nghiên cứu ảnh hưởng của tiếng ồn đến thính lực của nhân viên làm việc trong môi trường tiếng ồn tại sân bay nội bài

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển ngày càng nhanh của nền công nghiệp đã làm xã hội con người phát triển, nhưng cùng với sự phát triển đó thì vấn đề gây ô nhiễm môi trường như bụi, hơi khí độc, đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-o0o -

NGUYỄN THÀNH QUÂN

NGHIÊN CỨU

ẢNH HƯỞNG CỦA TIẾNG ỒN ĐẾ

CỦA NHÂN VIÊN LÀM VIỆ

ỘI BÀI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-o0o -

NGUYỄN THÀNH QUÂN

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TIẾNG ỒN ĐẾ

CỦA NHÂN VIÊN LÀM VIỆ

ỘI BÀI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH : TAI – MŨI – HỌNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS NGUYỄN TẤN PHONG

HÀ NỘI – 2011

Bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :

- Thầy giáo hướng dẫn : PGS.TS Nguyễn Tấn Phong

- GS.TS Đào Ngọc Phong

- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Tai – Mũi – Họng

Trường Đại học Y Hà Nội

Đề tài được hoàn thành với sự giúp đỡ của :

- Khoa Thính thanh học và Thăm dò chức năng

Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương

- Hãng hàng không quốc gia Việt Nam – Vietnamairline

Sự quan tâm, tạo điều kiện của :

- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội

- Bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang

Sự yêu thương của gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè

Chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày ….tháng….năm 2011

Nguyễn Thành Quân

Tôi xin cam đoan đề tài: “ Nghiên cứu ảnh hưởng của tiếng

ồn đến thính lực của nhân viên làm việc trong môi trường tiếng

ồn tại sân bay Nội Bài” do PGS.TS Nguyễn Tấn Phong hướng dẫn

là của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa được công bố

Tác giả

Nguyễn Thành Quân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT dBA : Decibell A

ĐNN : Điếc nghề nghiệp ĐTNC : Đối tƣợng nghiên cứu

TL : Thính lực TCCP : Tiêu chuẩn cho phép THTL : Thiếu hụt thính lực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 : TỔNG QUAN ……… … 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ……… ……… 3

1.1.1 Ngoài nước ……… 3

1.1.2 Trong nước ……… 4

1.2.2.1 Sinh lý truyền âm ……… 9

1.2.2.2 Sinh lý tiếp âm ……… 12

1.3 GIẢM THÍNH LỰC DO TIẾNG ỒN ………

15 1.3.1 Tiếng ồn … ……… 15

1.3.2 Giảm thính lực do tiếng ồn ……… 17

1.3.2.1 Định nghĩa ……… 17

1.3.2.1 Bệnh Sinh ……… 17

1.3.2.3 Triệu chứng ……… 20

1.3.2.4 Đặc điểm ……… 21

1.3.2.5 Chẩn đoán xác định …… ……… 21

1.3.2.6 Chẩn đoán phân biệt ……… 22

1.4 Đo thính lực …….……… 23

1.5 Đo trở kháng tai giữa ……… 25

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …… 27

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu ……… 27

2.2 Thời gian nghiên cứu ……… 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ……… 27

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mấu ……… 27

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu ……… 29

2.4 Quy trình nghiên cứu ……… 29

2.5 Kỹ thuật cà công cụ thu thập số liệu ……… 30

2.6 Sơ đồ nghiên cứu ……… 35

2.7 Xử lý và phân tích số liệu ……… 36

2.8 Hạn chế sai số ……… 36

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu ……… 36

2.10 Tổ chức thực hiện và nhân lực tham gia nghiên cứu ……… 37

3.3 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu ….……… 44

3.4 Kết quả đo thính lực ……… 47

Chương 4 : BÀN LUẬN ……… 57

4.1 Kết quả khảo sát thực trạng tiếng ồn ……… 57

4.1.1 Nguồn gây ồn ……… 57

4.1.2 Thực trạng tiếng ồn ……… 58

4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 61

4.2.1 Giới tính ……… 61

4.2.2 Tuổi đời, tuổi nghề ……… 61

4.3 Triệu chứng cơ năng ……… 63

4.4 Kết quả đo TL, đánh giá ảnh hưởng của tiếng ồn lên TL 65

4.4.1 Kết quả đo thính lực ……… 65

4.4.2 Liên quan giữa GTL với tiếng ồn, tuổi, tuổi nghề …… 69

KẾT LUẬN ……… 74

KIẾN NGHỊ ……… 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Mức áp âm chung của tiếng ồn theo theo khu vực lao động 39

Bảng 3.2: Cường độ tiếng ồn theo mức áp âm chung ……… 40

Bảng 3.3: Cường độ tiếng ồn của theo từng giả tần số……… 40

Bảng 3.6: Phân bố đối tượng theo tuổi đời … ……… ……… 42

Bảng 3.7: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi nghề ………….…… 43

Bảng 3.8: Liên quan giữa tuổi đời và tuổi nghề 43

Bảng 3.9 : Tuổi đời và tuổi nghề trung bình theo khu vực lao động … 44

Bảng 3.10: Phân bố các triệu chứng theo tuổi nghề ……… 45

Bảng 3.11: Phân bố các triệu chứng theo cường độ tiếng ồn ………… 46

Bảng3.12: Kết quả đo thính lực sơ bộ ……… 47

Bảng 3.13: Kết quả đo thính lực ……… 48

Bảng 3.14: Giảm thính lực ……… ……… 50

Bảng 3.15: Loại giảm thính lực ……….………… 51

Bảng 3.16 : GTL tần số 4000Hz với tuổi nghề ……… 51

Bảng 3.16: Giảm thính lực tần số 2000Hz và 8000Hz với tuổi nghề … 52 Bảng3.17: Mức giảm thính lực theo tần số ……… 52

Bảng 3.18: Liên quan giảm thính lực với mức áp âm ……… 53

Bảng 3.19: Liên quan giảm thính lực với khu vực làm việc ……… 54

Bảng 3.20: Liên quan giảm thính lực với tuổi ……… 54

Bảng 3.21: Liên quan giảm thính lực với tuổi nghề ……… 55

Bảng 3.22: Mức độ giảm thính lực theo thiếu hụt thính lực ……… 56

Bảng 3.23: Mức độ giảm thính lực theo tỷ lệ % tổn thương cơ thể …… 56

DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 1.1: Tiến triển của giảm thính lực do tiếng ồn ……… 22

Biểu đồ 3.2: Phân tích cường độ tiếng ồn theo từng giải tần số ……… 41

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng cơ năng ……… 44

Biểu đồ 3.4: Trệu chứng cơ năng của nhóm có GTL ……… 45

Biểu đồ 3.8 : TL đồ của GTL giai đoạn tiềm tang hai tai đối xứng hoàn

toàn ……… ……… 49

Biểu đồ 3.9 : TL đồ GTL giai đoạn rõ rệt hai tai đối xứng không hoàn toàn ……… 50

Biểu đồ 3.11:Tiến triển GTL trên TL đồ ……… 53

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu tai ……… 5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt qua ốc tai ……… 7

Hình 1.3: Cơ quan Corti ……… 8

Hình 1.4: Đường đi của luồng thần kinh thính giác ……… 14

Hình 1.5A: Lông của tế bào lông ngoài bình thường ……… 19

Hình 1.5B: Lông của tế bào lông ngoài bị tổn thương ……… 19

Hình 2.5: Máy đo cường độ tiếng ồn Rion-NL của Nhật bản ………… 30

Hình 2.6: Đèn Clark ……… 31

Hình 2.7: Autoscope soi tai ……… 31

Hình 2.8 Máy đo nhĩ lượng MAICO – MI30 của Đức ……… 31 Hình 2.9 Máy đo TL đơn âm Audios 310-Eymasa của Tây Ban Nha … 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển ngày càng nhanh của nền công nghiệp đã làm xã hội con người phát triển, nhưng cùng với sự phát triển đó thì vấn đề gây ô nhiễm môi trường như bụi, hơi khí độc, đặc biệt cường độ tiếng ồn trong môi trường lao động cũng ngày một tăng và điều đó đã trở thành mối đe doạ tới sức khoẻ và sức nghe không chỉ của người công nhân mà còn cả của cộng đồng Hàng không dần trở thành phương tiện vận chuyển hàng hóa và con người nhanh và

an toàn Chính vì vậy nhu cầu vận chuyển bằng máy bay ngày càng gia tăng kéo theo đó là sự gia tăng về số lượng các sân bay, các dịch vụ mặt đất và con người làm việc cho ngành khai thác này

Trong nhà máy người công nhân phải làm việc trong môi trường có tiếng ồn cao vượt quá tiêu chuẩn cho phép thì có nguy cơ bị giảm thính lực (GTL) do tiếng ồn gọi là bệnh “điếc nghề nghiệp”[35],[68]

GTL do tiếng ồn hay còn gọi là bệnh điếc nghề nghiệp (ĐNN) là một bệnh do tiếng ồn của môi trường lao động có cường độ cao quá mức chịu đựng của tai tác động như một vi chấn thương âm trong một thời gian dài, gây những tổn thương không hồi phục ở cơ quan Corti tai trong [19],[45],[46] Bệnh ĐNN là một trong những bệnh hay gặp nhất trong các bệnh nghề nghiệp, có nhiều nước trên thế giới đã đưa ra chiến lược quốc gia về phòng chống tiếng ồn và bệnh ĐNN

Theo nhận định của hội chống tiếng ồn thế giới tại các nước công nghiệp phát triển trung bình có 1/4 đến 1/3 số người phải lao động trong môi trường có tiếng ồn [69]

Tại Mỹ bệnh ĐNN là bệnh nghề nghiệp đứng hàng thứ hai [68], còn ở các nước thuộc khối Châu Âu bệnh ĐNN đứng thứ tư trong các bệnh nghề nghiệp [55]

Ở Mỹ có 30 triệu người phải sống và làm việc trong môi trường tiếng

ồn cao, trong đó khoảng 1/4 (7,5 triệu) GTL do tiếng ồn và chiếm 1/3 những trường hợp GTL ở người lớn [70]

Ở Việt Nam bệnh ĐNN do tiếng ồn được đưa vào danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm từ năm 1976, và bệnh ĐNN là loại bệnh nghề nghiệp đứng thứ 2 sau bệnh bụi phổi –silic [36] Những nghiên cứu trong nhiều năm qua đã đưa ra được tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐNN ở một số ngành nghề như: dệt, khai thác than, khai thác đá, cơ khí luyện kim Nhưng chưa có các nghiên cứu về tiếng ồn tại các sân bay và ảnh hưởng của tiếng ồn đến thính lực (TL) của cán bộ nhân viên làm việc tại đây

Hiện nay ở Việt Nam có 22 sân bay, Sân bay quốc tế Nội Bài là sân bay lớn thứ 2 của Việt Nam xét về công suất nhà ga và số lượt khách thông qua mỗi năm Năm 2010 trung bình mỗi ngày có 200 lượt chuyến bay cất hạ cánh Có 1457 cán bộ công nhân viên làm việc trực tiếp trong môi trường tiếng ồn tại sân bay Để đánh giá thực trạng sức nghe sức nghe của công nhân viên làm việc tại đây, chúng tôi tiến hành đề tài:

Với hai mục tiêu sau :

1 Khảo sát thực trạng tiếng ồn tại sân bay quốc tế Nội Bài

2 Đánh giá

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Ngoài nước:

1975, Martin kết luận nguy cơ GTL do tiếng ồn từ 90dBA trở lên [61]

1992, Melamed và cs nghiên cứu trên 1.680 nam và 688 nữ công nhân, chia làm 3 nhóm: nhóm tiếp xúc với tiếng ồn thấp <75dBA, tiếng ồn vừa 75 – 84dBA và tiếng ồn cao 85dBA Kết quả cho thấy nhóm công nhân tiếp xúc với tiếng ồn 85dBA có tỷ lệ TNLĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê [63]

1995, theo tổ chức y tế thế giới ước tính trên toàn thế giới số người bị GTL do ảnh hưởng của tiếng ồn là 120 triệu người [79]

1999, Mỹ có khoảng 9 triệu công nhân tiếp xúc với tiếng ồn trên 85dBA trung bình cho 8 giờ lao động và có khoảng 10 triệu người có GTL ở mức cao hơn 25dBA [70] Đến năm 2001 con số này là khoảng 30 triệu người phơi nhiễm với tiếng ồn, trong đó có 7,5 triệu người bị ĐNN tập trung ở một

số ngành, nghề có tiếng ồn cao như: xây dựng, sản xuất, phục vụ công cộng, vận tải, quân đội Trong đó công nhân ngành xây dựng GTL do tiếng ồn nhiều gấp 5 lần các ngành nghề khác [71]

2005,Ở Anh có khoảng 1.9 triệu công nhân tiếp xúc với tiếng ồn trên 90dBA [55] Ở Na Uy từ năm 1992 – 2003 ĐNN của các thủy thủ là 10,7% [78]

2005,Ở các nước Châu Âu, có 28% công nhân tiếp xúc với tiếng ồn trong lao động (ước tính với cường độ tiếng ồn là 85-90dBA) được điều tra cho thấy có ít nhất 1/4 thời gian họ phải nói to khi giao tiếp [55]

2005, theo số liệu thống kê bệnh nghề nghiệp của các nước Châu Âu có 1,8 triệu trường hợp ĐNN được phát hiện Tỷ lệ phần trăm số công nhân có vấn đề về TL và sức khoẻ từ 6,4% năm 1995 đến 7,2% năm 2000, chủ yếu là nam tập trung vào nhóm tuổi từ 40 đến 54 tuổi [55],[67]

2005, Số lượng người lao động tiếp xúc với tiếng ồn gây hại trong môi trường lao động là 270 triệu người [78] 2005 ước tính trên thế giới có khoảng

16% các trường hợp GTL ở người lớn là do tiếng ồn gây ra, tỷ lệ này cao ở các nước phát triển, nam nhiều hơn nữ [43]

1.1.2 Trong nước:

1992, Nguyễn Thị Toán và cs, tại nhà máy xi măng Bỉm Sơn mức tiếng

ồn dao động từ 98-108dBA, tỷ lệ ĐNN là 3,4%, số theo dõi ĐNN là 28,8% [30]

1992, Nguyễn Huy Thiệp, trong ngành dệt cho thấy người công nhân phải tiếp xúc với tiếng ồn từ 98-102dBA, tỷ lệ ĐNN là 12% [34]

1998, Nguyễn Sỹ và cs, tại mỏ than Mạo Khê, Hà Lầm tỷ lệ GTL công nhân khoan là 16,6%, công nhân lái xe là 8,8% [26]

2000, Lê Trung và cộng sự, trong 1498 công nhân ngành sản xuất vật liệu xây dựng tiếp xúc với tiếng ồn cao từ 86- 103dBA, tỷ lệ ĐNN là 7,0% trong đó khai thác đá là 8,7%, sản xuất gạch chịu lửa là 5,8%, sản xuất xi măng là 6,76% công nhân cơ khí - luyện kim là 12,3% (trong đó gò rèn 18,6%; cán thép 10,9%; luyện thép 4,8%) [37]

2003,Hồ Xuân An ,nghiên cứu ảnh hưởng của tiếng ồn do xe tăng-thiết giáp tới TL của bộ đội vận hành cho thấy nhóm trực tiếp tiếp xúc với tiếng ồn

có tỷ lệ GTL là 30/240 (12,5%) [1]

2005,Vũ Thị Hương Giang, nghiên cứu ảnh hưởng của tiếng ồn tới TL của công nhân trong một số ngành nghề ở khu công nghiệp Đồng Nai tỷ lệ tiếng ồn vượt TCVSCP là 53,4% - 85,7% và số công nhân được giám định ĐNN là 8,64% [10]

2007, Lương Minh Tuấn nghiên cứu tình hình GTL ở nhóm công nhân

có nguy cơ cao của nhà máy đóng tàu Hồng Hà cho thấy tỷ lệ bệnh ĐNN là 9,9% [28]

2010, Nguyễn Đăng Quốc Chấn nghiên cứu thực trạng TL của công nhân một số ngành nghề tiếp xúc với tiếng ồn cao công bố tỷ lệ ĐNN của công nhân ngành da giày là 1,5%; công nhân in là 17,0%, công nhân dệt – may là 21%, công nhân ngành thép cơ khí là 22,9% [4]

2010,Hoàng Minh Thúy ,nghiên cứu đặc điểm sức khỏe người lao động tiếp xúc với tiếng ồn công nghiệp và hiệu quả của giải pháp can thiệp tỷ lệ ĐNN trong các đối tượng nghiên cứu là 121/721 (16.8%) [29]

1998,Phạm Xuân Ninh, tỷ lệ GTL của thợ sửa chữa máy bay là 11,6% (8/69 công nhân) [20].2003,Nguyễn Quang Khanh và cs, Tổng công ty hàng không Việt Nam tiếng ồn vượt mức giới hạn cho phép từ 4-28dBA ở môi trường làm việc của công nhân sửa chữa máy bay và 13,6% trường hợp ĐNN[11]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THÍNH GIÁC

1.2.1 Giải phẫu tai:

Tai gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong

[50]

- Tai ngoài gồm: có vành tai và ống tai ngoài

- Tai giữa là bộ phận dẫn truyền âm thanh, gồm có 3 phần:

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá

Gồm sáu thành: Thành ngoài: gồm có màng nhĩ ở dưới tường xương ở trên; thành trong hay thành mê đạo; thành trên hay trần hòm nhĩ; thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh; thành trước hay thành động mạch cảnh trong; thành sau hay thành chũm

Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa trong hòm nhĩ có chứa hệ

thống xương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ song âm thành chuyển động cơ học để chuyền vào tai trong

Màng nhĩ: là màng mỏng nhưng dai, chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhĩ Màng nhĩ có hai dạng là hình tròn và hình bầu dục, lõm

ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa Chính độ lõm của màng nhĩ làm âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai người có thể tiếp nhận một dãy tần số âm rộng hơn so với nhóm độ vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng

Hệ thống xương con: Gồm ba xương (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) nói với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp tiền đình Các khớp này đều là các khớp không tải trọng bề mặt các khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp nhưng đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này có các sợi dây chằng nối giữa màng xương và khớp xương con

Vòi nhĩ (vòi Eustachi) : là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng Có chức năng : thông khí, dẫn lưu và làm sạch, bảo vệ không cho áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa bằng phản xạ đóng loa vòi, ngoài ra theo [20] còn có chức năng thu và phát âm thanh

- Tai trong: Nằm toàn bộ trong xương đá.Tai trong có cấu trúc rất phức tạp, gồm 2 bộ phận: Ốc tai và tiền đình Tai trong đảm nhiệm 2 chức năng chính là nghe và thăng bằng Trong phạm vi nghiên cứu này xin trình bày phần giải phẫu ốc tai hay loa đạo

+ Loa đạo xương: là khuôn xương rỗng rất cứng, cuộn thành hình xoắn

ốc dẹt, gồm hơn 2 vòng xoắn rưỡi quấn quanh một hình chóp nón rỗng gọi

là trụ ốc

Loa đạo xương có chiều cao khoảng 3-5 mm, đáy có đường kính khoảng 9mm Loa đạo xương chia làm 2 ngăn bởi mảnh xoắn ốc: ngăn trên là vịn tiền đình, ngăn dưới là vịn nhĩ, hai vịn này thông với nhau ở chỏm ốc tai + Loa đạo màng: Nếu cắt dọc theo trục ốc tai thì loa đạo màng có 3 thành:

Thành trên là màng Reissner

Hình 1.2 : Thiết đồ qua ốc tai [45]

*Cơ quan Corti gồm :

- Các trụ tạo thành khung ở giữa cơ quan corti, được bố trí thành 2 dãy trụ: trụ trong và trụ ngoài

- Các tế bào nâng đỡ bao gồm:

+ Tế bào nâng đỡ trong: đi từ chân màng mái, ở trên màng đáy tới tựa vào trụ trong Đầu trên các trụ này kết hợp với đầu trên các trụ trong thành yếu tố nâng đỡ bao quanh các tế bào thính giác lông trong

+ Tế bào nâng đỡ ngoài: ở ngoài trụ ngoài, dựa trên màng đáy đi ra từ thành ngoài Gồm các lớp tế bào: tế bào Deiters, Hansen, Clandius

+Tế bào lông ngoài : Có 3 hàng với 13.500 tế bào Mỗi tế bào có hang trăm lông nổi lên bề mặt, cao thấp không đều, sắp xếp theo hình W, trong đó

có một hang cao nhất tiếp xúc với màng mái ngay lúc nghỉ Tế bào lông ngoài giúp tai trong phân biệt các tần số

+ Tế bào lông trong : Có khoảng 3500 tế bào [19], các lông không cắm vào màng mái, có các tiếp nối với các sợ thần kinh ốc tai hướng tâm Nơi đây diễn ra quá trình tiếp nhận các tín hiệu

- Màng mái là một phần màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơ quan Corti, chiều dày và chiều rộng tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai

Hình 1.3 Cơ quan Corti [45]

1.2.2 SINH LÝ THÍNH GIÁC

Đứng về phương diện sinh lý thính giác (cơ quan dùng để nghe) có thể chia thành 2 khối có cấu tạo giải phẫu, chức năng khác nhau là khối dẫn truyền âm thanh và khối tiếp nhận âm thanh

- Khối dẫn truyền âm thanh bao gồm :

+ Tai ngoài: Vành tai, ống tai

+ Tai giữa: với các bộ phận như màng tai, dãy xương con (búa, đe, bàn đạp), các dây chằng treo dãy xương con, cửa sổ: (bầu dục, tròn)

+ Các môi trường lỏng: ngoại dịch và nội dịch ở tai trong

+ Các màng của ốc tai: màng Ressner, màng mái, và đặc biệt là màng đáy (memibrane basilaire)

- Khối tiếp nhận âm thanh

+ Cơ quan Corti: có những tế bào cảm giác quan và những đầu dây thần kinh thính giác

+ Dây thần kinh thínhgiác

+ Các khớp thần kinh

+ Các đường thần kinh với 2 loại dây thần kinh (hướng tâm và ly tâm) và các trung tâm thần kinh

1.2.2.1 SINH LÝ TRUYỀN ÂM

Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thành đi qua một khối có tác dụng dẫn truyền sóng âm Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí

để vào môi trường nước ở tai trong

Vai trò tai ngoài trong sinh lý truyền âm

Tai ngoài là một ống kín, đầu trong là màng nhĩ Ống mở ở một đầu có tính chất cộng hưởng âm thanh phụ thuộc vào chiều dài của ống và tần số của

âm thanh.Chính điều này tạo nên tần số cộng hưởng của tai con người trung bình khoảng 3.200 Hz Tùy thuộc vào cường độ và tần số của nguồn âm thanh, khuếch đại áp lực âm thanh có thể tăng cao hơn cường độ âm thanh đo được bên ngoài môi trường tối đa đến 20 dB trong dải tần số giữa từ 1000Hz – 4000Hz

Vì vậy, các đặc tính cộng hưởng của tai ngoài xác định năng lượng âm thanh gửi đến ốc tai

Các nghiên cứu rung động màng đáy cho thấy tần số của cường độ âm thanh tối đa xảy ra nửa quãng tám trên các tần số kích thích

Vai trò tai giữa trong sinh lý truyền âm

Dẫn truyền và tăng năng lượng âm

Sự dẫn truyền âm và tăng năng lượng âm là do vai trò của màng nhĩ và tiểu cốt

Cửa sổ bầu dục do có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ

17 lần (3mm2) cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vào đến cửa bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng Chức năng chung của 2 cửa sổ là có tính chất hợp lực tính

Chức năng bảo vệ của tai giữa

Chức năng của các cơ

- Cơ búa: cơ làm căng màng nhĩ bằng cách quay đầu búa ra ngoài, đưa cán búa vào trong Chân đe sẽ bị kéo ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn xương bàn đạp của cửa bầu dục: làm tăng áp lực màng nhĩ

- Cơ bàn đạp co: kéo chân bàn đạp về phía sao và vào trong làm cho ngành xuống xương đe bị đẩy ra ngoài, thân đe quay vào trong Kết quả cán búa bị đẩy ra ngoài Làm màng nhĩ bớt căng

Vòi Eustachi

Bình thường vòi nhĩ đóng lại Khi chúng ta nuốt, ngáp ào mở ra cho không khí ở mũi vào hàm nhĩ Nước bọt của tuyến dưới hàm và dưới lưỡi được bài tiết thường xuyên, sự có mặt của nước bọt trong miệng gây ra phản xạ nuốt làm cho không khí vào hòm nhĩ một cách tự động

Sự có mặt của không khí trong hòm tai rất cần thiết cho sự rung động của màng nhĩ Nếu không khí trong hòm tai giảm màng nhĩ sẽ lõm vào trong và rung động kém, tai nghe sẽ kém đi

Khối không khí đệm trong tai

Khối này khoảng 2 cm3

Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh Đảm bảo

độ căng màng nhĩ

Sào bào và các tế bào chũm

Sào bào và các tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực

bên ngoài thay đổi

Nhìn tổng hợp vấn đề dẫn truyền sóng âm

- Dẫn truyền sóng âm

+ Không phải chỉ có đường dẫn truyền sóng âm từ môi trường qua màng nhĩ tiểu cốt để vào tai trong

+ Âm thanh còn có thể truyền bằng đường cốt đạo bằng cách trực tiếp đập vào cơ thể, vào xương; hoặc gián tiếp không khí đập vào vỏ sọ rồi vào tai trong

+ Vùng vòm mũi họng cũng tham gia vào truyền âm, từ vòi tai vào cửa

sổ tròn

+ Da của toàn bộ cơ thể cũng tham gia tiếp nhận âm thanh

Ví dụ: khi kích thích bộ phận nào đó của da có thể làm tăng khả năng nghe của người đó

+ Âm thanh cũng có thể dẫn truyền qua đường sụn vành tai đến ống tai (bình thường lại bị tán ra ngoài do dẫn truyền không đáng kể so với đường khí)

Hiện nay, người ta có thể đo trở kháng thính học bằng trở kháng kế (impédace-métr de Madsen) Máy này giúp ta chuẩn đoán một số nguyên

nhân của điếc tai giữa

Tai trong

Những rung động âm ba được đưa vào tai trong bằng đường tiểu cốt qua cửa bầu dục và bằng không khí qua cửa sổ tròn Giữa các sóng âm đi theo đường tiểu cốt và đường không khí đến cửa sổ tròn có một sự chênh lệch về thời gian (nhưng rất cần thiết cho sự rung động của chất dịch ở tai trong) Sự lệch pha (déphage) rất nhỏ không đến một phần nghìn của giây nhưng rất cần thiết cho sự rung động của chất dịch ở tai trong Nếu các làn sóng đến hai cửa

sổ này cùng một lúc và cường độ bằng nhau thì ngoại dịch và nội dịch không thể rung động được và tai sẽ không nghe

Khi xương bàn đạp bị ấn vào cửa sổ bầu dục thì ngoại dịch ở vịn tiền đình

bị đầy dồn về đỉnh ốc tai, rồi từ dịch ốc tai đi ngược về cửa sổ tròn dọc theo vịn nhĩ làm cho màng cửa sổ tròn phồng ra Trái lại khi xương bàn đạp bị kéo

ra phía ngoài thì ngoại dịch sẽ bị hút ngược trở lại và màng cửa sổ tròn sẽ lõm vào Ngoại dịch chỉ có thể rung động được nếu 2 cửa sổ hoàn toàn không bị tắc Sự rung động của ngoại dịch sẽ tác động vào nội dịch trong ống ốc tai qua màng nền và màng Resne Chiều ngang của màng nền tăng dần từ cửa bầu dục lên đến đỉnh ốc tai, còn chiều dày của nó lại giảm dần từ đáy ốc lên đỉnh ốc tai

V.Bekesy đã làm một cái ốc tai nhân tạo để nghiên cứu sự rung động của màng nền và đã thấy rằng :

- Đối với tần số cao : biên độ rung động tối đa khu trú ở vùng thứ nhất (tức là vùng gần cửa sổ bầu dục)

- Đối với tần số thấp : tất cả các màng đáy đều rung động nhưng biên độ tối đa ở về phía đỉnh ốc

Như vậy màng nền có sự phân vùng tiếp nhận âm thanh tùy theo tần số rung động : vùng gần cửa sổ tiếp nhận những âm bổng, vùng đỉnh tiếp nhận những âm trầm, đoạn giữa nhận những âm trung Có thể nói màng nền hoạt động như một máy phân tích cơ học tần số

Sự rung động của màng nền làm cho cơ quan Corti nằm trên màng nền cũng rung động theo cùng nhịp với màng nền Khi cơ quan Corti rung thì các

tế bào giác quan có lông bị cuốn cong, co kéo bị đè nén xoắn vặn Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh học của tế bào giác quan

Đến đây kết thúc chức năng dẫn truyền và bắt đầu chức năng điện sinh vật của tai trong

1.2.2.2 SINH LÝ TIẾP ÂM

Có thể chia khối tiếp nhận âm thanh thành 3 tầng :

- Tầng ngoại biên của bộ phận tiếp âm

- Tầng chuyển vận các luồng thần kinh với 3 kinh đoạn

- Tầng tiếp nhận ở vỏ não

Hoạt động của bộ phận tiếp nhận ngoại biên :

Trong ốc tai có nhiều loại điện thế :

+ Điện thế liên tục : mỗi bộ phận của ống ốc tai có một bộ phận điện thế liên tục riêng biệt là điện thế nội dịch +80µv, tế bào giác quan có lông -8µv, tế bào Hensen và màng Resne -20µv Màng mái không có điện thế Nguồn cung cấp điện thế là vân mạch và tế bào giác quan có lông Sự có mặt của oxy, ion K và Na ở tỷ lệ nhất định rất cần thiết cho sự ổn định rất cần thiết cho sự ổn định của các điện thế kể trên

Khi các tế bào giác quan có lông bị uốn cong, kéo căng hoặc đè nén thì các điện thế liên tục trong ống tai bị biến đổi ( lúc tăng lúc giảm, lúc âm lúc dương) do hiện tượng khử cực hoặc thay đổi điện trở Những biến đổi này tạo ra một dòng điện xoay chiều gọi là điện thế vi âm

+ Điện thế vi âm hay điện thế microphonic là một dòng xoay chiều, thể hiện một cách trung thành những rung động của màng đáy do tác động của

âm ba từ ngoài truyền vào Người ta có thể so sánh điện thế vi âm với dòng điện phát sinh trong micro khi chúng ta nói trước máy phóng thanh

Như vậy điện thế vi âm là sự biến lượng của rung động âm ba thành một dòng điện xoay chiều

Điện thế vi âm tăng một cách đồng biến với những âm thanh có cường độ nhỏ

và vừa Nhưng khi cường độ âm thanh lên quá 105 dB thì nó lại không tăng nữa

Hiện tượng vi âm không phải là một luồng thần kinh vì khi con vật chết đi hiện tượng vi âm chỉ giảm dần đến yếu đi, sau một giờ mới mất hẳn

+ Điện thế cộng : điện thế cộng gồm hai dòng điện một chiều ( một âm, một dương ) Sóng điện xuất hiện khi lông của tế bào giác quan có lông bị đè nén kéo dài bởi màng mái Nó xuất hiện khi cường độ âm thanh đạt 20 dB cao hơn cường độ gây ra điện thế vi âm Cường độ của nó tăng cùng với cường độ

âm thanh trong một phạm vi nhất định Nó có tác dụng tự chỉnh đối với điện thế vi âm

+ Điện thế hoạt động : nguồn gốc là do điện thế vi âm và điện thế cộng tác động vào tế bào giác quan và giải phóng ra một chất trung gian hóa hộc ở cực dưới tế bào

Chất trung gian hóa học này được giải phóng theo nhịp rung của màng nền và tạo ra ở khớp thần kinh ( synap) bao quanh tế bào giác quan Những xung

động cùng nhịp chạy dọc theo các sợi dây thần kinh ốc tai gọi là điện thế hoạt động ( giả thuyết Davis)

Người ta gọi điện thế này là luồng thần kinh thính giác Hiện nay người ta có thể đo được luồng điện thế này

Điện thế hoạt động chứng minh sự hoạt động của các neuron thần kinh ốc tai

vì nó chịu sự chỉ đạo của thần kinh trung ương

Luồng thần kinh và cách vận chuyển:

Luồng thần kinh tức là điện thế hoạt động được đưa từ cơ quan Corti

về vỏ não qua 3 kinh đoạn :

Hình 1.4 : Đường đi của luồng thần kinh thính giác [50]

+ Kinh đoạn 1 hay kinh đoạn loa đạo – hành não : bắt đầu từ tế bào giác quan có lông của cơ quan Corti đến nhân thính giác ở hành não ( nhân ốc lưng và nhân ốc bụng ) Các sợi trục tập trung thành dây thần kinh ốc tai, thân các neuron tập trung lại thành hạch Corti

Đặc điểm của luồng thần kinh nghe trong kinh đoạn 1 là : ngoài những đặc điểm chung giống các luồng thần kinh khác, nó còn có các đặc điểm riêng ;

Các sợi thần kinh hầu như có đặc tính riêng với từng tần số; Khi cường độ tăng lên số luống thần kinh tăng lên trong từng sợi dây với mức tối đa 35 dB Nếu cường độ tăng biến thế của từng sợi dây bên cạnh đều tăng lên; Vận tốc 30m/sec; Khi đến hành tủy tần số thấp ở bộ phận giữa, tần số cao ở phần trên + Kinh đoạn 2 hay kinh đoạn hành não :

Rất phức tạp vì nó gồm nhiều tầng, do số các sợi trục bắt chéo phía trên nhân thính giác Do đó có những neuron ngắn, neuron dài, neuron đi thẳng, neuron bắt chéo Neuron liên lạc với trám cầu, thể thang với cấu tạo lưới

Tất cả neuron này đều dẫn đến hai thể gối trong, mỗi thế gối trong đều nhận những xung điện của cả hai bên

+ Kinh đoạn 3 hay kinh đoạn hành não – vỏ não

Từ thể gối trong đến vỏ não vùng thái dương, trung tâm nghe

1.3 GTL DO TIẾNG ỒN

1.3.1 Tiếng ồn :

1.3.1.1 Định nghĩa âm thanh : âm thanh là một dạng vật chất tồn tại

dưới dạng một sóng cơ học lan truyền trong môi trường đàn hồi, thực chất đó

là sự lan truyền những giao động cơ học đàn hồi của các phần tử vật chất trong môi trường có sóng âm [19],[72]

- Âm thanh không tồn tại trong chân không hay môi trường không vật chất Âm thanh cần vật chất để lan truyền Vận tốc của âm thanh di chuyển thay đổi theo nhiệt độ và áp suất của môi trường vật chất Vận tốc âm thanh ở nhiệt độ và áp suất tiêu chuẩn đo được bằng 333m/s

- Trong thực tế, âm thanh tạo từ nhiều nguồn khác nhau Trong không gian rộng mở sóng âm thanh truyền đi tự do theo mọi hướng Trong không gian hạn hẹp hay bị vật cản, sóng âm thanh sẽ bị phản hồi và sẽ giao nhau với các sóng khác tạo nên giao thoa sóng Khi hai sóng âm thanh giao thoa sẽ cho ra các hiện tượng nhiễu âm gây ra các hiện tượng như mất tiếng, tiếng đứt quãng, tiếng ồn, tiếng dội [72]

- Các đại lượng vật lý của âm thanh :

Đại lượng âm khách quan :

Áp suất ( P) : sóng âm tác động lên môi trường vật chất với một áp lực, được đo bằng đơn vị Pascal (Pa= 2

hoặc

Đơn vị Bel và decibel (dB):

Khoảng biến thiên của các đơn vị vật lý của âm thanh thay đổi đáng kể

từ 1 – 1010 Để không phải tính toán với những con số quá lớn nhà vật lý Alexander Graham Bell (1847-1922) đã dùng thang logarit để biễn những con

số cực lớn thành nhỏ đưa ra đơn vị Bel

Trong thực tế người ta thường gặp những con số nhỏ hơn nên lấy đơn vị 1/10Bel là deciBel(dB)

Trong thực hành, các máy đo áp suất âm thanh thường đo theo đơn vị dB trên thang A (dBA) Thang A được lập ra để nhấn mạnh vào những tần số mà tai người nhạy cảm nhất, cũng để giảm thiểu tác động của những âm thanh có tần

1.3.2.2 Bệnh sinh :

* Tại cơ quan thính giác:

GTL do tiếng ồn là rối loạn ở tai trong gây ra tình trạng tăng ngưỡng nghe, hiểu lời nói khó khăn, thay đổi về giải phẫu và sinh lý

- Tăng ngưỡng nghe tạm thời :

Tiếp xúc với tiếng ồn lớn trong nhiều giây hay nhiều giờ có thể gây GTL kiểu tiếp nhận tạm thời có thể phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ Mức độ của tăng ngưỡng nghe tạm thời có thể suy đoán được từ những thông số âm học : cường độ phổ tần số, mẫu thời gian

Âm thanh có cường độ lớn gây tăng ngưỡng nghe nhiều hơn

Các đơn âm và tiếng ồn dải hẹp gây tăng ngưỡng nghe lớn nhất ở tần số trung tâm Trong các trường hợp âm có phổ tần số rộng, những tần số con người nghe tốt nhất là những tần số nhạy cảm nhất đối với sự tăng ngưỡng nghe tạm thời

Ảnh hưởng của thời gian rất phức tạp : trong cùng một khoảng thời gian, những tiếng ồn cách quãng ít gây tăng ngưỡng nghe tạm thời hơn so với tiếng

ồn liên tục

- Tăng ngưỡng nghe tiệm cận :

Sau khoảng thời gian nhiều giờ hoặc nhiều ngày tiếp xúc với tiếng ồn, tình trạng tăng ngưỡng nghe tạm thời sẽ đạt đến ngưỡng bình nguyên hoặc tiệm cận; có nghĩa là nếu có tiếp xúc với tiếng ồn thêm nữa cũng không gây

tăng ngưỡng nhiều hơn Sự tăng ngưỡng tiệm cận này tạo ra một giới hạn trên cho sự tăng ngưỡng nghe vĩnh viễn

- Tăng ngưỡng nghe vĩnh viễn :

Khi tiếp xúc với tiếng ồn lặp đi lặp lại, giai đoạn đầu chỉ gây tăng ngưỡng nghe tạm thời , nhưng về sau sẽ dẫn đến tình trạng tăng ngưỡng nghe không hồi phục được gọi là tăng ngưỡng nghe vĩnh viến do tiếng ồn

Các chuyên gia nhất trí tình trạng tăng ngưỡng nghe vĩnh viễn sẽ không tiến triển thêm sau khi người bệnh đã ngương tiếp xúc với tiếng ồn gây tổn thương Giống như tình trạng tăng ngưỡng nghe tạm thời , việc tiếp xúc với tiếng ồn ngắt quãng có tác dụng bảo vệ tai

Khi tiếp xúc với tiếng ồn có âm phổ rộng các thay đổi ban đầu thường xảy ra

ở những tần số cao ( 3000 – 6000 Hz, nhất là 4000 Hz ) Sau khoảng 10 năm nghe kém ở tần số cao có khuynh hướng đạt tới ngưỡng bình nguyên và tiếp tục lan rộng từ từ sang các tần số thấp hơn

Mức ồn < 80 dB không gây hại cho sức nghe, nhưng mức > 85dB gây giảm sức nghe khá nhanh đối với âm có tần số cao và gây giảm chậm hơn với âm

có tần số thấp

- Tổn thương thực thể trong nghe kém do tiếng ồn:

Tình trạng GTL do tiếng ồn liên quan đến các tế bào lông ở cơ quan Corti Những tế bào lông ngoài dễ bị tổn thương hơn, và mức độ tổn thương tăng theo cường độ và thời gian tiếp xúc [19],[77]

Rất khó xác định sự tương quan giữa tình trạng tăng ngưỡng nghe tạm thời

và mức độ tổn thương giải phẫu [46],[53] Có lẽ các sợi lông của tế bào lông ngoài trở nên kém cứng cáp, kém đáp ứng với kích thích , tình trạng này có thể phục hồi Với cường độ và thời gian tiếp xúc đủ gây tình trạng tăng ngưỡng nghe vĩnh viễn, các tổn thương nặng hơn biểu hiện dưới dạng các lông dính vào nhau , thoái hóa và mất lông Tổn thương nguyên phát của các lông xảy ra ở chân bám của lông thụ cảm vào bề mặt của tế bào lông Khi bị mất lông các tế bào lông sẽ chết và được thay thế bằng mô sẹo [47]

Khi sự tiếp xúc với tiếng ồn tăng , những tế bào lông trong và tế bào năng

đỡ bị tổn thương; và nếu mất tế bào lông ở mức độ nặng thì sẽ có sự thoái hóa thứ phát ở dây thần kinh thính giác và các nhân thính giác ở thân não

Khi tiếp xúc với tiếng ồn có tần số cao, tổn thương tế bào lông thường khu trú ở vùng tần số cao của ốc tai Khi tiếp xúc với tiếng ồn có tần số thấp, tổn thương tế bào lông không chỉ khu trú ở vũng tần số thấp mà còn lan tới những cùng có tần số cao của ốc tai

* Ảnh hưởng của tiếng ồn đến toàn thân:

+ Ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương : Sau khi tiếp xúc với tiếng

ồn thường xuất hiện các dấu hiệu ban đầu : ù tai, chóng mặt đau đầu, mệt mỏi, giảm trí nhớ, giảm độ tập trung, ngủ không ngon và không sâu giấc, dễ đưa

đến suy nhược thần kinh [51],[63],[65]

+ Ảnh hưởng lên hệ tim mạch và hô hấp : Huyết áp tối đa tăng, nhịp thở tăng [50]

+ Trên cơ quan tiêu hóa : Thường bị ức chế bài tiết nước bọt, giảm cảm giác ngon khi ăn, mức độ tiêu hao năng lượng cao [50]

+ Tác động đến toàn thân : tăng chuyển hóa, biến đổi lượng amylase trong máu tốc độ máu lắng, trương lực cơ đều tăng [50]

+ Tác động của tiếng ồn lên cơ quan tiền đình : có dấu hiệu về hưng phấn cơ quan tiền đình, ảnh hưởng đến cân bằng cơ thể [51],[58],[75]

* Các yếu tố thuận lợi :

- Tuổi : Những người có tuổi đời > 35 dễ bị tổn thương với tiếng ồn hơn [38],[54]

- Sự rung trong môi trường tiếng ồn : Khi có yếu tố rung động trong môi trường tiếng ồn thì tình trạng nghe kém sẽ nhiều hơn khi chỉ tiếp xúc với tiếng ồn [72]

- Thuốc và hóa chất : Aminoglycosid liều cao làm tăng nguy cơ giảm sức nghe khi tiếp xúc với tiếng ồn Tiếp xúc với Toluen và Carbon monoxide

dễ bị GTL hơn với khi chỉ tiếp xúc với tiếng ồn [19]

- Tính thụ cảm : mỗi cá thể có sự khác nhau về mức độ GTL do tiếng

ồn [48],[54]

1.3.2.3 Triệu chứng GTL do tiếng ồn:

GTL do tiếng ồn diễn biến chậm, không có quy luật nhất định về thời gian Nhìn chung diễn biến lâm sàng chia làm 4 giai đoạn:

* Giai đoạn đầu:

- Đây là giai đoạn thích ứng, thường xảy ra từ vài tu ần đến vài tháng sau khi tiếp xúc với tiếng ồn

- Bệnh nhân cảm thấy ù tai, cảm thấy tức ở 2 tai như bị nút tai Có cảm giác nghe kém vào cuối ngay lao động, bệnh nhân ít chú ý đến

- Toàn thân mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ

- Đo sức nghe thấy giảm rất giới hạn ở tần số 4000Hz tới 30 - 40 dB ở 2 tai, khi tách khỏi vùng gây ồn TL lại hồi phục hoàn toàn, tần số 4000Hz hồi phục chậm hơn

* Giai đoạn tiềm tàng:

- Giai đoạn này kéo dài hàng năm, đến 5-7 năm Người bệnh không biết

vì các triệu chứng chủ quan và toàn thân hoàn toàn qua đi, chỉ cảm thấy hơi trở ngại khi nghe âm nhạc vì chỉ nghe kém ở tần số cao, nhưng nói to ở nơi ồn

ào lại nghe rõ hơn

- Biểu đồ TL có khuyết chữ V rõ rệt, đỉnh có thể tới 50- 60dB ở tần số 4000Hz và có thể lan rộng sang tần số 3000- 6000Hz

- Ở thời kỳ này đo sức nghe đơn âm là cách phát hiện hàng loạt tốt và sớm những người mắc bệnh

* Giai đoạn tiềm tàng gần hoàn toàn:

- Bệnh nhân ù tai, nghe kém, không nghe được tiếng nói thầm

- Đo sức nghe các nghành của khuyết chữ V đã mở rộng đến các tần số sinh hoạt ( 500Hz và 1000Hz), có thể mất 70dBA ở tần số 4000Hz, mất ≥ 30dBA ở tần số 2000Hz, tần số cao 8000Hz cũng bị ảnh hưởng

* Giai đoạn rõ rệt:

- Ở giai đoạn này tiếng nói to cũng khó nghe

- Bệnh nhân ù tai thường xuyên, giao tiếp khó khăn

- Đo TL các nghành của khuyết chữ V đã mở rộng đến tất cả các tần số trầm: 250Hz, 500Hz,1000Hz mất 35dBA – 40dBA

- Thính trường thu hẹp, không những ngưỡng nghe tăng cao mà ngưỡng đau cũng hạ thấp

* Cận lâm sàng : đo TL đơn âm hoàn chỉnh Các nghiệm pháp OAE

ABR, ASSR Đo TL lời

- GTL do tiếng ồn là điếc do tổn thương ốc tai, biểu hiện của điếc tiếp

âm do tổn thương tai trong

- GTL do tiếng ồn không hồi phục, là do vi chấn thương âm có tổn thương thực thể tập trung ở tổ chức thần kinh nên không hồi phục Những tế bào lông bị phá hủy, tế bào thần kinh bị thoái hóa

- GTL do tiếng ồn không tự tiến triển Khi ngừng tiếp xúc, GTL do tiếng

động/ ngày Nếu mức tiếng ồn tăng thêm 5dB thì thời gian tiếp xúc với tiếng

ồn trong ngày giảm đi ½ thời gian

- Thời gian lao động trong môi trường có tiếng ồn cao hơn tiêu chuẩn cho phép phải liên tục và tối thiểu 3 tháng

Biểu đồ 1.1 Tiến triển của GTL do tiếng ồn

Biểu đồ TL phải thể hiện: GTL kiểu tiếp âm, đối xứng 2 tai (hoàn toàn hay không hoàn toàn), khuyết sức nghe ở tần số 4000Hz, tùy theo mức độ nặng nhẹ mà có tổn thương thể loa đạo đáy hay toàn loa đạo

- Đo nhĩ lượng bình thường

1.2.3.5 Chẩn đoán phân biệt :

- Chấn thương âm : Tiếp xúc với âm thanh rất lớn,thời gian tiếp xúc với tiếng ồn dưới 1 tháng

- Xốp xơ tai : hay gặp ở phụ nữ, nghe kém xuất hiện từ từ TL đồ nghe kém hốn hợp có thể thiên về dẫn truyền ( giai đoạn đầu ) hay tiếp nhận ( giai đoạn sau) Chẩn đoán phân biệt bằng nhĩ đồ Đỉnh cao hơn mức bình thường

>1.5 – nhĩ đồ “đuôi chuột” thường chỉ xảy ra ở giai đoạn bị lỏng khớp bàn

-100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10

100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10

-đạp – tiền đỡnh ở giai đoạn xốp húa, giai đoạn này thường ngắn, sớm kết thỳc

và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ tụt thấp xuống < 0,5

- Nhiễm độc tai trong : chẩn đoỏn phõn biệt chủ yếu dựa vào tiền sử, hỡnh dạng TL đồ

- Viờm tai giữa biến chứng viờm mờ nhĩ : Cú tổn thương ở tai giữa, TL

đồ biểu hiện một điếc dẫn truyền hoặc hốn hợp

1.4 Đo TL :

1 4.1 Một số khái niệm trong thính học lâm sàng.

- Ng-ỡng nghe của ng-ời bệnh ở 1 tần số là c-ờng độ âm thanh nhỏ nhất tại tần số đó mà bệnh nhân có thể nghe đ-ợc [15],[62]

- Ng-ỡng nghe đ-ờng khí đ-ợc xác định tại các tần số 250, 500, 1000,

2000, 4000, 8000 Hz [15]

- Ng-ỡng nghe đ-ờng x-ơng đ-ợc xác định tại các tần số 500, 1000,

2000, 4000Hz [15]

- Khoảng Rinne là hiệu số giữa ng-ỡng nghe đ-ờng khí và ng-ỡng nghe

đ-ờng x-ơng ở cùng 1 tần số tại cùng 1 lần đo [15]

- GTL kiểu dẫn truyền TL đồ có dạng ng-ỡng nghe đ-ờng x-ơng bình th-ờng ( 25dB), ng-ỡng nghe đ-ờng khí giảm ≥ 25 dB [41],[62]

- GTL kiểu tiếp TL đồ có dạng ng-ỡng nghe đ-ờng khí và đ-ờng x-ơng

đều > 25 dB nh-ng đ-ờng cốt đạo và khí đạo luôn đi song hành nhau, ở từng tần số khoảng Rinne không v-ợt quá 10 dB Có thể chia ra 2 loại điếc tiếp âm thiên về loa đạo đáy ( chủ yếu giảm ở các tần số cao) và thiên về loa đạo đỉnh ( chủ yếu giảm ở các tần số trầm) [41]

- GTL kiểu hỗn hợp có TL đồ có dạng ng-ỡng nghe đ-ờng x-ơng và

đ-ờng khí đều >25 dB nh-ng ở từng tần số khoảng Rinne >10 dB [62]

+ Có thể chia nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm hay nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm

- Tiếng ù che lấp th-ờng dùng là tiếng ù có dải tần hẹp ( narrow band noise)đ-ợc dùng để che lấp tai nghe tốt hơn để xác định ng-ỡng nghe tai kém hơn khi cần thiết [62]

1.4.2 Tính mức độ GTL :

- Tính thiếu hụt TL :

Dựa theo bảng tính của Fowle – Sabine ( phụ lục 1 )

Dựa trên nguyên lý tính theo ngưỡng nghe ở 4 tần số chính 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz qua bảng tính có sẵn với biểu trị khi cường độ ngưỡng nghe ở 100 dB

Đối chiếu ngưỡng nghe theo từng tần số để có biểu trị theo % thiếu hụt

TL ghi sẵn trên bảng tính

- Tính mức độ GTL : theo tỷ lệ % THTL và tỷ lệ % tổn thương cơ thể theo

bảng tính của Ngô Ngọc Liễn ( phụ lục 2 )

1.5 Đo trở khỏng tai giữa ( đo nhĩ lƣợng )

Đo trở kháng tai giữa là một ph-ơng pháp thăm dò chức năng tai đ-ợc thực hiện phổ biến, dễ làm, nhanh, và đóng vai trò quan trọng trong chẩn

đoán

1.5.1 Các khái niệm về trở kháng:

- Trọng l-ợng (mass) và độ cứng ( rigidité) :

Với các tần số trầm thì chính yếu tố cứng làm ảnh h-ởng và hạn chế sự rung và làm giảm tốc độ và độ lớn của biên độ giao động hệ truyền âm tai giữa

Với các tần số cao thì trọng l-ợng là yếu tố cản trở sự rung

Tần số âm thanh từ 800 đến 1200 Hz là tần số cộng h-ởng, tại các tần số này yếu tố trọng l-ợng và độ cứng sẽ trung hoà nhau và hệ thống truyền âm tai giữa sẽ rung động tốt nhất

Tóm lại khi tần số tăng thì ảnh h-ởng của trọng l-ợng tăng và ảnh h-ởng của độ cứng giảm

- Trở kháng: đơn vị tính là ohm, cản trở hệ thống dẫn truyền tai giữa di

động Nó phụ thuộc vào 2 yếu tố là khối l-ợng và độ cứng

Trên thực tế sự hấp thụ âm của một môi tr-ờng phụ thuộc rất nhiều vào

độ đàn hồi của môi tr-ờng đó, năng l-ợng âm bị hấp thụ bởi hệ thống dẫn truyền tai giữa có thể tính bằng năng l-ợng âm bị hấp thu bởi một hộp rỗng với thành cứng và thể tích biết tr-ớc, và khi thể tích càng lớn thì năng l-ợng bị hấp thu càng lớn Từ những khái niệm này mà ta có thể chuyển đổi đơn vị về năng l-ợng sang thể tích t-ơng ứng Độ thụng thuận ( compliance) đối ng-ợc với trở khỏng đơn vị tính bằng thể tích (ml)

Độ thông thuận của tai giữa ở ng-ời lớn là 0,3 đến 1,4 ml trung bình là 0,8 ml, ở trẻ em là 0,2 đến 0,9 ml trung bình là 0,5 ml

1.5.2 Nguyên lý thăm dò độ thông thuận và trở kháng tai hệ thống màng nhĩ, chuỗi x-ơng con của tai giữa

Nguyên lý đo động thông thuận của hệ thống màng nhĩ, chuỗi x-ơng con

là đ-a một âm thanh vào ống tai ngoài đã đ-ợc bịt kín và đánh giá năng l-ợng

âm thanh được hấp d-ới sự thay đổi của áp lực Âm thanh đ-a vào có tần số

là 226Hz, tại tần số này cho phép ta nghiên cứu tốt nhất yếu tố cứng của chuỗi x-ơng con và sự di động của màng nhĩ

1.5.3 Vai trò của nhĩ l-ợng

Nhĩ l-ợng đỏnh giỏ những tổn thương tai giữa mà khụng nhỡn thấy trực tiếp:

+ Độ thông thuận của ống tai ngoài, thông qua thể tích của nó

+ Độ thông thuận của hệ thống màng nhĩ, chuỗi x-ơng con

+ Mức độ bớt tắc của vũi nhĩ

+ Cú dịch trong hũm tai

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu:

2.1.1 Môi trường :

- ĐTNC : Cường độ tiếng ồn theo mức áp âm chung và theo từng dải tần số

- Địa điểm nghiên cứu : Sân bay quốc tế Nội Bài

2.1.2 ĐTNC :

Tiêu chuẩn chọn lựa:

- Nhân viên làm việc tại sân bay quốc tế nội bài Nội Bài có tiếp xúc với tiếng

ồn >85 dBA và thời gian liên tục >

- Không có tiền sử các bệnh tai

- Tai ngoài, màng nhĩ bình thường

- Nhĩ lượng đồ: bình thường

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Khi không đủ các tiêu chuẩn chọn lựa

2.2Thời gian nghiên cứu :

Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu :

¸p dông c«ng thøc tÝnh cì mÉu trong nghiªn cøu ước lượng trung bình :

Đề tài đã tiến hành đo 98 vị trí

p: tỷ lệ mắc trong quần thể nghiên cứu

: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ bệnh thu được mong muốn và tỷ lệ bệnh của quần thể

 N = 384 Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn : chúng tôi sẽ lập danh sách tất cả cán bộ nhân viên đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, sau đó sẽ chọn ngẫu nhiên đơn cho đủ số lượng 384 người

Đề tài triển khai trên 477 ĐTNC

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu :

- Đặc điểm của ĐTNC:

+ Giới tính: nam, nữ

+ Tuổi: phân bố theo các nhóm tuổi đời, tuổi đời trung bình

+ Tiếp xúc với tiếng ồn: phân bố các nhóm tuổi nghề (năm tiếp xúc với tiếng ồn), tuổi nghề trung bình

- Khảo sát tiếng ồn ở môi trường lao động:

Đo tiếng ồn: Phân tích tiếng ồn ở các dải tần số và đánh giá theo mức

áp âm chung, mức áp âm lớn nhất mà ĐTNC tiếp xúc

- Ảnh hưởng của tiếng ồn đến thính lực của ĐTNC

2.4 Quy trình nghiên cứu :

- Khảo sát các tiếng ồn của môi trường lao động: tiếng ồn, phân tích tiếng ồn theo các dải tần số, đánh giá mức ồn theo giá trị lớn nhất và nhỏ

- Thu thập phiếu điều tra cá nhân theo mẫu tìm hiểu về: tuổi, giới, tuổi nghề, thời gian tiếp xúc với tiếng ồn, vị trí làm việc, kết quả đo thính lực các năm trước, tiền sử bệnh về tai

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:

2.5.1 Khảo sát môi trường lao động:

Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu được thực hiện bởi các bác sỹ

và kỹ thuật viên chuyên khoa y học lao động theo thường quy kỹ thuật y học lao động, vệ sinh môi trường, vệ sinh trường học 2002 [3] Đánh giá kết quả đo môi trường theo tiêu chuẩn vệ sinh lao động của Bộ y tế năm 2003 []

- Đo tiếng ồn: đo áp âm chung và phân tích các dải tần số từ 63 - 8000 Hz

- Phương tiện : bằng máy RION - NL 04, đơn vị đo tính theo decibel A (dBA) của Nhật Bản

- Phương pháp đo: đo tại các vị trí cách mặt đất 1,5m nơi có công nhân làm việc

- Vị trí đo : Tại tất cả các vị trí có công nhân làm việc, xung quanh bán kính

5m, cách động cơ máy bay 50m, 100m và 200m

Hình 2.5 Máy đo cường độ tiếng ồn Rion – NL của Nhật Bản

2.5.2 Khám TMH :

- Phỏng vấn công nhân theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn

- Khám lâm sàng tai mũi họng để loại trừ những công nhân có tiền sử mắc các bệnh về tai, có bệnh lý tai ngoài, tai giữa

- Phương tiện : Đèn Clark và Autoscope soi tai

2.5.3 Đo nhĩ lƣợng:

- Phương tiện : sử dụng máy đo nhĩ lượng MAICO – MI34, của Đức

để loại trừ những trường hợp có tình trạng tai giữa (màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ) bất thường mà qua khám lâm sàng tai mũi họng thông thường chưa phát hiện được

Hình 2.8 Máy đo nhĩ lượng MAICO – MI30 của Đức