Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới

Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật, tùy thuộc vị trí của khối u sẽ có các chỉ định cắt dạ dày toàn bộ hay gần toàn bộ.. Trong đó, phương pháp cắt và khâu nối máy, đặc biệt đ-ợc áp dụn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ HẢI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG MÁY CẮT NỐI

UNG THƯ PHẦN BA DƯỚI

LỜI CẢM ƠN

Tụi xin chõn thành cảm ơn Ban Giỏm hiệu, Phũng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội đó cho phộp và tạo mọi điều kiện giỳp đỡ tụi trong quỏ trỡnh học tập và nghiờn cứu

Với lũng kớnh trọng và biết ơn sõu sắc, tụi xin chõn thành cảm ơn

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, thầy khụng chỉ là người trực tiếp hướng dẫn tụi

những kiến thức, phương phỏp luận để hoàn thành luận văn này, mà cũn dành nhiều thời gian, cụng sức chỉ bảo, truyền đạt kinh nghiệm và tạo điều kiện cho tụi trong suốt quỏ trỡnh học tập

Xin bày tỏ lũng cảm ơn của tụi tới Ban giỏm đốc Bệnh viện K, cỏc khoa phũng đó tạo điều kiện thuận lợi cho tụi trong suốt 3 năm học

Tụi xin bày tỏ lũng biết ơn tới cỏc thầy cụ trong Bộ mụn Ung thư trường Đại học Y Hà nội trong đú cú thầy Lờ Văn Quảng ng-ời thầy, ng-ời

đồng nghiệp, ng-ời anh tràn đầy nhiệt huyết dỡu dắt những thế hệ đi sau

Tụi xin chõn thành cảm ơn những lời nhận xột xỏc đỏng, những gúp ý xõy dựng quý bỏu của PGS.TS Phạm Duy Hiển, Chủ tịch Hội đồng và cỏc thầy trong Hội đồng Xin gửi tới cỏc thầy và gia đỡnh lời chỳc sức khỏe

Cỏm ơn những người bạn, tập thể anh anh chị em nội trỳ Ung thư luụn động viờn, khớch lệ chia sẻ những vui, buồn cựng tụi

Tụi vụ cựng biết ơn bố mẹ, người thõn trong gia đỡnh đó luụn sỏt cỏnh bờn tụi, giành cho tụi những gỡ tốt đẹp nhất để cú được thành cụng như ngày hụm nay

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011

Hà Hải Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa ai công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Hà Hải Nam

Danh môc ch÷ viÕt t¾t

AJCC American Joint Commettee on Cancer

BN BÖnh nh©n

CEA Carcino embryonic antigen

CLVT Chôp c¾t líp vi tÝnh- Computer Tomography

JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer- HiÖp héi

nghiªn cøu UTDD NhËt B¶n

SEER Surveilance, Epidemiology and End Results database-

Theo dõi, dịch tễ học và kết quả

UTDD Ung th- d¹ dµy

WHO World Health Organization - Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 14

1.1 Giải phẫu và mô học 14

1.1.1 Hình thể dạ dày 14

1.1.2 Mô học 15

1.1.3 Liên quan của dạ dày 16

1.1.4 Mạch máu 16

1.1.5 Thần kinh của dạ dày 18

1.1.6 Bạch huyết của dạ dày 18

1.2 Dịch tễ học 20

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 20

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 21

1.3 Giải phẫu bệnh 23

1.3.1 Vị trí ung th- 24

1.3.2 Hình ảnh đại thể 24

1.3.3 Hình ảnh vi thể 25

1.4 Xếp giai đoạn ung th- dạ dày 26

1.4.1 Xếp giai đoạn theo AJCC-2010 26

1.4.2 Phân loại của Nhật Bản 27

1.4.3 Phân loại theo Dukes 27

1.4.4 Phân loại theo Adachi 27

1.5 Chẩn đoán ung th- dạ dày 28

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 28

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 29

1.6 Điều trị ung th- dạ dày 30

1.6.1 Phẫu thuật triệt căn UTDD 30

1.6.2 Vai trò của hóa chất và xạ trị trong điều trị UTDD 41

1.7 Máy cắt nối thẳng và ứng dụng của nó trong phẫu thuật UTDD 41

1.7.1 Lịch sử ra đời máy cắt nối thẳng 41

1.7.2 Cấu tạo máy cắt nối thẳng dạ dày 43

1.7.3 ứng dụng của máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật ung th- dạ dày 45 Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 47

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 47

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 48

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48

2.2.2 Cách thức tiến hành 49

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 50

2.2.4 Xử lý số liệu 54

Ch-ơng 3: KếT QUả nghiên cứu 55

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

3.1.3 Số l-ợng hạch phẫu tích làm giải phẫu bệnh 63

3.2 Kết quả điều trị 68

3.2.1 Trong mổ 68

3.2.2 Kết quả điều trị trong giai đoạn hậu phẫu 70

Ch-ơng 4: bàn luận 73

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 73

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 73

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 76

4.1.3 Phân loại khối u và hạch theo AJCC-2010 79

4.1.4 Đặc điểm tổn th-ơng mô bệnh học sau mổ 82

4.2 So sánh kết quả điều trị của ph-ơng pháp sử dụng máy cắt – nối thẳng và ph-ơng pháp không dùng máy 83

4.2.1 Kết quả trong mổ 83

4.2.2 Kết quả sau mổ 87

KếT LUậN 90

Kiến nghị 92

Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình 56

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 57

Bảng 3.4 Thể trạng chung của ng-ời bệnh 58

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng 58

Bảng 3.6 Các chỉ số xét nghiệm máu 59

Bảng 3.7 Siêu âm ổ bụng 60

Bảng 3.8 Đặc điểm nội soi 61

Bảng 3.9 Số l-ợng hạch phẫu tích 63

Bảng 3.10 Phân loại hạch di căn 64

Bảng 3.11 Phân loại mức độ xâm lấn của khối u 65

Bảng 3.12 Giai đoạn bệnh 66

Bảng 3.13 Mô bệnh học sau mổ 66

Bảng 3.14 Phân độ biệt hóa tế bào 66

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật và l-ợng máu mất trong mổ 68

Bảng 3.16 Tai biến trong mổ liên quan đến kỹ thuật đóng mỏm tá tràng 69

Bảng 3.17 Tai biến liên quan đến kỹ thuật thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 70

Bảng 3.18 Kết quả sớm sau phẫu thuật 70

Bảng 4.1 So sánh tình trạng di căn hạch qua các nghiên cứu 79

Bảng 4.2 So sánh mức độ xâm lấn khối u qua các nghiên cứu 80

Bảng 4.3 Phân loại giai đoạn hạch giữa các nghiên cứu 81

Bảng 4.4 So sánh giai đoạn UTDD qua các nghiên cứu 81

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 56

Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm máu 60

Biểu đồ 3.4 Vị trí u trên nội soi 62

Biểu đồ 3.5 Hình dạng u trên nội soi 62

Biểu đồ 3.6 Phân loại hạch di căn 64

Biểu đồ 3.7 Mức độ xâm lấn của khối u 65

Biểu đồ 3.8 Phân độ biệt hóa của tế bào 67

Biểu đồ 3.9 Biến chứng sớm sau mổ 71

Biểu đồ 3.10 Diện cắt sau mổ 72

Danh mục các hình

Hình 1.1 Phân chia 3 vùng của dạ dày 15

Hình 1.2 Các nhóm hạch của dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 19

Hình 1.3 Mức độ xâm lấn theo bề dày thành dạ dày 26

Hình 1.4 Máy cắt nối thẳng Linear cutter 44

Hình 1.5 Bốn hàng đinh ghim của máy cắt nối thẳng 44

Hình 1.6 Máy Ethicon Endo Surgery loại 75mm 44

Hình 2.1 Cắt và đóng mỏm tá tràng 49

Hình 2.2 Thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 50

Đặt vấn đề

Ung th- dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến, đứng thứ 2 trên thế giới về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau ung th- phổi [21], [67] Theo thống kê năm 2000 trên thế giới có 876.000 ca mới mắc (chiếm 8,7% số tr-ờng hợp ung th- mới) và 647.000 ca tử vong (chiếm 10,4% các tr-ờng hợp chết do ung th- nói chung) [110] UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 95,5/100.000 dân ở nam và 40,1/100.000 dân ở nữ Tỷ lệ mắc các n-ớc Nam

Mỹ và Tây Âu là 40/100.000 dân Theo -ớc tính năm 2005 tại Mỹ có khoảng 20.000 tr-ờng hợp mới mắc và UTDD đ-ợc xếp thứ 14 trong các loại ung th- phổ biến, đứng hàng thứ 7 về nguyên nhân tử vong [100], [108]

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th- của một số tỉnh-thành giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc UTDD tại khu vực phía Bắc là 23,4/100.000 dân Với tỷ

lệ này, UTDD tại Việt Nam đứng thứ 2 trong các ung th- ở nam giới sau ung th- phổi, đứng thứ 3 ở nữ giới sau ung th- vú và ung th- cổ tử cung [2]

Việc phân loại giai đoạn trong ung th- là rất quan trọng, sẽ quyết định thái độ điều trị, tiên l-ợng bệnh Năm 2010, AJCC đã đ-a ra phân loại TNM mới, trong đó có UTDD, đặc biệt là phân loại giai đoạn hạch Điều này đã làm thay đổi chiến l-ợc điều trị UTDD

Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật, tùy thuộc vị trí của khối u sẽ có các chỉ định cắt dạ dày toàn bộ hay gần toàn bộ Các ph-ơng pháp khác nh- hóa chất, tia xạ, miễn dịch đóng vai trò bổ trợ

Tr-ớc đây, để phân chia các vị trí của UTDD, ng-ời ta hay dùng thuật ngữ “ UTDD vùng tâm vị” , “ thân vị” , “ hang môn vị” Nh-ng đối với các phẫu thuật viên, việc phân chia nh- vậy là t-ơng đối khó khăn vì các vùng trên chỉ

có thể phân biệt bằng tính chất mô học từng vùng Do đó, các nhà nghiên cứu

Nhật Bản đã đ-a ra cách phân chia dạ dày mới là phần ba trên, phần ba giữa, phần ba d-ới, phục vụ tốt hơn công tác vét hạch cho từng khu vực

Hiện nay, phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch theo tr-ờng phái Nhật Bản đang đ-ợc áp dụng rộng rãi ở các n-ớc Châu á, dù còn nhiều tranh luận, nh-ng vét hạch D2 đ-ợc công nhận là quy trình chuẩn trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày [41]

Trên thế giới, hiện có rất nhiều cải tiến trong ph-ơng pháp cắt dạ dày và phục hồi l-u thông dạ dày-ruột Trong đó, phương pháp cắt và khâu nối máy, đặc biệt đ-ợc áp dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi, đã được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng thường quy tại nhiều nước: Mỹ, Châu Âu, Nhật, đóng góp quan trọng vào việc nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian

mổ, cũng nh- hạn chế các tai biến, biến chứng của phẫu thuật Điều này đặc biệt có ý nghĩa với các bệnh nhân già, yếu, các bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo, đòi hỏi cuộc mổ phải hoàn thành càng sớm càng tốt

Với cơ sở lý luận và thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh

giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới” với hai mục tiêu chính:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTDD 1/3 d-ới và xếp loại hạch trên bệnh phẩm sau phẫu thuật theo phân loại AJCC năm 2010

2 Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt

đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới

- Tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 - 4 cm nằm ở kế cận thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng với 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị

- Thân vị: nối tiếp phía d-ới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2

bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn d-ới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải, hơi ra sau

- ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Môn vị: mặt ngoài của môn vị đ-ợc đánh dấu bởi tĩnh mạch tr-ớc môn

vị ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt l-ng 1

Hội nghiên cứu ung th- dạ dày Nhật Bản [23] chia cụ thể 3 vùng của dạ dày Ba vùng này đ-ợc xác định bằng cách dùng hai điểm cách đều nhau chia

bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau

Hình 1.1 Phân chia 3 vùng của dạ dày [23]

Vị trí u đ-ợc mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u

ví dụ C,M,A hoặc CM,AM hoặc MCA (toàn bộ dạ dày) Nếu khối u nằm ở 1/3 trên của dạ dày (vùng C) ăn lan vào thực quản thì mô tả u nằm trong vùng CE

có sợi Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày

+ Lớp đệm: là mô liên kết th-a có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và mạch máu

+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và lớp cơ Lớp d-ới niêm mạc

Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài

Lớp thanh mạc

1.1.3 Liên quan của dạ dày

- Thành tr-ớc: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở d-ới

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lông ngực qua vòm hoành trái nh- phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Thùy gan trái

ít nhiều xen vào nằm ở mặt tr-ớc dạ dày

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát d-ới thành bụng tr-ớc , trong một tam giác giới hạn bởi bờ d-ới gan, cung s-ờn trái và mặt trên đại tràng ngang

- Thành sau:

+ Phần đáy vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động

+ Phần thân vị: là thành tr-ớc của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày

có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách năm trong dây chằng thận-lách,liên quan với thận và th-ợng thận trái

+ Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang,qua

đó liên quan với góc tá hỗng tràng,các quai đầu hỗng tràng

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào,bên trong chứa vòng động mạch BCN và chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối BCN liên quan với

động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị sát vòm hoành trái và liên quan với lách Đoạn

có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn

1.1.4 Mạch máu

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

1.1.4.1 Vòng mạch BCN: Bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

- Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung Trong cuống gan, động mạch ở tr-ớc và bên trái, đến BCN chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái: động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,

đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến BCN nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh tr-ớc và sau bò sát BCN để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa

1.1.4.2 Vòng mạch BCL: đ-ợc tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động

mạch vị mạc nối trái

- Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ

động mạch vị tá tràng, đi trong dây chằng vị đại tràng, rồi song song với BCL

để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên tr-ớc đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho những nhánh bên nh- động mạch vị mạc nối phải Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách

1.1.5 Thần kinh của dạ dày

Dạ dày đ-ợc chi phối bởi 2 thần kinh X tr-ớc và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

1.1.6 Bạch huyết của dạ dày

Gồm 3 chuỗi cơ bản: chuỗi vành vị,chuỗi gan và chuỗi lách

+ Chuỗi vành vị gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày, thu nhận bạch huyết của bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày

+ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng,nhóm d-ới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn, phần trên, phần ngang bờ cong nhỏ, góc và 1/4 d-ới bờ cong nhỏ

+ Chuỗi lách gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối phải; nhóm của dây chằng

vị tỳ; nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Thu nhận bạch huyết của 2/3 trên phình vị lớn, đầu trên bờ cong lớn

Có tới 80% các tr-ờng hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đ-ờng di căn chủ yếu của ung th- là đ-ờng phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống tiếp nối vị mạc nối phải

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [72] đã đánh số các nhóm hạch

để thuận tiện cho việc chuẩn hóa nạo vét hạch trong UTDD nh- sau:

H×nh 1.2 C¸c nhãm h¹ch cña d¹ dµy theo ph©n lo¹i cña NhËt B¶n [72]

Nhãm 1: C¸c h¹ch ë bªn ph¶i t©m vÞ

Nhãm 2: C¸c h¹ch ë bªn tr¸i t©m vÞ

Nhãm 3: C¸c h¹ch däc theo bê cong nhá

Nhãm 4: C¸c h¹ch theo bê cong lín

Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách

Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng, gan, tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Chặng 3: Các hạch nhóm 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

UTDD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các tr-ờng hợp tử vong do ung th- trong suốt thế kỷ 20 UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới Tỷ lệ mắc cao nhất đ-ợc thấy ở Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, ấn Độ, Nigieria và úc [24], [76]

Về giới, tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 2/1, và bệnh gặp phổ biến ở đàn ông da đen hơn da trắng (1,5/1) Tỷ lệ chết

của UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 dân đối với đàn ông da trắng vào năm

1935 xuống còn 7,8/100.000 dân năm 1983 Tuy nhiên, tỷ lệ sống trên 5 năm thay đổi không đáng kể [76]

Tại Việt Nam, tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở TP Hồ Chí Minh và rất gần với tỷ lệ UTDD trên ng-ời Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Th-ợng Hải Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (tỷ lệ 2/1) [24],[2] Tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, hiếm gặp ở tuổi d-ới 40 [24]

Trong UTDD, ung th- ở vị trí phần ba d-ới chiếm tỷ lệ cao nhất [86] Theo Menvil Look (2002), UTDD cực d-ới chiếm 68% trong UTDD nói chung [83] Tác giả Luis F (2001) của Mexico đã thống kê cho thấy có

đến 66,5% UTDD là ở vị trí phần ba d-ới [81] Tổng kết chung trên thế giới cho thấy UTDD phần ba d-ới chiếm tỷ lệ 50%, phần ba giữa là 40%, và phần

ba trên là 10% [14], [54], [69], [71], [73], [99]

Tại Việt Nam,theo tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức năm 2001 thì UTDD phần ba d-ới chiếm tỷ lệ cao nhất, 82,03% [41] Tại BV Chợ Rẫy, theo ngiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải, 2001 có

đến 64,2% tr-ờng hợp UTDD thuộc vị trí phần ba d-ới [15]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ:

Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân chính gây UTDD nh-ng cơ chế chính xác còn ch-a rõ Tuy nhiên có những giả thuyết về nguyên nhân đ-ợc nhiều ng-ời công nhận bao gồm:

1.2.2.1 Yếu tố môi tr-ờng và chế độ ăn uống:

Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của ng-ời Nhật di c- sang Mỹ thấp hơn so với ng-ời bản địa đã chứng minh vai trò của môi tr-ờng sống và chế độ ăn uống [24], [6] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện của UTDD, họ kết luận rằng ăn thức ăn t-ơi, hoa quả t-ơi nh- cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi l-ợng nh- kẽm, đồng,

sắt, magie làm giảm nguy cơ mắc UTDD [24],[76] Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm:

- Sử dụng hàm l-ợng muối cao trong thức ăn

- Thức ăn có chứa hàm l-ợng nitrat cao

Vai trò của xoắn khuẩn Helico bacter pylori (HP)

Vào năm 1983, Marshall và Warren phân lập đ-ợc vi khuẩn HP từ các mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh

đ-ợc nó có khả năng gây tổn th-ơng niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD Parsonet và cộng sự đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và ng-ời

da đen [91] Đối với UTDD týp ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không ung th- là 90% so với loại lan tỏa là 32% Bằng ph-ơng pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh (+) với HP trong UTDD là 64 - 70% [4]

Virus Epstein - Barr:

Genom của virus này đã đ-ợc phát hiện ở 1 số bệnh nhân UTDD [48]

Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD d-ới 35 tuổi, ung th- tâm vị, ung th- mỏm cụt [103]

1.2.2.3 Tiền sử bệnh lý ở dạ dày:

Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những tr-ờng hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính Theo tác giả, chính yếu tố này đã làm tăng nguy cơ UTDD lên 2-6 lần [24], [51]

Một số bệnh lý đ-ợc coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (polyp có kích

th-ớc trên 2cm) [24] Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [43] Loét dạ dày hiếm khi ác tính hóa nh-ng khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn sớm,

do đó những tr-ờng hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải đ-ợc chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét hay không [27]

đình và kết luận sự sửa chữa ADN không phù hợp, sự đột biến gen p53 và gen E-cadherin không gây nên UTDD [76]

1.2.2.5 Các yếu tố khác:

Nhiễm xạ cũng đ-ợc coi là 1 yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD Justman và cộng sự đã nghiên cứ trên 2.049 bệnh nhân bị chiếu tia thấy trong nhóm này có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác [67]

Nhóm máu: một số tác giả cho rằng yếu tố này có yếu tố liên quan đến UTDD Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất 1,35, nhóm B là 1,21; nhóm O là 0,73; nhóm AB là 1,01 [9]

Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở ng-ời nhóm máu A tăng 15% - 20% [106]

Thiếu máu nặng cũng đ-ợc cho là có liên quan đến UTDD [68]

1.3 Giải phẫu bệnh:

Hơn 95% UTDD thuộc ung th- biểu mô tuyến [42], [52] Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 tr-ờng hợp cắt dạ dầy do ung th- (không kể các tr-ờng hợp

mở thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dầy, ) tại bệnh viện Việt

Đức từ năm 1993 -1997 thấy rằng, ung th- biểu mô tuyến chiếm đại đa số:

514 tr-ờng hợp (95,7%); chỉ có 23 tr-ờng hợp (4,3%) không phải ung th- biểu mô tuyến bao gồm 12 u lympho (2,2%), 7 u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%), và 1 u sợi nhầy (0,2%) [42]

1.3.1 Vị trí ung th-:

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nh-ng hay gặp nhất là vùng hang môn vị John R.Breaux và cộng sự ghi nhận đ-ợc 1.710 UTDD trong vòng 35 năm (1948 - 1983) tại bệnh viện Charity hospital ở New Orleans, Mỹ cho biết ung th- hang vị giai đoạn 1948 - 1963 chiếm 70%, giai

đoạn 1963 - 1973: 73%; giai đoạn 1973 -1983: 61% [73]

Theo Đỗ Đức Vân, ung th- vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5% [47] Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ t-ơng ứng là 55,8%, 28%, 9,8% và 0,33% [41] Theo Phạm Duy Hiển, vị trí tổn th-ơng 1/3 d-ới là 68,1%, 1/3 giữa là 21,2%, và 1/3 trên là 6,5% [22]

1.3.2 Hình ảnh đại thể:

Hình ảnh đại thể của UTDD đ-ợc mô tả theo nhiều cách khác nhau [5],[64] Cách phân loại của Borrmann từ năm 1926 còn đang đ-ợc sử dụng rộng rãi [57], [64], [80]:

- Dạng 1: Thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét, dễ chảy máu

- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao

- Dạng 3: Thể loét xâm lấn, loét không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm nhiễm cứng xung quanh

- Dạng 4: Thể thâm nhiễm tổn th-ơng th-ờng lan rộng, giới hạn không

rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng

Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD tiến triển Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã gộp cả UTDD sớm và UTDD tiến triển để phân loại nh- sau [90]

- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên; 0IIa: thể nhô nông; 0IIb: Thể phẳng; 0IIc: Thể lõm nông; 0III: Thể lõm sâu

- Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 t-ơng tự nh- Borrmann, ngoài ra còn

có thêm dạng 5 là UTDD không thể xếp loại Cách sắp xếp này của các tác giả Nhật Bản bao trùm hơn vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là hai giai đoạn của một bệnh

1.3.3 Hình ảnh vi thể:

Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp Cách phân loại của Lauren năm 1965 [79] và của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 [40] đ-ợc áp dụng rộng rãi nhất

1.3.3.1 Phân loại của Lauren: Ung th- biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,

có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên l-ợng:

- Ung th- biểu mô typ ruột

- Ung th- biểu mô typ lan tỏa: loại này có xu h-ơng phát triển rộng, có tiên l-ợng xấu hơn typ ruột Ung th- tế bào nhẫn đ-ợc xếp vào nhóm lan tỏa

1.3.3.2 Phân loại của WHO năm 2000: [40]

- Tân sản nội biểu mô - u tuyến

- Ung th- biểu mô:

+ Ung th- biểu mô tuyến: bao gồm cả typ ruột và typ lan tỏa, chia ra 3 mức độ biệt hóa là biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém

+ Ung th- biểu mô không biệt hóa

+ Ung th- biểu mô tế bào nhẫn

+ Ung th- biểu mô tuyến vẩy

+ Ung th- biểu mô tế bào vẩy

+ Ung th- biểu mô tế bào nhỏ

- Các loại khác: u lympho, u cơ trơn

- Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

1.4 Xếp giai đoạn ung th- dạ dày

1.4.1 Xếp giai đoạn theo AJCC-2010 [49]: Dựa trên 3 yếu tố cơ bản

T: Khối u nguyên phát N: Hạch vùng M: Di căn xa

Tx: không đánh giá đ-ợc u

nguyên phát

Nx: không đánh giá đ-ợc hạch vùng

Mx: không đánh giá

đ-ợc di căn xa T0: không có u nguyên phát N0: không di căn hạch vùng M0: không di căn xa Tis: Ung th- tại chỗ

T2: U lan tới lớp cơ N3a: Di căn từ 7 đến 15 hạch

T3: U xâm lấn lớp d-ới thanh

mạc, ch-a xâm lấn thanh mạc

(phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc

lân cận

N3b: Di căn từ 16 hạch trở lên

T4: U xâm lấn thanh mạc (T4a)

hoặc cấu trúc xung quanh (T4b)

Hình 1.3 Mức độ xâm lấn theo bề dày thành dạ dày

Xếp giai đoạn:

+ Giai đoạn 0 : Tis N0 M0

+ Giai đoạn IA : T1 N0 M0

+ Giai đoạn IB : T2 N0 M0; T1 N1 M0

+ Giai đoạn IIA : T3 N0 M0; T2 N1 M0; T1 N2 M0

+Giai đoạn IIB : T4aN0 M0; T3 N1 M0; T2 N2 M0; T1N3 M0 + Giai đoạn IIIA : T4a N1 M0; T3 N2 M0; T2 N3 M0

+ Giai đoạn IIIB : T4b N0 M0; T4b N1 M0; T4a N2 M0; T3 N3 M0 + Giai đoạn IIIC : T4b N2 M0; T4b N3 M0; T4a N3 M0

+ Giai đoạn IV : T bất kỳ N bất kỳ M1

1.4.2 Phân loại của Nhật Bản [23]

Phân loại của Nhật Bản ngoài việc đánh giá sự xâm lấn của khối u qua các thành của dạ dày còn quan tâm đến di căn phúc mạc, di căn gan (một ổ hay nhiều ổ), đặc biệt là di căn vào 16 nhóm hạch Sự khác biệt với phân loại của AJCC là các nhóm hạch đ-ợc chia thành 4 chặng ( từ N1 đến N4), t-ơng

đ-ơng với nhóm hạch gần và hạch xa Mỗi loại lại t-ơng đ-ơng với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: dissection) Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Cách phân loại này phụ thuộc vị trí hạch và khoảng cách từ tổn th-ơng nguyên phát đến chặng hạch di căn Tuy nhiên, phân loại này t-ơng đối phức tạp và khó ứng dụng trên lâm sàng

1.4.3 Phân loại theo Dukes: Rất thuận tiện để áp dụng trên lâm sàng, đặc

biệt là với các phẫu thuật viên để đánh giá giai đoạn tổn th-ơng trong mổ:

Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc, d-ới niêm mạc đến lớp cơ

Giai đoạn B: U xâm lấn qua lớp cơ đến thanh mạc, ch-a có di căn hạch Giai đoạn C: U xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch

Giai đoạn D: Xâm lấn ra các tạng

1.4.4 Phân loại theo Adachi: Adachi và cs đã cải tiến cách phân loại của

Dukes vào việc phân loại UTDD, ngoài việc quan tâm đến sự thâm nhiễm của

u qua các thành của dạ dày còn quan tâm đến số l-ợng hạch di căn, không quan tâm đến chặng hạch di căn:

Dukes A: ung th- ở lớp niêm mạc, d-ới niêm mạc hoặc lớp cơ

Dukes B: ung th- đã lan tới lớp thanh mạc, ch-a di căn hạch

Đôi khi bệnh nhân đến viện vì biến chứng nh- thủng dạ dày, hẹp môn

vị hoặc xuất huyết tiêu hóa Sờ thấy u ở th-ợng vị, hạch th-ợng đòn là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển làm cho việc điều trị khó khăn và không có kết quả

Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm [17]:

+ Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu, gầy sút, da xanh, mệt mỏi

+ Nhóm các triệu chứng rõ rệt: Đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt, di căn hạch th-ợng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn x-ơng hoặc các biến chứng nh- thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa…

Nhiều nghiên cứu đã dẫn ra tỷ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnh UTDD Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn (từ 20 - 60%) [85] Triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 - 95% Một nghiên cứu của Wanabo và cộng

sự trên 18.000 bệnh nhân UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân là 62%;

đau bụng 52%; buồn nôn chán ăn 31%; nuốt nghẹn 23%; đau giống nh- loét dạ dày tá tràng 20%; đau liên tục gợi ý dấu hiệu của u đã lan rộng quá thành dạ dày Khoảng 10% có các dấu hiện ung th- lan tràn nh- hạch th-ợng đòn, hạch tiểu khung, bụng n-ớc báng, vàng da gan to [107]

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Vũ Hải và Đoàn Hữu Nghị trên 150 bệnh nhân UTDD cho thấy: triệu chứng lâm sàng của giai đoạn đầu bao gồm đầy bụng khó tiêu (95,5%); gầy sút cân 87,3%; thiếu máu 45,3% [16] Trong khi đó, giai đoạn muộn các triệu chứng rầm rộ hơn: hẹp môn vị, chảy máu dạ dày, vỡ thủng ổ UTDD.Tác giả Phạm Duy Hiển (2007) nhận xét trên 329 bệnh nhân UTDD trong đó có 35 tr-ờng hợp bệnh ở giai đoạn sớm,

312 tr-ờng hợp bệnh ở giai đoạn tiến triển, kết luận: triệu chứng mờ nhạt ở giai đoạn sớm, rõ ràng ở giai đoạn tiến triển và triệu chứng càng đầy đủ thì giai đoạn càng muộn [21]

Khác với các vị trí phần ba trên và phần ba giữa, ung th- phần ba d-ới nhanh chóng gây hẹp môn vị vì khối u nằm gần sát môn vị nên diễn biến bệnh rầm rộ khi bắt đầu có dấu hiệu của hẹp, tắc môn vị [13]

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

1.5.2.1 Chụp XQ dạ dày có thuốc cản quang:

Là ph-ơng pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Các hình ảnh XQ điển hình của UTDD: hình khuyết, hình cắt cụt , hình thấu kính, dạ dày hình ống cứng Chụp đối quang kép dạ dày có thể phát hiện đ-ợc UTDD ở giai đoạn sớm, tổn th-ơng ở lớp niêm mạc, ch-a ăn sâu vào các lớp bên d-ới [46]

1.5.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết:

Là ph-ơng pháp chẩn đoán chính xác nhất ở các n-ớc phát triển nh- Nhật Bản, đây còn là biện pháp sàng lọc ung th- sớm Càng sinh thiết nhiều mảnh, độ chính xác càng lớn Nội soi sẽ cho biết vị trí và tính chất của khối u

Độ chính xác của nội soi trên 95% với những tr-ờng hợp ung th- tiến triển

Khi bấm sinh thiết qua nội soi từ 6 -8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95% [82] Theo Ngô Quang D-ơng, nội soi và sinh thiết cho chẩn đoán UTDD

là 90,4% [8]

1.5.2.3.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và soi ổ bụng:

Chụp CLVT giúp đánh giá sự lan tràn của ung th- Theo Takao và cộng

sự, CLVT có thể chẩn đoán giai đoạn T đến 85% ở giai đoạn tiến triển và 15% ở giai đoạn sớm [101]

Soi ổ bụng cho phép đánh giá những tổn th-ơng xâm lấn vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc

1.5.2.4 Vai trò của siêu âm: giúp phát hiện tình trạng di căn gan, dịch ổ bụng,

xác định khối u dạ dày, tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào nhiều yếu tố

1.5.2.5 Siêu âm nội soi:

Siêu âm nội soi là 1 tiến bộ mới trong chấn đoán hình ảnh UTDD, cho phép đánh giá sự xâm lấn khối u vào các lớp của thành dạ dày và di căn hạch [51] Theo nghiên cứu của Ianaka (1998) chẩn đoán bằng ph-ơng pháp này

đạt độ chính xác 85%

1.5.2.6 Các chất chỉ điểm khối u:

Kháng nguyên ung th- bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác nh- CA19 - 9 và CA50 thì giá trị chẩn

đoán tăng lên Tuy nhiên, các chất chỉ điểm khối u chỉ có giá trị trong theo dõi sau điều trị đặc biệt là CA72-4 rất có giá trị trong tiên l-ợng bệnh [89]

1.6 Điều trị ung th- dạ dày

1.6.1 Phẫu thuật triệt căn UTDD

Cho đến nay, phẫu thuật vẫn đóng vai trò quyết định trong điều trị UTDD, hóa chất và xạ trị th-ờng đ-ợc chỉ định điều trị phối hợp khi phẫu thuật không có tính chất triệt để hoặc UTDD tiến triển không còn khả năng

phẫu thuật Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ tế bào ung th- ra khỏi cơ thể Con đ-ờng di căn tế bào ung th- sớm nhất là hệ thống bạch huyết và mỗi chặng hạch bị di căn ung th- t-ơng đ-ơng với 1 giai đoạn bệnh khác nhau, di căn càng xa, giai đoạn bệnh càng muộn Do đó, phẫu thuật cần quan tâm đến

2 việc chính: cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch hệ thống

1.6.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ dạ dày :

- Năm 1879, Pean lần đầu tiên đã tiến hành cắt vùng môn vị cho 1 bệnh nhân ung th- môn vị, bệnh nhân chết sau mổ 5 ngày Năm 1881, Billroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dầy cho bệnh nhân bị ung th- hang vị

- Hơn 1 thế kỷ qua, phẫu thuật điều trị UTDD đã có những b-ớc tiến quan trọng nhờ vào tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, hiểu biết về phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về nguyên lý điều trị ung th-, về đặc điểm sự phát triển của UTDD, về ph-ơng pháp phẫu thuật tùy vị trí tổn th-ơng UTDD

- Năm 1992, UICC đã đ-a ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD nh- sau:

 Phẫu thuật R0 (No residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt

để ung th- cả về đại thể và vi thể

 Phẫu thuật R1 (Microscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để về đại thể nh-ng vi thể còn tổ chức ung th-, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn

 Phẫu thuât R2 (Macroscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn tổ chức ung th- về đại thể

Hai tr-ờng phái trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD phần 3 d-ới: Cắt dạ dày toàn bộ hoặc cắt gần toàn bộ dạ dày

1.6.1.1.1 Quan điểm cắt toàn bộ dạ dày:

Xuất phát từ quan điểm lấy hết tổ chức dạ dày, vét sạch các vùng hạch bạch huyết dạ dày để giảm nguy cơ bỏ sót tế bào ung th-, giảm tỷ lệ tái phát sau mổ nên đã hình thành quan điểm cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc Với nguyên tắc này, dù khối ung th- phần vùng 3 trên, phần 3 giữa hay phần 3 d-ới đều có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày

Cắt toàn bộ dạ dày đ-ợc thực hiện thành công vào năm 1897 do tác giả Schlatter nh-ng nhanh chóng bị cấm thực hiện vì tỷ lệ tử vong quá cao Đến năm 1940, nhờ sự phát triển của kháng sinh, truyền máu và gây mê, chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc lại đ-ợc cho phép trở lại và lúc này tỷ lệ tử vong khoảng 10% [109]

Gần đây, một số ít tác giả ủng hộ quan điểm của chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì lý do giảm tỷ lệ tái phát chứ không phải vì

lý do tai biến cao Các tác giả này đã chứng minh đ-ợc sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tai biến giữa nhóm bệnh nhân đ-ợc cắt toàn bộ dạ dày với nhóm bệnh đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày [75], [84], [92] Tuy nhiên các tác giả này chỉ quan tâm đến tỷ lệ tai biến do phẫu thuật mà không quan tâm đến chất l-ợng sống của bệnh nhân sau cắt toàn bộ toàn dạ dày so với nhóm cắt gần toàn bộ dạ dày Tại Nhật Bản, cắt toàn bộ dạ dày chỉ chỉ định cho khối u ở tâm vị và thân vị hoặc khối u hang vị đã v-ợt qua chỗ nối của

động mạch vị mạc nối phải và vị mạc nối trái hoặc bờ trên khối u cách tâm vị

từ 3-5cm

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng đã đề cập đến chỉ định cắt toàn

bộ dạ dày theo nguyên tắc [45]

1.6.1.1.2 Cắt gần toàn bộ dạ dày cực d-ới:

Hiện nay, nhiều tác giả chỉ trích chủ tr-ơng cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì cho rằng phần dạ dày còn lại vẫn có chức năng tốt hơn là không còn tổ chức dạ dày Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy việc cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc là không cần thiết vì không nâng đ-ợc tỷ lệ sống sau 5 năm phẫu thuật Trong khi đó, chất l-ợng sống của nhóm bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày không cao bằng nhóm bệnh nhân đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày Tình trạng thiếu máu do thiếu vitamin B12, vitamin K, axit folic th-ờng gặp ở nhóm bệnh nhân đã cắt toàn bộ dạ dày Tình trạng suy dinh d-ỡng, thiếu máu, nh-ợc sắc (46%), xuất hiện vi khuẩn trong đ-ờng tiêu hóa

trên (26%), xuất hiện mỡ trong phân (37,7%), đồng hóa mỡ không hoàn toàn (14,8%), 60 - 90% tr-ờng hợp ở d-ới mức cân nặng bình th-ờng, 60% tr-ờng hợp ăn không đủ năng l-ợng đã xuất hiện ở nhóm bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày [50], [55], [87], [91], [112]

Về vét hạch, nếu cắt toàn bộ dạ dày thì việc vét hạch nhóm 1,2,9,10 là không cần thiết vì các nhóm hạch này rất hiếm bị di căn nếu u nằm ở vị trí phần ba d-ới Sự khác biệt về thời gian sống thêm 5 năm của nhóm BN cắt gần toàn bộ dạ dày (63,4%) và của nhóm cắt toàn bộ dạ dày (65,3%) là không

có ý nghĩa thống kê [62], [86], [93]

Do đó, thay vì cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc, ngày nay hầu hết phẫu thuật viên đều chọn ph-ơng pháp cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị triệt căn UTDD phần ba d-ới Vấn đề này rất có ý nghĩa với khu vực châu á, trong đó có Việt Nam vì phần lớn UTDD ở khu vực này thuộc phần ba d-ới [86]

Ung th- 1/3 d-ới 3, 4, 5, 6 1, 7, 8, 9 11, 12, 13,

14.2, 10 15, 16 Ung th- 1/3 giữa 3, 4, 5, 6, 1 7, 8, 9, 10,

11, 2 12, 3, 14 15, 16 Ung th- 1/3 trên 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8, 9,

10, 11 12, 13, 14 15, 16 Hiện nay, hầu hết các tác giả khẳng định việc vét hạch đến mức D2 là bắt buộc trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD [54], [70], [71] Đồng thời cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh việc mở rộng vét hạch là không mang lại tỷ lệ sống thêm sau mổ mà ng-ợc lại lại tăng tai biến, biến chứng và tử

vong [70], [71], [112] Nh- vậy cắt dạ dày và vét hạch D2 là nguyên tắc chung

đã đ-ợc thống nhất hiện nay trên toàn thế giới

1.6.1.3 Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật triệt căn

1.6.1.3.1 Chỉ định

Phẫu thuật UTDD cũng nh- các ung th- khác phải tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc an toàn và hiệu quả Gần đây, hội UTDD Nhật Bản đã xây dựng công thức điều trị ung th- dạ dày căn cứ vào giai đoạn bệnh [104]:

Giai đoạn bệnh Chỉ định phẫu thuật

IA Cắt bỏ niêm mạc hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần

1.6.1.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật triệt căn ung th- dạ dày phần ba d-ới:

a) Mốc cắt: th-ờng đ-ợc các tác giả thống nhất là trên u 5-8cm và phía d-ới

cách môn vị 2-3cm [95], [109]

b) Mô tả kỹ thuật cắt đoạn dạ dày đối với ung th- phần ba d-ới:

+ Mở bụng đ-ờng trắng giữa trên rốn

+ Đánh giá tổn th-ơng: vị trí u, kích th-ớc u, tình trạng xâm lấn, lan tràn của bệnh

+ Xác định vị trí ung th- phần ba d-ới theo ph-ơng pháp của Hội UTDD Nhật Bản (hình 1.1)

+ Giải phóng mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang

+ Phẫu tích, giải phóng lá tr-ớc của mạc treo đại trang ngang, phẫu tích cho đến đầu tụy

+ Lấy bỏ hạch quanh môn vị

+ Thắt động mạch và tĩnh mạch vị mạc nối phải

+ Phẫu tích tiếp đến mặt tr-ớc tụy, phẫu tích cho đến khi nhìn thấy động mạch gan chung và động mạch lách

1.6.1.4 Tai biến trong mổ:

* Vỡ lách: Do quá trình mổ, dụng cụ tì đè vào lách khi lách to, hoặc khi

giải phóng dạ dày, lôi kéo mạnh dây chằng vị đại tràng Phẫu thuật ung th- dạ dày có nạo vét hạch vùng bờ trên tụy, rốn lách, tâm vị cũng dễ dàng làm tổn th-ơng lách [1], [30], [17], [58]

* Tổn th-ơng đ-ờng mật, cuống gan: Có thể là rách ống mật chủ, cắt

đôi ống mật chủ, cặp, buộc vào đ-ờng mật… Nếu phát hiện trong mổ có thể khâu lại đ-ờng mật, dẫn l-u Kehr, Voelker, nối mật ruột Nếu phát hiện sau

mổ phải mổ lại và tùy tình huống mà xử trí [18], [20], [27], [31], , [32], [88]

* Tổn th-ơng tụy hoặc ống tụy: Th-ờng xảy ra khi loét mặt sau vùng

môn vị, hoặc u xâm lấn đầu tụy hoặc ống tụy đổ cao, khi phẫu tích gây thủng vào tụy Các tổn th-ơng này gây viêm tụy cấp hoặc rò tụy sau mổ

* Cắt toàn bộ cuống gan: là tai biến rất nặng, hầu hết là tử vong

1.6.1.5 Biến chứng sớm sau mổ:

Đ-ợc tính trong vòng 30 ngày sau mổ (theo cách phân loại của nhiều tác giả) [97], [98], [105] gồm cả những biến chứng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật và những biến chứng liên quan đến cuộc mổ, có thể đe dọa tính mạng ng-ời bệnh

1.6.1.5.1 Chảy máu sau mổ:

Chảy máu vào khoang phúc mạc:

+ Nguyên nhân: Do tuột chỉ hoặc lỏng chỉ buộc mạch máu, nhất là những mạch lớn quanh dạ dày và mỏm tá tràng, nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong vì mất máu Cũng có thể chảy từ chỗ đốt điện cầm máu với các mạch nhỏ sau đó hoại tử rụng đi gây chảy máu, hoặc từ các chỗ bóc tách, gỡ dính [17], [31], [53], [88]

+ Lâm sàng: Chảy máu th-ờng diễn ra trong vòng 24h đầu sau mổ Chảy máu vào khoang phúc mạc th-ờng dễ chẩn đoán, nếu còn ống dẫn l-u thì quan sát ống dẫn l-u sẽ thấy máu đỏ t-ơi chảy ra, có thể là mạch nhanh, huyết áp tụt Nếu mất máu nhiều có thể trụy mạch nhanh chóng Xét nghiệm thấy hồng cầu trong máu giảm, huyết sắc tố, Hematocrit giảm

+ Xử trí: ủ ấm, bồi phụ lại l-ợng máu bị mất, truyền huyết thanh sau 15 phút, huyết áp không lên phải chuyển mổ lại nhanh chóng để cầm máu lại tùy theo tổn th-ơng

Chảy máu vào đ-ờng tiêu hóa:

+ Nguyên nhân: Có thể chảy từ miệng nối do cầm máu diện cắt không tốt, hoặc chảy khi khâu nối Cũng có thể chảy do để sót ổ loét chảy máu không phát hiện đ-ợc trong mổ, hoặc do vết rách niêm mạc dạ dày trong mổ hoặc do ống hút gây ra [1], [7], [17] , [31], [39]

+ Lâm sàng: th-ờng xuất hiện vào buổi chiều, tối ngày mổ đầu tiên, sớm nhất là nhìn thấy sonde dạ dày có máu đỏ t-ơi chảy ra, cũng có thể là nôn ra máu cục (nếu chảy nhiều) kèm theo có thay đổi huyết động hoặc không

[17], [31] Cũng có khi huyết áp tụt mà không nôn máu vì máu đọng bịt chặt dạ dày, máu chảy ra xuống thẳng ruột nên khi đi ngoài phân đen mới phát hiện đ-ợc Cũng th-ờng gặp chảy máu xuất hiện muộn trong vòng 1 tuần đầu sau mổ, với biểu hiện đi ngoài phân đen, huyết động th-ờng không thay đổi, xét nghiệm máu thấy hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm

+ Xử trí: có thể soi dạ dày kiểm tra nếu tình trạng toàn thân cho phép

và ng-ời soi thành thạo kỹ thuật Rửa dạ dày bằng huyết thanh ấm đến khi n-ớc trong, bồi phụ máu và dịch theo kết quả xét nghiệm và huyết động, l-u sonde dạ dày theo dõi

Hầu hết điều trị bảo tồn có kết quả Nếu không đỡ phải mổ lại kiểm tra

và xử lý tùy tổn th-ơng [17], [31]

Tr-ờng hợp có rối loạn đông máu thì việc điều trị phải kết hợp với bù

đắp các yếu tố thiếu hụt, hoặc điều chỉnh sự rối loạn này [29]

+ Nguyên nhân; Bục mỏm tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất, do

đóng mỏm tá tràng trên nền sẹo xơ chai, hoặc tắc quai tới, hoặc do ung th- dạ dày phần 3 d-ới xâm lấn rộng, thủng đầu tụy Nguyên nhân ít gặp hơn là bục miệng nối dạ dày, ruột, tổn th-ơng đ-ờng mật, đại tràng không phát hiện đ-ợc trong mổ [17], [31], [34], [39], [88]

+ Lâm sàng: th-ờng xuất hiện vào ngày thứ 3 , 4, 5 sau mổ với các triệu chứng: đau bụng tăng nhanh hoặc đột ngột khác th-ờng, lan khắp bụng, mạch nhanh, sốt cao, huyết áp có thể giảm hoặc không đổi Khám bụng thấy

có phản ứng, co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc Chẩn đoán th-ờng không khó, chủ yếu dựa vào lâm sàng Siêu âm có thể thấy nhiều dịch tự do trong ổ bụng Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy ổ bụng mờ, có hình mức n-ớc - mức hơi

+ Xử trí: mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và giải quyết tùy tổn th-ơng

 Bục mỏm tá tràng: dẫn l-u mỏm tá tràng ra ngoài ổ bụng bằng 1 sonde plastic Lau rửa ổ bụng, dẫn l-u d-ới gan, nên mở thông hỗng tràng

 Bục miệng nối dạ dày ruột: tùy theo chất l-ợng, tình trạng tổ chức miệng nối mà có thể khâu hoặc cắt lại dạ dày Đơn giản hơn, có thể cho 1 ống dẫn l-u Kehr qua lỗ bục vào dạ dày - ruột rồi dẫn l-u ra ngoài, kèm theo mở thông hỗng tràng nuôi d-ỡng

 Tổn th-ơng đ-ờng mật: xử trí phức tạp hơn, có thể dẫn l-u đ-ờng mật hoặc nối mật - ruột

áp xe tồn d-: th-ờng gặp áp se d-ới hoành vì phẫu thuật dạ dày chủ yếu

thực hiện ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang

+ Nguyên nhân; Ngoài các nguyên nhân giống nh- viêm phúc mạc toàn thể, còn có thể gặp 1 số nguyên nhân khác nh- sót gạc, tắc ống dẫn l-u dịch tiết, bội nhiễm dẫn đến áp xe

+ Lâm sàng: điển hình của áp xe d-ới hoành là đau hạ s-ờn phải (hoặc trái), sốt cao dao động, bụng ấn đau hoặc co cứng, hoặc phản ứng vùng hạ s-ờn Chụp bụng không chuẩn bị thấy bụng ch-ớng hơi, có hình mức n-ớc - mức hơi to ở d-ới hoành Siêu âm có thể thấy ổ đọng dịch, có n-ớc - hơi d-ới gan, d-ới hoành Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao

+ Xử trí: nếu phát hiện sớm có thể cắt vài mũi chỉ phía trên tách vào khoang phúc mạc, luồn sonde vào ổ dịch, hút, dẫn l-u Muộn hơn phải mổ,

hoặc dẫn l-u ngoài phúc mạc, hoặc là mổ theo đ-ờng mổ cũ vào ổ áp xe, chèn gạc kỹ, phá mọi ngóc ngách của ổ áp xe, hút, rửa dẫn l-u [17], [27], [31], [34], [39]

Rò tiêu hóa: do bục mỏm tá tràng hoặc miệng nối nh-ng may mắn hơn

dịch xì ra ngoài qua ống dẫn l-u hoặc lỗ đặt dẫn l-u, hoặc qua vết mổ mà không tạo thành áp se hoặc viêm phúc mạc toàn thể

Với rò miệng nối thì l-ợng dịch mất nhiều

Rò tiêu hóa điều trị bảo tồn bằng bồi phụ n-ớc điện giải, đạm và nuôi d-ỡng tốt, hầu hết rò sẽ tự liền Nếu không kết quả phải đánh giá lại toàn thân, l-u thông tiêu hóa, mổ đóng đ-ờng rò [34], [39]

1.6.1.5.3 Biến chứng tắc ruột:

Tắc ruột sớm do dính hiếm gặp, th-ờng gặp hơn là biến chứng “ chít hẹp miệng nối” Thuật ngữ này để chỉ chung 1 loạt các biến chứng có biểu hiện gần giống nh- miệng nối bị chít hẹp, hoặc là 1 biểu hiện của tắc ruột cao

+ Nguyên nhân:

 Phù nề hẹp miệng nối: có thể do khi khâu thu hẹp mỏm dạ dày, phẫu thuật viên khâu các mũi cầm máu quá nhiều, gây hẹp miệng nối hoặc cản trở l-u thông quai tới Hoặc do miệng nối viêm, phù nề [17], [31], [34], [39]

 Hội chứng quai tới và quai đi: quai tới quá dài, xoắn vặn, cố định miệng nối cao, có khi chui vào khe mạc treo đại tràng ngang nơi miệng nối đi qua, hoặc do khâu nhiều tạo cựa ở góc bờ cong nhỏ, cản trở l-u thông quai tới Quai đi có thể bị dính gấp, chít hẹp cản trở dịch thoát từ dạ dày xuống ruột [17], [56], [88]

 Thoát vị trong: có 1 quai ruột chui vào khe mạc treo đại tràng ngang

do khi đính dạ dày vào mạc treo quá th-a gây tắc ruột [17], [88]

 Lồng ruột vào dạ dày (hiếm gặp): xảy ra khi nối theo kiểu Billroth II

 Chít hẹp miệng nối do viêm co rút mạc treo đại tràng ngang, bóp nghẹt miệng nối, cản trở l-u thông dịch Th-ờng chỉ chẩn đoán đ-ợc khi mổ lại

 Đặt ng-ợc quai: ít gặp, gây rối loạn tiêu hóa nhiều, sống phân, gầy sút nhanh nếu không can thiệp dễ dẫn đến tử vong

+ Lâm sàng: Biểu hiện của các bệnh lý trên là sau khi bệnh nhân có trung tiện, vào ngày 4, 5, 6 sau mổ, xuất hiện cảm giác đầy tức, khó chịu, nôn nhiều n-ớc trong hoặc xanh đen Nếu hẹp miệng nối, chất nôn sẽ không có màu vàng của mật, nếu tắc quai đi sẽ nôn ra nhiều dịch mật, bụng trên ch-ớng, nhất là bên trái, bụng d-ới lép (trừ nối nhầm quai), toàn trạng suy sụp nhanh

Chụp XQ bụng có thuốc cản quang thấy mỏm dạ dày còn lại giãn, thuốc không xuống tới ruột hoặc xuống ít

Với hội chứng quai tới thì lâm sàng đa dạng hơn, đau chủ yếu ở bờ d-ới s-ờn phải, đau ngày càng tăng, mệt xỉu, nôn nhiều Chụp XQ có thể thấy quai tới giãn to, đọng nhiều thuốc

+ Xử trí những biến chứng trên tùy theo bệnh lý: nếu là phù nề miệng nối th-ờng là điều trị bảo tồn, bơm rửa huyết thanh ấm trong vài ngày, l-u sonde dạ dày, bồi phụ n-ớc điện giải, dinh d-ỡng Nếu không đỡ phải mổ lại

Các tr-ờng hợp khác th-ờng phải mổ lại sớm gõ dính, hoặc nối tắt ruột tùy từng loại tổn th-ơng [17], [34], [88]

1.6.1.5.4 Viêm tụy cấp sau mổ

Do trong mổ, phẫu tích khối u gây thủng vào tụy, hoặc gây đụng dập nhiều dẫn đến viêm tụy Sau mổ, bệnh nhân th-ờng đau bụng nhiều, xét nghiệm máu và n-ớc tiểu thấy men amylase tăng cao Tr-ớc đây viêm tụy sau

mổ th-ờng có tiên l-ợng nặng, nh-ng ngày nay tiên l-ợng khả quan hơn với

sự có mặt của nhiều thuốc mới rất có hiệu quả nh- thuốc chống viêm, giảm tiết dịch, thuốc chống sốc…