khảo sát tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại bệnh viện bạch mai

------ NGUYỄN LỆ THỦY KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TRONG 3 THÁNG CUỐI CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI... ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính STMMT là

- -

NGUYỄN LỆ THỦY

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TRONG 3 THÁNG CUỐI CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lãnh đạo, tập thể nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam

- Ban Giám Hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Bình

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương - Phó viện trưởng Viện Tim mạch, Phó chủ

nhiệm Bộ môn Tim mạch, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi làm luận văn tốt nghiệp này Cô luôn luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong thực hành lâm sàng cũng như trong quá trình học tập

và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới

GS.TS Nguyễn Lân Việt – Viện Trưởng Viện Tim mạch, Chủ nhiệm Bộ môn

Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, thầy luôn luôn tận tâm dạy bảo, ủng

hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới

PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS.Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, TS Nguyễn Thị Bạch Yến cùng các thầy cô trong Bộ môn

Tim mạch đã luôn tận tình giảng dạy tôi trong suốt thời gian học tập, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, từ tận đáy lòng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc tới

ThS Đỗ Kim Bảng- Phòng C3 Viện Tim mạch và ThS Nguyễn Tuấn Hải-

Phòng C6 Viện Tim mạch, Bộ môn Tim mạch Anh, chị luôn luôn nhiệt tình

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên các khoa điều trị C1-C6, phòng hành chính, phòng siêu âm tim Viện Tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin cảm ơn cán bộ và nhân viên Phòng khám Sản- Bệnh viện Bạch Mai và những người tình nguyện tham gia vào nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong quá trình lấy số liệu và thực hiện đề tài này

Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới Bố, Mẹ và gia đình - những người sinh thành, dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay, là chỗ dựa tinh thần khi tôi gặp khó khăn Xin cảm ơn các đồng nghiệp, các bác sĩ cao học, các bác sĩ nội trú cùng bạn bè đã nhiệt tình ủng hộ, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 3 tháng 1 năm 2012

Nguyễn Lệ Thủy

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực Những kết quả thu đƣợc trong luận văn này chƣa từng đƣợc công bố

Tác giả

NGUYỄN LỆ THỦY

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể

CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic: Lâm sàng, nguyên

nhân, giải phẫu, bệnh sinh

Chương 1: TỔNG QUAN 22

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới 22

1.1.1 Giải phẫu 22

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch .27

1.1.3 Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới .29

1.2 Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch chi dưới 33

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 33

1.2.2 Khám lâm sàng .34

1.2.3 Một số nghiệm pháp huyết động .35

1.2.4 Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP 35

1.2.5 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch 36

1.2.6 Điều trị .40

1.3 Những yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch 42

1.4 Suy tĩnh mạch chi dưới và thai nghén 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .48

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .48

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 48

2.3 Phương pháp nghiên cứu 49

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 49

2.3.2 Tính cỡ mẫu .49

2.3.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 50

2.3.4 Phương pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch .51

2.3.5 Quy trình nghiên cứu .54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .56

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp của thai phụ .57

3.1.3 Đặc điểm về yếu tố thai nghén của thai phụ .57

3.1.4 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của thai phụ .58

3.2 Tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối 59

3.2.1 Tình trạng suy tĩnh mạch trên lâm sàng theo phân loại CEAP 59

3.2.2 Tình trạng suy tĩnh mạch trên siêu âm Doppler tĩnh mạch 59

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng của thai phụ 60

3.2.4 Đặc điểm trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới .61

3.3 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 64

3.3.1 Các nguy cơ liên quan đến thai nghén 64

3.3.2 Các nguy cơ về cân nặng của thai phụ .67

3.3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ về nghề nghiệp và thói quen của thai phụ 68

3.3.4 Các nguy cơ về tiền sử liên quan đến suy tĩnh mạch .70

3.3.5 Các yếu tố về chế độ ăn ít rau-chất xơ, táo bón và trĩ với suy tĩnh mạch 71

3.3.6 Ảnh hưởng của số lần có thai và sinh con với suy tĩnh mạch 73

3.3.7 Phân tích một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai .73

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 75

4.2 Tình trạng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối 76

4.2.3 Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới .81

4.3 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 83

4.3.1 Các nguy cơ liên quan đến mang thai .83

4.3.2 Đặc điểm về cân nặng của thai phụ 86

4.3.3 Đặc điểm yếu nghề nghiệp và thói quen của thai phụ .88

4.3.3 Các yếu tố nguy có sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử gia đình 90 4.3.4 Chế độ ăn ít rau-chất xơ, táo bón và trĩ với suy tĩnh mạch .91

4.3.4 Phân tích hồi quy đa biến đối với một số yếu tố ảnh hưởng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 93

KẾT LUẬN .95

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm của thai phụ 56

Bảng 3.2 Sự phân bố theo đặc điểm thai nghén 57

Bảng 3.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của thai phụ 58

Bảng 3.4 Phân loại lâm sàng theo CEAP 59

Bảng 3.5 Biểu hiện lâm sàng của thai phụ 60

Bảng 3.6 Biểu hiện lâm sàng của thai phụ 61

Bảng 3.7 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí tĩnh mạch 61

Bảng 3.8 Sự phân bố suy tĩnh mạch theo vị trí phải- trái 62

Bảng 3.9 Đường kính tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm Doppler 63

Bảng 3.10 Đặc điểm số lần mang thai và suy tĩnh mạch 64

Bảng 3.11 Đặc điểm số lần sinh con và suy tĩnh mạch 65

Bảng 3.12 Đặc điểm tuổi của thai phụ và suy tĩnh mạch 66

Bảng 3.13 Đặc điểm tăng cân của thai phụ và suy tĩnh mạch 67

Bảng 3.14 Mối liên quan theo BMI trước mang thai và suy tĩnh mạch 68

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và suy tĩnh mạch 68

Bảng 3.16 Thói quen đứng lâu và suy tĩnh mạch 69

Bảng 3.17 Thói quen ít vận động và suy tĩnh mạch 69

Bảng 3.18 Mối liên quan theo đi giày dép cao gót và suy tĩnh mạch 70

Bảng 3.19 Tiền sử dùng thuốc tránh thai và suy tĩnh mạch 70

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa chế độ ăn và suy tĩnh mạch 71

Bảng 3.21 Mối liên quan táo bón và suy tĩnh mạch 72

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bệnh trĩ và suy tĩnh mạch 72

Bảng 3.23 Số lần có thai và sinh con đối với suy tĩnh mạch 73

Bảng 3.24 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 73

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nghề nghiệp 57

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ suy tĩnh mạch của thai phụ 59

Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai và suy tĩnh mạch 64

Biểu đồ 3.4 Số lần sinh con và suy tĩnh mạch 65

Biểu đồ 3.5 Phân bố suy tĩnh mạch theo nhóm tuổi 66

Biểu đồ 3.6 Phân bố suy tĩnh mạch theo phân loại BMI 67

Biểu đồ 3.7 Suy tĩnh mạch và tiền sử gia đình 71

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển lớn 23

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển bé 24

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch sâu chi dưới 25

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới 26

Hình 1.5 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân 29

Hình 1.6 Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch 29

Hình 1.7 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới 33

Hình 1.8 Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm 39

Hình 1.9 Hình ảnh bình thường TM trên siêu âm 39

Hình 1.10 Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm 40

Hình 1.11 Hình ảnh tử cung và thai nhi chèn vào tĩnh mạch vùng chậu 47

Hình 2.1 Hình ảnh máy siêu âm Philips HD 11 tại phòng siêu âm Viện Tim mạch 51

Hình 2.2 Hình ảnh đầu dò siêu âm mạch máu chi dưới tại phòng siêu âm Viện Tim mạch 52

Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch hiển lớn 53

Hình 2.4 Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch hiển bé 53

1 Nguyễn Huy Cường (2002), ―Phân loại BMI cho khu vực Châu Á Thái

Bình Dương ( WHO 2000)‖ Béo phì, Bệnh nội tiết Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội; tr.186-188

2 Đặng Hanh Đệ (2011) ―Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới‖ Bệnh lý

mạch máu cơ bản Tài liệu dịch, NXB Giáo dục Viêt Nam Tr 112-116

3 Phạm Thị Minh Đức (2007) ―Sinh lý hệ tuần hoàn‖ Sinh lý học NXB

Y học, Hà Nội; tr.152-199

4 Phạm Thị Minh Đức (2007) ―Sinh lý sinh dục sinh sản‖ Sinh lý học

NXB Y học, Hà Nội; tr.340-378

5 Phan Thị Hồng Hà (2004) ―Khảo sát đặc điểm bệnh lý suy tĩnh mạch

mạn tính ở người trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh‖ Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

6 Đinh Thị Thu Hương (2007) ―Suy tĩnh mạch” Tập bài giảng lớp chuyên

khoa định hướng Tim mạch, Viện tim mạch - Phòng chỉ đạo tuyến, tr.652 –

666

7 Nguyễn Việt Hùng (2004), ―Thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ

nữ khi có thai‖, Bài giảng sản phụ khoa tập I, tái bản lần thứ III, Nhà

xuất bản Y học Hà Nội, Tr 33 – 51

8 Võ Ngọc Huy (2005) ―Phát hiện và phân tích một số đặc điểm suy tĩnh

mạch mạn tính ở người cao tuổi tại phường Quỳnh Mai, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội‖ Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

9 Trịnh Văn Minh (2004) Giải phẫu người, tập 1, Nhà xuất bản Y học,

hà Nội; tr.318-321

11 Nguyễn Quang Quyền (1996) ―Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới‖,

Bài giảng giải phẫu học (tập 1), NXB Y học, tr.88 – 165

12 Văn Tần (2001) ―Suy tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch nông‖ Tài liệu

giảng dạy tim mạch sau đại học” Trường Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh,tr.56-66

13 Cao Văn Thịnh, Văn Tần, Huỳnh Thanh Hiệp (1998) ―Nghiên cứu

tác dụng của Daflon 500 trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính‖ Thời sự

Y dược học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 2, số 4, tr.211-215

14 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (1996) ―Vai trò của siêu âm Doppler

màu trong chẩn đoán viêm tắc tĩnh mạch chi dưới‖, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996, NXB Y học (tập 2), tr.109-114

15 Nguyễn Lân Việt (2007) ―Suy tĩnh mạch mạn tính‖, Thực hành bệnh

tim mạch, NXB Y học, tr.634 – 643

TIẾNG ANH

16 Abbade LP, Lastoria S (2005) ―Venous ulcer: epidemiology,

physiopathology, diagnosis and treatment‖ Int J Dermatol; 44(6):449-456

17 Abu- Own A., Scurr JH (2004) ―Saphenous vein reflux without

incompetence at the saphenofemoral function‖ British journal of surg;81(10):1452-1454

18 Abramson JH, Hopp C, Epstein LM (1981) ―The epidemiology of

varicose veins: A survey of western Jerusalem” J Epidemiol Community Health; 35:213-217

24;(1):CD001066

20 Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D (2005),

―The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins‖

Ann Epidemiol;15(3):175-184

21 Bergan JJ (2008), "Venous valve incompetence and primary chronic

venous insufficiency" Medicographia;30(2):87-94

22 Bollinger A, Leu AJ.(1991) ―Evidence for microvascular thrombosis

obtained by intravital fluorescence videomicroscopy‖ Vasa;20(3):252-255

23 Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, et al (1988) ―The

epidemiology of varicose veins: the Framingham study‖ Am J Prev Med; 4(2):96–101

24 Brian Funaki, Peter R, Neil Khilnani M (2005), "Venous

Insufficiency" Seminars in Interventional Radiology; 22(3): 178-184

25 Bromen K, Pannier-Fischer F (2004), "Should sex specific differences

in venous diseases be explained by pregnancies and hormone intake?"

Gesundheitswesen; 66(3): 170-174

26 Capitao LM, Menezes JD, Gouveia-Oliveira A (1993), ―Multivariate

analysis of the factors associated with the severity of chronic venous

insufficiency‖ Acta Med Port; 6(11): 501–506

27 Carpentier P, Priollet P (1994), ―Epidemiology of venous insufficiency‖

31 Coughlin LB, Gandy R, Rosser S, de Cossart L (2002) ―Factors associated

with varicose veins in pregnant women‖ Phlebology; 16(4): 41–50

32 Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL.(2002) ―The

influence of obesity onchronic venous disease‖ Vasc Endovascular Surg;36(4):271-6

33 Douglas MacKay (2001) ―Hemorrhoids and Varicose Veins: A

Review of Treatment Options‖ Altern Med;6(2):126-140

34 Duddy MJ., McHugo JM (1991) ―Duplex ultrasound of the common femoral

vein in pregnancy and puerperium‖ Br J Radiol; 64(165):785–791

35 Eberhardt RT, Raffetto, JD (2005) ―Chronic Venous Insufficiency‖

Circulation; 111:2398-2409

36 Engelhorn CA, Cassou MF, et al (2010) ― Does the number of

pregnancies affect patterns of great saphenous vein reflux in women with

varicose veins?‖ Phlebology; 25(4):190—195

37 Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ (1999) ―Prevalence of

varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in

the general population: Edinburgh Vein Study‖ J Epidemiol Community Health; 53(3):149-153

38 Flore R., Gerardino L, et al (2004), ―Enhanced oxidative stress in workers

with a standing occupation‖ Occup Environ Med; 611(6):548-550

39 Fowkes FG, Lee AJ, et al (2001) ―Lifestyle risk factors for lower limb

venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study‖ Int J Epidemiol; 30(4): 846–852

40 Gerard Stansby (2000) ―Women, pregnancy, and varicose veins‖ The

Lancet; 355(9210): 1117-1118

42 Gunderson J, Hauge M (1969) ―Hereditary factors in venous

insufficiency‖ Angiology; 20(6): 346–355

43 Hirai M, Naiki K, Nakayama R (1990) ―Prevalence and risk factors of

varicose veins in Japanese women‖ Angiology; 41(3):228-232

44 Jantet G (2002) ―Chronic venous insufficiency: worldwide results of the

RELIEF study Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with

micronized Flavonoids‖ Angiology; 53(3):245-256

45 Jawien A (2003) ―The influence of environmental factors in chronic

venous insufficiency‖ Angiology; 54(1):19–31

46 Jawien A (2003) ―Prevalence of chronic venous insufficiency in men

and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095

patients‖ Phlebology; 18(3):110—122

47 Jeffrey L Ballard, John J (2000) ―Venous Anatomy of the Lower

Limb‖ Chronic venous insufficiency: diagnosis and treatment; 25-36

48 Jeffrey L Ballard,John J (2000) ―Risk Factors in Chronic Venous

Insufficiency” Chronic venous insufficiency: diagnosis and treatment; 9-16

49 Kaplan RM, et al (2003) ―Quality of life in patients with chronic venous

disease: San Diego population study‖ J Vasc Surg; 37(5): 1047–1053

50 Krajcar J, et al (1998) ―Pathophysiology of venou insufficiency

during pregnancy‖ Acta Med Croatica; 52(1):65-69

51 Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN (1994) ―Superficial venous

insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical

symptoms and signs‖ J Vasc Surg; 20(6):953-958

52 Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al (2003) ―Definition of

venous reflux in lower-extremity veins‖ J Vasc Surg; 38(4):793-798

54 Lawrence PF, Gazak CE (1998) ―Epidemiology of chronic venous

insufficiency‖ In: Gloviczki P, Bergan JJ, eds Atlas of endoscopic perforator vein surgery London: Springer-Verlag 31–44

55 Lee AJ, Evans CJ, Hau CM, Fowkes FG (2001) ―Fiber intake,

constipation, and risk ofvaricose veins in the general population:

Edinburgh Vein Study‖ J Clin Epidemiol; 54(4):423-9

56 Lefebvre G, Lacombe C (1991) ―Venous insufficiency in the pregnant

woman Rheological correction by troxerutin‖ Rev Fr Gynecol Obstet;

86(2 Pt 2): 206-8

57 Lin JC, Iafrati MD (2004), ―Correlation of duplex ultrasound scanning

- derived valve closure time and clinicalclassification in patients with

small saphenous veinreflux: Is lesser saphenous vein truly lesser?‖ J Vasc Surg; 39(5):1053-1058

58 Maffei FHA (1986), ―Varicose Veins and Chronic Venous

Insufficiency in Brazil‖ Int J Epidemiol; 15(2): 210-217

59 Mashiah A, Berman V, et al (1999) ―Estrogen and progesterone

receptors in normal and varicose saphenous veins‖ Cardiovasc Surg;7(3):327-331

60 McDonagh B, King T (2007) ―Restless legs syndrome in patients

with chronic venous disorders: an untold story‖ Phlebology;

22(4):156—163

61 Monnier JC, Boulinguez J, Lanciaux B, Dognin C (1982) ―Venous

insufficiency of the lower extremities during pregnancy‖ Fr Gynecol Obstet; 86(2):181-3

63 Navarro TP (2002), ―Clinical and Hemodynamic Significance of the

Greater Saphenous Vein Diameter in Chronic Venous Insufficiency‖

Arch Surg;137:1233-1237

64 Padberg FT (2005) ―CEAP classification for chronic venous disease‖

Dis Mon; 51(2-3):176-182

65 Porte H, Erny R (1991) ―Venous insufficiency of the lower limbs in

pregnancy‖ Fr Gynecol Obstet;86(2 Pt 2): 181-183

66 Raju S, Fredericks R (1990) ―Evaluation of methods for detecting

venous reflux: perspectives in venous insufficiency‖ Arch Surg;

125:1463-1467

67 Raha Nael, Suman Rathbun (2010) ―Effectiveness of foam

sclerotherapy for the treatment of varicose veins‖ Vascular Medicine;

15(1) 27–32

68 Reed Wood N.F.W, Lambret D (1998) ―Patteerns of reflux in

recurrent varicose veins assessed by duplex scanning‖ British journal of surg;81(10):1450-1458

69 Rhabi Y, Charras-Arthapignetic C, et al (2000) ―Lower limb vein

enlargement and spontaneous blood flow echogenicity are normal

sonographic findings during pregnancy‖ Journal of Clinical Ultrasound;

28(8):407–13

70 Robertson L (2008) ―Epidemiology of chronic venous disease ―

Phlebology; 23(3):103—111

71 Sciannameo F, Ronca P, Alberti D, Madami C (1993) ―Varicose

veins in pregnancy: physiopathology and therapeutic approach‖ Minerva Ginecol;45(11):539-543

73 Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R (2001) ―Compression

stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective

randomised controlled study‖ Swiss Med Wkly; 131(45-46):659-62

74 White JV, Ryjewski C (2005) ―Chronic venous insufficiency‖

Perspect Vasc Surg Endovasc Ther; 17(4):319-327

75 Viện dinh dƣỡng quốc gia (2010) " Làm thế nào để tăng cân đủ khi có

thai" http://viendinhduong.vn/news/vi/56/a/article.aspx

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) là một bệnh lý khá phổ biến ở người trưởng thành, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2], [6],[29]

Tại các nước phương Tây, STMMT được xem là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội bởi vì tỷ lệ mắc bệnh khá cao chiếm khoảng 20- 40% dân số người trưởng thành, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng với sự phát triển của nền văn minh hiện đại [16], [35], [54], [74] Theo Capitao và cộng sự (1999), tỷ lệ STMMT ở nam là 17,8% và nữ là 34,1%, tương ứng với 812.000 và 1.741.000 dân số ở Bồ Đào Nha [26] STMMT không chỉ gây nặng chân, phù chân, tê chân, đau chân, vấn đề thẩm

mỹ mà còn gây nhiều biến chứng khác như: loét chân, tắc mạch đòi hỏi chi phí điều trị cao [10] Người bị STMMT có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tăng gấp 3 so với người không STMMT [16], [19], [39], [49] Tại các nước Châu Âu, tỷ

lệ mắc STMMT ở người 30–70 tuổi ước tính khoảng 25-50%, biến chứng trầm trọng nhất của bệnh là loét chân, chiếm tỷ lệ 0,1- 3,2 % [38] Năm 2005, tại Hoa Kỳ

có tới 10-30% người lớn mắc bệnh này, ước tính có 1 triệu người bị loét chân do STMMT, dẫn tới 100.000 người bị tàn phế, làm tiêu tốn hàng tỷ USD và hơn 1

triệu ngày công lao động hàng năm [74]

Tuy STMMT không phải là một nguyên nhân chính gây tử vong nhưng lại

là một nguyên nhân gây giảm chất lượng cuộc sống và gián tiếp gây tử vong khi

có biến chứng thuyên tắc phổi Tuy vậy, STMMT chưa được chú ý và quan tâm đúng mức, nhất là ở các nước đang phát triển Tại Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (1998) nghiên cứu trên 1022 người đã nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT là 40,9%, trong đó tỷ lệ nam/nữ là 1/4,2, chứng tỏ bệnh này khá thường gặp [13] Theo dự đoán của các chuyên gia y tế cho rằng bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế và thay đổi lối sống ở nước ta [12] Theo một nghiên cứu của Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (1998), đa số bệnh nhân (77,6%) không biết về bệnh tĩnh mạch trước đó [13] Điều này nói lên thực trạng thiếu

hiểu biết của người dân cũng như sự thiếu quan tâm đúng mức của các nhân viên y tế Do vậy, bệnh thường được phát hiện và chẩn đoán muộn, khi đã có các triệu chứng nặng hoặc đã có biến chứng rối loạn dinh dưỡng da, viêm tắc tĩnh mạch [12], [13]

STMMT liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ như: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bị bệnh suy tĩnh mạch, béo phì, công việc đòi hỏi đứng lâu hoặc ít vận động, đặc biệt mang thai là một yếu tố quan trọng góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ, ảnh hưởng đến khoảng 40% phụ nữ mang thai [69] Theo Carpentier P (1994), phụ nữ bị STMMT nhiều hơn nam giới (ước tính 1,5-3,5 lần), điều này được giải thích chủ yếu do sinh đẻ và liên quan với nội tiết tố nữ [27] Những phụ nữ đã sinh con (mang thai trước đó) có tỷ lệ bệnh cao hơn những người chưa sinh con lần nào (không mang thai trước đó), phụ nữ có nhiều con thì tỷ lệ mắc bệnh là cao nhất [20] Mặc dù STMMT không phải là 3 nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ nhưng vẫn còn là một vấn đề quan trọng làm giảm hoạt động sinh sản và chất lượng cuộc sống của phụ nữ Theo thống kê năm

2001, STMMT ở phụ nữ da trắng chiếm 49%, ở phụ nữ Châu Á chiếm 36%, trong đó thời kỳ mang thai (thai con so) là 30-35% [38], [43] Con số này tương đối cao và góp phần vào sự phát triển bệnh cho các lần mang thai tiếp theo hoặc thậm chí sau khi mãn kinh [36], [40], [56]

Sự phát triển kinh tế đất nước trong thời gian qua đã mang lại đời sống kinh tế cao cho nhân dân, thì đồng thời bệnh STMMT chi dưới cũng phát triển theo và được người dân chú ý hơn, đặc biệt là phụ nữ mang thai Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về khảo sát bệnh STMMT trên phụ nữ mang thai, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài nhằm mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình trạng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ được quản lý thai sản tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới

1.1.1 Giải phẫu

Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Trên hình ảnh cắt ngang tĩnh mạch gồm

có 3 lớp [9], [11], [47]:

- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn

- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách

rõ rệt Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ

- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ

Dòng máu TM trở về của chi dưới xuyên qua 2 hệ thống TM nông và sâu Trong đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lượng máu TM chi dưới trở về tim Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM xuyên Tất cả các TM sâu chi dưới đều đi kèm với động mạch (ĐM) cùng tên

TM ở gan bàn chân tạo thành một mạng lưới nhận máu từ các TM gan ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với mạng TM mu bàn chân

Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệ thống van TM

1.1.1.1 Hệ tĩnh mạch nông

Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân Vị trí của chúng

trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng Lớp áo giữa của các

TM này phát triển hơn các TM khác [9], [11], [47]

* Tĩnh mạch hiển lớn

Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể Đường kính khoảng 4-7 mm Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân TM hiển lớn bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá trong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xương đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và qua một quai

đổ vào TM đùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4

cm dưới dây chằng bẹn TM dài có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân [9]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển lớn

[http://www.slideshare.net/DrJohnRowen/jr-veins-anatomy-and-physiology]

Tĩnh mạch hiển lớn

* Tĩnh mạch hiển bé

Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2-4 mm TM được thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài TM chạy dọc cạnh ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám khoeo [9]

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển bé

[http://www.slideshare.net/DrJohnRowen/jr-veins-anatomy-and-physiology] 1.1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch sâu

* Tĩnh mạch đùi

Ngang dây chằng bẹn, TM chậu ngoài tiếp tục đi vào đùi thành TM đùi chung Lướt qua điểm này, TM đùi chung nhận 2 nhánh đổ vào, đó là TM đùi sâu và TM đùi nông TM đùi chung, TM đùi sâu và TM đùi nông nằm ở sau tương ứng với ĐM Ở đùi TM đùi chung ở trong, ĐM đùi chung ở ngoài TM đùi nông tiếp tục qua đùi như đường chính của sự dẫn lưu TM [9], [11], [17]

Tĩnh mạch hiển bé

* Tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch ở bắp chân

Ở phần dưới của đùi, TM đùi nông đi xuống vào cung cơ dép và trở thành TM khoeo TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nó nằm nông so với ĐM khoeo Mối liên quan này bị đảo lộn khác với ở đùi tức là

TM khoeo nằm ở ngoài, ĐM khoeo ở trong TM khoeo được thành lập từ các TM: chày trước, chày sau và mác, dẫn lưu máu ở bắp chân Mỗi hệ thống gồm một cặp TM đi kèm ĐM cùng tên [9], [11]

Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu và nông [9], [11], [18]

- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là

TM Dodd

- Ở cẳng chân:

+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd + Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cóckett + Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi

1.1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch

Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van trong lòng của chúng Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt trong hệ thống TM của mỗi chân Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2 mm [9], [11], [21]

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp chân, ít hơn ở đùi và khoeo Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một chiều đến TM sâu

Dưới đây là bảng phân bố van trong các TM chi dưới [21]

trước

Chày sau Mác Khoeo Đùi Hiển

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:

1.1.2.1 Trương lực tĩnh mạch

Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta hoặc alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do đó làm tăng tuần hoàn TM Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ Mất phản xạ vận mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [3], [6], [21]

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng làm giảm trương lực TM

1.1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần

so với ĐM Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như progesterone

và giãn gia tăng lên theo tuổi [3]

1.1.2.3 Hệ thống van tĩnh mạch

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van

TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng STM sâu [3], [7]

1.1.2.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp (-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg Thêm vào đó, sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào

sự trở về của máu TM

- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm

đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân [6], [15], [21], [60]

Hình 1.5 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân [54]

1.1.3 Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới

Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực máu TM khi

đi lại, là kết quả của tắc nghẽn, trào ngƣợc hoặc cả hai [6], [21], [44]

Giãn TM là biểu hiện phổ biến nhất của STMMT bao gồm: giãn TM nguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ TM nông, chiếm tỷ lệ 72%; giãn TM thứ phát là do bệnh lý ở TM sâu và TM xiên chiếm tỷ lệ 28% [5], [12], [13]

Hình 1.6 Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [54]

Cơ ép tĩnh mạch

Tĩnh mạch giãn; máu

giữ lại; van đóng

Tĩnh mạch co; máu chảy; van mở

1.1.3.1 Những thay đổi tĩnh mạch chi dưới

Giãn TM nguyên phát là kết quả của giãn TM không có huyết khối trước

đó do sự phồng lên bất thường của mô liên kết ở thành TM Các nguyên nhân

đó là: khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng của van TM hiển, thành TM yếu có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưa đến xung huyết

Giãn TM thứ phát thường do thuyên tắc TM trước đó và tái lập dòng chảy làm tổn thương van TM sâu và TM xiên, nhưng cũng có thể là do trào ngược TM sâu và xiên tự phát Giãn TM thường bắt đầu từ điểm TM nông nối với TM sâu, đặc biệt là điểm nối TM hiển ở đùi và ở khoeo với TM xiên

Đôi khi do dòng trào ngược xuyên qua các van của TM bị giãn mà không liên quan đến điểm nối của TM hiển với TM xiên ở chân, chúng thường gặp ở phụ nữ mang thai nhiều lần, giãn TM âm hộ trong và sau khi mang thai, người bị trĩ

Giãn TM lớn thường do phối hợp của nhiều yếu tố: giảm số lượng và chất lượng van TM, bất thường thành TM, tác động của hormone lên thành

TM, bất thường enzyme, gia tăng dung tích TM, bất thường gân cẳng cơ-khớp, gia tăng áp lực trong khoang cơ, suy giảm co thắt mạch máu tư thế,

chân-di truyền, thói quen và phương cách sống và làm việc

Dù giãn TM do cơ chế bệnh sinh nào cũng dẫn đến hậu quả là TM nông bị giãn, xung huyết TM nông đồng thời van TM nông sẽ hoạt động ngày càng kém lại càng làm gia tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao mạch, gia tăng áp lực xuyên thành ở các thành mao mạch đích gây nên tổn thương mao mạch da, rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết khối, hoại tử

mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét [2], [6], [10]

1.1.3.2 Vi tuần hoàn

Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM Tuần hoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT Các mao mạch trở nên giãn rõ rệt, kéo dài và xoắn, đặc biệt tại các nơi da tăng sắc tố,

xơ và ở những bệnh nhân bị suy hệ thống TM xiên hoặc TM sâu Sự thuyên tắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O2 vận chuyển đến mô, tiền đề cho bệnh nhân bị loét chân

Bất thường của vi tuần hoàn có các biểu hiện: bất thường thành mạch, giãn và kéo dài mao mạch, thông động TM tiếp đến là bẫy bạch cầu, kết dính bạch cầu, lắng đọng fibrin quanh mao mạch, bất thường bạch mạch, xơ hóa, xung huyết, co thắt mạch máu do phản xạ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, thiếu oxy mô [2], [6], [10]

1.1.3.3 Những thay đổi huyết học liên quan

Từ những phát hiện ban đầu về lắng đọng fibrin quanh mao mạch, nồng

độ fibrinogen huyết thanh và các sản phẩm thoái biến fibrin tăng cao ở bệnh nhân STMMT, đặc biệt ở bệnh nhân loét chân cho thấy sự ―quay vòng‖ nhanh của chúng

Việc vận chuyển fibrinogen gia tăng do tăng áp lực TM, tăng tính thấm

tế bào nội mạch, rò rỉ huyết tương được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân STMMT, dẫn đến số lượng fibrinogen trong hệ bạch mạch cao hơn một cách rõ rệt so với những người bình thường Các fibrinolysis bất thường đưa đến tăng fibrinogen máu, mặc dù tăng fibrinogen máu có thể liên quan với tuổi và các yếu tố nguy cơ mạch máu Rối loạn fibrinolysis và lưu biến học có tương quan mạnh ở STMMT, đặc biệt là mức độ của PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor- 1) và kết tụ hồng cầu Chỉ số kết tụ hồng cầu gia tăng tỷ lệ thuận với trầm trọng của STMMT

Tăng fibrinogen máu, tăng kết tụ hồng cầu và giảm fibrinolysis là những yếu tố có liên hệ với nhau, làm thương tổn da chân Ở bệnh nhân bị STMMT

có nguy cơ thuyên tắc TM liên quan với giảm fibrinolysis, khi mức độ PAI-1 trở nên rất cao

Vai trò của bạch cầu: là trọng tâm của tiến trình tổn thương vi tuần hoàn, bạch cầu di chuyển trong vùng ngoại vi của dòng máu, chúng di chuyển và kết dính vững chắc vào nội mạc mao mạch Việc kết dính, di chuyển và hoạt hóa bạch cầu dẫn đến việc giải phóng các hoạt chất có hại như: cytokines, leukotrienes, các gốc oxy hóa, các gốc tự do, enzyme phân hủy protein và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF: Platelet Active Factor) Các yếu tố này làm tác động xấu đến vi tuần hoàn của bệnh nhân và đưa đến loét chân do TM

Một yếu tố khác là các bạch cầu kết tụ ở chân bị loét một cách thụ động Bằng chứng gián tiếp gợi ý rằng việc phát hiện này do kết quả của sự hoạt hóa bạch cầu và kết dính vào nội mạch Có một mối tương quan chặt chẽ giữa số lượng các bạch cầu kết dính trên thành nội mô và lớp dưới nội mô

Ở bệnh nhân thương tổn da trong thời gian dài, các nghiên cứu hóa học miễn dịch mô đã cho thấy: các mao mạch của mô sợi ở da bị bao quanh bởi sự thâm nhiễm của tế bào viêm (macrophage và lympho T) cũng như các sợi fibrin Mức độ trầm trọng STMMT cũng tỷ lệ với đáp ứng viêm [2], [6], [10]

Hình 1.7 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [6]

1.2 Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch chi dưới

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân suy tĩnh mạch (STM) chi dưới thường đến khám vì lý do thẩm mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2], [6], [10], [15]:

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài

- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối với TM hiển lớn

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải đứng dậy hoặc di chuyển Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động Đây là một trong những dấu hiệu của ―hội chứng đôi chân không nghỉ‖

- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối

- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch Ứ trệ tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn đến tổn thương màng mao mạch Hậu quả là sự thoát protein ra khoảng kẽ gây

ra phù

1.2.2 Khám lâm sàng

- Phù: đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về buổi chiều hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục Phù là do tình trạng tăng áp lực TM dần dần sẽ làm giãn thành TM và gây tăng tính thấm thành mạch

- Giãn mao mạch (đường kính < 1mm): biểu hiện có thể màu đỏ (các mao mạch có đường kính < 0,4 mm) hoặc màu xanh (các mao mạch có đường kính 0,4-1 mm)

- Giãn TM lưới: là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh đường kính mạch máu từ 0,6-4 mm

- Giãn các thân TM: giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TM hiển, các thân TM phụ có màu xanh, đường kính từ 3 mm trở lên

- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm

- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT Đó là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt

cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi Tỷ lệ loét chân trong dân số chung từ 0,1% - 3,2% ở Châu Âu [2], [6], [10], [15]

1.2.3 Một số nghiệm pháp huyết động

- Dấu hiệu sóng vỗ: dùng một ngón tay gõ nhẹ vào một đoạn nào đó của

TM hiển lớn, tay kia sờ phía trước để thấy xung động của dòng máu Dùng để khám TM hiển và các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM

- Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở phía sau đoạn gõ

để thấy sự rung chuyển của cột máu Điều này chứng tỏ có hở van Áp dụng đối với TM hiển bé và TM hiển lớn

- Nghiệm pháp Brodie-Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân lên để máu trong các TM nông thoát ra hết, đặt garô ở gốc chân Sau đó yêu cầu bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ garô Nếu hệ thống TM nông đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới, chứng tỏ có hở van Nếu thân TM giãn được đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van còn hoạt động tốt

- Nghiệm pháp Mahorner- Ochner: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân, sau

đó dùng băng cao su mỏng garô TM ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi và ngay dưới khớp gối Bệnh nhân đứng dậy, tháo dần garô từ dưới lên Quan sát tốc

độ đầy máu TM giữa hai băng cao su đầu và cuối, bình thường là 30 giây, nếu nhanh chứng tỏ có suy van [2], [6], [10], [15]

1.2.4 Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP [64]

- Lâm sàng: Clinical

- Nguyên nhân bệnh sinh: Etiology

- Giải phẫu học: Anatomical

+ C3: Phù ở mắt cá chân

+ C4: Các rối loạn ở da: sậm màu TM, chàm quanh TM, viêm dưới da + C5: Các rối loạn ở da với di chứng loét đã thành sẹo

+ C6: Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển

1.2.4.2 Nguyên nhân bệnh sinh: Etiology

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh

TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp khác không thăm dò được Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì

có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ đến STM hoặc huyết khối TM [6], [10], [15]

1.2.5.3 Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý tĩnh mạch, có

độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100% Chụp tĩnh mạch cản quang có hiệu quả hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát và thứ phát Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có tai biến thậm chí đưa đến tử vong

do sốc với thuốc cản quang [14], [17], [34]

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM

- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương

- Giúp phát hiện huyết khối TM

* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler liên tục: phát hiện dòng trào ngược

TM khi làm nghiệm pháp ép các khối cơ ở bắp chân

* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler màu: là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy của tuần hoàn Đây là một loại Dopper xung được thể hiện dưới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hóa và cho thấy

được sự chuyển dịch của dòng màu trong long mạch máu về mặt không gian

và thời gian Nếu Doppler đen–trắng cho thấy phổ thể hiện sự có mặt của dòng màu về hướng chuyển dịch và vận tốc, thì Doppler màu cho thấy dòng máu đó dưới dạng những dòng màu: màu đỏ nếu dòng máu hướng về đầu dò, màu xanh da trời hay xanh nước biển nếu dòng máu chảy theo hướng rời xa đầu dò, trong trường hợp có dòng chảy rối ta thấy màu có dạng khảm, sáng với màu sắc thay đổi: xanh lá cây, đỏ vàng, xanh lam, trắng Với Doppler màu ta có thể thấy dòng máu chuyển dịch qua mạch máu

Siêu âm Duplex màu

Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: siêu âm hai chiều cho biết hình mặt cắt giải phẫu, siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động dòng máu và siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màu Ưu điểm của siêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lại,

có thể vừa quan sát tổn thương giải phẫu vừa đánh giá chức năng TM theo từng vị trí [14], [24], [34], [51]

* Hình ảnh tĩnh mạch bình thường:

- Thành TM mềm mại, dày # 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn

- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp

- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé

- Van TM thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày < 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động

Hình 1.8 Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm [52]

- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ít ngoằn nghoèo

- Khẩu kính bình thường của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm Ở

tư thế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm

- Với các nghiệm Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi được 1 dòng chảy với biên độ tùy theo kích thước của TM và cường độ bóp cơ Khi thả tay ra, bình thường không có dòng trào ngược tĩnh mạch (DTNTM) hoặc có DTNTM ngắn < 0,5s Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTNTM > 0,5s là có dấu hiệu hở van TM, van TM càng hở nhiều thì DTNTM càng dài

Hình 1.9: Hình ảnh bình thường TM trên siêu âm [52]

Van tĩnh mạch

0,36 giây

Phổ xanh khi thực hiện nghiệm pháp đuổi máu, phổ đỏ khi ngưng nghiệm pháp: thời gian đo được = 0,36s  van TM bình thường

* Hình ảnh suy tĩnh mạch:

Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh-bệnh

lý của chúng Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện dòng trào ngược bất thường và các TM giãn nổi to có thể là bình thường (ở người chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler tĩnh mạch để chẩn đoán suy tĩnh mạch Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngược với thời gian ≥ 1000 ms [29],[51], [52]

Hình 1.10 Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm [52] 1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Các phương pháp điều trị

- Không dùng thuốc: thay đổi lối sống như tránh đứng lâu, ngồi lâu, khi nằm ngủ nên gác chân lên cao, tránh mặc quần áo bó chặt gây cản trở lưu thông máu bình thường trong TM Nên tập thể dục thường xuyên như đi xe đạp, bơi lội, đi bộ thường xuyên

- Dùng thuốc: thuốc có thể làm giảm phù và giảm các triệu chứng suy tĩnh mạch như: nặng chân, nóng ở chân, ngứa, tê, chuột rút chân ban đêm

Dòng trào ngược TM