nghiên cứu áp dụng đường mổ cổ trước bên trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ lâu với hai ñường mổ chính là ñường mổ phía trước và ñường mổ phía sau.. ðường mổ cổ trước bên ñược Smith và Robinson thực hi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Nguyễn Công Tô, người thầy ựã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Dương Chạm Uyên, người thầy

ựã dì u dắt và giúp ựỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau ựại học,

Bộ môn Ngoại trường ựại học Y Hà Nội ựã giúp tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ựốc, tập thể khoa Phẫu thuật thần kinh, phòng Mổ và các khoa, phòng khác của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

ựã giú p tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

độc lập Ờ Tự do Ờ Hạnh phúc

-

LỜI CAM đOAN

Tôi xin cam ựoan ựây là công trình nghiên cứu mà bản thân tôi ựã thực hiện trung thực và nghiêm túc trong nhiều năm Số liệu và kết quả ựược trình bày trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam ựoan

Nguyễn đình Hưng

MỤC LỤC

Trang

1.1 lÞch sư nghiªn cøu trªn thÕ giíi vµ ë ViƯt Nam 3

1.2 Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật 5

1.4 Chẩn đốn hình ảnh thốt vị đĩa đệm cột sống cổ 18

1.6 Biến chứng phẫu thuật TVðð cột sống cổ

Ch−¬ng 2:

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nhĩm nghiên cứu 39 3.2 Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 41

4.1 Một số ñặc ñiểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu 57 4.2 Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ

CHỮ VIẾT TẮT

JOA Score Thang ñiểm hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật

Bản, (Japanese Orthopedic Association Score )

ðẶT VẤN ðỀ

Thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ là nguyên nhân thường gặp gây ñau cột sống cổ với biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: ñau vùng cổ, vai, hai tay theo vùng chi phối của rễ thần kinh bị chèn ép; hội chứng chèn ép tủy: liệt cứng, rối loạn cơ tròn [10], [14], [21], [60] Nếu không ñược xử trí ñúng, kịp thời tổn thương chuyển sang giai ñoạn không hồi phục như liệt cứng tứ chi, rối loạn cơ tròn, bệnh nhân sẽ ñể lại di chứng sau ñiều trị [21], [26], [61] Theo số liệu nghiên cứu của Radhakrishnan K (1994) thực hiện tại Roschester, Mỹ hàng năm số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ,

tủy cổ trên 100.000 dân trung bình của hai giới nam và nữ là 83,2 trong ñó ở

nam cao hơn ở nữ với tỷ lệ tương ứng là 107,3 ; 63,5 và ñộ tuổi hay gặp nhất

từ 50 ñến 54 tuổi có tỷ lệ là 202,9 [59]

ðiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ có nhiều phương pháp khác nhau

như cố ñịnh cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm, vật lý trị liệu kết hợp thuốc kháng viêm giảm ñau, ñiều trị ñông y châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống [1], [7], [26], [52] ðiều trị phẫu thuật ñược ñặt ra khi ñiều trị bảo tồn thất bại hay trong khi ñiều trị bảo tồn mà triệu chứng chèn ép thần kinh tiến triển nhanh [26], [56] Theo nghiên cứu của Angevine P.D (2003) trong 10 năm từ 1990-

1999 trên toàn nước Mỹ cho thấy tỷ lệ ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ giữa phẫu thuật và bảo tồn tăng ñều hàng năm một cách có ý nghĩa [15]

Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ lâu với hai

ñường mổ chính là ñường mổ phía trước và ñường mổ phía sau ðường mổ cổ

trước bên ñược Smith và Robinson thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ XX,

ñã thể hiện ñược những ưu ñiểm nổi bật và hiện nay ñược nhiều tác giả trên

thế giới cũng như ở Việt Nam sử dụng cho phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ và các bệnh lý cột sống cổ khác như chấn thương, thoái hóa [5], [6], [12], [13] ðể thực hiện ñược ñường mổ này ñòi hỏi phẫu thuật viên phải có

kinh nghiệm và nắm vững giải phẫu vùng cổ nhất là giải phẫu phẫu thuật và mối liên quan giữa các thành phần ở vùng cổ trước bên Nếu khi mổ mà gây thương tổn các thành phần giải phẫu như mạch máu, thần kinh, thực quản sẽ gây biến chứng rất trầm trọng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc ựể lại ựi chứng nặng nề [16], [19], [27], [28], [33], [49], [65]

Phẫu thuật thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổ ựã ựược tiến hành tại Việt Nam trong một số năm gần ựây nhưng cho tới hiện tại vẫn còn ắt nghiên cứu ựược thực hiện Vấn ựề chỉ ựịnh mổ chưa có sự thống nhất giữa các chuyên khoa nên nhiều bệnh nhân ựến khám và chỉ ựịnh mổ ở giai ựoạn muộn, ựã có biểu hiện liệt không hồi phục [5], [6]

Những năm gần ựây, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn ựã

ựược trang bị ựầy ựủ phương tiện ựể phẫu thuật cột sống cổ bằng ựường mổ

cổ trước bên như màn huỳnh quang tăng sáng, kắnh vi phẫu thuật, dao ựiện lưỡng cực, khoan mài chuyên dụng và ựã phẫu thuật cho một số trường hợp

thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổ để ựánh giá hiệu quả phẫu thuật này cũng như

những ưu, nhược ựiểm của nó chúng tôi thực hiện ựề tài ỘNghiên cứu áp

dụng ựường mổ cổ trước bên trong ựiều trị thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổỢ

với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả kỹ thuật mổ thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổ bằng ựường mổ cổ trước bên

2 đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị ựĩa ựệm cột sống cổ theo ựường mổ cổ trước bên tại bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội từ 01/2006- 09/2008

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tĩm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Trước thể kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là bệnh

lý đĩa đệm Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người ðức lần đầu tiên mơ tả bệnh lý thốt vị đĩa đệm (TVðð) cột sống cổ nhân một trường hợp Năm

1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp hội chứng chèn ép (HCCE) tủy do TVðð cột sống cổ Semmes và Murphy (1940), Spurling và Scoville, Michelsen và Mixter (1944), Lièvre (1949) đều nghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm cột sống cổ Caron (1952), Mair và Druckman (1953), Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và nêu lên các biến đổi mạch máu, thối hĩa đĩa đệm gặp trong TVðð [14], [21], [26], [48], [60] Gần đây bệnh lý TVðð được nghiên cứu ngày một cách tồn diện hơn Radhakrishnan (1994) nghiên cứu dịch tễ học của HCCE rễ tủy cổ [59] Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVðð cột sống cổ [21], [60], [61] Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thối hĩa đĩa đệm và TVðð cột sống cổ [14]

Về chẩn đốn, máy chụp X quang ra đời năm 1895 cho phép chụp cột sống cổ, đã gĩp phần giải thích liên quan dấu hiệu lâm sàng và biểu hiện thối hĩa cột sống Chụp ống tủy bơm hơi được thực hiện năm 1957 bởi Lindgren

và chụp ống tủy cản quang thực hiện năm 1968 bởi Hitsenberg đã gĩp phần tích cực trong chẩn đốn TVðð cột sống cổ [3], [50] Máy chụp cắt lớp vi

tính (CLVT) được phát minh vào thập niên 70 của thế kỷ trước giúp cho chẩn đốn bệnh lý TVðð cột sống cổ chính xác hơn Khi kết hợp giữa chụp ống

tủy cản quang với CLVT đã chẩn đốn được các trường hợp TVðð khĩ [4]

ðặc biệt sự ra đời của chụp cộng hưởng từ (CHT) vào thập kỷ 80 được đánh

giá là một bước tiến vượt bậc trong chẩn đốn bệnh lý TVðð cột sống cổ

Hình ảnh của CHT cột sống cổ cho phép chẩn đốn chính xác vị trí thốt vị,

loại thốt vị, mức độ chèn ép của thốt vị và cĩ tổn thương tủy kèm theo hay khơng [2], [8], [9], [11]

Về điều trị: Mixter và Barr (1934) là người thơng báo đầu tiên bốn trường hợp mổ TVðð cột sống cổ [61] Một số tác giả lựa chọn đường mổ phía sau cho TVðð cột sống cổ như Spurling và Scoville (1994), Frykholm (1951), Epstein (1951), Stoops và King (1962) Một số tác giả khác mổ theo

đường mổ phía trước như Smith và Robinson (1955), Cloward (1958), Bailey

và Badgley (1960) [17], [23], [63], [73], [75] Việc lựa chọn đường mổ phía trước hay sau tùy theo từng tác giả nhưng đường mổ phía trước ngày càng thể hiện nhiều ưu điểm và được hầu hết các tác giả sử dụng, đường mổ phía sau

được cân nhắc khi cĩ hẹp ống sống do các nguyên nhân ở phía sau như phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng [22], [37], [51], [61], [64], [73], [75]

Các phương pháp điều trị TVðð khơng mổ như dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, giãn cơ, cố định cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm vẫn được áp

dụng từ trước đến nay Các phương pháp khác như điều trị laser, sĩng cao tần

cũng được áp dụng nhưng nĩ chỉ thực sự hiệu quả trong trường hợp phồng đĩa

đệm Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại hay xuất hiện dấu

hiệu lâm sàng nặng lên [7], [21], [22], [26], [52]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam

Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ thực sự được chú ý chẩn đốn và điều trị vào những năm 90 của thế kỷ trước Chẩn đốn được nhờ chụp ống tủy cản quang và sau đĩ là chụp CLVT (1992) và CHT (1996) Năm 1999 Trần Trung

và Hồng ðức Kiệt đã cơng bố 90 trường hợp TVðð cột sống cổ bằng CHT [11] Năm 2002 Nguyễn Thị Tâm nghiên cứu hình ảnh CHT của 115 trường

ðiều trị phẫu thuật TVðð cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ năm 1996

tại bệnh viện Việt ðức, bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) và Quân y viện 103 Tháng 3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt-Úc ñã

có 64 trường hợp ñược công bố [12], [13] Năm 2000, Nguyễn ðức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVðð cột sống cổ ñược phẫu thuật tại bệnh viện Việt ðức [5] Năm 2007, Nguyễn ðức Liên nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật TVðð tại bệnh viện Việt ðức [6]

Khi phẫu thuật theo ñường cổ trước bên, ngoài việc giải phóng chèn ép cần phải phục hồi ñộ vững cột sống Hàn liên thân ñốt là biện pháp thường

ñược sử dụng, trong ñó xương mào chậu tự thân là vật liệu ñược các tác giả

sử dụng nhiều nhất [5], [13], [15], [22], [29], [72] Gần ñây Võ Văn Thành (bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh) và các tác giả bệnh viện Việt ðức, bệnh viện Chợ Rẫy ñã sử dụng vật liệu Titanium và một

số vật liệu tổng hợp khác nhưng vẫn chưa có tổng kết báo cáo chính thức

Phương pháp ñiều trị khác như laser ñược sử dụng từ tháng 6/1999 tại trung tâm Vật lý Y sinh học (thành phố Hồ Chí Minh), sóng cao tần ñược sử dụng tháng 5/2007 tại bệnh viện Việt ðức nhưng chưa có báo cáo cụ thể

1.2 Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật

1.2.1 Giải phẫu vùng cổ trước

- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:

+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và ñường nối từ góc hàm dưới tới

mỏm chũm

+ Cạnh trước là ñường giữa trước cổ

+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-ñòn-chũm

- Cấu tạo: Từ nông ñến sâu có:

+ Các lớp nông:

+ Da: Mỏng, mềm mại, di ñộng, gấp nếp làm thành những ñường ngấn cổ + Lớp mô tế bào dưới da: Có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần kinh ngang cổ

+ Cơ bám da cổ: ði từ mạc nông vùng ngực trên và vùng delta, chạy chếch lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp

tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng

Hình 1.1: các cơ vùng cổ trước: Nhìn từ trước ra sau

(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)

+ Lá nông mạc cổ: Lá nông mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương móng

ñược chia làm hai phần: phần trên móng và phần dưới móng Ở hai bên mạc

căng giữa hai cơ ức-ñòn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này

+ Các lớp dưới mạc: Gồm hai nhóm cơ trên móng và cơ dưới móng

+ Các cơ trên móng: Có cơ hai bụng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ cằm móng

+ Các cơ dưới móng: Lớp nông có hai cơ xếp thành hai lớp, cơ ức

móng ở trong, cơ vai móng ở ngoài Lớp sâu có hai cơ, cơ ức giáp và cơ giáp móng

Hình 1.2: các cơ vùng cổ trước trên lớp cắt ngang

(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)

- Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân chia tam

giác cổ trước thành các vùng nhỏ hơn, cho phép ñịnh khu chính xác hơn các thành phần giải phẫu

+ Tam giác cảnh: Giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng trên

cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-ñòn-chũm Trong tam giác cảnh có ñoạn

cuối của ñộng mạch cảnh chung, ñoạn ñầu của ñộng mạch cảnh trong và ñộng

mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và một số ngành bên của các ñộng mạch, tĩnh mạch trên

+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài, thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần trước dưới Trong tam giác Farabeuf có ñoạn cuối của ñộng mạch cảnh chung hơi phình

ra tạo thành xoang cảnh, ñộng mạch cảnh trong ñi ở trước trong tĩnh mạch

cảnh trong, ñộng mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó, thần kinh X ở trong rãnh nhị diện ñộng tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ trên của

quai thần kinh cổ

+ Tam giác cơ ñược giới hạn bởi bờ trước cơ ức-ñòn-chũm ở dưới ngoài,

bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, ñường giữa trước của cổ ở trong Trong

tam giác này có các cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản, tuyến giác, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó

+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụng dưới

cơ hai bụng, cơ trâm móng, bụng sau cơ hai bụng

1.2.2 Giải phẫu áp dụng phẫu thuật trong ñường mổ cổ trước bên

Giải phẫu liên quan phẫu thuật ñường cổ trước bên là liên quan giữa

các thành phần trong tam giác cổ trước, ñĩa ñệm và bờ sau nhân xơ ñĩa ñệm, sụn tiếp hợp, bờ sau của thân ñốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng, ñám rối tĩnh mạch bên ngoài màng cứng, rễ thần kinh, ñộng mạch ñốt sống

Cấu trúc vòng sợi ñĩa ñệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của thân ñốt sống Dây chằng dọc sau nằm giữa mặt sau thân ñốt sống và ống sống, bắt ñầu từ C2 xuống tận xương cùng Cấu tạo của nó có 2 lớp: lớp phía trước rất dày, bám chắc vào bờ sau vòng xơ sợi của ñĩa ñệm, lớp sau mỏng

bám một cách lỏng lẻo với lớp trước và ñặc biệt nó không bám vào màng tủy

cứng Lớp sau ñược cấu tạo bởi sợi dọc, mỏng, trong suốt và nó rất dai nên

khi muốn cắt nó phải dùng dao mổ Khi dây chằng dọc sau ñi qua khoang ñĩa

ñệm nó lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vòng sợi ở bờ của lỗ

tiếp hợp Có hai vị trí giàu mạch máu cần ñược chú ý khi phẫu thuật theo

ñường mổ cổ trước bên: thứ nhất là ñiểm giữa sau thân ñốt sống có một ñộng mạch ở giữa, một tĩnh mạch ở bên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái ñi vào và

ra xương xốp của thân ñốt sống, thứ hai là ñám rối tĩnh mạch nằm ở phía bên

ống sống, ngay sát lỗ tiếp hợp, bao bọc rễ thần kinh [64]

Khi tiến hành lấy nhân thoát vị hay lấy bỏ chồi xương giải phóng chèn

ép rễ, tủy cổ hai biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải là tổn thương rễ thần

kinh và ñộng mạch ñốt sống Flynn (1982) nghiên cứu 82.114 trường hợp

ñược phẫu thuật theo ñường cổ trước bên có 0,19% tổn thương rễ thần kinh

[31]

ðể tránh tổn thương ñộng mạch ñốt sống và rễ thần kinh trong mổ ñòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm và hiểu kỹ liên quan các thành phần nằm xung

quanh nó mà không thể nhìn thấy trực tiếp trong mổ Hai nguyên nhân chính

dễ dẫn ñến biến chứng khi mổ ñường cổ trước bên là: thứ nhất, cấu trúc giải phẫu ở phần bên ống sống nằm sau ñĩa ñệm bị che khuất khỏi tầm nhìn của phẫu thuật viên bởi tổ chức phần mềm và tổ chức xương xung quanh nó, thứ hai là mối liên quan giữa xương và tổ chức mạch máu, thần kinh thay ñổi sau khi cắt bỏ ñĩa ñệm và khi kéo giãn khoang ñĩa ñệm ðể làm sáng tỏ vấn ñề

này tác giả Pait T.G (1996) ñã nghiên cứu trên 6 xác người có ñộ tuổi từ

61-86, ño các kích thước mặt trước thân ñốt sống, cấu trúc xương phần bên của thân ñốt sống bao quanh mạch máu, thần kinh bị ñĩa ñệm che lấp và các thay

ñổi giải phẫu liên quan khi cắt bỏ ñĩa ñệm và kéo giãn khe ñĩa ñệm [54]

Cơ dài cổ có hai cơ chạy dọc mặt trước thân ñốt sống từ C1 xuống T3

và bám vào mặt trước lồi củ của mấu ngang thân ñốt sống Khoảng cách giữa

bờ trong của hai cơ này tăng dần từ trên xuống dưới Ở C2-C3 là 4,5mm,

C4 là 6,7mm, C5-C6 là 13,7mm, C6-C7 là 23,5mm ðây là mốc quan trọng ở mặt trước cột sống giúp cho ñịnh vị chính xác ñiểm giữa trước và giới hạn bờ bên của thân ñốt sống ðể an toàn trong mổ, có thể tách từ bờ trong của hai

cơ này dưới màng xương ra ñến ñiểm bắt ñầu của mỏm sườn là ñủ trong hầu hết các trường hợp Trong mổ bệnh lý khối u, nếu cần bộc lộ rộng hơn nữa, cơ

dài cổ có thể cắt bỏ

Mỏm sườn (costal process) ñi từ mặt bên thân ñốt sống ra lồi củ trước,

là ranh giới trước của lỗ ghép, nằm trước ñộng mạch ñốt sống Mỏm sườn hẹp

nhất ở C2-C3 (11,3mm) và rộng nhất ở C6-C7 (24,8mm) Chiều cao của nó thấp nhất ở C6-C7 (7,3mm) và cao nhất ở C4-C5 & C5-C6 (10,8mm) Sau khi bộc lộ cơ dài cổ, phần xương còn lại bảo vệ ñộng mạch ñốt sống rất mỏng,

ñộng mạch ñốt sống ở ngay dưới nó ðể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống, có thể

cắt bỏ từng phần mỏm sườn bằng khoan mài hay kìm gặm xương nhỏ ðây là mốc quan trọng ñể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống

Hình 1.3: Cách ño chiều cao, chiều rộng mỏm sườn và mỏm móc [54]

Mỏm móc (ucinate process) nằm ở mặt trên thân ñốt sống cổ, trừ C1,

C2 và T1 Thuật ngữ này ñược Trolard sử dụng năm 1893 Theo nghiên cứu

giải phẫu bệnh học của Payne & Spillane (1957) mỏm móc có tác dụng hạn

chế nghiêng cổ sang bên Cùng với sự lão hóa, mỏm móc sẽ thon dần và trở nên dẹt Chiều rộng mỏm móc hẹp nhất ở C4-C5 (5,3mm) và rộng nhất ở C6-C7 (6,7mm) Chiều cao mỏm móc thấp nhất ở C4-C5 (5,8mm) và cao nhất ở C5-C6 (8,1mm) Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân ñốt sống trên, gọi ñó là khớp Luschka Trước khi cắt ñĩa ñệm

khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, và ở C4-C5 là

1,5mm Sau khi cắt ñĩa ñệm và kéo giãn liên thân ñốt, khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5 (4,5mm) Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng

ở khoang C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm Rễ thần

kinh và ñộng mạch ñốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka [54]

Hình 1.4: Cách ño khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc

tới ñộng mạch ñốt sống và bờ dưới thân ñốt sống trên [54]

Khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc và ñộng mạch ñốt sống trung bình là

0.8mm ở C2-C3 và 1,6mm ở C4-C5 khi chưa kéo giãn Vì vậy khi xác ñịnh

ñỉnh mỏm móc, ñiều quan trọng là ñộng mạch ñốt sống ở ngay sát bờ bên của

nó nên khi cắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý

Trong 10 trường hợp tổn thương ñộng mạch ñốt sống, Smith (1993) nhận thấy

sử dụng khoan mài cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [70]

Chiều rộng ñĩa ñệm từ 23mm ở C2-C3 ñến 28,7mm ở C6-C7 Chiều cao ñĩa ñệm thấp nhất ở C4-C5 (3,3mm) và cao nhất ở C5-C6 (4,3mm) Chiều

trước sau ñĩa ñệm từ 17,8mm ở C2-C3 tới 20,8mm ở C6-C7 Dựa vào kích thước ñĩa ñệm, khoảng cách kéo giãn khoang ñĩa ñệm ñể xác ñịnh kích thước vật liệu hàn liên thân ñốt Khi kéo giãn liên thân ñốt, chiều cao ñĩa ñệm ngắn nhất ở C2-C3 và C6-C7 (8,5mm) Trong trường hợp ghép xương, mảnh ghép

có ñộ dày 10mm phù hợp hầu hết các trường hợp bởi có sự mất dần chiều cao mảnh ghép trong quá trình hàn xương Khoảng cách giữa bờ sau mảnh ghép

tới màng tủy cứng nên duy trì từ 02 ñến 05 mm [54]

1.3 Biểu hiện lâm sàng

1.3.1 ðau cột sống cổ

ðau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp và không ñặc hiệu, nó có

thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau ở nhiều bệnh lý khác nhau ðau có thể xuất phát từ nhóm cơ sau bên cột sống cổ, với hướng lan lên vùng chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai Bệnh nhân thường có biểu hiện co cứng cơ và kèm theo ñau ñầu [6], [9], [10],[14], [60] ðau vùng cổ trước dọc theo cơ ức ñòn chũm và ñau tăng lên khi xoay ñầu sang bên ñối diện thường

do co cơ ðau vùng sau cột sống cổ và tăng lên khi ngửa cổ, ñặc biệt là khi quay ñầu sang một bên có thể nguyên nhân do TVðð cột sống cổ ðau dữ dội vùng chẩm cổ lan ra sau tai và vùng cổ trên kèm theo hạn chế quay cổ thường

do tổn thương bệnh lý cột sống cổ cao [26]

1.3.2 Hội chứng chèn ép rễ tủy cổ

Triệu chứng của HCCE rễ tủy cổ có ñặc trưng thể hiện ở vùng da, cơ chi trên chi phối bởi các rễ tủy cổ Bệnh nhân mô tả cơn ñau buốt và bó thắt hay có cảm giác bỏng buốt Cơn ñau ñiển hình là cơn ñau dữ dội xuất phát từ

cổ lan xuống tay và bệnh nhân phải tìm cho mình một tư thế giảm ñau Tư thế giảm ñau là ñể cẳng, bàn tay lên ñầu (dấu hiệu dạng vai) và nghiêng ñầu về bên ñối diện ðau thường tăng lên khi bệnh nhân ngửa ñầu và quay ñầu về bên ñau (nghiệm pháp Spurling) Nghiệm pháp này ñã giúp phân biệt với

bệnh lý ñau khác xuất phát từ cơ cột sống cổ hay từ vai ñau lan lên cổ ðau vai, cổ thường có nhiều nguyên nhân phối hợp nhau và ñau do chèn ép rễ thần kinh có thể bị cả hai bên Henderson C.M (1983) nghiên cứu 736 bệnh nhân HCCE rễ tủy cổ thấy có: 99,4% ñau tay, 85,2% giảm cảm giác, 79,7% ñau cổ, 71,2% giảm phản xạ gân xương, 68% giảm vận ñộng, 52,5% ñau bả vai, 17,8% ñau phần trước ngực, 9,7% ñau ñầu, 5,9% ñau phần trước ngực kèm

ñau tay, 1,3% ñau ngực trái kèm ñau tay Dấu hiệu thần kinh phù hợp với tầng ñĩa ñệm bị thương tổn ở khoảng 80% [38]

Hình 1.5 Vùng rối loạn cảm giác tương ứng

các rễ thần kinh tủy cổ khi bị tổn thương [60]

Rễ thần kinh cổ thứ ba tương ứng ñĩa ñệm giữa C2 và C3 rất ít khi bị tổn thương Khi bị chèn ép sẽ có ñau ở vùng chẩm cổ lan ra sau tai, dấu hiệu liệt vận ñộng thường không ñược phát hiện trên lâm sàng

Rễ thần kinh cổ thứ tư khi có tổn thương sẽ có rối loạn cảm giác (RLCG) vùng trên cổ xuống tới phần trên vai Vận ñộng cơ hoành có liên quan rễ thần kinh cổ ba, bốn, năm

Rễ thần kinh cổ năm tổn thương gây RLCG kiểu cầu vai, bắt ñầu từ phần trên vai lan xuống theo mặt ngoài tới giữa cánh tay và liệt vận ñộng cơ

Rễ thần kinh cổ bảy hay bị tổn thương nhất với biểu hiện ñau lan xuống mặt sau vai, xương bả vai và lan dọc theo cơ tam ñầu tới mặt sau cẳng tay, mu bàn tay và mu ngón tay giữa Rối loạn vận ñộng (RLVð) thể hiện rõ nét nhất

ở cơ tam ñầu, cơ gấp cổ tay và cơ duỗi các ngón tay Các cơ gian cốt mu tay,

cơ duỗi chung các ngón tay, duỗi riêng ngón cái, duỗi cổ tay trụ cũng bị yếu hay liệt Phản xạ gân xương cơ tam ñầu thường giảm hay mất

Rễ thần kinh cổ tám tổn thương thường biểu hiện bằng ñau lan xuống vùng giữa trước cánh tay, cẳng tay, giữa bàn tay rồi xuống hai ngón bên trụ RLCG thường thấy ở mu và lòng hai ngón tay bờ trụ và có thể lan lên cẳng tay Bệnh nhân thường phàn nàn khó khăn khi thực hiện các ñộng tác của bàn tay cho công viêc hàng ngày Cần phân biệt tổn thương rễ thần kinh cổ tám và tổn thương dây thần kinh trụ Chức năng cơ gấp sâu ngón nhẫn, ngón giữa và

cơ gấp ngón cái có thể bị tổn thương trong tổn thương rễ thần kinh cổ tám nhưng lại không bị ảnh hưởng khi tổn thương thần kinh trụ [60]

Khi gặp bệnh nhân có HCCE rễ tủy cổ cần phải phân biệt với: hội chứng thần kinh ngoại biên, bệnh lý khớp vai, bệnh lý ñám rối thần kinh cánh tay, herpes, áp xe ngoài màng cứng, u trong hay ngoài ống tủy, thiếu máu cơ tim, bệnh lý lồng ngực

1.3.3 Hội chứng chèn ép tủy cổ

HCCE tủy cổ là nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt cứng ở người lớn Biểu hiện lâm sàng rất ña dạng tùy thuộc tầng và mức ñộ thương tổn giải phẫu Crandall và Batzdorf mô tả 5 nhóm lâm sàng của HCCE tủy cổ [24]:

+ Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: Các bó vỏ tủy, bó tủy ñồi thị và dải tủy sau bị tổn thương và thường là thương tổn nặng với thời gian kéo dài

+ Hội chứng tổn thương vận ñộng: Bó vỏ tủy và sừng trước bị tổn thương với biểu hiện lâm sàng là liệt cứng

+ Hội chứng tổn thương tủy trung tâm: Tổn thương cả vận ñộng và cảm giác trong ñó chi trên bị nặng hơn chi dưới

+ Hội chứng Brown – Séquard với biểu hiện lâm sàng là liệt vận ñộng cùng bên và rối loạn cảm giác bên ñối diện với thương tổn

+ ðau dây thần kinh cổ và hội chứng rễ tủy cổ với biểu hiện ñau kiểu rễ

kèm theo có RLCG, RLVð tương ứng rễ thần kinh ñó

Ferguson và Caplan chia HCCE tủy cổ thành 4 hội chứng: hội chứng

bó giữa ñặc trưng bởi thương tổn bó dẫn truyền dài, hội chứng bó bên ñặc trưng bởi tổn thương rễ thần kinh cổ, hội chứng bó bên kết hợp bó giữa, hội chứng mạch có ñặc ñiểm diễn biến nhanh do thiếu máu cung cấp tủy cổ [30]

Thăm khám lâm sàng còn ñánh giá mức ñộ thay ñổi của phản xạ gân xương như tăng phản xạ, ña ñộng Bệnh lý tủy cổ từ C3 trở lên có thể gây tăng phản xạ vai cánh tay Khi gõ vào xương bả vai hoặc mỏm cùng vai sẽ có phản xạ ñưa xương bả vai lên cao và dạng cánh tay Phản xạ nông như phản

xạ da bụng, phản xạ da bìu thường giảm hoặc mất Dấu hiệu Hoffmann, Babinski mang tính ñặc hiệu cho tổn thương tủy [24], [30]

RLCG trong HCCE tủy rất ña dạng Có thể có các biểu hiện như ñau, thay ñổi nhiệt ñộ, rối loạn cảm giác sâu bản thể, cảm giác rung, cảm giác nông tùy theo tổn thương ảnh hưởng tới rễ thần kinh nào

Rối loạn cơ trịn (RLCT) thường gặp ở bệnh nhân đến muộn khi cĩ biểu hiện chèn ép tủy nặng Bệnh nhân biểu hiện ở nhiều mức độ như khĩ nhịn tiểu, đi tiểu nhiều lần và mức độ nặng là đi tiểu khơng tự chủ hay bí tiểu

ðại tiện khơng tự chủ rất ít gặp Trong nghiên cứu của Crandall và Batzdorf

trong 62 bệnh nhân HCCE tủy cổ cĩ 50% đau cổ, 38% đau kiểu rễ, 44% RLCT [24]

Rối loạn chức bàn tay trước kia người ta cho rằng nguyên nhân đầu tiên

là do bệnh lý của rễ tủy cổ nhưng một số nghiên cứu mới đây của Ono và Good chỉ ra rằng đĩ là biểu hiện đặc trưng của HCCE tủy cổ Cảm giác tê bì lan tỏa ở bàn tay thường gặp và hay bị bỏ quên do nghĩ rằng đĩ là bệnh lý thần kinh ngoại vi

ðối với HCCE tủy cần chẩn đốn phân biệt với: bệnh lý đa rễ thần kinh

ngoại vi, bệnh lý thần kinh vận động, xơ cứng rải rác, bệnh lý mạch máu não, rỗng tủy

Biểu hiện HCCE tủy cổ rất đa dạng và nhiều mức độ khác nhau từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác ðể đánh giá mức độ tổn thương ảnh hưởng tới các chức năng thần kinh, Nurick đã đưa ra bảng phân loại gồm 6 mức độ [26]

Bảng 1.1 Phân loại Nurick

ðộ HCCE rễ HCCE tủy ði lại Việc làm

0 Cĩ Khơng Khơng bị ảnh hưởng Cĩ thể làm được

1 Cĩ Cĩ Khơng bị ảnh hưởng Cĩ thể làm được

3 Cĩ Cĩ Ảnh hưởng nhiều Khơng thể làm được

4 Cĩ Cĩ Chỉ đi với trợ giúp Khơng thể làm được

ðể ủỏnh giỏ chi tiết hơn cỏc mức ủộ thương tổn tủy, Hiệp hội chỉnh hỡnh Nhật Bản ủưa ra thang ủiểm JOA (Japanese orthopedic association score) cú mức ủiểm từ 0-17 ủiểm, khi ủiểm càng thấp thể hiện bệnh càng nặng Ưu ủiểm của bảng là ủỏnh giỏ chi tiết cỏc thương tổn, ủỏnh giỏ cả trước

và sau mổ và ủỏnh giỏ ủược mức ủộ RLCG, RLVð, RLCT Dựa vào ủiểm trước và sau mổ ta cú thể tớnh ủược tỷ lệ hồi phục RR (Recovery Rate) giỳp

ủỏnh giỏ hiệu quả ủiều trị [26]

Bảng 1.2 Thang ủiểm JOA

Bình thường Vận động

chân

Không thể

đi, đứng

Bước vài bước với tay vịn

Lên được cầu thang với tay vịn

CG bình thường, không

đau Cảm giác

CG bình thường, không

đau Cảm giác thân

CG bình thường, không

đau Chức năng

bàng quang

Bí tiểu Đi tiểu

không hết

Thường xuyên buồn đi tiểu

Bình thường

đọc kết quả và đơi khi cho chẩn đốn khơng chính xác

ðối với bệnh lý thối hố cột sống cổ thường chỉ định chụp 4 tư thế:

thẳng, nghiêng, và chếch 450 trái và phải Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thối hố ở bờ trước và sau thân

đốt sống và đường cong sinh lý của cột sống Trên phim chếch 450

sẽ cho thấy rõ lỗ ghép, diện khớp, mỏm khớp

ðể đánh giá mức độ ưỡn cột sống tác giả Profeta (2000) đã sử dụng

cách đo như sau: kẻ một đường thẳng từ điểm sau nhất của mỏm nha đến

điểm sau dưới của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới

của thân đốt sống C4 Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân cĩ

độ ưỡn bình thường [58]

ðể đánh giá sự hàn xương sau mổ cĩ thể dựa trên phim X quang cột

sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh CLVT [58] Mức độ liền xương được chia làm 3 mức độ:

+ ðộ 1 khơng hàn xương thể hiện sự tiêu xương xung quanh mảnh ghép (hình sáng xung quanh mảnh ghép), mảnh ghép di lệch, trên phim cột sống cổ nghiêng gấp và ngửa cổ tối đa thấy cĩ sự di lệch, khơng thấy bè xương tân tạo trên hình ảnh X quang hay CLVT

+ ðộ 2 khơng thấy bằng chứng hàn xương rõ ràng và cũng khơng thấy bằng chứng tiêu xương nhưng khơng cĩ di lệch mảnh ghép trên phim X quang cột sống cổ nghiêng gấp và ngửa cổ tối đa

+ ðộ 3: có bằng chứng rõ dàng sự hàn xương và không có di lệch mảnh ghép trên phim X quang cột sống cổ nghiêng gấp và ngửa cổ tối ña

và chèn ép rễ tuỷ cổ thấy: chụp tủy cản quang chẩn đốn đúng 93% trước mổ, CHT cho kết quả đúng ở 95% [57] Schnebel (1989) thấy 97% giống nhau giữa CHT và chụp tủy cản quang trong chẩn đốn hẹp ống sống cổ [68]

Hình ảnh CHT được tạo ra khi đo và sơ đồ hố năng lượng được giải phĩng ra từ ion H+ sau khi bị kích thích bởi mơi trường từ trường Ion H+ là ion cĩ nhiều nhất trong cơ thể, số lượng nĩ ở mỗi tổ chức là khác nhau nên năng lượng khác nhau được giải phĩng ra sau khi kích thích bằng từ trường,

đĩ là cơ sở dựng hình ảnh CHT ðộ tương phản của tổ chức rất thay đổi theo

thời gian mà ở đĩ ta đo năng lượng phát ra (T1 hoặc T2) và nĩ cịn phụ thuộc vào trường của từ trường, cách xung động từ phát ra Hai hình ảnh điểm hình trong CHT là ở T1 và T2 trên lớp cắt đứng dọc và lớp cắt ngang Trên hình

ảnh T1 cho phép khẳng định TVðð, tuy nhiên để xác định kích thước của nĩ

khĩ do dịch não tuỷ cĩ tín hiệu thấp hơn so với tổ chức xung quanh Trên hình ảnh T2, dịch não tuỷ cho hình ảnh tăng tín hiệu nên xác định khối thốt

vị rõ hơn Hình ảnh ba chiều cĩ thể tái tạo được với điều kiện các lớp cắt

mỏng (2 mm), là hình ảnh quan trọng trong đánh giá thương tổn cột sống cổ Chụp CHT chếch được sử dụng khi lâm sàng gợi ý bệnh lý rễ tuỷ cổ mà CHT quy ước khơng chẩn đốn được Humphreys cho rằng ở tư thế này cĩ thể nhìn

ñược rễ thần kinh, hình thái lỗ ghép, bờ lỗ ghép, diện khớp mà không cần

tiêm thuốc cản quang [39]

Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ kiểm tra sau mổ cho phép ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật lấy ñĩa ñệm và nhân thóat vị giải phóng chèn ép

1.5 Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñĩa ñệm cột sống cổ

ðiều trị ngoại khoa thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ nhằm mục ñích giải phóng chèn ép rễ, tủy cổ và phục hồi ñộ vững cột sống bằng các ñường mổ phía trước và phía sau Mỗi ñường mổ có những ưu, nhược ñiểm và chỉ ñịnh

riêng Trong một số ít trường hợp thoát vị ñĩa ñệm kèm theo hẹp ống sống nặng có thể phải phối hợp cả hai ñường mổ [61], [73]

1.5.1 Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm theo ñường mổ cổ trước bên

Năm 1892 Chipault lần ñầu tiên thực hiện ñường mổ phía trước ñể phẫu thuật cột sống cổ nhưng sau ñó nó ñã bị lãng quên [46] Năm 1955

ñường mổ này ñược mô tả chi tiết bởi Robinson và Smith áp dụng cho 8

trường hợp ðường mổ này là lý tưởng ñể ñi vào phía trước thân ñốt sống

T1, ñi trực tiếp vào thân ñốt sống [63] Chỉ ñịnh ñường mổ này khi có các thương tổn phía trước chèn vào tuỷ cổ, ñặc biệt là TVðð hoặc hẹp ống sống

do TVðð, lấy ñĩa ñệm, hàn liên thân ñốt ðường mổ này hiện ñược nhiều tác

giả áp dụng và có nhiều kỹ thuật thay ñổi

Phương pháp Robinson sau khi bộc lộ vào mặt trước thân ñốt sống,

dùng dao mổ cắt dây chằng dọc trước, dùng thìa nạo xương và kìm gặm

xương lấy bỏ ñĩa ñệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau của thân ñốt sống ñể giữ không cho mảnh xương ghép tụt ra sau ðĩa ñệm và một phần xương ñược lấy

bỏ cho tới lớp xương xốp của 2 thân ñốt sống liền kề ñể mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc với phần xốp của thân ñốt sống Hàn liên thân ñốt bằng xương mào chậu tự thân Mảnh xương ghép lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt

là vỏ xương ñể bảo ñảm ñộ vững chắc [63]

Phương pháp Cloward bằng cách sử dụng dụng cụ riêng, vừa có tác

dụng khoan lấy bỏ một phần thân ñốt sống và ñĩa ñệm, vừa có tác dụng lấy mảnh xương mào chậu ghép vào vị trí ñĩa ñệm lấy bỏ Phương pháp này chỉ ñịnh tốt với các trường hợp thoát vị trung tâm [23]

Phương pháp Bailey và Badgley: Lấy bỏ một phần thân ñốt sống trên

và dưới sau khi lấy bỏ ñĩa ñệm, sau ñó ghép xương mào chậu vào vị trí vừa

lấy xương Phương pháp này phức tạp, hay biến chứng nên hiện nay ít sử

dụng [17]

Phương pháp Simmons: Lấy bỏ thân ñốt sống và ñĩa ñệm kèm theo, sau

dó ghép xương mào chậu, bất ñộng tốt sau mổ Phương pháp này áp dụng cho

bệnh nhân có hẹp ống sống do thoái hóa [69]

1.5.2 Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm theo ñường mổ phía sau

Phẫu thuật phía sau ñược thực hiện theo 3 kỹ thuật chính: Cắt cung sau,

tạo hình ống sống, lấy ñĩa ñệm qua lỗ ghép

Cắt cung sau hay tạo hình ống sống ñược chỉ ñịnh khi có hẹp ống sống

cổ mà nguyên nhân chủ yếu từ phía sau hoặc trong trường hợp phức tạp phải phối hợp cả 2 ñường mổ Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ

làm cho cột sống mất vững nên chống chỉ ñịnh khi có gù cột sống cổ và kỹ

thuật này cũng không ñược thực hiện khi có hẹp ống sống nhiều tầng, nếu cắt cung sau nhiều tầng sẽ gây mất vững Tạo hình ống sống do giữ lại ñược cung sau và hệ thống dây chằng nên không làm mất vững cột sống, phương pháp này ngày càng ñược sử dụng [22], [26], [61], [73]

Lấy nhân thoát vị qua lỗ ghép chỉ ñược thực hiện khi có thoát vị lỗ

ghép ñơn thuần Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ ñĩa ñệm nên không làm mất vững thêm cột sống sau mổ [26], [38], [61]

1.5.3 Phối hợp ñường mổ cổ trước bên và ñường mổ sau

Trong một số trường hợp, ñặc biệt như TVDð cột sống cổ kèm theo cốt

hóa dây chằng dọc sau làm hẹp ống sống hay có hẹp ống sống do các nguyên

nhân phía sau, một ñường mổ thường không ñủ giải phóng chèn ép, phối hợp hai ñường mổ phía trước và phía sau là cần thiết ðối với ñường mổ phía trước, kỹ thuật thực hiện có thể là cắt bỏ thân ñốt sống hay chỉ ñơn thuần là lấy ñĩa ñệm, nhân thoát vị ñể giải phóng chèn ép ðối với ñường mổ phía sau thường thực hiện kỹ thuật tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn

ép

Phẫu thuật phối hợp hai ñường mổ cần thiết trong một số trường hợp nhưng thực hiện ñường mổ nào trước là ñiều cần phải cân nhắc Trong trường hợp cột sống cổ không mất vững, còn giữ ñược ñường cong sinh lý, phẫu thuật theo ñường cổ trước hay cổ sau trước phụ thuộc vào nguyên nhân chính gây chèn ép Nếu nguyên nhân chính gây chèn ép ở phía trước, phẫu thuật

ñường cổ trước ñược thực hiện trước Nếu nguyên nhân chính gây chèn ép ở phía sau, phẫu thuật ñường cổ sau ñược thực hiện trước [26], [61], [73]

ưu tiên thực hiện [26], [61], [72] Nếu cột sống mất vững kèm theo hẹp ống

sống có nguyên nhân chính ở phía trước có thể phẫu thuật ñường cổ trước trước vừa giải phóng chèn ép, vừa hàn xương liên thân ñốt và theo dõi sau

mổ, nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện không nhiều có thể phẫu thuật tiếp theo ñường cổ sau [26], [51], [67]

1.6 Biến chứng phẫu thuật TVðð cột sống cổ theo ñường mổ cổ trước bên

1.6.1 Biến chứng trong mổ

Biến chứng trong mổ hay gặp ở bệnh nhân béo, cổ ngắn, ngực dầy và

bệnh nhân có mổ cũ theo ñường mổ này

Khi bộc lộ vào tầng cổ cao từ C4 trở lên có thể gặp ñộng mạch giáp trên, cần lưu ý nhánh trên của thần kinh thanh quản nằm ngay sau nó

ðộng mạch giáp dưới có thể kéo ra phía ngoài khi mổ, nếu cần ta có thể

thắt nó nhưng phải thắt phía ngoài, tránh khe khí thực quản và tuyến giáp ñể không gây tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản

ðộng mạch ñốt sống thường không bộc lộ cũng như không thể nhìn

thấy khi mổ ñường mổ cổ trước bên, tuy nhiên nó cũng có thể bị tổn thương khi mổ Khi nó bị tổn thương, trước hết phải cầm máu bằng cách chèn các vật liệu cầm máu trực tiếp vào ñó [70]

sẽ liệt dây thanh âm cùng bên gây ra khàn giọng, giọng yếu và ñôi khi có hiện tượng tắc nghẽn hô hấp cần phải mở khí quản cấp Trường hợp khàn giọng

ñơn thuần có thể gặp sau mổ, nếu không có thương tổn dây thần kinh quặt

ngược thì nó sẽ tự khỏi sau vài ngày ñến vài tuần Khàn giọng do kéo giãn dây thần kinh quặt ngược trong mổ thường hồi phục 3 tháng sau mổ [43]

Dây thần kinh thanh quản trên ít khi bị tổn thương, có thể gặp khi bộc

lộ vào vùng cổ cao và hay gặp tổn thương do kéo giãn

Dây thần kinh XII ít bị thương tổn trừ khi phẫu tích lên cao trên cơ nhị thân Khi nó bị tổn thương gây liệt một bên lưỡi, khi ñưa lưỡi ra ngoài nó sẽ lệch về bên liệt

Hệ thống hạch giao cảm cổ bao gồm 3 hạch: hạch cổ trên, hạch cổ giữa

và hạch cổ ngực, nó nối với nhau bởi các thân thần kinh Khi tổn thương nó sẽ gây co ñồng tử cùng bên, sụp mi trên, không tiết mồ hôi vùng cổ, mặt và có hội chứng Horner

Thương tổn rễ thần kinh, màng tủy cứng, tuỷ là những thương tổn ñáng

sợ nhất của mổ cột sống cổ Biện pháp phòng tốt nhất là phẫu trường ñủ rộng, ánh sáng ñèn tốt, mổ dưới kính phóng ñại, thận trọng khi sử dụng các dụng cụ

ñiều trị, ñặt dẫn lưu trước khi ñóng Biểu hiện muộn của tổn thương thủng

thực quản là viêm xương tuỷ, áp xe vùng cổ, áp xe trung thất, ñặc biệt hay gặp

ở bệnh nhân có sử dụng nẹp kim loại cố ñịnh trong Khi bệnh nhân có cảm

giác khó chịu vùng cổ và có biểu hiện nuốt khó trong giai ñoạn sớm sau mổ cần nghĩ tới có thương tổn thực quản hay không hay chỉ là do phù nề thành thực quản và phần mền trước cột sống [18], [34], [55]

Tổn thương khí quản trong mổ rất ít khi gặp và không trầm trọng Tổn thương màng phổi ñỉnh phổi có thể xảy ra nếu mổ ở tầng cổ thấp Tổn thương ống ngực có thể gặp khi mổ ở tầng cổ thấp bên trái

1.6.2 Biến chứng sau mổ

Nhiễm khuẩn vết thương ít gặp sau mổ, nó thường là hậu quả của bội nhiễm trong mổ Thực hiện ñúng quy trình vô khuẩn, cách ly vùng miệng,

ống nội khí quản khỏi trường mổ, dùng giấy dán vô khuẩn ñể hạn chế biến

chứng này Tổn thương thủng thực quản là nguyên nhân tiềm tàng gây nhiễm khuẩn sâu [34]

Chảy máu sau mổ là một biến chứng rất trầm trọng vì nó có thể xảy ra

ñột ngột không có dấu hiệu báo trước, có thể gây ngừng thở do tắc nghẽn ñường thở và ñe dọa tính mạng [49] Khi có dấu hiệu khó thở sau mổ cần phải

sử trí ngay, có thể can thiệp lại, lấy hết máu cục, có thể phải mở khí quản

CHUƠNG 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân cĩ biểu hiện hội chứng

chèn ép rễ, tủy cổ do thốt vị đĩa đệm cột sống cổ về mặt lâm sàng và cĩ hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ biểu hiện chèn ép rõ tương ứng với các dấu

hiệu lâm sàng Bệnh nhân được khám và điều trị phẫu thuật theo đường mổ cổ trước bên tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pơn, Hà Nội từ tháng 01/2006 - 9/2008 Bệnh nhân được chẩn đốn xác định trong mổ cĩ thốt vị

đĩa đệm cột sống cổ

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Dấu hiệu lâm sàng:

- Cĩ hội chứng chèn ép rễ tủy cổ rõ, đã điều trị nội khoa đúng nhưng khơng đỡ hoặc trong thời gian điều trị bảo tồn biểu hiện lâm

sàng nặng nên hay xuất hiện liệt hoặc hội chứng chèn ép tủy

- Cĩ hội chứng chèn ép tủy ở các mức độ

+ Cận lâm sàng: Trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ cĩ thốt vị

đĩa đệm cột sống cổ rõ, gây chèn ép rễ hoặc tủy cổ cùng mức với biểu

hiện lâm sàng

+ Khơng phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, trình độ học vấn, tiền sử cĩ chấn thương hay khơng

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Dấu hiệu lâm sàng khơng tương ứng với hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ

+ Trên hình ảnh cộng hưởng từ có cốt hóa dây chằng dọc sau hay hẹp

ống sống nặng do các nguyên nhân khác không phải do thoát vị ñĩa ñệm như phì ñại mấu khớp, dày dây chằng vàng

+ Có bệnh lý tủy cổ khác trên phim chụp cộng hưởng từ

+ Có bệnh lý nặng toàn thân nặng làm ảnh hưởng kết quả sau mổ

+ Bệnh nhân không hợp tác ñiều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu không ñối chứng

Nghiên cứu ñược thực hiện từ tháng 01/2006 - 9/2008 Bệnh nhân ñược khám lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu ñược lựa chọn vào nghiên cứu Theo dõi ñánh giá bệnh nhân trước mổ, ngay sau mổ và những lần tái khám vào tháng thứ nhất, thứ ba sau mổ về các dấu hiệu lâm

sàng, cận lâm sàng ñược ghi nhận tuân thủ theo bệnh án nghiên cứu

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu ñược chọn ngẫu nhiên cho tất cả các bệnh nhân ñến

khám tại phòng khám khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội trong thời gian nghiên cứu Trong thăm khám bệnh không phân biệt tuổi, giới,

ñịa dư, nghề nghiệp, trình ñộ học vấn Tất cả bệnh nhân có chỉ ñịnh mổ và

phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu ñược chọn ñưa vào nghiên cứu

ðây là nghiên cứu mô tả cắt ngang không ñối chứng trên một loại bệnh

lý hiếm gặp, bệnh nhân sợ mổ nên chọn mẫu không xác suất, lấy n ≥ 30

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ñã lựa chọn ñược 40 bệnh nhân ñáp ứng

ñầy ñủ ñiều kiện của nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu

Các chỉ số nghiên cứu (phụ lục 3) ñược ñánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ

2.2.3.1 Dấu hiệu lâm sàng trước mổ

- Nguyên nhân vào viện: liệt, ñau, RLCG

- Vị trí ñau: ñau vùng cổ, ñau lan ra vai, ñau lan xuống tay, ñau lan xuống chân

- Thời gian khởi phát ñến khi mổ

- Mức ñộ ñau: Theo VAS từ 0 ñến 10 ñiểm

- RLCG phân làm 3 mức ñộ: nặng, nhẹ và không RLCG

- RLVð ñược phân làm 6 mức ñộ từ nặng ñến nhẹ (ñộ 0 ñến ñộ 5), trong ñó ñộ 4 ñược chia làm 3 mức ñộ: ñộ 4(-), ñộ 4 và ñộ 4(+)

- RLCT ñược chia làm 4 mức ñộ từ nặng ñến nhẹ là: bí tiểu, ñi tiểu không hết, thường xuyên ñi tiểu và bình thường

- Hội chứng chèn ép rễ

- Hội chứng chèn ép tủy

- ðiểm JOA trước mổ (theo bẳng ñiểm JOA)

- Phân loại Nurick trước mổ

2.2.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng trước mổ

- Mức ñộ ưỡn cột sống dựa theo chỉ số ưỡn trên X quang cột sống cổ

- Vị trí thoát vị ñĩa ñệm trên hình ảnh CHT

- Số tầng thoát vị ñĩa ñệm trên hình ảnh CHT

- Hình ảnh thoát vị ñĩa ñệm trên phim ñứng dọc của CHT

+ Hình ảnh trực tiếp:

+ Thoát vị ñĩa ñệm ra sau

+ Thoát vị ñĩa ñệm có mảnh dời

+ Thoát vị ñĩa ñệm vào thân ñốt sống

+ Giảm tắn hiệu ựĩa ựệm trên T2W

+ Giảm chiều cao ựĩa ựệm

- Hình ảnh thoát vị ựĩa ựệm trên lớp cắt ngang của CHT:

+ Thoát vị trung tâm

+ Thoát vị trung tâm lệch bên

+ Thoát vị bên hay lỗ ghép

2.2.3.3 Thời gian mổ: tắnh theo phút

2.3.3.4 Lượng máu mất trong mổ: tắnh theo ml

2.3.3.5 Biến chứng trong, sau mổ

Biến chứng trong mổ như tổn thương mạch, thần kinh, các tạng lân cận

như thực quản, khắ quản, ống ngực

Biến chứng sau mổ như chảy máu, nhiễm khuẩn, nuốt khó

2.3.3.6 Kết quả

đánh giá kết quả dựa trên sự thay ựổi dấu hiệu LS, CLS sau mổ sớm,

sau mổ 1, 3 tháng so với trước mổ

đánh giá các dấu hiệu lâm sàng như ựau, RLCG, RLVđ, RLCT,

HCCE rễ, HCCE tủy, ựiểm JOA, thang ựiểm Nurick

Tỷ lệ hồi phục (RR) ựánh giá dựa vào ựiểm JOA trước và sau mổ

Rất tốt: RR ≥ 75%, Tốt: 75%> RR ≥ 50% Hài lòng: 50% > RR ≥ 20% Xấu RR < 20%

(JOASsm, JOAStm: điểm JOA sau mổ và trước mổ)

JOAStm

JOAStm JOASsm

- Cận lâm sàng sau mổ:

+ ðộ ưỡn cột sống cổ trên X quang cột sống cổ ở tư thế nghiêng + Mức độ hàn xương trên X quang cột sống cổ ở tư thế nghiêng gấp cổ và ngửa cổ tối đa

+ Mức độ giải phĩng chèn ép trên phim CHT từ kiểm sau mổ

2.2.4 Phương pháp tiến hành

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

- Lâm sàng:

+ Hội chứng chèn ép rễ tủy cổ: Chỉ định mổ khi điều trị nội khoa thất

bại hay trong quá trình điều trị bệnh nặng lên Trong trường hợp cĩ liệt rễ (liệt

mềm) thì chỉ định mổ sớm

+ Hội chứng chèn ép tủy: Chỉ định mổ sớm

- Chẩn đốn hình ảnh (CHT): Cĩ hình ảnh thốt vị đĩa đệm gây chèn ép

rễ hay tủy cùng mức với dấu hiệu lâm sàng

2.2.4.2 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp gây mê: Bệnh nhân được mổ dưới gây mê nội khí quản

ðặt xơng dạ dày trong trường hợp cĩ mổ cũ ở đường mổ cổ trước bên

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, cao 10 độ, cổ hơi ưỡn, đầu cố

định trên giá đỡ, nghiêng 10 độ về bên đối diện Hai vai được cố định và kéo

xuống dưới để thuận lợi cho dùng màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ

Hình 1.9 Tư thế bệnh nhân trong mổ ( BN số 27)