nghiên cứu ảnh hưởng của ung thư vòm mũi họng npc và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục

trường đại học y hμ nội vũ trường phong Nghiên cứu ảnh hưởng của ung thư vòm mũi họng vμ xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục Chuyên ngành : MŨI HỌNG Mã s

Vò tr−êng phong

Nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña ung th− vßm mòi häng vμ x¹ trÞ tíi chøc n¨ng th«ng khÝ vßi nhÜ, mét sè biÖn ph¸p kh¾c phôc

luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hμ néi - 2009

trường đại học y hμ nội

vũ trường phong

Nghiên cứu ảnh hưởng của ung thư vòm mũi họng vμ xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục

Chuyên ngành : MŨI HỌNG Mã số : 62.72.53.05

luận án tiến sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học: gS TS Ngô ngọc liễn

Hμ nội - 2009

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Tai – Mũi – Họng trường Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc, Khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công

tác, học tập và nghiên cứu

Ban Giám Đốc, Khoa Xạ I Bệnh viện K Trung ương đã tạo điều kiện

cho phép tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn:

GS TS Ngô Ngọc Liễn, Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi –

Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Tai – Mũi – Họng Hà Nội Người thầy đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người thầy trong quá trình công tác và quá trình hoàn thành luận án:

- GS TTND Đặng Hiếu Trưng Nguyên Trưởng khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108

- GS TS Lương Sỹ Cần Nguyên Viện trưởng, Bệnh viện Tai – Mũi –

Họng Trung ương

- GS TS Trần Hữu Tuân Nguyên Phó viện trưởng, Viện Tai – Mũi –

Họng Trung ương

- PGS TS Phạm Khánh Hòa Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng,

trường ĐHY Hà Nội

- PGS TS Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN

- PGS TS Lê Sỹ Nhơn Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương

- PGS TS Nguyễn Đình Phúc Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng,

trường ĐHY Hà Nội

Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN

- GS TS Nguyễn Bá Đức Nguyên giám đốc bệnh viện K Trung ương

- GS TS Phạm Thị Minh Đức Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội

- PGS TS Lê Thu Liên Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội

- PGS TS Nguyễn Văn Huy Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN

- TS Lê Hữu Hưng Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN

Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Ngô Thanh Tùng và các bác sĩ, y tá khoa Xạ I bệnh viện K Trung ương, cảm ơn Trung tâm Trợ thính Cát Tường

và Khoa Thính học Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Những người bạn đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình và cả những người bệnh đã dành cho tôi sự động viên, tình cảm chân thành trong quá trình công tác và nghiên cứu

Trân trọng

Vũ Trường Phong

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

T¸c gi¶

Vũ Trường Phong

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Các chữ viết tắt vii

Danh mục các bảng viii

Danh mục các biểu đồ x

Danh mục các hình, ảnh, sơ đồ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NPC VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ 3

1.1.1 Nghiên cứu NPC trên Thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa 4

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ NPC VÀ CHỨC NĂNG VÒI NHĨ 8

1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng) 8

1.2.2 Vòi nhĩ 12

1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ 17

1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ 17

1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 23

1.4 NPC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 31

1.4.1 Nguyên nhân - sinh bệnh học 31

1.4.2 Phân loại mô bệnh học 33

1.4.3 Chẩn đoán NPC 34

1.4.4 Điều trị NPC và liên quan của xạ trị tới tai 41

1.5 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

2.1.1 Mục tiêu 1: Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng TKVN 46

2.1.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tới chức năng TKVN nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau xạ trị 47

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 48

2.2.2 Xử lý số liệu 48

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 49

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 49

2.3.1 Lập hồ sơ bệnh án 49

2.3.2 Thăm khám chức năng vòi nhĩ 53

2.3.3 Các biện pháp can thiệp 57

2.3.4 Đánh giá hiệu quả 65

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68

3.1 TÌNH HÌNH CHUNG 68

3.1.1 Tuổi 68

3.1.2 Giới 69

3.1.3 Địa dư 69

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 70

3.1.5 Liên quan địa dư và thời gian đến khám 70

3.1.6 Triệu chứng ban đầu khi người bệnh đến khám 71

3.1.7 Mô bệnh học 72

3.1.8 Hình thái u 73

3.1.9 Vị trí xuất phát của khối u 73

3.1.10 Hướng lan của khối u 74

3.1.11 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh 74

3.2 ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG NGHE 75

3.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 75

3.2.2 Triệu chứng thực thể 76

3.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 77

3.2.4 Thính lực 78

3.2.5 Nhĩ đồ 78

3.2.6 Nhĩ đồ với NPC 84

3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 89

3.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 89

3.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 90

3.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 91

3.3.4 Nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 92

3.3.5 Thính lực của tai không rối loạn TKVN trước xạ 93

3.3.6 Nhĩ đồ của tai không rối loạn TKVN trước xạ 94

3.3.7 Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95

3.3.8 Ảnh hưởng giai đoạn u (T) tới nhĩ đồ 96

3.3.9 Ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị 96

3.3.10 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 97

3.3.11 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị tới nhĩ đồ 98

3.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 99

3.4.1 Tình hình can thiệp 99

3.4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp 100

3.4.3 Biến chứng 104

3.4.4 Hiệu quả can thiệp của tai màng nhĩ liền sau trích rạch 105 Chương 4 BÀN LUẬN 107

4.1 TÌNH HÌNH CHUNG 107

4.1.1 Tuổi 107

4.1.2 Giới 107

4.1.3 Địa dư 108

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh – liên quan địa dư và thời gian đến khám 108

4.1.5 Triệu chứng khi người bệnh đến khám 109

4.1.6 Mô bệnh học 111

4.1.7 Hình thái u 111

4.1.8 Vị trí xuất phát của khối u 111

4.1.9 Hướng lan khối u 112

4.1.10 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh 113

4.2 ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG TAI 114

4.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 114

4.2.2 Triệu chứng thực thể 115

4.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 116

4.2.4 Thính lực 117

4.2.5 Nhĩ đồ 118

4.2.6 Nhĩ đồ với NPC 122

4.3 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ NPC 126

4.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 126

4.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 127

4.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 128

4.3.4 Thay đổi nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 129

4.3.5 Thính lực tai không rối loạn TKVN trước xạ 130

4.3.6 Nhĩ lượng của tai không rối loạn TKVN trước xạ 131

4.3.7 Ảnh hưởng vị trí u, giai đoạn u và giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị 133

4.3.8 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 134

4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 137

4.4.1 Tình hình can thiệp 138

4.4.2 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 142

4.4.3 Biến chứng 143

4.4.4 Can thiệp tại vòm mũi họng 144

KẾT LUẬN 149

ĐỀ XUẤT 151

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 152

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ

MẪU PHIẾU KHẤM BỆNH NHÂN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1 AJCC American Joint Committee of Cancer

2 COM Chronic Otitis Media

(Viêm tai giữa mãn tính)

3 EBRT External Beam Radio Therapy

(Xạ trị từ xa)

4 EBV Epstein- Barr Virus

5 IMRT Intensity – Modulated Radiation Therapy

(Xạ trị hoạt biến liều)

6 NPC Nasopharyngeal Carcinoma

(Ung thư vòm mũi họng)

7 OME Otitis Media with Effusion

(Viêm tai giữa ứ dịch)

11 PTA Pure Tone Average

(Ngưỡng nghe âm đơn trung bình)

12 SPECT Single Photon Emission Computerized Tomography (Máy

xạ hình cắt lớp đơn photon)

13 TKVN Thông khí vòi nhĩ

14 UCNT Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type (Ung

thư biểu mô không biệt hóa của vòm mũi họng)

15 UICC Union Internationale Contre Le Cancer

16 VCA Viral Capsid Antigen (Kháng nguyên vỏ vi rút)

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.1 Tuổi 68

3.2 Phân bố theo địa dư – nơi sinh sống 69

3.3 Liên quan địa dư và thời gian đến khám 70

3.4 Triệu chứng gợi ý sớm theo lời kể của người bệnh 71

3.5 Các triệu chứng ban đầu khi đến khám 71

3.6 Các triệu chứng phối hợp khi đến khám 72

3.7 Vị trí xuất phát của khối u 73 3.8 Hướng lan của khối u 74

3.9 Giai đoạn bệnh (theo S) 75

3.10 Triệu chứng cơ năng ở tai 75

3.11 Tình trạng màng nhĩ 76

3.12 Nghiệm pháp Valsalva và Toynbee 77

3.13 Kết qủa PTA 78

3.14 Dạng nhĩ đồ 78

3.15 Nhĩ đồ với triệu chứng cơ năng tai 79

3.16 Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với tình trạng màng nhĩ 80

3.17 Liên quan nhĩ đồ và sự di động của màng nhĩ 81

3.18 Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với thính lực 82

3.19 Liên quan nhĩ đồ với chụp CT scan vòm 83

3.20 Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ 84

3.21 Ảnh hưởng của hình thái khối u tới nhĩ đồ 85

3.22 Ảnh hưởng của hướng lan khối u tới các dạng nhĩ đồ 86

3.23 Ảnh hưởng của mức độ khối u tới nhĩ đồ 87

3.24 Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ 88

3.25 Phương pháp xạ trị bằng máy gia tốc - Cobalt 89

3.26 Phương pháp xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị 89

3.27 Triệu chứng cơ năng ở tai trước và sau xạ trị 90

Bảng Tên bảng Trang

3.28 Triệu chứng thực thể toàn bộ tai trước và sau xạ trị 91

3.29 Nhĩ đồ toàn bộ tai trước và sau xạ trị 92

3.30 Thay đổi thính lực của những tai không rối loạn TKVN trước xạ 93

3.31 Nhĩ đồ ở tai không rối loạn TKVN trước xạ 94

3.32 Ảnh hưởng của vị trí khối u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95 3.33 Ảnh hưởng mức độ u tới nhĩ đồ sau xạ trị 96 3.34 Giai đoạn bệnh với nhĩ đồ sau xạ trị 96

3.35 Kết quả điều trị với nhĩ đồ sau xạ trị 97

3.36 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị 98

3.37 Ảnh hưởng xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị 98

3.38 Can thiệp tại hòm nhĩ 99

3.39 Can thiệp tại vòm mũi xoang 100

3.40 Thay đổi triệu chứng cơ năng tai sau đặt OTK 100

3.41 Thay đổi thính lực sau đặt OTK 101

3.42 Triệu chứng cơ năng sau khi trích rạch màng nhĩ 102

3.43 Thay đổi thính lực sau khi trích rạch màng nhĩ 103

3.44 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 104

3.45 Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau đặt OTK 104

3.46 Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau khi trích rạch màng nhĩ 105

3.47 Kết quả can thiệp ở tai màng nhĩ liền lại sau trích rạch 105

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Giới 69 3.2 Thời gian phát hiện bệnh 70

3.3 Phân loại theo mô bệnh học 72

3.4 Phân loại thể u – hình thái tổn thương 73

3.5 Mức độ tổn thương khối u 74

DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN ÁN Hình Tên hình Trang 1.1 Thành bên của vòm mũi họng 9

1.2 Thành trên và sau của họng mũi 10

1.3 Thành trước của vòm mũi họng 11

1.4 Cấu tạo vòi nhĩ 12

1.5 Cơ vùng họng 14

1.6 Cơ vùng vòi khẩu cái 15

1.7 Cơ vùng vòi khẩu cái 16

1.8 Dịch chảy vào bình giống như từ vòi nhĩ vào hòm tai 19

1.9 Sự thay đổi áp lực trong hòm tai giống như trong bình 20

1.10 Chức năng sinh lý của vòi nhĩ 21

1.11 Các dạng nhĩ đồ 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng thường gọi là NPC (viết tắt từ tiếng Anh: Nasopharyngeal Carcinoma) là ung thư hiếm gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng ở 6 tỉnh miền Nam Trung Quốc, các nước Đông Nam Á và Bắc Phi thường gặp hơn, riêng Việt Nam nó được xếp hàng đầu trong các ung thư Tai - Mũi - Họng và đầu cổ

NPC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là lứa tuổi từ 40 -

59, là tuổi còn có nhiều đóng góp cho gia đình và xã hội

Do tổn thương giải phẫu bệnh của NPC phần lớn là ung thư tế bào biểu

mô không biệt hóa hoặc ít biệt hóa, rất nhậy cảm với xạ trị nên nếu được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh có thể từ 50 đến 70% và hơn nữa

Ngày nay, với những tiến bộ mới của khoa học, đặc biệt trong miễn dịch học, sinh học phân tử và nội soi chẩn đoán, việc phát hiện và chẩn đoán sớm NPC đã có nhiều thuận lợi hơn trước Lĩnh vực điều trị với xạ trị là chủ yếu cũng có những thay đổi trong phác đồ cũng như kỹ thuật Xu hướng hóa

xạ trị đồng thời (Concomitance Chemoradio Therapy) cùng với kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị hoạt biến liều (IMRT) đã đem đến cho người bệnh NPC những triển vọng mới Tuy nhiên bên cạnh đó xạ trị cũng còn những nhược điểm là gây ra biến chứng tới một số cơ quan trong đó có cơ quan thính giác Đây cũng là vấn đề đang cần được quan tâm

Với đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ thông với vòm mũi họng nên nó thường bị ảnh hưởng bởi những bệnh tích ở vòm, đặc biệt là ở thành bên Mặt khác, vì tổn thương của u vòm mũi họng liên quan chặt chẽ thậm chí xuất phát ngay tại lỗ vòi nên các phương pháp xạ trị dù từ xa (EBRT) hay áp sát (Brachy Therapy) cũng khó tránh khỏi ảnh hưởng đến vòi nhĩ, qua đó đến tai

giữa và sức nghe của người bệnh Các tác giả đã đưa ra những kết quả đánh giá tổn thương tai giữa và giảm sức nghe sau xạ trị

Theo luận án tiến sỹ của Nguyễn Đình Phúc, vị trí xuất phát khối u NPC ở thành bên chiếm tới 50% gồm có u ở hố Rosenmuller và gờ loa vòi, triệu chứng ù tai cũng gặp ở 84% và nghe kém gặp ở 70% người bệnh khi đến khám [32]

RF Mould đưa ra tỷ lệ viêm tai giữa thanh dịch (Serous Otitis Media) sau xạ trị là 21% Yi-Ho Young ở Đại học Quốc gia Đài Loan gặp viêm tai giữa ứ dịch (OME) 6 tháng sau xạ trị là 25%, nhưng sau 5 năm tăng lên 40%, trong đó 15% chuyển thành viêm tai giữa mãn tính (COM) [101], [124]

Cùng với việc nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài cuộc sống của người bệnh NPC, việc khắc phục những biến chứng của xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ là cần thiết, vì nó không những góp phần đảm bảo chất lượng cuộc sống và sinh hoạt cho người bệnh, mà còn giúp hạn chế những biến chứng như viêm tai giữa, suy giảm thính lực và đặc biệt phòng tránh những biến chứng nặng nề như viêm tai xẹp nhĩ, cholesteatoma Vấn đề này chỉ có thể thực hiện được khi có sự phối hợp giữa thầy thuốc hai chuyên khoa Ung thư

và Tai – Mũi – Họng

Chính vì thế, đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục” được tiến hành

với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ

2 Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tới chức năng thông khí vòi nhĩ nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau

xạ trị

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ

1.1.1 Nghiên cứu ung thư vòm họng trên Thế giới và Việt Nam

Ung thư vòm họng (NPC) là bệnh có liên quan rõ rệt đến vùng địa lý và chủng tộc Những vùng phát hiện có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Đông Nam Á và vùng Nam Trung Quốc (Quảng Đông, Quảng Tây)

Ở Châu Âu NPC được coi là ung thư hiếm gặp tỷ lệ mắc cũng ít hơn 1/100.000 người/năm, vùng có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Malta (1,6/100.000 người/năm ở đàn ông), Tây Ban Nha (Asturias và Navarra: 1,4/100.000 đàn ông) Tỷ lệ mắc thấp nhất được thấy ở Na Uy - Đan Mạch, Phần Lan, Thuỵ Sĩ

và một số vùng của nước Anh

Ở Mỹ, NPC cũng chỉ chiếm 0.25% trong tất cả các loại ung thư và khoảng 2% trong ung thư đầu cổ, trong khi đó ở Trung Quốc NPC chiếm đến 18% tổng số các loại ung thư [98]

Vùng Đông Nam Trung Quốc đặc biệt là vùng Quảng Đông tỷ lệ mắc lên tới 30 - 80/100.000 người /1 năm ở HongKong NPC là ung thư hay gặp hàng thứ 2 sau ung thư phổi Tỷ lệ mắc vừa phải ở một số nước Nam Á trong

đó có Đài Loan, Malasia, Philippin, Thái Lan (8 -12/100.000người /1 năm)

Theo Hsu và cộng sự NPC là ung thư phổ biến nhất của đàn ông và đứng thứ 3 đối với nữ ở Đài Loan [71]

Ở Việt Nam, từ năm 1955 trở về trước NPC chỉ được xếp vào loại u cổ bên do hình thái di căn của hệ thống hạch cổ trong bệnh NPC Từ năm 1955

bắt đầu bằng các nghiên cứu của Trần Hữu Tước, sau đó là các công trình của Phạm Thuỵ Liên (1993), Võ Tấn (1984), Nguyễn Quốc Ánh, Đặng Hiếu Trưng (1959), Lương Tấn Trường, Trần Hữu Tuân (1989), Ngô Thu Thoa, Vi Huyền Trác, Hoàng Xuân Kháng (1984) và nhiều nhà khoa học khác nghiên cứu về các phương diện khác nhau như dịch tễ học, lâm sàng học, hình thái, miễn dịch học, điều trị học[15],[18],[19],[21],[22], [28], [37], [42], [44]

Cho đến nay, theo thống kê chưa đầy đủ đã có hàng nghìn người bệnh NPC đến khám và điều trị tại các cơ sở chuyên khoa Ở Hà Nội tỷ lệ NPC được điều tra năm 1994 là 9,5 / 100.000 dân

Ở bệnh viện K Hà Nội trung bình hàng năm điều trị từ 250 -300 người bệnh NPC chủ yếu là thể ung thư biểu mô không biệt hoá

Về tuổi và giới: Nói chung các tác giả nhận xét NPC gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ có thể khác nhau ở từng nghiên cứu nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở nam thường cao hơn nữ 2 - 3 lần

Tuổi của người bệnh mắc NPC có khoảng cách rất rộng, có thể gặp từ trẻ nhỏ hơn 5 tuổi cho đến người 70 -80 tuổi, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hay gặp nhất vào lứa tuổi 45 - 55.[1],[13],[14],[17]

1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa

Ảnh hưởng của NPC tới tai đã được các tác giả công nhận và nhiều dấu hiệu ở tai của người bệnh cũng nằm trong triệu chứng để chẩn đoán NPC.[20][31][32][40][71][83]

Theo một nghiên cứu của đồng tác giả: Lee, Foo, Law nghiên cứu trên 4.768 người bệnh NPC không biệt hoá hoặc ung thư không sừng hoá trong 10 năm (1976 -1985) ở HongKong, cho thấy có 2.975 người bệnh có biểu hiện các triệu chứng cơ năng ở tai (ù tai, nghe kém) chiếm tỷ lệ 62.4% [83]

Trong nghiên cứu của Yi-Ho Young ở Đài Loan, ở 966 người bệnh

NPC có 270 người (28%) có các triệu chứng cơ năng về tai như ù tai, đút nút tai hoặc nghe kém [126]

Một báo cáo khác trên 151 người bệnh NPC của Bryan, David cho thấy NPC biểu hiện ở tai nhiều triệu chứng phong phú và hay gặp: Cảm giác đầy, đút nút ở tai gặp ở 60% các trường hợp Triệu chứng nghe kém gặp 37% và đau trong tai là 14% [52]

Ở Việt Nam, triệu chứng về tai của người bệnh NPC cũng được các tác giả mô tả qua nhiều nghiên cứu, gần đây nhất theo Nguyễn Đình Phúc triệu chứng ù tai tiếng trầm gặp 84% và nghe kém gặp ở 70% các trường hợp người bệnh NPC đến khám

* Cơ chế sự ứ dịch trong hòm nhĩ (middle ear effusion) ở người bệnh NPC:

Sự tiết dịch trong hòm nhĩ đã được các tác giả nghiên cứu với nguyên nhân là do rối loạn độ thông thuận (compliance) của vòi nhĩ (Bluestone - 1985) Đối với người bệnh NPC, ngoài trường hợp khối u bít tắc lỗ vòi nhĩ, nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến độ thông thuận vòi nhĩ và gây ra sự ứ dịch hòm nhĩ được cho là do tổn thương cơ căng màn hầu (tensor veli palatinus) bởi sự xâm lấn của khối u.[93], [110]

Tuy nhiên gần đây, một nguyên nhân khác được phát hiện trong nghiên cứu của W.K Low và cộng sự ở người bệnh NPC khi thấy có những trường hợp ứ dịch ở hòm nhĩ mà cơ căng màn hầu không bị ảnh hưởng (qua điện cơ) nhưng sụn vòi nhĩ thì bị tổn thương do khối u xâm lấn (qua MRI).[57][93] Cùng với những nghiên cứu về sự ứ dịch hòm nhĩ ở trẻ hở hàm ếch và trẻ bị hội chứng Down (Shibahara và Sando 1989; Matsune 1992), người ta nhận thấy sự tổn thương của sụn vòi nhĩ hay sự phát triển không đầy đủ của

nó có ảnh hưởng đến độ thông thuận của vòi nhĩ và cũng là nguyên nhân gây

ứ dịch trong hòm tai

Điều này giải thích tại sao có những trường hợp lỗ vòi không bị bít tắc khi khám qua nội soi nhưng chức năng vòi vẫn bị rối loạn, thậm chí vẫn có dịch trong hòm tai Cũng theo nghiên cứu của W.K Low (Singapore 1997) tỷ

lệ có ứ dịch trong hòm nhĩ ở người bệnh NPC lên đến 40% [92]

* Ảnh hưởng của xạ trị tới tai - viêm tai ứ dịch ở người bệnh sau xạ trị: Bệnh lý ở tai cũng là biến chứng hay gặp của xạ trị UTVH và ù tai, nghe kém là những triệu chứng thường được chú ý nhất Tỷ lệ nghe kém được đánh giá khoảng 25% sau 1 năm và 45% sau 5 năm ở viện Gustave - Roussy Hiếm khi nghe kém là điếc tiếp nhận do ốc tai bị tia xạ phá huỷ, thường nghe kém là điếc dẫn truyền xảy ra không hoặc có liên quan với viêm tai ứ dịch, mức suy giảm thính lực thường 25 - 30 dB chủ yếu ở các tần số trầm.[Theo 51]

Vì sự liên quan rất gần về giải phẫu của vòi Eustachi với vòm mũi họng nên ảnh hưởng của xạ trị tới vòi là khó tránh khỏi và đã có những nghiên cứu

về vấn đề này.[63][65][69][70][126][128]

Theo nghiên cứu năm 2000 của Ondrey F.G, Greig J.G và Trerscher.L, các tác giả đã nêu sự tiếp nhận tia của vòi nhĩ là rất cao trong xạ trị các ung thư đầu cổ nói chung và đặc biệt NPC [104]

Young - Y.H và Sheen - TS theo dõi chức năng vòi nhĩ ở 19 người bệnh sau xạ trị UTVH 5 năm nhận thấy những người được điều trị với lượng trên 70Gy thì chức năng vòi bị ảnh hưởng rõ rệt hơn nhóm còn lại [125]

Những tổn thương vòi nhĩ sẽ ảnh hưởng đến chức năng và thường gây viêm tai ứ dịch ở những người bệnh này các triệu chứng sẽ có thể là ù tai, nghe kém, màng nhĩ co lõm, mất nón sáng, có mức dịch - hơi Biểu đồ nhĩ lượng sẽ có hình nằm ngang hoặc đối xứng nhưng đỉnh lệnh về phía áp lực âm

Nghiên cứu viêm tai thanh dịch sau xạ trị trong một thời gian nhiều tác giả

đã nhận thấy ngoài yếu tố nguyên nhân tại vòi (tubal factor) thì phản ứng viêm

của đường hô hấp trên (inflammatory factor) bao gồm cả xoang hàm và vùng vòm mũi họng cũng là một nguyên nhân quan trọng Những tổn thương mô, niêm mạc do tia xạ được quan sát thấy hay gặp nhất là viêm, phù nề, bong vẩy (desquamation), những tổn thương này xuất hiện sớm sau tia xạ và biến đổi thành dạng tổn thương thoái hóa, hoại tử và xơ teo trong nhiều năm sau đó.[71]

Chính vì tổn thương chức năng vòi nhĩ sau xạ trị NPC kéo dài trong nhiều năm nên các tác giả đã đưa ra những biện pháp khắc phục nhằm tránh những biến chứng lâu dài và cải thiện chức năng nghe cho người bệnh.[78][121] Việc lập lại cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ và bên ngoài được các tác giả đưa ra bằng phương pháp trích rạch màng nhĩ và đặt OTK Đã có những nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm tai chỉ trích rạch màng nhĩ nhiều lần mà không đặt OTK và nhóm đặt OTK qua màng nhĩ [124] [125]

Ngoài những can thiệp nhằm lập lại cân bằng áp lực giữa hòm tai và bên ngoài, vấn đề sử dụng máy trợ thính cũng được các tác giả khuyên dùng cho những người bệnh suy giảm thính lực sau xạ trị NPC Để có thể sử dụng máy trợ thính trong cả những trường hợp chảy tai, năm 2007 Gordon Soo tại bệnh viện trường đại học Trung Quốc của HongKong đã đưa ra kết quả nghiên cứu khả quan với áp dụng máy trợ thính gắn vào xương (BAHA – Bone-anchored hearing aid) [113] cho những người bệnh suy giảm thính lực sau xạ trị NPC

Năm 2004, Xu Z, Li J, Tang A và cộng sự đã đưa ra một kỹ thuật mới cũng nhằm bảo tồn chức năng vòi sau xạ trị, đó là việc đặt một catheter vào vòi nhĩ qua nội soi mũi (Swan - Gans Thermodilution Catheter) Qua 37 trường hợp, các tác giả nhận thấy tình trạng tiết dịch trong tai giữa được cải thiện chiếm tỷ lệ 43, 2% Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật còn đang cần được nghiên cứu thêm [121]

Tại Việt Nam đã có những nhà nghiên cứu Tai – Mũi – Họng và ung thư quan tâm đến vấn đề trên nhưng tôi chưa tìm được số liệu về đánh giá ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng TKVN cũng như kết quả các biện pháp khắc phục những ảnh hưởng đó

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ UNG THƯ VÒM HỌNG VÀ CHỨC NĂNG VÒI NHĨ

1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng)

1.2.1.1 Các giới hạn

Họng mũi nằm trên khẩu cái mềm và sau các lỗ mũi sau, họng mũi và họng miệng thông với nhau qua eo họng là khoảng nằm giữa bờ sau của khẩu cái mềm và thành sau họng Eo họng đóng lại trong lúc nuốt do sự nâng lên của khẩu cái mềm và sự co thắt của cơ xiết họng khẩu cái

Họng mũi có một trần, một thành sau, một thành trước hai thành bên và một sàn họng hay thành dưới

* Thành bên

Đây là một thành có cấu tạo phức tạp và tâm điểm là lỗ vòi nhĩ, lỗ này hình tam giác hướng ra trước và xuống dưới nằm ở 10 - 12 mm, sau và hơi ở dưới mức của đầu sau cuốn mũi dưới

- Phía sau lỗ vòi : có một nẹp nhỏ ở ngay trên và sau lỗ loa vòi, đó là gờ loa vòi ( Torus Tubarius) Từ gờ loa vòi kéo dài xuống dưới bởi một nếp niêm mạc gọi là nẹp vòi họng hay là nẹp sau loa vòi

- Phía trước lỗ vòi : cũng có một nẹp đi chếch ra trước và xuống dưới,

đó là nẹp vòi - khẩu cái Đây là nẹp trước loa vòi

- Phía dưới và trước của lỗ loa vòi: có một nếp niêm mạc bị lồi ra bởi

cơ nâng màn hầu, đó là giường cơ nâng

Giữa gờ loa vòi với thành trên của vòm có một khe lõm, hẹp - đó là

ngách trên vòi Giữa gờ loa vòi với thành sau vòm tạo một hố lõm sâu, nhẵn, hình lỗ bầu dục, chạy theo nẹp sau loa vòi

Hố lõm đó được gọi là hố Rosenmuller, nơi có xuất phát điểm của ung thư vòm nhiều nhất và lại là nơi sâu kín khó phát hiện sớm

- Thành bên còn có liên quan mật thiết tới tai giữa qua vòi nhĩ, do cấu trúc với máng sụn, xương và xơ của vòi nhĩ mà thành bên còn liên quan tới đáy sọ Khối u vòm mũi họng thường lan lên đáy sọ qua đường màng cân bao vòi, gây ra liệt nhiều dây thần kinh sọ

Hình 1.1 Thành bên của vòm mũi họng [26]

* Thành trên và sau

Thành trên chạy nghiêng xuống dưới và ra sau, còn thành sau tiếp tục chạy xuống dưới gần như đứng Hai thành này tạo nên một dốc lõm liên tục chạy từ vách mũi đến họng miệng Nó thường được mô tả như là một thành Như vậy thành trên có hình thái như một vòm (Cavum) hơi nghiêng xuống dưới, ra sau Thành này tương ứng với 2/3 sau của thân xương bướm và một phần của mảnh nền xương chẩm Bình diện xương ở đây được che phủ bởi một màng xương rất dầy Trên đó liên quan tới xoang bướm rồi đến vùng nền

não - hố yên, xoang hang

Thành sau được kéo dài tiếp theo thành trên ra sau và xuống dưới, tương ứng với mảnh nền xương chẩm và dây chằng chẩm đội

Trên bề mặt niêm mạc họng của thành này có một khối tổ chức lympho

- được gọi là Amidan họng Luschka, teo dần khi trẻ lớn trên 8 tuổi, và teo hẳn

ở người trưởng thành

- Thành trên sau còn là vị trí xuất phát điểm thường gặp của ung thư vòm mũi họng Thành này liên quan trực tiếp với đáy sọ và vùng sau họng (Retro Pharynx) qua đáy sọ tương ứng với hố não sau

Hình 1.2 Thành trên và sau của họng mũi [108]

* Thành trước

Họng mũi thông phía trước với hốc mũi qua lỗ mũi sau, vách ngăn mũi chia lỗ mũi sau thành 2 lỗ, mỗi lỗ có chiều thẳng đứng khoảng 25 mm và chiều ngang khoảng 12 mm Đầu sau của các cuốn mũi dưới và giữa nằm ngay trong lỗ mũi sau

Lỗ mũi sau được giới hạn bởi:

- Bờ trên là thân xương bướm và bờ sau của cánh xương lưỡi cày

1.Amidan họng Luschka 2.Sụn vòi

3.Động mạch hàm trong 4.Cơ chân bướm hàm 5.Vòi nhĩ

6.Cơ lưỡi gà trong 7.Cơ họng màn hầu

8 Amidan khẩu cái

- Bờ ngoài tạo bởi cánh trong của chân bướm

- Bờ dưới là bờ sau của bản ngang xương khẩu cái

Các khối u từ vòm họng có thể lan qua lỗ mũi sau để tiến về phía trước vào hốc mũi

Hình 1.3 Thành trước của vòm mũi họng [82]

* Thành dưới

Là một thành ảo, mở thông xuống họng miệng Nó tạo bởi màn hầu - khi nuốt căng ngang tới thành sau Khối u vòm họng có thể lan tràn xuống phần họng miệng dọc theo thành bên và thành sau

1.2.1.2 Cấu tạo họng mũi

Đi từ trong ra ngoài, cấu tạo của họng gồm có 4 lớp : niêm mạc họng, cân họng trong (còn gọi là cân họng nền), lớp cơ và cân họng ngoài [108][99]

* Niêm mạc họng mũi

Là lớp biểu mô trụ giả tầng của đường hô hấp, có lông chuyển, xen kẽ

ở một số vùng có biểu mô chuyển tiếp Lớp dưới niêm mạc giầu các tuyến chế

tiết và tổ chức Lympho Ba Amidan của họng mũi là: Amidan vòi Gerlach và Amidan họng Luschka, cùng với hai Amidan khẩu cái và Amidan lưỡi tạo thành vòng bạch huyết Waldayer Nó có tác dụng bảo vệ tại chỗ và tham gia vào quá trình miễn dịch của cơ thể

* Cân quanh họng trong

Là một giường tổ chức liên kết dầy và chắc, ngăn cách lớp niêm mạc họng với bình diện cơ của họng Cân họng trong dính vào đáy sọ theo hai đường khá phức tạp là đường dính chéo và dính ngang

1.2.2 Vòi nhĩ

Vòi nhĩ hay vòi Eustachi là một ống nhỏ thắt ở giữa nối thông từ hòm nhĩ tới thành bên của vòm họng Vòi nhĩ dài khoảng 36mm chạy xuống dưới vào trong và ra trước, ở người lớn vòi nhĩ nằm tạo góc 450 so với mặt phẳng nằm ngang, còn ở trẻ nhỏ vòi nhĩ nằm ngang hơn

Cấu tạo của vòi nhĩ gồm một phần bởi sụn và mô sợi, một phần bởi xương

Hình 1.4 Cấu tạo vòi nhĩ [82]

1.2.2.1 Phần sụn

Vòi nhĩ sụn là phần nằm dưới, dài khoảng 24 mm và thông với vòm mũi họng bởi lỗ vòi ở vị trí cao hơn bình diện ngang của khẩu cái cứng

khoảng 10 mm Sụn vòi nhĩ được tạo nên bởi một sụn hình tam giác, đỉnh của

nó được mô sợi gắn vào miệng lỗ của phần xương vòi tai và nền của nó nằm dưới niêm mạc của thành bên vòm mũi họng, tạo nên gờ loa vòi ở sau lỗ họng của vòi nhĩ

Phần trên của sụn gấp cong về phía bên và xuống dưới, tạo nên một mảnh giữa rộng và một mảnh bên hẹp Thiết đồ ngang qua sụn trông giống như một cái móc với chỗ khuyết nằm ở phía dưới bên, nơi mà vòi được cấu tạo bằng mô xơ Sụn được cố định vào nền sọ trong rãnh giữa phần đá xương thái dương và cánh lớn xương bướm Đường kính của vòi lớn nhất tại lỗ họng của vòi tai, nhỏ nhất tại chỗ nối giữa hai phần gọi là eo và đường kính lại tăng dần từ đây về phía hòm nhĩ

Khác với vòi nhĩ xương, lỗ của vòi nhĩ sụn thường đóng kín và chỉ mở khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc khi nuốt, ngáp với sự co của cơ vòi nhĩ là

cơ căng màn hầu làm mảnh sụn bên bị kéo sang bên và mở vòi nhĩ

1.2.2.2 Phần xương

Vòi nhĩ xương dài khoảng 12 mm, là phần nằm ở trên và thông với hòm nhĩ, lỗ đổ của vòi nhĩ xương vào hòm nhĩ hình bầu dục, kích thước khoảng 5 x 2 mm nằm phía trên của sàn hòm nhĩ, bình thường lỗ này luôn mở Vòi nhĩ xương bắt đầu từ thành trước hòm nhĩ, dần dần hẹp lại để tận cùng tại chỗ nối giữa phần trai và phần đá của xương thái dương, nơi nó có một bờ lởm chởm cho phần sụn bám

1.2.2.3 Cấu trúc niêm mạc vòi nhĩ

Niêm mạc phủ lòng vòi nhĩ liên tiếp với niêm mạc vòm họng, tai giữa

là niêm mạc đường hô hấp với đặc điểm biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển,

có khả năng quét theo chiều từ tai giữa đến vòm mũi họng Các tuyến chế nhầy tập trung nhiều hơn ở gần lỗ đổ xuống họng và có sự thay đổi dần về phía hòm tai với cấu trúc phối hợp giữa tế bào Goblet, tế bào trụ có lông chuyển Chính vì đặc điểm này, có tác giả đã cho rằng phần trên của lòng vòi tham gia vào sự thông khí, còn phần dưới thì chịu trách nhiệm làm sạch và dẫn lưu cho tai giữa

1.2.2.4 Các cơ liên quan

Các cơ liên quan đến chức năng vòi gồm 4 cơ chính [hình 1.5] là :

+ Cơ căng màn hầu (tensor veli palatini)

+ Cơ nâng màn hầu (levator veli palatini)

+ Cơ loa vòi (salpingo pharyngeus)

+ Và cơ căng màng nhĩ (tensor tympani)

Các cơ này đồng thời hoặc không đồng thời, liên quan trực tiếp hay gián tiếp đến chức năng vòi

Mặc dù còn tranh cãi về cơ chế mở vòi nhĩ nhưng hầu hết các nhà giải phẫu và sinh lý đều công nhận hoạt động mở vòi nhĩ được điều khiển bởi cơ căng màn hầu Sự đóng vòi nhĩ gần như là hoạt động bị động của thành vòi do

sự tự co lại của mô xung quanh, hoặc sự chun lại của những sợi đàn hồi (elastic) trong thành vòi hoặc do cả hai cơ chế

Hình 1.5 Cơ vùng họng [26]

* Cơ căng màn khẩu cái (căng màn hầu - tensor veli palatini)

Cơ căng màn hầu xuất phát từ hố thuyền (scaphoid) của mỏm chân

bướm và từ mặt trong của gai xương bướm Giữa hai chỗ bám này nó còn

bám vào thành màng trước bên của vòi tai (bao gồm cả eo, nơi nối phần sụn

với phần xương) Về phía dưới, các sợi tập trung vào một gân mảnh, chạy tới

mặt xương ở sau mào khẩu cái trên mảnh ngang của xương khẩu cái [114]

Cơ căng màn khẩu cái được chi phối bởi nhánh của thần kinh hàm dưới

và khi co làm căng màn khẩu cái, chủ yếu là ở phần trước Tuy nhiên, ngày

nay người ta cho rằng vai trò chính của cơ căng màn khẩu cái là mở vòi tai,

trong lúc nuốt và ngáp đảm bảo chức năng thông khí của vòi nhĩ

* Cơ nâng màn khẩu cái (nâng màn hầu - levator veli palatini)

Cơ nâng màn khẩu cái xuất phát từ một gân nhỏ bám vào mặt dưới của

phần đá xương thái dương, xương nhĩ và mặt dưới của phần sụn vòi tai Nó

chạy vào trong, toả rộng ra khẩu cái mềm để bám vào mặt trên của cân khẩu

cái cho đến tận đường giữa, tạo nên một quai đeo ở trên và ngay sau cân khẩu cái

Hình 1.6 Cơ vùng vòi khẩu cái [26]

Cơ nâng màn khẩu cái được chi phối bởi phần sọ của thần kinh phụ qua

đường đám rối hầu và vai trò chủ yếu là nâng phần sau của khẩu cái mềm và

kéo nhẹ nó ra sau trong lúc nuốt làm hẹp tỵ hầu, cơ này cũng tham gia vào

quá trình mở vòi nhĩ

Hình 1.7 Cơ vùng vòi khẩu cái [114]

* Cơ vòi hầu (salpingopharyngeus) (cơ loa vòi)

Cơ vòi hầu hay cơ loa vòi xuất phát từ phần dưới của sụn vòi tai ở gần

lỗ hầu và chạy xuống dưới trong nếp vòi hầu để hoà lẫn với cơ khẩu cái hầu

Cơ vòi hầu cũng được chi phối bởi phần sọ của thần kinh phụ từ đám rối

hầu và cũng hỗ trợ cơ căng màn khẩu cái để mở đầu sụn của vòi tai trong lúc nuốt

* Cơ căng màng nhĩ (tensor tympani) (cơ búa)

Cơ này xuất phát từ phần sụn của vòi tai, chạy ra sau trong ống cơ căng

màng nhĩ và tận cùng bằng một gân, bám vào đầu trên cán xương búa Cơ căng

Cơ căng màn hầu

Cơ nâng màn hầu

Đmạch khẩu cái xuống

Cơ vòi hầu

Khẩu cái lưỡi

Cơ trâm lưỡi

Cơ xiết họng trên

Cơ trâm hầu

Khẩu cái hầu

Tổ chức VA

(Hạnh nhân hầu) Sụn vòi nhĩ

Chân bướm Hàm dưới

Xoang bướm

Cơ xiết họng giữa

Cơ xiết họng dưới

TK lưỡi hầu

Dây chằng trâm móng

Nắp thanh thiệt

Niêm mạc họng

màng nhĩ kéo màng nhĩ vào trong để làm căng màng nhĩ và đẩy xương bàn đạp sát hơn vào cửa sổ tiền đình, động tác này làm tăng nhẹ áp lực trong hòm nhĩ và làm tách các thành vòi gây mở vòi Nó được vận động bởi một nhánh thần kinh tới cơ chân bướm trong của thần kinh hàm dưới [16][58][99][108][114]

1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ

1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ

Vòi nhĩ hay vòi Eustachi (eustachian tube) là một ống nối giữa vòm mũi họng và tai nên có những chức năng rất quan trọng, đảm bảo cho hệ màng nhĩ xương con trong hòm nhĩ có thể hoạt động bình thường Cũng chính vì thế, những rối loạn chức năng của vòi nhĩ sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng nghe của tai giữa cũng như liên quan đến một loạt các bệnh lý ở cơ quan này Ngay từ những năm 400 trước công nguyên người ta đã đề cập đến chức năng của vòi nhĩ, khi đó người ta cho rằng nhờ vòi nhĩ mà loài dê có thể thở qua tai giống như là mũi [79]

1562, Bartolomeus Eustachius, chủ tịch hội Giải phẫu ở Rome đã xuất bản một tài liệu tên là Epistola de Auditus Organis, mô tả cấu trúc đường đi

và liên quan của vòi nhĩ

Antonio Valsalva, giáo sư giải phẫu tại Bologna đã đặt tên cho ống tai - họng (pharyngotympanic tube) là ống Eustachi (eustachian tube) đã được Eustachius mô tả

1724, cũng vào thời của Valsalva, Edme - Gilles Guyot đã mô tả kỹ thuật đặt ống catheter vào vòi nhĩ Ông đã thành công trong việc tự chữa bệnh nghe kém của mình bằng cách đẩy một ống thiếc cong vào lỗ mở vòi nhĩ [Theo 79]

Từ thời gian đó đến nay nhiều chuyên gia Tai - Mũi - Họng gồm cả Politzer, Bezold và Bluestone đã có thêm những đóng góp quan trọng cho hiểu biết của loài người về giải phẫu và chức năng phức tạp của vòi nhĩ cũng như điều trị rối loạn của nó

Ngày nay có ít nhất ba chức năng sinh lý cơ bản của vòi nhĩ được công nhận là:

1 Thông khí tai giữa

2 Bảo vệ tai giữa

3 Dẫn lưu làm sạch những chất xuất tiết ở hòm nhĩ xuống họng

Trong đó chức năng thông khí là quan trọng nhất [49]

1.3.1.1 Chức năng thông khí

- Thông khí tai giữa nhằm làm cân bằng áp lực tai giữa với môi trường bên ngoài Tai sẽ nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân bằng Sự mở vòi nhĩ còn cho phép trao đổi khí giữa họng mũi và tai giữa

- Hoạt động của vòi nhĩ:

Cơ căng màn hầu có vai trò chủ yếu trong cơ chế mở vòi nhĩ cùng với sự tham gia của những cơ khác như cơ nâng màn hầu, cơ vòi hầu và cơ căng màng nhĩ

Do sự phối hợp của các cơ đồng thời và do sự đóng vòi bắt đầu từ cực trong nên người ta thấy vòi nhĩ hoạt động gần như một cái bơm thực sự, hút khí từ tai giữa vào vòm rồi đẩy lại khí của vòm họng (từ môi trường) vào tai giữa Bình thường lúc nghỉ, vòi nhĩ xẹp và đóng kín, khi đó có thể có áp lực âm tính nhẹ trong tai giữa Khi vòi nhĩ hoạt động bình thường, sự giãn ra một cách chủ động, từng lúc, ngắt quãng của vòi nhĩ đã duy trì cân bằng áp lực của tai giữa với môi trường xung quanh [49]

Trong nghiên cứu của Kristensen, ở người lớn áp lực hòm nhĩ thường được duy trì trong khoảng - 50 đến + 50mmH2O, tuy nhiên tác giả cũng nhận xét với áp lực ở ngoài khoảng này không có nghĩa là có bệnh lý về tai Brooks nghiên cứu trên số lượng lớn trẻ bình thường thấy áp lực trong hòm nhĩ khi nghỉ dao động từ 0 cho đến tận - 175mm H2O [67]

Trong điều kiện bình thường có khoảng 1 ml khí bị hấp thụ trong hòm nhĩ qua 24 giờ và các tế bào chũm được coi như nơi dự trữ khí cho hòm nhĩ Trong thời gian nhất định, khi vòi nhĩ giảm chức năng, nhờ có khí dự trữ này hòa vào hòm nhĩ nên độ thông thuận của hệ màng nhĩ - xương con không bị ảnh hưởng và đảm bảo sức nghe bình thường

1.3.1.2 Chức năng bảo vệ và dẫn lưu của vòi nhĩ

Do vòi nhĩ đóng kín khi nghỉ, những âm thanh bất ngờ với cường độ lớn không thể vào được hòm nhĩ qua vòm họng, vì thế màng nhĩ cũng được bảo vệ

Sự dẫn lưu các chất tiết trong hòm nhĩ là do vai trò của hệ lông chuyển

ở hòm nhĩ và vòi nhĩ, hệ cơ của vòi nhĩ cũng như sức căng bề mặt (surface tension) bên trong những cơ quan này

Bluestone và cộng sự đã đưa ra cách giải thích khá cụ thể về cơ chế bảo

vệ và dẫn lưu của vòi nhĩ thông qua mô hình chiếc bình rượu cổ dài và hẹp (flask) Miệng của bình được ví như lỗ đổ của vòi nhĩ xuống vòm họng, chỗ

cổ hẹp là eo của vòi nhĩ và thân bình chính là hòm nhĩ và những tế bào khí trong xương chũm Chất dịch chảy qua cổ chai phụ thuộc vào áp lực ở hai đầu,

độ dài cổ chai và độ nhớt quánh của dịch Khi có một số lượng ít dịch nhỏ giọt vào miệng bình, dịch sẽ dừng lại ở chỗ hẹp nào đó của cổ bình nhờ tính mao dẫn trong cổ bình và áp lực dương sinh ra trong thân bình [hình 1.8]

Cấu trúc hình học đặc biệt này được coi là có vai trò quan trọng cho chức năng bảo vệ của vòi nhĩ đối với hệ thống tai giữa - xương chũm [49]

A: Bình với kích thước bình thường

B: Bình với kích thước cổ ngắn và rộng

Hình 1.8 Dịch chảy vào bình giống như từ vòi nhĩ vào hòm tai [49]

Cổ bình

Độ nhớt của dịch

Áp lực

Áp lực

Dịch sẽ chảy qua cổ xuống thân bình một cách dễ dàng nếu cổ bình quá rộng Điều này giống như ở người có vòi nhĩ rộng bất thường, khi đó cả không khí và các chất xuất tiết đều có thể chảy vào tai giữa gây ra hiện tượng viêm tai giữa trào ngược (reflux otitis media)

Sự trào ngược dịch vào bình có thể xảy ra nếu có một lỗ được tạo ra ở thân bình Lỗ hổng này tương tự như một lỗ thủng màng nhĩ hoặc một ống thông khí hòm nhĩ, nó cho phép chất xuất tiết trào ngược từ vòm họng vào tai giữa khi không còn buồng đệm không khí trong tai giữa xương chũm nữa (middle ear - mastoid air cushion)

Với cơ chế như vậy, vòi nhĩ cũng chính là một nguyên nhân gây ra chẩy tai ở những trường hợp sau mổ khoét chũm tiệt căn

Một điều dễ nhận thấy là bình có áp lực âm thì chất dịch sẽ được hút vào trong bình Trên lâm sàng ta thấy khi tai giữa có áp lực âm cao, nó sẽ tạo ra lực hút chất xuất tiết ở vòm mũi họng vào hòm nhĩ, mặt khác nếu ở miệng bình có áp lực dương thì dịch sẽ bị bơm đẩy vào trong bình Khi xì mũi, lặn sâu hay máy bay hạ cánh, có thể tạo ra áp lực dương ở vòm mũi họng và cũng gây ra tình trạng tương tự như trên

vμo

Hót ra

Hình 1.9 Sự thay đổi áp lực trong hòm tai giống như trong bình [49]

Như vậy tốc độ tăng dần của áp lực âm trong bình và độ thông thuận

A: Chức năng bình thường B: Ảnh hưởng của lỗ thủng C: Ảnh hưởng của áp lực âm trong đáy bình

D: Ảnh hưởng của áp lực dương trong đáy bình đến miệng bình

của cổ chai là hai yếu tố quyết định để dịch có thể chảy vào trong bình [hình1.9] [76]

Những ví dụ minh họa về bình cổ hẹp chỉ mô tả được một số khía cạnh trong các cơ chế giải thích về chức năng tai giữa ở người Một số yếu tố khác cũng có ảnh hưởng đến cơ chế vận chuyển dịch và khí trong chức năng vòi nhĩ đó là:

- Hệ thống niêm mạc lông chuyển của vòi nhĩ và hòm nhĩ

- Hoạt động đóng mở vòi nhĩ như một bơm đẩy chất dịch ra khỏi hòm nhĩ

- Yếu tố sức căng bề mặt trong lòng vòi và hòm nhĩ

chuyển ở càng xa lỗ vòi thì càng hoạt động mạnh Ohashi và cộng sự chỉ ra rằng vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn và tia xạ có thể làm tê liệt chức năng lông chuyển [Theo 76]

Một số nghiên cứu đã cho thấy yếu tố sức căng bề mặt (surface tension factors) cũng có vai trò thúc đẩy hoạt động chức năng của vòi nhĩ giống như ở phổi Papport và cộng sự đã nêu vai trò của một hợp chất phospholipid trong việc duy trì sức căng bề mặt ở lòng vòi nhĩ cũng như trong hòm nhĩ [theo3] Trong một loạt các thực nghiệm hiện đại của Honjo và cộng sự trên cả người và động vật, vòi nhĩ được mô tả như một cái bơm đẩy dịch ra khỏi tai giữa Khi áp lực âm xuất hiện trong tai giữa thì chức năng này bị suy giảm Hầu hết các nhà nghiên cứu quan niệm rằng sự tê liệt của chức năng làm sạch

là nguyên nhân cơ bản gây ra bệnh [49][67]

1.3.1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ

Tai giữa có thể được coi như một cơ quan được hít thở không khí thông qua vòi nhĩ Quá trình này tạo ra sự cân bằng ổn định về áp lực khí giữa trong

và ngoài hòm nhĩ

Khi chức năng vòi nhĩ suy giảm, gây ra mất cân bằng áp lực giữa tai giữa và tai ngoài đồng thời làm thay đổi hỗn dịch khí trong hòm nhĩ, giảm hoặc mất khả năng đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa Đây

là nguồn gốc của hiện tượng dị sản niêm mạc (tăng tế bào chế nhầy và các tuyến dưới niêm mạc), làm tăng tiết dịch nhầy trong tai giữa Dị sản niêm mạc cũng kèm theo sự thay đổi chuyển động lông chuyển, liệt hệ thống lông chuyển, thay đổi về độ nhớt của dịch nhầy Mặt khác, giảm áp lực trong hòm nhĩ là yếu tố cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ vào họng, đồng thời hút vi khuẩn ở họng vào tai giữa làm cho niêm mạc tai giữa và vòi nhĩ càng viêm phù

nề Đây chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa và rối loạn chức năng vòi

Theo Bluestone sự rối loạn chức năng vòi được chia thành hai nhóm là rối loạn tắc nghẽn (obstructive disorders) và rối loạn mở bất thường (disorder

of abnormal patency), trong đó rối loạn tắc nghẽn có ảnh hưởng rõ rệt hơn đến những bệnh lý trên lâm sàng [49]

Rối loạn tắc nghẽn lại có thể là nguyên nhân cơ học hoặc nguyên nhân rối loạn chức năng

- Tắc nghẽn cơ học có thể do tác nhân bên trong làm hẹp lòng vòi như niêm mạc vòi nhĩ bị phù nề do viêm nhiễm hoặc do dị ứng, hoặc do tác nhân bên ngoài chèn ép gây hẹp lòng vòi như có các khối u, phì đại tổ chức V.A, thậm chí do tư thế nằm ngửa gây tình trạng ứ đọng xuất tiết làm bịt lỗ vòi

- Tắc nghẽn chức năng xảy ra khi vòi nhĩ bị xẹp kéo dài do rối loạn cơ chế mở vòi và độ thông thuận (compliance) Tắc nghẽn chức năng xảy ra nhiều hơn ở trẻ em và nhiều trường hợp có liên quan đến sự phát triển không bình thường của sụn vòi

Trong NPC, do khối u chèn ép cùng với ảnh hưởng của xạ trị nên rối loạn thông khí tắc nghẽn vòi nhĩ thường liên quan với cả hai nhóm nguyên nhân trên

1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ

Có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng vòi nhĩ Việc kết hợp các phương pháp thăm dò chức năng vòi với kết quả đo thính lực sẽ giúp thầy thuốc có nhận định khá chính xác về tình trạng hoạt động của vòi nhĩ

1.3.2.1 Soi tai

Soi tai, quan sát màng nhĩ là phương pháp đơn giản cổ xưa nhưng vẫn rất quan trọng, nhằm quan sát rõ hình ảnh màng nhĩ tương ứng với những tình trạng của chức năng vòi Ví dụ màng nhĩ co lõm, có dịch, hơi, có túi co kéo hay xẹp nhĩ đều là những biểu hiện của rối loạn chức năng vòi với những

mức độ khác nhau Ngày nay việc soi tai có thể tiến hành dưới kính hiển vi, nội soi hay đèn soi tai có bơm hơi và kính phóng đại(pneumatic otoscope)[61]

1.3.2.2 Soi vòm họng

Dùng gương soi gián tiếp hoặc ống nội soi quan sát lỗ đổ xuống họng của vòi nhĩ, cho phép đánh giá tình trạng lỗ vòi, qua đó tìm hiểu nguyên nhân

và mức độ thông thoáng của vòi nhĩ

1.3.2.3 Phương pháp soi vòi nhĩ bằng ống soi mềm

Đây là phương pháp được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ 20 Các tác giả dùng ống soi mềm hoặc nửa cứng (semi rigid) đường kính từ 0,4mm; 0,9mm; 1,2mm; 1,4mm và 3mm để soi một phần hoặc toàn bộ vòi nhĩ theo hướng từ hòm nhĩ hoặc vòm họng Tuy nhiên phương pháp này cũng không được thực hành rộng rãi do đòi hỏi trang thiết bị và kỹ thuật

1.3.2.4 Nghiệm pháp Politzer

Để tạo ra một áp lực dương dành riêng cho vòm họng - hốc mũi, cho người bệnh uống ngụm nước hoặc phát âm “kê, kê” liên tục trong lúc ta dùng quả bóp cao su Politzer có nút mũi hình quả trám để bơm hơi vào một lỗ mũi, bịt lỗ mũi bên kia Khi bơm hơi vào mũi, người thầy thuốc có thể soi tai, quan sát chuyển động của màng nhĩ hoặc dùng ống nghe nối với tai đang thử nghiệm của người bệnh Nếu dùng ống nghe, ta sẽ nghe được một tiếng thổi hoặc tiếng xì rất đặc trưng khi vòi nhĩ thông thoáng do không khí đi vào tai giữa

1.3.2.5 Nghiệm pháp Valsalva

Người thầy thuốc quan sát màng nhĩ bằng đèn soi tai tốt nhất là loại có kính phóng đại Người bệnh được yêu cầu bịt mũi nhưng mím miệng và thổi mạnh ra để tạo được một luồng áp lực dương ở hốc mũi, vòm họng, họng miệng và khoang miệng Nếu vòi nhĩ thông thoáng thì sẽ thấy màng nhĩ

phồng ra ngoài

Nghiệm pháp này đơn giản, không cần trang bị phức tạp, dễ thực hiện Khi màng nhĩ bị thủng, khí vào hòm nhĩ và thoát ra ống tai ngoài tạo thành tiếng rít, thầy thuốc và người bệnh đều nhận thấy được

* Gần giống như nghiệm pháp Valsalva, còn có một phương pháp khác tuy khó làm hơn nhưng cũng rất hiệu quả trong việc đẩy khí lên hòm tai, đó là nghiệm pháp Frenzel (Frenzel maneuver): người bệnh há miệng to để lấy đầy không khí vào trong miệng sau đó ngậm môi và bịt mũi trong khi vẫn cố mở xương hàm dưới Không khí trong khoang miệng sẽ được đẩy lên tai khi nâng lưỡi lên trên cùng động tác đưa cằm lên trên.[theo79]

1.3.2.6 Nghiệm pháp Toynbee

Để thực hiện nghiệm pháp này, người bệnh bịt mũi, ngậm miệng và nuốt, trong lúc đó thầy thuốc quan sát màng nhĩ Nếu vòi nhĩ thông thoáng thì khi người bệnh nuốt, thầy thuốc sẽ thấy màng nhĩ kéo vào phía trong Màng nhĩ bị kéo vào vì khi nuốt đã tạo áp lực âm ở vòm họng và áp lực âm này đã được chuyển vào hòm nhĩ qua vòi nhĩ Màng nhĩ trở về vị trí ban đầu, khi người bệnh nuốt tiếp lần thứ hai, không bịt mũi Kết quả được coi là dương tính khi có thay đổi áp lực ở tai giữa

1.3.2.7 Bơm vòi nhĩ

Sau khi gây tê niêm mạc mũi bằng lidocaine 6 - 10 %, đưa một ống thông Itard qua hốc mũi vào miệng họng của vòi nhĩ Dùng quả bóp cao su nối liền với ống Itard và thông qua ống này để bơm hơi vào vòi nhĩ Dùng một ống nghe đặc biệt: một đầu đặt vào ống tai người bệnh, bên được bơm hơi, đầu kia đặt vào tai thầy thuốc Nếu vòi nhĩ thông, khi bơm hơi, luồng khí qua vòi sẽ tạo nên tiếng thổi và người thầy thuốc nghe được Nếu vòi nhĩ hơi tắc thì sẽ nghe tiếng xì, âm cao

* Theo cách đánh giá kết quả của Jerger dang nhị đồ có rối loạn chức năng TKVN là dạng nhĩ đồ thường lệch về phía áp lực âm, có đỉnh hoặc không có đỉnh, độ thông thuận thấp

Có 6 dạng chính: trong đó dạng II, III, IV là những dạng nhĩ đồ hay gặp

và liên quan đến rối loạn TKVN tùy mức độ

+ Nhĩ đồ dạng 1: Là nhĩ đồ bình thường Nó chỉ ra chức năng của hệ thống màng nhĩ, xương con hoàn toàn bình thường Nhĩ đồ có hình chóp nón loe, đỉnh trùng với áp lực 0 ở người lớn, đỉnh của hình nón này có thể dao động từ - 50mm H20 đến + 50 mm H20 hoặc theo một số tác giả từ - 100 mm

H20 đến + 100 mm H20

+ Nhĩ đồ dạng 2: Là nhĩ đồ có đỉnh bình thường, biên độ bình thường Tuy vậy đỉnh này lại chuyển dịch mạnh về phía áp lực âm (ở người lớn đỉnh ở áp lực nhỏ hơn - 100 mm H20, ở trẻ em nhỏ nhỏ hơn - 150 mm H20) Nó chỉ ra một áp lực

âm thường xuyên trong hòm nhĩ, chứng tỏ có sự rối loạn chức năng vòi kéo dài + Nhĩ đồ dạng 3: Là nhĩ đồ dạng hình đồi không có đỉnh (đỉnh tù), chuyển dịch về phía áp lực âm, biên độ thấp, chỉ ra sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ + Nhĩ đồ dạng 4: Là nhĩ đồ đường thẳng chếch lên về phía trái, thể hiện