tìm hiểu mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày

Việc phối hợp siêu âm với các xét nghiệm sinh hóa, chọc hút dịch ối phân tích bộ nhiễm sắc thể thai nhi karyotyp giúp việc phát hiện sớm các bất thường nhiễm sắc thể.. Siêu âm qúy đầu ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

T×M HIÓU MèI LI£N QUAN GI÷A BÊT TH¦êNG

NHIÔM S¾C THÓ VíI T¡NG KHO¶NG S¸NG SAU G¸Y

ë TUæI THAI Tõ 11 TUÇN §ÕN 13 TUÇN 6 NGμY

Chuyªn ngµnh : s¶n phô khoa

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi luôn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp, nhà trường, bệnh viện, đơn vị công tác và người thân trong gia đình

Trước hết cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Trần Danh Cường, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt được các mục tiêu đề ra

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm về ngành giúp tôi trưởng thành hơn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sĩ và anh chị em trong tập thể Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa sản 1, Trung tâm chẩn đoán trước sinh, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, thư viện của bệnh viện và nhà trường đã giúp tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, bạn bè đồng nghiệp nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ, vợ và các anh chị em

đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2011

Bác sĩ Bùi Hải Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

về lời cam đoan này

Bùi Hải Nam

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

CĐTS : Chẩn đoán trước sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Đặc điểm bộ nhiễm sắc thể người 14

1.1.1 Tiêu chuẩn để xếp bộ nhiễm sắc thể người 14

1.1.2 Các quy ước quốc tế về xếp bộ nhiễm sắc thể người 15

1.2 Bất thường nhiễm sắc thể 17

1.2.1 Bất thường về số lượng NST 17

1.2.2 Các bất thường cấu trúc NST 28

1.2.3 Bất thường NST dạng khảm 28

1.3 Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 28

1.3.1 Phương pháp siêu âm 29

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền .31

1.3.3 Một số kỹ thuật di truyền được áp dụng để chẩn đoán trước sinh 34

1.4 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) 36

1.4.1 Kỹ thuật đo 36

1.4.2 Cơ chế hình thành của KSSG bình thường 38

1.4.3 Cơ chế của tăng khoảng sáng sau gáy 38

1.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả của đo KSSG 39

1.4.5 Tình hình nghiên cứu mối liên quan tăng khoảng sáng sau gáy với bất thường NST ở trên thế giới và Việt Nam .41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .44

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 45

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này 46

2.4 Phương tiện nghiên cứu .47

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 47

2.5.1 Thời điểm thu thập số liệu 47

2.5.2 Các bước tiến hành và thu thập số liệu 48

2.6 Phương pháp sử lý số liệu 48

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

3.1.1 Tuổi thai phụ .50

3.1.2 Đặc điểm của thai nhi trong nghiên cứu 51

3.1.3 Tỷ lệ thai nhi có bất thường về hình thái trên siêu âm 52

3.1.4 Phân loại bất thường hình thái của thai nhi theo giải phẫu định khu 52

3.1.5 Kích thước khoảng sáng sau gáy của thai nhi 54

3.2 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể 55

3.2.1 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy 55

3.2.2 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể trong những trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56

3.2.3 Tuổi thai phụ theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 57

3.2.4 Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 58

3.2.5 Tỷ lệ dị tật hình thái theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 59

3.2.6 Kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 61 3.3 Mối liên quan của thai có tăng khoảng sáng sau gáy 62

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62

3.3.2 Mối liên quan giữa số dị tật và kết quả phân tích nhiễm sắc thể 64

3.3.3 Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65

3.3.4 Liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66

3.3.5 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down và

hội chứng Turner 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Tình hình chung 69

4.1.1 Tuổi thai phụ 69

4.1.2 Tuổi thai và chiều dài đầu mông trong nghiên cứu .69

4.1.3 Tuổi thai ở thời điểm chọc hút ối 70

4.1.4 Thai bất thường hình thái trên siêu âm 71

4.1.5 Phân loại bất thường hình thái thai nhi theo giải phẫu định khu 72

4.1.6 Kích thước khoảng sáng sau gáy 75

4.2 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể 75

4.2.1 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể 75

4.2.2 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tuổi thai phụ 77

4.2.3 Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 80

4.2.4 Vị trí dị tật với bất thường NST 81

4.2.5 Tỷ lệ kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 82

4.3 Mối liên quan của thai nhi có tăng KSSG 84

4.3.1 Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 84

4.3.2 Mối liên quan số dị tật với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 86

4.3.3 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 88

4.3.4 Mối liên quan khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 88

4.3.5 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với HC Down, HC Turner, HC Edwards 91

4.3.6 Nghiên cứu tương lai 91

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi thai ở thời điểm chọc hút ối 51

Bảng 3.2 Tỷ lệ bất thường về hình thái trên siêu âm 52

Bảng 3.3 Phân loại dị tật của thai nhi theo giải phẫu định khu 53

Bảng 3.4 Kích thước khoảng sáng sau gáy của thai nhi 54

Bảng 3.5 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể trong những trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56

Bảng 3.6 Tuổi thai phụ theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 57

Bảng 3.7 Tỷ lệ giới tính thai nhi theo bất thường nhiễm sắc thể 58

Bảng 3.8 Tỷ lệ giới tính thai nhi theo kết quả phân tích bất thường nhiễm sắc thể 58 Bảng 3.9 Tỷ lệ vị trí dị tật của thai nhi theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể59 Bảng 3.10 Các dấu hiệu SÂ chỉ điểm trong các bất thường nhiễm sắc thể 60

Bảng 3.11 Tỷ lệ giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 61

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62

Bảng 3.13 Mối liên quan tuổi mẹ với HC Down 63

Bảng 3.14 Mối liên quan tuổi mẹ với HC Edwards 63

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66

Bảng 3.17 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down 67

Bảng 3.18 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Turner 68

Bảng 3.19 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Edwards 68

Bảng 4.1 Tuổi thai lý tưởng ở thời điểm chọc hút ối 70

Bảng 4.2 Phân loại bất thường hình thái trên siêu âm 72

Bảng 4.3 Tỷ lệ dị tật theo vị trí giải phẫu 73

Bảng 4.4 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể của các tác giả 76

Bảng 4.5 Tuổi thai phụ liên quan bất thường NST 78

Bảng 4.6 Uớc tính nguy cơ cho HC Down, HC Edward, HC Patau liên quan tuổi người mẹ 79

Bảng 4.7 Tăng KSSG liên quan bất thường NST 83

Bảng 4.8 Mối liên quan tuổi mẹ và bất thường nhiễm sắc thể 85

Bảng 4.9 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể liên quan số dị tật thai nhi 87

Bảng 4.10 Kết quả nghiên cứu của Pandya và cộng sự 89

Bảng 4.11 Kết quả nghiên cứu của Kagan và cộng sự 90 Bảng 4.12 Nhận xét các nghiên cứu về sau khi sinh của trẻ em có tăng KSSG

ở tuổi thai 11 tuần đến 14 tuần của thai kỳ với NST bình thường 93

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi thai phụ có thai bị tăng khoảng sáng sau gáy 50 Biểu đồ 3.2 NST bất thường và bình thường trong những trường hợp có tăng

KSSG 55 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa số dị tật và kết quả phân tích nhiễm sắc thể 64 Biểu đồ 3.4 NST bất thường và bình thường với chỉ số KSSG 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nhiễm sắc đồ bình thường 16

Hình 1.2 Karyotype 47, XX, +21 21

Hình 1.3 Karyotype 47, XX,+ 18 23

Hình 1.4 Karyotype 47, XX, +13 25

Hình 1.5 Karyotype 45, X 27

Hình 1.6 Liên quan của KSSG với chiều dài đầu mông 39

Hình 1.7 Kỹ thuật đo KSSG 37

Hình 1.8 Hình ảnh KSSG bình thường 37

Hình 1.9 Hình ảnh bất thường có tăng KSSG 38

Hình 1.10 Biểu đồ tương quan giữa tuổi thai và KSSG 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mong muốn của mỗi gia đình, mỗi cặp vợ chồng sinh được một đứa trẻ hoàn thiện, khỏe mạnh về cả thể chất, tinh thần để duy trì nòi giống và nâng cao chất lượng dân số Tuy nhiên trong quá trình mang thai người phụ nữ chịu tác động của nhiều yếu tố có thể gây ra các dị tật cho thai Trong đó phải nói tới nguyên nhân từ bất thường nhiễm sắc thể, có thể bất thường về số lượng hoặc cấu trúc có liên quan đến nhiễm sắc thể thường hay nhiễm sắc thể giới tính Một số nhiễm sắc thể gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng làm đứa trẻ

có thể chết trong tử cung, một số phát triển đến đủ tháng và ở những trẻ này, một số trẻ sẽ chết ngay sau sinh, phần lớn chết ngay trong năm đầu tiên của

cuộc sống, số trẻ còn sống thì thiểu năng trí tụê, kém phát triển thể lực để lại

di chứng suốt cuộc đời Đây không chỉ là nỗi đau riêng của gia đình mà còn là gánh nặng cho toàn xã hội Do đó việc phát hiện sớm các bất thường thai nhi

để giảm tỷ lệ các trẻ mang dị tật bẩm sinh và tử vong chu sinh là rất cần thiết Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để sàng lọc, phát hiện những bất thường của thai ngay khi còn trong tử cung Việc phối hợp siêu âm với các xét nghiệm sinh hóa, chọc hút dịch ối phân tích bộ nhiễm sắc thể thai nhi (karyotyp) giúp việc phát hiện sớm các bất thường nhiễm sắc thể

Siêu âm qúy đầu ngoài mục tiêu xác định có thai, xác định sự sống của thai, tính tuổi thai thì đo khoảng sáng sau gáy là một chỉ tiêu quan trọng để sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể của thai [7]

Khoảng sáng sau gáy bản chất là một lớp dịch nằm ở giữa phần mềm của cột sống và da vùng gáy nó có thể kéo dài từ chẩm cho đến lưng thai nhi trong quý đầu của thai kỳ Khoảng sáng sau gáy bình thường < 3mm, khoảng sáng sau gáy tăng khi ≥ 3mm Người ta nhận thấy nó tăng lên một cách đáng

kể trong một số trường hợp thai nhi mang một số bất thường nhiễm sắc thể

Từ năm 1990 các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan tăng khoảng sáng sau gáy và thai bất thường nhiễm sắc thể Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trong phạm vi từ 11 – 88%, tương ứng với kết quả đo kích thước khoảng sáng sau gáy trong phạm vi từ 2 – 10mm [15], [52]

Ở Việt nam, việc siêu âm đo khoảng sáng sau gáy đã được thực hiện từ lâu và được làm một cách hệ thống từ khi Trung Tâm Chẩn Đoán trước sinh được thành lập tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương nhưng chưa có nghiên cứu

cụ thể nào về liên quan giữa khoảng sáng sau gáy và bất thường nhiễm sắc

thể Với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày” với mục tiêu:

1 Nhận xét tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở những trường hợp tăng

khoảng sáng sau gáy

2 Mô tả mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bộ nhiễm sắc thể người

Bình thường số lượng nhiễm sắc thể (NST) ở người có 46 NST được chia

làm 23 cặp, trong đó 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính, được xếp vào 7

nhóm theo thứ tự A – G 1 cặp NST giới tính xx (đối với nữ), xy (đối với nam)

[4], [11], [20]

1.1.1 Tiêu chuẩn để xếp bộ nhiễm sắc thể người

Để xếp bộ NST người phải căn cứ vào 3 tiêu chuẩn sau

- Kích thước (chiều dài) của NST Chiều dài của NST giảm dần từ đôi số

1 đến đôi số 22 Cặp NST số 23 là cặp NST giới tính

- Chỉ số tâm:

Chiều dài cánh ngắn p Chỉ số tâm =

Tổng số chiều dài NST

=

p + q

p: chiều dài nhánh ngắn của NST

q: chiều dài nhánh dài của NST

- Chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST

nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chưa NST X, tính

theo phần nghìn trên cùng một tế bào

Ở tế bào soma của người có 46 NST, 46 NST này có thể chia thành 3

nhóm căn cứ vào vị trí của phần tâm:

Nhóm tâm giữa: Chiều dài nhánh ngắn = chiều dài của nhánh dài (p = q) Nhóm tâm lệch: Chiều dài của nhánh ngắn ngắn hơn chiều dài của nhánh dài (p<q)

Nhóm tâm đầu: Chiều dài của nhánh ngắn rất ngắn như không có

Ngoài tiêu chuẩn kể trên người ta còn quan tâm đến các đặc điểm khác như phần eo thắt thứ 2 trên NST (phần eo thắt thứ nhất là phần tâm), có vệ tinh hay không, vị trí của các băng trên NST Cũng cần lưu ý khi xếp bộ NST

là một số NST có tính đa hình [4]

1.1.2 Các quy ước quốc tế về xếp bộ nhiễm sắc thể người

Tại hội nghị tổ chức ở Denver (1960), ở London (1963) và ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống nhất với nhau:

46 NST người được xếp thành 7 nhóm được đặt tên theo ký hiệu A, B,

C, D, E, F, G dựa theo 3 tiêu chuẩn đã nêu ở trên

Nhóm A có 3 cặp NST có kích thước lớn nhất, gọi tên từ số 1 đến số 3 Cặp số 1: tâm giữa, cặp số 2: tâm lệch, cặp số 3: tâm giữa [4]

Nhóm B có 2 cặp NST 4 và 5 Các NST trong nhóm này có kích thước lớn và không phân biệt chiều dài, đều có tâm lệch [4]

Nhóm C có 7 cặp NST bao gồm từ số 6 đến số 12 là các NST có chiều dài trung bình NST X cũng được xếp vào nhóm này Tất cả các NST thuộc nhóm C đều là tâm lệch, khó phân biệt giữa chúng với nhau [4]

Nhóm D có 3 cặp NST số 13, 14, 15 Tất cả các NST thuộc nhóm này có kích thước trung bình và đề là NST tâm đầu, có vệ tinh gắn vào nhánh ngắn Khó phân biệt giữa chúng với với nhau [4]

Hình 1.1 Nhiễm sắc đồ bình thường

Nhóm E có 3 cặp NST số 16, 17, 18 các NST này tương đối ngắn NST

16 có tâm giữa, còn cặp số 17 và 18 có tâm lệch [4]

Nhóm F có 2 cặp NST số 19 và 20 Cả 2 NST này có kích thước ngắn và đều có tâm giữa [4]

Nhóm G có 2 cặp NST số 21 và 22 Các NST có kích thước ngắn, đều có tâm đầu và có vệ tinh NST Y cũng được xếp vào nhóm này [4]

Cơ chế gây ra thể lệch bội là do không phân tách NST đây là cơ chế hay gặp nhất, khi trong quá trình phân bào nguyên nhiễm hay trong qúa trình phân bào giảm nhiễm, các NST này không phân tách ra khỏi mặt phẳng của thoi vô sắc dẫn đến một bế bào có thừa 1 NST, còn 1 tế bào lại thiếu 1 NST, khi thụ tinh tạo ra 1 giao tử có thừa 1 NST (gọi là Trisomy) còn 1 giao tử thiếu 1 NST ( gọi là monosomy) [12]

1.2.1.1 Các bất thường đa bội

Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội

- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường sau 2 lần phân chia của quá trình giảm phân, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội (n) Đôi khi vì nguyên nhân nào đó các NST không phân ly, cả 2 bộ NST đi vào một giao tử tạo nên giao tử bất thường chứa 2 NST

- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo thành hợp tử tam bội (3n)

- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n)

- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo nên hình thành các tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia tạo nên các phôi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội(4n) Trong các lần phân chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi bào có 1n NST và phôi bào 3n NST Phôi bào có 1n NST bị tiêu vong còn phôi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tam bội [3]

Các thể đa bội

- Thể tam bội: 3n = 69 NST, có thể do cực đầu hòa nhập với noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu [10], theo Huang tỷ lệ tam bội là 1 – 2% [44] Carp và cs năm 2001 nghiên cứu trên 167 phụ nữ có tiền sử sảy thai liên tiếp từ 3 tới 16 lần thấy có 5 trên 36 trường hợp

có bất thường NST là thể tam bội [30], trên thực tế gặp một số trường hợp tam bội thê (69NST) thường là thai chậm phát triển nặng và kèm theo dị dạng tim

- Thể tứ bội 4n = 92 NST hay gặp trong các túi thai rỗng

Ngày nay, nguyên nhân gây ra thể tam bội, thể tứ bội còn do tiến hành ICSI ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cũng như sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [42]

1.2.1.2 Các bất thường lệch bội NST

Cơ chế gây lệch bội: Trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST nào không phân ly và cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch bội, kết qủa có giao tử thừa một NST, một giao tử thiếu một NST Các giao tử lệch bội khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử lệch bội Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá trình tạo tinh hoặc tạo trứng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra ở NST thường hoặc NST giới tính

1.2.1.3 Các bất thường ở người do lệch bội

+ Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST21 Là loại bất thường số

lượng NST hay gặp nhất, tần suất 1/700 trẻ đẻ sống, tỷ lệ bệnh theo giới là 3 nam/2 nữ [4] 93% các trường hợp này là dạng 3NST 21 thuần

Khoảng 5% là do chuyển đoạn NST của NST21 với các NST khác, trẻ mắc hội chứng Down có 46 NST với 2 NST số 21 và NST 21 thứ 3 chuyển đoạn với các NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST 13, 14 hoặc 15 thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G)

Khoảng 2% là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46 NST

và 1 dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST 21: 46,XX/47,XX,+21 hoặc 46,XY/47,XY,+21 hoặc thể khảm xẩy ra do rối loạn phân ly cặp NST 21 trong quá trình phân cắt hợp tử [28], [33] Trẻ thường chết sớm vì tật của tim hoặc tật ống tiêu hóa Trước đây khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu Hiện nay do điều kiện chăm sóc y tế cải thiện nên bệnh nhân Down có thể sống đến tuổi trưởng thành

Bệnh gây ra tình trạng chậm phát triển thể chất và tâm thần Các triệu chứng của hội chứng Down có thể rất khác nhau giữa các trẻ mắc bệnh Có trẻ cần phải được điều trị và chăm sóc rất nhiều nhưng có trẻ cần ít sự chăm sóc hơn

Trẻ bị hội chứng Down thường có chung một số đặc điểm về thể chất như mặt dẹt, mắt xếch, tai nhỏ, rãnh khỉ (rãng ngang liên tục ở lòng bàn tay) bàn tay rộng, các ngón ngắn, lưỡi dầy và dài, cổ ngắn, gáy phẳng rộng Đặc biệt khi lớn khuôn mặt của trẻ bị bệnh rất đặc trưng, dễ nhận biết và giống nhau giữa các trẻ

Khi trẻ mới sinh thường có trọng lượng và kích thước như bình thường, nhưng sau đó có khuynh hướng phát triển chậm hơn so với trẻ bình thường cùng tuổi Trương lực cơ mềm, lỏng lẻo, quá trình phát triển như biết ngồi, bò

và chậm đi so với trẻ bình thường, khó khăn trong việc nuôi bú, nuôi ăn, ở trẻ lớn có thể chậm phát triển ngôn ngữ, kỹ năng tự chăm sóc bản thân

Trí thông minh và khả năng nhận biết của trẻ bị Down chậm (chỉ số IQ trung bình khoảng 30 - 50) [4]

Nguyên nhân chính xác gây ra tình trạng rối loạn này chưa được xác định

cụ thể ở từng người Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ con sinh ra mắc hội chứng Down càng nhiều ( tuổi mẹ dưới 30

tỷ lệ con bị Down là 1/2000, tuổi mẹ 35 – 39 tỷ lệ là 1/50) [4], [58]

Trẻ bị Down thường kèm theo các bất thường bẩm sinh khác trong đó

dị tật tim như thông sàn nhĩ thất toàn bộ hoặc bán phần, thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot Ngoài ra còn các dị tật về thính giác, thị giác, rối loạn tuyến giáp, bất thường về tiêu hóa như hẹp tá tràng, 30% trẻ tắc

tá tràng bẩm sinh có Trisomy 21, không hậu môn và phình to đại tràng [4] [66], [68], [69]

Hình 1.2 Karyotype 47, XY, +21

+ Hội chứng Edward: Xảy ra khi bị thừa một NST 18 còn gọi 3 NST số 18

được John Edward mô tả lần đầu vào 4/1960 trên tạp trí y học Lancet Hội chứng Edward thường gây chết thai 96% chết trong tháng đầu sau đẻ, chỉ có 10% sống đến 1 năm và chậm phát triển trí tuệ trầm trọng [26] Tỷ lệ gặp lại hội chứng này

ở các lần thai sau là 1% [24], [27]

Tình trạng khảm có thể xảy ra khi một số tế bào trong cơ thể bình thường với 46 NST trong khi những tế bào khác lại có 47 NST, những trường hợp khảm thường ít nghiêm trọng hơn thể thuần nhất Một số trường hợp khác chỉ có 46 chiếc NST nhưng thực sự có một NST số 18 dư ra và kết nối với NST khác (gọi là chuyển đoạn hòa nhập tâm) Tần số 1/4000 – 1/8000, tỷ lệ giới là 3 nữ : 1 nam [4]

Nguyên nhân chính xác gây ra tình trạng rối loạn này vẫn chưa được xác định cụ thể ở từng người Một số nguyên nhân có thể là do bất thường NST

18 ở bố hoặc mẹ do sự phân chia và tái tổ hợp trong quá trình tạo trứng hoặc tinh trùng bị bất thường

Nguy cơ sinh con bị hội chứng Edwards gia tăng ở phụ nữ mang thai lớn tuổi hoặc có tiền sử bản thân hoặc gia đình đã từng đẻ con bị hội chứng Edwards

Các bất thường: thai chậm phát triển trong tử cung và ngừng phát triển ở khoảng tháng thứ 7 của thai kỳ

Chức năng não của trẻ không được phát triển hoàn thiện Một số tế bào thần kinh không phát triển ra ngoài não mà lại khu trú thành các nhóm nhỏ rải rác trong não Do đó trẻ thường bị rối loạn các chức năng sinh tồn cơ bản như

bú, nuốt, thở và thiểu năng trí tuệ nghiêm trọng

Sự hình thành các cơ quan trong cơ thể cũng bị rối loạn nghiêm trọng thường có nhiều dị tật bẩm sinh được phát hiện trong thai kỳ hoặc sau sinh

Hình 1.3 Karyotype 47, XY,+ 18

Thai đa ối do bất thường về khả năng nuốt, mút của thai, thiểu ối do bất thường ở thận, bánh rau nhỏ, một động mạch rốn, cử động thai yếu hoặc suy thai, thai nhẹ cân

Các bất thường về đầu mặt như đầu nhỏ hoặc có hình trái dâu, cằm nhỏ, tai đóng thấp, nang đám rối mạch mạc ở não Cột sống bị chẻ đôi và thoát vị tủy sống ra ngoài Xương ức ngắn, tim bị thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống thông động mạch hoặc hẹp động mạch chủ Bất thường ở bụng và cơ quan nội tạng như thoát vị rốn, hở thành bụng, teo thực quản, thận đa nang hoặc ú nước, thận hình móng ngựa, tinh hoàn ẩn Bàn tay co quắp, thiểu sản móng tay, bàn tay nắm chặt, ngón trỏ chùm lên ngón nhẫn, lòng bàn chân dầy,

bàn chân vẹo [3], [66], [68], [69]

+ Hội chứng Patau: Hội chứng thể ba nhiễm 13 được Patau và cộng sự

mô tả năm 1960, tần số chung là 1/5000 – 1/10000, tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [27] Tiên lượng xấu khoảng 80% trẻ chết trong năm đầu

Biểu hiện đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu, tai ở vị trí thấp

và biến dạng thường bị điếc, sứt môi hai bên có thể nứt khẩu cái

Các dị dạng kèm theo: thường là dị dạng đầu mút của các chi,bàn chân vẹo, bàn tay vẹo Chậm phát triển thần kinh vận động và trí tuệ

Nếp vân da thường có nếp ngang đơn độc

Dị tật kèm theo thường ở tim, ống tiêu hóa [3], [4], [66], [68], [69]

Hình 1.4 Karyotype 47, XY, +13

+ Hội chứng Klinefelter

Năm 1942, Klinefelter và cộng sự mô tả hội chứng này là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY; 48,XXXY) Đặc điểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh, khoảng 30 – 50% vú to, không râu, ít lông mu, dương vật bé, tình dục giảm, tần suất là 1,8/1000 trẻ sơ sinh nam [4]

+ Hội chứng 3 NST X:

Do lệch bội dạng nhiễm thuộc cặp NST giới tính XX(47,XXX) Biểu hiện lâm sàng là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể thiểu năng trí tuệ, tần suất gặp 0,8/1000 trẻ gái [4], [48]

+ Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, X) 57% các

trường hợp bị hội chứng Turner là dạng lệch bội thể đơn nhiễm X thuần, Bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST đều nhánh ngắn hoặc nhánh dài (Xp-, Xp-,….) là 27% các trường hợp khảm 16% tần suất gặp là 0,4/1000 trẻ đẻ sống [26] 95% các trường hợp hội chứng Turner chết trong buồng tử cung Các trường hợp sống sót có biểu hiện thiểu sản buồng trứng, thiểu năng trí tuệ nhẹ hoặc bình thường, dị tật hệ xương, phù chi do nghẽn mạch bạch huyết, thừa nếp da cổ chũm – mỏm cùng vai, cổ ngắn, tóc mọc thấp xuống gáy [3], [5], [10], [66], [68], [69]

Hình 1.5 Karyotype 45, X

1.2.2 Các bất thường cấu trúc NST

Bất thường cấu trúc NST là do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần, thừa một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác

- Đứt đoạn NST: đứt đoạn nhánh ngắn của NST số 5 gọi là hội chúng

mèo kêu Trẻ có tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng khóc như tiếng mèo do hẹp thanh quản [3], [4], [5], [37]

- NST vòng: khi một NST mất đoạn ở cả 2 đầu và hai đầu còn lại dính

vào nhau tạo ra một vòng NST: hội chứng Turner, 3 NST 18 [3], [5]

- Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó

chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh cho con Thường gặp trong hội chứng Down [3], [5]

- Đảo đoạn: một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự Đảo đoạn quanh tâm có

thể gặp trong hội chứng Down [3], [4], [5], [10]

1.2.3 Bất thường NST dạng khảm

Khảm là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại theo một tỷ lệ nào đó Thường gặp trong hội chứng Down, hội chứng Turner, Klinefelter [3], [4], [5], [10]

Thường hay gặp khảm về số lượng NST hơn về cấu trúc NST

- Hội chứng Turner : khảm 45,X/46XX

- Hội chứng Klinefelter: khảm 47,XXY/46,XX

1.3 Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

Cho tới hiện nay chưa có một biện pháp thăm dò lý tưởng nào để phát hiện những dị dạng bẩm sinh của thai nhi Những thăm dò hiện có đều chỉ đặc hiệu cho một loại dị dạng nhất định Độ chính xác của kết quả và những biến chứng có thể có do những xét nghiệm này gây ra phụ thuộc vào người thực hiện

1.3.1 Phương phỏp siờu õm

Siêu âm trong lĩnh vực sản khoa được sử dụng rộng rói từ cuối những năm 70 của thế kỷ XX Siêu âm sàng lọc cỏc DTBS của thai nhi được tiến hành đầu tiờn ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối năm 1970, sau đú là ở Thụy Điển và Hoa Kỳ [31], [36]

Từ nhiều năm nay, Phan Trường Duyệt [10], và một số tác giả trong nước, nước ngoài sử dụng rộng rãi siêu âm 2 chiều trong sản khoa như một phương phỏp thăm dũ đỏnh giỏ sự phỏt triển thai hoặc dị dạng thai mà giá trị của nó đều được mọi người công nhận

Siờu õm cú thể sử dụng ở bất kỳ tuổi thai nào, cho đến nay người ta chưa

phỏt hiện ra siờu õm cú ảnh hưởng xấu đến thai nhi Siờu õm sàng lọc và chẩn đoỏn trước sinh (CĐTS) tốt nhất được thực hiện vào 3 thời điểm cố định trong thai kỳ, quan điểm này được hầu như tất cả cỏc nhà siờu õm và cỏc trung tõm chẩn đoỏn trước sinh trờn thế giới cụng nhận

1.3.1.1 Lần thứ nhất:

Được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, lần SÂ này ngoài việc giỳp xỏc định tuổi thai mà cũn cú thể phỏt hiện một số dị tật bẩm sinh như thai vụ sọ, khụng phõn chia nóo trước Đặc biệt đõy là tuổi thai

để đo khoảng sỏng sau gỏy giỳp sàng lọc những bất thường về hỡnh thỏi liờn quan đến bất thường NST [6], [53]

- Ngưỡng bỡnh thường trong thai nghộn của KSSG là < 2,9mm Khi KSSG ≥ 3,0 mm thỡ người ta gọi là tăng KSSG hay gọi là KSSG bệnh lý [53]

- Cỏc nguy cơ của thai khi cú tăng KSSG [15]:

+ Khi KSSG ≥ 3,0 mm thỡ 90% thai nhi bị trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bỡnh thường

+ 2% - 6% nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh

+ 12,3% nguy cơ thai chết lưu

Thực hiện đo khoảng sáng sau gáy ở tất cả các thai nhi từ 11 – 13 tuần 6 ngày có vai trò quan trọng trong dự báo các nguy cơ bất thường NST và một

số bất thường hình thái khác đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh thai nhi mà các bất thường này chỉ có thể phát hiện được ở quí II của thai kỳ [65]

1.3.1.2 Lần SÂ thứ hai: đây được coi là lần SÂ hình thái để phát hiện gần

như tất cả các dị dạng hình thái của thai

- Tuổi thai lý tưởng để thực hiện siêu âm là 21 tuần đến 24 tuần (22 tuần)

Ở tuổi thai này nước ối tương đối nhiều, hệ thống xương thai nhi chưa trưởng thành, các cơ quan, các bộ phận của thai đã hoàn thiện và có kích thước đủ lớn

để quan sát thấy bằng siêu âm để tránh giả tưởng cho nên việc nghiên cứu hình thái là khá dễ dàng và toàn diện nhất [6] Hiện nay với thế hệ máy siêu âm hiện đại có đọ phân giải lớn cho hình ảnh siêu âm rõ nét, nhiều tác giả siêu âm tim thai sớm vào 18 tuần, có một số bất thường lớn của thai có thể được phát hiện ở tuổi thai này như một số bất thường của tim thai

- Do vậy ở các đối tượng nguy cơ sinh con bất thường tim nên được SÂ hình thái của thai vào tuần thứ 18 bao gồm: mẹ mắc bệnh tim bẩm sinh (BTBS), tiền sử sinh con bị BTBS, tăng KSSG…[65]

- Một số hình ảnh siêu âm bất thường hình thái có thể liên quan đến các bất thường NST ở quý 1 và quý 2 [8], [53]

+ Đối với HC Down: liên quan với tăng KSSG, thiểu sản xương mũi, bất thường tim, hẹp tá tràng, ruột tăng âm vang, ứ nước thận, xương đùi và xương cánh tay ngắn, chân dạng mang dép Sandal, dính ngón hay thiểu sản đốt giữa ngón 5

+ Đối với HC Edwards: liên quan đến nang đám rối mạch mạc, giãn hố sau, HC Dandy - Walker, cằm nhỏ, nang bạch huyết vùng cổ, dị tật tim, thoát

vị rốn, một động mạch rốn, bất thường thận, ruột tăng âm vang, thai chậm phát triển, ngắn chi, chồng ngón, bàn tay vẹo, bàn chân vẹo

+ Đối với HC Patau: liên quan đến không phân chia não trước, bất thường mặt, bất thường tim, thoát vị rốn và nhiều ngón

+ Đối với Hội chứng Turner: liên quan tới nang bạch huyết vùng cổ, phù toàn thân, tràn dịch màng phổi, màng bụng nhẹ, bất thường tim và thận hình móng ngựa, giãn bể thận

+ Đối với Tam bội: thai chậm phát triển, dấu hiệu phổ biến là giãn não thất, cằm nhỏ, bất thường tim, đa ngón hoặc thiếu ngón biến dạng ngón

1.3.1.3 Lần SÂ thứ ba: khi thai 30 - 32 tuần Đây là lần SÂ đánh giá sự phát

triển của thai Phát hiện thai chậm phát triển tử cung và những dị tật xuất hiện muộn như bất sản thể trai không hoàn toàn và một số bất thường của tim như

hẹp van Động mạch chủ, động mạch phổi [8]

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền

Sàng lọc bằng siêu âm cho biết những thai có nguy cơ bất thường NST, gen Để xác định chính xác thai có bất thường NST, Gen thì cần phải làm các xét nghiệm di truyền Các xét nghiệm này có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST) mức độ phân tử (phân tích ADN) hoặc cả mức độ tế bào và phân tử (FISH) Các xét nghiệm này chỉ thực hiện được khi có được tế bào có nguồn gốc từ thai [9]

Những chỉ định cơ bản để xét nghiệm di truyền cho thai

Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi kết hợp xét nghiệm sàng lọc huyết thanh

Thai phụ có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu hoặc chết khi sinh, có con bị dị tật, có con bị Trisomy, thai phụ hoặc chồng mang NST chuyển đoạn

Hình ảnh siêu âm thai bất thường như tăng KSSG, dị tật tim…

Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ có nguy cơ cao sinh con bị lệch bội ( test sàng lọc dương tính >1/250 )

Tùy từng trường hợp mà có chỉ định cụ thể

1.3.2.1 Phương phápchọc hút dịch ối

Năm 1882, Schatz tiến hành chọc hút dịch ối lần đầu tiên để điều trị đa

ối Trong năm 1950, chọc hút dịch ối được dùng để chẩn đoán trước sinh bệnh tan máu Năm 1966 người ta phát hiện trường hợp hội chứng Down đầu tiên

và vào năm 1968 phát hiện được các rối loạn chuyển hóa bằng chọc hút dịch

ối [30]

Chọc hút dịch ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào, các rối loạn chuyển hóa, đánh giá mức độ bất đồng miễn dịch, sự trưởng thành của thai nhi, chẩn đoán nhiễm trùng trong buồng ối Ngoài ra chọc hút ối còn để điều trị đa ối, điều trị các bệnh tật của thai nhi [30], [49]

Chọc hút dich ối được làm vào thời điểm [41]

+ Chọc hút dịch ối sớm ở tuổi thai 13 - 15 tuần

+ Chọc hút dịch ối kinh điển ở tuổi thai 16 - 20 tuần

+ Chọc hút dịch ối muộn ở tuổi thai trên 20 tuần

Tỷ lệ thất bại khoảng 2% khi tiến hành chọc hút dịch ối sớm trước 15 tuần, còn chọc hút dịch ối ở tuổi thai trên 15 tuần dường như không thấy thất bại nào

Các biến chứng có thể gặp khi chọc hút ối là: Nhiễm trùng ( tỷ lệ rất thấp

vì thủ thuật này được làm trong điều kiện vô trùng), rỉ ối sau khi chọc (khoảng 2%) nhưng không gây hậu quả gì cho mẹ và thai, sảy thai và thai chết lưu (tỷ lệ 3 - 3,5%) [15] Nhờ sự phát triển của siêu âm, chọc hút ối dưới

sự hướng dẫn của siêu âm qua đường bụng đã giảm tỷ lệ biến chứng

- Thời gian để tiến hành chọc hút ối thường ở tuổi thai 17 - 18 tuần Đây

là thời điểm tối ưu để chọc hút ối bởi vì kỹ thuật thực hiện tương đối dễ dàng, các tế bào ối và tế bào bong của thai nhiều nhất Chọc hút dịch ối sớm khi có kết quả NST, nếu có bất thường thì dễ dàng đình chỉ thai vì thai còn nhỏ

1.3.2.2 Phương pháp sinh thiết gai rau

Sinh thiết gai rau lần đầu vào cuối những năm 1960 Mặc dù sinh thiết gai rau không có sự hướng dẫn của siêu âm nhưng vẫn được làm để xác định giới tính thai và tỷ lệ thành công cao vào giữa những năm 1970 Từ năm 1983 dưới sự hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết gai rau đã trở thành xét nghiệm phổ biến để chẩn đoán trước sinh ở 3 tháng đầu của thai

Tuổi thai có thể tiến hành sinh thiết gai rau: ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai kỳ

Có 2 đường để sinh thiết gai rai: qua đường bụng và qua cổ tử cung [38]

Ưu điểm của chọc hút tua rau là thu được kết quả di truyền ở tuổi thai sớm hơn so với chọc dịch ối

Tai biến của sinh thiết gai rau là sẩy thai, chảy máu và dị tật cho thai [37], [38]

1.3.2.3 Phương pháp lấy máu thai nhi

Lấy máu thai nhi lần đầu vào những năm 1970, tiến hành 3 tháng giữa của thai [63] Máu thai thường được lấy ở ngoài bánh rau tránh nhiễm máu

mẹ Có thể lấy được mẫu máu thai tinh khiết qua nội soi thai, từ mạch máu mặt bánh rau, mạch máu rốn, mạch gan [32] Lấy máu thai qua mạch máu rốn được làm từ tuần thai 18

Ưu điểm của xét nghiệm này cho kết quả NST thai trong vòng 48 – 72 giờ, đánh giá tình trạng hematocrit cho hồng cầu, nhiễm trùng bẩm sinh, bất thường về máu, tình trạng ứ nước thai, tình trạng chuyển hóa, cân bằng axit – bazơ thai, chức năng tuyến giáp, đếm tiểu cầu thai

Tuy vậy những chỉ định cho chẩn đoán từ máu thai nhi ngày càng hạn chế vì sử dụng tế bào gai rau và dịch ối cho chẩn đoán những bất thường di truyền ở mức phân tử ngày càng phổ biến

1.3.3 Một số kỹ thuật di truyền được áp dụng để chẩn đoán trước sinh

1.3.3.1 Phương pháp di truyền tế bào học (xét nghiệm NST)

Nuôi cấy tế bào dịch ối

Phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy nhất cho chẩn đoán trước sinh

Dịch ối là một tế bào không đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của thai, gồm các tế bào màng ối, tế bào da, tế bào đường tiết niệu, đường hô hấp, khoảng 0,5% là tế bào máu của mẹ và thậm chí có cả tế bào máu của thai Do đó, phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh

Lượng nước ối cần để xét nghiệm NST được chia đều vào 2 lọ nuôi cấy

Do các tế bào nước ối là các tế bào bong nên nuôi cấy cần một chế độ đặc biệt như môi trường Chang, Amnio Max để tạo các tế bào sợi bám dính vào mặt bình nuôi cấy Nuôi cấy theo phương pháp hở trong tủ ấm 370C với 5% CO2

và 95% không khí cùng nguồn ẩm thời gian trung bình để có kết quả phân tích NST là 10 đến 20 ngày [38]

Nuôi cấy tế bào mô (tế bào gai rau)

Có hai phương pháp sử dụng nuôi cấy tế bào mô

Dầm cơ học những mảnh mô thành những mảnh mô nhỏ để nuôi cấy Dùng enzym (collagenase, trysin) để tách riêng tế bào mô thai

Bổ sung môi trường nuôi cấy để các tế bào mô phát triển

Nuôi cấy theo phương pháp cấy hở

Để xác định chính xác vị trí của NST trong bộ NST người ta áp dụng kỹ thuật băng: băng G, băng Q, băng R, băng C, băng T… Cho đến nay nhuộm băng là quy trình không thể thiếu khi đánh giá NST [38]

1.3.3.2 Phương pháp di truyền học phân tử

Kỹ thuật FISH

FISH là một kỹ thuật tế bào và phân tử, sử dụng một trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN dò này được đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ hoặc phẩm nhuộm huỳnh quang)

Các mẫu ADN dò này sẽ được lai với ADN đích trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ Qua sự lai này ta có thể phát hiện, định vị được vị trí chuỗi ADN đặc hiệu dưới kính hiển vi huỳnh quang Kỹ thuật này được ứng dụng trong xây dựng bản đồ gen và xác định bất thường NST

Ưu điểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh chóng những bất thường NST trong vòng 24 – 48 giờ vì sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào gai rau không cần qua nuôi cấy Hạn chế của FISH là giá thành mẫu xét nghiệm cao hơn nhiều so với các mẫu nuôi cấy thông thường (cấy ối, cấy tua rau….) vì vậy không phù hợp cho mọi đối tượng xét nghiệm [38], [62]

Phương pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi polymerae PCR (polymerase chain reaction)

Trong chẩn đoán trước sinh, PCR đựợc dùng để chẩn đoán các hội chứng:

HC Down, HC Edwards, HC Patau, hội chứng Tuner và một số bệnh khác như bệnh xơ nang, teo cơ Duchen, RhD của phôi thai, tìm ARN của virus… bằng phương pháp PCR có gắn huỳnh quang từ những tế bào ối hoặc tế bào rau, tế bào lympho không cần qua nuôi cấy

Như vậy, có rất nhiều phương pháp để lấy được tế bào có nguồn gốc từ thai nhưng phương pháp được sử dụng nhiều nhất là phương pháp nuôi cấy tế bào ối do có nhiều ưu điểm và giá thành xét nghiệm dễ được chấp nhận hơn

so với các kỹ thuật khác [4]

1.4 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG)

Năm 1985 Benaceraff đã phát hiện ra có một sự liên quan của những thai nhi tăng kích thước gáy với Trisomy 21, sau đó tác giả mô tả KSSG và kỹ thuật đo vào tuổi thai 14 tuần [53]

Nicolaides là người hoàn thiện phương pháp đo KSSG, là một trong những chỉ tiêu của siêu âm ba tháng đầu Tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần

6 ngày

KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống và da của vùng gáy, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (11 tuần

6 ngày - 13 tuần 6 ngày) Nó sẽ biết mất một cách tự nhiên sau 14 tuần Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy nó tăng lên đáng kể trong một số các trường hợp thai nhi mang một số bất thường nhiễm sắc thể Trisomy 13, Trisomy 18, Trisomy 21 hoặc một số bất thường hình thái của thai nhi như dị dạng tim, thoát vị cơ hoành hoặc bất thường về cử động thai ( HC bất động thai nhi)

1.4.1 Kỹ thuật đo

Việc đo KSSG rất có ý nghĩa và có giá trị tiên đoán các bất thường NST, bất thường hình thái của thai cho nên việc đo KSSG cần phải được đào tạo và

chuẩn hóa Đo KSSG được thực hiện theo các tiêu chuẩn của Nicolaides

Tuổi thai tốt nhất để đo KSSG là từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày

Chiều dài đầu mông (CRL) nhỏ nhất là 45mm và lớn nhất 84mm

+ Sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo hoặc đầu dò thành bụng

+ Sử dụng thước đo đến 1/10mm

+ Thực hiện ở mặt cắt dọc giữa chuẩn của thai (chiều dài đầu mông) + Chiều dài đầu mông lý tưởng: 45 – 84mm

+ Thai nhi ở tư thế trung tính không quá cúi, không quá ngửa

+ Cần phóng đại hình ảnh thai nhi chiếm ít nhất 2/3 màn hình Sao cho chỉ có phần đầu và một phần ngực trên chiếm hết toàn bộ màn hình

+ Chờ thai nhi tự cử động để phân biệt được KSSG và màng ối

Có từ 8 – 12% thai nhi có dây rốn quấn cổ, trong trường hợp này khi đo làm cho kích thước của KSSG tăng lên một cách đáng kể, có thể + 0,8mm Dùng con trỏ có hình dấu cộng, thanh ngang của nó được đặt trùng với ranh giới đậm âm vang và thưa âm vang Làm 3 lần lấy kết quả lớn nhất [53]

Hình 1.6 Kỹ thuật đo KSSG

Hình 1.7 Hình ảnh KSSG bình thường

Hình 1.8 Hình ảnh bất thường có tăng KSSG

1.4.2 Cơ chế hình thành của KSSG bình thường

Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh

Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này

Đây là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 – 12 tuần đẫn đến thoát dịch ra ngoài ở vùng gáy

1.4.3 Cơ chế của tăng khoảng sáng sau gáy

+ Suy tim do bất thường tim hoặc mạch máu lớn: Ở tuổi thai 11 – 14 tuần chỉ cần suy giảm nhẹ chức năng tâm trương đã gây ra tăng KSSG, làm tăng áp suất tâm trương nên có xu hướng ứ dịch ngoại biên, trong khi đó chức năng thận chưa hoàn chỉnh để điều chỉnh xu hướng ứ dịch ở trên

+ Ứ máu tĩnh mạch vùng cổ mặt đẫn đến tăng KSSG: sự xung huyết tĩnh mạch vùng đầu cổ do trung thất bị chèn ép bởi thoát vị cơ hoành hay hẹp lồng ngực vì bất sản xương, 80% những bất thường này làm tăng KSSG

+ Sự thay đổi thành phần chất nền ngoại bào: nếu sự xuất hiện bất thường về gen thai nhi gây ra những thay đổi về chuyển hóa collagen hoặc bất thường thụ thể yếu tố phát triển nguyên bào sợi (vô sụn, thiểu sản sụn) hoặc các rối loạn chuyển hóa khác sẽ làm thay đổi thành phần chất nền ngoại bào làm tăng KSSG

+ Sự bất thường dẫn lưu bạch huyết dẫn đến tăng KSSG: sự giãn túi bạch huyết vùng cổ vì chậm phát triển vùng thông nối với hệ tĩnh mạch hoặc

do giãn nguyên phát hay do tăng kênh bạch huyết để đạt được lưu lượng bình thường giữa hệ tĩnh mạch và bạch huyết cũng làm tăng KSSG

+ Thiếu máu thiếu đạm của thai

+ Nhiễm trùng thai dẫn đến thiếu máu và suy tim [15], [16], [53]

1.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả của đo KSSG

+ Phương pháp đánh giá biểu đồ bách phân vị theo tuổi thai và theo chiều dài đầu mông

Hình 1.9 Liên quan của KSSG với chiều dài đầu mông

KSSG tăng dần theo tuổi thai KSSG trung bình 1,2mm ở thai 11 tuần, 1,9mm ở thai 13 tuần 6 ngày [59]

Hình 1.10 Biểu đồ tương quan giữa tuổi thai và KSSG

+ Phương pháp đánh giá dùng ngưỡng

Tại Đại Học King (London) tính toán nguy cơ bất thường và dùng ngưỡng 3mm để sàng lọc, với độ nhậy để phát hiện HC Down > 80% với tỷ lệ dương tính giả 4,5%, KSSG ≥ 3mm có 90% gặp HC Edwards và HC Patau, 80% HC Down và có 5% thai nhi bình thường [60], [67]

- Nếu gáy lớn hơn hoặc bằng 3mm thì nguy cơ dị dạng NST nói chung gấp 10 lần

- KSSG càng lớn thì nguy cơ bất thường NST càng cao [33]