căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện bạch mai

căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện bạch mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011

- YY›ZZ -

MAI THỊ LAN HƯƠNG

C¡N NGUY£N G¢Y NHIÔM TRïNG HUYÕT Vμ MøC §é KH¸NG KH¸NG SINH CñA VI KHUÈN PH©N LËP T¹I BÖNH VIÖN

B¹CH MAI Tõ 01/01/2011 §ÕN 30/06/2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

- YY›ZZ -

MAI THỊ LAN HƯƠNG

C¡N NGUY£N G¢Y NHIÔM TRïNG HUYÕT Vμ MøC §é KH¸NG KH¸NG SINH CñA VI KHUÈN PH©N LËP T¹I BÖNH VIÖN

B¹CH MAI Tõ 01/01/2011 §ÕN 30/06/2011

Chuyên ngành : Vi sinh vật

Mã số : 60 72 68

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS ĐOÀN MAI PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2011

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận

được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, đồng nghiệp cùng bạn bè và gia đình

Trước hết, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Tiến sỹ Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai

Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm, đồng thời luôn động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học

và các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS TS Lê Văn Phủng - Chủ tịch Hội

đồng; các thầy cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng hạn

Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất tới những người thân trong gia đình: Bố mẹ, chị và con gái đã luôn bên tôi, ủng hộ, động viên cho tôi trong cả quá trình học tập

Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó

Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận văn này

Mai Thị Lan Hương

A baumannii Acinetobacter baumannii

API C Analytical profile index Candida

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của các

loài Candida)

API Coryne Analytical profile index Corynebacterium

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Corynebacterium)

API E Analytical profile index Enterobacteriaceae

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi

khuẩn đường ruột)

API NE Analytical profile index non Enterobacteriaceae

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn không phải họ đường ruột)

API Staph Analytic profile index Staphylococci

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Staphylococci)

API Strep Analytical profile index Streptococci

(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Streptococci)

CLSI Clinical and laboratory standards institute

(viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng) (+) Dương tính

E coli Escherichia coli

KS Kháng sinh

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

NTH Nhiễm trùng huyết

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

(tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Nhiễm trùng 3

1.1.2 Nhiễm trùng nặng 3

1.1.3 Sốc nhiễm trùng 3

1.1.4 Vi khuẩn huyết 3

1.1.5 Nhiễm trùng huyết 3

1.1.6 Nhiễm bẩn 3

1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật 4

1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta - lactamase 4

1.1.9 Xếp nhóm KS theo CLSI phục vụ lâm sàng 5

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh 6

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết 6

1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH 10

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 10

1.3.2 Chẩn đoán NTH 11

1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH 12

1.4.1 Các VK Gram - âm 12

1.4.2 Các VK Gram - dương 16

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH 19

1.5.1 E coli 20

1.5.2 Klebsiella 20

1.5.3 P aeruginosa 21

1.5.6 S aureus 23

1.5.7 S pneumoniae 24

1.5.8 Enterococci 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Vật liệu nghiên cứu 26

2.2.1 Bệnh phẩm 26

2.2.2 Môi trường cấy máu 27

2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK 27

2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 28

2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác 28

2.2.6 Các dụng cụ khác 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 31

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 44

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 44

2.6 Hạn chế sai số 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Kết quả cấy máu dương tính 45

3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn 46

3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau 47

3.2 Kết quả phân lập các căn nguyên gây bệnh 49

3.2.1 Kết quả phân lập căn nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật 49

3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50

3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram - âm 51

3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram - dương 53

3.2.5 Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa phòng 55

3.2.6 Kết quả phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 55

3.2.7 Kết quả phân lập các loại nấm gây NTH 56

3.3 Kết quả đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được 57

3.3.1 Kết quả về sự đề kháng KS của E coli 57

3.3.2 Kết quả về sự đề kháng KS của K pneumoniae 59

3.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai loài E coli và K pneumoniae 60

3.3.4 Kết quả đề kháng KS của A baumannii 60

3.3.5 Kết quả về sự đề kháng KS của S aureus 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Bàn luận về kết quả cấy máu dương tính 64

4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính 64

4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn 69

4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau 70

4.2 Bàn luận về kết quả xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai 72

4.2.3 Về căn nguyên nấm 76

4.3 Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập 77

4.3.1 E coli 77

4.3.2 K pneumoniae 78

4.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai loài E coli và K pneumoniae 79

4.3.4 A baumannii 80

4.3.5 S aureus 81

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45

Bảng 3.2 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46

Bảng 3.3 Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn 46

Bảng 3.4 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau 47

Bảng 3.5 Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 49

Bảng 3.6 Tỷ lệ phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50

Bảng 3.7 Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - âm 51

Bảng 3.8 Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - dương 53

Bảng 3.9 Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa 55

Bảng 3.10 Tỷ lệ phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 55

Bảng 3.11 Tỷ lệ phân lập các loại nấm gây NTH 56

Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng KS của E coli 57

Bảng 3.13 Tỷ lệ đề kháng KS của K pneumoniae 59

Bảng 3.14 Tỷ lệ xác định ESBL ở hai loài E coli và K pneumoniae 60

Bảng 3.15 Tỷ lệ đề kháng KS của A baumannii 61

Bảng 3.16 Tỷ lệ đề kháng KS của S aureus 62

Biều đồ 3.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45

Biều đồ 3.2 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46

Biều đồ 3.3 Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn 47

Biều đồ 3.4 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau 48

Biều đồ 3.5 Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 49

Biều đồ 3.6 Tỷ lệ phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - âm 52

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - dương 54

Biều đồ 3.9 Tỷ lệ phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 56

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ phân lập các loại nấm 57

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ đề kháng một số KS của E coli 58

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ đề kháng một số KS của K pneumoniae 59

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ xác định ESBL ở hai loài E coli và K pneumoniae 60

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ đề kháng một số KS của A baumannii 61

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ đề kháng một số KS của S aureus 63

Hình 1.1: Phương pháp xác định ESBL bằng khoanh giấy KS phối hợp

chất ức chế beta - lactamase 5

Hình 2.1: Chai cấy máu người lớn (bên trái) và chai cấy máu trẻ em 27

Hình 2.2: Hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 30

Hình 2.3: Kết quả định danh API E số 4067m 33

Hình 2.4: Kết quả định danh API NE số 4170m 34

Hình 2.5: Kết quả định danh API Staph số 4600m 35

Hình 2.6: Kết quả định danh API Strep số 4605m 36

Hình 2.7: Kết quả xác định sinh ESBL (+) số 8322m K pneumoniae (A) và số 8630m E coli (B) 42

Phụ lục 1: Tiêu chuẩn cho phép của Enterobacteriaceae với các kháng sinh Phụ lục 2: Tiêu chuẩn cho phép của P.aeruginosa với các kháng sinh

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn cho phép của Acinetobacter với các kháng sinh

Phụ lục 4: Tiêu chuẩn cho phép của Staphylococus spp với các kháng sinh Phụ lục 5: Tiêu chuẩn cho phép của Enterococcus spp với các kháng sinh Phụ lục 6: Tiêu chuẩn cho phép của Streptococcus dung huyết α với các kháng sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong lâm sàng NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…) Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức Đặc biệt là khi

vi khuẩn (VK) giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện lâm sàng rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng Nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần

Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm gây ra, chiếm tới 60% - 70% Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương khác ít gặp

hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và Mycobacterium chiếm

kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự gia tăng đề kháng KS của VK Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của

vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011”

Với ba mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định cấy máu

2 Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

3 Xác định mức độ đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis):

Là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đối với sự hiện

diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào trong mô của vật chủ [42]

1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):

Là nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp [42]

1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock):

Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính [42]

1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia):

Là sự có mặt của VK sống ở trong máu VK phân lập được từ máu có thể

là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc chưa thể khẳng định được là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc có thể là VK gây nhiễm bẩn [42]

1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia):

Khi có sự có mặt của vi sinh vật ở trong máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng được gọi là NTH Nếu vi sinh vật gây bệnh là vi khuẩn thì đó là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hay còn gọi là nhiễm khuẩn huyết [8]

1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant):

Một vi sinh vật được phân lập từ mẫu cấy máu có thể là bị nhiễm trong quá trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy VK này không phải là căn nguyên gây NTH ở máu của bệnh nhân được lấy [42]

1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive):

- Dương tính giả: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay

một tình trạng nào đó khi bệnh hay tình trạng đó không tồn tại gọi là dương tính giả

Đối với cấy máu, có thể phân lập ra VK nhưng VK đó chưa chắc đã là căn nguyên gây nhiễm trùng; hoặc khi nuôi cấy có những bằng chứng cho thấy có VK mọc nhưng khi cấy chuyển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [42]

- Dương tính thật: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay

một tình trạng nào đó đang tồn tại gọi là kết quả dương tính thật

Đối với cấy máu, phân lập được VK và VK này phải được khẳng định chắc chắn là căn nguyên gây nhiễm trùng [42]

1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta - lactamase (ESBL):

- Là một loại men beta - lactamase có hoạt phổ rộng, được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt

là Klebsiella spp, Escherichia coli (E coli), Gen sinh ESBL nằm trên

plasmid, đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM-1,

SHV-1, ) Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporins trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân aztreonam và monobactam Vì vậy, khi các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng đề kháng rất nhiều KS beta - lactam, đặc biệt là nhóm cephalosporins Bên cạnh đó, những chủng sinh ESBL thường đồng thời đề kháng (chéo) với các KS khác như aminoglycosides, fluoroquinolones, cotrimoxazol, tetracycline Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL [45]

- Hiện nay, có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL Tuy nhiên, có một nguyên tắc chung cho thử nghiệm ESBL bao gồm:

+ Thử nghiệm sàng lọc: Phát hiện hiện tượng đề kháng hay giảm nhạy cảm

của các trực khuẩn đường ruột đối với các KS nhóm cephalosporins thế hệ 3 + Thử nghiệm khẳng định: Là thử nghiệm tác dụng hiệp đồng giữa các cephalosporins thế hệ 3, 4 và acid clavulanic, nếu có tác dụng tăng đường kính vùng ức chế thì ESBL (+) Thử nghiệm khẳng định có thể làm theo các phương pháp:

* Phương pháp đĩa đôi

* Phương pháp khoanh giấy KS phối hợp chất ức chế beta - lactamase

* Phương pháp E - test

Hình 1.1: Phương pháp xác định ESBL bằng khoanh giấy KS phối hợp chất

ức chế beta - lactamase

1.1.9 Xếp nhóm KS theo CLSI phục vụ lâm sàng:

CLSI (clinical and laboratory standards institute) - viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng có hướng dẫn chi tiết và cập nhật mỗi năm các KS cần được thử nghiệm trong kỹ thuật kháng sinh đồ nhằm phục vụ việc lựa chọn

KS thích hợp cho lâm sàng Theo CLSI, các KS cần thử nghiệm cho mỗi loại

VK được xếp thành các nhóm A, B, C, U, O và Inv

- Nhóm A: Các KS thuộc nhóm A là những KS ưu tiên hàng đầu luôn cần

được thử nghiệm và báo cáo kết quả Các KS nhóm này cũng được kiểm tra

tác dụng để báo cáo khi phân lập được tác nhân gây bệnh đặc biệt [43]

- Nhóm B: Gồm các KS thuộc hàng đầu có thể được dùng để kiểm chứng lại

các kết quả quan trọng và các KS này có thể được lựa chọn để báo cáo kết quả bổ sung trong trường hợp VK được thử đề kháng với các KS của nhóm A [43]

- Nhóm C: Bao gồm các KS cũng dùng để thay thế hoặc bổ sung cho

những nhóm KS A và B Những KS này phải được thử nghiệm tại những khu vực có bệnh dịch hoặc có các chủng gây dịch đề kháng những KS hàng đầu, đặc biệt là sự đề kháng trong cùng một nhóm KS, ví dụ như nhóm beta - lactam Những KS nhóm này cũng được dùng cho việc điều trị những bệnh nhân dị ứng với các KS hàng đầu hoặc cho việc điều trị những tác nhân VK gây bệnh không thường gặp hay để báo cáo trong các trường hợp kiểm soát nhiễm khuẩn [43]

- Nhóm U (urine): Gồm các KS để điều trị nhiễm trùng tiết niệu Các KS

này không nên báo cáo cho lâm sàng trong trường hợp điều trị bao vây các nhiễm trùng ở những vị trí khác Một số KS khác - với chỉ định rộng hơn có thể nằm trong nhóm U, dành cho việc điều trị các tác nhân gây nhiễm trùng

tiết niệu đặc biệt, ví dụ Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) và

ofloxacin [43]

- Nhóm O (other): Bao gồm những KS có chỉ định trên lâm sàng để điều

trị cho một nhóm VK nhưng nhìn chung không được khuyến nghị thử nghiệm

để báo cáo kết quả hàng ngày [43]

- Nhóm Inv (investigational): Gồm các KS đang được nghiên cứu và

chưa được FDA(food and drug administration)phê duyệt [43]

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết:

NTH hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh nặng và tử vong Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng

máu Ở Châu Âu và Nhật Bản là 1,9 triệu ca Tại Hoa Kỳ, có khoảng 200000 trường hợp mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ tử vong khá cao từ 35% - 60% [36], [63] Nghiên cứu của hai tác giả Komolate và Adegoke (Nigeria) cho thấy tỷ

lệ NTH vào khoảng 15% - 20% [55] Ở Ấn Độ, Tsering và cộng sự đã nghiên cứu căn nguyên VK gây NTH và các yếu tố nguy cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở hai bệnh viện của Ấn Độ cho thấy, tỷ lệ NTH là 22% [75]

Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỷ lệ mắc NTH cao ở các bệnh nhân nằm viện Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi và cộng sự theo dõi trong bốn năm (1995 - 1998), tỷ lệ bệnh nhi bị NTH là 10,6% [27] Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyện (1997 - 1998) tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ NTH là 6,7% [16] Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị Thu Thảo tại trung tâm Bệnh viện Nhiệt đới - thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 5 năm (1995 - 2000) cho thấy, trong tổng số hơn 3000 bệnh nhân nặng thì có khoảng trên 600 bệnh nhân được chẩn đoán NTH nói chung, chiếm tỷ lệ 20% [26] Cũng là một bệnh viện truyền nhiễm, tại viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia, tỷ lệ này là 9,5% (2007) [29] Cùng nghiên cứu về vấn đề này tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ NTH của hai tác giả Đào Tuyết Trinh và Đoàn Mai Phương lần lượt là 10,6% (2004 - 2005) [28]

và 8,1% (2008) [25]

1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh:

Việc xác định tỷ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp được bắt đầu từ những năm 1950 Vào những năm này, cầu khuẩn Gram - dương là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất [38] Đến những năm 1970, trực khuẩn Gram

- âm lại là tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả - chiếm 70% những trường hợp NTH bệnh viện [79] Sự thay đổi này có thể do nhiều nguyên nhân như: Tình hình nhiễm trùng bệnh viện ngày càng gia tăng, việc sử dụng KS rộng rãi dẫn đến tình trạng xuất hiện nhiều chủng VK kháng thuốc, nhiều bệnh nhân tự ý

dùng KS khi chưa có chỉ định của bác sỹ, việc sử dụng các thuốc corticoid hay các thuốc ức chế miễn dịch gây suy giảm miễn dịch, …

1.1.2.1 NTH do VK Gram - âm:

NTH do VK Gram - âm là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong Trực khuẩn Gram - âm phổ biến nhất chủ yếu là trực khuẩn đường ruột

thuộc họ Enterobacteriaceae [8], [39] Trong những năm 1980, các tác giả

John và Jonas (Mỹ) đã nghiên cứu về các loại VK gây NTH ở Mỹ và thấy

rằng trong số những trực khuẩn Gram - âm thì E coli chiếm tỷ lệ cao nhất

[65] Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NTH

Gram - âm chủ yếu là E coli (52,5%) [40] Trong nghiên cứu của Tsering và

cộng sự ở Ấn Độ, NTH Gram - âm là 61% trong số các trường hợp cấy máu dương tính [75]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em (1981 - 1990) cho thấy tỷ lệ NTH do trực khuẩn Gram - âm là 25% [18] Tại miền Trung, theo tác giả Trần Văn Hưng (1999), VK gây NTH hay gặp nhất là

Salmonella typhi 40,2%, E coli là 31,7%, Acinetobacter sp là 10,2% [16]

Nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Nhi đồng 1- thành phố Hồ Chí Minh (2002 - 2003) cho thấy tỷ lệ NTH Gram - âm ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7% [17] Tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ

NTH do VK Gram - âm là 71,9%, trong đó E coli chiếm cao nhất 18,3%,

Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) là 17,6%, P aeruginosa chỉ chiếm

có 5,9% [25]

1.1.2.2 NTH do VK Gram - dương:

Các NTH Gram - dương thường là mắc bệnh tại cộng đồng nhiều hơn

Hay gặp nhất là Staphylococci coagulase (+), Streptococcus nhóm D và

Streptococcus nhóm viridans [8]

Nhiễm trùng do Staphylococci coagulase (+) hoặc coagulase (-) thường

gặp ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do

nhiều nguyên nhân [8] Các nghiên cứu đều cho thấy rằng Staphylococcus

aureus (S aureus) là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các VK Gram - dương

gây NTH Ví dụ như nghiên cứu của Riedel, Bourbeau, Swartz và cộng sự (2008)

cho thấy trong số 54,1% NTH do VK Gram - dương thì số lượng S aureus (tụ cầu

vàng) đứng hàng đầu trong các loài cầu khuẩn Gram - dương gây bệnh [72] Tỷ lệ này là 11,1% trong nghiên cứu của Chiang tại Đài Loan [41]

Các nghiên cứu thực hiện trong nước cũng cho thấy tỷ lệ khá cao S

aureus gây NTH Ở các bệnh viện khác nhau như Bệnh viện Nhi Trung ương,

S aureus chiếm 23,7% [27], tại Viện quân y 108, S aureus phân lập được có

tỷ lệ là 26% [15] Bệnh viện Trung ương Huế cũng có tỷ lệ nghiên cứu tương

tự đối với S aureus là 24,5% [16] Ở viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới

Quốc gia tỷ lệ này là 14,4% (2007) [29] Tại Bệnh viện Bạch Mai, tụ cầu vàng được phân lập từ máu có tỷ lệ tương ứng lần lượt qua các năm là 10,7% (2004 - 2005), 11,9% (2008) [25], [28]

Các căn nguyên VK khác trong nhóm VK Gram - dương cũng gặp nhưng với một tỷ lệ thấp hơn [1], [16], [25], [28], [29]

1.1.2.3 NTH cơ hội do nấm:

Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau VK Đặc biệt, NTH cơ hội

do nấm rất hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch, sử dụng KS điều trị dài ngày hoặc ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch v.v… Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loài

Candida, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei là hay gặp hơn

cả [77]

1.1.2.4 Các vi khuẩn kỵ khí:

VK kỵ khí có thể gây ra các nhiễm trùng máu, tuy nhiên ít gặp hơn các

VK ưa khí, nó chỉ chiếm 5 - 10% các nhiễm trùng do VK Phần lớn những

VK kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ 90% VK

trong phân Các VK kỵ khí thường gặp nhất là Bacillus fragilis và các loài

Clostridium, cả hai loại này đều cư trú bình thường trong đường tiêu hoá của

người Nhiễm trùng do VK kỵ khí hay gặp ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá

Những VK kỵ khí khi phân lập được thường có nguồn gốc từ các nhiễm trùng trong ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục

nữ, từ áp xe phổi… [8]

1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:

1.3.1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]:

- Nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…

- Ngoại mạch: Từ nội soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu (nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy thận nhân tạo,…

+ Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: Viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ phúc mạc, viêm tử cung, apxe ruột thừa,…

+ Từ ổ nhiễm khuẩn nông: Vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt tuỷ viêm, thậm chí từ viêm họng, nhổ răng sâu, v.v…

1.3.1.2 Đường xâm nhập máu [8]:

- VK vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch bao gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể - Ig,

bổ thể…

- Từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch VK theo đường bạch huyết vượt

qua hạch khu vực (khi hạch này bị tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết cao - do phù nề - hoặc do độc lực VK cao…)

1.3.1.3 Trong máu [8]:

Đại thực bào của gan, lách, thực bào VK; VK (tạo opsonin bởi IgG) bị loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc VK được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước tiên ở gan

- Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: Trên da, trong phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, gan, mật, bộ phận sinh dục…

- Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc áp xe di căn: Ở giai đoạn muộn

- Có yếu tố dịch tễ: Tiêm chích; các can thiệp hàng rào giải phẫu như nặn mụn nhọt, phẫu thuật, các can thiệp nội - ngoại khoa, nạo - phá thai

- Bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm miễn dịch, v.v…

+ Thời điểm lấy máu:

Nên lấy máu đúng thời điểm khi :

* Bệnh nhân bắt đầu sốt hoặc khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng ớn lạnh hay lạnh run Trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay các bệnh viêm tim mạch khác (như huyết khối tĩnh mạch) thì cấy máu cách giờ (30 phút - 1giờ/1 lần)

* Không lấy máu khi bệnh nhân không có dấu hiệu rét run hoặc sốt (trừ các bệnh về tim mạch), khi đang truyền hay vừa truyền huyết thanh hoặc máu, khi đang sử dụng KS

+ Số lần cấy máu: Nên cấy máu nhiều lần, mỗi lần cấy máu ở hai vị trí khác nhau trên cơ thể

+ Số lượng máu được lấy: Lấy đủ số lượng máu cần thiết để nuôi cấy, đảm bảo thể tích giữa máu và canh thang

+ Kỹ thuật lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch, đảm bảo vô trùng trong quá trình lấy máu tránh bị nhiễm bẩn

+ Thời gian ủ ấm: Chai cấy máu phải được đưa đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ Tuyệt đối không được để chai cấy máu trong tủ lạnh

- Trường hợp phân lập được VK trên bệnh nhân nghi ngờ NTH từ các bệnh phẩm khác như mủ, dịch (đờm, nước tiểu, phân, mật, dịch ống sống, dịch màng phổi…), từ các ống dẫn lưu (áp xe, sau phẫu thuật), từ dụng cụ phẫu thuật - cấp cứu thì kết quả trên chỉ có giá trị về hướng chẩn đoán, không

có giá trị xác định NTH

1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH

1.4.1 Các VK Gram - âm:

1.4.1.1 E coli:

- E coli là trực khuẩn Gram - âm thuộc họ Enterobacteriaceae Rất ít chủng

E coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động E coli phát triển dễ

dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Sau 24 giờ, tạo thành khuẩn lạc

dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng) E coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh hơi Hầu hết E coli đều lên men lactose và sinh hơi, trừ E coli trơ (inactive)

(trong đó có EIEC) không hoặc lên men rất chậm

E coli có khả năng sinh indol, không sinh H2S Không sử dụng được nguồn carbon của citrate trong môi trường simmons có decarboxylase, vì vậy

có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin và acid glutamic Thử nghiệm Voges - Prokauer (VP) sau 24 giờ âm tính, sau 48 giờ có thể dương tính Thử nghiệm này nhằm xác định sản phẩm chuyển hoá cuối cùng là acetyl methyl carbinol, bằng cách dùng thuốc thử KOH 40% (nếu có màu hồng là VP (+), nếu không có màu hồng là VP (-)) Thử nghiệm RM (đỏ methyl) kiểm tra VK

sử dụng đường glucose theo phương thức nào Những VK lên men đường sẽ sinh

ra nhiều acid, do đó khi có thuốc thử đỏ methyl, môi trường vẫn giữ màu đỏ Khi

pH < 4,5, E coli cho thử nghiệm đỏ methyl (+) [6]

- Khả năng gây bệnh: E coli là thành viên thuộc vi hệ bình thường của

đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%)

Tuy nhiên, E coli cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các

VK gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây NTH [6]

1.4.1.2 Klebsiella:

- Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ VK đường ruột

Klebsiella là trực khuẩn Gram - âm, thường đứng thành đôi, không có lông

nên không có khả năng di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2- 3 lần tế bào

VK Klebsiella lên men nhiều loại đường thường có sinh hơi, oxidase (-),

catalase (+), citrate (+), VP và indole có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-) [7]

- Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ VK bình thường ở ruột

người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 VK/ 1gam phân), có thể gặp

ở đường hô hấp trên một số người

Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện -

là một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella Nó có khả

năng gây NTH, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan… [7]

1.4.1.3 P aeruginosa:

- P aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn Gram - âm, thẳng

hoặc hơi cong nhưng không xoắn, hai đầu tròn, có một lông duy nhất ở một

cực Các pili của trực khuẩn P aeruginosa dài khoảng 6nm, là nơi tiếp nhận

nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ Trực khuẩn mủ xanh không sinh nha bào [21]

P aeruginosa dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên

thạch máu, khuẩn lạc có dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô

và có xu thế lan ra Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh và môi trường xung quanh khuẩn lạc cũng xanh do VK sản sinh ra sắc tố pyocyanin và pyoverdin [20]

Cũng giống như các loài Pseudomonas khác, hầu hết các chủng này sử

dụng nhiều hợp chất hữu cơ đơn lẻ làm nguồn cung cấp năng lực Loài này chuyển hoá glucose và các đường khác qua chu trình oxy hoá Tất cả các chủng mủ xanh đều có cytochrome oxidase là chất được phát hiện trong test oxidase Các tính chất hoá sinh thường sử dụng trong lâm sàng gồm: Urease (-), indol (-), H2S (-), citrate simmons (+), khử NO3 đến N2 Với thử nghiệm oxidation - fermentation (OF), nhiều loại carbonhydrat bị thoái hoá theo lối oxy hoá có sinh acid: Glucose, mannitol, fructose… [20], [21]

- Khả năng gây bệnh:

P aeruginosa thường có mặt trong môi trường, nhất là trong nước, là

loại VK gây bệnh có điều kiện Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hay mắc phải), hoặc bị mắc các bệnh ác tính hay mạn tính hoặc dùng lâu dài corticoid, thì dễ bị nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh

NTH do P aeruginosa trước kia khá hiếm Tuy nhiên, ngày nay, do tăng

số lượng bệnh nhân nằm viện nhạy cảm với các loại nhiễm trùng cơ hội nên

tỷ lệ NTH do P aeruginosa khoảng 5 - 20% Tỷ lệ tử vong liên quan đến NTH P aeruginosa từ 17 - 78%, và thường được cho là khoảng 34 - 48%,

mặc dù rất khó để phân biệt nguyên nhân tử vong do NTH hay do các bệnh nằm lâu [21]

1.4.1.4 Acinetobacter baumannii (A baumannii):

- A baumannii là các VK được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và môi

trường Chúng cũng dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết của người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm trùng ở người Về mặt hình thể, chúng là các cầu trực khuẩn, bắt màu Gram - âm, không di động VK mọc

dễ dàng trên các môi trường thông thường Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày, màu hơi xám trắng Các tính chất sinh vật hoá học gồm có: Indol (-), oxidase

(-), catalase (+), citrate (-), nitrate (-) [30]

Acinetobacter, do vậy, làm tăng nguy cơ NTH do Acinetobacter Tỷ lệ NTH

do Acinetobacter xếp thứ hai sau viêm phổi và tiên lượng phụ thuộc nhiều vào

bệnh nền của bệnh nhân [30]

1.4.1.5 Các Enterobacteriaceae khác:

Ngoài các VK nói trên, còn có rất nhiều thành viên trong họ VK đường ruột có khả năng gây bệnh ở người với các mức độ quan trọng khác nhau Phần lớn NTH do những VK này thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng cơ hội Nghiên cứu của tác giả Mỹ Lazaron và Barke cho thấy tỷ

lệ NTH do Enterobacteriaceae ngày càng có chiều hướng gia tăng [56] Các

nghiên cứu của một số tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự như vậy [17], [25], [29]

1.4.2 Các VK Gram - dương:

1.4.2.1 S aureus:

- S aureus là những cầu khuẩn đứng thành hình chùm nho, bắt màu

Gram - dương, không có lông, không nha bào, thường không có vỏ

Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy Trên môi trường thạch thường, tạo thành khuẩn lạc dạng S Sau 24 giờ ở 37oC, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang: Tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn

Tụ cầu có hệ thống enzym phong phú, một số tính chất chính được dùng trong chẩn đoán là:

+ Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi

đã được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác

+ Catalase (+) Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu + Lên men đường mannitol

+ Deoxyribonuclease là enzym phân giải ADN

+ Phosphatase

- Khả năng gây bệnh:

S aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da VK này gây bệnh

cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực

Tụ cầu vàng là VK thường gây NTH nhất Do chúng gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy VK xâm nhập vào máu gây nên NTH Đây là một nhiễm trùng rất nặng Từ NTH, tụ cầu vàng đi tới các cơ quan khác nhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tuỷ xương, ) hoặc viêm nội tâm mạc Có thể gây nên các viêm tắc tĩnh mạch Một số nhiễm trùng khu trú này trở thành viêm mạn tính như viêm xương, [4]

1.4.2.2 Staphylococci coagulase (-):

- Tụ cầu coagulase (-) là một nhóm VK, mà vai trò quan trọng của nó trong y học nổi trội lên trong ba thập kỷ qua Chúng có vị trí nổi bật trong nhiễm trùng bệnh viện, thường gặp khi cấy máu

Về đặc điểm sinh học, chúng là các cầu khuẩn Gram - dương, đứng thành từng đám như chùm nho, không có lông, không nha bào, catalase (+),

coagulase (-), một số chủng có vỏ mỏng Các Staphylococci coagulase (-) liên quan đến người bao gồm: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus

capitis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis

1.4.2.3 Streptococci ( liên cầu ):

NTH liên cầu thường trên cơ sở của bệnh lý về tim mạch, sản khoa, sơ sinh, [51] Liên cầu là tác nhân hay gặp nhất gây ra NTH mà có sự liên

quan đến các bệnh tim mạch, trong đó Streptococcus nhóm viridans chiếm 30

- 40% NTH do liên cầu nhóm B hay gặp ở trẻ sơ sinh [52]

- Liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes):

Liên cầu nhóm A là những cầu khuẩn Gram - dương, tan máu hoàn toàn beta, thường xếp thành những chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi

có vỏ

Liên cầu nhóm A là nhóm liên cầu gây bệnh quan trọng nhất ở người Các nhiễm khuẩn tại chỗ do liên cầu nhóm A chiếm 15 - 30% các căn nguyên gây viêm họng, viêm thanh quản, viêm tai giữa, viêm phổi, Từ những ổ nhiễm khuẩn tại chỗ, bệnh nhân có thể bị NTH, viêm màng trong tim cấp [31]

- Streptococcus nhóm viridans:

Các liên cầu tan máu không hoàn toàn anpha gồm nhiều loài khác nhau, thường cư trú ở miệng Mặc dù, các loài liên cầu này không giữ vai trò gây bệnh quan trọng như liên cầu nhóm A, nhưng đôi khi chúng cũng là tác nhân gây nên một số bệnh cho người và động vật như: Viêm họng, viêm phổi, viêm màng trong tim, NTH, v.v Theo nghiên cứu của Phạm Văn Ca ở Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ

NTH do Streptococcus nhóm viridans trong các bệnh tim mạch chiếm 30 - 40% [1] Theo Baron, nguyên nhân hàng đầu của viêm nội tâm mạc là Streptococcus nhóm viridans [37]

- Liên cầu nhóm D (Enterococci):

Là một thành viên của hệ VK bình thường ở đường ruột Tuy nhiên,

Enterococci có thể gây NTH, viêm đường tiết niệu, viêm màng não Liên cầu

nhóm D (Enterococci) thường gây NTH ở bệnh nhân bỏng [2] Nghiên cứu

của Trần Văn Hưng về NTH tại Bệnh viện Trung ương Huế phân lập được

Enterococcus spp có tỷ lệ là 3,1% [16] Ở Bệnh viện Bạch Mai, theo Đào

Tuyết Trinh tỷ lệ Streptococcus nhóm D ở các bệnh nhân NTH là 3,9% [28]

1.4.2.4 Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae):

- S pneumoniae (phế cầu) được phân lập lần đầu ở Pháp năm 1881

Mười năm sau đó, người ta thấy nó có liên quan đến những nhiễm trùng nặng: Viêm phổi thuỳ, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang, …

S pneumoniae là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành

đôi, ít khi đứng riêng lẻ, bắt màu Gram - dương, không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin thì có vỏ

VK mọc dễ dàng trong môi trường có nhiều chất dinh dưỡng Trên thạch máu, khuẩn lạc tròn, lõm có núm, hơi xám, xung quanh có vòng tan máu anpha (tan máu không hoàn toàn) [3]

S pneumoniae là thành viên của hệ VK bình thường có thể tồn tại ở

đường hô hấp trên Thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ

lệ khá cao (khoảng 40% - 70%), phế cầu có thể gây bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi [3]

Khoảng 20% - 30% trường hợp viêm phổi có S pneumoniae có NTH,

đặc biệt chúng trở thành tác nhân gây NTH mắc phải trong bệnh viện [66] Tại Việt Nam, ở Bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ NTH do phế cầu là 0,17% [26], ở Bệnh viện Bạch Mai là 1,6% [28]

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH

Tính kháng thuốc của VK luôn luôn thay đổi theo thời gian và vùng địa

lý Hiện nay, việc sử dụng quá nhiều KS trong cộng đồng và bệnh viện đã làm

cho mức độ đề kháng của VK gia tăng tới mức báo động Các chủng S

aureus, Enterococci kháng vancomycin, E coli, Klebsiella kháng β -lactam

có hoạt phổ rộng đang là mối đe dọa nghiêm trọng ở nhiều nơi trên thế giới [11], [22]

1.5.1 E coli:

E coli là một trong những căn nguyên chủ yếu trong các trường hợp

NTH VK này thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình

Dương năm 1997, E coli kháng với ampicillin ở mức độ cao từ 53,3% -

88,2% số chủng tùy theo từng nước Những KS cefotaxime, amikacin còn có

tác dụng tốt đối với E coli ở Nhật Bản (kháng 0,2% - 0,6%), New - Zealand

và Philippin Mức độ đề kháng fluoroquinolones của E coli thay đổi theo

từng nước như 37,3% ở Trung Quốc, 31,9% ở Singapore và ở Việt Nam mức

độ kháng fluoroquinolones của E coli là 13% [10]

Tại Việt Nam, nghiên cứu tình hình kháng KS của VK gây bệnh thường

gặp tại Việt Nam năm 2002 cho thấy, E coli đề kháng lại các KS ampicillin, chloramphenicol, cotrimoxazol với tỷ lệ cao trên 68% [12] Hiện nay, E coli

có thể sinh men ESBL đề kháng lại các KS thuộc nhóm beta - lactam với tỷ lệ ngày càng cao

1.5.2 Klebsiella:

Klebsiella đã kháng lại nhiều loại KS thông thường Cùng với việc sử

dụng cephalosporins thế hệ hai, thế hệ ba, đã nhanh chóng xuất hiện các

chủng K pneumoniae kháng thuốc, đặc biệt là các chủng K pneumoniae sinh

ESBL Các chủng kháng thuốc này có thể gây ra những vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực Các gen kháng thuốc của VK này nằm trên cả nhiễm sắc thể và plasmid [7]

Klebsiella cũng như E coli đã kháng các KS thông thường như

ampicillin, chloramphenicol với tỷ lệ khá cao Số liệu của WHO năm 1997 thì

ampicillin bị đề kháng trên 90% ở Trung Quốc, Hàn Quốc, New - Zealand Những KS như amikacin, cefotaxime bị đề kháng mức độ thấp hơn (dưới 30%) tuỳ theo từng nước, riêng với fluoroquinolones mức độ kháng của

Klebsiella thay đổi từ 1,3% ở Nhật Bản đến 26,2% ở Philippin [10] Theo số

liệu báo cáo hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của VK gây bệnh thường gặp

tại Việt Nam (2002), Klebsiella gần như đề kháng hoàn toàn với ampicillin

(98,5%), ceftazidime còn cho nhạy cảm trên 50% Chloramphenicol bị đề

kháng cao tới 66,9% Nghiên cứu này còn cho thấy, Klebsiella có tỷ lệ sinh

ESBL cao nhất (23,7%) trong số các VK đường ruột được thử [12]

Tại Việt Nam, các chủng K pneumoniae phân lập từ bệnh nhân NTH

kháng ampicillin tới 88,3% - 90,4% [27], [28] Có 31,5% đề kháng cephalothine; 33,8% kháng cefuroxime, tỷ lệ kháng ceftriaxone là 27% Đối

với imipenem, Klebsiella còn nhạy cảm 100%; tương đối nhạy cảm với

amikacin (79,5%) [28]

1.5.3 P aeruginosa:

P aeruginosa đề kháng tự nhiên với khá nhiều loại KS thông dụng, nhất là

những chủng gây nhiễm trùng bệnh viện [20] Tuy vậy, vẫn còn một số KS có hiệu quả điều trị tốt như các penicillin bán tổng hợp (ticarcillin), ureidopenicillin (piperacillin), cephalosporins thế hệ 3 (ceftazidime), carbapenem (imipenem, meropenem), monobactam (aztreonam), aminoglycosides (amikacin, gentamicin), ciprofloxacin và polymixin (polymixin B và colistin)

1.5.4 Acinetobacter:

Acinetobacter spp đề kháng với nhiều loại KS khác nhau Kể từ những

năm 1975, các chủng Acinetobacter spp ngày càng kháng lại nhiều KS Trong

các báo cáo giám sát gần đây, các chủng phân lập được trên lâm sàng đã kháng lại nhiều KS như aminoglycosides, cephalosporins thế hệ ba, fluoroquinolones, penicillin phổ rộng và các monobactam Tỷ lệ đề kháng với

ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin và ceftazidime trong một nghiên cứu tiến hành trên 100 khoa hồi sức cấp cứu ở năm nước châu Âu là hơn 50% [81] Ở các nước khác nhau thì kiểu cách đề kháng khác nhau tuỳ thuộc vào các loài và sự khác biệt về thói quen sử dụng KS Một nghiên cứu ở Anh gần đây với

hơn 595 chủng Acinetobacter spp được phân lập cho thấy 89% các chủng A

baumannii đề kháng với ceftazidime và hơn 40% đề kháng với ciprofloxacin hoặc

gentamicin [47] Carbapenem là nhóm KS có hiệu lực mạnh nhất nhưng một số báo cáo mới đây cũng cho thấy ngày càng có nhiều chủng kháng lại với các KS nhóm này, đặc biệt là imipenem và meropenem [47], [81]

Một số nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của tác giả Ngô Chí

Cương về NTH do A baumannii tại Bệnh viện Bạch Mai (2008) cho thấy

nhóm cephalosporins thế hệ 3,4 bị đề kháng với tỷ lệ rất cao: Ceftazidime 71,4%, ceftriaxone 77,9%, cefepime 73% Nhóm fluoroquinolones cũng bị đề kháng cao: Ciprofloxacin 70,9%, levofloxacin 78,7% Ngay cả nhóm KS mới như carbapenem thì tỷ lệ đề kháng imipenem tới 42,8% [5]

Hiện nay, tỷ lệ A baumannii đa kháng KS ngày càng cao, đặc biệt ở các

khoa hồi sức tích cực [81] Trong trường hợp này, chỉ có KS colistin là có tác

dụng với A baumannii [47], [81] Các loài Acinetobacter khác như

Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter johnsonii thường ít

liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện và thường nhạy cảm với KS [30]

1.5.5 Enterobacter:

Enterobacter kháng các KS nhóm beta - lactam do sinh men beta -

lactamase được mã hoá bởi các gen nằm trên plasmid; đề kháng các KS nhóm cephalosporins do sinh cephalosporinase, enzym này được mã hoá trên nhiễm sắc thể [7]

Enterobacter thường đề kháng với nhóm aminoglycosides: Với amikacin là

1,5%, gentamicin là 50% - 55%; đề kháng với fluoroquinolones từ 10% - 25% [22]

1.5.6 S aureus:

Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng S aureus kháng

penicillin, sau khi KS này được đưa vào sử dụng Sự kháng methicillin và các

KS khác thuộc nhóm beta - lactam cũng bắt đầu xuất hiện, sau khi methicillin

được sử dụng [4] Báo cáo của WHO (1997) cho biết tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA: Methicillin resistance Staphylococcus aureus) thay đổi theo từng khu vực Tỷ lệ S aureus phân lập từ máu sinh beta - lactamase cũng

thay đổi theo từng nước Báo cáo cho thấy rằng các KS methicillin, amikacin, gentamicin, fluoroquinolones có tỷ lệ kháng cao ở Trung Quốc từ 71,7% - 84,2%, ở Việt Nam tỷ lệ kháng các KS này thay đổi từ 8,9% - 30,3% [10] Tác giả Maple và cộng sự đã nghiên cứu sự kháng thuốc của 106 chủng

S aureus kháng methicillin từ 21 nước trên thế giới và đã công bố rằng sự đề

kháng lại gentamicin, amikacin hoặc erythromycin được ghi nhận trên 90% các chủng Mức độ đề kháng các KS khác như sau: Clindamycin 60%, chloramphenicol 39%, tetracycline 86%, ciprofloxacin 17%, nhưng tất cả các chủng này đều nhạy với vancomycin [62]

Tác giả May khi nghiên cứu nhiễm khuẩn tụ cầu ở 15 khoa nhiễm khuẩn

ở Pháp cho thấy hơn 90% các chủng này kháng gentamicin và fluoroquinolones, 80% kháng lại clindamycin Cũng như tác giả Maple, tác giả May không thấy có sự kháng lại các glycopeptides như vancomycin và teicoplanin [64]

Ở nước ta, vấn đề kháng KS của S aureus cũng được nhiều tác giả quan

tâm nghiên cứu Mặc dù tỷ lệ đề kháng có khác nhau đối với từng loại KS ở từng nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấy rằng hiện nay tụ cầu vàng đã đề kháng với nhiều loại KS thường hay được sử dụng từ lâu như: Penicillin, ampicillin, chloramphenicol, tetracycline Tụ cầu vàng còn nhạy cảm cao với một số KS như oxacillin, cephalothine, gentamicin, vancomycin, … [1], [16], [22], [28], [33]

1.5.7 S pneumoniae:

Phế cầu nói chung vẫn là một VK còn nhạy cảm với các KS thường dùng Người ta thường dùng penicillin, cũng có thể dùng cephalosporins Điều đáng lưu ý ở đây là sự đề kháng KS của phế cầu ngày càng tăng, đặc biệt với penicillin, chloramphenicol và cotrimoxazol [3]

Nhiều chủng S pneumoniae kháng KS xuất hiện trong những năm đầu

1970 ở Papua New Guinea và Nam Mỹ, nhưng nhiều kháng KS hiện nay xuất hiện khắp toàn cầu và tăng rất nhanh từ 1995 Theo sau sự kháng lại penicillin

là sự kháng lại cephalosporins và nhiều loại thuốc khác Tỷ lệ kháng penicillin tăng từ dưới 0,02% ở năm 1987 lên 3% ở năm 1994 và 30% ở một

số cộng đồng ở Mỹ và 80% ở một số nước khác vào năm 1998 Sự kháng lại một số KS khác xuất hiện đồng thời: Cotrimoxazol 26%, cefotaxime 9%, macrolides 30% và 25% kháng lại nhiều loại thuốc khác [3]

Ở Việt Nam trong những năm gần đây đã có hiện tượng S pneumoniae

kháng với nhiều KS thường dùng như chloramphenicol, cotrimoxazol, erythromycin Nghiên cứu của tác giả Lê Đăng Hà và cộng sự tỷ lệ kháng KS

của S pneumoniae năm 1997: Cotrimoxazol 66%, erythromycin 30,5%,

chloramphenicol 45% [9]

1.5.8 Enterococci:

Là tác nhân gây bệnh khá quan trọng trong nhiễm khuẩn tim mạch cũng như các nhiễm trùng gan mật Các trường hợp NTH do VK này có thể gây nên tình trạng nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao hơn 30% Gần đây, đã xuất hiện các chủng kháng lại các KS nhóm beta - lactam và aminoglycosides làm cho việc điều trị NTH do VK này ngày càng khó khăn

Theo WHO (1997) về mức độ đề kháng của Enterococci với KS cho

thấy tỷ lệ kháng ampicillin thay đổi tuỳ theo từng quốc gia: Ở Hàn Quốc là 29%, ở Philippin là 21%, ở Singapore là 13,9% còn ở Việt Nam là 15% Tỷ lệ

kháng vancomycin cũng vậy: Ở Hồng Kông và Singapore không thấy có

chủng nào kháng vancomycin nhưng ở Philippin có 9,4% chủng Enterococci

kháng vancomycin và ở Việt Nam con số này là 17,5% [76]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2003) tại Bệnh viện

Bạch Mai cho thấy tỷ lệ Enterococci đề kháng ampicillin là 20,8%

Enterococci nhạy cảm vừa với fluoroquinolones Tỷ lệ đề kháng norfloxacin

là 50% và ciprofloxacin là 40% Nghiên cứu của tác giả không thấy xuất hiện

các chủng Enterococci kháng vancomycin [23]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 6094 mẫu cấy máu của 4555 bệnh nhân có chỉ định cấy máu ở tất

cả các khoa điều trị trong bệnh viện

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

+ Lấy máu 2 lần cách giờ

+ Lấy máu 3 lần cách giờ

+ Lấy máu 2 lần 2 vị trí khác nhau cùng giờ

Đối với lấy máu cách giờ, mỗi lần lấy máu có thể cách nhau 1 giờ hoặc

có thể từ 2 - 4 giờ trong các trường hợp bệnh tim mạch