nghiên cứu áp dụng phương pháp tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45 bằng opalescence 10%

Một trong những vấn đề các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam lúng túng là thực hiện phương pháp tẩy trắng răng thế nào cho thích hợp, đưa ra chỉ định đối với từng trường hợp răng nhiễm mà

trường đại học y Hμ Nội

trường đại học y Hμ Nội

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đỗ Quang Trung

Hμ Nội - 2008

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS.TS Đỗ Quang Trung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi

điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này

- PGS TS Mai Đình Hưng

- PGS TS Trương Uyên Thái

- PGS TS Lê Gia Vinh

- TS Nguyễn Mạnh Hà

- TS Lê Văn Thạch

Là những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn, quan tâm, động viên và có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, y tá Khoa Răng Hàm Mặt Phòng khám 1 - Trung tâm Y tế quận Đống Đa, những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu tại khoa

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Khoa Sau Đại học, Ban giám hiệu Trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình tôi, những người luôn bên tôi, nâng đỡ và mang đến cho tôi niềm vui, lòng tự tin cũng như sự say mê trong công việc

Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2008

Trần Thị Hương Giang

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Mốc phát triển của mầm răng vĩnh viễn 3

1.1.1 Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn 4

1.1.2 Thành phần và đặc tính lý học của men răng trưởng thành 4

1.1.3 Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà 6 1.2 Lịch sử của phương pháp tẩy trắng răng 9

1.3 Phân loại, cơ chế và đặc điểm nhiễm sắc răng 10

1.3.1 Nhiễm sắc răng ngoại lai 10

1.3.2 Nhiễm sắc răng nội sinh 13

1.4 Tẩy trắng răng 19

1.4.1 Cơ chế tẩy trắng răng 19

1.4.2 Các phương pháp tẩy trắng răng 20

1.4.3 Một số điều cần biết trước khi tẩy trắng răng 21

1.5 Thuốc Opalescence 23

1.5.1 Nguồn gốc xuất hiện Opalescence 23

1.5.2 Thành phần và đặc tính hóa học và lý học của Opalescence 24

1.5.3 Kem đánh răng Opalescence chống sự ê buốt 25

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 27

2.2.6 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 31

2.2.7 Xử lý số liệu 35

2.2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 35

2.2.9 Thời gian nghiên cứu 35

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu 39

3.3 Kết quả điều trị tẩy trắng răng bằng Opalescence 10% và tác dụng phụ 45

Chương 4 Bàn luận 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm về giới 56

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 56

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp và lý do đến tẩy trắng răng 56

4.2 Nguyên nhân gây nhiễm màu răng và mức độ bị nhiễm màu 57

4.2.1 Nhiễm màu răng do yếu tố ngoại lai 57

4.2.2 Nhiễm màu răng do fluor 58

4.2.3 Nhiễm màu răng do tetracycline 58

4.3 Kết quả điều trị tẩy trắng răng và tác dụng phụ 59

4.3.1 Chỉ định cho quá trình tẩy trắng răng 59

4.3.2 Kết quả của từng nhóm nguyên nhân trong quá trình tẩy trắng răng 59

4.3.3 Kết quả tẩy trắng răng sau 6-12 tháng theo dõi 61

4.3.4 Các triệu chứng phụ trong quá trình tẩy trắng răng 63

Kết luận 67

Khuyến nghị 69 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 1.1 Phân loại Nathoo về nhiễm sắc ngoại lai 10

Bảng 1.2 Phân loại nhiễm tetracycline 15

Bảng 1.3 Phân loại nhiễm fluor 16

Bảng 1.4 Phân loại nhiễm fluor theo Dean (1933 - 1934) 17

Bảng 1.5 Phân loại nhiễm fluor cho việc tẩy trắng răng 17

Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá trong quá trình tẩy 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 36

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Phân bố thói quen ăn uống chất có màu,hút thuốc lá theo giới 38

Bảng 3.4 Tình trạng cao răng, viêm lợi theo giới 39

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo giới 39

Bảng 3.6 Nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.7 Mức độ răng nhiễm tetracycline theo giới 41

Bảng 3.8 Mức độ răng nhiễm tetracycline theo tuổi 41

Bảng 3.9 Mức độ răng nhiễm fluor theo giới 42

Bảng 3.10 Mức độ răng nhiễm fluor theo tuổi 42

Bảng 3.11 Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo giới 43

Bảng 3.12 Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Bảng 3.13 Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Bảng 3.14 Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46

Bảng 3.15 Kết quả tẩy trắng răng sau 3 - 4 tuần 47

Bảng 3.16 Kết quả tẩy trắng răng từ 5 - 6 tuầnvới nhóm răng nhiễm tetracycline 48

Bảng 3.17 Kết quả của quá trình tẩy trắng răng 49

Bảng 3.18 Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo giới 50

Bảng 3.19 Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo tuổi 50

Bảng 3.22 Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo tuổi 52 Bảng 3.23 Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo nguyên nhân 53 Bảng 3.24 Mức độ ê buốt răng sau 1 tuần tẩy trắng răng 54 Bảng 3.25 Các triệu chứng phụ khác xuất hiện trong quá trình tẩy trắng răng 55

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nguyên nhân gây nhiễm màu răng theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.4 Mức độ răng nhiễm sắc ngoại lai theo tuổi 44

Biểu đồ 3.5 Kết quả tẩy trắng răng sau 1 tuần 45

Biểu đồ 3.6 Kết quả tẩy trắng răng sau 2 tuần 46

Biểu đồ 3.7 Kết quả tẩy trắng răng sau 3 - 4 tuần 47

Biểu đồ 3.8 Kết quả tẩy trắng răng từ 5-6 tuần với nhóm răng nhiễm tetracycline 48

Biểu đồ 3.9 Kết quả tẩy trắng răng sau 6 tháng theo nguyên nhân 51

Biểu đồ 3.10 Kết quả tẩy trắng răng sau 12 tháng theo nguyên nhân 53

Biểu đồ 3.11 Mức độ ê buốt răng sau 1 tuần tẩy trắng răng 54

H×nh 1.1 H×nh ¶nh chôp men 8

H×nh 1.2 H×nh ¶nh men vµ ngµ r¨ng chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö 8

H×nh 1.3 H×nh ¶nh men r¨ng vµ ngµ r¨ng c¾t ngang d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö 8

H×nh 1.4 R¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai 10

H×nh 1.5 B¶ng so mµu Chromascop 13

H×nh 1.6 R¨ng nhiÔm mµu do tetracycline 14

H×nh 1.7 R¨ng nhiÔm mµu do fluor 18

H×nh 1.8 Thuèc Opalescence 25

Đặt vấn đề

Tẩy trắng răng là một kỹ thuật trong chuyên ngành răng hàm mặt Khi kinh tế ngày càng cao, xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu để có một bộ răng khỏe, đẹp của người dân cũng ngày càng tăng Các nghiên cứu gần đây cho thấy điều này ngày càng quan trọng hơn đối với mọi người cả trong cuộc sống và nghề nghiệp

Có nhiều phương pháp điều trị để đem lại nụ cười đẹp cho bệnh nhân như trám răng thẩm mỹ bằng composite, chụp bọc sứ toàn bộ hay một phần, tẩy trắng răng Đa số bệnh nhân đều mong muốn bác sĩ ít can thiệp vào răng của mình, đem lại kết quả cao và kinh tế Để làm được điều này thì giải pháp hữu hiệu nhất là tẩy trắng răng Chính vì vậy, hiện nay tẩy trắng răng là phương pháp lựa chọn phổ biến cho những người có bộ răng không được như ý và

được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới

Tẩy trắng răng không phải là một kỹ thuật mới trong nha khoa, lịch sử của nó đã có cách đây hơn 100 năm Tuy nhiên, mãi cho đến 20 năm trở lại

đây, kỹ thuật này mới bắt đầu phổ biến và phát triển một cách nhanh chóng Theo một điều tra vào năm 1991 [5], [9], trong tổng số 9.846 nha sĩ sử dụng tẩy trắng răng tại nhà có đến 79% nhận thấy sự thành công của kỹ thuật Hiệp hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA - Clinical Research Associates) vào năm 1995 đã báo cáo trong tổng số 8143 nha sĩ được phỏng vấn về sử dụng phương pháp tẩy trắng răng thì có đến 91% sử dụng phương pháp tẩy trắng răng sống tại nhà và 79% thành công [6] Một báo cáo gần đây nhất của Hiệp hội nghiên cứu lâm sàng của Mỹ (CRA) cho thấy 92% trong tổng số 7.600 nha sĩ sử dụng phương pháp tẩy trắng răng thì có 90% báo cáo rằng bệnh nhân rất hài lòng với phương pháp này [56]

Tẩy trắng răng sống bằng máng tẩy mang qua đêm với carbamide peroxide 10% và khuyến cáo mang từ 6-8 giờ được sử dụng nhiều nhất Kỹ thuật này được chấp nhận rộng rãi từ khi Haywood và Haymann giới thiệu vào

năm 1989 và ngày càng thu hút sự chú ý của giới nha khoa cũng như dân chúng [31]

Có rất nhiều loại thuốc tẩy trắng răng khác nhau trên thị trường, nồng độ

từ 10%, 15%, 20% đến 45% và các phương thức tẩy trắng răng khác nhau Tuy nhiên, theo Gordon J Christensen [11], có 62% nha sĩ sử dụng carbamide peroxide loại 10% trong đó Opalescence (10%) được sử dụng nhiều nhất Một trong những vấn đề các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam lúng túng

là thực hiện phương pháp tẩy trắng răng thế nào cho thích hợp, đưa ra chỉ định

đối với từng trường hợp răng nhiễm màu cụ thể ra sao và liệu tẩy trắng răng bằng máng tẩy với carbamide peroxide có thực sự an toàn và hiệu quả không Tại Việt Nam, tuy đã có đề tài nghiên cứu về vấn đề này nhưng chưa thiết lập rõ ràng một phương thức tẩy trắng răng cụ thể, đánh giá hiệu quả của phương pháp này ra sao trong khi đó vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng cả đối với bệnh nhân về mặt thẩm mỹ, thời gian và kinh tế Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với các mục tiêu:

1 Mô tả nguyên nhân và mức độ răng bị nhiễm màu

2 Đánh giá kết quả điều trị tẩy trắng răng sống bằng Opalescence 10% ở lứa tuổi 20-45 và tác dụng phụ của nó

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 mốc phát triển của mầm răng vĩnh viễn [2]

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, sự phát triển của răng bắt

đầu ở tuần thứ năm của giai đoạn bào thai, răng sữa bắt đầu mọc khi trẻ được

5 - 6 tháng tuổi, trong khi đó quá trình hình thành giai đoạn mầm răng khôn bắt đầu từ vài tuổi sau khi đẻ và thân răng được hoàn thành vào khoảng 15 tuổi, mọc lúc 18 - 25 tuổi Sự phát triển của mầm răng trải qua ba giai đoạn: giai đoạn nụ, giai đoạn chỏm và giai đoạn chuông

* Giai đoạn nụ (hay gọi là giai đoạn tăng sinh): Giai đoạn nụ của các

mầm răng trước đạt được vào cuối tuần thứ bảy, cuối tuần thứ tám đối với răng cối sữa I, tuần thứ mười đối với răng cối sữa II

Thời gian hình thành nụ biểu bì mầm răng như sau:

- Răng sữa:

+ Răng cửa và răng nanh hàm dưới: phôi tuần thứ 7 (17 mm)

+ Răng cửa và răng nanh hàm trên: phôi tuần thứ 8 (24 mm)

+ Răng hàm sữa thứ nhất trên và dưới: phôi tuần thứ 8 - 9 (25 - 30 mm) + Răng hàm sữa thứ hai hàm trên và dưới: phôi tuần thứ 10 - 11 (45 -

50 mm)

- Răng vĩnh viễn:

+ Răng cửa và răng nanh: phôi tháng thứ 4

+ Răng hàm nhỏ thứ nhất: xuất hiện ngay sau đẻ

+ Răng hàm nhỏ thứ hai: khi trẻ được 8 tháng tuổi

+ Răng hàm lớn thứ nhất: phôi tháng thứ 3 - 4

+ Răng hàm lớn thứ hai: khi trẻ 9 tháng tuổi

* Giai đoạn chỏm (hay gọi là giai đoạn chưa biệt hoá): đạt được vào tuần

thứ 8 - 12 sau thụ tinh Sự phân bào diễn ra với tốc độ cao liên tục dẫn tới vừa

sự lớn lên của nụ vừa thay đổi định hướng về hình thể của mầm răng Trong giai đoạn này các tế bào của cơ quan men bắt đầu biệt hóa

* Giai đoạn chuông (hay còn gọi là giai đoạn biệt hóa): để tạo thành

nguyên bào men và nguyên bào ngà Các răng trước đạt đến giai đoạn này từ

12 - 16 tuần sau thụ tinh Răng cối sữa đạt được từ tuần thứ 15 đến 21

1.1.1 Mốc phát triển của các mầm răng vĩnh viễn

Nguyên mầm của răng cối lớn I xuất hiện từ tuần 13 - 15 sau thụ tinh, đạt

được giai đoạn chuông ở khoảng tuần thứ 24 và bắt đầu tạo thành ngà trước khi sinh (tuần thứ 28 - 32) Các mầm của răng cối lớn II đạt đến giai đoạn chuông sáu tháng sau đẻ, răng cối lớn III lúc 6 tuổi Bắt đầu sự tạo ngà ở răng cối lớn II từ 2 - 3 tuổi, ở răng cối lớn III là 7 - 10 tuổi

Những răng vĩnh viễn thế chỗ các răng sữa được gọi là những răng thay thế Sự phát triển của chúng diễn ra trong một thời gian dài Bắt đầu ở tháng thứ 5 sự thụ tinh với sự tạo thành của các nụ răng cửa giữa, kết thúc ở 2 - 3 tuổi với sự bắt đầu hình thành mô cứng ở răng cối nhỏ II

1.1.2 Thành phần và đặc tính lý học của men răng trưởng thành

1.1.2.1 Thành phần của men răng

Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hoá cao nhất và cứng nhất trong cơ thể Men răng trưởng thành chứa một số vi lượng như: vanadium, manganese, selenium, molybdenum và strontium có thể có vai trò trong ức chế sâu răng

Men bao gồm chủ yếu những hợp chất phốt pho, canxi dưới dạng apatit

đó là hydroxy apatit: 3{(PO4)2Ca3}Ca(OH)2 Những thành phần này chiếm khoảng 90-95% trọng lượng khối vô cơ của men Thành phần hữu cơ trong men chiếm khoảng trên 1%

- Thành phần nước trong men răng ở men răng non đang trong quá trình hình thành là khoảng 50%, sau đó giảm trong quá trình trưởng thành

- Khuôn hữu cơ của men răng trưởng thành chứa chủ yếu là các protein hòa tan và không hòa tan cùng một lượng nhỏ carbohydrate và chất béo

- Thành phần tinh thể của men được tạo bởi calci và phospho với một lượng nhỏ sodium, magnesium, chlorine và potassium

- Fluor thường có mặt trong men răng với một lượng thay đổi Hàm lượng cao nhất luôn là ở 50μm của lớp men bề mặt ngoài cùng, khoảng 300

đến 1.200ppm hoặc cao hơn Những lớp men ở sâu có hàm lượng fluor thấp hơn đến 20 lần Hàm lượng fluor thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố: hàm lượng trong nước uống, lượng flour thâm nhập từ thức ăn, kem đánh răng, yếu

tố tuổi, bề mặt của răng, sự hiện diện của các diện mòn, vật liệu đã sử dụng (ximăng silicat chứa 120.000 ppm fluoride…)

1.1.2.2 Tính chất vật lý của men

- Men răng là bộ phận cứng nhất và giòn nhất trong cơ thể (độ cứng Mohs: 5-8; độ cứng Knoop: 260-360; độ cứng Vickers: 300-430) ứng với mức

độ khoáng hoá, men răng bề mặt cứng hơn men ở lớp trong

- Men răng trong, màu răng được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà và mức độ trong và tính đồng nhất của men răng, điều này, ngược lại, phụ thuộc vào mức độ khoáng hoá và độ chắc đặc của men

- Men răng có một tính thấm giới hạn Chất màu có thể ngấm vào cả từ môi trường bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đường tiếp giáp men ngà Điều này đã được chứng minh bằng thực nghiệm với phân tử đánh dấu C14 và I131 Nghiên cứu về tính thấm của men răng cho thấy sau khi răng mọc, men răng

rõ ràng trở nên ít thấm hơn, ít xốp hơn và tăng lên về độ chắc đặc

Thí nghiệm về sự thấm cũng cho thấy nước và cồn có thể chảy xuyên qua men tương đối dễ dàng (với lưu lượng của nước là 4mm3/cm2/24 giờ); điều này chứng tỏ men răng có thể có vai trò như một màng thấm và trao đổi ion Theo

cách thích hợp, những thay đổi hoá học có thể diễn ra ở men răng, điều này có

lẽ góp phần vào sự duy trì và biến đổi thành phần của men, ngay cả khi men răng là một cấu trúc giàu vô cơ không có tế bào

1.1.3 Đặc điểm quá trình tạo ngà, thành phần cấu tạo và đặc tính của ngà

1.1.3.1 Đặc điểm quá trình tạo ngà

Khác với quá trình tạo men, quá trình tạo ngà không bị giới hạn mà còn tiếp tục diễn ra trong suốt toàn bộ đời sống của răng đó Khi một răng sữa hoặc một răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, chân răng của nó mới chỉ có khoảng 1/2

- 3/4 chiều dài Phần ngà còn lại của chân răng tiếp tục được tạo thành trong khi răng mọc cũng như sau khi răng đạt mức mặt phẳng nhai

Khoảng thời gian từ khi kết thúc việc tạo thân răng cho đến khi chân răng hoàn thành thay đổi từ 6 năm ở răng cửa vĩnh viễn và răng cối lớn thứ nhất cho tới 9 năm ở răng nanh vĩnh viễn Quãng thời gian từ lúc răng bắt đầu mọc cho

đến khi kết thúc quá trình hình thành chân răng, vùng chóp và ngà quanh tủy nguyên phát kéo dài từ 1 - 2 năm đối với răng sữa và từ 2 - 3 năm đối với răng vĩnh viễn

1.1.3.2 Thành phần cấu tạo của ngà răng

Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa, chiếm phần lớn thể tích của răng

và mang lại hình dạng đặc trưng cho răng Nó được che phủ ở thân răng bởi men răng và ở chân răng bởi xê măng Ngà răng có thành phần cấu tạo tương

tự xê măng và xương, khác hoàn toàn với men răng

- Thành phần hữu cơ:

Khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91 - 92% collagen và 8 - 9% khuôn hữu cơ không collagen Thành phần acid amin của collagen ở răng vĩnh viễn chỉ hơi khác răng sữa nhưng thành phần khuôn lại hoàn toàn khác Các acid amin trong ngà răng là chondroitin sulfate, mucoprotein, sialoprotein, lipid, citrate, lactate trong đó chondroitin sulfate giữ vai trò trong việc khoáng hóa ngà răng

Thành phần chất hữu cơ rất cao ở phần ngà vỏ và thấp ở ngà quanh ống Ngà thứ phát có thể được khoáng hóa nhiều hơn hoặc ít hơn so với ngà nguyên phát

- Thành phần vô cơ:

Tất cả các dạng của ngà răng như ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà gian ống và ngà quanh ống đều có thành phần tinh thể phosphat calci dạng apatite Các tinh thể của ngà răng nhỏ hơn các tinh thể ở men răng

Thành phần khoáng của ngà răng (các tinh thể hydroapatite) chứa calci

và phospho với tỉ lệ 1:2,13 tính theo khối lượng

Trong thành phần của ngà răng có một lượng nhỏ carbon, magnesium và fluor với nồng độ thay đổi Trong đó, fluor, chì và kẽm có nồng độ cao hơn ở gần tủy so với vùng gần men răng Thành phần fluor tăng lên theo tuổi có thể

là kết quả của việc hấp thu fluor sau khi răng đã mọc, thêm vào đó là thành phần fluor của ngà thứ phát

1.1.3.3 Đặc tính của ngà răng

- Độ cứng: Ngà răng mềm hơn hẳn so với men răng nhưng cứng hơn xương và xê măng Độ cứng của ngà ở thân răng, cổ răng và chân răng tương

tự nhau Càng gần tủy ngà răng càng mềm, ngà răng cứng nhất được thấy là ở cách tủy 0,4 - 0,6 mm cho tới khoảng giữa lớp ngà

- Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt

- Ngà có độ đàn hồi cao

- Ngà răng xốp và có tính thấm Khả năng thẩm thấu tăng lên khi lớp ngà mỏng và đối với các phân tử kích thước nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi mức xơ hoá tăng Bề mặt ngà khi được sửa soạn bằng đĩa khoan và mũi kim cương trở nên ít thẩm thấu hơn với bề mặt ngà bị xử lý bằng acid Fluoride và chlohexidine chỉ thâm nhập được vào một lớp ngà mỏng do chúng bám vào thành của các ống ngà

Hình 1.1 Hình ảnh chụp men

dưới kính hiển vi điện tử JSM-5410LV

(phóng đại 3500 lần)

Hình 1.2 Hình ảnh men và ngà răng chụp dưới kính hiển vi

Men răng vùng cửa dày nhất ở rìa cắn và gót răng mỏng nhất ở cổ răng

Men

Ngà

1.2 Lịch sử của phương pháp tẩy trắng răng

Phương pháp tẩy trắng răng đã có cách đây trên 100 năm Vào năm 1864, Truman đã sử dụng phương pháp tẩy trắng răng trên răng chết tủy bằng chloride, sodium hypochlorite, sodium perborate và hydrogen peroxide [19] Năm 1877, Chappel đã trình bày một phương pháp tẩy trăng răng sống bằng oxalic Năm 1884, Harlan sau hàng loạt các thí nghiệm với nhiều loại chlorine, bản chất là dung dịch sát khuẩn có công thức hóa học là ClO2(chlorine dioxide) dùng làm nước súc miệng hay kem đánh răng Chlorine

được Harlan sử dụng để tẩy trắng răng nhưng phức tạp và không hiệu quả bằng hydrogen dioxide nên ông đã chuyển sang sử dụng hydrogen peroxide và gọi là hydrogen dioxide Năm 1889, Taft và Atkinson vẫn dùng chlorine, nhưng nói chung các nha sĩ công nhận rằng hydrogen peroxide là tác nhân tẩy trắng răng sống hiệu quả nhất Năm 1918, Abbot đã báo cáo phương pháp phối hợp cơ bản để tẩy trắng răng: ánh sáng cường độ cao làm tăng nhanh nhiệt độ hydrogen peroxide, làm tăng tốc quá trình tẩy trắng hoá học Ngày nay tiến trình này gọi là quang oxi hoá và được tiến hành với dòng ánh sáng thường hay ánh sáng laser Tẩy trắng răng chết tủy được bắt đầu từ Garretson với việc dùng chlorine vào năm 1895, cho đến phương pháp dùng nhiệt và hydrogen peroxide của Pearson vào năm 1950 Sau đó, năm 1963, Nutting và Poe giới thiệu kỹ thuật “tẩy từng bước” (“walking bleach”), dùng bột nhão (paste) có 35% hydrogen peroxide và sodium perborate đặt vào buồng tủy và bít lại với gòn Dung dịch được thay đổi mỗi tuần và tác động tẩy trắng diễn ra trong khoảng thời gian giữa các lần hẹn [5] Vào cuối thập niên 1960 một số nha sĩ đã kết hợp sử dụng ánh sáng để tăng tính tẩy trắng Hơn 20 năm qua, phương pháp tẩy trắng răng qua đêm sử dụng 10% carbamide peroxide đã

được giới thiệu rộng rãi bởi Haywood và Heymann [33] Với sự công nhận rộng rãi và qua những thành công của các kỹ thuật tẩy trắng ở cả răng sống và

răng chết tủy, các nha sĩ có thể đưa ra các chọn lựa điều trị tẩy trắng răng cho bệnh nhân có dạng đổi màu răng khác nhau

1.3 Phân loại, cơ chế vμ đặc điểm nhiễm sắc răng

1.3.1 Nhiễm sắc răng ngoại lai

* Định nghĩa: Nhiễm sắc ngoại lai là sự thay đổi màu sắc răng do các

chất bám dính trên bề mặt men răng nhờ các loại lực hút khác nhau mà gây lắng đọng các chất màu vào bề mặt men răng

* Phân loại nhiễm sắc ngoại lai: dựa trên hóa học của sự đổi màu răng

theo hệ thống phân loại N (Nathoo)

Bảng 1.1 Phân loại Nathoo về nhiễm sắc ngoại lai

- Nhiễm sắc răng loại N1 hoặc

nhiễm sắc răng trực tiếp

- Chất có màu (chất tạo màu) gắn vào bề mặt răng gây ra sự đổi màu Màu của chất tạo màu tương tự như màu của sự nhiễm sắc

- Nhiễm sắc răng loại N2 hoặc

nhiễm sắc răng trực tiếp

- Chất có màu thay đổi màu sau khi gắn vào răng

- Nhiễm sắc răng loại N3 hoặc

nhiễm sắc răng gián tiếp

- Chất không màu hoặc một chất tiền tạo màu gắn vào răng và chịu một phản ứng hóa học tạo ra sự nhiễm sắc

Hình 1.4 Răng nhiễm sắc ngoại lai

* Cơ chế hóa học của sự nhiễm sắc trên răng

Sức hút của vật liệu đóng một vai trò quan trọng trong sự lắng đọng chất màu ngoại lai Các loại lực hút gồm những lực tương tác yếu như lực Vanderweals và lực tĩnh điện Những lực tương tác mạnh như: lực hydrat hóa

(hydration force), tương tác kị nước, lực lưỡng cực và các mối nối hydrogen Những lực này giúp cho chất tạo màu hoặc chất tiền tạo màu áp vào trên mặt răng Sự bám dính chất tạo màu thay đổi tùy theo vật liệu và cơ chế xác định lực gắn dính Thực tế lâm sàng người ta thấy răng bị nhiễm sắc do trà, cà phê

do tanins rất khó loại bỏ theo thời gian

- Nhiễm sắc răng loại N1

Sự nhiễm sắc có màu đồng đều và một số chất gây ra sự nhiễm sắc thuộc cơ chế loại N1 Khả năng của sự tạo màu tùy thuộc vào sự hấp thu những thành phần nước bọt vào men và sự kết hợp của những lực hút mạnh hoặc yếu Giải thích điều này, người ta cho rằng lực tĩnh điện có lẽ chiếm ưu thế bởi vì men răng có một điện tích âm nên có thể gây ra một sự kết dính protein có chọn lọc Lực kết dính này xảy ra qua cầu calcium

Thức ăn và nước uống như trà, cà phê, rượu vang cũng có thể tạo ra sự nhiễm sắc trên răng bởi sự lắng đọng chất tạo màu gián tiếp trên bề mặt răng Trong trường hợp này màu của răng nhiễm sắc tương tự như màu vật liệu được giải thích theo cơ chế gắn dính trực tiếp

Những chất có trong các loại nước giải khát gây ra sự nhiễm sắc là chất tanin và các chất có cấu thành là các polyphenol như leucocinthocyanine tạo

ra màu do sự hiện diện của các nối đôi kết hợp và tương tác với bề mặt răng qua cơ chế trao đổi ion

Vi khuẩn dính vào màng phím nước bọt cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc răng loại N1 Sự bám dính của vi khuẩn là một quá trình chọn lọc, chịu ảnh hưởng của các loại lực vật lý như: năng lượng tự do bề mặt, lực tĩnh điện hoặc lực kị nước Sự khám phá các surfactant và các tác nhân phá vỡ các lực vật lý cho thấy có tác dụng làm giảm số lượng vi khuẩn tích tụ trên bề mặt răng Điều này chứng tỏ vai trò của các loại lực này trong sự hình thành nhiễm sắc răng

Sự có mặt của một số kim loại cũng có thể gây ra sự nhiễm sắc loại N1 Người ta thấy, khi men ngập trong nước bọt các điện tích âm nhanh chóng bị

trung hòa bởi các ion đối nghịch gọi là lớp stern hay lớp hydrat hóa Sự hiện diện của đồng, nikel và sắt trong lớp hydrat hóa này có thể gây ra sự nhiễm sắc trên răng Điều này được chứng minh trên các công nhân làm kỹ nghệ

đồng và nikel có nhiễm sắc răng màu xanh và nhiễm sắc màu đen thấy trên răng những công nhân làm sắt

- Nhiễm sắc răng loại N2

Những chất màu đầu tiên gắn vào màng phím nước bọt hoặc trên bề mặt răng rồi sau đó thay đổi màu hơi vàng ở đường viền lợi, nhú lợi và vùng bên của răng Đồng thời dần chuyển thành màu nâu theo tuổi Sự thay đổi về màu sắc này xảy ra là do sự tích tụ ngày một nhiều hơn hoặc do sự thay đổi hóa học của các protein trên lớp màng Những vết màu thức ăn cũng đậm thêm theo thời gian gây ra nhiễm sắc loại N2, mà loại này rất khó bị loại bỏ, nhưng người ta cũng chưa hiểu vì sao

Tuy nhiên, sự thay đổi màu này có thể xảy ra qua cơ chế cầu kim loại bao gồm những nhóm hydroxyl tự do của polyphenol và cation kim loại

- Nhiễm sắc răng loại N3

Những chất không màu gắn vào răng, chịu những phản ứng hóa học và biến đổi để tạo ra những chất có màu gây ra nhiễm sắc răng loại N3 Những chất tiền tạo màu hoặc chất không màu có thể tạo ra nhiễm sắc răng bởi một

số tương tác vật lý kết hợp

Người ta phân tích hóa học chất tạo màu chlohexidine đã cho thấy sự có mặt của furfural và furfural dehyde Hợp chất này là sản phẩm của một loạt những phản ứng sắp xếp lại giữa đường và amino acid gọi là phản ứng nhuộm màu Maillard hoặc không enzym Phản ứng Maillard xảy ra trong miệng được chứng minh bởi sự tìm thấy sự nhiễm sắc chlohexidine có thể bị làm chậm lại bởi những tác nhân như: aminoguanidine phản ứng với nhóm carbonyl

Nhiễm sắc răng do những tác nhân điều trị như: fluor, thiếc cũng có thể thuộc loại nhiễm sắc N3 Trong trường hợp này sự đổi màu là do một phản ứng giữa ion thiếc và nhóm sulfudryl của protein màng phím nước bọt [5]

sự giảm sắc độ (độ tối) của răng

1.3.2 Nhiễm sắc răng nội sinh

* Định nghĩa: Đổi màu răng nội sinh là do sự hiện diện của chất tạo màu

Sau mọc răng: răng chết tủy (do chấn thương, do sâu răng có thể gây chảy máu tủy làm cho máu ngấm vào ống ngà), sự tích tuổi (càng lớn tuổi có sự lắng đọng ngà thứ cấp, ngà tam cấp, sạn tủy), các điều trị nha khoa (trám răng bằng amalgam hoặc trám buồng tủy không hoàn toàn trong điều trị nội nha ) Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhiễm sắc nội sinh thường hay gặp ở hai loại là nhiễm màu răng do tetracycline và fluor nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân này

1.3.2.1 Răng nhiễm tetracycline

Nghiên cứu về sự đổi màu do tetracycline, Shwachman báo cáo đầu tiên vào năm 1958 đã cung cấp cho các nha sĩ nhiều hiểu biết về cơ chế làm sao thuốc có thể gây đổi màu nội sinh Cơ chế đổi màu răng do nhiễm tetracycline vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, người ta nghĩ rằng tetracycline gắn vào calci để kết hợp với phân tử hydroxyapatite của men và ngà răng Tetracycline được tìm thấy trong lớp ngà Khi răng nhiễm tetracycline bị tia cực tím chiếu vào sẽ dẫn đến hình thành những gốc oxy hóa ánh đỏ làm đổi màu răng ở trẻ em, các răng cửa bị ngấm màu trước, còn các răng hàm ngấm màu chậm hơn

Hình 1.6 Răng nhiễm màu do tetracycline

Một nguyên nhân phổ biến của đổi màu răng là do bà mẹ mang thai và trẻ em trước 8 tuổi uống tetracycline Răng có thể đổi thành màu vàng, vàng nâu, nâu, xám hay xanh phụ thuộc vào loại tetracycline, liều dùng, độ dài của liệu trình điều trị và vào lứa tuổi của bệnh nhân Răng thường nhiễm màu cân xứng hai bên và nhiều răng trên cung hàm Đổi màu răng do nhiễm tetracycline có thể phân thành 4 mức độ như sau:

Bảng 1.2 Phân loại nhiễm tetracycline [4], [25]

1 Răng nhiễm màu xám nhạt, vàng nâu nhạt, không có các

vệt màu, chiếm dưới 3/4 bề mặt răng

2 Răng nhiễm màu xám, vàng, nâu sẫm nhưng không có

đường vạch ngang

3 Răng nhiễm màu xanh xám sậm màu với những đường

sọc ngang, thường ở cổ răng đậm màu hơn

4 Răng nhiễm màu xanh xám nặng hơn và những đường

sọc ngang cực kỳ rõ sậm màu

1.3.2.2 Răng nhiễm fluor

Nhiễm fluor được Black và McKay mô tả lần đầu tiên vào năm 1916, nhưng mãi đến 15 năm sau nguyên nhân mới được cho là dùng fluor quá mức Fluor là một chất hóa học có tính oxy hóa rất cao, vì thế có tác dụng diệt khuẩn rất mạnh Fluor ngấm vào men răng và biến hydroxy apatit thành hợp chất fluor apatid không tan trong môi trường acide theo phản ứng hóa học:

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F → Ca10(PO4)6F2 + 2(OH) Fluor tích tụ ở lớp nông men răng (khoảng 30 μm), giảm dần về phía

đường nối men ngà, có tác dụng diệt khuẩn và làm chắc răng Fluor thường có

trong cá, rau, quả, bắp cải và đặc biệt có trong đất, nguồn nước uống, ở cây chà tối đa là 400 ppm Fluor xâm nhập dễ dàng qua hàng rào nhau thai và có thể ngấm một phần phôi thai Fluor ngấm vào xương và răng vào thời kỳ răng ngấm vôi trong xương hàm

Nồng độ cho phép của fluor là 1 ppm có tác dụng chống sâu răng và làm chắc răng Nồng độ fluor trong nước biển là 1,5 ppm Nồng độ fluor trong nước uống trên 1,5 ppm có thể gây rối loạn các trụ men, làm đổi màu răng, làm răng không được bóng, ngả màu vàng, thường đối xứng ở hai bên và có sọc nằm ngang răng Những răng cửa trên, tiền hàm, răng hàm thứ hai thường hay gặp, những răng cửa hàm dưới ít gặp hơn

Bảng 1.3 Phân loại nhiễm fluor [5]

0 Bình thường: Bề mặt men nhẵn, bóng, thường có màu trắng kem

1 Nghi ngờ: Trên bề mặt men có biến đổi nhẹ và độ trong của men

bình thường từ vài đốm trắng đến một vài chấm

2 Rất nhẹ: Các vùng nhỏ, đục, trắng như giấy rải rác không đều

trên mặt răng nhưng không quá 25% mặt ngoài của răng

3 Nhẹ: Bề mặt men răng trắng đục, diện tích tổn thương lớn hơn

mức độ 2 nhưng không quá 50% bề mặt răng

4 Trung bình: Bề mặt men răng bị mòn rõ rệt và có nhiễm sắc màu

nâu rõ rệt

5 Nặng: Bề mặt men tổn thương nặng và thiểu sản men làm thay

đổi hình dạng chung của răng Có nhiều vùng mòn, trũng xuống, nhiễm sắc màu nâu lan rộng

Bảng 1.4 Phân loại nhiễm fluor theo Dean (1933 - 1934) [6]

1 Bình thường Men trong suốt, láng

2 Nghi ngờ Tìm thấy những vùng lợi nhiễm tương đối nặng và thuộc

vào những trường hợp nằm ở ranh giới và người ta do dự khi xếp nó vào loại bình thường hay rất nhẹ

3 Rất nhẹ Có đốm nhỏ, đục như giấy trắng, rải rác không đều trên

6 Hơi nặng Hố rõ ràng gặp nhiều hơn và thường gặp ở tất cả các mặt

răng và nếu có những đốm nâu thì thường là đốm nâu nhạt

7 Nặng Răng bị thiểu sản men có ảnh hưởng đến hình dáng của

răng và các đốm nâu lan rộng, từ màu nâu đến màu đen

Để tiện cho việc tẩy trắng răng, chúng tôi phân loại nhiễm fluor theo các mức độ sau:

Bảng 1.5 Phân loại nhiễm fluor cho việc tẩy trắng răng

Độ 1 Bề mặt men nhẵn, bóng, có màu trắng kem

Độ 2 Trên bề mặt men có biến đổi nhẹ, độ trong của men răng bình thường,

răng có màu trắng kem, xuất hiện vài đốm trắng và có những đốm vàng nhạt tập trung ở cổ răng

Độ 3 Vùng trắng đục quá 50% bề mặt răng, có những đốm vàng và vàng

nâu nhạt ở rải rác tất cả các mặt răng phía môi và má

Độ 4 Bề mặt men răng bị mòn rõ rệt và có nhiễm sắc màu nâu rõ

Độ 5 Răng bị nhiễm sắc màu nâu, vàng nâu và có kèm thiểu sản men răng, bề

mặt men tổn thương nặng ảnh hưởng đến hình dáng của răng

Hình 1.7 Răng nhiễm màu do fluor

Fluor và tetracyline ngấm vào men răng lúc nào?

Men răng cối vĩnh viễn thứ nhất (R6) mọc trước tiên lúc 6 tuổi và ngấm vôi xong lúc 3 tuổi Hai răng cửa (R1, R2) và răng cối nhỏ thứ nhất (R4) ngấm vôi xong lúc 6 tuổi Cho nên 16 răng này trong tổng số sẽ ngấm fluor và tetracyline theo đường cơ thể vào men răng trước tuổi đi học (7 tuổi) Sau 7-12 tuổi còn lại 3 răng (R3, R5, R7) nằm trong xương hàm và ngấm fluor, tetracyline theo con đường cơ thể Răng 8 ngấm vôi lúc 15 tuổi Các răng ngấm fluor trong khoảng trung bình từ 3 - 6 năm [7]

Trước khi răng mọc, dường như men răng còn xốp nên fluor ngấm được vào men một cách dễ dàng Một thời gian ngắn sau khi răng đã mọc, men răng cũng còn đủ xốp hấp thụ fluor tương đối dễ Khi men răng đã trưởng thành, fluor không ngấm vào men răng được nữa, vì vậy khi men răng được bôi các loại thuốc có nồng độ fluor cao, nồng độ trong men khi ấy gia tăng nhưng cũng chỉ là tạm thời

Nhiều công trình đã nhận định rằng nhau thai là một hàng rào chặn bớt một phần fluor vào thai Amstrong (1970), Shen và Taves (1974) nhận xét rằng fluor qua được nhau thai và nồng độ fluor trong máu của thai có khoảng 70% nồng độ fluor trong máu người mẹ Đối với các răng sữa, men răng bắt đầu ngấm vôi từ tháng thứ 4 trong thai và hoàn tất vào tháng thứ 10 sau khi sinh, cho

nên tác dụng của fluor bằng con đường cho vào cơ thể trong lúc có thai chỉ có tác dụng với men răng sữa, còn đối với men răng vĩnh viễn thì rất ít tác dụng

1.4 Tẩy trắng răng

1.4.1 Cơ chế tẩy trắng răng

Phương thức tẩy trắng răng ngày nay dựa trên hydrogen peroxide dưới dạng hoạt chất Hydrogen có thể được sử dụng trực tiếp hoặc được sản xuất dưới dạng sodium perborate (Họgg, 1969) hoặc carbamide peroxide (Budowari, 1989) Thành phần hoạt động chính của tẩy trắng răng tại nhà với máng tẩy là carbamide peroxide Carbamide peroxide còn có tên gọi khác là ureaperoxide, hydrogen peroxide, dihydrogendioxide, hydrogen dioxide, hydrogen oxide, oxydol peroxide [38], tên hóa học là hydrogen peroxide, carbamide peroxide, là một hoạt chất oxy hóa gồm có hydrogen peroxide và ure Công thức phân tử:

HO - OH (H2O2)

H2N O

NH2 HO - OH CO.(NH2)2 H2O2

nhưng ở nồng độ 35% (tương đương 12%) sẽ gây bỏng trắng ở da và lợi Carbamide peroxide nguyên chất (pure) có dạng bột hoặc tinh thể màu trắng, hòa tan trong nước và chứa xấp xỉ 35% hydrogen peroxide Chất này không ổn

định về mặt hóa học, khi tiếp xúc với nước bọt 10% carbamide peroxide sẽ phân hủy thành 7% urea và 3% hydrogen peroxide Urea sẽ tiếp tục phân hủy thành ammonia và carbon dioxide, nồng độ pH của ammonia càng cao thì sự tẩy trắng răng càng tốt [56] Hydrogen peroxide là tác nhân oxy hóa mạnh, cho ra các gốc tự do có khả năng lấy đi các chất nhuộm màu trong men và ngà răng nhờ cơ chế làm sạch cơ học khi phóng thích oxy nguyên tử Hydrogen peroxide thâm nhập chủ yếu qua protein trong thành phần men răng, tấn công vào chuỗi phân tử bị nhiễm màu trong răng, cắt chúng thành những phân tử nhỏ hơn không có màu và dễ khuếch tán hơn Người ta cho rằng tác nhân oxy hóa len lỏi qua chất gian trụ men và chuyển các hợp chất màu có cấu trúc vòng carbon thành cấu trúc chuỗi có màu nhạt hơn (Frysa, 1995) Khi quá trình này tiếp diễn, màu răng sẽ trắng lên đến một điểm mà khi đó răng sẽ không trắng được hơn nữa Kết quả của quá trình tẩy trắng răng chủ yếu phụ thuộc vào độ tập trung của hoạt chất, khả năng bẻ gãy các phân tử, thời gian cũng như quá trình các phân tử tiếp xúc với chuỗi phân tử nhiễm màu

1.4.2 Các phương pháp tẩy trắng răng

- Tại nhà: Đeo máng qua đêm hydroxide peroxide; hydroxide carbamide

- Tại phòng mạch:

+ Kỹ thuật quang hóa

+ Đeo máy với nồng độ hydroxide peroxide cao (35%, 45%)

+ Laser: carbamdioxide; argon, neodynium YAG

+ Nhiệt hóa

+ Nguồn ánh sáng đơn

+ Nguồn ánh sáng trùng hợp

1.4.3 Một số điều cần biết trước khi tẩy trắng răng

* Sắc thái màu

Trong quá trình tẩy trắng răng phải đánh giá được sắc độ màu sẽ tạo ra, nha sĩ cần phải so sánh màu "trước" và "sau" khi tẩy, để xác định mức độ thành công của công việc điều trị

Phương pháp khách quan nhất để đo lường màu sắc là dùng sắc kế Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp này vào trong thực hành nha khoa là một việc làm không kinh tế

Hệ thống để chọn lựa màu sắc phù hợp được sử dụng rộng rãi là bảng so màu Chromascop bao gồm 20 băng hướng dẫn màu sắc có hình dạng răng

được sắp xếp thành các họ màu (trắng, vàng, vàng đỏ, xám xanh và xám đen) Theo cấu trúc này thì các băng hướng dẫn màu sắc được sắp xếp thành các thang bậc có sắc độ liên tục nhau Sự cải tiến này làm hòa lẫn các họ màu lại với nhau, phân loại màu nền, khiến cho sự lựa chọn sắc độ có tính chủ quan,

dễ dàng và dễ dự đoán trước hơn

Thang bậc sắc độ liên tục đặt nền tảng trên sự tương quan sáng - tối của thanh sắc độ màu (và của răng), điều này tạo nên chuẩn mực lý tưởng để đánh giá kết quả của việc tẩy trắng răng Trong lúc sự chênh lệch thật sự về giá trị giữa một họ màu thì không tương đương nhau, thì sự tăng sắc độ tổng thể tương đối lại không đổi Vì vậy, bảng hướng dẫn so màu Chromascop tạo một

hệ thống gồm 20 bậc hiệu quả để so sánh đánh giá sự tẩy trắng răng

Việc đánh giá sự thay đổi về màu sắc không phụ thuộc vào màu nguyên thủy, màu cuối cùng và qui trình tẩy trắng được sử dụng để đạt được sự thay

đổi đó, mà chỉ phụ thuộc duy nhất vào sự giảm sắc độ (độ tối) của răng

* Nguồn sáng xung quanh

Môi trường xung quanh cũng góp phần rất lớn đến màu sắc và sắc độ (độ tối) nhìn thấy

Để trung hòa các hậu quả của môi trường xung quanh, một nguồn sáng chuẩn hóa được dùng để xác định màu Những nguồn sáng được định cỡ trước

có màu sắc và nhiệt độ như là Esthelite (EFOS) hay Shade Ward (Authentic Products) giúp rọi sáng vùng cần nhìn theo tiêu chuẩn đã đặt ra Bất kỳ màu nào của son môi hay của sự trang điểm mặt đều phải được hạn chế bằng cách chùi đi

Khoảng cách của nguồn sáng cũng cần được chuẩn hóa thì khoảng cách

30 cm đủ gần để cho phép rọi sáng và nhìn thấy rõ và đủ xa để cho phép tạo một vùng cần thiết cho việc điều trị

* Tầm nhìn của nha sĩ

Khả năng nhận diện màu sắc chịu ảnh hưởng của phái tính, di truyền và tuổi tác Trong đa số các trường hợp, phái nữ có khuynh hướng nhìn màu rõ ràng hơn phái nam Vì vậy, một sự đánh giá màu sắc bởi nhiều người thì thường chính xác hơn là chỉ một ý kiến đơn lẻ

Tuổi tác cũng có ảnh hưởng đến khả năng nhận biết màu sắc Mắt người trẻ, có khuynh hướng thấy được nhiều màu hơn và có khả năng tốt hơn để phát hiện những chênh lệch nhỏ trong sắc màu

Khoảng cách giữa nha sĩ đến bộ răng cần đánh giá cũng có ảnh hưởng nếu nha sĩ nhìn gần quá.Khoảng cách thông thường là 30 cm

Tốt nhất đối với nha sĩ để đánh giá màu sắc của răng là 10 giây đầu tiên sau khi nhìn vào răng Kỹ thuật này bao gồm nhìn vào bề mặt dung hòa (thường là vùng xanh của ánh sáng) trong vòng vài giây rồi liếc nhìn qua răng cần đánh giá và quyết định màu của nó trong vòng 10 giây

* Tình trạng và vị trí của răng

Màu sắc của răng cũng chịu ảnh hưởng của sự thấm ướt, răng khô có vẻ trắng hơn răng ướt

Các răng thể hiện một dốc độ (gradient) về sắc trước khi tẩy trắng Những vùng khác nhau của một răng có thể được tẩy trắng rất khác nhau Một

số răng có thể tẩy trắng dễ dàng và nhanh chóng hơn một số khác do sắp xếp men - ngà của chúng

Vùng 1/3 giữa theo chiều gần - xa và 1/3 giữa theo chiều đứng của răng cửa giữa hàm trên bên phải thì dễ đánh giá và dễ nhìn Vị trí này được chọn là

điểm tham chiếu cho việc đánh giá màu sắc cho toàn bộ cung răng Trong trường hợp không còn răng thì răng cửa giữa bên trái được dùng để thay thế

Đối với cung răng dưới thì điểm tương tự như vậy trên cung răng cửa giữa hàm dưới bên phải được chọn

Một cách lý tưởng, sự đánh giá một cách hoàn thiện sắc độ của răng bao gồm cả một ảnh chụp được chuẩn hóa các băng sắc màu

1.5 Thuốc Opalescence

1.5.1 Nguồn gốc xuất hiện Opalescence

Năm 1989, kỹ thuật tẩy trắng răng sống bằng máng tẩy qua đêm với carbamide peroxide 10% được khuyến cáo mang từ 6 - 8 giờ do Haywood và Haymann giới thiệu đã thu hút được sự quan tâm của giới nha khoa và công chúng Sản phẩm thương mại về carbamide peroxide đầu tiên chuyên dành cho tẩy trắng răng do hãng Ommi International cho ra mắt năm 1989 do tiến sỹ John Muro là một nha sĩ tổng quát đã sử dụng dung dịch 10% carbamide peroxide để khống chế vết thương sau khi điều trị tủy và ông đã phát hiện ra

sự làm trắng răng của dung dịch này [49]

Vào tháng 10/1989, Dan Fisher là người đưa ra thuốc tẩy trắng răng Opalescence carbamide peroxide (hãng Ultradent) và nhận được bằng sáng chế độc quyền về loại thuốc tẩy trắng răng này, đây cũng là nền tảng cơ bản cho các loại thuốc tẩy trắng răng ngày nay có mặt trên thị trường

1.5.2 Thành phần và đặc tính hóa học và lý học của Opalescence

1.5.2.2 Đặc tính hóa học và lý học của Opalescence

- Nitrate kali có tác dụng ức chế sự kích thích thần kinh

- Fluoride có tác dụng chặn đứng "lớp rỗ" trên bề mặt men răng

- Fluoride và nitrate kali chống sự nhạy cảm

- 20% nước chống sự khử nước và giữ cho răng bền màu

- Carbamide peroxide 10%

- Dính, dạng keo, màu trong suốt

- Có ba loại hương vị: mùi bạc hà, dưa hấu, nho

1.5.3 Kem đánh răng Opalescence chống sự ê buốt

Thành phần và đặc tính hóa học, lý học của kem đánh răng chống ê buốt Opalescence:

- Dạng kem, màu xanh, hương vị bạc hà

- Khối lượng 29 g

- Sodium fluoride 0,11% w/w fluoride

- Đánh răng 2 lần/ngày hoặc sau bữa ăn

Hình 1.8 Thuốc Opalescence

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có hàm răng bị nhiễm sắc đến khám tại Khoa Răng, Phòng khám 1, Trung tâm Y tế Đống Đa - 107 Tôn Đức Thắng - Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có hàm răng vĩnh viễn bị nhiễm sắc, không phân biệt giới, tuổi từ 20-45

- Có sức khoẻ răng miệng tốt (từ R 15-25, 35-45; không có miếng trám, không sâu răng, răng không bị nứt dọc vỡ, không tiêu cổ răng, không thiểu sản men răng )

- Răng bị nhiễm màu ở mức độ nhẹ và trung bình:

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có răng bị nhiễm màu nhưng đã phủ composite

- Các bệnh nhân có răng đã điều trị tủy hoặc răng chết tủy, răng bị sâu

- Phụ nữ đang mang thai và cho con bú

- Những người có bệnh toàn thân cấp tính

- Có răng nhạy cảm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được tiến hành là phương pháp thử nghiệm lâm sàng , tiến cứu có phân nhóm và so sánh kết quả các nhóm bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Dựa vào công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tuyệt đối:

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

Qua khám sàng lọc lâm sàng, chúng tôi dựa vào các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm màu răng chọn bệnh nhân vào nghiên cứu trong đó:

- Số bệnh nhân bị nhiễm tetracycline: 15 người

- Số bệnh nhân bị nhiễm fluor: 22 người

- Số bệnh nhân bị nhiễm sắc ngoại lai: 63 người

Cả 100 bệnh nhân đều được cho mang máng tẩy mềm với thuốc tẩy Opalescence 10% dùng 1 tuýp trong 5-6 ngày, qua đêm trong thời gian là 6-8 giờ

Sau khi mang máng tẩy, nếu bệnh nhân có dấu hiệu ê buốt nặng không chịu được, chúng tôi lần lượt giảm lượng thuốc tra vào máng, nếu không đỡ thì kết hợp cho dùng kem chống ê buốt của Opalescence (dùng như kem đánh răng), đồng thời giảm thời gian mang máng tẩy trong ngày xuống còn 4-5 giờ Trong quá trình điều trị, không có bệnh nhân nào bị loại trừ ra khỏi quá trình nghiên cứu

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.2.4.1 Phương tiện, dụng cụ khám lâm sàng

- Bộ dụng cụ khám: khay quả đậu, gương tròn nhỏ phẳng hoặc lõm, gắp, thám châm

Hồi nhỏ có uống tetracycline?

Sinh ra ở đâu? ở đâu từ trước tuổi 12?

Đã đi lấy cao răng bao giờ chưa?

Nếu có thì có đi lấy thường xuyên không?

Có hay uống nước chè, cà phê không?

Có hút thuốc lá không?

Có hay uống nước cam, rượu, sô đa không?

Thích ăn nóng, lạnh không? Ăn uống nóng, lạnh có ê buốt không? Hỏi bệnh nhân có tật nghiến hàm không?

+ Màu sắc men răng: Chúng tôi xác định sự nhiễm sắc răng dựa vào bảng so màu Chromascop và theo tiêu chí phân loại màu răng nhiễm tetracycline và nhiễm fluor

2.2.5 Các bước tiến hành tẩy trắng răng

2.2.5.1 Trước quá trình tẩy trắng răng

Làm vệ sinh răng miệng, lấy sạch cao răng, điều trị viêm lợi

Trường hợp nhiều cao răng và có viêm lợi, cho đánh răng bằng kem đánh răng chống ê buốt Opalescence 1 tuần trước khi thực hiện tiến trình tẩy trắng răng để tránh sự nhạy cảm của răng

2.2.5.2 Kỹ thuật

* So màu răng:

- Chọn nguồn ánh sáng đèn phòng khám và ghế răng

- Sử dụng bảng so màu Chromascop

- Son môi và kính của bệnh nhân được lấy ra trước khi so màu

- Tất cả các răng đều được đánh bóng trước khi so màu

- Lướt nhanh bộ so màu qua cạnh cắn để chọn màu, lấy ra màu phù hợp nhất, thấm ướt que màu đó vào nước để kiểm tra lại

- Nếu không có màu nguyên răng sẽ chọn tông màu gần giống nhất

- Đối với răng nhiễm màu fluor và tetracycline: dựa vào bảng phân loại nhiễm fluor và tetracycline chọn ra bệnh nhân ở các cấp độ, đồng thời vẫn dùng bảng so màu Chromascop để lấy tông màu cơ bản

* Phân loại bệnh nhân theo 3 nhóm:

- Bệnh nhân có răng nhiễm màu ngoại lai

- Bệnh nhân có răng nhiễm tetracycline độ 1 và độ 2

- Bệnh nhân có răng nhiễm fluor độ 1, độ 2 và độ 3

* Chụp ảnh hai hàm trước và sau tẩy trắng răng

* Lấy dấu hai hàm, đổ thạch cao GC vào

* Khuôn lấy dấu và sử dụng máy rung trong 20 giây:

- Sau khi đổ thạch cao GC phải đợi 120 phút mới gỡ mẫu ra khỏi khuôn

- Mẫu được sao phải sắc nét, rõ ràng, không có bọng bọt

* Gửi xưởng để ép máng tẩy mềm

* Hoàn thiện máng tẩy: Dùng kéo cắt bỏ hết các phần dư của máng

* Kiểm tra độ sát khít của máng lên răng bệnh nhân

- Sau khi dàn đều thuốc lên mặt khay phần tiếp xúc với mặt răng cửa thì

đeo máy lên và dùng ngón tay ấn nhẹ vào mặt khay sao cho thuốc tràn đều trên mặt răng

- Dùng bông hoặc gạc lấy phần thuốc dư trên lợi

ăn, uống các đồ nóng quá hay lạnh quá mà gây kích thích tủy răng tạo ê buốt

- Trường hợp bệnh nhân có ê buốt độ 2, chúng tôi xử lý như sau:

+ Giảm lượng thuốc tra vào máng bằng cách yêu cầu bệnh nhân dùng một tuýp trong 9 - 10 ngày

+ Nếu bệnh nhân còn ê buốt, chúng tôi kết hợp cho dùng kem chống ê buốt và giảm thời gian mang máng còn 4-5 giờ/ngày

+ Nếu bệnh nhân tiếp tục ê buốt độ 2, chúng tôi dừng quá trình tẩy trắng răng

* Tiêu chí đánh giá kết thúc quá trình tẩy:

- Màu răng đã ưng ý về phía bệnh nhân và về phía bác sỹ

- Màu răng chưa ưng ý: chúng tôi tiếp tục cho bệnh nhân mang máng tẩy thêm 1 tuýp nữa (từ 5 - 8 ngày)

Nếu màu răng không sáng hơn: 1/3 rìa cắn thấy trong ở mọi góc độ ánh sáng hoặc thời gian mang máng tẩy ≥ 6 tuần mà không sáng thêm được nữa

đối với răng nhiễm sắc tetracycline thì dừng quá trình tẩy

2.2.6 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả dựa vào các tiêu chí đánh giá ghi nhận ở thời điểm sau tẩy sau tẩy 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 4 tuần, 5-6 tuần, sau 6 tháng và 12 tháng với

ba mức độ: tốt, khá, kém

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi quá trình tẩy trắng riêng và được ghi chép sau mỗi lần khám theo dõi