nghiên cứu một số đặc điểm đông cầm máu ở một số thể bệnh trong các bệnh tăng sinh tủy mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TUỶ MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM

ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TUỶ MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM

ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TUỶ MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

TS Vũ Minh Phương – Bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại

học Y Hà Nội, người thầy luôn tận tâm, trực tiếp dìu dắt, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi từ những bước đi đầu tiên trong nghiên cứu khoa học, đã bỏ nhiều công sức, thời gian hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền

máu Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Viện trưởng Viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương, Trưởng khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai Thầy đã trực tiếp tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, luôn hướng dẫn, dìu dắt và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

PGS.TS Nguyễn Thị Lan – Nguyên Phó trưởng khoa Khoa HH-TM

Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng Phòng huyết học lâm sàng Cô luôn quan tâm, dìu dắt, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu trên phòng huyết học lâm sàng trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Th.S Nguyễn Tuấn Tùng – Trưởng Phòng Đông máu Khoa HH-TM

Bệnh viện Bạch Mai Anh luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi về hóa chất trang thiết bị cũng như thời gian cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

TS Nguyễn Thị Nữ - Trưởng khoa Đông máu Viện Huyết học –

Truyền máu Trung Ương Cô luôn dành thời gian bận rộn của mình để hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng lưu trữ bệnh án, Phòng KHTH của Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều thuận lợi cho tôi hoàn thành tốt khóa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tời Đảng Ủy, Ban giám hiệu và Phòng ĐT SĐH của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng như nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Bộ môn HH-TM cùng tập thể các Thầy, Cô giáo trong Bộ môn đã dìu dắt, dạy bảo chúng tôi ngay từ những ngày đầu tiên khi chập chững bước vào nghề cũng như trong suốt quá trình học và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Khoa HH-TM, các Anh, Chị bác sỹ, các y tá khoa Huyết học lâm sàng Các Anh, Chị em phòng Đông máu Khoa HH-TM Bệnh viện Bạch Mai Là những người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn tới các bạn học cùng lớp cao học 18 chuyên ngành

HH-TM cũng như toàn thể các bạn đang theo học các lớp CH19, CKI 14, CKI 15

Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2011

Bs Đỗ Tiến Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng nghiên cứu này là của riêng tôi Những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi thu thập một cách tỷ mỉ và chính xác tại Bệnh viện Bạch Mai

Kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa được đang tải trên tạp chí hay công trình khoa học nào Các bài trích dẫn tài liệu đều là những tài liệu đã được công nhận Kết quả của công trình nghiên cứu này không phục vụ mục đích nào khác ngoài mục đích khoa học

Hà nội, ngày 24 tháng 9 năm 2011

Học viên

Đỗ Tiến Dũng

CHỮ VIẾT TẮT

AT III Anti-thrombin III

BN Bệnh nhân

CML Chronic Myelogenous Leukemia (Lơ xê mi kinh dòng

bạch cầu hạt ĐHCTP Đa hồng cầu iên phát

ĐMCB Đông máu cơ bản

HCTST Hội chứng tăng sinh tủy

HK Huyết khối

HMWK High Molecular Weight Kininogen (Kininogen trọng

lượng phân tử cao)

MTC Mẫu tiểu cầu

NTTC Ngưng tập tiểu cầu

RLCNTC Rối loạn chức năng tiểu cầu

SLTC Số lượng tiểu cầu

STTX Sinh thiết tủy xương

TF Tissue factor (Yếu tố tổ chức)

t-PA Tissue factor plasminogen Activator (Hoạt hóa

plasminogen tổ chức)

TTCTP Tăng tiểu cầu tiên phát

XH Xuất huyết

XHN Xuất huyết não

XHDD Xuất huyết dưới da

XHNM Xuất huyết niêm mạc

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

vWF von Willebrand Factor (Yếu tố von Willebrand)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1 QUÁ TRÌNH TẠO MÁU 15

1.1.1 Tạo máu bình thường 15

1.1.2 Rối loạn sinh máu và phân loại bệnh lý tế bào nguồn tạo máu 17

1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU 18

1.2.1 Giai đoạn cầm máu kỳ đầu 18

1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương 21

1.2.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết 25

1.2.4 Các chất ức chế sinh lý 26

1.3 HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY MẠN ÁC TÍNH 26

1.3.1 Phân loại MPDs theo WHO 2008 27

1.3.2 Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt 29

1.3.3 Bệnh đa hồng cầu tiên phát 30

1.3.4 Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát 31

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY MẠN TÍNH 33

1.4.1 Trên thế giới 33

1.4.2 Ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 34

2.1.3 Vật liệu nghiên cứu 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá 34

2.2.3 Phương pháp xử lý thống kê 41

2.2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 43

3.1.2 Đặc điểm về giới 44

3.1.3 Phân bố các thể bệnh 45

3.2 KẾT QUẢ XN ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HCTST MẠN TÍNH 45

3.2.1 Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu ở một số thể bệnh trong HCTST mạn tính 45

3.3 LIÊN QUAN GIỮA XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VỚI BIỂU HIỆN XUẤT HUYẾT - HUYẾT KHỐI 51

3.3.1 Biểu hiện lâm sàng ở một số thể bệnh trong HCTST mạn tính 51

3.3.2 Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với biểu hiện xuất huyết và huyết khối 52

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 63

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 63

4.1.2 Phân bố theo giới 64

4.1.3 Bàn luận về thể bệnh 65

4.2 BÀN LUẬN XN ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY MẠN TÍNH 65

4.2.1 Bàn luận về tiểu cầu 65

4.2.2 Bàn luận về đông máu huyết tương 69

4.2.3 Bàn luận về các chất tham gia đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết 72

4.2.4 Bàn luận về chất chống đông sinh lý 74

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU VÀ BIỂU

HIỆN XH-HK 76

4.3.1 Tỷ lệ biểu hiện biến chứng xuất huyết và huyết khối 76 4.3.2 Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với biểu hiện xuất huyết 79 4.3.3 Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với biểu hiện HK 81

KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi bệnh nhân 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 44

Bảng 3.3 Phân bố các thể bệnh 45

Bảng 3.4 Số lượng tiểu cầu theo thể bệnh 45

Bảng 3.5 Đặc điểm về NTTC 46

Bảng 3.6 Đặc điểm NTTC theo thể bệnh 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường NTTC 47

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường NTTC theo thể bệnh 47

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm đông máu huyết tương theo thể bệnh 48

Bảng 3.10 Nồng độ hoạt tính các yếu tố đông máu theo thể bệnh 49

Bảng 3.11 Thay đổi một số xét nghiệm đánh gía giai đoạn tiêu sợi huyết theo thể bệnh 50

Bảng 3.12 Nồng độ một số chất chống đông sinh lý theo thể bệnh 50

Bảng 3.13 Tỷ lệ biểu hiện xuất huyết theo thể bệnh 51

Bảng 3.14 Tỷ lệ biểu hiện huyết khối theo thể bệnh 52

Bảng 3.15 Số lượng tiểu cầu theo tỷ lệ xuất huyết và huyết khối 52

Bảng 3.16 Số lượng tiểu cầu theo biểu hiện xuất huyết 53

Bảng 3.17 Xét nghiệm đông máu huyết tương với biểu hiện xuất huyết 53

Bảng 3.18 Nồng độ hoạt tính yếu tố đông máu với biểu hiện xuất huyết 54

Bảng 3.19 Thay đổi xét nghiệm đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết với biểu hiện xuất huyết 55

Bảng 3.20 Số lượng tiểu cầu theo biểu hiện huyết khối 55

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tăng SLTC với biểu hiện huyết khối ở HCTST 56

Bảng 3.22 Ngưng tập tiểu cầu theo biểu hiện huyết khối 56

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tăng NTTC (ADP) với biểu hiện huyết khối ở nhóm ĐHCTP 57

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tăng NTTC (ADP) với biểu hiện huyết

khối ở nhóm TTCTP 57 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tăng NTTC (collagen) với biểu hiện

huyết khối ở nhóm ĐHCTP 57 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tăng NTTC (collagen) với biểu hiện

huyết khối ở nhóm TTCTP 58 Bảng 3.27 Xét nghiệm đông máu cơ bản với biểu hiện huyết khối 58 Bảng 3.28 Nồng độ các yếu tố đông máu với biểu hiện huyết khối 59 Bảng 3.29 Thay đổi xét nghiệm đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết với

biểu hiện huyết khối 60 Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tăng nồng độ PAI với biểu hiện huyết

khối ở HCTST 60 Bảng 3.31 Nồng độ chất chống đông sinh lý với biểu hiện huyết khối 61 Bảng 3.32 Mối liên quan giữa tăng SLBC với biểu hiện huyết khối ở

ĐHCTP 61 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tăng SLBC với biểu hiện huyết khối ở

TTCTP 61 Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tăng Hct với biểu hiện huyết khối ở

ĐHCTP 62 Bảng: 4.1 Biến chứng tắc mạch 77 Bảng: 4.2 Biến chứng xuất huyết 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ độ tuổi theo bệnh 43

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới theo bệnh 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các thể bệnh 45

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ biểu hiện xuất huyết theo bệnh 51

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ biểu hiện huyết khối 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh tăng sinh tủy mạn tính (Chronic Myeloproliferative Disorders) là một nhóm bệnh tăng sinh tủy đơn dòng hay nhiều dòng của tế bào gốc sinh máu (Hemopoietic progenitor cells) trong tủy hoặc tăng tạo máu các cơ quan ngoài tủy (lách và gan) [11] [15]

Theo phân loại FAB, hội chứng tăng sinh tủy mạn tính gồm một số thể bệnh: (1) đa hồng cầu tiên phát (Polycythemia Vera - ĐHCTP); (2) tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocythemia - TTCTP); (3) xơ tủy nguyên phát (Primary Myelofibrosis - PMF ); (4) lơ xê mi kinh dòng hạt (Chronic Myelogenous Leukemia - CML) tuy nhiên thể CML là chủ yếu [4] [10] [11] [15] [17]

Kết quả nghiên cứu tình hình bệnh máu tại viện HH-TM Bệnh viện Bạch Mai năm 1999-2001 cho thấy nhóm bệnh tăng sinh tủy (TST) ác tính chiếm 43% trong đó TST mạn ác tính chiếm 21% [7] Bệnh thường gặp ở người lớn, hay gặp nhất là lứa tuổi 50-70 tuổi, tuổi trung bình khi chẩn đoán

là 60 tuổi Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em Tỷ lệ mới mắc chung của cả nhóm bệnh khoảng 6-9/100.000 người/năm [3][4][10][11][15][17][30][63][77]

Trong bệnh ĐHCTP và TTCTP, thường xuất hiện những biến chứng xuất huyết – huyết khối có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh Biến chứng huyết khối như: đột qụy, tắc tĩnh mạch võng mạc, huyết khối tĩnh mạch não, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu… Các biến chứng chảy máu như: XHN, XHTH, XHNM, chảy máu lợi, XHDD, chảy máu sau phẫu thuật [3] [10] [11] [15][17][37][39][75][76][77] Vì vậy, tìm hiểu đầy đủ

về những thay đổi đông cầm máu trong HCTST là có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và xét nghiệm huyết học trên những bệnh lý riêng rẽ như ĐHCTP [12], TTCTP [8], CML [18], nhưng những tìm hiểu về biến đổi đông cầm máu trong toàn bộ nhóm bệnh lý này còn nhiều hạn chế Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm đông cầm máu ở một số thể bệnh

trong các bệnh tăng sinh tủy mạn tính nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm đông cầm máu ở bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt, đa hồng cầu tiên phát và tăng tiểu cầu tiên phát tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi một số chỉ số đông cầm máu với biểu hiện xuất huyết và huyết khối ở các nhóm bệnh trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUÁ TRÌNH TẠO MÁU

1.1.1 Tạo máu bình thường

Tạo máu là sự sinh sản của tế bào “mẹ” sinh máu (progenitor cells), mà

tế bào này được duy trì bởi tế bào nguồn sinh máu (Hemopoietic stem cell) và khả năng biệt hóa của chúng thành các tế bào máu trưởng thành [9][14]

1.1.1.1 Vị trí tạo máu trong điều kiện bình thường

Vị trí tạo máu phụ thuộc vào giai đoạn phát triển cá thể: thời kỳ phôi thai, thời kỳ sơ sinh và trẻ em, người trưởng thành [9][14]

Các vị trí tạo máu thời kỳ bào thai: ngay từ ngày thứ 8 của phôi, sinh máu đã bắt đầu được hình thành bởi các tiểu đảo Woll-Pander, gọi là sinh máu ở trung bì phôi Từ tuần thứ 4 trở đi, sinh máu được thực hiện tại trung

mô trong phôi mà rõ nhất là ở gan và lách Đến tháng thứ 3 thì ở tủy xương, hạch và tuyến ức cũng bắt đầu quá trình sinh máu

Sau khi trẻ ra đời, sinh máu khu trú dần ở 3 cơ quan chính, trong đó tủy xương giữ vai trò chủ yếu Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu cũng vẫn có những biến đổi quan trọng Có thể coi sinh máu ở giai đoạn sơ sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp tạo ra những yếu tố cần thiết cho cơ thể thích nghi với ngoại cảnh Chính sự biến đổi thích nghi này

đã làm cho sinh máu ở người trưởng thành thật sự đạt tới mức hoàn thiện cao Trong cơ thể con người, chỉ duy nhất tủy xương có một vi môi trường sinh máu hoàn hảo Tạo máu ở người được bắt đầu từ tế bào nguồn sinh máu (hemopoietic stem cell) chiếm 0,01- 0,05% tế bào tủy xương và có rất ít ở máu ngoại vi (1/100 số lượng tế bào nguồn ở tủy xương) Trong quá trình

phát triển, tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản và biệt hóa thành các

tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (pluripotential stem cells) gọi là tế bào gốc là tế bào non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất cả các dòng tế bào, có khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt Tế bào gốc vạn năng có nhóm quyết định kháng nguyên CD34;

Tế bào nguồn sinh máu đa năng (multipotential stem cells) phát triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng Chúng có khả năng tạo tế bào gốc cho từng nhóm

tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng như nhóm định hướng dòng tủy và nhóm định hướng dòng lympho; Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (bipotential stem cells) tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào như chỉ sinh ra hồng cầu và tiểu cầu, hoặc chỉ sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mônô/đại thực bào; Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng

tế bào và biệt hóa thành tế bào chín (unipotential stem cells) đó là các tế bào

mẹ của dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt, bạch cầu ưa axit, bạch cầu ưa base

và mẫu tiểu cầu Quá trình sinh sản và biệt hóa, quá trình biệt hóa diễn ra trên hai hiện tượng: sự thay đổi về hình thái và gắn các dấu ấn bề mặt [9][14]

o Dòng hồng cầu: từ tế bào nguồn dòng hồng cầu, dưới tác động của erythropoietin, tế bào dòng hồng cầu tăng sinh và biệt hóa qua các lứa tuổi: tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu ưa base I và nguyên hồng cầu ưa base II, nguyên hồng cầu đa sắc, nguyên hồng cầu ưa axit, hồng cầu lưới và hồng cầu trưởng thành

o Bạch cầu dòng tủy: có hai thay đổi lớn về hình thái: thay đổi về nhân, từ nhân lớn một khối, cấu trúc đồng nhất, thay đổi dần để trở thành nhân có dạng 2, 3 múi Đồng thời với các thay đổi về nhân là sự hình thành các hạt đặc hiệu trong bào tương Bắt đầu từ tiền tủy bào, các hạt này khi nhuộm giêm sa có ba màu: trung tính, toan tính và kiềm tính, đại diện cho 3 dòng tế bào trưởng thành: trung tính, toan tính và kiềm tính

o Bạch cầu dòng lympho: từ tế bào mẹ của lympho chung được phát triển

từ tế bào gốc sinh máu Từ đây, chúng phân chia (theo chức năng) thành

ba nhóm chính là lympho T, lympho B, và tế bào NK

o Dòng mô nô: về hình thái dòng này phát triển chia 2 bậc: tiền đơn nhân, đơn nhân

o Dòng tiểu cầu: về hình thái dòng này phát triển thành 2 bậc: mẫu tiểu cầu

và tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa base, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu; các tế bào này sẽ thay đổi về nhân, xuất hiện các hạt trong bào tương, màng nguyên sinh chất của mẫu tiểu cầu bị phá vỡ

đó là giai đoạn mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu và qua đó tiểu cầu được phóng thích ra khỏi mẫu tiểu cầu Sau khi phóng thích hết tiểu cầu, mẫu tiểu cầu chỉ còn lại một nhân trơ và nhân này sẽ bị thoái hóa rồi tiêu đi nhanh chóng

1.1.1.2 Vị trí tạo máu trong điều kiện bệnh lý

Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí tạo máu có thể bị thay đổi [9][14]:

Có thể trở lại sinh máu ở thời kỳ bào thai (gan, lách) trong các bệnh tăng sinh tủy

Có thể thay đổi sinh máu ở tủy xương ở thời kỳ sau đẻ như giảm hoặc tăng khả năng tạo máu của tất cả các xương kể cả các xương đã ngừng sản suất

1.1.2 Rối loạn sinh máu và phân loại bệnh lý tế bào nguồn tạo máu

Trong quá trình tạo máu, sự đột biến có thể xảy ra ở bất kỳ dòng nào cũng như giai đoạn bất kỳ của quá trình biệt hóa như: xảy ra ở tế bào nguyên ủy, tế bào định hướng, tế bào đầu dòng hoặc tế bào đã trưởng thành hoặc có thể phối hợp cả hai loại bất thường đó sẽ dẫn đến các nhóm bệnh lý tế bào nguồn tạo máu: suy tủy bệnh lý đơn dòng, rối loạn sinh tủy, tăng sinh tủy [14]

Sơ đồ 1: giả thiết về các bất thường chủ yếu của quá trình tăng sinh

và biệt hóa đơn dòng tế bào nguồn tạo máu ở người

(Theo đặc điểm sinh sản và biệt hóa) [16]

1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU

1.2.1 Giai đoạn cầm máu kỳ đầu

1.2.1.1 Các yếu tố tham gia trong quá trình cầm máu thì đầu

Suy tủy hoặc

giảm sinh tủy

Lơ xê mi cấp

Chỉ tăng sinh nhưng không biệt hóa

Cả sản sinh và biệt hóa đều tăng

Cả giảm sinh và biệt hóa không bình thường

Giảm sinh

hoặc vô sinh

Bất thường đơn dòng

TẾ BÀO NGUỒN TẠO MÁU

- Các hạt nội tiểu cầu:

• Hạt đậm đặc: các hạt đậm đặc thường ít, chúng có chứa can xi cũng như serotonin và các hạt nucleotide

• Các hạt α: các hạt α chứa nhiều protein Các protein huyết tương được chứa nhiều trong hạt α là protein dính (fibrinogen, yếu tố von Willebrand, fibronectin, thrombospondin), các protein đông máu (fibrinogen, yếu tố V) và các protein tiêu fibrin (ức chế hoạt hóa plasminogen, PAI-1)

Sơ đồ 1: Cấu trúc tiểu cầu [32]

1.2.1.1.3 Các protein bám dính

Yếu tố von Willebrand: vWF là glycoprotein trọng lượng phân tử cao Yếu

tố này được sinh ra ở tế bào nội mạc (70%) và mẫu tiểu cầu (30%), nó được tích trữ trong các tế bào nội mạc và trong các hạt α của tiểu cầu vWF tuần hoàn trong huyết tương liên kết với yếu tố VIII vWF đảm bảo cho tiểu cầu dính với tổ chức dưới nội mạc [19]

1.2.1.1.4 Fibrinogen:

Là chất trung gian chính cho sự NTTC, fibrinogen tạo “cầu nối” giữa hai tiểu cầu bằng cách gắn lần lượt trên các glycoprotein IIb/IIIa

1.2.1.2 Cơ chế cầm máu thì đầu

Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của vWF và receptor GPIb trên bề mặt tiểu cầu

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt

là thromboxan A2 Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình NTTC

Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu là sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút tiểu cầu chỗ mạch máu bị tổn thương

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu

Thành mạch tổn thương

↓ Tiểu cầu

↓ Dính vào Collagen (Lớp dưới nội mạc mạch máu)

↓ ADP, Ca++, Mg++

↓ Kết dính có hồi phục → yếu tố tiểu cầu Thrombin TC →

Kết dính không hồi phục Thrombin huyết tương →

Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Sơ đồ 2: Giai đoạn cầm máu ban đầu [21]

1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

1.2.2.1 Các yếu tố tham gia đông máu huyết tương

Yếu tố đông máu Chức năng Nơi sản xuất Nửa đời sống

I (fibrinogen) Cơ chất Tế bào gan

Mẫu tiểu cầu 90 giờ

II (prothrombin) Zymogen Tế bào gan 60 giờ

V (proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan

Mẫu tiểu cầu 12 – 36 giờ VII (proconvertin) Zymogen Tế bào gan 4 – 6 giờ VIII (yếu tố chống

hemophilia A) Đồng yếu tố Tế bào gan 12 giờ

IX (yếu tố chống

hemophilia B) Zymogen

Tế bào gan

24 giờ

X (yếu tố Stuart) Zymogen Tế bào gan 24 giờ

XI (yếu tố Rosenthal) Zymogen Tế bào gan 40 giờ XII (hageman) Zymogen Tế bào gan 48 – 52 giờ XIII (yếu tố ổn định sợi

1.2.2.2 Các nhóm yếu tố

- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu, giai đoạn do tiếp xúc được gọi chung là các yếu tố tiếp xúc đó là: yếu tố XI, XII, prekallikrein, và HMWK có đặc tính là không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, không phụ thuộc Ca++trong quá trình hoạt hóa, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tố bền vững

- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, và X đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần có Ca++ trong quá trình hoạt hóa

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII và XIII Thrombin có tác dụng qua lại với tất cả các yếu tố này Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ

- Yếu tố tổ chức: sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là TF hay thromboplastin ngoại sinh TF không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII và X

- Ion can xi: ion can xi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid

1.2.2.3 Giai đoạn đông máu huyết tương

Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành 3 thời kỳ:

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng 2 con đường nội sinh và ngoại sinh

- Hình thành thrombin

- Hình thành fibrin

Sơ đồ 3: Đông máu huyết tương [21]

1.2.2.3.1 Hình thành thromboplastin hoạt hóa

- Theo con đường nội sinh:

Là con đường có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng, do vậy mà rất cơ bản và bền vững

Khi thành mạch bị tổn thương các sợi collagen được bộc lộ, bề mặt các sợi cơ này mang điện tích âm sẽ gắn và cố định các yếu tố: XII, prekallikrein, HMWK, XI vào, ngay sau khi gắn các yếu tố này được hoạt hoá để tạo yếu tố XIIa, tiếp đó là sự tác động của XIIa để chuyển XI → XIa, nhờ có XIa mà yếu

tố IX→IXa Yếu tố X được hoạt hóa với sự tham gia của một phức hợp bao gồm yếu tố XIa, đồng yếu tố VIIIa, Ca++ và phosoholipid của tiểu cầu Giai đoạn này còn có sự hiệp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa Yếu tố VIIa không chỉ tác dụng enzym lên yếu tố X mà còn có khả năng hoạt hóa yếu tố XI tạo nên mối liên hệ giữa đường đông máu nội và ngoại sinh

- Theo con đường ngoại sinh

Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII, yếu tố này trực tiếp hoạt hóa yếu tố X

Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường đông máu nội sinh bằng

sự hoạt hóa đồng yếu tố VIII và đồng yếu tố V

- Chuyển fibrinogen thành firin

- Hoạt hoá làm tăng tốc độ hình thành chính nó

- Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết

- Hoạt hóa yếu tố VIII, V như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả 2 con đường nội và ngoại sinh

- Hơn nữa, nó tác động lên tế bào bằng cách cố định lên tế bào và hoạt hóa chúng như: hoạt hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất ra prostacylin ức chế chất hoạt hóa plasminogen do nội mạch sản xuất và tăng sự phát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, nó kích thích tăng sinh tế

bào non (fibroblast)

1.2.2.3.3 Hình thành fibrin

Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B Như vậy, fibrinogen được chuyển thành fibrin monome Với sự thay đổi về

điện tích, xuất hiện các lực hút tĩnh điện fibrin monomer thành fibrin polyme

Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca++ đã làm ổn định fibrin polyme Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả năng bịt vết thương ở thành mạch làm ngưng chảy máu Cục sợi huyết là những khối gen hóa được tạo thành bởi lưới fibrin có đường kính khoảng 1

micromet Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu, nhất là tiểu cầu Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại

Mục đích cơ bản của giai đoạn này là làm tan fibrin trả lại sự thông thoáng của thành mạch

Sơ đồ 4: giai đoạn tiêu sợi huyết [21]

Quá trình tiêu fibrin xảy ra ngay khi hình thành nút cầm máu Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) được hoạt hoá để trở thành dạng hoạt động (plasmin), nó được phóng thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh) Có ba chất hoạt hoá plasminogen chính của hệ thống TSH, đó là:

+ tPA (chất hoạt hoá plasminogen tổ chức)

+ Urokinase

+ Yếu tố XIIa

Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một số yếu tố đông máu khác như: VI, VII Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khu trú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên bởi mạng fibrin của quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại sự lưu

M¶nh E+DM¶nh Y+DM¶nh XFibrin

Streptokinase

PlasminPlasminogen

Ho¹t ho¸ néi sinh

XIIa

Kallikrein

Ho¹t ho¸ ngo¹i sinh

tPA Urokinase

thông của mạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương

Quá trình TSH được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế các yếu tố hoạt hoá plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin Nhờ đó mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác

1.2.4 Các chất ức chế sinh lý

Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch Sự đông máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và

bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các đồng yếu tố của phản ứng enzym Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong vấn đề này không thể phủ nhận Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể gây ra tắc mạch

Có 2 nhóm các chất ức chế đông máu:

- Nhóm thứ nhất: gồm các chất ức chế serin protease, những chất này tạo thành phức hợp với các enzym đông máu Nhóm này gồm anti- thrombin III (AT III), đồng yếu tố II của heparin, α - macroglobulin, α1- antitrypsin

- Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và Protein S)

và một protein màng là thrombomodulin Protein S là đồng yếu tố của Protein

C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần Hệ thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va, VIIIa Điều hoà Protein C hoạt hoá qua vai trò của chất PCI và α1- antitrypsin

1.3 HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY MẠN ÁC TÍNH

Các bệnh TST mạn tính là một nhóm bệnh tăng sinh tủy đơn dòng hay nhiều dòng của tế bào gốc sinh máu trong tủy hoặc tăng tạo máu các cơ quan

ngoài tủy (lách và gan) Các bệnh tăng sinh tủy mạn tính bao gồm

1.3.1 Phân loại MPDs theo WHO 2008 [3][4][17][63]

- Lơ xê mi kinh dòng hạt,

- Đa hồng cầu tiên phát,

- Tăng tiểu cầu tiên phát,

- Xơ tủy vô căn,

- Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tính,

- Lơ xê mi kinh bạch cầu ưa axit,

- Hội chứng tăng bạch cầu ưa axit,

+ Tăng tiểu cầu, số lượng TC >400G/L;

+ Tăng bạch cầu, số lượng BC >12G/L;

+ Tăng phosphatase kiềm bạch cầu (leukocyte alkaline phosphatase-ALP) >100U/L;

+ Tăng vitamin B12 huyết thanh >900pg/ml hoặc khả năng gắn >2200 pg/ml

Chẩn đoán xác định ĐHCTP khi có đủ tiêu chuẩn A1 và A2

và A3 hoặc A1 và A2 cùng với 2 tiêu chuẩn B bất kỳ

9 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTCTP và ĐCHTP của WHO 2008 [4][17][63]

1 SLTC ≥ 450G/L

2 Có đột biến JAK2V617F 2 Tăng sinh mẫu tiểu cầu có

hình thái lớn và trưởng thành

Không có hoặc ít tăng sinh bạch cầu hạt và dòng hồng cầu

3 Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, ĐHCTP, IMF, MDS và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác

4 Có đột biến JAK2V617F hoặc không có bằng chứng tăng tiểu cầu phản ứng

1 Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy

2 Nồng độ Epo huyết thanh

1.3.2 Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt [4][10][11][15][17][51][63][65][73]

1.3.2.1 Định nghĩa

LXM kinh dòng hạt là bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là tăng cao SLBC ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt

1.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng

¾ Tỷ lệ mắc CML khoảng 1-2/100.000 người mỗi năm, chiếm 15-20% trong các thể lơ xê mi ở người lớn Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất

ở độ tuổi trung niên (50-70 tuổi)

¾ Đa số BN CML được chẩn đoán ở giai đoạn mạn tính Khoảng 50%

BN được phát hiện tình cờ do khám sức khỏe

¾ Lách to là triệu chứng điển hình của CML, gặp trên 85-90% BN, lách thường rất to (độ 3 và độ 4), mật độ chắc

¾ Gan to gặp 40 – 50% BN

1.3.2.3 Triệu chứng xét nghiệm

Máu ngoại vi:

• Thiếu máu (thường là nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường

• SLBC tăng cao (thường trên 50 – 80 G/L)

• Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu ở máu

• Tỷ lệ blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào <10%

• Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa axit và bazơ

• SLTC tăng cao thường >450G/L (50 – 70% trường hợp)

Tủy xương:

• Tủy rất giàu tế bào

• Tăng sinh mạnh dòng bạch cầu hạt với đủ mọi lứa tuổi

• Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt/dòng hồng cầu >10/1

• Tỷ lệ blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào <10%

• NST Ph1 dương tính >95% trường hợp

Biến chứng: giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp, trong giai đoạn này thường gặp các triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi cấp

1.3.2.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán giai đoạn tăng tốc khi có một trong các biểu hiện sau:

1 Tỷ lệ tế bào blast chiếm 10-19% ở máu ngoại vi hoặc tủy xương

2 Tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa ba zơ >20% ở máu ngoại vi

3 TC giảm liên tục <1000G/L (không liên quan đến điều trị) hoặc tăng liên tục >1000G/L không đáp ứng với điều trị

4 Xuất hiện thêm các bất thường di truyền mới ngoài các tổn thương đã

có tại thời điểm chẩn đoán gian đoạn mạn tính

5 MTC tăng sinh thành cụm lớn cùng với xơ dạng reticulin hoặc collagen, và/hoặc rối loạn nặng dòng bạch cầu hạt

Chẩn đoán giai đoạn chuyển cấp khi có ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:

1 Tỷ lệ blast chiếm >20% ở máu hoặc tủy xương

2 Tăng sinh tế bào blast ngoài tủy (lách, hạch, da xương, hệ thần kinh…)

3 Sinh thiết tủy xương thấy tế bào blast thành các đám lớn

1.3.3 Bệnh đa hồng cầu tiên phát [4][10][11][12][15][17][30][39][63][64]

1.3.3.1 Định nghĩa

Đa hồng cầu tiên phát là một bệnh tăng sinh tủy đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể và thường kèm theo tăng bạch cầu, tiểu cầu và lách to Hậu quả làm tăng độ nhớt máu dễ gây biến chứng tắc mạch

1.3.3.2 Triệu chứng lâm sàng

¾ Các triệu chứng chính của bệnh liên quan đến tăng huyết áp và các bất thường của mạch máu gây ra bởi sự tăng khối hồng cầu toàn thể

¾ Gần 25% BN có biểu hiện huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch là triệu chứng xuất hiện đầu tiên

¾ BN thường gặp biểu hiện đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, cảm giác ruồi bay trước mặt, dị cảm, ngứa sau khi tắm nước nóng

¾ Các triệu chứng thực thể thường gặp là đỏ da vùng mặt và đầu chi, niêm mạc đỏ tím (kết mạc mắt, môi, lưỡi), lách to trong 70% trường hợp, một số bệnh nhân có gan to (khoảng 40%)

ƒ Bạch cầu thường tăng vừa phải

ƒ Khoảng >75% số bệnh nhân có tăng số lượng tiểu cầu

ƒ Thể tích khối hồng cầu toàn thể

Tủy đồ: tủy đồ ít có giá trị chẩn đoán đối với bệnh ĐHCTP Hình ảnh chủ yếu quan sát được trên tiêu bản tủy là tủy giầu tế bào, tăng sinh chủ yếu dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu

Sinh thiết tủy xương: cho thấy hình ảnh tủy giàu tế bào, tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy, tăng sinh và loạn sản dòng MTC, có kèm theo xơ hóa tủy nhất là ở giai đoạn muộn của bệnh

Một số xét nghiệm khác: độ nhớt của máu tăng có thể gấp 5-8 lần giá trị bình thường, sắt huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất dòng hồng cầu hoặc rút máu nhiều lần

1.3.4 Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát [3][4][10][11][15][17][27][39][44][45]

1.3.4.1 Định nghĩa

Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh thuộc nhóm tăng sinh tủy đặc trưng

bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc vạn năng nghiêng về dòng MTC làm tăng số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi Bệnh thường gặp ở người >50 tuổi

1.3.4.2 Triệu chứng lâm sàng

¾ Khoảng ½ số BN không có biểu hiện lâm sàng khi phát hiện bệnh Đa

số các trường hợp tăng tiểu cầu được phát hiện ra tình cờ khi làm xét nghiệm máu, hoặc khi BN vào viện do huyết khối hay xuất huyết

¾ BN có thể có biểu hiện tắc vi mạch gây những cơn đau buốt hoặc dị cảm, hoại tử đầu chi, loét cẳng chân

¾ Một số BN có thể tắc mạch não, võng mạc mắt, cơ tim, tắc mạch chi, tắc mạch lách Ngoài ra có thể gặp XHDD, niêm mạc do RLCN tiểu cầu

¾ Khoảng 30-40% BN có lách to trên lâm sàng

1.3.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Máu ngoại vi:

ƒ Hiếm khi gặp tình trạng thiếu máu, bạch cầu tăng vừa phải, chủ yếu là bạch cầu đoạn trung tính

ƒ Tiểu cầu thường tăng cao, khoảng 90% trường hợp có tiểu cầu tăng >1000G/L

ƒ Có thể gặp tiểu cầu bất thường về hình thái như: tiểu cầu khổng

Các XN khác: khoảng 10-20% BN có thời gian máu chảy kéo dài Thường biểu hiện giảm NTTC

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐÔNG CẦM MÁU Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH

TRONG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY MẠN TÍNH

1.4.1 Trên thế giới

Từ những kết quả nghiên cứu về bệnh sinh của xuất huyết trong HCTST cho thấy có những bất thường mắc phải của chức năng tiểu cầu như: tiểu cầu có hình dạng bất thường, giảm các hạt đặc hiệu, giảm ngưng tập với các chất kích tập, bệnh thiếu hụt kho dự trữ [12][20][22][26][34][39][59]…

Hội chứng von Willebrand mắc phải gặp >1/3 số trường hợp HCTST

có liên quan tới xuất huyết tạng, qua nghiên cứu cho thấy giảm các đại phân

tử multimer trong huyết tương khi SLTC tăng cao >1000G/L [27][29][47][53][54][71]

Biểu hiện huyết khối gặp trong HCTST có liên quan tới nhiều bất thường như tăng Hct, tăng độ nhớt gặp trong ĐHCTP [12][23][77] Thay đổi

về tiểu cầu, bạch cầu, tế bào nội mạch, và các protein đông máu đều dẫn đến

[25][26][27][31][33][40][43][46][48][56][57][60][77][78][80] Giảm nồng độ các chất chống đông sinh lý AT III, PC, PS và giảm hoạt tính tiêu sợi huyết

do tăng nồng độ yếu tố PAI…[28][31][61][66][69][77][79]

1.4.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và xét nghiệm huyết học trên những bệnh lý riêng rẽ như ĐHCTP [12], TTCTP [8], CML [17], nghiên cứu về NTTC trong một số thể bệnh của hội chứng tăng sinh tủy mạn tính [20][22], nhưng những tìm hiểu về biến đổi đông cầm máu trong toàn bộ nhóm bệnh lý này còn chưa nhiều

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn tính đến khám, được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại khoa Huyết học – Truyền máu, Viện Tim mạch, khoa Đông y và khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Bao gồm 23 bệnh nhân ĐHCTP, 29 bệnh nhân TTCTP và 38 bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) pha mạn tính với tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu tiên phát, tăng tiểu cầu tiên phát và lơ xê mi kinh dòng hạt của WHO 2008

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Các bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính không thuộc 3 bệnh trên

2.1.3 Vật liệu nghiên cứu

Máu ngoại vi bệnh nhân để làm các xét nghiệm:

+ Tế bào máu ngoại vi: mẫu máu xét nghiệm là máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA 1mg/ml (ethylen - diamin - tetra - accetic)

+ Các xét nghiệm đông máu: mẫu máu xét nghiệm là máu tĩnh mạch, chống đông bằng citrat natri 3,8% với tỷ lệ 9 thể tích máu/1 thể tích chống đông

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Loại nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích, và

điền đầy đủ thông tin cần thiết vào phiếu nghiên cứu: hành chính, chẩn đoán, nhận xét về triệu chứng xuất huyết và huyết khối được ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán

Với triệu chứng xuất huyết gồm [1]:

- Vị trí: XH dưới da, XH niêm mạc, XH tạng

- XHDD có các hình thái sau: chấm XH, nốt XH, mảng XH, đám XH Với triệu chứng huyết khối:

- Chẩn đoán huyết khối dựa vào các phương pháp sau:

+ Định lượng D-dimer + Siêu âm dopler mạch + Chụp CT Scanner

- Vị trí tắc mạch: mạch não, mạch vành, tĩnh mạch sâu…

- Tắc động mạch, tĩnh mạch hay động tĩnh mạch

Các xét nghiệm thăm dò đông cầm máu được tiến hành tại thời điểm chẩn đoán và tiêu chuẩn đánh giá

- Mẫu máu xét nghiệm:

Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng và cách bữa tối hôm trước ít nhất 12 giờ

+ Đếm SLTC tại khoa HH-TM Bệnh viện BM

+ XN NTTC, ĐMCB, định lượng một số yếu tố và một số xét nghiệm đông máu chuyên sâu khác tại khoa HH-TM Bệnh viện BM

- Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:

a Đếm số lượng tiểu cầu

◊ Số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động

XT 1800i cùng với hoá chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) Thực hiện

1 giờ sau khi lấy máu

◊ Số lượng tiểu cầu bình thường: 150-350 G/l [13]

b Đo độ ngưng tập tiểu cầu

◊ Chúng tôi sử dụng máy đo độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log của Mỹ

◊ Nguyên lý: khi cho chất kích tập (ADP, ristocetin, collagen) vào huyết tương giàu tiểu cầu sẽ sảy ra hiện tượng tiểu cầu ngưng tập thành từng đám do đó tốc độ dẫn truyền ánh sáng tăng lên Mức độ dẫn truyền ánh sáng phản ánh độ ngưng tập tiểu cầu [13]

◊ Số lượng tiểu cầu trong huyết tương giàu tiểu cầu cần trong khoảng 200-400 G/l

◊ Công thức điều chỉnh số lượng tiểu cầu về 250 G/l trong mẫu huyết tương giầu tiểu cầu khi có số lượng tiểu cầu >250 G/l là:

) ml 1 / HTGTC (

V ) HTGTC (

◊ Giá trị bình thường là X ± 2SD giá trị chứng Tăng khi >X + 2SD, giảm khi <X - 2SD [13]

c Các chỉ số đánh giá biến đổi đông cầm máu

Các xét nghiệm đông máu được thực hiện trên máy phân tích đông máu

tự động CA 1500 (Sysmex- Nhật Bản) và thuốc thử của Dade Behring (Đức) Huyết tương giàu tiểu cầu: là huyết tương sau khi ly tâm mẫu máu với lực ly tâm thấp 100g (lực li tâm- centrifuge force) tương đương với 1000 vòng/phút trong 15 phút

Huyết tương nghèo tiểu cầu: là huyết tương sau khi ly tâm mẫu máu với lực ly tâm cao 2000g tương ứng với 3000 vòng/phút trong 10 phút

Công thức điều chỉnh chất chống đông khi Hct của bệnh nhân < 25% hoặc khi >55%

C = (100-Hct)x(1,85x10-3)xV

Trong đó:

- C: là thể tích chất chống đông

- Hct: là hematocrit tính theo %

- V: là thể tích mẫu máu cần lấy ( loại ống 2ml)

Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT)

◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằng natri citrat khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi

◊ Bình thường tỷ lệ prothrombin 70-140%, giảm khi < 70% [13]

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin Time - APTT)

◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citrat được canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin

◊ Bình thường 26 đến 36 giây, APTTr bình thường 0,8-1,2 [13]

◊ Đánh giá kết quả: g/l

◊ Bình thường 2-4g/l

Thời gian thrombin (Thrombin Time - TT)

◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương sau khi cho thêm thrombin vào

◊ Bình thường 16-24 giây, TT bệnh/chứng bình thường 0,8-1,2 [13]

◊ Đánh giá:

+ Thời gian giây

+ Chỉ số TTr:

Định lượng yếu tố đông máu: II, V, VII, và X

◊ Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiện PT Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào yếu tố cần đo trong huyết tương bệnh nhân

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ

lệ % so với giá trị bình thường

◊ Hoạt tính các yếu tố đông máu nói chung bình thường 50%-150% [13], giảm khi < 30% có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng

APTT bệnh APTT chứng APTTr =

Định lượng yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII

◊ Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiện APTT Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào yếu tố cần đo trong huyết tương bệnh nhân

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ

lệ % so với giá trị bình thường

◊ Hoạt tính các yếu tố đông máu nói chung bình thường 50%-150% [13] Định lượng D-Dimer

◊ Nguyên lý: các phân tử polystyrene gắn các kháng thể đơn dòng chống dimer sẽ ngưng kết khi được cho vào mẫu huyết tương có chứa D-dimer Phản ứng ngưng kết làm tăng độ đục và được phát hiện bằng phép đo độ đục của huyết tương

D-◊ Đánh giá kết quả nồng độ D-dimer được tính bằng μg/l

◊ Bình thường 20 - 400 μg/l, tăng khi ≥ 500 μg/l thường gặp trong DIC, huyết khối, BN ung thư, phụ nữ mang thai

Định lượng Antithrombin III (ATIII)

Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin được cho sẵn Lượng thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước sóng 405 nm

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính ATIII được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường

◊ Bình thường 80-120%, giảm khi <80%, giảm nặng khi <50%

Định lương Protein C (PC)

◊ Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII,

protein C được kích hoạt bởi nọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt protein C) sẽ gây ức chế yếu tố V và VIII Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố đông máu cần thiết trừ protein C thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein C bệnh nhân Do đó APTT kéo dài sẽ phụ thuộc vào hoạt tính của protein C

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein C được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường

◊ Bình thường 70 -140%, giảm khi < 70%

Định lượng Protein S (PS)

◊ Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu cần thiết và protein C trừ protein S được kích hoạt bởi nọc rắn Russell (venom of Russell’s viper) Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein S

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein S được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường Bình thường 70 - 140%, giảm khi <70%

Định lượng Plasminogen

◊ Nguyên lý: dưới tác động của streptokinase, plasminogen trong huyết tương chuyển thành dạng hoạt động (phức hợp streptokinase-plasmin) Phức hợp này sau đó thuỷ phân chất đệm màu làm tăng độ hấp thụ ánh sáng Đo độ hấp thụ này sẽ tỉ lệ với hoạt tính của plasminogen

◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của plasminogen được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường

◊ Bình thường 75 -150%, giảm khi < 75%

Định lương PAI