nghiên cứu vai trò nội soi khớp trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính

Tuy nhiên, chưa cĩ cơng trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trị của nội soi khớp trong chẩn đốn và điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính để từ đĩ cĩ thể khuyến cáo áp dụng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NAM CHUNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP

TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NAM CHUNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP

TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO

Để hoàn thành luận văn cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc - Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy

ñã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Trần Ngọc Ân, Chủ tịch hội Thấp khớp học Việt Nam, nguyên giám ñốc bệnh viện E, người thầy ñã tận tình dìu dắt và chỉ bảo cho tôi từ những bước ñi ñầu tiên khi công tác trong chuyên ngành Cơ Xương Khớp cho ñến khi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai ñã tận tình chỉ bảo và tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như khi làm ñề tài tại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Trần Văn Hợp - Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, ñã dành nhiều thời gian ñể phân tích các mẫu bệnh phẩm nghiên cứu và chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp ñỡ của :

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban chủ nhiệm cùng các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai

- Ban Giám ñốc, các khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện E

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn ñã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp của tôi ñã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, ñộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2009

Tác giả

Trần Nam Chung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu

trách nhiệm

Tác giả luận văn

Trần Nam Chung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3

1.1.1 Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 4

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn: 7

1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:9 1.1.5 Điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 11

1.1.5.1 Điều trị bằng kháng sinh: 11

1.1.5.2 Bất ñộng khớp gối viêm: 13

1.1.5.3 Dẫn lưu khớp gối viêm: 13

1.2 Nội soi khớp gối: 15

1.2.1 Giải phẫu khớp gối: 15

1.2.1.1 Giải phẫu ñịnh khu khớp gối: 15

1.2.1.2 Giải phẫu nội soi khớp gối: 17

1.2.2 Lịch sử nội soi khớp gối: 19

1.2.3 Các chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh của nội soi khớp gối: 21

1.2.3.1 Chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 21

1.2.3.2 Chống chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 22

1.2.4 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường: 22

1.2.5 Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK: 23

1.2.6 Theo dõi biến chứng: 24

1.2.6.1 Biến chứng trong quá trình nội soi 24

1.2.6.2 Biến chứng sau nội soi: 25

1.3 Nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 25

1.3.1 Vai trị chẩn đốn: 25

1.3.2 Vai trị điều trị: 26

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK: 26

1.3.3.1 Trên thế giới: 26

1.3.3.2 Ở Việt Nam: 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 30

2.2.1 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng: 31

2.2.2 Các XN cận lâm sàng: 32

2.2.3 Điều trị nội khoa: 33

2.2.4 Nội soi khớp gối: 33

2.2.4.1 Chuẩn bị dụng cụ: 33

2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân: 34

2.2.4.3 Kỹ thuật nội soi khớp gối: 34

2.2.4.4 Điều trị sau nội soi khớp: 37

2.2.4.5 Mơ bệnh học: 37

2.3 Nhận định và đánh giá kết quả 38

2.3.1 Nhận định, đánh giá hình ảnh nội soi khớp gối: 38

2.3.2 Nhận định, đánh giá hình ảnh mơ bệnh học MHD 39

2.3.3 Nhận định, đánh giá kết quả điều trị: 39

2.4 Xử lý kết quả nghiên cứu 40

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1.Đặc điểm của nhĩm đối tượng nghiên cứu: 41

3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới và nơi cư trú của nhĩm nghiên cứu: 41

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp: 42

3.1.3 Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 42

3.1.4 Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện: 42

3.1.5 Nguyên nhân gây bệnh: 42

3.1.6 Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 43

3.1.7 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 43

3.1.8 Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 44

3.1.8.1 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 44

3.1.8.2 Xét nghiệm dịch khớp gối: 44

3.1.9 Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 45

3.2 Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu: 45

3.2.1 Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 45

3.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối: 45

3.2.2.1 Đặc ñiểm xung huyết MHD: 45

3.2.2.2 Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: 46

3.2.2.3 Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: 47

3.2.2.4 Đặc ñiểm tăng sinh fibrin: 47

3.2.2.5 Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: 48

3.2.3 Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 49

3.2.3.1 Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: 49

3.2.3.2 Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: 50

3.2.3.3 Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: 51

3.2.3.4 Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: 51

3.2.3.5 Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: 52

3.2.3.6 Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: 53

3.3 Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 54

3.3.1 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng lâm sàng lúc vào

viện: 54

3.3.1.1 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt: 54

3.3.1.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: 54

3.3.1.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ:54 3.3.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 55

3.3.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 57

3.3.4 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 58

3.4 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 59

3.4.1 Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị: 59

3.4.2 Triệu chứng hạn chế vận ñộng khớp gối trước và sau ñiều trị: 59

3.4.3 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 60

3.4.4 Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 60

3.4.5 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: 61

3.4.6 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 62

3.4.7 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 63

3.4.8 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 63

3.4.9 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối: 64

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu: 65

4.1.1 Đặc ñiểm chung về tuổi, giới, nơi cư trú của nhóm BN nghiên cứu: 65

4.1.2 Đặc ñiểm về nghề nghiệp: 66

4.1.3 Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 66

4.1.4 Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện 67

4.1.5 Đường vào của vi khuẩn: 68

4.1.6 Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 70

4.1.7 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 71

4.1.8 Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 72

4.1.9 Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 73

4.2 Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu: 74

4.2.1 Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 74

4.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối: 74

4.2.3 Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 76

4.3 Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 78

4.3.1 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với TCLS lúc vào viện: 78

4.3.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 78

4.3.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 79

4.3.4 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 80

4.4 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 80

4.4.1 Triệu chứng lâm sàng trước và sau ñiều trị: 80

4.4.2 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 80

4.4.3 Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 80

4.4.4 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: 81

4.4.5 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 82

4.4.6 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 82

4.4.7 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 83

4.4.8 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ xâm nhập BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối: 83 Chương 5: KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- BCĐN : Bạch cầu ña nhân

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Ảnh1.1: Khoang ñùi - chè 18

Ảnh 1.2: Khoang ñùi – chày ngoài 18

Ảnh 1.3: Kiểm tra sụn chêm bằng que thăm 18

Ảnh 1.4: Nếp màng hoạt dịch (mũi tên) bao phủ góc lồi cầu ñùi trong 19

Ảnh 1.5: Sừng trước của sụn chêm trong và chỗ nối MHD với sụn chêm 19

Ảnh 1.6: Khoang sau 19

Ảnh 2.1: Giai ñoạn I 38

Ảnh 2.2: Giai ñoạn II 38

Ảnh 2.3: Giai ñoạn III 38

Ảnh 2.4: Giai ñoạn IV 38

Ảnh 3.1.Hình ảnh xung huyết MHD 46

Ảnh 3.2 Hình ảnh tăng sinh fibrin và hoại tử sụn 48

Ảnh 3.3 Tổn thương viêm mủ, dày ñặc BCĐN HE x 250 BN Nguyễn Đình S Mã số tiêu bản: 7659CD 50

Ảnh 3.4 Tổn thương quanh mạch với nhiều ñại thực bào PASx100 BN Vũ Thị B Mã số tiêu bản: 1819CD 50

Ảnh 3.5 Hoại tử dạng tơ huyết PASx100 BN Mai Xuân T 52

Mã số tiêu bản: 9268SA 52

Ảnh 3.6 Hình ảnh mô hạt và mạch tân tạo HEx100 BN Mai Xuân T Mã số tiêu bản: 9268SA 52

Ảnh 3.7 Tăng sinh tế bào biểu mô màng hoạt dịch khớp HEx250 53

BN Vũ Đình N., mã số tiêu bản: 1157SA 53

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41

Biểu ñồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

Biểu ñồ 3.3 Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 45

Biểu ñồ 3.4: Tỷ lệ của các tổn thương hay gặp trên nội soi khớp 49

Biểu ñồ 3.5 Phân bố thời gian mắc bệnh theo các giai ñoạn nội soi 56

Biểu ñồ 3.6 Phân bố tốc ñộ máu lắng giờ thứ hai theo các giai ñoạn nội soi 58

Hình 2.1 Các ñường vào của nội soi khớp gối 35

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 43

Bảng 3.2 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 44

Bảng 3.3 Đặc ñiểm xung huyết MHD: 45

Bảng 3.4 Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: 46

Bảng 3.5 Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: 47

Bảng 3.6 Đặc ñiểm tăng sinh fibrin: 47

Bảng 3.7 Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: 48

Bảng 3.8 Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: 49

Bảng 3.9 Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: 50

Bảng 3.10 Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: 51

Bảng 3.11 Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: 51

Bảng 3.12 Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: 52

Bảng 3.13 Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: 53

Bảng 3.14 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt 54

Bảng 3.15 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: 54

Bảng 3.16 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ 55

Bảng 3.17 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh 55

Bảng 3.18 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi 57

Bảng 3.19 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối 58

Bảng 3.20 Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị 59

Bảng 3.21 Triệu chứng HCVĐ khớp gối trước và sau ñiều trị 59

Bảng 3.22 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện 60 Bảng 3.23 Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi 61

Bảng 3.24 Kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn của Bussière 61

Bảng 3.25 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 62

Bảng 3.26 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi 63 Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 63

Bảng 3.28 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học

MHD khớp gối 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính hay viêm khớp sinh mủ là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ khơng đặc hiệu (khơng phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) gây nên [1][18][35]

Bệnh khá thường gặp ở các nước cĩ khí hậu nhiệt đới Đây là nơi mà các

vi khuẩn gây bệnh khơng chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây nhiễm cũng rất cao do điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo chặt chẽ Việt Nam, cũng nằm trong khu vực này, là mơi trường cĩ nguy cơ lây nhiễm rất cao Đặc biệt, ở nước ta trong thời gian gần đây, vấn đề lạm dụng các thủ thuật về khớp cũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, đang ở nên phổ biến Các thủ thuật này nếu thực hiện đúng quy trình thì biến chứng nhiễm khuẩn khớp là rất hiếm gặp Tuy nhiên, nếu khơng đảm bảo quy trình

kỹ thuật, khơng tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vơ trùng cũng như khơng đúng chỉ định thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao Tỷ lệ mắc viêm khớp gối

do nhiễm khuẩn cấp tính ở nước ta đã và đang tăng lên nhanh chĩng, trở thành một vấn đề thời sự, nhất là ở chuyên ngành Cơ Xương Khớp

Bệnh nếu được chẩn đốn và điều trị hợp lý, kịp thời cĩ thể khỏi hồn tồn Tuy nhiên, nếu việc điều trị tiến hành muộn hoặc khơng phù hợp cĩ thể dẫn tới những hậu quả rất nặng nề cho bệnh nhân như tàn phế thậm chí cĩ thể

tử vong

Một trong những nguyên tắc điều trị bệnh là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi

ổ khớp Trước đây, phổ biến cĩ hai phương pháp dẫn lưu mủ đĩ là chọc hút

dịch khớp liên tục và phẫu thuật mở khớp Từ những năm 1980 trên thế giới, nội soi rửa khớp đã được áp dụng trong chẩn đốn và điều trị viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính (viêm khớp mủ hay viêm khớp sinh mủ)

Ở Việt Nam, nội soi rửa khớp đã bắt đầu được áp dụng trong chẩn đốn

và điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính từ năm 2002 [3][4][5][6][7] Tuy nhiên, chưa cĩ cơng trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trị của nội soi khớp trong chẩn đốn và điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính để từ đĩ cĩ thể khuyến cáo áp dụng cĩ hiệu quả trên lâm sàng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai trị nội soi khớp trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính” tại khoa Cơ Xương Khớp - bệnh viện Bạch Mai nhằm ba mục tiêu:

1 Mơ tả các tổn thương khớp gối qua nội soi của bệnh nhân viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính

2 Tìm mối liên quan giữa tổn thương khớp gối qua nội soi với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính bằng phương pháp nội khoa kết hợp nội soi rửa khớp

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:

Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) hay viêm khớp gối sinh mủ ñể chỉ bệnh viêm khớp gối do vi khuẩn sinh mủ không ñặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) có mặt trong khớp trực tiếp gây nên Điều này phân biệt với các bệnh viêm khớp khác mà nguyên nhân phần lớn là do miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn thì gây viêm khớp cũng thông qua con ñường miễn dịch, vi khuẩn không trực tiếp gây bệnh Trong nghiên cứu này, VKGNK không bao gồm nguyên nhân do vi khuẩn lậu

1.1.1 Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:

Tỷ lệ mắc phải của viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính ở các nước phát triển ước tính vào khoảng 2 – 10 ca trên 100.000 dân trên 1 năm Lứa tuổi thường gặp nhất là dưới 16 và trên 60 tuổi Vị trí thường gặp là khớp gối, chiếm khoảng 50% Tỷ lệ mắc phải ở bệnh nhân (BN) viêm khớp dạng thấp hoặc khớp giả thì trung bình cao hơn 10 lần, khoảng 30 – 70 ca trên 100.000 dân [12][16][20][32][68][75] Và cho dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì viêm khớp nhiễm khuẩn nói chung và viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) nói riêng vẫn luôn luôn là một tình trạng bệnh lý rất nghiêm trọng [18] [52][62][64][87]

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về viêm khớp nhiễm khuẩn

nhưng theo một nghiên cứu ñánh giá mô hình bệnh tật tại khoa Cơ – Xương - Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong mười năm từ năm 1991 ñến năm 2000, viêm

khớp nhiễm khuẩn chiếm 9,06% số BN ñiều trị nội trú[8]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:

Có nhiều nguyên nhân gây viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính Có tới 65 – 85% số trường hợp là do các vi khuẩn Gram dương (không bao gồm lậu cầu) gây nên [34][35]

- Tụ cầu vàng: là nguyên nhân ñứng hàng ñầu trong các loại vi khuẩn gây viêm khớp mủ [26] Bệnh thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn trên da

Điều trị VKGNK do tụ cầu vàng thường rất khó khăn do tụ cầu vừa có nhiều ñộc tố gây bệnh vừa có cơ chế né tránh các ñáp ứng của cơ thể, ñồng thời ñã

kháng nhiều loại kháng sinh

- Liên cầu khuẩn, phế cầu, não mô cầu: ít gặp hơn, hay xảy ra trên những BN

có ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở hầu họng, ổ nhiễm khuẩn ở răng [51][75]

- Lậu cầu: là nguyên nhân thường gặp của viêm một khớp hoặc vài khớp ở người trẻ tuổi Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có ñời sống tình dục phong phú, gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn lậu cầu xâm nhập qua ñường sinh dục

Các loại vi khuẩn khác có thể gây viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng ít gặp trên thực tế như: trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn E.coli, proteus

vulgaris, … [82]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ñề cập tới các trường hợp VKGNK không phải nguyên nhân do lậu

• Đườ ng vào của vi khuẩn:

Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn ñều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác [62][64], ñường vào của vi khuẩn có thể là:

… trong ñó hay gặp nhất là viêm cơ

+ Do tiêm vào khớp gối: chọc dò khớp, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là tiêm corticoid Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không ñúng chỉ

ñịnh và ñiều kiện khử khuẩn không tốt [89]

- Đường toàn thân: viêm khớp gối nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, ngoài khớp gối ta còn thấy các nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm cơ, viêm các nội tạng,

• Đ iều kiện thuận lợi:

Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường gặp ở những BN có sức chống ñỡ yếu [53][54]:

- Người có cơ ñịa dễ nhiễm khuẩn: ñái tháo ñường, sử dụng corticoid kéo dài, mắc bệnh ung thư, nghiện rượu nặng, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi [50]

- Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ [46] như viêm khớp dạng thấp (VKDT), khớp giả,… VKGNK ở BN viêm khớp dạng thấp là một thách thức ñặc biệt cho các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi thường giảm

chức năng khớp nhiều [47] Trong nhiều trường hợp, rất khĩ để chẩn đốn phân biệt VKGNK với một đợt cấp của VKDT [34]

Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ [1] Sau khi xâm nhập vào màng hoạt dịch (MHD) khớp gối, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào các tế bào của cơ thể rồi từ đĩ chế tiết ra các men phân hủy protein và độc tố làm tổn thương các tế bào của cơ thể Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt đầu hình thành với biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (BCĐN) Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, BCĐN là cĩ vai trị trung tâm Đây là thành phần tế bào đầu tiên và phổ biến được huy động đến Tại ổ viêm, BCĐN cùng với đại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình thức thực bào Trong BCĐN và đại thực bào, nhiều men tiêu huỷ protid, glucid, lipid được giải phĩng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật

bị thực bào Trong quá trình này cĩ sự rị rỉ của các men thủy phân cũng như các sản phẩm chuyển hĩa như histamin, serotonin, prostaglandin và leucotrien

ra mơi trường gian bào Đây là một quá trình rất quan trọng vì đã để thốt các men cĩ hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho

mơ, các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm Đồng thời cũng giúp cho kích thích khởi đầu của quá trình viêm được khuếch đại

Sự cĩ mặt của các hĩa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích các thụ thể cảm giác gây đau Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh nếu khơng

được khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chĩng lan tới sụn khớp Sụn bị phá

huỷ từng phần do các protease được giải phĩng bởi các tế bào viêm và do tăng áp lực nội khớp [34][58]

Tổn thương khơng được điều trị kịp thời, viêm từ màng hoạt dịch đến sụn khớp rồi lan rộng ra ngồi khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ … làm mất chức năng khớp khơng hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên viêm xương, viêm tuỷ xương [18]

Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất bởi chúng cĩ khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men phân hủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ

Đồng thời, tụ cầu vàng cũng là tác nhân gây bệnh cĩ khả năng né tránh sự đề

kháng của cơ thể rất tốt Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng thường gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn:

Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác Phát hiện ổ nhiễm khuẩn trước đĩ khơng những cĩ ý nghĩa cho chẩn đốn mà cịn giúp cho định hướng vi khuẩn gây bệnh [27]

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểu hiện ở khớp gối một đến hai tuần [28] như: nhiễm khuẩn ngồi da, viêm cơ, viêm tai mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp gối (corticoid)

* Dấu hiệu tồn thân:

Cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn nơi khác, BN VKGNK thường cĩ sốt nhẹ, ít khi cĩ rét run, cĩ thể sốt cao liên tục lúc đầu và dao động khi cĩ hiện tượng nung mủ, biểu hiện nhiễm trùng rõ như mơi khơ, lưỡi bẩn, hơi thở hơi Ở người cao tuổi, cĩ thể khơng cĩ sốt [37] Ở trẻ em, VKGNK

thường kèm theo sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, cáu kỉnh và không chịu di chuyển chân ñau.[34]

Có thể biểu hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: có các triệu chứng của một ổ nhiễm trùng nguyên phát, sau ñó vi khuẩn theo ñường máu ñến các cơ quan khác gây bệnh biểu hiện như : gan lách hạch to và sốt cao rét run liên tục [70]

Ở những người ñiều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,

không rõ hội chứng nhiễm trùng

* Biểu hiện ở khớp gối:

Đa số BN VKGNK biểu hiện viêm trên một khớp ñơn ñộc, ít khi hai khớp

và rất ít khi viêm hai khớp gối hay nhiều khớp trừ những trường hợp ñặc biệt như VKGNK trên một BN VKDT, suy giảm miễn dịch nặng, [67]

- Đau và hạn chế vận ñộng khớp gối: BN ñau nhiều, liên tục, nhất là khi vận

ñộng thì ñau trội lên làm BN không dám vận ñộng và có xu hướng giữ khớp

gối ở tư thế cố ñịnh nửa co

- Biểu hiện viêm: biểu hiện viêm của khớp gối thường dễ quan sát và thăm khám, ñặc biệt khi so sánh với bên ñối diện Triệu chứng sưng rõ rệt, da ở ngoài căng ñỏ, sờ vào có cảm giác nóng và BN rất ñau, mọi ñộng tác vận

ñộng của khớp gối ñều hạn chế vì ñau Viêm gây tiết nhiều dịch dẫn tới tràn

dịch khớp gối, phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

Nếu không ñược ñiều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, không bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm ñi một cách nhanh chóng Đây

là ñặc ñiểm quan trọng ñể phân biệt với các bệnh khớp khác [86]

- Các biểu hiện khác:

+ Vùng bẹn cùng bên với khớp gối bị viêm thường nổi hạch sưng và đau + Biểu hiện teo cơ đùi và cẳng chân cùng bên với khớp gối bị viêm do BN khơng dám vận động

1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:

* Cơng thức máu: số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính tăng

- Tốc độ máu lắng (TĐML) tăng rõ rệt

- Điện di protein: gama globulin tăng

- Cấy máu: cĩ thể thấy vi khuẩn gây bệnh nếu BN cĩ tình trạng nhiễm khuẩn huyết

* Xét nghiệm dịch khớp gối:

Là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đốn và điều trị VKGNK [74] Xét nghiệm dịch khớp gối thấy sự thay đổi về hố sinh và tế bào, đồng thời cĩ thể tìm được vi khuẩn [22] [43]

- Về màu sắc: dịch khớp gối trở nên đục, cĩ màu vàng sẫm hay cĩ thể là dịch mủ

- Tế bào: số lượng tế bào tăng cao (>50.000 tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu

đa nhân trung tính(>90%) Nếu cĩ BCĐN thối hố thì cĩ thể khẳng định đĩ

là viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính [25]

- Sinh hố: lượng mucin giảm, glucose giảm

- Nhuộm soi trực tiếp: cĩ thể thấy vi khuẩn gây bệnh [30]

- Nuôi cấy: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh trong 70 – 90% trường hợp viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính không do lậu, ñồng thời làm kháng sinh ñồ phục vụ ñiều trị [38] Tuy nhiên, trong các trường hợp ñã ñược ñiều trị kháng sinh trước ñó thì rất khó tìm thấy nguyên nhân gây bệnh Cho nên, cần phải lấy dịch khớp làm xét nghiệm ngay trước khi ñiều trị kháng sinh [77]

* Xét nghiệm mô bệnh học MHD khớp gối:

Trong nhiều trường hợp, khi kết quả nuôi cấy dịch khớp âm tính, việc lấy bệnh phẩm từ MHD khớp gối làm xét nghiệm mô bệnh học lại có vai trò quan trọng [35] Đặc trưng cho VKGNK trên mô bệnh học là sự xâm nhập nhiều của BCĐN Kết quả mô bệnh học góp phần khẳng ñịnh sự tồn tại của vi

khuẩn trong ổ khớp [60]

* X.quang khớp gối:

Hình ảnh tổn thương trên X quang phụ thuộc vào giai ñoạn bị bệnh

- Giai ñoạn ñầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời gian khoảng từ một ñến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quang

phần mềm do bị phù nề [13] Dấu hiệu này không có giá trị ñặc hiệu [35]

- Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và ñầu xương Hình

ảnh trên phim Xquang có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhở không ñều [27]

- Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở có thể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp

* Siêu âm khớp gối: ñây là phương pháp có ñộ nhạy cao trong việc phát hiện

tràn dịch khớp gối, có thể thấy hình ảnh nhiều dịch trong ổ khớp, dịch không

ñồng nhất, màng hoạt dịch dày [13][57]

1.1.5 Điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:

- Mục đích của điều trị là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh, bảo tồn chức năng vận

động, ngăn cản sự huỷ hoại khớp, chống tái phát hoặc trở thành mạn tính

- Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh

- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2 tuần, sau

đĩ thay bằng đường uống

- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp

- Thời gian điều trị tuỳ từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết quả điều trị thuận lợi [61][66]

Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi cĩ kết quả kháng sinh đồ [35] Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đốn vi khuẩn nhờ triệu chứng, đường vào của vi khuẩn Nếu khơng, dùng kháng sinh phổ

rộng chống ñược cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như cephalosporin kết hợp với aminoglucosid [90]

* Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:

- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu [2][31]:

+ Tụ cầu còn nhậy cảm methicilline: dùng oxacillin hoặc cephalosporin thế hệ

1 kết hợp aminoside hoặc quinolon

+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc quinolon phối hợp aminosid

Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm 1997,

tụ cầu ñã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%, cephalotin là 7,5 %, gentamycin là 16,3 % … Chính vì vậy, ñiều trị viêm khớp do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn[8]

- Viêm khớp do liên cầu [2][41]:

Điều trị liên cầu có thể dùng amino-penicillin(ampicillin) hoặc

cephalosporin thế hệ 3 Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid ñối với liên cầu nhóm D

Trong những năm gần ñây, ở Việt Nam ñã có hiện tượng liên cầu kháng nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co.trimoxazol, erythromycin Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự năm 1997, liên cầu kháng erythromycin là 30,5%, co-trimoxazol là 66%, penicillin G 8,9%, chloramphenicol là 45,0% [8]

- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:

Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụng nhóm kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine hoặc cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với aminosid

- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:

Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidin) kết hợp aminosid ( amikacin ) hoặc axepim

1.1.5.2 Bất ñộng khớp gối viêm:

Trong giai ñoạn cấp tính, khớp gối ñau phải ñược nghỉ và cố ñịnh ở tư thế

cơ năng ñể phòng tránh biến dạng và co cứng khớp Khớp gối có thể ñược giữ

ở tư thế duỗi hoàn toàn bằng nẹp Các bài tập ñẳng trương thường có ích ñể

phòng tránh teo cơ Khi viêm ñã bắt ñầu thuyên giảm BN cần duy trì vận

ñộng khớp gối và tham gia các biện pháp vật lý trị liệu ñể phục hồi chức năng

1.1.5.3 Dẫn lưu khớp gối viêm:

Trước ñây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp Đó là phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu mở khớp bằng phẫu thuật

• Chọc hút dịch khớp liên tục:

Dịch khớp cần phải ñược chọc tháo ñều ñặn hàng ngày Đầu tiên chọc hút ngày một lần, sau ñó nếu tiến triển tốt thì chọc hút dịch khớp 2 ngày một lần Trong vòng 7 ngày ñầu, nếu lượng dịch khớp và số lượng bạch cầu trong dịch khớp giảm dần chứng tỏ quá trình ñiều trị có kết quả tốt Theo dõi lượng tế bào của dịch chọc dò, cho tới khi tiến triển tốt

Nếu sau 7 ngày, lượng dịch khớp vẫn không giảm thì ñó chính là chỉ ñịnh của các biện pháp nội soi khớp hoặc dẫn lưu khớp mở

• Dẫn lưu dịch khớp bằng phương pháp ngoại khoa:

Dẫn lưu khớp mở ñược chỉ ñịnh khi [88]:

+ Khớp bị nhiễm khuẩn cần phải ñược giảm áp ngay lập tức vì lí do bệnh

lý thần kinh hoặc việc cung cấp máu bị ảnh hưởng

+ Khớp bị nhiễm khuẩn ñó không thể can thiệp ñược bằng các phương pháp ít xâm lấn (chẳng hạn khớp háng và ñôi khi cả khớp vai)

+ Khớp ñó ñã bị phá hủy do bệnh lý từ trước

+ Viêm khớp nhiễm khuẩn ñã có biến chứng viêm xương tủy

+ Và khi việc ñiều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn ñã thất bại

Một số yếu tố ñược coi là những chỉ ñiểm tiên lượng xấu trong viêm khớp nhiễm khuẩn và có thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấn ngoại khoa Đó là các yếu tố như thời gian dài từ khi có triệu chứng ñến khi ñược

ñiều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, có bệnh nền, dùng thuốc ức chế

miễn dịch, có bệnh khớp nền, có viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bại kéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp ñiều trị

ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính, khớp gối vẫn tiếp tục sưng, nóng, ñỏ, ñau và hạn chế vận ñộng [35] Trong những trường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên ñược chỉ ñịnh sớm [34]

Ngoài ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp gối giả có khi phải phẫu thuật loại bỏ khớp giả hay thay khớp mới Trường hợp huỷ hoại nghiêm trọng,

có thể phải gây cứng khớp gối ở tư thế duỗi cơ năng [85]

• Dẫn lưu dịch khớp bằng phương pháp nội soi khớp gối:

Nội soi khớp gối bắt ñầu ñược ñề xuất áp dụng ñối với VKGNK vào những năm 1980 không chỉ ñể dẫn lưu dịch khớp mà còn ñể rửa và cắt lọc tổn thương nội khớp Đây ñược coi như là một phương pháp thay thế nhằm ñạt

hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương với các biện pháp điều trị trước đĩ Nội soi khớp vừa điều trị nhiễm khuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp [72][83] Nội soi khớp giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liền hơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn [42] Nội soi khớp kết hợp điều trị kháng sinh tồn thân đã được chứng minh rất cĩ hiệu quả trong nhiễm khuẩn

một khớp [76][78] Sau đĩ, nếu vẫn cịn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiến triển

chậm thì cĩ thể chỉ định nội soi khớp lại trong vịng vài ngày Số lần nội soi lại liên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầu Ngồi ra, đối với các trường hợp VKGNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, nội soi khớp là một biện pháp vừa hiệu quả trong chẩn đốn sớm vừa cĩ tác dụng điều trị [40]

Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình nội soi khớp cĩ thể áp dụng tuy nhiên khơng được khuyến cáo rộng rãi Hệ thống bơm rửa liên tục chỉ được chỉ định rất hạn chế Khơng sử dụng các hĩa chất diệt khuẩn trong khớp vì sẽ gây tổn thương sụn khớp khơng hồi phục Nếu cĩ tổn thương xương thì phẫu thuật mở khớp vẫn là tiêu chuẩn vàng.[45]

1.2 Nội soi khớp gối:

1.2.1 Giải phẫu khớp gối:

1.2.1.1 Giải phẫu định khu khớp gối:

Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp cho sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển Khớp cĩ thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương

sẽ thành một trở ngại Khớp gối ở nơng nên dễ bị tổn thương trong quá trình vận động và cĩ bao hoạt dịch rất rộng nên rất dễ bị viêm nhiễm Khớp gối gồm cĩ hai khớp: khớp giữa xương đùi với xương chày và khớp giữa xương

đùi với xương bánh chè [9]

- Mặt khớp:

+ Đầu dưới xương ñùi có 2 lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có hõm liên lồi cầu Đầu trên xương chày hay mâm chày có hai ổ chảo, ở giữa hai mặt khớp có hai gai chày

+ Xương bánh chè hình tam giác, ñỉnh quay xuống dưới, mặt trong là diện khớp tiếp với rãnh ròng rọc của xương ñùi, mặt ngoài ở ngay dưới da Gân cơ

tứ ñầu ñùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm 2 phần: phần trên bám vào nền xương bánh chè, phần dưới từ ñỉnh xương ñến lồi củ trước xương chày

+ Sụn chêm: là hai vòng sụn lót giữa hai lồi cầu và hai ổ chảo Sụn chêm ngoài có hình chữ O và sụn chêm trong có hình chữ C [19]

- Bao khớp là bao xơ bọc quanh khớp: ở xương ñùi bám vào một ñường viền trên diện ròng rọc, ở xương chày bám vào phía dưới hai sụn khớp, phía trước bám vào bờ xương bánh chè Giữa xương ñùi và xương chày, bao khớp dính vào sụn chêm nên chia khớp thành hai tầng: tầng trên sục chêm rất rộng, tầng dưới sụn chêm thì hẹp Ở phía sau, bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo [80]

- Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp: cũng chia khớp thành hai tầng Ở phía sau, bao hoạt dịch phủ phía trước các dây chằng chéo; ở phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ ñầu ñùi (còn gọi là túi cùng bánh chè), có thể lên cao tới 8-10cm nằm trước xương ñùi [23]

1, Vùng gối trước gồm:

- Lớp da mỏng ở ngoài cùng

- Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ ñổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch

- Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối Phía ngoài bám vào lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác

- Gân cơ: gân cơ tứ ñầu ñùi bám và trùm lên xương bánh chè

ñùi của trám khoeo Cạnh dưới trong là ñầu trong của cơ bụng chân và cạnh

dưới ngoài là ñầu ngoài của cơ bụng chân

- Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh ñùi bì sau

- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của trám khoeo

1.2.1.2 Giải phẫu nội soi khớp gối:

Khớp gối ñược chia thành các khoang như sau [19][23]:

a Khoang giữa xương ñùi- bánh chè (khoang ñùi – chè):

Đầu soi ñặt ở ñường trước – ngoài hoặc ñường trên – trong, trên – ngoài có

thể quan sát tốt khoang này Tại khoang này quan sát ñược túi cùng trên xương bánh chè, MHD, ròng rọc (nằm giữa hai lồi cầu xương ñùi)

Nếu ñưa ñầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng 8 hay 10 cm trước xương ñùi, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ ñầu ñùi Túi này thông với túi thanh mạc của cơ

b Khoang ñùi chày ngoài:

Đặt góc gối quay vào trong 900 Đầu soi có thể ñặt ở ñường trong hoặc ngoài ñể thăm khám dễ dàng Vị trí này quan sát sụn chêm ngoài hình chữ O, lồi cầu ngoài xương ñùi, mâm chày

c Khoang ñùi – chày trong:

Đầu soi ñược ñặt ở ñường trước – ngoài, ñi qua lớp da mỏng, chếch vào

phía trong Từ vị trí này ống soi 300 cho phép quan sát ñược toàn bộ khoang:

ñầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu ở trên Mâm lõm thành

hai ổ chảo, ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong, ở giữa hai diện khớp có gian lồi cầu chia khoang giữa hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước và gian lồi cầu sau

Ảnh1.1: Khoang ñùi - chè Ảnh 1.2: Khoang ñùi –

chày ngoài *

Ảnh 1.3: Kiểm tra sụn chêm bằng que thăm

*

: PT: gân khoeo, LM: sụn chêm ngoài, LFC: lồi cầu ñùi ngoài

d Khoang sau trong:

Sử dụng ñầu soi nghiêng 700 là thích hợp nhất Để nhìn ñược khoang sau trong, ñầu soi phải ñi qua phần khuyết có chứa dây chằng chéo trước – ngoài hoặc ñược ñịnh vị trên ñường sau – trong

Khi ñầu soi ñi qua phần khuyết quan sát ñược túi cùng sau – trong, lồi cầu trong trông hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài Sụn chêm trong hình chữ C, ñiểm bám MHD, dây chằng chéo sau

Ảnh 1.4: Nếp màng hoạt

dịch (mũi tên) bao phủ

góc lồi cầu ñùi trong

Ảnh 1.5: Sừng trước của sụn chêm trong và chỗ nối MHD với sụn chêm

Ảnh 1.6: Khoang sau

e Khoang sau ngoài:

Đầu soi có thể ñi qua phần khuyết hoặc ñịnh vị trên ñường sau – ngoài Đầu gối xoay 900 cho phép quan sát ñược túi cùng sau – ngoài và lồi cầu ngoài xương ñùi Chỉ ñường sau – ngoài mới cho phép nhìn ñược ñiểm nối sụn chêm – hoạt dịch ngoài

f Tay vịn lồi cầu:

Đầu gối ñặt hơi co, ñầu soi ñược ñặt ở ñường bên Vị trí này thấy ñược

MHD phủ kín trong hoặc ngoài tay vịn chấm dứt ở phần trên và sau bằng một nếp hoạt dịch Có thể thăm dò phần gân nằm ngay trước ñiểm bám xương chày [4]

g Phần hõm lồi cầu xương ñùi:

Khớp gối ñặt cố ñịnh gấp 450 qua ñường này thấy dây chằng chéo trước

dày, che toàn bộ hõm lồi cầu [11]

1.2.2 Lịch sử nội soi khớp gối:

Vào năm 1912, tác giả Nordentoft S., người Đan Mạch, là người ñầu tiên

ñã chế tạo một bộ nội soi khớp gối (NSKG) nhằm mô tả hình ảnh bên trong

khớp và phát hiện sớm tổn thương sụn chêm Dụng cụ nội soi khớp của ông tương tự như bộ nội soi lồng ngực của Jacobaeus, gồm 1 trocar ñường kính 5mm, có van nước và một ống soi Ngoài ra, Nordentoft cũng là người ñầu

tiên đã sử dụng thuật ngữ arthroscopy (Latin, arthroscopia genu; German, Arthroscopia) để chỉ nội soi khớp [56]

Năm 1918, giáo sư Takagi K (Nhật Bản) mới tiến hành NSKG bằng một

ống soi cĩ đường kính 7,3 mm [44] Dần dần đường kính ống soi được thu

nhỏ và để tiện lưu giữ tài liệu người ta đã cải tiến thêm bằng cách lắp các máy chụp ảnh để chụp hình ảnh quan sát được Ơng là người đã đặt nền mĩng phát triển vững chắc cho việc ứng dụng nội soi khớp trong lâm sàng Cùng thời gian với ơng cịn cĩ rất nhiều nhà nghiên cứu nổi tiếng về nội soi khớp khác như Bircher (1921) ở Châu Âu, Kreuscher (1925), Geist (1926), Burman (1934) ở Bắc Mỹ Tuy nhiên, trong thời kỳ này chủ yếu người ta sử dụng với mục đích chẩn đốn là chính [39]

Năm 1967, Watanabe, học trị của giáo sư Takagi, đã lần đầu tiên phát triển hệ thống nội soi sử dụng sợi quang học với nguồn sáng gián tiếp thay cho nguồn sáng nĩng trực tiếp trước đĩ Ơng cũng là người đầu tiên sáng tạo

ra phương pháp đưa dụng cụ vào bằng đường khác để tiến hành can thiệp vào các tổn thương quan sát được Ơng đã xuất bản tập hình ảnh phong phú về nội soi khớp lần đầu năm 1957 và lần thứ hai vào năm 1969 [19]

Thành quả hiện nay của nội soi khớp cĩ thể phân ra làm nhiều yếu tố trong

đĩ nổi bật là những tiến bộ về phương tiện như sự phát triển - cải tiến bộ phận

quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng vidéo, hồn thiện các dụng cụ phẫu thuật…

Bản thân kỹ thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp một cách thụ động trong nhiều năm, nay cĩ thể sờ nắn được vào bằng mĩc bám kết hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ,…

Từ đĩ đến nay, nội soi khớp đã luơn được cải tiến, hồn thiện và tỏ ra cĩ hiệu quả trong việc chẩn đốn, điều trị các bệnh khớp do khả năng thực hiện

dễ dàng và rất ít biến chứng [44] [65]

1.2.3 Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp gối:

1.2.3.1 Chỉ định nội soi khớp gối:

a Nội soi khớp gối chẩn đốn:

Nội soi khớp gối cho phép chẩn đốn [10][14]:

- Chẩn đốn bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHD thể lơng nốt sắc tố, thối hố khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn,

- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn cĩ cuống, nếp gấp sụn

- Các bệnh lý dây chằng

Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vơ tuyến màu, kỹ thuật nội soi khớp cho phép kiểm sốt được tồn bộ khớp gối chỉ qua một đường vào, cĩ thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đĩ đánh giá chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương khơng thể phát hiện được trên các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác Sinh thiết MHD kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hố, miễn dịch, cho phép chẩn

đốn chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp

b Nội soi khớp gối can thiệp điều trị [17][19]:

- Rửa khớp được chỉ định trong: thối khớp gối, VKDT, viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính, viêm khớp gối do gút

- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hồn tồn

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắt hồn tồn)

- Lấy dị vật trong khớp

- Cắt các u cĩ cuống

- Phục hồi tái tạo dây chằng

- Cắt gai xương

- Lấy dị vật

c Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại khớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …

- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp của nội soi kết hợp với sinh thiết

1.2.3.2 Chống chỉ định nội soi khớp gối:

Những chống chỉ định thường gặp là những tổn thương da tại tại khu vực

dự định đưa các dụng cụ nội soi vào ổ khớp như mụn nhọt mưng mủ, bỏng, trợt loét, ban xuất huyết Thường khi đĩ cần điều trị cho lành tổn thương rồi mới tiến hành nội soi

Cĩ rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của NSKG và chúng thường chỉ là tương đối Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của nội soi khớp chẩn đốn lại chính là chỉ định của nội soi khớp điều trị Ví dụ: nội soi khớp chẩn đốn đơn thuần chỉ tiến hành khi khớp gối duỗi được đến >900 Nhưng chính sự hạn chế duỗi khớp gối < 900 trong bệnh cứng khớp lại là một chỉ

định của nội soi khớp điều trị [56]

Nhiễm khuẩn khớp gối trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì ngày nay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm, cấy mủ, rửa khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị [45] Các rối loạn chảy máu cĩ thể kiểm sốt được trong quá trình soi Điều trị viêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nay phổ biến và an tồn hơn là phẫu thuật mở khớp

1.2.4 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường:

Nội soi khớp gối cung cấp những thơng tin giá trị về hình ảnh các thành phần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đĩ Các thành phần

quan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụn khớp, lớp mỡ ñệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụn trôi nổi trong sụn khớp [56]

1, Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và một

phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấp nối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên Bình thường MHD nhìn mỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ

2, Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: ñầu trên xương chầy, lồi cầu xương

ñùi, và xương bánh chè Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màu trắng

xanh khi quan sát dưới nội soi, có ñộ ñàn hồi khi thăm dò bằng que thăm Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớp ñùi – chày với màu trắng trong

3, Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội soi

Bình thường, các dây chằng căng bóng

4, Lớp mỡ ñệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa xương

chầy và phần dưới của xương bánh chè

5, Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu

1.2.5 Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK:

1, Màng hoạt dịch: Trong giai ñoạn ñầu của VKGNK, hình ảnh NSKG ñặc

trưng bởi tình trạng phù nề, xung huyết toàn bộ MHD Trong giai ñoạn này, MHD có ñặc ñiểm rất dễ xung huyết lan tỏa và chảy máu khi bị ñụng vào Tiếp theo giai ñoạn này là tình trạng tăng sinh mạch máu rộng rãi toàn

bộ MHD Màu của MHD chuyển dần từ ñỏ sang hồng, với hình ảnh mạng lưới mạch máu nhìn rõ dưới nội soi Đồng thời, bắt ñầu có sự tăng sinh fibrin Fibrin là những hình lông màu trắng, vô mạch hoặc thành ñám như

ñám bông sợi

Đến giai ñoạn muộn hơn, MHD có hình ảnh tăng sinh hình lông và dày lên,

rải rác có thể có hình ảnh hoại tử, mủn nát và dễ dính Tăng sinh fibrin trở nên mạnh mẽ Ổ khớp có thể bị vách hóa, phân chia thành các khoang nhỏ, hình

ảnh như “bọt biển” [33]

Màng máu (pannus) là hình ảnh tổn thương giai ñoạn muộn thể hiện tình trạng tăng hoạt ñộng của MHD Màng máu phát triển lan vào tổ chức sụn khớp, sụn chêm, hoặc xương và dần gây ra bào mòn sụn khớp cũng như xương dưới sụn [23]

2, Sụn khớp: Sụn chêm thường bị tổn thương sớm hơn sụn bề mặt Khi bị tổn

thương ở giai ñoạn sớm, sụn thoái hoá mất màu trắng bóng, trở thành màu lờ

ñục, mềm, bị bào mòn, loét nhỏ tạo hốc lõm so với bề mặt Ở giai ñoạn muộn,

tổ chức sụn mủn nát, nứt vỡ, loét rộng, lộ xương dưới sụn Thường gặp tổn thương sụn ở khe khớp ñùi – chày Sụn chêm cũng có thể bị rách, xơ hoá [73]

3, Các dây chằng chéo trước, sau: ít có biến ñổi trong VKGNK

4, Lớp mỡ ñệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): ít có biến ñổi ñặc

hiệu trong VKGNK, ngoại trừ có thể bị fibrin phủ lên

5, Dịch khớp: Khi bị nhiễm khuẩn, dịch khớp trở nên trắng ñục hoặc có mủ

vàng, xanh

1.2.6 Theo dõi biến chứng:

Cũng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp cũng có tai biến tuy rằng hiếm xảy ra [48] [84]

1.2.6.1 Biến chứng trong quá trình nội soi [3] [10] [65]:

- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ, dùi chọc ñầu soi) Để tránh các tổn thương này cần:

+ Luôn kiểm tra bằng mắt

+ Không ñược dùng sức ñể ñưa dụng cụ vào ổ khớp

+ Dịch chuyển khớp một cách cẩn trọng khi cĩ dụng cụ ở trong ổ khớp

- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vào trong hay ra ngồi một cách quá mức

- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biến chứng cần sử dụng kim định vị và kiểm sốt tầm nhìn

- Các thương tổn mạch máu: Cĩ thể xảy ra khi sử dụng đường rạch trước trong

- Các mảnh vỡ của dụng cụ

1.2.6.2 Biến chứng sau nội soi:

- Nhiễm khuẩn thứ phát

- Viêm khơng do vi khuẩn

- Tràn dịch: thường khơng nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần

Nhiễm khuẩn khớp cấp tính là một tình trạng bệnh lý cấp cứu Nếu khơng

được kiểm sốt kịp thời, tổn thương khớp nhanh chĩng lan rộng và gây tổn

thương khơng hồi phục cho các thành phần ổ khớp như MHD, sụn khớp thậm chí tổn thương xương Với khả năng quan sát chi tiết, trực tiếp bên trong ổ khớp, nội soi khớp cĩ vai trị quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tổn thương nội khớp của bệnh VKGNK [59]

Đồng thời, trong khi nội soi khớp cĩ thể lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm

mơ bệnh học hoặc vi sinh Đây là những xét nghiệm gĩp phần chẩn đốn xác