đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do sốt xuất huyết dengue tại việt nam từ năm 2008 đến năm 2010

Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo các biểu hiện cận lâm sàng.... Các dạng biểu hiện lâm sàng xuất huyết của các trường hợp tử vong do SXHD .... Biểu hiện lâm sàng xuất huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ BẢO THƯ

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC C¸C TR¦êNG HîP Tö VONG

DO SèT XUÊT HUYÕT DENGUE T¹I VIÖT NAM

Tõ N¡M 2008 §ÕN N¡M 2010

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ BẢO THƯ

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC C¸C TR¦êNG HîP Tö VONG

DO SèT XUÊT HUYÕT DENGUE T¹I VIÖT NAM

Trong quá trình hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Phó Giáo sư - Tiến sỹ Phan Trọng Lân – Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Phó giáo sư Tiến sĩ Bác sỹ Nguyễn Minh Sơn - Phó Chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ học – Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành cảm ơn đến Phó Giáo

sư Tiến sỹ Vũ Sinh Nam- Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, TS Trần Đắc Phu – Phó Cục trưởng Cục Quản lý Môi trường Y tế - Bộ Y tế và Ban Điều hành Dự án phòng Sốt xuất huyết Dengue quốc gia – Cục Y tế dự phòng – Bộ

Y tế đã tạo mọi điều kiện trong đào tạo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá

trình nghiên cứu, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể lớp Cao học Y học dự phòng khóa

18, cơ quan, đồng nghiệp Cục Y tế dự phòng, Cục Quản lý Môi trường Y tế –

Bộ Y tế luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2011

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân tôi thực hiện

Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố tại công trình nghiên cứu khoa học khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2011

Tác giả luận văn

Lê Bảo Thư

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 Những hiểu biết hiện đại về Sốt xuất huyết Dengue 13

1.1.1 Lịch sử bệnh Sốt xuất huyết Dengue trên thế giới 13

1.1.2 Dịch tễ học bệnh Sốt xuất huyết Dengue 14

1.1.3 Tình hình dịch Sốt xuất huyết Dengue hiện nay 17

1.1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Sốt xuất huyết Dengue 23

1.1.5 Nguy cơ bùng nổ dịch Sốt xuất huyết Dengue 25

1.1.6 Phòng chống Sốt xuất huyết Dengue 28

1.2 Các nghiên cứu về tử vong do Sốt xuất huyết Dengue 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ 38

2.2 Địa điểm nghiên cứu 39

2.3 Thời gian nghiên cứu 40

2.4 Phương pháp nghiên cứu 42

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 42

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 42

2.5.1 Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue 42

2.5.2 Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue 43

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 45

2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 45

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu 46

2.7 Sai số và khống chế sai số 46

2.7.1 Sai số 46

2.7.2 Khống chế sai số 46

2.8 Phương pháp phân tích, xử lý và trình bày số liệu 47

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 49

3.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong do Sốt xuất huyết Dengue từ năm 2008 đến năm 2010 49

3.1.2 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo địa lý 52

3.1.3 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo thời gian tháng/ năm 55 3.1.4 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo đặc điểm nhân khẩu học 56

3.2 Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 58

3.2.1 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo các biểu hiệu lâm sàng 58 3.2.2 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo các biểu hiện cận lâm sàng 63

3.2.3 Phân bố tử vong do Sốt xuất huyết Dengue theo tuyến cơ sở y tế và thời gian điều trị 64

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 67

4.2 Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010 77

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình mắc và tử vong do SXHD tại Việt Nam, 1996 – 2007 22 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD từ 2008 - 2010 49 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo

khu vực 50 Bảng 3.3 Tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo năm 52 Bảng 3.4 Phân bố tử vong do SXHD theo tuyến đầu bệnh nhân đến khám

và tuyến bệnh nhân tử vong 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Số mắc trung bình hàng năm và số nước thông báo có bệnh

nhân SXHD trên thế giới, 1955 - 2007 18 

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 49 

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tử vong do SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 49 

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực 51 

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo khu vực 51 

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ tử vong do SXHD theo khu vực 52 

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo khu vực 53 

Biểu đồ 3.7 Phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tháng/năm tại các khu vực trong toàn quốc 55 

Biểu đồ 3.8 Phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi 56 

Biểu đồ 3.9 Phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi tại các khu vực 57 

Biểu đồ 3.10 Phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo giới tính 57 

Biểu đồ 3.11 Phân bố tử vong do SXHD theo tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân SXHD trong vòng 1 tuần 58 

Biểu đồ 3.12 Biểu hiện lâm sàng của các trường hợp tử vong do SXHD 59 

Biểu đồ 3.13 Biểu hiện lâm sàng sốt của các trường hợp tử vong do SXHD60  Biểu đồ 3.14 Các dạng biểu hiện lâm sàng xuất huyết của các trường hợp tử vong do SXHD 60 

Biểu đồ 3.15 Biểu hiện lâm sàng xuất huyết của các trường hợp tử vong do SXHD 61 

Biểu đồ 3.16 Các biểu hiện lâm sàng sốc và tiền sốc của các trường hợp tử vong do SXHD 62 

Biểu đồ 3.17 Phân độ lâm sàng của các trường hợp tử vong do SXHD 63 

Biểu đồ 3.18 Kết quả xét nghiệm tỷ lệ Hematocrit tăng 63 

Biểu đồ 3.19 Kết quả xét nghiệm số lượng tiểu cầu giảm 64 

Biểu đồ 3.20 Phân bố tử vong do SXHD theo thời gian khởi bệnh - nhập viện – tử vong 65 

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nước nằm trong khu vực có nguy cơ SXHD, năm 2010 19

Hình 1.2 Tình hình SXHD khu vực Tây Thái Bình Dương, 1999-2007 20

Hình 2.1 Bản đồ hành chính Việt Nam 41

Hình 3.1 Bản đồ phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tỉnh 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm vi rút Dengue cấp tính, gây dịch do muỗi truyền Bệnh được lây truyền từ người sang người bởi vật chủ

trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes, là bệnh do vi rút lây truyền qua động vật

chân đốt lây lan nhanh nhất thế giới Bệnh có thể gây thành dịch lớn và có tỷ lệ

tử vong tương đối cao [54]

Trong 50 năm qua, tần suất mắc mới của bệnh đã tăng lên 30 lần với sự

mở rộng phạm vi địa lý tới các nước mới, khoảng 50 triệu ca nhiễm Dengue xảy

ra hàng năm và khoảng 2,5 tỷ người đang sống ở các nước có SXHD Nghị quyết năm 2002 của Hội đồng Y tế thế giới WHA55.17 kêu gọi Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) và các quốc gia thành viên quan tâm hơn tới SXHD Đặc biệt quan trọng là Nghị quyết năm 2005 của Hội đồng Y tế thế giới WHA58.3 về việc sửa đổi Quy định Y tế quốc tế (IHR), trong đó SXHD được coi như một ví

dụ bệnh có thể gây tình trạng y tế công cộng khẩn cấp tầm quốc tế có ảnh hưởng tới an ninh y tế do có khả năng phá vỡ và lây lan nhanh chóng ra ngoài biên giới quốc gia [54]

Khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi SXHD là Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Một số nước có tỷ lệ mắc và tử vong cao trong những năm gần đây như Việt Nam, Thái Lan, In-đô-nê-xi-a, Ma-lay-sia, Niu-Ca-lê-đô-nia, Pa-lau, Phi-lip-pin, Ta-hi-ti, Xinh-ga-po, Lào và Cam-pu-chia Bệnh là một trong những nguyên nhân chính nhập viện và gây tử vong của trẻ em tại các nước nhiệt đới của Châu Á – Thái Bình Dương [17], [40], [54]

Tại Việt Nam, SXHD là dịch lưu hành địa phương, bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình 4 - 5 năm Vụ dịch lớn gần đây nhất xảy ra vào năm

1998, có 234.920 trường hợp mắc, trong đó 377 trường hợp tử vong tại 56/61 tỉnh/thành phố (tỉnh) [1], [2] Đặc biệt, từ năm 2003 trở lại đây, bệnh có chiều

hướng quay trở lại, đến năm 2007 có số mắc và tử vong tăng vọt, cao nhất trong giai đoạn 1999 - 2007 (với 104.465 trường hợp mắc, 88 trường hợp tử vong, trong đó số mắc tăng gấp đôi, số tử vong tăng 27% so với trung bình giai đoạn 1999 – 2007) Giai đoạn 2001 – 2005, SXHD là một trong 10 bệnh truyền nhiễm có số mắc cao nhất trong 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch tại Việt Nam [2] Bệnh đang trở thành vấn đề y tế nghiêm trọng do tính chất diễn biến dịch phức tạp và tỷ lệ tử vong cao [2], [5], [40], [54], [55]

Trong thời gian qua, tại Việt Nam và trên thế giới, hầu hết các công trình nghiên cứu về SXHD chủ yếu tập trung vào đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD nói chung; nghiên cứu véc tơ truyền bệnh, các phương pháp dùng thuốc, hóa chất để phòng trừ véc tơ truyền bệnh; kiến thức thái độ và thực hành của người dân trong phòng chống bệnh Một số ít nghiên cứu được thực hiện trên các trường hợp tử vong do SXHD chủ yếu nhận xét về các đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và dấu hiệu cảnh báo trước tử vong [19], [20], [21], [24], [34], [35], [43], [50], [52], [57] Tuy vậy, hầu hết các tác giả thực hiện nghiên cứu về các trường hợp tử vong do SXHD tại một số vùng miền hoặc toàn quốc trong các năm từ năm 2007 trở về trước Trong giai đoạn từ 2008 tới nay, dịch SXHD tiếp tục bùng phát mạnh nhưng chưa có nghiên cứu nào nhận xét toàn diện về đặc điểm dịch tễ học tử vong

do SXHD tại Việt Nam Để có những bằng chứng khoa học từ đó đề xuất các giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong do SXHD trong thời gian tới, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết

Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010”, với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những hiểu biết hiện đại về Sốt xuất huyết Dengue

1.1.1 Lịch sử bệnh Sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Dịch Sốt Dengue (SD) được biết đến cách đây ba thế kỷ ở các khu vực

có khí hậu nhiệt đới, á nhiệt đới và ôn đới Dịch SD đầu tiên được ghi nhận vào năm 1635 ở những vùng Tây Ấn Độ thuộc Pháp, trước đó đã có một bệnh tương tự như SD cũng đã được ghi nhận ở Trung Quốc vào khoảng đầu năm

992 sau Công nguyên Năm 1780, có tác giả đã mô tả bệnh “Sốt gãy xương” ở Phi-la-den-phia có thể chính là SD Trong thế kỷ 18,19 và đầu thế kỷ 20 đã xảy ra những vụ dịch của các bệnh tương tự như SD ở các khu vực có khí hậu nhiệt đới và một số vùng có khí hậu ôn đới [40]

Vụ dịch đầu tiên được khẳng định là SXHD được ghi nhận tại pin vào năm 1953-1954 Từ đó nhiều vụ dịch SXHD lớn đã xảy ra ở hầu hết các nước Đông Nam Á với tỷ lệ tử vong cao, bao gồm cả Ấn Độ, In-đô-nê-xi-

Phi-lip-a, Man-đi-vơ, My-an-mPhi-lip-a, Sri Lan-kPhi-lip-a, Thái Lan và các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương như Xinh-ga-po, Cam-pu-chia, Trung Quốc, Lào, Ma-lay-sia, Phi-lip-pin và Việt Nam [40] Qua 30 năm, tỷ lệ mắc và sự phân bố về địa lý của SXHD tăng rõ rệt, ngày nay dịch tập trung chủ yếu tại hai khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, chiếm 75% gánh nặng toàn cầu Tại nhiều nước thuộc hai khu vực này, các vụ dịch hầu như năm nào cũng xảy ra [40], [54], [56]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh Sốt xuất huyết Dengue

1.1.2.1 Tác nhân gây bệnh

- Vi rút Dengue gây bệnh SXHD thuộc giống Flaviviruses, họ

Flaviviridae gây nên, gồm 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3,

DEN-4 [7],[11], [32], [40] Cả 4 týp huyết thanh đều có thể gặp ở Việt Nam

và luân phiên gây dịch [1], [2], [28]

- Hình thể: Hạt vi rút hình cầu, kích thước nhỏ, đường kính khoảng 40-

50 nm, cấu trúc di truyền ARN, sợi đơn 11kb, mã hóa 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc của nucleocapsid và vỏ glycoprotein, liên quan tới hoạt

tính ngưng kết hồng cầu và trung hòa của vi rút [7], [32]

lâu dài trong cơ thể muỗi Ae aegypti, tuy nhiên dễ dàng bị diệt khi ra môi

trường bên ngoài Các hóa chất khử khuẩn thông thường (nhóm Clo hoạt, nhóm Alcol, các muối kim loại nặng, chất ô xy hóa, chất tẩy, xà phòng ) và

1.1.2.2 Phân bố Sốt xuất huyết Dengue

* Phân bố theo địa lý

Bệnh SXHD lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, nơi sinh

hành ở hầu hết các quốc gia trong khu vực Bệnh gặp cả ở vùng thành thị, nông thôn và ngay cả miền núi, tuy nhiên tập trung cao nhất ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao [7], [40] Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành địa phương, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và miền Trung

Tỷ lệ mắc hàng năm trong vòng 10 năm (kể từ năm 2009 trở về trước) dao động từ 40 tới 310 trường hợp trên 100.000 dân, trong đó khu vực miền Nam

thường xuyên chiếm trên 70% ca mắc mới Tỷ lệ tử vong có thể lớn hơn

1/100.000 dân [7]

* Phân bố theo thời gian

Bệnh thường xuất hiện và gây thành dịch vào các tháng mùa mưa, nhiệt

độ trung bình tháng cao [7], [11], [30], [32], [40] Tại miền Nam bệnh xảy ra gần như quanh năm, ở miền Bắc từ tháng 7 đến tháng 11 Chu kỳ của dịch bệnh SXHD khoảng 3 – 5 năm, thường sau một chu kỳ dịch nhỏ và vừa lại có một chu kỳ dịch lớn xảy ra, ví dụ ở Việt Nam các đỉnh dịch SXHD lớn và tương đối lớn rơi vào các năm 1987, 1998, 2007, trong khi các đỉnh dịch nhỏ gặp vào các năm 1991, 2004 [7], [32]

* Phân bố theo nhóm người

Mọi người sống trong khu vực lưu hành địa phương của dịch SXHD đều có thể mắc bệnh hoặc nhiễm vi rút Dengue Tuy nhiên, do chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nên tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau giữa các nhóm dân

cư Nhóm người có nguy cơ mắc cao là trẻ em, người di cư hay đi du lịch đến

từ vùng không lưu hành dịch SXHD, người dân sinh sống tại các khu vực đô thị hóa, đời sống kinh tế thấp kém, vùng có tập quán trữ nước và sử dụng

nước không được kiểm soát, vùng có mật độ muỗi Ae aegypti thường

xuyên cao [7], [32], [40]

- Phân bố theo tuổi: Đối với các địa phương có dịch lưu hành nhiều

năm, số mắc chủ yếu là ở trẻ em, người lớn ít bị mắc bệnh và phần lớn có miễn dịch [7], [32], [40] Miền Nam và Nam Trung bộ bệnh chủ yếu ở trẻ em, miền Bắc bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi [7], [29] Theo thống kê, trẻ dưới 15 tuổi ở miền Bắc tỷ lệ mắc là 20%, miền Trung 64,6%, Tây nguyên 62,3%, miền Nam có năm lên tới 95,7% [38]

- Phân bố theo giới: Tỷ lệ SXHD giữa nam và nữ được chứng minh là

không có sự khác biệt ở những nước có bệnh lưu hành, nhưng tỷ lệ mắc SXHD nặng và tử vong ở nữ chiếm ưu thế hơn, có thể do đáp ứng miễn dịch

ở nữ mạnh hơn so với nam do sự sản sinh các cytokin ở nữ nhiều hơn nam, dẫn đến những mao mạch ở nữ tăng tính thấm mạnh hơn ở nam và số tử vong, sốc ở trẻ em nữ nhiều hơn ở trẻ em nam [17], [49]

1.1.2.3 Nguồn truyền nhiễm

- Ổ chứa: Người là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của bệnh

SXHD trong chu trình “Người – Muỗi Ae aegypti” ở khu vực thành thị và

nông thôn Ngoài bệnh nhân, người mang vi rút Dengue không triệu chứng cũng có vai trò truyền bệnh quan trọng Trong ổ dịch SXHD cứ 1 trường hợp bệnh điển hình có hàng chục trường hợp mang vi rút tiềm ẩn, không có triệu

- Thời gian ủ bệnh: Từ 3 – 14 ngày, thông thường từ 5 – 7 ngày

- Thời kỳ lây truyền: Bệnh nhân SXHD là nguồn lây truyền ngay trước

khi xuất hiện cơn sốt cho tới khi hết sốt, trung bình khoảng 6 – 7 ngày Người mang vi rút không triệu chứng thường có thời kỳ lây truyền ngắn hơn Muỗi

Ae aegypti nhiễm vi rút từ 6 – 12 ngày sau khi hút máu và có khả năng truyền

bệnh suốt đời [7], [32], [40]

1.1.2.4 Phương thức lây truyền

Ae albopictus Vi rút được truyền qua vết đốt của muỗi, chủ yếu là của loài

muỗi Ae aegypti Đây là loài muỗi ưa thích hút máu người, đốt ban ngày,

thường vào buổi sáng sớm và chiều tà, có thể đốt nhiều lần trong ngày nếu chưa no máu Muỗi trưởng thành thường trú đậu ở các góc tối trong nhà, thích

đẻ trứng ở những vật chứa nước sạch trong khu dân cư Muỗi Aedes phát triển

[28], [32], [40]

- Loài muỗi Ae albopictus ít có vai trò truyền bệnh do ít đốt hút máu người hơn Ae aegypti và có thể sống ngoài thiên nhiên, rừng núi [7], [29], [40]

1.1.2.5 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

bệnh SXHD nếu chưa có miễn dịch Tại Việt Nam, ở vùng dịch lưu hành nặng (miền Nam và Nam Trung Bộ) tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em (dưới 15 tuổi) thường cao hơn, còn ở vùng dịch lưu hành nhẹ khả năng mắc của trẻ em và người lớn như nhau Người từng nhiễm vi rút Dengue hoặc đã mắc bệnh thường có miễn dịch lâu dài với vi rút cùng týp huyết thanh Tuy nhiên nếu nhiễm lại một týp vi rút Dengue khác thường xuất hiện bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn, dễ chuyển sang SXHD [7],[11], [40], [54]

- Người là vật chủ duy nhất với sự nhiễm đa dạng, từ nhiễm thể ẩn không triệu chứng đến có biểu hiện lâm sàng nhẹ hoặc tình trạng xuất huyết nặng, sốc và tử vong [3], [7]

- Các yếu tố khác như chủng vi rút Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) khi chúng luân phiên gây dịch, giới tính, chủng người, thể trạng và dinh dưỡng của trẻ, bệnh đi kèm cũng có thể ảnh hưởng tới tính cảm nhiễm với vi rút Dengue và mức độ nặng của bệnh [7], [40]

1.1.3 Tình hình dịch Sốt xuất huyết Dengue hiện nay

1.1.3.1 Tình hình Sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Số mắc SXHD trên thế giới có xu hướng ngày càng gia tăng Giai đoạn 1955-1959 số mắc trung bình hàng năm chỉ là 908 trường hợp, cho đến những năm 1980-1989 con số này đã tăng vọt lên 295.591 và 968.564 trong giai đoạn 2000-2007 (Biểu đồ 1.1) Chỉ tính riêng năm 1998, năm có dịch lớn gần đây nhất, có tổng số 1,3 triệu ca mắc SXHD và trên 3.600 trường hợp tử vong

ở 56 nước trên khắp thế giới được báo cáo cho Tổ chức Y tế thế giới

(TCYTTG) Đây cũng là số mắc SXHD cao chưa từng thấy trong lịch sử [53], [54]

Nguồn WHO.DengueNet 2009 [54]

Biểu đồ 1.1 Số mắc trung bình hàng năm và số nước thông báo có bệnh

nhân SXHD trên thế giới, 1955 - 2007

Trong 20 năm từ năm 1975 đến 1995, dịch đã xảy ra ở 102 nước thuộc năm trong sáu khu vực là thành viên của TCYTTG, chỉ trừ khu vực châu Âu, bao gồm 20 nước châu Phi, 4 nước khu vực Địa Trung Hải, 29 nước khu vực Tây Thái Bình Dương, 42 nước thuộc châu Mỹ, 7 nước khu vực Đông Nam Á [40] Cho tới nay, bệnh có tính lưu hành địa phương tại châu Mỹ, châu Phi và Địa Trung Hải Tại khu vực châu Á và Tây Thái Bình Dương, bệnh là gánh nặng về y tế tại các nước có dịch lưu hành (Hình 1.1) [53], [56]

Nguồn : WHO.DengueNet 2009 [53]

Hình 1.1 Các nước nằm trong khu vực có nguy cơ SXHD, năm 2010 1.1.3.2 Tình hình Sốt xuất huyết Dengue tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương

Hơn 1,8 tỷ dân số trên thế giới có nguy cơ nhiễm Dengue sống ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, nơi chịu gần 75% gánh nặng toàn cầu của SXHD Từ năm 2000, dịch SXHD đã lan rộng đến các quốc gia mới trong khu vực Đông Nam Á, đến tháng 11/2006 có 11/12 quốc gia thuộc khu vực này thông báo có dịch Cộng hòa dân chủ nhân dân Triều Tiên là quốc gia duy nhất chưa báo cáo dịch [56]

Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, dịch SXHD nổi lên như vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng Kể từ vụ dịch lớn gần đây nhất năm 1998, dịch tái phát hàng năm ở hầu hết các quốc gia trong khu vực Trong giai đoạn 2001-

2008, có 4 quốc gia ghi nhận số mắc và tử vong cao nhất khu vực là chia, Ma-lay-sia, Phi-lip-pin và Việt Nam Tại khu vực này ghi nhận sự có

Cam-pu-mặt cả 4 týp vi rút DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 SXHD là nguyên nhân dẫn đến nhập viện và tử vong hàng đầu tại một số nước thuộc khu vực Châu

Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [40]

Trong những năm từ 1990 đến 2000, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi

nhận tại các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long và các tỉnh ven biển miền Trung Tuy nhiên những số liệu sau đó đã chỉ ra rằng bệnh đã phát triển đến vùng cao nguyên Trung bộ, nơi đang phát triển đô thị mới với điều kiện cung cấp nước sinh hoạt và vệ sinh môi trường kém Tại các tỉnh đồng bằng sông Hồng, sự lan truyền bệnh bị hạn chế trong những tháng Đông Xuân do nhiệt độ môi trường thấp không thích hợp cho sự phát triển và sinh sản của muỗi truyền bệnh Ở những vùng núi xa xôi hẻo lánh cao nguyên biên giới phía Bắc không thấy bệnh xuất hiện, kể cả những năm có dịch lớn [1], [37], [39]

Trước năm 1990, bệnh SXHD mang tính chất chu kỳ tương đối rõ nét, với khoảng cách trung bình 3 - 4 năm Sau năm 1990, bệnh xảy ra liên tục với cường độ và qui mô ngày một gia tăng Vụ dịch lớn gần đây nhất xảy ra vào năm 1998 ở 56/61 tỉnh thành phố với số mắc 234.920 trường hợp và 377 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc là 306,3 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc là 0,19% Giai đoạn từ năm 1999 - 2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm đi chỉ còn 36.826 trường hợp và số tử vong là 66 trường hợp Tỷ

lệ mắc trung bình hàng năm giảm xấp xỉ 50%, tỷ lệ tử vong giảm 88% so với giai đoạn 1980 – 1998 Tuy nhiên từ năm 2004 đến nay, số mắc và số tử vong

do bệnh SXHD có xu hướng gia tăng Năm 2006 cả nước ghi nhận 77.818 trường hợp mắc SXHD, trong đó 68 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc 88,6 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ tử vong/mắc là 0,09% Đặc biệt năm 2007 cả nước ghi nhận 104.465 trường hợp mắc, trong đó 88 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc 122,61 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ tử vong/mắc là 0,08% [5]

Bệnh SXHD phát triển theo mùa và sự phân bố bệnh có sự khác biệt giữa miền Bắc và miền Nam Ở miền Bắc thuộc vùng khí hậu cận nhiệt đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11, những tháng khác bệnh ít xảy ra

vì thời tiết lạnh, ít mưa, không thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của Ae

aegypti Bệnh phát triển nhiều hơn từ tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao vào

tháng 7,8,9 và 10 Ở miền Nam và Nam Trung bộ, bệnh SXHD xuất hiện trong suốt năm với tần số mắc nhiều hơn vào tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao cũng vào những tháng 7, 8, 9 và 10 [16], [30], [31], [51]

Qua các số liệu thống kê cho thấy, tuổi mắc bệnh có sự khác biệt giữa các miền Ở miền Bắc, nơi có bệnh lưu hành thấp thì tất cả các lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh Nhưng ở miền Nam, bệnh lưu hành cao, lứa tuổi mắc bệnh hần lớn là trẻ em [16], [18], [30], [31] Năm 2006 trẻ em dưới 15 tuổi mắc bệnh ở miền Bắc chiếm 21,8%, miền Trung 47,9% và miền Nam 64,3%, Tây Nguyên 15,9% [5]

Bảng 1.1 Tình hình mắc và tử vong do SXHD tại Việt Nam, 1996 – 2007

Nguồn: Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống SXHD [5], [6]

Năm Số mắc

(trườnghợp)

Tỷ lệ mắc (t.hợp/100.000 dân)

Số tử vong (trường hợp)

Tỷ lệ tử vong/mắc (%)

1.1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Sốt xuất huyết Dengue

1.1.4.1 Chẩn đoán bệnh Sốt xuất huyết Dengue [8], [54]

chẩn đoán và điều trị SXHD, chẩn đoán bệnh SXHD được quy định như sau:

* Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng

từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh

* Bệnh SXHD được chia làm 3 mức độ: SXHD; SXHD có dấu hiệu cảnh báo; SXHD nặng

- SXHD:

+ Lâm sàng: Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Biểu hiện xuất huyết (có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam); Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn; Da xung huyết, phát ban; Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

+ Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng; Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm; Số lượng bạch cầu thường giảm

- SXHD có dấu hiệu cảnh báo:

+ Lâm sàng: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan; gan to > 2 cm; nôn nhiều; xuất huyết niêm mạc; tiểu ít

+ Cận lâm sàng: Hematocrit tăng cao; Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm Hematocrit, tiểu cầu và

có chỉ định truyền dịch kịp thời

- SXHD nặng:

+ Lâm sàng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc SXHD), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều; xuất huyết nặng và suy tạng

_ Sốc SXHD: Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

_ Xuất huyết nặng: Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng

_ Suy tạng nặng: Suy gan cấp (men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L); suy thận cấp; rối loạn tri giác (SXHD thể não); viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

1.1.4.2 Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue [8], [54]

* Xét nghiệm huyết thanh:

- Xét nghiệm nhanh: Tìm kháng nguyên NS1 trong năm ngày đầu của bệnh; Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ năm trở đi

- Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh; Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần)

* Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:

Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện)

1.1.4.3 Chẩn đoán phân biệt [8], [54]

Chẩn đoán phân biệt SXHD với các bệnh: Sốt phát ban do vi rút; Sốt mò; Sốt rét; Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm; Sốc nhiễm khuẩn; Các bệnh máu và bệnh lý ổ bụng cấp

1.1.5 Nguy cơ bùng nổ dịch Sốt xuất huyết Dengue

1.1.5.1 Nguy cơ tăng tỷ lệ mắc Sốt xuất huyết Dengue

Năm 2001, TCYTTG nhận định những vụ dịch SXHD lớn gần thời gian này đã xảy ra ở 5/6 khu vực là thành viên của TCYTTG trừ châu Âu Một số nước trong khu vực này có một số lượng đáng kể trường hợp lây nhiễm từ các nước khác tới Những khu vực có khí hậu nhiệt đới đều là những vùng nguy cơ bị dịch cao với cả 4 týp vi rút lưu hành đồng thời đó là khu vực châu Mỹ, châu Á, Tây Thái Bình Dương và châu Phi [40] Một số yếu tố được xác định làm các vụ dịch SXHD bùng phát trở lại như sau:

không được kiểm soát; Sự gia tăng các hoạt động giao lưu, buôn bán, giữa các vùng, miền , các quốc gia [2], [40]

không phù hợp và thiếu nguồn nước, ảnh hưởng phong tục tập quán trữ nước sinh hoạt của người dân trong các dụng cụ chứa nước đối phó với thời tiết khô hạn [2], [40]

Elnino, Elnina, thời tiết nắng nóng làm cho nhiệt độ có xu hướng ngày càng tăng, kéo dài khiến cho mùa nóng dài ra trong khi mùa lạnh thu hẹp lại dẫn đến sự phân bố và mật độ của véc tơ truyền bệnh tăng [2], [40]

- Thiếu biện pháp phòng chống véc tơ hiệu quả; Sử dụng hóa chất diệt côn trùng không kiểm soát dẫn đến véc tơ truyền bệnh không còn nhạy cảm, làm tăng tính kháng của chúng; Phạm vi và mức độ lan truyền của vi rút tăng [2], [40]

yếu kém; Đến nay vẫn chưa có vắc xin để phòng nhiễm vi rút Dengue và thuốc điều trị đặc hiệu [2], [5], [11], [40], [54]

1.1.5.2 Nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong do Sốt xuất huyết Dengue

- Nguy cơ tử vong phụ thuộc phần lớn vào quá trình điều trị bệnh nhân (chẩn đoán sớm, theo dõi sát về mặt lâm sàng để phát hiện sốc sớm, điều trị đúng bù dịch kịp thời và chăm sóc tốt bệnh nhân) Tiên lượng của SXHD phụ thuộc vào khả năng có phát hiện sớm được hiện tượng thoát huyết tương hay không, nhất là giai đoạn chuyển từ sốt sang hạ nhiệt độ và thường sau ngày thứ ba (theo dõi 2 dấu hiệu cận lâm sàng: giảm tiểu cầu và tăng Hematocrit) [8], [40], [54] Thường vào ngày thứ 4 – 5 sau khởi bệnh những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong, đi ngoài phân đen, nôn ra máu, hôn mê và choáng Sau giai đoạn khủng hoảng bệnh mau chóng tiến triển tốt [40], [54]

- Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân còn tùy thuộc tuổi, giới, tình trạng

hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và chủng vi rút gây bệnh dịch Bệnh nhân nặng có sốc sẽ dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời với các biến chứng (nhiễm toan chuyển hóa, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội tạng, xuất huyết não, co giật và hôn mê ) [40], [54]

+ Tuổi ảnh hưởng đến thể lâm sàng nặng hay nhẹ, có sốc hay không có sốc Sốc ở người lớn ít gặp hơn ở trẻ em, nhưng khi đã xuất hiện thường là sốc nặng [17], [40]

+ Ảnh hưởng của nhiễm Dengue tiên phát hay thứ phát: Do cơ chế

bệnh sinh của SD, có thể lần đầu tiếp xúc với vi rút bệnh thường nhẹ, nhiều thể không biểu hiện triệu chứng, nên ở vùng có dịch lưu hành thường xuyên, trẻ nhỏ thường mắc bệnh nhẹ Nhưng lần nhiễm sau, nhất là với týp vi rút khác, bệnh dễ biểu hiện trầm trọng hơn, dễ trở thành SXHD hoặc sốc Dengue

do cơ chế hình thành các phức hợp miễn dịch trong máu, nghĩa là thể nặng ở trẻ lớn và người lớn [7], [32], [40]

+ Giới: tỷ lệ mắc SXHD nặng và tử vong ở nữ chiếm ưu thế hơn so với nam, có thể do đáp ứng miễn dịch ở nữ mạnh hơn so với nam do sự sản sinh các cytokin ở nữ nhiều hơn nam, dẫn đến những mao mạch ở nữ tăng tính thấm mạnh hơn ở nam, do đó số tử vong, sốc ở trẻ em nữ nhiều hơn ở trẻ em nam [17], [49]

+ Tình trạng miễn dịch, cơ địa của bệnh nhân: Sốc ở người lớn thường xảy ra trên các bệnh nhân có hen phế quản hoặc các bệnh mãn tính kèm theo [40] Lâm sàng diễn biến nặng còn có thể bị ảnh hưởng bởi cơ địa đặc biệt của bệnh nhân, tính cảm nhiễm với vi rút Dengue như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận , đây cũng

có thể là yếu tố nguy cơ gây sốc và tử vong do SXHD [7]

- Bệnh SXHD tuy có nhiều trường hợp nhẹ, nhưng cũng có nhiều trường hợp nặng như SXHD thể sốc, thể gan hoặc thể não và tỷ lệ tử vong còn cao (từ 2 – 3% đến 10% tùy theo mỗi nước) [10], [11]:

+ SXHD thể não là một hội chứng não cấp lan tỏa, ít triệu chứng đính kèm Tử vong chiếm 54,3% tổng số tử vong ở người lớn và 19,4% ở trẻ em Nguyên nhân và cơ chế chưa rõ ràng [10]

+ SXHD thể gan: chiếm 1,4% bệnh nhân SXHD nặng, diễn biến như suy gan cấp rất nặng, SGPT cao, Bilirubin máu cao đưa tới hôn mê, hội chứng xuất huyết nặng, hội chứng đông máu Tỷ lệ tử vong có thể trên 50% [10]

1.1.6 Phòng chống Sốt xuất huyết Dengue

1.1.6.1 Phòng chống Sốt xuất huyết Dengue tập trung giải quyết các khâu

- Phòng chống véc tơ truyền bệnh: Có nhiều biện pháp như: Biện pháp

về môi trường, sinh học, hóa học, giáo dục và huy động cộng đồng, phối hợp

phòng trừ véc tơ, điều tra bọ gậy nguồn và đánh giá độ nhạy cảm của muỗi Ae

aegypti với hóa chất diệt côn trùng [3], [9], [40], [54]

1.1.6.2 Chương trình y tế quốc gia về phòng chống Sốt xuất huyết Dengue

Năm 1999, Chính phủ đã phê duyệt Dự án quốc gia phòng chống SXHD thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh nguy hiểm và HIV/AIDS (Dự án) Dự án chính thức triển khai vào năm 2001 [2]

- Địa bàn triển khai Dự án: chia 2 giai đoạn: Từ năm 2001 – 2004: Dự

án triển khai tại 51 tỉnh; Từ năm 2005 trở đi: Dự án triển khai tại 64 tỉnh [2]

- Mục tiêu chung của Dự án [2]:

+ Giảm tỷ lệ mắc;

+ Giảm tỷ lệ tử vong;

+ Khống chế không để dịch lớn xảy ra;

+ Xã hội hóa các hoạt động phòng chống SXHD, xây dựng các văn bản pháp luật để triển khai thực hiện

- Mục tiêu cụ thể của Dự án giai đoạn 2001- 2005 [2]:

+ Giảm 15% tỷ lệ mắc so với giai đoạn 1996 – 2000;

+ Giảm 10% tỷ lệ tử vong/mắc so với giai đoạn 1996 – 2000;

+ Tăng 80% bệnh nhân ở phân độ lâm sàng độ I và độ II điều trị tại cơ

+ Xây dựng mạng lưới cộng tác viên xã hoạt động có hiệu quả tại 20%

xã loại A, 10% xã loại B, C và 80% cán bộ chính quyền, cán bộ y tế, giáo viên và học sinh ở tuyến cơ sở (của 20% xã loại A, 10% xã loại B, C) được tập huấn về biện pháp phòng chống SXHD tại cộng đồng;

+ 100% chủ hộ gia đình tại xã điểm được cung cấp kiến thức phòng chống SXHD, cam kết chủ động diệt bọ gậy/lăng quăng; 50% hộ gia đình tại

xã điểm kiểm tra không có bọ gậy/lăng quăng trong nhà;

+ 100% xã điểm triển khai chiến dịch làm sạch môi trường, loại bỏ ổ chứa bọ gậy/lăng quăng và thu gom phế thải ít nhất 2 lần/năm

- Mục tiêu cụ thể của Dự án giai đoạn 2006 – 2010 [2]:

+ Giảm 15% tỷ lệ mắc so với giai đoạn 2001 – 2005;

+ Giảm 10% tỷ lệ tử vong/mắc so với giai đoạn 2001 – 2005;

+ Củng cố tăng cường hệ thống chẩn đoán và điều trị bệnh nhân SXHD tại tuyến cơ sở;

+ Tăng cường hệ thống giám sát huyết thanh, giám sát vi rút, giám sát véc tơ truyền bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến huyện;

+ Mở rộng và củng cố hoạt động mạng lưới cộng tác viên SXHD tại cộng đồng;

+ Tăng cường kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống SXHD tại cộng đồng; + Luật pháp hóa công tác phòng chống SXHD

1.2 Các nghiên cứu về tử vong do Sốt xuất huyết Dengue

* Tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương – nơi tập trung chủ yếu của bệnh SXHD trên thế giới (có hơn 70% dân số có nguy cơ mắc SXHD trên toàn cầu) thì tỷ lệ tử vong/mắc của khu vực được báo cáo là khoảng 1,0% Hiện nay, bệnh SXHD đang nổi lên trở thành vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng trong khu vực do tính chất lan rộng đến các vùng địa lý mới và tỷ lệ tử vong cao trong giai đoạn đầu của dịch [54] Theo báo cáo của TCYTTG, trong giai đoạn 2001- 2008, Việt Nam là 1 trong 4 quốc gia (cùng với Cam-pu-chia, Ma-lay-sia và Phi-lip-pin) có số mắc và tử vong do SXHD cao nhất trong khu vực Tây Thái Bình Dương [54]

Kể từ vụ dịch đầu tiên xuất hiện tại Hà Nội vào năm 1959, tại Việt Nam dịch xuất hiện đều đặn theo từng khu vực hoặc rộng khắp cả nước, có những năm dịch bùng nổ lớn và rộng như các vụ dịch năm 1963, 1969, 1973,

1980, 1983, 1987, 1991, 1997 gần như các địa phương có dịch xảy ra với chu kỳ 4 năm/1 lần, với tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm 125 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khá cao 0,85 trường hợp/100.000 dân Nhiều năm có số tử vong đứng hàng đầu trong số các bệnh truyền nhiễm gây

tử vong [32]

- Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Tiến, Huỳnh Thị Phương Liên (1991) về tình hình SXHD tại Việt Nam trong 10 năm từ 1980 – 1989 cho kết quả tỷ lệ mắc trung bình của bệnh SXHD giai đoạn này là 143,21 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình là 1,10 trường hợp/100.000 dân và

tỷ lệ tử vong/mắc trung bình giai đoạn là 0,56% SXHD là 1 trong 5 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở Việt Nam [37]

- Số liệu thống kê báo cáo của Bộ Y tế từ năm 1999 – 2007 cho thấy dịch SXHD toàn quốc có xu hướng giảm so với trước Trong giai đoạn này,

số mắc trung bình hàng năm là 54.911 trường hợp/năm, tử vong trung bình hàng năm là 69 trường hợp/năm Tỷ lệ mắc giai đoạn 1999 – 2007 là 65,3/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc là 0,13 (so với giai đoạn 1980 – 1998, tỷ

lệ mắc giảm 51%, tỷ lệ tử vong/mắc giảm 75%) Đạt được kết quả trên một phần nhờ Dự án phòng chống SXHD quốc gia được Chính phủ phê duyệt từ năm 1999 và được triển khai liên tục đến năm 2007 Qua thời gian 9 năm triển khai, dự án đã góp phần đạt 3 mục tiêu lớn là giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ

tử vong và khống chế không xảy ra dịch lớn [2]

* Về phân vùng dịch tễ bệnh SXHD, tác giả Bùi Đại (2009) cho rằng nước ta được chia làm 3 vùng, trong đó vùng đồng bằng sông Cửu Long, ven

phát triển dịch mạnh vào mùa thu, vùng khu Bốn, đồng bằng Bắc bộ không có bệnh vào những tháng rét nhưng phát thành dịch vào mùa mưa – nóng, vùng Tây nguyên và miền núi phía Bắc: bệnh tản phát ở vài tháng mưa – nóng, thường không thành dịch [11]

Khi nghiên cứu về sự phân bố tử vong do SXHD theo các vùng địa lý của Việt Nam, các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), Phan Trọng Lân

và cộng sự (2009) cho rằng tử vong do SXHD chủ yếu xảy ra ở các tỉnh miền Nam (từ 86,3% - 92,0%); tiếp theo là miền Trung (từ 8,0% - 10,0%); trong khi tử vong tại miền Bắc và Tây Nguyên chiếm tỷ lệ thấp (từ 0% - 2,5%) Các tác giả trên cũng cho rằng khu vực phía Nam có điều kiện khí hậu nóng, ẩm, nhiều sông ngòi kênh rạch, nguồn nước chủ yếu là nước bề mặt nên người dân phải tích trữ nhiều nước trong các dụng cụ chứa nước nên tạo điều kiện thuận lợi cho bọ gậy/lăng quăng phát triển [19], [20], [24]

- Tại khu vực miền Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001) còn cho biết thêm có 79,2% - 81,6% các trường hợp tử vong tập trung tại các tỉnh miền Tây Nam bộ [34], [35]

* Đánh giá sự phân bố tử vong do SXHD theo mùa, tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) khi nghiên cứu 30 trường hợp tử vong do SXHD ghi nhận tại Jakarta từ năm 1975 – 1978 cũng khẳng định rằng sự phân bố các trường hợp tử vong tập trung chủ yếu vào mùa mưa, tuy nhiên khác với Việt Nam, mùa mưa tại In-đô-nê-xia bắt đầu từ tháng 10 năm trước và kết thúc vào tháng

3 năm sau [52]

* Hầu hết nghiên cứu của các tác giả tại Việt Nam đều nhận xét lứa tuổi

tử vong do SXHD chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi (từ 85% - 92,5%):

- Kết quả nghiên cứu phân tích một số đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do SXHD tại khu vực phía Nam của tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001) cho thấy trẻ em dưới 15 tuổi tử vong

do SXHD chiếm 90% - 92,5%, đặc biệt cao ở nhóm tuổi từ 5 – 9 tuổi và không có sự khác biệt về giới tính [34], [35]

- Tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000) khi nghiên cứu 56 trường hợp tử vong do SXHD tại Đắk Lắk (Tây Nguyên) trong thời gian từ

1983 – 1999 cho rằng lứa tuổi tử vong ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 68,4%, nam nữ chiếm tỷ lệ tương đương (nam: 52,2%, nữ: 48,8%), thành phố nhiều hơn nông thôn (81,0%) [21]

- Kết quả sự phân bố tử vong do SXHD theo tuổi tại các nghiên cứu toàn quốc năm 2001, 2004 và 2007 được thực hiện bởi các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) thì nhóm tuổi trẻ em dưới 15 tuổi tử vong chiếm tỷ lệ từ 85,0% - 92,5% [19], [20], [24]

- Tại các quốc gia khác nhau, sự phân bố tử vong do SXHD theo nhóm tuổi có sự khác nhau Tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) cho rằng chủng

vi rút Dengue gây tử vong tại nước này giai đoạn từ 1975 – 1978 chủ yếu là týp 3 (70%) với 60% trường hợp là nam và lứa tuổi hay gặp từ 5 – 9 tuổi (chiếm 60%) trong khi 100% trường hợp tử vong ở độ tuổi dưới 15 tuổi [52] Tác giả Jose G Rigau-Pérez, Miriam K Laufer (2006) nhận xét độ tuổi tử vong trung bình của 23 trường hợp tử vong do SXHD từ năm 1992 – 1996 tại Puerto – Rico là 21 tuổi (từ 7 – 80 tuổi), nữ chiếm 54,8% và nam chiếm 45,2% [50] Trong khi tuổi trung bình của các trường hợp tử vong do SXHD tại Xinh-ga-po theo nghiên cứu của các tác giả Adrian Ong a (2007) và Yee-Sin Leo (2011) cao hơn là 47 tuổi và 59 tuổi trong đó nam chiếm 67,9% - 71,4% [43], [57]

* Về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do SXHD: tất cả nghiên cứu tại nước ngoài cũng như trong nước đều cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều có các biểu hiện điển hình của SXHD như sốt, xuất huyết dưới nhiều hình thức, gan to, xét nghiệm có dấu hiệu cô đặc máu và giảm tiểu cầu, số bệnh nhân có biểu hiện sốc chiếm tỷ lệ cao, cụ thể:

- Theo tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983) có đến 80% bệnh nhân tử vong có biểu hiện lâm sàng xuất huyết nặng và 86,7% trường hợp có sốc (mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹt) Về các biểu hiện lâm sàng xuất huyết có 43,3% trường hợp có dấu hiệu dây thắt dương tính, 53,3% có chấm xuất huyết, 16,7% có chảy máu cam, 6,7% có chảy máu mũi và 30% xuất huyết tiêu hóa nặng Tuy nhiên về nguyên nhân gây tử vong, tác giả cho rằng chỉ có 63% trường hợp có hội chứng sốc cổ điển (cô đặc máu, giảm tiểu cầu và sốc), trong khi có 30% trường hợp xuất huyết nặng dẫn tới tử vong do mất máu (mà không kèm tăng Hematocrit) và 6,7% do bệnh não Trên cơ sở đó tác giả

đã đề nghị phân loại SXHD thành SD, SXHD và Sốc SXHD [52]

Ngoài ra tác giả còn nhận định rằng các dấu hiệu không đặc trưng trên bệnh nhân tử vong không có sự khác biệt với các trường hợp mắc SXHD không tử vong, tuy nhiên có 70% trường hợp có có biểu hiện thần kinh (hôn

mê, li bì, co giật, cổ cứng, liệt) giống viêm não Các dấu hiệu không đặc trưng gồm có: 53,5% trường hợp có gan to, 30,0% có đau bụng, 43,3% có nôn, biểu hiện đau đầu có tỷ lệ thấp 6,7% trong khi ho chiếm 10,0% và đau họng chiếm 33,3% [52]

- Theo tác giả Jose G Rigau-Pérez, Miriam K Laufer tại Puerto – Rico (2006) thì hầu hết các trường hợp tử vong do SXHD có biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh Việc đánh giá bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có sốc hay không sốc có giá trị đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và các dấu hiệu cảnh báo trước tử vong hay gặp là: đau bụng nhiều, nôn, hạ nhiệt độ từ 38,1°C đến 36,1°C [50]

- Theo tác giả Adrian Ong a, Xinh-ga-po (2007): hầu hết bệnh nhân có triệu chứng điển hình là sốt, nhiệt độ trung bình là 38,7°C, thời gian sốt trung bình là 4,8 ngày Các biểu hiện kèm theo là xuất huyết tiêu hóa chiếm 42,9%, đau đầu là 14,3%, đau bụng là 57,1%, buồn nôn và nôn là 57,1% 71,4% có

gây tử vong chính là hội chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu và suy đa phủ tạng [43]

- Theo tác giả Yee-Sin Leo, Xinh-ga-po (2011) : các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của các trường hợp tử vong do SXHD có 96,4% trường hợp sốt, 14,7% có đau đầu, 32,1% có đau cơ, 7,1% có đau khớp, 35,7% có biểu hiện xuất huyết trong đó 10,7% có xuất huyết tiêu hóa, không có rong kinh Các biểu hiện cận lâm sàng có 89,3% trường hợp có xét nghiệm Hematocrit tăng

92,9% có mạnh nhanh, nhỏ, 35,7% có huyết áp tụt và kẹt, 39,3% có dấu hiệu

thần kinh li bì Bệnh nhân tử vong do sốc và suy phủ tạng Tác giả cho rằng các dấu hiệu cảnh báo sớm của tử vong SXHD là nôn kéo dài trên 2 ngày, xét nghiệm có biểu hiện cô đặc máu với Hematocrit tăng trên 20% và tiểu cầu

- Các nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), tác giả Phan Trọng Lân và cộng sự (2009) đều đưa ra nhận xét về lâm sàng của các biểu hiện xuất huyết hay gặp là chấm xuất huyết (từ 47,1% - 55,8%), nôn ra máu (từ 20% - 48,2%), chảy máu mũi (từ 20% - 37,2%), ban xuất huyết và chảy máu chân răng và gan to (từ 72,9% - 89%) Tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000) cho rằng 100% bệnh nhân tử vong vào bệnh viện khi đã có triệu chứng sốc độ III hoặc độ IV, với các biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết tiêu hóa và nội tạng (55,36%), biến chứng não (li

bì, hôn mê) (46,43%)

* Ngoài ra hầu hết các tác giả tại nước ngoài đều nhận định rằng có một

tỷ lệ cao các trường hợp tử vong do SXHD có liên quan đến các bệnh mãn tính kèm theo:

- Tác giả Jose G Rigau-Pérez, Miriam K Laufer tại Puerto – Rico (2006) cho rằng 78% trường hợp có bệnh nặng kèm theo (đái tháo đường, viêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan và bệnh cơ tim )

- Tác giả Adrian Ong a, Xinh-ga-po (2007) cho thấy trong số các trường hợp tử vong do SXHD có 42,8% có các bệnh mãn tính kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp và cường tuyến giáp trạng ), trong đó 14,3% mắc bệnh tiểu đường và 14,3% mắc bệnh cao huyết áp

- Tác giả Yee-Sin Leo, Xinh-ga-po (2011) cho biết 75,0% trường hợp

tử vong có kèm các bệnh mãn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, phổi, thận mãn tính )

* Khi đánh giá về thời gian khởi bệnh – nhập viện – tử vong của các trường hợp tử vong do SXHD, các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới đều cho rằng hầu hết thời gian trung bình bệnh nhân tới viện từ 3 – 5 ngày sau khởi bệnh, thời gian tử vong trung bình từ 24h – 12 ngày sau khi nhập viện, cụ thể:

- Tại nghiên cứu của tác giả Sumarmo, In-đô-nê-xia (1983): thời gian khởi bệnh – nhập viện từ 1 – 5 ngày, trung bình là 3 ngày, thời gian nhập viện – tử vong từ 2 giờ - 5 ngày, trung bình là 32 giờ

- Tại nghiên cứu của tác giả Jose G Rigau-Pérez, Miriam K Laufer tại Puerto – Rico (2006): Thời gian từ khi khởi bệnh đến nhập viện trung bình là

3 ngày, 30% trường hợp tử vong trong vòng 24h sau nhập viện

- Tại các nghiên cứu ở Xinh-ga-po: theo tác giả Adrian Ong a thì tất cả các trường hợp tử vong do SXHD diễn biến nặng nhanh chóng và tử vong trung bình trong vòng 4 ngày sau nhập viện và trung bình 5,6 ngày sau khởi bệnh trong khi thời gian khởi bệnh – nhập viện trung bình là 4,8 ngày Theo tác giả Yee-Sin Leo (2011) thì thời gian nhập viện trung bình là 4 ngày sau khởi bệnh (từ 1- 10 ngày) và tử vong vào ngày thứ 12 sau khởi bệnh (từ 3 –

38 ngày)

- Theo các tác giả Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Trọng Toàn (2000) (2001): Phần lớn các trường hợp tử vong nhập viện muộn từ ngày thứ 3 – 4 của bệnh và tử vong nhanh trong vòng 24h đầu nhập viện (45% - 58,1%) Hầu hết các trường hợp tử vong từ ngày thứ 3 – ngày thứ 6 của bệnh (98%) Các trường hợp tử vong xảy ra chủ yếu ở bệnh viện tỉnh (58,1% - 60,4%), rồi đến bệnh viện huyện (20,8% - 37,2%)

- Theo tác giả Võ Thị Hường, Hoàng Anh Vường (2000): Các trường hợp tử vong do SXHD gặp nhiều vào ngày 3, 4, 5 sau khi khởi bệnh, ngày thứ

tư nhiều nhất (33,93%) Nguyên nhân của tử vong chủ yếu là sốc không hồi phục (56,13%)

- Theo các tác giả Trịnh Quân Huấn (2002), (2006), Phan Trọng Lân và cộng sự (2009): Phần lớn bệnh nhân tử vong trong vòng 48h sau nhập viện (từ 65% - 73,5%) và vào ngày 5- 6 sau khởi bệnh (46,4%)

* Bên cạnh đó, các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho biết hầu hết tuyến khám bệnh đầu tiên cho bệnh nhân tử vong do SXHD là y tế tuyến tỉnh

và y tế tuyến huyện (75%) và y tế tuyến tỉnh là tuyến điều trị cuối cùng chủ yếu cho các trường hợp tử vong do SXHD (từ 41,3% - 80%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue tại 63 tỉnh/thành phố (tỉnh) trên toàn quốc từ năm 2008 đến năm 2010 được các cơ sở y tế chẩn đoán xác định là Sốt xuất huyết Dengue dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXHD của Bộ Y tế ban hành năm

2004 (Phụ lục 5) [3]

Các trường hợp tử vong này đã được Ban điều hành Trung ương Dự án phòng, chống Sốt xuất huyết Dengue thuộc Chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006 - 2010 (Ban Điều hành DA TƯ) phối hợp với Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) 63 tỉnh điều tra dựa trên hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân tại các

cơ sở y tế điều trị cuối cùng và ghi chép vào phiếu điều tra tử vong lưu trữ tại Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh từ năm 2008 đến năm 2010 (Phụ lục 1) [3]

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Lựa chọn:

+ Các trường hợp tử vong do SXHD tại 63 tỉnh đã được các cơ sở y tế điều trị chẩn đoán xác định là Sốt xuất huyết Dengue và có đầy đủ phiếu điều tra tử vong SXHD được lưu trữ tại Ban Điều hành DA TƯ và TTYTDP 63 tỉnh từ năm 2008 đến năm 2010

+ Phiếu điều tra tử vong có ghi chép đầy đủ các thông tin của bệnh nhân về: họ tên, tuổi, địa chỉ, ngày tháng khởi bệnh, nhập viện, tử vong, nơi khám bệnh đầu tiên, nơi tử vong, các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định là SXHD của cơ sở y tế điều trị cuối cùng

- Loại trừ:

xác định SXHD nhưng phiếu điều tra tử vong không ghi chép đầy đủ các thông tin cần thiết của bệnh nhân hoặc phiếu điều tra bị mất, rách nát hoặc sửa chữa tẩy xóa

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Ban Điều hành DA

TƯ và TTYTDP 63 tỉnh trên phạm vi toàn quốc

* Một số đặc điểm về địa lý – khí hậu của Việt Nam :

- Việt Nam là một quốc gia nằm ở phía đông bán đảo Đông Dương thuộc khu vực Đông Nam châu Á Lãnh thổ Việt Nam chạy dọc bờ biển phía đông của bán đảo này Phía bắc giáp Trung Quốc, phía tây giáp Lào, Cam-pu-chia, phía tây nam giáp vịnh Thái Lan, phía đông và phía nam giáp biển Đông Việt Nam có diện tích 331.212 km², có địa hình rất đa dạng theo 3 miền với miền Bắc có cao nguyên và châu thổ sông Hồng, miền Trung là phần đất thấp ven biển, những cao nguyên dãy Trường Sơn và miền Nam là vùng châu thổ sông Cửu Long

- Việt Nam có khí hậu nhiệt đới gió mùa, ở miền Nam với 2 mùa: mùa mưa (từ giữa tháng 5 đến tháng 9) và mùa khô (từ giữa tháng 10 đến tháng 4)

và khí hậu gió mùa ở miền Bắc với 4 mùa rõ rệt (mùa xuân, mùa hè, mùa thu

và mùa đông) Hằng năm lượng mưa trung bình từ 1.200 đến 3.000mm, số giờ nắng khoảng 1.500 đến 3.000 giờ/năm và nhiệt độ từ 5°C - 37°C Điều kiện khí hậu Việt Nam có nhiệt độ cao và mùa mưa nhiều cùng với phong tục

tập quán trữ nước sinh hoạt của người dân ở một số vùng miền chính là điều kiện thuận lợi cho quần thể muỗi phát triển mạnh nên SXHD trở thành dịch lưu hành hàng năm

- Về phân cấp hành chính Việt Nam được chia ra 58 tỉnh và 5 thành phố trực thuộc Trung ương Trong hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế, 63 tỉnh/thành phố được sắp xếp theo 4 khu vực:

+ Miền Bắc: gồm 28 tỉnh/thành phố thuộc phía Bắc Việt Nam

+ Miền Nam: gồm 20 tỉnh/thành phố thuộc phía Nam Việt Nam

+ Miền Trung: gồm 10 tỉnh/thành phố nằm ở phần giữa Việt Nam + Tây Nguyên: gồm 5 tỉnh ở khu vực cao nguyên trung phần Việt Nam

Do ảnh hưởng của vị trí địa lý, các khu vực có khí hậu khác nhau, người dân có phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau, nên sự lưu hành và phát triển bệnh SXHD ở 4 khu vực khác nhau

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2010 đến tháng 11/2011 Thu thập

và phân tích hồi cứu số liệu từ năm 2008 đến năm 2010