đánh giá kết quả điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật latarjet- bristow

Tuy nhiên do tổn thương giải phẫu bệnh lý của trật khớp vai tái diễn rất phức tạp nên không một phương pháp phẫu thuật nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân trật khớp vai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐỖ VĂN MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN

RA TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT LATARJET- BRISTOW

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ CÁC BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BSCK II Ngô Văn Toàn

2 PGS TS Đào Xuân Tích

HÀ NỘI 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐỖ VĂN MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN

RA TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT LATARJET- BRISTOW

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ CÁC BỆNH VIỆN

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: 60 72 07

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BSCK II Ngô Văn Toàn

2 PGS TS Đào Xuân Tích

HÀ NỘI 2011

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

TS BSCKII Ngô Văn Toàn

Phó giám đốc viện Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Việt Đức

Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình I

Người thầy, người cha đã tận tình dìu dắt tôi từ khi mới bước vào nội trú Thầy không chỉ trang bị cho tôi những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà còn trang bị cho tôi những kiến thức phong phú về cuộc sống

PGS.TS Đào Xuân Tích

Thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong học tập, cho tôi nhiều kinh nghiệm quý giá trong suốt quá trình hình thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức

Ban giám đốc Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Việt Đức

Khoa Chấn thương chỉnh hình 1 và 2- Bệnh viện Việt Đức

Khoa điều trị theo yêu cầu 1C- Bệnh viện Việt Đức

Phòng lưu trữ hồ sơ- Bệnh viện Việt Đức

Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

GS TS Hà Văn Quyết- Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

PGS TS Nguyễn Xuân Thùy

Ths Bs Phùng Ngọc Hòa

Ths Bs Trần Trung Dũng

Ths Bs Đoàn Việt Quân

Ths Bs Nguyễn Mạnh Sơn

Ths Bs Nguyễn Tiến Sơn

Ths Bs Trương Xuân Quang

Đã nhiệt tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Tập thể các bác sỹ nội trú Bệnh viện Việt Đức, đã hỗ trợ tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ hai bên, các anh chị, những người đã có công sinh thành, dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc cho tôi trong suốt thời gian tôi học nội trú và trong suốt quá trình hình thành luận văn này

Xin dành tặng quyển luận văn này cho Bs Lã Thị Bích Hồng!

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2011

Học viên

Đỗ Văn Minh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi Các số liệu được nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vể bản luận văn này

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2011

Học viên

§ç V¨n Minh

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương I: Tổng quan 3

1.1 Giải phẫu chức năng khớp vai 3

1.1.1 Cấu trúc xương 3

1.1.2 Các yếu tố giữ vững khớp vai 3

1.2 Phân loại mất vững khớp vai 9

1.3 Tổn thương giải phẫu trong TKVTD 11

1.4 Chẩn đoán TKVTD 14

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 14

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 18

1.5 Sơ lược điều trị TKVTD 20

1.5.1 Điều trị bảo tồn TKVTD 20

1.5.2 Phẫu thuật mổ mở trong điều trị TKVTD 21

1.5.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị TKVTD 26

1.6 Đánh giá kết quả điều trị 26

1.6.1 Thang điểm Rowe 26

1.6.2 Thang điểm Walch- Duplay 27

1.6.3 Thang điểm ASES 29

1.7 Tình hình nghiên cứu TKVTD ở Việt Nam 29

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 32

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.2.5 Điều trị TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 35

2.2.6 Tập phục hồi chức năng sau mổ 37

2.2.7 Đánh giá sau mổ 38

2.2.8 Xử lý số liệu 41

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước 42

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 42

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 42

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 43

3.1.4 Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật khớp vai đầu tiên 43

3.1.5 Thời gian từ khi chấn thương cho đến khi được PT 44

3.1.6 Số lần TKVTD 44

3.1.7 Phân bố theo vị trí khớp vai bị trật 44

3.1.8 Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 45

3.1.9 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 45

3.2 Đánh giá kết quả PT TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 46

3.2.1 Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ 46

3.2.1.1 Đánh giá theo thang điểm Walch- Duplay 46

3.2.1.2 Đánh giá sự mất vững khớp vai 47

3.2.1.3 Đánh giá mức độ đau khớp vai 48

3.2.1.4 Đánh giá biên độ hoạt động của khớp vai 49

3.2.1.5 Đánh giá mức độ trở lại thể thao 50

3.2.2 Đánh giá trên phim chụp X quang 51

3.2.2.1 Đánh giá tình trạng liền xương mỏm quạ- ổ chảo 51

3.2.2.2 Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp vai 51

3.2.3 Các biến chứng sau phẫu thuật Latarjet- Bristow 52

3.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau PT 52

Chương 4: Bàn luận 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước 54

4.2 Kết quả điều trị TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 59

Kết luận 70

Bệnh án mẫu

Tài liệu tham khảo

Danh sách bệnh nhân

Bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai 3

Hình 1.2: Các góc nghiêng của xương bả vai 4

Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay 4

Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu- ổ chảo khớp vai 5

Hình 1.5: Chức năng của sụn viền 5

Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai 6

Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay 8

Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay 8

Hình 1.9: Mô tả tổn thương xương bờ trước ổ chảo theo Burkat 12

Hình 1.10: Tổn thương Hill- Sachs trên phim X quang khớp vai thẳng 18

Hình 1.11: Tổn thương Bankart trên phim MRI và MRA khớp vai 19

Hình 1.12: Phim chụp CT Scanner phát hiện tổn thương xương khớp vai 20

Hình 2.1: Phân loại thoái hóa khớp vai 34

Hình 2.2: Bộc lộ mỏm quạ và nguyên ủy các cơ bám vào mỏm quạ 35

Hình 2.3: Mỏm quạ xương vai sau khi cắt rời 36

Hình 2.4: Bộc lộ phần trước dưới của cổ xương vai 36

Hình 2.5: Cố định mỏm quạ vào bờ trước dưới ổ chảo xương vai 37

Hình 2.6: Vết mổ sau PT Latarjet- Bristow 37

Hình 2.7: Tư thế bất động tay sau PT Latarjet- Bristow 38

Hình 2.8: Tư thế chụp X quang khớp vai 41

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 42

Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 43

Bảng 3.3: Điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên 43

Bảng 3.4: Thời gian từ khi chấn thương vai đến khí PT 44

Bảng 3.5: Số lần TKVTDi 44

Bảng 3.6: Thời gian theo dõi BN sau mổ 46

Bảng 3.7: Đánh giá BN theo thang điểm Walch- Duplay 46

Bảng 3.8: Tình trạng mất vững của khớp vai 47

Bảng 3.9: Tình trạng liền xương mỏm quạ- ổ chảo trên X quang 51

Bảng 3.10: Liên quan vị trí khớp vai và chức năng khớp vai 52

Bảng 3.11: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai 53

Bảng 3.12: Liên quan giữa số lần trật với chức năng khớp vai 53

Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi BN TKVTD theo một số tác giả 54

Bảng 4.2: Đặc điểm về giới BN TKVTD theo một số tác giả 55

Bảng 4.3: Đánh giá chức năng khớp vai sau PT Latarjet- Bristow 60

Bảng 4.4: Tỷ lệ tái trật sau PT Latarjet- Bristow theo một số tác giả 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật 44

Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 45

Biểu đồ 3.4: Các tổn thương giải phẫu khớp vai trong mổ 45

Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ đau khớp vai 48

Biểu đồ 3.6: Biên độ vận động trung bình khớp vai của BN sau PT 49

Biểu đồ 3.7: Mức độ hoạt động thể thao trước khi PT 50

Biểu đồ 3.8: Đánh giá mức độ trở lại thể thao sau khi PT 50

Biểu đồ 3.9: Tình trạng thoái hóa khớp vai trên phim X quang 51

7 Nguyễn Thanh N 22 Quảng Ninh 09/08/2007 13/08/2007 17325/S43

8 Nguyễn Tiến Q 23 Hải Dương 20/12/2007 24/12/2007 28489/S43

10 Nguyễn Văn K 28 Ninh Bình 15/01/2008 18/01/2008 1332/S43

12 Nguyễn Đình Đ 32 Thanh Hóa 03/11/2008 07/11/2008 26284/S43

17 Nguyễn Văn T 24 Ninh Bình 30/09/2008 03/10/2008 22965/S43

18 Nguyễn Thị T 36 Thanh Hóa 10/03/2008 15/03/2008 4434/S43

24 Vũ Anh H 19 Lạng Sơn 05/07/2009 08/07/2009 17272/S43

30 Nguyễn Thị H 17 Thái Nguyên 23/22/2009 26/11/2009 36023/S43

31 Nguyễn Hữu T 25 Thanh Hóa 01/06/2010 06/06/2010 14119/S43

32 Nguyễn Ngọc K 26 Thái Bình 20/01/2010 27/01/2010 1753/S43

33 Phùng Quang H 29 Vĩnh Phúc 02/11/2010 05/11/2010 31349/S43

35 Bùi Trung K 23 Ninh Bình 22/06/2010 25/06/2010 16422/ S43

36 Chu Thị Quỳnh H 16 Sơn La 22/06/2010 25/06/2010 16429/S43

37 Phạm Xuân T 26 Hải Phòng 18/08/2010 22/08/2010 23682/S43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo- cánh tay là khớp có biên độ rộng rãi, linh hoạt nhất cơ thể đồng thời cũng là khớp kém vững và có tần suất trật nhiều nhất cơ thể [16], [28]

Mất vững khớp vai là sự trật quá mức của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo xương vai, gây đau khi thực hiện các động tác chủ động của khớp vai [30] Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái diễn là bệnh lý chi trên khá phổ biến ở nước ta và trên thế giới Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật tái đi tái lại một phần hoặc toàn bộ chỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo xương vai [16], [17], [27], [28]

Trật khớp vai chiếm khoảng gần 50% tổng số các loại trật khớp của cơ thể người; khoảng trên 90% tổng số bệnh nhân dưới 20 tuổi bị trật khớp vai cấp tính

do chấn thương sẽ bị trật khớp vai tái diễn, tỷ lệ này giảm dần theo độ tuổi [16], [42]

Trật khớp vai tái diễn có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau hay nhiều hướng, trong đó chủ yếu trật khớp vai tái diễn ra trước, chiếm khoảng 97%, trật ra sau chiếm khoảng 3%, các loại trật khác rất hiếm gặp [16]

Trật khớp vai tái diễn nếu không được điều trị đúng mực sẽ dẫn đến đau

và mất chức năng của khớp vai, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động, hoạt động thể thao và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Điều trị phẫu thuật trật khớp vai tái diễn đã được biết đến từ thời Hypocrates Cho đến nay, đã có hơn 150 phương pháp mổ mở điều trị trật khớp vai tái diễn được giới thiệu và đưa vào áp dụng trong lâm sàng, trong đó có những phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị trật khớp vai tái diễn với tỷ lệ trật tái hồi thấp [17], [39] Tuy nhiên do tổn thương giải phẫu bệnh lý của trật khớp vai tái diễn rất phức tạp nên không một phương pháp phẫu thuật nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân trật khớp vai tái diễn [16], [28]

2

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi khớp vai nói chung và phẫu thuật nội soi trong điều trị trật khớp vai tái diễn nói riêng đang ngày được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam và bước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ [1], [24], [44]

Phẫu thuật Latarjet- Bristow là một phẫu thuật kinh điển được coi là một phương pháp điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước có hiệu quả với tỷ lệ tái trật thấp [35], [40], [43], [45] Phẫu thuật này hiện đã được áp dụng ở hầu hết tại các

cơ sở phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ở Việt Nam

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow, trong đó có nhiều nghiên cứu đánh giá với thời gian theo lâu dõi dài đều cho kết quả tốt

Tại Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về trật khớp vai tái diễn như Nguyễn Duy Thái, Nguyễn Tiến Bình, Bùi Văn Đức, Nguyễn Trọng Anh… tuy nhiên số lượng còn chưa nhiều Tại Bệnh viện Việt Đức, trung tâm điều trị chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, nơi đã áp dụng khá phổ biến phẫu thuật Latarjet- Bristow trong điều trị bệnh lý trật khớp vai tái diễn ra trước nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật này

Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị

trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow” nhằm hai

1.1.2 Các yếu tố giữ vững khớp vai [17], [28], [33], [66]

Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai nhóm: các yếu tố giữ vững tĩnh và các yếu tố giữ vững động Các yếu tố giữ vững này này phối hợp chặt chẽ, linh hoạt với nhau trong việc làm vững cho khớp ổ chảo- cánh tay

1.1.2.1 Các yếu tố giữ vững tĩnh

1.1.2.1.1 Sụn khớp ổ chảo- cánh tay

Ở tư thế đứng, cánh tay khép, xương bả vai tạo một góc ra trước khoảng 300

4

với lồng ngực, 30 lên trên so với mặt phẳng ngang và 200 ra trước so với mặt phẳng đứng dọc Đặc điểm này góp phần giữ vững phía dưới của khớp ổ chảo- cánh tay

Hình 1.2: Góc nghiêng của xương bả vai [17]

Góc cổ- thân của đầu trên xương cánh tay khoảng 1300- 1500, góc này nghiêng sau 300 so với mặt phẳng đi qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay

Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay [17]

Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê, rộng ở trên, hẹp ở bên dưới, đường kính dọc khoảng 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm Ngược lại, chỏm xương cánh tay có đường kính dọc khoảng 48mm, đường kính ngang khoảng 45mm Do đó bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn hơn 3 lần bề mặt sụn của ổ chảo và trong hầu hết các tư thế chỉ khoảng 25-30% bề mặt sụn chỏm xương

 Làm sâu thêm ổ chảo: Cắt bỏ sụn viền làm

giảm 50% độ sâu của ổ chảo

 Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ

1.1.2.1.3 Dây chằng ổ chảo- cánh tay (OC- CT)

Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp Có 3 dây chằng OC- CT: Trên, giữa

và dưới Chúng có hình dạng và kích thước thay đổi, tạo thành ba nét của chữ Z

a Dây chằng OC- CT trên:

Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo xương vai đến bám tận vào mấu động lớn xương cánh tay

Chức năng: Làm vững thêm cho khoảng trống chóp xoay Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi cánh tay khép, hạn chế sự

6

dịch chuyển của chỏm ra sau khi cánh tay gấp trước, khép và xoay trong, ngăn cản xu hướng di chuyển lên trước trên của chỏm

b Dây chằng OC- CT giữa:

Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo, cổ xương bả vai và sụn viền trên đến bám tận vào nền mấu động bé xương cánh tay

Chức năng: Hạn chế xoay ngoài và chống trật khớp vai ra trước ở tư thế dạng vai 450 Hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và xoay trong

c Dây chằng OC- CT dưới:

Giải phẫu: Có nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo xương vai đến bám tận vào mấu động bé xương cánh tay Dây chằng OC- CT dưới là dây chằng dầy nhất, gồm 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau

Chức năng: Dải trước là thành phần quan trọng nhất giữ vững phía trước dưới khớp vai, ngăn trật khớp vai ra trước trong động tác dạng và xoay ngoài vai Dải sau ngăn trật khớp vai ra sau và xuống dưới

Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai

(Nguồn: www gamemedia.wcgame.ru/glenohumeral-ligament)

CCL: Dây chằng quạ đòn

CAL: Dây chằng quạ- mỏm cùng vai

SGHL: Dây chằng OC- CT trên MGHL: Dây chằng OC- CT giữa IGHL: Dây chằng OC- CT dưới

7

1.1.2.1.4 Dây chằng quạ- cánh tay

Giải phẫu: Dây chằng quạ- cánh tay gồm hai chẽ, ở trên hai chẽ đều bám vào mỏm quạ xương vai; ở dưới, hai chẽ lần lượt bám vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay Giữa hai chẽ có đầu dài gân nhị đầu cánh tay đi qua Chức năng: Dây chằng quạ- cánh tay sẽ căng khi cánh tay khép và giữ cho chỏm xương cánh tay nằm đúng ở trọng tâm của ổ chảo xương vai Ngoài ra, dây chằng quạ- cánh tay cùng với dây chằng ổ chảo- cánh tay trên giữ cho chỏm xương cánh tay không bị trật xuống dưới khi khép vai và trật ra sau trong các động tác gấp ra trước, khép và xoay ngoài khớp vai

1.1.2.1.5 Khoảng trống chóp xoay

Khoảng trống chóp xoay là vùng bao khớp nằm giữa bờ trên gân cơ trên vai

và gân trên gai Trên hình ảnh siêu âm khớp vai, khoảng trống chóp xoay mở rộng nhất khi vai xoay trong và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa Khâu đóng khoảng trống chóp xoay được chứng minh làm giảm sự mất vững phía dưới của khớp ổ chảo- cánh tay

1.1.2.2 Các yếu tố giữ vững động

1.4.1.1 Gân cơ chóp xoay

Nhóm cơ chóp xoay bao gồm gân cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai, có nguyên ủy từ thân xương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo- cánh tay rồi gần như bao tròn xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp với nhau đến bám tận vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay

Gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng cách phối hợp các hoạt động

co cơ, làm chắc thêm cho các cấu trúc dây chằng Yếu tố này phối hợp làm tăng

cơ chế ép chỏm vào ổ chảo

Gân cơ trên gai, chi phối bởi thần kinh trên vai, có nguồn gốc từ C4- C6, góp phần vào cơ chế ép chỏm vào ổ chảo

Gân cơ dưới vai, chi phối bởi thần kinh dưới vai, có nguồn gốc từ C5- C8, góp phần ngăn chỏm trật ra trước và xuống dưới

8

Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay [8]

Gân cơ dưới gai, chi phối bởi thần kinh trên vai có nguồn gốc từ C4- C6 và gân cơ tròn nhỏ, chi phối bởi thần kinh nách có nguồn gốc từ C5- C6 giúp ngăn chỏm trật ra sau

1.4.1.2 Đầu dài gân nhị đầu

Đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay bám vào củ trên ổ chảo xương vai và sụn viền trên, đi băng ngang qua khớp ổ chảo- cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân cơ trên gai và dưới vai sau đó đi vào rãnh gian củ ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay

Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay

(Nguồn: www: ptondemand.com)

9

Đầu dài gân cơ nhị đầu có tác dụng giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gấp khuỷu

và ngửa cẳng tay, ngoài ra còn có tác dụng chống trật của chỏm xương cánh tay

ra trước và lên trên Rodosky nhận thấy, ở giai đoạn cuối của động tác ném, sự

co gân cơ nhị đầu sẽ ngăn chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức [55] Pagnanni nhận thấy, dầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khớp vai; đầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò cản trước khi khớp vai xoay trong và cản sau khi khớp vai xoay ngoài, cộng với vai trò ép chỏm áp vào

ổ chảo xương vai [51]

1.2 Phân loại mất vững khớp vai [16], [17], [27], [28]

1.2.1 Hoàn cảnh mất vững

Mất vững khớp vai bẩm sinh: thường do các bất thường bẩm sinh như thiểu sản ổ chảo hoặc bệnh lý toàn thân như hội chứng Ehlers- Danlos…

Mất vững khớp vai cấp tính: xảy ra trong ngày đầu sau chấn thương

Mất vững khớp vai mạn tính: khi khớp vai bị đặt trong tư thế mất vững trong vài ngày

Mất vững khớp vai tái diễn: xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại

Nếu BN có thể chủ tâm làm bán trật hoặc trật khớp vai thì mất vững khớp vai được gọc là mất vững tự ý Ngược lại mất vững khớp vai xảy ra không theo chủ tâm của bện nhân là mất vững không tự ý Mất vững tự ý và mất vững không tự

ý có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân Một số tác giả cho rằng mất vững khớp vai tự ý có thể xảy ra ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc và rối loạn tâm thần

Mất vững khớp vai do nguyên nhân thần kinh cơ cũng được ghi nhận Percy ghi nhận một bệnh nhân nữ bị trật khớp vai ra sau sau khi bị viêm não Kretzler

và Blue bàn luận cách điều trị trật khớp vai ra sau cho trẻ bại não[28]

1.2.2 Mức độ mất vững

Mất vững khớp vai tái diễn có thể biểu hiện dưới dạng trật, bán trật hoặc sợ trật

1.2.3 Mất vững do chấn thương

Mất vững khớp vai có thể xảy ra sau một chấn thương mạnh hoặc xảy ra sau một thời gian chịu đựng những vi chấn thương lặp đi lặp lại vào khớp vai trong quá trình vận động của chi trên gây tổn thương xương và phức hợp sụn viền- bao khớp Thomas và Matsen đã đưa ra khái niệm TUBS và AMBRII để phân loại mất vững của khớp vai [16], [28]

TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Surgery): Mất vững khớp vai do nguyên nhân chấn thương, thường là mất vững đơn hướng, có tổn thương rõ ràng mà phần lớn là tổn thương Bankart và cần phải điều trị phẫu thuật

AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift and closing the rotator Interval): Mất vững khớp vai không do chấn thương, thường xảy ra ở nhiều hướng, bị cả hai vai và hầu như đáp ứng với điều trị phục hồi chức năng Nếu có chỉ định phẫu thuật cần khâu tăng cường bao khớp phía dưới và khâu đóng khoảng trống chóp xoay

Bệnh nhân bị mất vững khớp vai không do chấn thương có thể bị lỏng lẻo khớp toàn thân và có thể liên quan đến yếu tố di truyền

1.2.4 Hướng mất vững

Trật khớp vai chiếm khoảng gần 50% tổng số các loại trật khớp, trong đó khoảng 97% là trật khớp ổ chảo cánh tay ra trước [16]

1.3 Tổn thương giải phẫu trong trật khớp vai tái diễn (TKVTD)

1.3.1 Tổn thương Bankart

Khi chỏm xương cánh tay trật ra khỏi ổ chảo sẽ kéo theo tổn thương hệ thống phần mềm giữ vững khớp Vị trí tổn thương tùy thuộc vào hướng của lực gây trật, vị trí của cánh tay lúc chấn thương và tuổi của bệnh nhân Ở bệnh nhân lớn tuổi, vị trí tổn thương chủ yếu là rách chóp xoay Ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, tổn thương chủ yếu là rách sụn viền trước dưới- tổn thương Bankart

Tổn thương Bankart được coi là tổn thương cơ bản và thường gặp nhất gây trật khớp vai tái hồi [15], [30] Tổn thương Bankart là tổn thương của sụn viền, làm bong chỗ bám của dây chằng ổ chảo cánh tay giữa và dưới ra khỏi bờ ổ chảo

1.3.2 Tổn thương bong màng xương- sụn viền trước

Đây là tổn thương Bankart biến thể Khác với tổn thương Bankart, màng xương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo cánh tay dưới- sụn viền, màng xương bị bong nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai và dính vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên gây mất vững khớp vai

1.3.3 Tổn thương xương bờ trước ổ chảo

Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương Do khớp vai bị trật tái diễn nhiều lần mà có thể gây vỡ, mòn hoặc bong tróc xương bờ trước ổ chảo Pavlov mô tả tổn thương Bankart có tổn thương xương ở 15% BN trật khớp vai tái hồi và khoảng 50% BN mất vữn khớp vai phía trước tái hồi Gerber và nhiều

Hình 1.9: Mô tả tổn thương xương bờ trước ổ chảo theo Burkart [24]

1.3.4 Tổn thương hệ thống dây chằng, bao khớp

Các nghiên cứu cơ sinh học khớp vai cho thấy, tổn thương Bankart không đơn thuần gây mất vững phía trước của khớp ổ chảo- cánh tay mà có thể kèm theo hoặc do những tổn thương cấu trúc khác như dây chằng và bao khớp

Tổn thương bong chỗ bám của dây chằng

Savoie và cộng sự đã thông báo 33 trường hợp bị bong chỗ bám ổ chảo của dây chằng ổ chảo- cánh tay giữa đơn thuần

Dây chằng cũng có thể bị bong chỗ bám vào chỏm xương cánh tay Tổn thương này được mô tả lần đầu vào năm 1942 bởi Nicola Wolf nhận thấy tổn thương này gặp ở 39% bệnh nhân sau trật khớp vai cấp tính [70]

Tổn thương giãn, rách dây chằng, bao khớp

Tổn thương giãn, rách dây chằng bao khớp thường gặp trong trật khớp vai do chấn thương Reeves ghi nhận tổn thương rách bao khớp gặp ở 55% BN trật khớp vai ra trước Symnoides ghi nhận 15% số bệnh nhân trật khớp vai ra trước

mà ông điều trị có tổn thương rách sụn viền và rách bao khớp phía trước

13

Jonhson nhận thấy 54% số BN mà ông nội soi khớp vai có rách dây chằng ổ chảo- cánh tay Bigliani và Altcheck khuyến cáo nên đánh giá hết các tổn thương bao khớp và dây chằng trong khi phẫu thuật và xử lý cùng thì với tổn thương Bankart để tránh mất vững khớp vai sau mổ [16]

1.3.5 Tổn thương gân cơ chóp xoay

Tổn thương gân cơ chóp xoay gây trật khớp vai tái hồi thường gặp trong những trường hợp gân cơ chóp xoay bị tổn thương nặng nề và ở người già

Jobe và cộng sự đã mô tả mối liên hệ giữa rách gân cơ chóp xoay ở mặt khớp với sự mất vững của khớp vai Porcellini và cộng sự cũng ghi nhận có mối liên

hệ giữa tổn thương rách chóp xoay và số lần trật khớp vai tái diễn ở những bệnh nhân 40- 60 tuổi [16], [28]

1.3.6 Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (Tổn thương SLAP)

Pagnani nghiên cứu trên xác nhận thấy, tổn thương sụn viền trên góp phần vào sự mất vững của khớp vai nếu kèm theo bong chỗ bám của gân cơ nhị đầu cánh tay [51] Theo một nghiên cứu cơ sinh học của Snyder ghi nhận, các tổn thương làm bong sụn viền, chỗ bám của gân cơ nhị đầu cánh tay sẽ gây sự dịch chuyển bất thường của chỏm ra trước 6mm khi cánh tay ở tư thế trung tính Matfet và cộng sự đã phân loại tổn thương SLAP thành 7 nhóm và nhận thấy rằng 43% BN với tổn thương SLAP có tăng độ mất vững của khớp ổ chảo- cánh tay khi khám dưới gây mê

Theo Snyder có 4 dạng tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau, gồm:

 Loại 1: Rách tưa sụn viền

 Loại 2: Rách tróc chỗ bám sụn viền

 Loại 3: Rách tróc chỗ bám sụn viền rơi xuống diện khớp

 Loại 4: Rách tróc sụn viền và rách lên chỗ bám của gân nhị đầu cánh tay

1.3.7 Tổn thương Hill- Sachs

Tổn thương Hill- Sachs là tổn thương gãy lõm bờ sau ngoài của chỏm xương cánh tay là tổn thương xương thường gặp nhất trong mất vững khớp OC- CT do

14

chấn thương Tổn thương Hill- Sachs ít góp phần vào sự mất vững của khớp OC- CT nhưng khi tổn thương chiếm > 30% bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay trong mất vững khớp vai thì cần chỉ định ghép sụn đồng loại, chuyển gân cơ, đục xương sửa trục xương cánh tay hoặc thay chỏm xương cánh tay [18], [28]

Burkart và De Beer mô tả tổn thương Hill- Sachs cài: Tổn thương khuyết xương của chỏm xương cánh tay cài vào bờ trước ổ chảo xương vai ở tư thế cánh tay dạng và xoay ngoài

1.4 Chẩn đoán trật khớp vai tái diễn [6], [7], [16], [17], [27], [28], [39], [41], [50]

đó dễ gây trật khớp và có tổn thương sụn viền kèm theo

Bệnh sử khớp vai bị chấn thương nhẹ nhưng trường diễn và lặp đi lặp lại cũng phải được xác định để tránh bỏ sót nguyên nhân chấn thương

Một chấn thương nhẹ đơn độc cũng có thể làm trật khớp hoặc bệnh nhân có thể tự ý gây trật khớp thì phải xem xét có thể thuộc nhóm trật khớp không do chấn thương Thường loại này khớp vai bị mất vững đa hướng, xảy ra cả hai vai hay nhiều khớp do lỏng lẻo bao khớp toàn thân

Bệnh sử của lần trật khớp vai đầu tiên cung cấp nhiều thông tin quan trọng liên quan đến bệnh lý chấn thương và giúp cho chẩn đoán hiện tại

15

Tư thế cánh tay: Tư thế cánh tay trong lần trật khớp vai đầu tiên và những

lần trật khớp vai tái diễn sau đó giúp xác định bằng lâm sàng vị trí mất vững của khớp vai Mất vững khớp vai phía trước, tư thế trật khớp thường gặp khi cánh

tay dạng và xoay ngoài

Chẩn đoán và xử trí trước đó: Bệnh nhân (BN) được nắn trật như thế nào,

bất động ra làm sao, trong thời gian bao lâu?

Diễn biến bệnh sau chấn thương lần đầu: Diễn biến bệnh sau chấn thương

cũng rất quan trọng Nó giúp tiên lượng khả năng tái trật

1.4.1.4 Khám lâm sàng

Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai vai trong đó vai bên lành đóng vai trò là thông tin so sánh

1.4.1.2.1 Các nghiệm pháp đánh giá tình trạng lỏng khớp vai

Nghiệm pháp ngăn kéo: BN nằm ngửa, thả lỏng cơ, đặt khớp vai ở tư thế

dạng 900, xoay ngoài 900, gấp khuỷu 900 Người khám dùng bàn tay tạo lực đẩy chỏm xương cánh tay ra trước so với ổ chảo xương vai và so sánh với bên lành

Nghiệm pháp tạo rãnh: BN đứng hoặc ngồi, tay khép Dùng một lực kéo dọc trục của cánh tay xuống dưới và quan sát độ dịch chuyển xuống dưới của

chỏm xương cánh tay bằng khoảng cách từ bờ ngoài mỏm cùng vai đến bờ trên của chỏm xương cánh tay Nghiệm pháp này được chia thành 4 độ từ độ

0 đến độ 3 Nghiệm pháp dương tính khi độ dịch chuyển lớn hơn độ 1 và

không có sự tương xứng với bên lành

Phân độ của nghiệm pháp tạo rãnh:

Độ 0: Không thấy dịch chuyển

Độ 1: Dịch chuyển < 1 cm

Độ 2: Dịch chuyển từ 1 đến 2 cm

Độ 3: Dịch chuyển > 2 cm

16

Nghiệm pháp kéo đẩy: BN ngồi hoặc nằm ngửa, thả lỏng cơ Một tay

người khám ép dọc trục cánh tay hướng vào ổ chảo, một tay đặt ở khớp vai

và dùng ngón cái đẩy chỏm ra trước Nghiệm pháp dương tính khi chỏm dịch chuyển nhiều hơn so với bên lành, gây đau, gây tiếng lục cục khớp hoặc BN

sợ trật

1.4.1.2.2 Các nghiệm pháp đánh giá mất vững khớp vai

Nghiệm pháp đòn bẩy: BN nằm ngửa trên bàn khám sát mép bàn với cánh

tay dạng 900 Người thầy thuốc đặt một tay trên bàn ngay dưới khớp vai như một đòn bẩy Cánh tay BN được mở rộng và xoay ngoài từ từ và nhẹ nhàng quanh đòn bẩy này Duy trì xoay ngoài thụ động khoảng một phút để làm mỏi cơ dưới vai, bằng cách này đánh giá vai trò của bao khớp trong việc giữ vững phía trước khớp vai Ở BN mất vững khớp vai phía trước thường biểu

hiện sợ trật khớp vai khi tiến hành nghiệm pháp này

Nghiệm pháp e sợ: BN ngồi quay lưng về phía thầy thuốc Cánh tay BN

được để trong tư thế dạng 900

và xoay ngoài Thầy thuốc một tay kéo cổ tay

BN về phía sau trong khi tay còn lại cố định phía sau khớp vai Ở BN mất vững khớp vai phía trước sẽ có cảm giác sợ trật với nghiệm pháp này, biểu hiền bằng nét mặt, lời nói hoặc gồng vai phản ứng

Nghiệm pháp giật cơ: BN ngồi với cánh tay xoay trong, gấp về phía trước

900 Thầy thuốc một tay nắm lấy khuỷu tay của BN, ấn dọc theo trục xương cánh tay về phía chỏm xương cánh tay, một tay cố định xương bả vai của

BN Cùng lúc ấy đưa cánh tay BN di chuyển ngang qua thân mình Nghiệm pháp dương tính biểu hiện bằng sự giật cơ đột ngột, chỏm xương cánh tay trượt ra phía sau ổ chảo và khi cánh tay được đưa trở lại vị trí ban đầu thì có thể quan sát thấy sự giật cơ đột ngột nữa và chỏm xương cánh tay trở lại vị trí

ổ chảo

17

1.4.1.2.3 Các nghiệm pháp thăm khám khác:

Đánh giá lỏng lẻo khớp toàn thân: Lỏng lẻo khớp toàn thân được xác định

khi bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau: Khoảng cách ngón cái- cẳng tay < 4

cm khi gấp ngón cái về mặt mu tay, góc bàn ngón trỏ < 900 khi bẻ gập ngón trỏ về mặt mu tay, khuỷu ưỡn quá mức, gối ưỡn quá mức hoặc xương bánh chè quá di động

Nghiệm pháp O’Brien: BN đứng hoặc ngồi thẳng lưng, thả lỏng cơ Cánh

tay bệnh nhân được đặt trong tư thế gấp ra trước khoảng 900 ,khép 10-150, xoay trong tối đa Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân kêu đau vai khi chống lại lực đè cánh tay xuống và hết đau khi cẳng tay ngửa hoàn toàn Nghiệm pháp O’Brien phát hiện tổn thương SLAP với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 73%

Nghiệm pháp Neer: BN đứng hoặc ngồi thẳng, thả lỏng cơ Gấp cánh tay

BN ra trước tối đa Nghiệm pháp dương tính khi BN kêu đau ở vai Nghiệm pháp này dùng để phát hiện tổn thương gân cơ chóp xoay

Nghiệm pháp ép bụng: Yêu cầu BN xoay trong khớp vai, đè bàn tay vào

bụng mình Nghiệm pháp dương tính khi khuỷu tay BN không thể đưa ra trước được Nghiệm pháp này dùng để phát hiện tổn thương gân cơ dưới vai

1.4.1.2.4 Khám biên độ vận động khớp vai:

Khám cả 2 vai, so sánh 2 bên Biên độ vận động của hai vai thường cân xứng nhau Tăng tầm vận động xoay và gấp của khớp vai khi bao khớp lỏng lẻo hơn bình thường Ghi nhận tầm vận động thụ động và tầm vận động chủ động của hai vai

1.4.1.2.5 Khám thần kinh và sức cơ

Tìm các dấu hiệu tổn thương thần kinh, teo cơ và yếu cơ do rách chóp xoay

đi kèm

Tổn thương Hill-Sachs

Theo Hill- Sachs, khoảng 2/3 BN trật khớp vai ra trước có tổn thương xương của chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo Tổn thương này gặp ở khoảng 27% trong tổng số 119 BN trật khớp vai cấp tính và 74% trong tổng số 15 BN trật khớp vai

tái hồi Hall phát hiện khoảng 90% trong tổng số 20 BN trật khớp vai tái hồi có tổn thương Hill- Sachs Rowe ghi nhận khoảng 38% trong tổng số 125 BN trật

khớp vai ra trước cấp tính và khoảng 57% của 63 BN trật khớp vai tái hồi có tổn

thương Hill- Sachs [56]

Khảo sát xương ổ chảo

Rokous và cộng sự ghi nhận 53 trong tổng số 63 BN mất vững khớp vai do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo

Hình 1.10: Tổn thương Hill- Sachs trên phim X quang khớp vai thẳng

(Nguồn: BN Hoàng Văn L, mã hồ sơ 10503/ S43)

19

1.4.2.2 Chụp cộng hưởng từ khớp vai [34]

Chụp cộng hưởng từ khớp vai (MRI) đánh giá mức độ tổn thương của dây chằng, sụn viền và bao khớp Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cộng hưởng từ kinh điển trong chẩn đoán tổn thương của sụn viền, dây chằng ổ chảo cánh tay theo Iannotti là 88% và 93%

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai có bơm thuốc đối quang từ vào bao khớp (MRA) cho kết quả hơn hẳn kỹ thuật chụp cộng hưởng từ kinh điển, giúp phát hiện được nhiều tổn thương mà khi chụp cộng hưởng từ kinh điển có khi không phát hiện được

Theo Kreitner, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dương tính đúng của chụp cộng hưởng từ kinh điển trong khảo sát hình thái sụn viền là 33%, 100% và 53%

so với MRA là 92%, 100% và 94%

MRA khớp vai có ưu điểm vượt trội hơn hẳn MRI kinh điển do:

 Sau khi tiêm thuốc đối quang từ vào bao khớp sẽ làm cho bao khớp căng ra; tách bao khớp, dây chằng khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách

 Thuốc đối quang từ (gadolinium pha loãng) có độ nhớt thấp hơn dịch khớp nên dễ dàng thâm nhập sâu vào chỗ rách, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện tổn thương, đặc biệt là các tổn thương bán phần

 Chuỗi xung xóa mỡ trên MRA giúp tăng độ nhạy của kỹ thuật chuẩn đoán này

Hình 1.11: Tổn thương Bankart trên phim MRI (A) và MRA (B) khớp vai

(Nguồn: www mr- tip.com )

20

1.4.2.3 Chụp CT Scanner khớp vai:

Chụp CT Scanner xương khớp vai giúp đánh giá mức độ tổn thương xương

Kỹ thuật dựng hình 3D cho phép người thầy thuốc thấy rõ mức độ tổn thương của chỏm xương cánh tay và của bờ trước ổ chảo xương vai

Hình 1.12: Phim chụp Scanner phát hiện tổn thương xương khớp vai

(Nguồn: BN Phạm Xuân T, mã hồ sơ 23682/ S43)

1.5 Sơ lƣợc lịch sử điều trị TKVTD

1.5.1 Điều trị bảo tồn TKVTD [11], [16], [17], [25], [28], [64]

Tập mạnh nhóm cơ chóp xoay, cơ delta, cơ ngực lớn và các cơ vùng bả vai đặc biệt giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân mất vững khớp vai không do chấn thương, bệnh nhi và những bệnh nhân mất vững do chủ ý

Rockwood, Burkhead và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị bảo tồn cho mất vững khớp vai: Tập PHCN đem lại kết quả khả quan cho 16% BN mất vững khớp vai do chấn thương, 80% BN mất vững khớp vai phía trước không do chấn thương và 90% BN mất vững khớp vai phía sau Arciero thực hiện một nghiên cứu tiến cứu so sánh kết quả điều trị bảo tồn và nội soi đối với tổn thương Bankart cho BN trật khớp vai cấp lần đầu sau chấn thương 36 BN trung bình tuổi 20 chia thành hai nhóm phẫu thuật xuyên ổ chảo và điều trị bảo tồn bất động một tháng, theo dõi trong 32 tháng; kết quả là 80% nhóm điều trị bảo tồn

và 14% nhóm phẫu thuật bị mất vững tái hồi Mohtadi cũng báo cáo một nghiên cứu tương tự với kết quả trật tái hồi của nhóm điều trị phẫu thuật là 15,9% và nhóm điều trị tập phục hồi chức năng là 47%

mở điều trị trật khớp vai tái hồi được mô tả và đưa vào sử dụng trong lâm sàng Tuy nhiên, do tổn thương giải phẫu của TKVTD phức tạp nên không có một phương pháp nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân TKVTD Một phương pháp điều trị lý tưởng cho điều trị TKVTD khi nó có được các tiêu chuẩn sau: tỷ lệ trật tái hồi thấp, tỷ lệ biến chứng thấp, tỷ lệ mổ lại thấp, không gây hại (viêm khớp), duy trì vận động khớp vai, có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp, dễ đánh giá sau mổ, sửa chữa các thương tổn giải phẫu bệnh và không quá khó thực hiện [16] Phẫu thuật mổ mở trong điều trị TKVTD có thể chia thành các nhóm chính là can thiệp vào bao khớp, gân cơ dưới vai và xương

1.5.2.1 Phẫu thuật tạo hình sụn viền- bao khớp

Mục tiêu của phục hồi giải phẫu cho bệnh nhân mất vững khớp vai do chấn thương là tái tạo lại phần sụn viền và bao khớp bị bong ra khỏi gờ ổ chảo, thường được đề cập tới là sửa chữa tổn thương Bankart Phẫu thuật phục hồi giải phẫu này lần đầu tiên được mô tả bởi Perthes vào năm 1906 Bankart lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật này vào năm 1923 và là người có công rất lớn trong việc phổ biến kỹ thuật này Phẫu thuật được dùng phổ biến ngày nay dựa trên công bố của Bankart vào năm 1939 Bankart đã đính lại bao khớp phía trước vào

bờ trước ổ chảo bằng chỉ xuyên qua các lỗ khoan xương, gân cơ dưới vai được bộc lộ một cách cẩn thận để bộc lộ bao khớp mà không làm rách hoặc ngắn gân

cơ này Bankart thông báo 27 bệnh nhân mà ông phẫu thuật đều phục hồi toàn

bộ biên độ vận động và không có ca nào bị trật tái diễn [15]

22

Rowe và cộng sự đã phát triển hệ thống thang điểm đánh giá kết quả điều trị TKVTD bằng PT Bankart Với kinh nghiệm trên 30 năm theo dõi BN ông ghi nhận, tỷ lệ tái trật sau mổ là 3,5% trong tổng số 162 khớp vai được phẫu thuật, với kết quả 74% tốt, 23% khá và 33% BN có thể trở lại phong độ chơi thể thao như trước chấn thương [56], [57], [58] Với việc dùng chỉ neo, Levine và cộng

sự thông báo trong 32 BN được tiến hành PT Bankart có 2 BN trật lại sau mổ Hovelius và cộng sự thông báo tỷ lệ trật lại là 2% sau PT Bankart so với 19% sau PT Putti- Platt [28]

Cần phải lưu ý rằng có một số điểm khác biệt giữa phẫu thuật Bankart nguyên bản với phẫu thuật tái tạo sụn viền- bao khớp được khuyên dùng ngày nay Ngày nay chúng ta không cắt xương quạ, không gặm bỏ xương bờ trước ổ chảo và cố gắng đính lại bao khớp và sụn viền vào bề mặt của gờ ổ chảo hơn là mặt trước của ổ chảo như là Bankart mô tả

Có rất nhiều phương pháp cải biên đính bao khớp vào ổ chảo được mô tả, nhưng không có cách nào an toàn và chắc chắn bằng đính bằng chỉ xuyên qua các lỗ khoan xương ổ chảo, kể cả việc dùng chỉ neo

 Jobe mô tả kỹ thuật đính lại bao khớp vào ổ chảo tương tự như phẫu thuật Bankart nhưng Jobe cải biên bằng cách chỉ tách dọc thớ cơ dưới vai và rạch vào bao khớp dọc theo đường tách cơ và may chồng bao khớp rút lên trên Kết quả hơn 80% vận động viên trở lại hoạt động thể thao với phong

độ như trước chấn thương

 Thomas và Matsen mô tả kỹ thuật đính lại dây chằng ổ chảo cánh tay trực tiếp vào gờ ổ chảo mà không cần cắt mỏm quạ, tách gân cơ dưới vai và bao khớp, đinh gim hay chỉ neo Kết quả là sau trung bình 5,5 năm theo dõi, 97 % BN được phẫu thuật đạt kết quả tốt và khá

 DuToit dùng đinh chữ U đóng bao khớp vào ổ chảo nhưng tỷ lệ thành công thấp và nhiều biến chứng

23

1.5.2.2 Phẫu thuật can thiệp vào gân cơ dưới vai

Phẫu thuật Putti- Platt

Năm 1948, Osmond- Clark mô tả phẫu thuật này- phẫu thuật được tiến hành bởi Sir Harry Platt ở Anh và Vitrorio Putti ở Italia Platt lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật này vào tháng 11 năm 1925 Vài năm sau đó, Osmond- Clark chứng kiến Putti tiến hành một phẫu thuật tương tự, phẫu thuật được Putti sử dụng từ năm 1923 Scaglieta, một học trò của Putti cho biết, phẫu thuật này được tiến hành đầu tiên bởi Codivilla, thầy giáo của Putti Tuy nhiên cả Putti và Platt đều không mô tả phẫu thuật này trong y văn

Trong phẫu thuật này, gân cơ dưới vai được chia đôi khoảng 2,5cm từ nguyên ủy Phần gân được đính vào cấu trúc mô mềm thuận lợi nhất dọc theo gờ trước của ổ chảo Nếu bao khớp và sụn viền bị bong ra khỏi phía trước ổ chảo và

cổ xương vai, gân này được khâu vào mặt sâu của bao khớp, và vị trí thích hợp nhất để khâu phức hợp gân cơ dưới vai- bao khớp là mặt trước của cổ xương vai Sau khi phần gân được cố định, phần cơ được phủ lên trên phần gân để làm ngắn gân cơ dưới vai và bao khớp một cách đáng kể Vị trí chính xác của phần gân và phần cơ dưới vai được xác định nên sau khi kết thúc phẫu thuật cánh tay nên đặt ở tư thế xoay ngoài so với vị trí trung bình Nhiều biến thể của phẫu thuật Putti- Platt được mô tả bởi Blazina và Satzwan, Watson- Jones, Muller và Symeonides

Quigley và Freedman đánh giá 92 BN TKVTD được tiến hành PT Putti- Platt cho thấy có 7 BN trật lại và 11 BN mất 30% biên độ vận động của khớp vai Leach và cộng sự thông báo 78 BN sau PT Putti- Platt cải biên, giảm biên độ xoay ngoài từ 12-190 Tegner ghi nhận 101 BN được tiến hành PT Putti- Platt, sau khoảng 8 năm theo dõi, thấy tỷ lệ trật lại là 20%, tất cả các BN đều hạn chế vận động khớp vai, đặc biệt là xoay ngoài

Phẫu thuật Magnuson- Stack

Phẫu thuật chuyển điểm bám gân cơ dưới vai từ mấu động nhỏ xương cánh

24

tay qua rãnh nhị đầu tới mấu động lớn xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên bởi Paul Magnuson và James Stack năm 1940 Năm 1955, Magnuson khuyến cáo rằng, trong một số trường hợp điểm bám gân cơ dưới vai nên được chuyển đến khu vực giữa mấu động lớn và đầu trên thân xương cánh tay DePalma khuyên rằng gân cơ dưới vai nên được chuyển đến đầu trên thân xương cánh tay ngay dưới mấu động lớn

Karadimas và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tái trật là 2% trong số 154 BN được tiến hành PT Magnuson- Stack

1.5.2.3 Phẫu thuật tạo chốt xương

Phẫu thuật Eden- Hybbinette

Phẫu thuật Eden- Hybbinette được tiến hành độc lập bởi Eden năm 1918 và Hybbinette năm 1932 Đầu tiên Eden sử dụng mảnh ghép xương chày nhưng cuối cùng cả hai tác giả đều khuyên dùng mảnh ghép xương chậu Phẫu thuật này được cho là mở rộng phía trước ổ chảo Phẫu thuật này được Palmer và Widen, Lavik, Hovelius và cộng sự sử dụng để điều trị bán trật và trật khớp vai

ra trước Lavik cải tiến phẫu thuật này bằng cách cố định mảnh ghép vào gờ trước ổ chảo Lange cố định mảnh ghép vào vị trí mở xương phía trước ổ chảo Paavolainen và cộng sự báo cáo trong số 41 BN được tiến hành PT Eden- Hybbinette có 3 BN mất vững tái diễn và giảm biên độ xoay ngoài trung bình 10% Niskasen và cộng sự sau trung bình 6 năm theo dõi 52 khớp vai được tiến hành PT Eden- Hybbinette ghi nhận tỷ lệ tái phát là 21% (bao gồm cả 1 BN tự tái phát và 10 BN sau chấn thương), viêm khớp sau mổ có 9 BN và thoái hóa khớp ở 18 BN

Phẫu thuật Oudard

Năm 1924, Oudard mô tả phương pháp kéo dài mỏm quạ bằng mảnh ghép xương chày Mảnh ghép (4×3×1 cm) được đặt giữa đầu ngắn và phần còn lại của xương quạ và hướng sang bên và xuống dưới Mảnh ghép đóng vai trò như một chốt phía trước phòng ngừa trật khớp vai tái diễn Ngoài ra Oudard còn làm

25

ngắn gân cơ dưới vai Sau này ông còn giới thiệu một phương pháp khác điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng cách cắt hình nêm mỏm quạ và chuyển vị trí mỏm quạ ra sau, sang bên để nó đóng vai trò như một chốt xương

1.5.2.4 Phẫu thuật chuyển mỏm quạ

Phẫu thuật Trillat

Trillat và Leclerc- Chalvet tiến hành cắt xương ở phần nền mỏm quạ và chuyển xuống dưới, sang bên Mỏm quạ sau khi chuyển xuống được cố định bằng đinh gim chuyên dụng hoặc vít Đinh gim được xuyên vào xương bả vai ở

bờ trên cơ dưới vai

Phẫu thuật Latarjet

Năm 1954, Latarjet mô tả phẫu thuật mang tên ông trong điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng cách chuyển phần lớn mỏm quạ bao gồm điểm bám của gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay về phía trước dưới của cổ xương vai [43]

Phẫu thuật Bristow- Helfet

Năm 1958, Arthur Helfet đã báo cáo, dùng và phát triển một phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước mà ông đặt tên là phẫu thuật Bristow- mang tên của người thầy Bristow W.R của ông Helfet mô tả việc tách mỏm quạ ra khỏi xương bả vai luồn qua cơ ngực bé mà vẫn để lại các cơ bám vào mỏm quạ (cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu) Qua đường mở ngang qua gân cơ dưới vai, bộc lộ khớp vai và chuẩn bị bề mặt nhám phía trước cổ xương vai Sau đó mỏm quạ được giữ nguyên các gân cơ gắn vào nó, luồn qua đường mổ gân cơ dưới vai tới gắn mặt vừa cắt vào bề mặt nhám phía trước cổ xương vai bằng cách khâu cố định các gân đi kèm mỏm quạ vào gân cơ dưới vai Thủ thuật đính lại gân cơ dưới vai được tiến hành [35]

Sau này, T.B Mc Murray, May, Bonnin… mô tả một số phương pháp phẫu thuật khác dựa trên nền tảng của phẫu thuật Bristow- Helfet

26

1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị TKVTD [29], [70]

Phẫu thuật nội soi khớp ra đời đã phát triển nhiều kỹ thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước, đặc biệt là các kỹ thuật điều trị tổn thương Bankart Có hai

kỹ thuật cố định bao khớp chính trong nội soi khớp vai là kỹ thuật dùng đinh gim và kỹ thuật dùng chỉ khâu

Kỹ thuật dùng đinh gim: Kỹ thuật này ban đầu dùng đinh kim loại chữ U,

sau dùng đinh kim loại đầu bẹt và cuối cùng là đinh đầu bẹt tự tiêu Kỹ thuật này

ngày nay ít dùng

Kỹ thuật dùng chỉ khâu: Do kỹ thuật dùng đinh gim cố định bao khớp có

nhiều yếu điểm nên chỉ khâu đã ra đời và phát triển các kỹ thuật khâu phức hợp sụn viền- bao khớp vào bờ trước ổ chảo Có hai kỹ thuật cố định là dùng chỉ khâu xuyên ổ chảo và dùng chỉ neo

Các thủ thuật hỗ trợ trong điều trị phẫu thuật nội soi TKVTD:

 Khâu đóng khoảng trống chóp xoay

 Co rút bao khớp bằng sóng radio

 Khâu chồng tăng cường bao khớp

1.6 Đánh giá kết quả điều trị TKVTD

Có nhiều hệ thống đánh giá mất vững khớp vai khác nhau được đưa vào sử dụng như thang điểm Rowe, thang điểm Walch- Duplay của hội phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu châu Âu, thang điểm ASES của Hội phẫu thuật viên khớp vai

và khớp khuỷu Hoa Kỳ, thang điểm Constat- Murley,…

1.6.1 Thang điểm Rowe

Năm 1978, Carter Rowe công bố một bài nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài sau mổ điều trị TKVTD do tổn thương Bankart Hệ thống chấm điểm của Rowe dựa trên 4 yếu tố: mức độ đau, sự vững của khớp vai, vận động và chức năng