nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc lao của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh đái tháo đường

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG.... CỤM TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN AFB Acid Fast Bacillus Trực khuẩn kháng axắt AIDS Acquired Immu

Trường đại học y hà nội

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu ựể hoàn thành luận án này, tôi ựã nhận ựược sự giúp ựỡ, hướng dẫn, ựóng góp ý kiến quý báu và ựộng viên của tất cả thầy cô, bạn bè ựồng nghiệp và gia ựình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Văn Sáng, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Lao - Bệnh phổi trường đại học Y Hà Nội, Người Thầy hướng dẫn ựã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Việt Cồ, nguyên viện trưởng Viện Lao - Bệnh phổi Trung ương, nguyên Chủ nhiệm Chương trình Chống lao Quốc gia, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Lao - Bệnh phổi trường đại học Y Hà Nội, Người Thầy ựã giúp ựỡ, ựóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS đinh Ngọc Sỹ, Giám ựốc

Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Trung ương, Chủ nhiệm Chương trình Chống lao Quốc gia, Chủ nhiệm Bộ môn Lao - Bệnh phổi trường đại học Y Hà Nội ựã tạo mọi ựiều kiện và ựóng góp nhiều ý kiến ựặc biệt quý báu giúp tôi thực hiện và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tạ Văn Bình, nguyên

Giám ựốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Người Thầy tham gia hướng dẫn, giúp ựỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn đình Hường, GS.TSKH Nguyễn Văn Dịp, GS.TS Thái Hồng Quang, GS.TS Lê Huy Chắnh, GS.TS Dương đình Thiện, PGS.TS Nguyễn đình Kim, PGS.TS

Hoàng Long Phát, PGS.TS đinh Hữu Dung, PGS.TS Hồ Minh Lý, PGS.TS

Mai Văn Bàng, PGS.TS đỗ Trung Quân, PGS.TS Lê Ngọc Hưng, TS Hoàng

Minh Hằng, TS Nguyễn Văn Hưng các Thầy ựã tận tình chỉ bảo và ựóng góp nhiều ý kiến quý báu trong lĩnh vực Bệnh lao, đái tháo ựường, Vi sinh, Miễn dịch, Thống kê Y học giúp cho luận án ựược hoàn thiện

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Lao-Bệnh phổi Trường đại học Y Hà Nội

Ban Giám ựốc, Khoa Lao phổi mới, Khoa Vi sinh, các khoa phòng của

Bệnh viện Lao-Bệnh phổi Trung ương và phòng thắ nghiệm Mycobacteria, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương ựã tạo mọi ựiều kiện giúp ựỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các quý thầy cô, bạn bè, ựồng nghiệp, gia ựình và người thân ựã giúp ựỡ, ựộng viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

đặc biệt, tôi xin ghi nhớ công ơn của Cha, Mẹ tôi, người ựã sinh thành, giáo dưỡng tôi Một người cha bình dị, một người mẹ nhân hậu luôn là nguồn ựộng lực giúp tôi tiến bộ trong học tập

Tôi xin cảm ơn người chồng cùng con trai thân yêu của tôi, ựiểm tựa vững chắc, luôn ựộng viên cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2009

Hoàng Thị Phượng

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

Hoàng Thị Phượng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam ựoan

Mục lục

Cụm từ viết tắt và ký hiệu trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ ựồ, biểu ựồ và hình vẽ

đẶT VẤN đỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên Thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 4

1.2 SINH BỆNH HỌC BỆNH LAO 5

1.2.1 Nguyên nhân và nguồn lây bệnh 5

1.2.2 Quá trình diễn biến bệnh lao 5

1.2.2.1 Sơ nhiễm lao 5

1.2.2.2 Bệnh lao tái hoạt ựộng 6

1.2.3 Nguy cơ mắc lao 7

1.2.4 Phân loại bệnh lao 7

1.2.5 đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao 8

1.2.5.1 đáp ứng miễn dịch không ựặc hiệu 8

1.2.5.2 đáp ứng miễn dịch ựặc hiệu 9

1.2.5.3 Vi khuẩn lao ựề kháng với hệ miễn dịch của cơ thể 16

1.3 KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO 16

1.3.1 định nghĩa kháng thuốc VK lao 16

1.3.2 Phân loại kháng thuốc VK lao 17

1.3.3 Cơ chế kháng thuốc của VK lao 17

1.3.4 Các nguyên nhân làm tăng tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc 18

1.4 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO PHỔI 20

1.4.1 Lâm sàng bệnh lao phổi 20

1.4.1.1 Khởi phát bệnh 20

1.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 20

1.4.2 Cận lâm sàng lao phổi 22

1.4.2.1.Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao 22

1.4.2.2 Xét nghiệm Xquang phổi 24

1.4.2.3 Các xét nghiệm phát hiện gián tiếp 24

1.5 BỆNH ðÁI THÁO ðƯỜNG 26

1.5.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam 27

1.5.2 ðịnh nghĩa và phân loại bệnh ðTð 27

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh ðTð và rối loạn glucose máu 28

1.6 LAO PHỔI Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯỜNG 29

1.6.1 Tình hình bệnh lao kết hợp ðTð 29

1.6.2 Sinh bệnh học lao phổi kết hợp ðTð 30

1.6.3 Một số đặc điểm về lâm sàng lao phổi kết hợp ðTð 31

1.6.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng lao phổi kết hợp ðTð 34

CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ðỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ðỊA ðIỂM NGHIÊN CỨU 36

2.1.1 ðối tượng 36

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 36

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) 36

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn ðTð 36

2.1.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 37

2.2.2.1 Cỡ mẫu 37

2.2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 38

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ 39

2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng, Xquang, một số XN thường quy .39

2.3.1.1 Thơng tin cơ bản 39

2.3.1.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng 39

2.3.1.3 Xquang phổi 41

2.3.1.4 Một số xét nghiệm thường quy 42

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu xét nghiệm miễn dịch 44

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả nuơi cấy và thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc điều trị lao 49

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 51

2.5 ðẠO ðỨC NGHIÊN CỨU 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 đẶC đIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY 55

3.1.1 đặc ựiểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp ựái tháo ựường 55

3.1.1.1 đặc ựiểm tuổi và giới 55

3.1.1.2 Chỉ số khối cơ thể 58

3.1.1.3 Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và ựái tháo ựường 59

3.1.1.4 Thời gian mắc ựái tháo ựường ở 90 bệnh nhân ựến thời ựiểm phát hiện lao phổi 59

3.1.1.5 Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên 60

3.1.1.6 Thời gian phát hiện bệnh lao 61

3.1.1.7 Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ liên quan ựến bệnh lao 62

3.1.1.8 Lý do vào viện 63

3.1.1.9 Cách khởi phát bệnh lao 64

3.1.1.10 Triệu chứng lâm sàng 64

3.1.2 Xquang phổi 68

3.1.2.1 Tổn thương cơ bản và tổn thương phối hợp 68

3.1.2.2 Vị trắ và mức ựộ tổn thương 69

3.1.3 Một số xét nghiệm thường quy 72

3.1.3.1 Phản ứng mantoux 72

3.1.3.2 Xét nghiệm AFB trong ựờm bằng soi trực tiếp 72

3.1.3.3 Một số chỉ số xét nghiệm máu cơ bản 73

3.2 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH 76

3.2.1 đáp ứng IgG ựặc hiệu ựối với kháng nguyên siêu nghiền của

M tuberculosis 76

3.2.2 đáp ứng IgA ựặc hiệu ựối với kháng nguyên siêu nghiền của

M tuberculosis 79

3.2.3 Khả năng tổng hợp IL-2 và TNF-α trong nước nổi nuôi cấy máu ngoại vi ở 3 nhóm ựối tượng nghiên cứu 82

3.3 KẾT QUẢ KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO VÀ NGUY CƠ TĂNG TỶ LỆ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG 84

3.3.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao 84

3.3.2 Kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao 84

3.3.3 Tắnh kháng thuốc của vi khuẩn lao 85

3.3.4 Kháng ựa thuốc của vi khuẩn lao 86

3.3.5 Nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp đTđ 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89

4.1 đẶC đIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG 89

4.1.1 đặc ựiểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ 89

4.1.1.1 đặc ựiểm tuổi và giới 89

4.1.1.2 Chỉ số khối cơ thể 91

4.1.1.3 Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và đTđ 92

4.1.1.4 Thời gian mắc đTđ ở 90 BN ựược phát hiện trước lao phổi 93

4.1.1.5 Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên 94

4.1.1.6 Thời gian phát hiện bệnh lao 95

4.1.1.7 Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ có liên quan ựến bệnh lao 96

4.1.1.8 Lý do vào viện 97

4.1.1.9 Cách khởi phát bệnh lao 97

4.1.1.10 Triệu chứng lâm sàng lao phổi 98

4.1.2 đặc ựiểm Xquang phổi của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ 101

4.1.2.1 Tổn thương cơ bản và tổn thương phối hợp 101

4.1.2.2 Mức ựộ và khu trú tổn thương 104

4.1.3 Xét nghiệm thường quy 107

4.2 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG 111

4.2.1 đáp ứng IgG ựặc hiệu ựối với kháng nguyên siêu nghiền của M tuberculosis 111

4.2.2 đáp ứng IgA ựặc hiệu ựối với kháng nguyên siêu nghiền của M tuberculosis 113

4.2.3 Khả năng ựáp ứng miễn dịch tế bào ựối với kháng nguyên M tuberculosis thông qua tổng hợp IL-2 và TNF-α trong nước nổi nuôi cấy máu ngoại vi 114

4.3 TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO, NGUY CƠ TĂNG TỶ LỆ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG 118

4.3.1 Tắnh kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao 119

4.3.2 Tắnh kháng thuốc của vi khuẩn lao 120

4.3.3 Kháng ựa thuốc của vi khuẩn lao 120

4.3.4 Nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, kháng ựa thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường 122

KẾT LUẬN 124

KHUYẾN NGHỊ 126

CỤM TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

AFB Acid Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng axắt)

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải) APC Antigen Presentation Cell (Tế bào trình diện kháng nguyên) ATP Adult Treatment Panel (Khung quản lý và ựiều trị bệnh

cholesterol cao cho người lớn) ATP-ases Adenosine Triphosphatase (Enzym ATP-aza)

AUC Area Under The Curve (Vùng dưới ựường cong)

BCđNTT Bạch cầu ựa nhân trung tắnh

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CD Cluster of Differentiation (Cụm biệt hóa)

CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

CR Complement Receptor (Thụ thể của bổ thể)

CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia

DOTS Directly Observed Treatment Short-course (điều trị ngắn hạn

có giám sát trực tiếp) đTđ đái tháo ựường

ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay (Thử nghiệm miễn dịch

gắn men)

FBS Fetal Bovine Serum (Huyết thanh bào thai bò)

GM-CSF Granulocyte-Monocyte Clony Stimulating Factor (Yếu tố kắch

thắch tạo dòng bạch cầu hạt và bạch cầu ựơn nhân) HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn

dịch ở người) HLA Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) HRP Horseradish Peroxidase (Enzym Peroxidaza)

IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo ựường

Thế giới)

IFG Impaired Fasting Glucose (Suy giảm dung nạp glucose máu

lúc ựói) IFN-γ Interferon-gamma

MDR Multi-Drug Resistance (Kháng ựa thuốc)

MHC Major Histocompatibility Complex (Phức hệ phù hợp tổ chức) MODY Maturity Onset Diabetes of the Young (đái tháo ựường khởi

phát sớm ở người trẻ) NOS2 Nitric Oxide Synthase 2 (Enzym tổng hợp ô-xắt ni-tric NO)

NK Natural Killer (Tế bào giết tự nhiên)

Nramp Natural resistance associated macrophage protein (Protein của

ựại thực bào liên quan ựến tắnh kháng tự nhiên)

OD Optical Density (Mật ựộ quang học)

OR Odd Ratio (Tỷ số chênh)

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymeraza) PPD Purified Protein Derivative (Dẫn xuất Protein tinh khiết)

RFLP Restriction fragment length polymorphism (Tắnh ựa hình chiều

dài ựoạn cắt giới hạn) RMP Rifampicin

RNI Reactive Nitrogen Intermediate (Trạng thái nitơ có năng lượng

phản ứng cao)

ROC Receiver Operating Characteristic (ðường cong nhận dạng) ROI Reactive Oxygen Intermediate (Trạng thái ôxy có năng lượng

phản ứng cao)

SD Standard Deviation (ðộ lệch chuẩn)

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (Men gan SGOT) SGPT Serum Glutamate Pyruvate Transaminase (Men gan SGPT)

XDR Extensive Drug Resistance (Kháng thuốc mở rộng)

WDF World Diabetes Foundation (Quỹ ñái tháo ñường quốc tế)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 4 Bảng 2.1 đánh giá mức ựộ BMI theo tiêu chuẩn của TCYTTG (1996) [19].39 Bảng 2.2 Công thức bạch cầu 43 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm lao phổi không có đTđ (N2) 55 Bảng 3.2 Phân bố theo giới ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 56 Bảng 3.3 Tuổi và giới ở 3 nhóm làm xét nghiệm miễn dịch 57 Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1)

và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 58 Bảng 3.5 Trình tự phát hiện hai bệnh lao phổi và đTđ 59 Bảng 3.6 Thời gian mắc đTđ ở 90 bệnh nhân ựược phát hiện trước khi mắc lao phổi 59 Bảng 3.7 Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm lao phổi không có đTđ (N2) 60 Bảng 3.8 Thời gian phát hiện bệnh lao ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 61 Bảng 3.9 Tiền sử, một số yếu tố nguy cơ liên quan ựến bệnh lao ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm lao phổi không có đTđ (N2) 62 Bảng 3.10 Lý do vào viện ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 63 Bảng 3.11 Triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 64 Bảng 3.12 Triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2) 65

Bảng 3.13 Triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có ðTð (N2) 66 Bảng 3.14 Lao phổi phối hợp lao ngoài phổi ở nhóm lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm lao phổi không có ðTð (N2) 67 Bảng 3.15 Tổn thương cơ bản trên Xquang phổi 68 Bảng 3.16 Một số tổn thương phối hợp trên Xquang phổi 69 Bảng 3.17 Mức ñộ tổn thương trên Xquang phổi ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có ðTð (N2) 69 Bảng 3.18 Vị trí tổn thương theo 2 bên phổi của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có ðTð (N2) 70 Bảng 3.19 Vị trí tổn thương theo vùng cao - thấp của phổi ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm lao phổi không có ðTð (N2) 70 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện ðTð ñến khi phát hiện lao

và mức ñộ tổn thương của phổi ở nhóm lao phổi kết hợp ðTð 71 Bảng 3.21 Mức ñộ AFB(+) trong ñờm của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm lao phổi không có ðTð (N2) 72 Bảng 3.22 Số lượng hồng cầu của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có ðTð (N2) 73 Bảng 3.23 Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm lao phổi không có ðTð (N2) 74 Bảng 3.24 Một số chỉ tiêu sinh hoá máu của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có ðTð (N2) 75 Bảng 3.25 Mật ñộ quang học (OD) IgG ở nhóm lao phổi kết hợp ðTð (N1), nhóm lao phổi không có ðTð (N2) và người bình thường (N3) 77 Bảng 3.26 Sự phân bố tỷ lệ ñáp ứng IgG ở nhóm lao phổi kết hợp ðTð (N1), nhóm lao phổi không có ðTð (N2) và người bình thường (N3) 77

Bảng 3.27 đáp ứng IgG với kháng nguyên siêu nghiền VK lao ở cả 2 nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và lao phổi không có đTđ phân bố theo kết quả mantoux, giới, và tuổi 78 Bảng 3.28 Mật ựộ quang học (OD) IgA giữa nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1), nhóm lao phổi không có đTđ (N2) và người bình thường (N3) 80 Bảng 3.29 Sự phân bố tỷ lệ ựáp ứng IgA giữa nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1), nhóm lao phổi không có đTđ (N2) và người bình thường (N3) 81 Bảng 3.30 đáp ứng IgA với kháng nguyên siêu nghiền VK lao ở cả 2 nhóm lao phổi có và không có đTđ phân bố theo kết quả mantoux, giới, và tuổi 81 Bảng 3.31 Nồng ựộ IL-2 và TNF- α máu ngoại vi ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1), nhóm lao phổi không có đTđ (N2) và người bình thường (N3) 82 Bảng 3.32 Nồng ựộ cytokin phân bố theo kết quả IgA, IgG, mantoux, giới và tuổi 83 Bảng 3.33 Kháng thuốc bất kỳ của VK lao 84 Bảng 3.34 Mối liên quan mức ựộ tổn thương phổi với kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao 87 Bảng 3.35 Nguy cơ kháng thuốc bất kỳ ở bệnh nhân lao phổi có đTđ 87 Bảng 3.36 Nguy cơ kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp đTđ 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

Biểu đồ 2.1 ðường cong ROC tìm giá trị ngưỡng chẩn đốn 53

Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ phân bố giới của cả 2 nhĩm bệnh nhân lao phổi (cĩ và khơng cĩ ðTð) 56

Biểu đồ 3.2 Trình tự phát hiện bệnh và thời gian mắc ðTð đến khi chẩn đốn lao của 130 bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð 60

Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ bệnh nhân phát hiện lao sớm và muộn ở nhĩm lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhĩm lao phổi khơng cĩ ðTð (N2) 62

Biểu đồ 3.4 Cách khởi phát của bệnh lao ở nhĩm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhĩm bệnh nhân lao phổi khơng cĩ ðTð (N2) 64

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng của 2 nhĩm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhĩm bệnh nhân lao phổi khơng cĩ ðTð (N2) 67

Biểu đồ 3.6 Lao phổi đơn thuần và lao phổi phối hợp lao ngồi phổi ở nhĩm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð (N1) và nhĩm bệnh nhân lao phổi khơng cĩ ðTð (N2) 68

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mantoux dương tính và âm tính giữa nhĩm bệnh nhân lao phổi cĩ ðTð (N1) và nhĩm lao phổi khơng cĩ ðTð (N2) 72

Biểu đồ 3.8 Mức độ tăng đường huyết ở nhĩm bệnh nhân lao phổi kết hợp ðTð 76

Biểu đồ 3.9 ðường cong ROC xác định giá trị ngưỡng IgG phân biệt đáp ứng dương tính và âm tính ở bệnh nhân lao phổi 76

Biểu đồ 3.10 ðường cong ROC xác định giá trị ngưỡng IgA phân biệt đáp ứng dương tính và âm tính ở bệnh nhân lao phổi 79

Biểu đồ 3.11 Kết quả nuơi cấy VK lao 84

Biểu đồ 3.12 Kháng từng loại thuốc của VK lao 85

Biểu đồ 3.13 Kháng một và nhiều thuốc của VK lao 85

Biểu đồ 3.14 Kháng đa thuốc của VK lao 86

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ đỒ

Hình 1.1 đáp ứng miễn dịch trong nhiễm trùng lao (W.H Boom, 2003) 9

Hình 1.2 Vai trò của TNF- α trong nhiễm trùng lao (S Ehles, 2005) 15

Hình 2.1.Kỹ thuật ELISA xác ựịnh kháng thể IgA, IgG 44

Hình 2.2 Kỹ thuật ELISA ỘsandwichỢ xác ựịnh IL-2 hoặc TNF- α 46

Hình 2.3 Sơ ựồ nghiên cứu 54

đẶT VẤN đỀ

Bệnh lao ựã ựược biết từ rất lâu, tồn tại cùng với loài người nhưng hiện nay tỷ lệ mắc vẫn không ngừng gia tăng Mặc dù con người ựã nỗ lực kiểm soát và khống chế bệnh, nhưng hàng năm vẫn có khoảng 9 triệu bệnh nhân lao mới, 2 triệu người tử vong do căn bệnh này trên toàn cầu, bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng ựầu trong số các bệnh nhiễm trùng Bệnh lao tác ựộng nhiều ựến sức khỏe con người, ựồng thời cũng là rào cản, là thách thức ựối với phát triển kinh tế xã hội, hệ thống y tế trên Thế giới và mỗi quốc gia [185, 188] Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc của Việt Nam ước tắnh có khoảng 221 nghìn trường hợp [9] Bệnh lao là một trong 5 nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở nước ta Trong các căn nguyên làm tăng tỷ lệ mắc bệnh lao thì HIV/AIDS và ựái tháo ựường (đTđ) là hai nhân tố quan trọng nhất

đái tháo ựường là một bệnh có tỷ lệ mắc tăng nhanh theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế, ựặc biệt ở các nước ựang phát triển trong ựó có Việt Nam Theo báo cáo của Hiệp hội đTđ Quốc tế (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu người từ 20-79 tuổi mắc bệnh đTđ, chiếm tỷ lệ 4,6% [114] Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy năm 2001, tỷ lệ bệnh nhân đTđ ở các thành phố lớn là 4%, tăng gấp 2 lần so với năm 1991 (1%-2,5%) [5, 6]

Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh lao và bệnh đTđ là vấn ựề cần ựược quan tâm của các quốc gia trên Thế giới và ở nước ta Khả năng bị mắc lao ở bệnh nhân đTđ cao gấp 2-6 lần so với người bình thường, đTđ còn ựược nhận ựịnh như một yếu tố tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn (VK) lao, tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ cao hơn so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ [85, 128, 163, 166] đồng thời, đTđ gây ảnh hưởng bất lợi cho ựiều trị lao phổi ở những bệnh nhân này: thời gian âm hóa ựờm kéo

dài, tỷ lệ khỏi thấp [85, 102, 128, 178], tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân lao phổi không có ðTð [102, 171, 178]

Bệnh lao và ðTð là hai bệnh thuộc nhóm bệnh xã hội cần ñược quan tâm nghiên cứu ñể phát hiện, quản lý sớm và chặt chẽ ngay ở cộng ñồng, ñặc biệt là nhóm lao phổi mới phát hiện ở bệnh nhân ðTð Sự kết hợp hai bệnh làm thay ñổi một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn ñã ñược các công trình nghiên cứu trên Thế giới nêu lên Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh lao kết hợp ðTð chưa nhiều, nhất là nghiên cứu về miễn dịch bệnh lao và tính kháng thuốc của VK lao ở người ðTð

Xuất phát từ thực tế trên, ñề tài tiến hành nghiên cứu trên những bênh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ðTð (không nghiên cứu trên các bệnh nhân lao phổi có ðTð ñã ñiều trị: tái phát, thất bại và mạn tính) nhằm tìm hiểu về khả năng ñáp ứng miễn dịch của người bệnh ðTð mới mắc bệnh lao và ảnh hưởng của bệnh ðTð với nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao ðề tài

“Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc lao của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ðTð” với 3 mục tiêu:

1 Mô tả một số ñặc ñiểm lâm sàng, Xquang phổi, xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ðTð

2 Nhận xét về kết quả miễn dịch (IgA, IgG, IL-2 và TNF-α ) ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ðTð

3 Xác ñịnh tính kháng thuốc của vi khuẩn lao, nguy cơ tăng tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ðTð

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên Thế giới

Thập kỷ 70-80 của thế kỷ XX, bệnh lao tưởng như ñược khống chế và thanh toán, nhưng tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ñã có thông báo tới các chính phủ về sự “quay trở lại” của bệnh lao với lý do xuất hiện “sự can thiệp” của ñại dịch HIV/AIDS Trên Thế giới có khoảng 2 tỷ người tương ñương 1/3 dân số trên toàn cầu bị nhiễm lao Trong vòng 20 năm qua có khoảng 35 triệu người tử vong do bệnh lao, 98% trường hợp tử vong ở các nước ñang phát triển [186]

Theo số liệu của TCYTTG năm 2009, ước tính trong năm 2007 cả Thế giới có 13,7 triệu trường hợp ñang mắc lao (206/100 nghìn dân) và 9,27 triệu trường hợp lao mới mắc (139/100 nghìn dân) trong ñó 4,1 triệu bệnh nhân lao mới AFB(+) chiếm 61/100 nghìn dân [189]

Bên cạnh những chủng lao kháng thuốc và kháng ña thuốc, gần ñây xuất hiện kháng ña thuốc mở rộng (XDR), ñã làm tình hình bệnh lao trở nên trầm trọng hơn và khó kiểm soát Ước tính mỗi năm có khoảng 425 nghìn trường hợp lao kháng thuốc mới Số trường hợp kháng trung bình với ít nhất một loại thuốc chiếm từ 0-57,1%; trong ñó kháng steptomycin (SM) là 6,3%; izoniazid (INH) là 5,9%; rifampicin (RMP) là 1,4%; ethambutol (EMB) là 0,8% Tỷ lệ trung bình kháng ña thuốc (MDR) chiếm từ 0-14,2% [107, 130, 193] Một số nghiên cứu cho thấy 1/3 các trường hợp MDR có kháng với cả 4 thuốc (INH-

RMP-SM-EMB) [136, 187]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới về tình hình bệnh lao trên toàn cầu thì Việt Nam ñứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất trên Thế giới [189] Cũng trong báo cáo này, Việt Nam ñứng thứ 3 trong những quốc gia có số bệnh nhân mắc lao cao nhất khu vực Tây Thái Bình Dương, sau Trung Quốc và Philippines Năm 2007, ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao

ở Việt Nam có tỷ lệ lao mới AFB(+): 76/100 nghìn dân, tỷ lệ tử vong do lao: 24/100 nghìn dân

Bảng 1.1 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Theo thứ tự gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu 12

Tỷ lệ lao kháng ña thuốc bệnh nhân lao mới (%) 2,7

* Nguồn theo WHO (2009) [189]

Từ năm 1996-1997, Việt Nam tham gia vào dự án nghiên cứu tình hình kháng thuốc lao trên toàn cầu của TCYTTG, cho kết quả tỷ lệ kháng thuốc tiên phát khá cao (32,5%), trong ñó kháng với streptomycin (SM) chiếm 24,1%; isoniazid (INH) là 20%; rifampicin (RMP) là 3,6% và ethambutol (EMB) là 1,1%; kháng ña thuốc (2,3%) Nghiên cứu tình hình kháng thuốc lao trên toàn quốc (2005-2006), cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung của bệnh nhân lao mới là 30,9%, bệnh nhân lao ñã ñiều trị: 58,9%, kháng ña thuốc của bệnh nhân lao mới chiếm 2,7% và bệnh nhân lao ñã ñiều trị là 19,3% [13]

1.2 SINH BỆNH HỌC BỆNH LAO

1.2.1 Nguyên nhân và nguồn lây bệnh

Lao là một bệnh lây nhiễm, nguyên nhân do sự nhân lên trong cơ thể

người bệnh của một loài VK thuộc chi Mycobacterium, gây bệnh chủ yếu là

Mycobacterium tuberculosis (trực khuẩn lao), ñược Robert Koch phân lập lần

ñầu tiên năm 1882 VK lao là một trong 5 loài thuộc nhóm M tuberculosis complex Trong ñó M bovis có thể lây truyền bệnh từ bò sang người do dùng sữa bò mắc lao chưa tiệt khuẩn M microti phân lập từ chuột ñồng, có ñộc lực rất thấp ñối với chuột lang và người M africanum thỉnh thoảng xuất hiện ở Châu Phi và thường có kháng với thioacetazone M canettii là một loài mới

ñược bổ sung từ năm 1997, gây bệnh ở chuột ñồng, chuột chù và chuột rừng

Ngoài ra, nhóm VK không lao như M kansasii, M africanum, M fortuitum

và M avium complex cũng gây bệnh lao ở người bị suy giảm miễn dịch, ñặc

biệt là những trường hợp có HIV(+) [119]

VK lao là loài ưa khí, gây bệnh trong tế bào, phát triển chậm, khoảng 20 giờ nhân ñôi một lần VK lao có cấu trúc vách ñặc biệt với thành phần lipid chiếm tỷ lệ cao, là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lao VK lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua ñường hô hấp, khi vào phổi, chúng dừng lại ở phế nang và gây bệnh [3] Lao phổi là nguồn lây bệnh chủ yếu, ñặc biệt khi bệnh nhân ho khạc ra VK lao ðây là nguồn lây chính làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ

1.2.2 Quá trình diễn biến bệnh lao

1.2.2.1 Sơ nhiễm lao

Cơ thể mắc bệnh chủ yếu qua con ñường hít phải VK lao có trong không khí, VK lao nằm trong những hạt nhỏ có kích thước từ 1-5µm sau khi lọt qua

cơ chế bảo vệ của ñường thở vào tận phế nang VK lao bị thực bào bởi các ñại thực bào phế nang và di chuyển về hạch lympho (vùng hạch rốn phổi), nếu

VK lao vượt qua hàng rào kiểm soát ở hạch rốn phổi, chúng sẽ lan tràn theo ñường máu ñến các cơ quan Tổn thương ban ñầu ña phần tự lành VK lao có thể tồn tại trong tổn thương ổn ñịnh và có thể tái hoạt ñộng gây nên bệnh lao Những người có hệ miễn dịch bị tổn thương, không có khả năng phòng chống nhiễm khuẩn, bệnh lao sẽ phát triển và họ thường có phản ứng trong da với tuberculin âm tính Cùng với sự thiếu hụt miễn dịch của cơ thể, yếu tố ảnh hưởng ñể nhiễm lao trở thành bệnh lao là tuổi, do vậy lao sơ nhiễm thường xảy ra ở trẻ em và bệnh lao thường gặp ở người bệnh ðTð hoặc các bệnh mạn tính khác Sự chuyển thẳng từ nhiễm lao thành bệnh lao thường gặp nhất

là tuổi rất trẻ hoặc rất già Ở tuổi trưởng thành cũng có xu hướng chuyển thành bệnh lao như vậy, nhưng thường gặp trong các bệnh lý thuận lợi như suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS, dùng thuốc giảm miễn dịch kéo dài, v.v [92, 98]

Các nhà chuyên môn ñã kết luận, một bệnh nhân lao phổi AFB dương tính có khả năng làm lây lan cho khoảng 10 người trong 1 năm; nếu không ñược ñiều trị, một bệnh nhân lao có thể là nguồn lây trong vòng 2 năm trước khi chết, và nếu bệnh nhân tự lành thì khả năng làm lây lan cho cộng ñồng xung quanh còn kéo dài hơn [27] Tuy nhiên trên thực tế, khả năng lây nhiễm bệnh lao trong cộng ñồng còn phụ thuộc nhiều yếu tố: ñiều kiện kinh tế, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của mỗi cá thể, v.v

1.2.2.2 Bệnh lao tái hoạt ñộng

Lao tái hoạt ñộng là sự phát triển của bệnh ở những người ñã nhiễm với VK lao trong quá khứ Thông thường, chỉ số ít trong những người nhiễm

M tuberculosis thực sự tiến triển thành bệnh lao 90% người bị nhiễm lao có

thể giữ VK ở trạng thái tiềm tàng, không chuyển thành bệnh lao nhờ sự phòng

vệ của hệ miễn dịch Khoảng 5% sẽ phát triển thành lao sơ nhiễm và 5% còn

lại sẽ phát triển thành bệnh lao trong giai ñoạn muộn hơn (lao tái hoạt ñộng hay lao sau sơ nhiễm) Các tỷ lệ này thay ñổi nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV, 50-60%

người ñồng nhiễm với M tuberculosis trở thành bệnh lao [92]

Tuỳ thuộc vào khả năng ñáp ứng miễn dịch của cơ thể, bệnh lao tái hoạt ñộng có thể do:

- ða phần những tổn thương ban ñầu ở các cơ quan thường tự lành, tuy nhiên VK lao vẫn tồn tại lâu dài, có thể hoạt ñộng trở lại vào một thời ñiểm nào

ñó gây nên bệnh lao

- Ở trường hợp ñã nhiễm lao bị nhiễm VK lao từ nguồn lây mới Nguyên nhân chủ yếu vẫn do thiếu hụt ñáp ứng miễn dịch của cơ thể ngăn chặn VK lao nhân lên và gây bệnh

1.2.3 Nguy cơ mắc lao

Yếu tố thứ nhất là tiếp xúc với nguồn lây trong môi trường, thường là bệnh nhân lao phổi có AFB(+) trong ñờm

Yếu tố nguy cơ thứ hai là sự nhạy cảm của cơ thể ñối với bệnh lao sau khi bị nhiễm, liên quan chủ yếu ñến tình trạng ñáp ứng miễn dịch Tình trạng nhiễm HIV, ðTð, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, ñiều trị ức chế miễn dịch, ung thư, bệnh thận giai ñoạn cuối, và phẫu thuật ñường tiêu hóa trên là các nguy cơ chính Ngoài ra, mức sống thấp cũng là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của bệnh lao

1.2.4 Phân loại bệnh lao [14]

Phân loại theo xét nghiệm vi khuẩn lao

* Lao phổi AFB(+): gồm một trong 3 tiêu chí sau

(1) Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu ñờm khác nhau

(2) Một tiêu bản ựờm AFB(+) và có hình ảnh nghĩ ựến lao tiến triển trên Xquang phổi

(3) Một tiêu bản ựờm AFB(+) và nuôi cấy dương tắnh

* Lao phổi AFB(-): gồm một trong 2 tiêu chắ sau

(1) Kết quả XN AFB(-) ắt nhất 6 mẫu ựờm khác nhau qua 2 lần khám có tổn thương nghi lao trên Xquang phổi

(2) Kết quả XN ựờm AFB(-) nhưng nuôi cấy dương tắnh

Phân loại theo tiền sử dùng thuốc

* Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới chỉ dùng thuốc

ựiều trị lao dưới 1 tháng

* Lao thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn trong ựờm từ tháng thứ 5 trở ựi

* Lao ựiều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng

trong quá trình ựiều trị, sau ựó quay lại ựiều trị với AFB(+) trong ựờm

* Lao tái phát: người bệnh ựã ựiều trị lao và ựược thầy thuốc xác ựịnh là

khỏi hay hoàn thành ựiều trị nay mắc bệnh trở lại với AFB(+) trong ựờm

* Lao mạn tắnh: bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao sau khi ựã dùng công thức

tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

1.2.5 đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao

1.2.5.1 đáp ứng miễn dịch không ựặc hiệu

đáp ứng miễn dịch không ựặc hiệu của cơ thể xuất hiện tại tổn thương trong những ngày ựầu nhiễm lao nhằm tiêu diệt VK Nếu ựáp ứng tốt, số lượng VK ắt, VK lao có thể bị tiêu diệt ngay Thành phần miễn dịch không ựặc hiệu ựược biết gồm có: bạch cầu ựa nhân trung tắnh, ựại thực bào phế nang, tế bào T-γ/δ, T-α/β, protein của ựại thực bào liên quan ựến tắnh kháng tự

nhiên (Nramp) và một số tế bào khác [54, 149]

1.2.5.2 đáp ứng miễn dịch ựặc hiệu

Miễn dịch ựặc hiệu hay miễn dịch thắch nghi khởi phát khi kháng nguyên vi khuẩn lao ựược ựại thực bào trình diện cho các lympho T với sự hỗ trợ của phân tử MHC lớp II ựối với T-CD4 và lớp I ựối với T-CD8 Chỉ dưới 5% trường hợp có hệ miễn dịch không kiểm soát ựược nhiễm khuẩn nên VK lao có thể phát triển lan tràn (theo ựường máu và bạch huyết) gây bệnh ở nhiều tạng trong cơ thể (lao kê, lao nhiều tạng, v.v.) Phần lớn các trường hợp (90%) sau nhiễm khuẩn không bị bệnh, trong ựó có những cơ thể bị nhiễm lao tiềm tàng Trong số này chỉ 5%-10% trường hợp chuyển thành bệnh lao (khi chưa có ựại dịch HIV/ AIDS) [90, 124] (Hình 1.1)

đáp ứng miễn dịch ựặc hiệu của cơ thể ựối với bệnh lao ựược thực hiện theo hai phương thức: ựáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và ựáp ứng miễn dịch dịch thể

Bệnh lao (< 5%)

Bệnh tái triển (5 Ờ 10%)

ðại thực bào tiêu diệt VK lao, các kháng nguyên của VK lao ñược giải phóng, trong ñó có kháng nguyên LAM (lipopolyarbinomaman) Kháng nguyên LAM kích thích ñại thực bào tiết ra các cytokin TNF-α, IL-(1,6,8) và protein vận mạch có tác dụng kích thích quá trình chuyển tế bào ñơn nhân thành tế bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ Langhans, tại tổn thương hình thành nên u hạt, giới hạn sự lan tràn của VK lao [88]

Miễn dịch qua trung gian tế bào ñược phân lớp tế bào lympho T thực hiện, chúng tuần hoàn trong máu và hạch bạch huyết, có thể di chuyển qua các khoảng trống giữa các tế bào Mỗi kiểu ñáp ứng miễn dịch ñược kiểm soát bởi các dòng lympho khác nhau Các lympho T thực hiện ba chức năng chính:

hỗ trợ (Th), ức chế (Ts) hoặc gây ñộc (Tc) Tế bào T hỗ trợ, chủ yếu là nhóm

tế bào T mang kháng nguyên bề mặt CD4 (lympho T-CD4), có nhiệm vụ kích thích ñáp ứng miễn dịch của tế bào khác Nhóm tế bào T gây ñộc, chủ yếu là

tế bào T mang kháng nguyên bề mặt CD8 (lympho T-CD8), có nhiệm vụ nhận

biết và tiêu diệt những tế bào ñã bị nhiễm và hoạt hoá tế bào thực bào tiêu diệt

tác nhân gây bệnh [50, 51]

Miễn dịch tế bào ñóng vai trò quyết ñịnh trong ñáp ứng miễn dịch bảo vệ

cơ thể chống lại VK lao, các loại tế bào tham gia vào quá trình miễn dịch rất phong phú [27, 54], ñiển hình là một số loại sau:

- Quần thể lympho T:

Dựa trên cấu trúc cảm thụ bề mặt của lympho T, quần thể lympho T ñược chia ra các nhóm T-CD1,3,4,8, v.v Lympho T có 2 chức năng chính là sản xuất ra các cytokin ñể hoạt hoá ñại thực bào và diệt các ñại thực bào kém hoạt hoá chứa

VK lao Sự thay ñổi các ñặc ñiểm chức năng của tế bào lympho T trước và sau ñiều trị ñã ñưa ra giả thiết về dấu ấn miễn dịch mới của tình trạng lao lâm sàng và khối lượng lớn kháng nguyên VK lao, ñây cũng là vấn ñề cần ñược ñánh giá ở

những nghiên cứu rộng hơn trong tương lai [135]

* Tế bào lympho T-CD1: một số tác giả cho rằng T-CD1 nhận dạng kháng nguyên lipid và hoạt hoá tiêu diệt các ñại thực bào chứa VK lao

* Tế bào lympho T-CD4: có vai trò chủ chốt trong ñáp ứng miễn dịch bảo vệ chống VK lao của cơ thể T-CD4 có 2 chức năng chính là nhận dạng các kháng nguyên ngoại bào từ phân tử MHC lớp II, tiết ra IFN-γ và các cytokin khác hoạt hoá ñại thực bào ñể thực bào VK lao, khởi xướng ñáp ứng miễn dịch tế bào [100] ðại thực bào thiếu thụ thể của CD4 sẽ giảm khả năng di chuyển, giảm khả năng tiết TNF-α, giảm khả năng hoá hướng ñộng ñối với MCP-1 và giảm khả năng gắn với tế bào biểu mô mạch

* Tế bào lympho T-CD8: T-CD8 tiết các cytokin IFN-γ, IL-4 vì vậy có vai trò trong ñiều hoà cân bằng giữa Th1 và Th2 Một số tác giả cho rằng, T-CD8

nhận dạng kháng nguyên nội bào từ phân tử MHC lớp I [100] Ngoài ra,

T-CD8 có vai trò phân giải tế bào ñuôi gai, ñại thực bào chứa VK lao, tạo ñiều kiện cho các ñại thực bào khác thực bào [155]

* Tế bào lympho T-γ/δ: vai trò của các lympho T-γ/δ trong ñáp ứng

miễn dịch ở bệnh lao cũng chưa ñược biết hết Lympho T-γ/δ là tế bào có nhân to, có thể phát triển thành tế bào ñuôi gai trong hệ bạch huyết Một số tế bào T-γ/δ có thể là T-CD8, liên kết lại với nhau trở thành T ñộc [100] Tế bào

T-γ/δ có vai trò trong ñáp ứng miễn dịch sớm, và trong lao tiềm tàng

Th1 và Th2 là 2 phân týp của tế bào lympho T-CD4, do T-CD4 biệt hoá thành trong quá trình ñáp ứng miễn dịch Th1 tiết ra IL-2 và IFN-γ, có vai trò trong ñáp ứng miễn dịch bảo vệ nhiễm khuẩn nội bào, Th2 tiết ra IL-4, IL-5, IL-10 ðiều hoà cân bằng giữa ñáp ứng Th1 và ñáp ứng Th2 phản ánh kết quả ñáp ứng miễn dịch của cơ thể

- Vai trò của các Interleukin(IL):

Vai trò ñáp ứng miễn dịch trong lao phụ thuộc các tế bào miễn dịch thông qua cytokin Việc giảm tổng hợp cytokin có liên quan ñến tình trạng

dinh dưỡng của bệnh nhân lao, ví dụ như các vi chất ở nồng ñộ thấp [118]

* IL-1: IL-1 gồm IL-1 (α) và IL-1 (β) do ñại thực bào tiết ra Cùng với TNF- α, IL-1 có vai trò ñáp ứng trong giai ñoạn cấp của bệnh như gây sốt, suy kiệt, tạo ñiều kiện bộc lộ thụ thể của IL-2 và giải phóng IL-2, tham gia hình thành u hạt

* IL-2: là cytokin ña chức năng do lympho Th dạng hoạt tính tổng hợp

và tiết ra, cụ thể do Th1 tiết ra khi Th1 ñược hoạt hoá và có vai trò hoạt hoá ñại thực bào [155] Chức năng ban ñầu của IL-2 là hỗ trợ phát triển tế bào T ñặc hiệu kháng nguyên và tạo trí nhớ ñịnh hình Ngoài ra, IL-2 có khả năng tác ñộng ñến tế bào giết tự nhiên (NK), tế bào B và chức năng thực bào Như vậy, IL-2 gia tăng hoạt tính diệt khuẩn của ñại thực bào, tăng khả năng tạo cytokin và bộc lộ thụ thể của cytokin trên bề mặt tế bào Trong thực tế, IL-2

cần thiết cho quá trình phòng vệ của cơ thể chống nhiễm khuẩn tế bào Mặc

dù, IL-2 kích thích chức năng miễn dịch tế bào nhưng không ñặc hiệu riêng biệt cho kiểu ñáp ứng týp 1 Tế bào T tiết IL-2 và tế bào Th2 xuất hiện ngay sau khi có kháng nguyên kích thích và biệt hoá thành dòng tế bào týp 1 hoặc týp 2 dưới tác ñộng của cytokin khác IL-2 kích thích T-CD4 tiết IFN-γ ở giai ñoạn khởi ñầu và trình diện, nhưng chỉ tác ñộng tiết IL-4 trong giai ñoạn khởi ñầu Tóm lại, IL-2 ñóng vai trò trung tâm trong quá trình miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, tạo ra ñáp ứng miễn dịch trong bệnh lao do khởi ñộng một

“kho chứa” lympho T ñặc hiệu

* IL-4: do Th2 tiết ra, làm giảm ñáp ứng của Th1, nhưng không tăng ñáp ứng của Th2 IL-4 tăng cường IFN- γ tới u hạt

* IL-6: do lympho B tiết ra, tham gia giảm phản ứng viêm, tạo máu, biệt hoá lympho T, ngăn chặn ñáp ứng của lympho T [155]

* IL-8: do tế bào ñơn nhân, ñại thực bào, tế bào biểu mô phế quản, tế bào xơ và cả lympho T tiết ra, có vai trò liên kết tổ chức tạo thành hang lao, làm cho tổn thương ổn ñịnh, hoá hướng ñộng quan trọng, có khả năng chiêu mộ bạch

cầu ña nhân, lympho và bạch cầu ưa bazơ

* IL-10: có tác dụng chống viêm, ñược tiết từ ñại thực bào và lympho T khác, có tác dụng ức chế tiết IL-12, do ñó làm giảm tiết IFN-γ IL-10 trực tiếp

ức chế ñáp ứng của T-CD4 và chức năng của tế bào trình diện kháng nguyên (APC)

* IL-12: do ñại thực bào và tế bào ñuôi gai tiết ra IL-12 kích thích T-CD4 biệt hoá thành Th1

* IL-18: do ñại thực bào tiết ra, khởi ñộng hoạt ñộng của IFN- γ [155]

* Interferon- gamma (IFN- γ): có vai trò quan trọng trong ñáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại VK lao, ñược sản xuất bởi T-CD4, T-CD8, tế bào

NK và tế bào ñuôi gai IFN- γ tăng quá trình trình diện kháng nguyên dẫn ñến tăng số lượng T-CD4 và lympho T gây ñộc, hoạt hoá ñại thực bào, ức chế sự phát triển của VK lao [155]

* Yếu tố gây hoại tử u (Tumour Necrosis Factor-anpha: TNF-α):

TNF-α chủ yếu do ñại thực bào tiết ra, ngoài ra TNF-α cũng ñược tổng hợp bởi tế bào ñuôi gai và lympho khác

TNF-α có một số chức năng: phối hợp với IFN- γ kích thích ñại thực bào tăng tổng hợp NOS2; tăng sự di chuyển và ñịnh vị tế bào trong mô; tăng hoạt ñộng của thụ thể tế bào; tăng kết dính VK lao vào thụ thể bề mặt ñại thực bào; là yếu tố chính gây hoại tử tế bào ở phổi, hình thành bã ñậu tại tổn thương trong ñáp ứng miễn dịch của cơ thể, TNF-α còn có vai trò quan trọng hơn ở vách tổn thương, ngăn chặn sự phát triển của VK lao và góp phần hình thành u hạt [122] Tình trạng sốt kéo dài và sút cân trong bệnh lao là do ñại thực bào tiết TNF-α dai dẳng Theo Algood Holly M.Scott (2005), nhận xét TNF-α có vai trò chủ yếu trong kiến tạo cấu trúc, duy trì tính ổn ñịnh bền vững của u hạt, qua ñó sẽ cố ñịnh vị trí nhiễm khuẩn, ngăn ngừa phát

sinh miễn dịch bệnh lý [70]

Số liệu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy TNF-α có hiệu quả khác nhau tại các thời ñiểm nhiễm VK lao khác nhau, liên quan ñến miễn dịch bệnh lý và phòng vệ Trong thời kỳ ñầu nhiễm khuẩn, TNF-α thúc ñẩy VK lao vượt qua ngưỡng tế bào biểu mô phổi và gây nhiễm, do VK lao cảm ứng

tế bào biểu mô phổi tiết TNF-α, gây ức chế khả năng bảo vệ của tế bào biểu

mô phổi Khi hình thành ñáp ứng viêm, TNF-α thúc ñẩy huỷ hoại tế bào ở phổi

và các vùng khác qua cơ chế chết theo chương trình (apoptosis) TNF-α có khả

năng kiểm soát nhiễm VK lao [91, 95, 96, 177]

Hình 1.2 Vai trị của TNF-α trong nhiễm trùng lao (S Ehles, 2005) [105]

* TGF-β (Transforming Growth Factor-β): TGF-β tồn tại trong u hạt, do tế

bào đơn nhân tiết ra TGF- β hỗ trợ chống viêm, do cĩ khả năng ức chế đại

thực bào tổng hợp ROI, RNI, ức chế tăng sinh lympho T, ảnh hưởng đến chức

năng của tế bào NK, điều tiết giảm giải phĩng IFN- γ, TNF-α và IL-1 (β)

TGF-β cĩ thể là yếu tố tham gia ức chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể [132]

*Miễn dịch dịch thể:

Miễn dịch dịch thể cĩ vai trị thứ yếu trong hệ thống miễn dịch bảo vệ cơ

thể chống lại VK lao Kháng thể dịch thể khơng trực tiếp tiêu diệt được VK

lao, nhưng cĩ tính độc với VK lao, thúc đẩy quá trình thực bào

Trong mối tương tác giữa VK và tế bào, bên cạnh quần thể lympho T

cịn cĩ sự tham gia của lympho B thơng qua lympho Th và từ đĩ sản sinh ra

kháng thể dịch thể Globulin miễn dịch gồm: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE

Maes R và cộng sự (1991) [129] cho rằng IgM đặc trưng cho giai đoạn

sớm của bệnh, liên quan đến lao sơ nhiễm nên cĩ giá trị trong chẩn đốn lao

trẻ em IgA cĩ hiệu giá tương đương với IgG, nhưng cĩ xu hướng giảm

nhanh, khĩ định lượng Theo Salina TIUk, Morozova T.I (2004), nhận xét

A ðại thực bào tiếp nhận TNF-α: chiêu mộ

các tế bào

B LymphoT tiếp nhận TNF-α từ các đại

thực bào: tăng cường diệt VK

C ðại thực bào và lymphoT tiếp nhận

TNF-α, IFN- γ điều hịa phản ứng viêm quá mức (tự chết của lymphoT)

D ðiều trị thuốc kháng TNF-α: tổ chức

hạt bị phá hủy, VK lan tràn

trong lao phổi hoạt động chủ yếu tăng IgG [159] Bởi vậy IgG thường được dùng trong kỹ thuật ELISA để chẩn đốn sàng lọc lao người lớn ở cộng đồng Việc xác định kháng thể kháng đặc hiệu kháng nguyên VK lao cĩ thể đĩng vai trị quan trọng trong chẩn đốn sàng lọc bệnh lao, đồng thời cung cấp thơng tin về tình trạng đáp ứng miễn dịch dịch thể của cơ thể với nhiễm khuẩn

1.2.5.3 Vi khuẩn lao đề kháng với hệ miễn dịch của cơ thể [54]

- VK lao ức chế sự kiểm sốt của 2 phân tử MHC lớp I và lớp II trong quá trình trình diện kháng nguyên của đại thực bào với lympho T-CD8, T-CD4

- VK lao làm giảm các dấu ấn của T-CD4 và tăng apoptosis của các tế bào này (kéo dài 6 - 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị lao)

- VK lao hạn chế hiện tượng thực bào của đại thực bào, do chúng chiếm thụ thể CR3, CR4 của đại thực bào

- Khi ở trong phagosome của đại thực bào, VK lao ngăn cản sự hịa màng của các túi axít, ngăn cản hoạt động của proton ATP-ases, tăng pH trong phagosomes lên 6,3 - 6,5 (bình thường 4,5), VK lao khĩ bị tiêu diệt

- VK lao “bắt” đại thực bào sản xuất quá mức các cytokin cĩ tác dụng

ức chế lympho T (IL-10, IL-1, IL-12, IL-15, v.v.) làm giảm chức năng tế bào

T và ức chế các cytokin tiền viêm

1.3 KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO

Sau hơn 60 năm ra đời của các thuốc chống lao thiết yếu, đã xuất hiện nhiều VK lao kháng thuốc, MDR-TB, XDR trên tồn cầu

1.3.1 ðịnh nghĩa kháng thuốc VK lao

Kháng thuốc là hiện tượng giảm độ nhạy cảm của VK lao với thuốc điều

trị lao in vitro với nồng độ vừa đủ hợp lý của một vài chủng kiểm tra so với

chủng hoang dại chưa từng tiếp xúc với thuốc điều trị lao [136]

1.3.2 Phân loại kháng thuốc VK lao

* Phân loại theo tính chất kháng thuốc của VK lao trên kháng sinh ñồ:

- Kháng một loại thuốc (mono-drug resistance): VK kháng với 1 loại thuốc chống lao hàng một [14]

- Kháng nhiều loại thuốc (poly-drug resistance): VK kháng với ≥ 2 loại thuốc chống lao hàng một [14]

- Kháng ña thuốc (MDR): VK lao kháng ñồng thời tối thiểu hai thuốc izoniazid (INH) và ripampicin (RMP) ðây là 2 thuốc có hiệu lực tiêu diệt

VK lao mạnh nhất trong số các thuốc ñiều trị lao [14, 111]

- Kháng thuốc mở rộng (XDR): tháng 10 năm 2006, TCYTTG xác ñịnh XDR là "kháng ít nhất RMP, INH (MDR), fluoroquynolone và ít nhất 1 trong

3 thuốc loại tiêm sử dụng trong ñiều trị lao: capeomycin, kanamycin và amikacin" [14, 168, 184]

* Phân loại theo tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân:

- Bệnh lao kháng thuốc tiên phát: người bệnh chưa từng ñiều trị thuốc lao, hoặc mới ñiều trị lao dưới 30 ngày, nay xác ñịnh có vi khuẩn lao kháng thuốc [14, 136]

- Bệnh lao kháng thuốc mắc phải: người bệnh ñã ñược ñiều trị thuốc lao (ít nhất trên 30 ngày trong tiền sử hoặc hiện tại), nhưng do ñiều trị không ñúng gây ra các chủng lao kháng thuốc [14]

1.3.3 Cơ chế kháng thuốc của VK lao

Kháng thuốc có thể là một ñặc tính liên quan với một loài nguyên vẹn hoặc do ñột biến mắc phải hoặc do vận chuyển gen Gen kháng thuốc mã hoá thông tin theo những cơ chế ña dạng từ ñó vi sinh vật sử dụng ñể chống lại hiệu lực ức chế ñặc hiệu của kháng sinh theo các kiểu sau [8]:

- Giảm tính thấm của màng nguyên tương

1.3.4 Các nguyên nhân làm tăng tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc

Kháng thuốc của VK lao do nhiều nguyên nhân gây ra, chúng có mối liên quan và lồng ghép với nhau Nhóm nguyên nhân cơ bản bao gồm: do thầy

thuốc, do bệnh nhân, do quản lý của CTCLQG thiếu hiệu quả, do bệnh cảnh lâm sàng của bệnh lao [53, 93, 187]

- Tuân thủ ñiều trị kém, tự bỏ trị hoặc ñiều trị không ñều

- Cơ ñịa hấp thu thuốc và dung nạp kém

* Do hoạt ñộng của CTCLQG thiếu hiệu quả:

- Tổ chức công tác phát hiện bệnh lao muộn

- Quản lý bệnh nhân kém

- Phác ñồ ñiều trị kém hiệu quả

- Không sử dụng chiến lược DOTS

- Chất lượng thuốc kém, cung cấp không ñều, không ñủ

- Quản lý thuốc lao kém

* Do bệnh phối hợp:

Bệnh nhân bị bệnh lao phối hợp với một số bệnh khác cũng dễ làm cho xuất hiện tình trạng kháng thuốc, ñặc biệt ở bệnh nhân lao HIV(+) Một số người bệnh mắc bệnh mạn tính: ðTð, loét dạ dày tá tràng, viêm khớp dạng thấp cũng là yếu tố làm khả năng hấp thu thuốc kém, tương tác thuốc hay xảy

ra và dẫn ñến tình trạng kháng thuốc

1.4 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO PHỔI

1.4.1 Lâm sàng bệnh lao phổi

Ở bệnh nhân lao phổi, triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu, đa dạng, một số trường hợp khơng cĩ biểu hiện triệu chứng Tuy khơng quyết định được chẩn đốn, triệu chứng lâm sàng chỉ cĩ giá trị gợi ý, nhưng thực tế

khám lâm sàng thường được làm đầu tiên khi người bệnh đến khám

1.4.1.1 Khởi phát bệnh

* Khởi phát từ từ

Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng mạn tính, các triệu chứng thường khởi phát một cách từ từ, khơng rầm rộ, khơng cấp tính Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là cách khởi phát hay gặp nhất ở lao phổi người lớn, chiếm khoảng 70-80% các trường hợp [3, 67]

* Khởi phát cấp tính

Các triệu chứng xuất hiện rầm rộ cấp tính giống như viêm phổi cấp tính

do VK, hoặc hội chứng cúm cấp tính, viêm long đường hơ hấp trên cấp tính Cách khởi phát này thường chiếm khoảng 10-20%, gặp trong viêm phổi bã đậu, phế quản phế viêm lao, lao tản mạn, và lao kê [3, 99]

* Khơng cĩ biểu hiện triệu chứng

Bệnh nhân khơng cĩ biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, tình cờ chụp Xquang phổi phát hiện tổn thương, gặp 5% các trường hợp lao phổi người lớn [113]

1.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của lao phổi mới người lớn ngày càng biểu hiện rõ hơn, đầy đủ hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từng đợt, cĩ lúc giảm sau lại nặng hơn [3]

Campbell I.A (2006) nhận xét triệu chứng lâm sàng ở lao phổi người lớn như sau: ho cĩ đờm, đờm thường cĩ dạng nhầy mủ, hoặc đờm mủ [94] Ho ra

máu không thường xuyên gặp, mức ñộ khác nhau ở mỗi bệnh nhân Khó thở tiến triển từ từ gặp nhiều hơn khó thở ñột ngột Cân nặng thường giảm từ từ Chán ăn: mức ñộ khác nhau giữa các bệnh nhân Sốt nhẹ về chiều, thường kết hợp với ra mồ hôi ñêm Mệt mỏi: bệnh nhân chỉ thấy phục hồi và ñỡ mệt sau khi ñiều trị thuốc chống lao Toàn trạng bệnh nhân suy kiệt dần nếu không ñược phát hiện và ñiều trị

Các triệu chứng thường gặp là:

* Dấu hiệu toàn thân

- Sốt: là một trong những dấu hiệu có sớm, hay gặp ở bệnh nhân lao phổi mới Sốt có thể biểu hiện dưới nhiều dạng như sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thường, nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, hoặc cảm giác gai lạnh về chiều, kéo dài [84, 121]

- Gầy sút cân: thường gặp của lao phổi mới ở người lớn Mức ñộ sút cân thường từ từ (khoảng từ 1-2kg/1 tháng) Bệnh nhân gầy sút cân có kèm theo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [3]

- Ngoài ra, bệnh nhân lao phổi còn có biểu hiện các triệu chứng toàn thân khác như mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hoá và các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm ñộc lao

Theo Aggarwal I (2006), Harrison A.C (2003) nhận xét triệu chứng toàn thân hay gặp ở lao phổi người lớn: sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi ñêm Các triệu chứng này diễn biến kéo dài trước khi bệnh nhân nhập viện [67, 113]

* Triệu chứng cơ năng: thường nghèo nàn và không ñặc hiệu

- Ho khạc ñờm: nhiều nghiên cứu cho thấy 90% bệnh nhân lao phổi có

ho khạc, với ñặc ñiểm lúc ñầu thường ho khan, sau có ñờm, ho dai dẳng kéo dài [75] TCYTTG khuyến cáo cần phải soi ñờm tìm AFB cho những người

ho khạc ñờm kéo dài

- Ho ra máu: lao phổi ở người lớn là nguyên nhân hàng ñầu trong các nguyên nhân gây ho ra máu [145] Khoảng 1/3 số bệnh nhân lao phổi mới ho

ra máu Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh ñang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi mới và thường là lý do bắt buộc bệnh nhân phải nhập viện [41, 75]

- ðau ngực: khoảng 50% số bệnh nhân lao phổi có ñau ngực ðau ngực ở bệnh nhân lao phổi thường ở mức ñộ vừa phải (cảm giác ñau mỏi ở vùng bả vai), ñau ngực nhiều ở bệnh nhân lao phổi kèm theo tràn dịch màng phổi (TDMP) [75]

- Khó thở: khó thở là triệu chứng ít gặp ở bệnh nhân lao phổi mới Nếu bệnh nhân khó thở thường ở mức ñộ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian của bệnh Khi tổn thương phổi ở mức ñộ rộng, hoặc tràn khí màng phổi (TKMP) kèm theo TDMP, bệnh nhân có thể suy hô hấp [75, 99]

* Dấu hiệu thực thể

Dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thường phong phú Thăm khám thấy ran nổ, ran ẩm, ñôi khi có ran rít và ran ngáy, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn thương, hội chứng 3 giảm khi có TDMP, bệnh lâu ngày có thể làm biến dạng lồng ngực, các khoang liên sườn hẹp [75, 99]

1.4.2 Cận lâm sàng lao phổi

1.4.2.1 Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao

* Nhuộm soi kính trực tiếp

ðộ ñặc hiệu cao, nhất là tại các nước có bệnh lao lưu hành ở mức trung bình và cao Tuy nhiên, kỹ thuật bị hạn chế do dương tính giả từ

mycobacteria ngoài môi trường Số lượng AFB ñọc ñược rất quan trọng, cho

phép nhận diện nguy cơ lây nhiễm cũng như mức ñộ bệnh nặng hay nhẹ Vì vậy, xét nghiệm không phải chỉ ñịnh tính mà còn là ñịnh lượng

* Kỹ thuật nuơi cấy

Nuơi cấy tìm tác nhân gây bệnh cĩ độ nhạy cao hơn soi kính nhưng thời gian cho kết quả lâu, tốn kém, tiến hành kỹ thuật và duy trì bảo quản phức tạp Kỹ thuật nuơi cấy được sử dụng để hỗ trợ cho những trường hợp soi kính

âm tính Các nước cĩ thu nhập vừa và thấp thường chỉ nuơi cấy trên mơi trường đặc Nuơi cấy xác định BK và làm kháng sinh đồ, tuy cĩ độ nhạy và

độ đặc hiệu cao nhưng cần thiết bị và trình độ nhất định Thời gian phụ thuộc

kỹ thuật và mơi trường nuơi cấy

* Nuơi cấy trên mơi trường đặc (Lowenstein-Jensen): giá thành thấp, nhưng thời gian dài ít nhất 4-8 tuần

* Nuơi cấy trên mơi trường lỏng (Middle brook 7H9, 7H12): để giám sát

VK lao thơng qua khả năng phát triển tạo CO2 Kỹ thuật này cĩ thể:

+ Sử dụng đồng vị phĩng xạ: đánh dấu bằng C phĩng xạ và đo CO2 bằng máy BACTEC 460, thời gian rút ngắn cịn 9 ngày đối với soi trực tiếp AFB(+) và 16 ngày đối với soi trực tiếp AFB(-)

+ Khơng dùng đồng vị phĩng xạ: sử dụng máy MB/BACT, Bact/Aler

+ Sử dụng ống chỉ thị tăng trưởng của mycobacteria (MGIT): VK lao

phát triển nhanh và được phát hiện qua hệ thống phát quang cảm ứng với oxy gắn ở đáy ống MGIT, kết quả dương tính sau 6-10 ngày

* Một số kỹ thuật sinh học phân tử

Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện VK lao trong các mẫu bệnh phẩm nhanh, cĩ độ nhạy cao; xác định týp gen của các chủng lao, bởi vậy cĩ thể chẩn đốn chủng kháng thuốc và phân biệt tái nhiễm hay tái hoạt động Phương pháp cĩ nhiều loại, phụ thuộc vào việc sử dụng enzym, đoạn mồi, và trình tự dị

* Phản ứng chuỗi polymerase (PCR- Polymerase Chain Reaction), là kỹ thuật cĩ giá trị chẩn đốn nhanh cho trường hợp lao phổi soi trực tiếp AFB

âm tính (và cấy BK âm tính), thường đạt độ nhạy khoảng 60% [152]

* Phương pháp đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn (RFLP-Restriction fragment length polymorphism): rất cĩ giá trị trong nghiên cứu điều tra dịch

tễ bệnh lao, xác định týp, phân týp của M tuberculosis, lao tái hoạt động hay

nhiễm lao mới

1.4.2.2 Xét nghiệm Xquang phổi

Xquang phổi là kỹ thuật cĩ độ nhạy cao cho chẩn đốn lao phổi ở cơ thể cĩ hệ thống miễn dịch bình thường, nhưng khơng đặc hiệu vì bệnh lao tạo

ra các hình ảnh Xquang khơng đặc trưng

Tổn thương ban đầu xuất hiện trên Xquang là đám mờ cĩ kích thước lớn nhất ở nhu mơ phổi so với các tổn thương khác, cản quang của vùng tổn thương ban đầu thường đậm hơn so với các khu vực tổn thương khác Tổn thương lan tràn xuất hiện sau tổn thương ban đầu, bao gồm lan tràn dạng nốt, thâm nhiễm và phá huỷ Các dạng lan tràn: lan tràn theo đường phế quản, tổn thương ban đầu lan theo đường phế quản đến các khu vực khác của phổi cùng bên (đỉnh - nền, sau - trước) và lan sang bên phổi đối diện (lan tràn chéo); lan tràn theo đường máu như trong lao tản mạn, lao kê, thường gây nên tổn thương đối xứng 2 phổi, tập trung nhiều ở khu vực cao [99] Tổn thương cũ,

ổn định là những nốt cĩ thể cĩ vơi hố, xơ hoặc khơng, hay gặp ở khu vực cao của phổi, hình ảnh vơi hố là những nốt nhỏ bờ sắc nét, ranh giới rõ so với nhu mơ phổi lành [75]

1.4.2.3 Các xét nghiệm phát hiện gián tiếp

* Phản ứng mantoux

Phản ứng mantoux là kỹ thuật nhằm đo lường đáp ứng miễn dịch mẫn cảm muộn của cơ thể vật chủ đối với VK lao ðây là một kỹ thuật đơn giản và