Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀU tế bào khổng lồ xương UTBKLX là bệnh được tạo bởi sự tăng sảnquần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng huỷ cốt bào [6] [22].. L

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX ) là bệnh được tạo bởi sự tăng sảnquần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ

đa nhân dạng huỷ cốt bào [6] [22]

U TBKLX gặp ở nhiều quốc gia và chủng tộc trên thế giới, nhưng tỷ lệmắc cao ở trung quốc và vùng đông nam Á Ở Hoa Kỳ chiếm 5% số u xươngnguyờn phỏt, ở đông nam Á là 20% [24],[39] Theo Lờ Chớ Dũng [7]UTBKLX chiếm 14,1% u xương nguyên phát, 84,8% (u giỏp biờn ỏc) vàđứng thứ 3 sau ung thư xương, u xương sụn

Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, bệnh diễn biến âm thầm đến khi có triệuchứng rõ ràng đau nhiều, xuất hiện u và gẫy xương bệnh lý thì việc chẩn đoán

và điều trị rất khó khăn, để lại di chứng nặng nề, tỷ lệ tái phát cao Tuy nhiên,ngày nay nhờ áp dụng các thành tựu khoa học vào chẩn đoán như chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hưởng từ … giúp cho phân tích kỹ được tổn thương nênviệc điều trị hiệu quả hơn và tỷ lệ tái phát giảm xuống

Điều trị UTBKLX chủ yếu là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, xuhướng bảo tồn chi và làm hạn chế tái phát được đăt lên hàng đầu Tuy vậy, cơ

sở cho việc chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nạo u đơn thuần hay cắt đoạn vàphục hồi cấu trúc giải phẫu, chức năng chi và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫncòn phải bàn luận

Trên thế giới UTBKLX được nghiên cứu rất sớm Năm 1818 Asltey,Travers và Cooper là những người đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể UTBKLX.Năm 1845, Lebert mô tả vi thể cuả u Cho đến năm 1940, Jaffe, Nichtenstein vàPortis đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX và chẩn đoán phân biệt với các

tổn thương khác Cho tới nay có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũngnhư cách thức phẫu thuật và đánh giá kết quả về điều trị UTBKLX trên thế giới.

Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có nhiều bệnh nhân u xương nóichung đến khám và điều trị, trong đó UTBKL cũng chiếm số đông Điều trịphẫu thuật UTBKLX, phẫu thuật nạo U và nạo u kốm ghộp xương, sử dụng ximăng xương trám ổ khuyết phục hồi giải phẫu, chức năng chi đã được tiếnhành, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá loại bệnh lý này một cách chi

tiết Chớnh vỡ võy chúng tôi tiến hành đề tài: " Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật UTBKLX tại bệnh viện Việt Đức"

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TẠO HỆ XƯƠNG KHỚP

1.1.1 Giải phẫu, chức năng hệ xương khớp

- Hệ xương có 206 xương được sắp xếp thành hai bộ:

80 xương của bộ xương trục

126 xương của bộ xương treo

- Bộ xương trục gồm xương sọ, xương mặt, xương cột sống, và xươnglồng ngực

- Bộ xương treo gồm xương tứ chi cả xương đai vai, đai hông

Phân loại xương

Dựa vào hình thể ngoài và cấu tạo có thể chia xương thành các loại sau:

- Xương dài: Phần lớn là xương tứ chi gồm xương đùi, chầy, mác, cánhtay, và cẳng tay

- Xương ngắn: Như xương đốt ngón tay, ngón chân và các xương củakhối tụ cốt cổ tay, cổ chân

- Xương dẹt: Là xương có bề mặt rộng, như xương sọ, xương bả, xương chậu

- Xương vừng: Là những xương nằm trong gân, như xương bánh chè…

- Xương không đều như xương hàm dưới và các xương mặt

- Xương có hốc khí như xương hàm trên, xương trán

Các xương với những hình thể khác nhau kể trên nó thích ứng với các

chức năng riêng biệt Với xương dài nó có chức năng vận động với biên độ

rộng rãi, xương dẹt thiên về chức năng bảo vệ

Hình 1.1 Hình ảnh một xương dài nói chung (xương đùi)

Chức năng của hệ xương: Có ba chức năng chính.

- Chức năng cơ học: Nâng đỡ và vận động, hệ xương giúp nâng đỡ

toàn bộ cơ thể giúp cơ thể đứng thẳng, tạo dáng, và thực hiện các động tác

Xương là nơi bám của cơ, đóng vai trò đòn bẩy trong khi co cơ mà điểm

tựa là tại khớp

- Chức năng bảo vệ: Xương sọ bảo vệ não trong hộp sọ, xương sốngbảo vệ tủy sống, xương lồng ngực bảo vệ các tạng trong ngực, xương chậubảo vệ các tạng trong ổ bụng và đáy chậu.

- Chức năng chuyển hóa: Xương là nơi dự trữ một số I-on Đặc biệtchứa 99% can xi và 85% photphat của cơ thể dưới dạng tinh thể lắng đọngbên trong và bề mặt sợi collagen 1% can xi ở trong máu và dịch mô dướidạng I-on hoặc kết hợp với protein, rất cần thiết cho nhiều chức năng của cơthể như co cơ, hoạt động thần kinh, đụng mỏu…cùng với ruột, thận và tuyếngiáp xương góp phần duy trì hằng định can xi và photphat trong máu

Ngoài ra tủy xương còn là nơi tạo các tế bào máu trong đó có tế bào gốc

1.1.2 Nguồn gốc và cấu tạo của mô xương

Nguồn gốc mô xương

Trứng được thụ tinh tạo ra hợp tử nó phân chia thành hai rồi thành bốn,thành tám tế bào Bốn tế bào trên nhỏ gọi là tiểu nguyên bào sau này hìnhthành lỏ nuụi Bốn tế bào dưới to gọi là đại nguyờn bào hình thành ba lá phôi:

Lỏ phôi ngoài, lỏ phôi giữa hay còn gọi là trung bì (trung mụ), lỏ phụi trong

Lỏ phôi giữa được hình thành vào ngày thứ 15 do một số tế bào của lỏ phụingoài và trong di chuyển tạo nên và gồm ba phần:

- Lỏ phôi giữa trục gồm nhiều đơn vị gọi là ‘‘khoanh thõn’’ biệt hóatạo nên ba lớp: Khoanh xương bao quanh tủy sống và nguyên sống tạo nênđốt sống, khoanh cơ tạo nên cơ vân ‘‘cơ liên sườn, cơ thành bụng’’ khoanh datạo nên mô liên kết của lớp bì da tương ứng

- Lỏ phôi giữa trung gian tạo nên hệ tiết niệu và sinh dục, đồng thời tạo

mô liên kết trong đó cú mụ xương

- Lỏ phôi giữa ngoại biên hình thành nờn lỏ thành lá tạng của màng timmàng phổi màng bụng Lá thành của lá phôi giữa ngoại biên có thể tạo nênxương, khớp và cơ của tứ chi

Các xương được hình thành vào tuần lễ thứ 4 theo hai cách:

Trực tiếp (sự tạo xương màng)Gián tiếp (sự tạo xương nội sụn)

Cấu tạo của mô xương

Về vi thể:

Mô xương là mô liên kết đặc biệt, là hình thái thích nghi đặc biệt của

mô liên kết nó cũng được tạo thành từ các tế bào, các sợi, và chất căn bản

- Chất căn bản xương: Nằm xen giữa các tế bào xương và gồm 2 thành

phần chính là chất nền hữu cơ và vô cơ

Chất hữu cơ chiếm khoảng 25-30% trọng lượng khô của xương, gồmhầu hết (khoảng 95% ở người lớn) là sợi colagen loại típ I và típ V Ngoài racũn cú proteoglycan, glycoprotein Osteonectin là protein có tác dụng liên kếtsợi keo và các muối khoáng Osteocalcin là protein liên kết can xi, có vai tròquan trọng trong quá trình can xi húa mô xương

Chất vô cơ chiếm khoảng 70% trọng lượng khô của xương, gồm nhiềunhất là muối can xi phosphat, một ít muối natri, magiê, kali cựng cỏc ioncitrate, carbonate… Nước chiếm khoảng 10% trọng lượng tươi của xương.

- Các loại tế bào xương: Gồm bốn loại tế bào

+ Tế bào gốc tạo xương hay còn gọi là tiền tạo cốt bào, là tế bào trung

mô cú nhân bầu dục bào tương bắt màu bazơ nhẹ Tế bào gốc hiện diện ở lớptrong của màng xương, trong các ống havers và trờn cỏc bố xương non Tếbào gốc hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình thường của xương, sửachữa làm lành xương khi xương bị tổn thương Chúng biệt hóa thành nguyênbào xương hoặc hợp lại thành đại bào hủy xương Ngược lại những nguyênbào xương, đại bào hủy xương cũng có thể trở lại thành tế bào gốc tạo xươngkhi quá trình tạo xương giảm xuống

+ Nguyên bào xương: Có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, tổng hợpchất căn bản xương là chất sợi collagen Nguyên bào xương có 1 nhân với hạtnhân rõ, bào tương bắt màu bazơ mạnh Nguyên bào xương tổng hợp protein,photphataze kiềm Hoạt động của nguyên bào xương chịu ảnh hưởng của hocmôn cận giáp, calcitonin, hóc môn tăng trưởng, sinh tố C và một số tác động

cơ học

+ Tế bào xương: Là cỏc nguyờn bào xương đã già nằm trong ổ xươngđược bao quanh bởi chất căn bản do nó tạo ra, các tế bào xương được thôngnối với nhau bằng cỏc nhánh bào tương nhỏ Đặc tính của nhân và bàotương giống với nguyên bào xương trừ bộ golgi là ít hơn Tế bào xương cóvai trò điều hòa can xi máu Khi rời khỏi ổ của nó, tế bào xương có thể trởlại thành tế bào gốc và nguyên bào xương, xẩy ra trong trường hợp hấp thuxương, gẫy xương…

+ Hủy cốt bào (tế bào hủy xương): Thuộc hệ thống thực bào, có từ 2đến 50 nhân kích thước từ 20 đến 200μm nhân thường hình cầu ít chất nhiễmm nhân thường hình cầu ít chất nhiễmsắc, bào tương ưa a xit có nhiều lyzosom nhiều không bào lớn chứa mảnh vụncủa chất căn bản, màng tế bào tiếp xúc với chất căn bản có nhiều nhung mao

ăn sâu vào chất căn bản Hủy cốt bao nằm trong ổ khuyết howship do chúnghấp thu, có nhiều ở những vùng xương đang bị phá hủy Hủy cốt bào có thể

do nhiều nguyên bào xương tự do hợp thành hoặc do tế bào gốc biệt húa.Chỳng hủy muối khoáng, tiêu hủy nền protein của chất căn bản nhờ nhữngenzym thủy phõn, tiêu đạm trong lyzosom Hoạt động của hủy cốt bào phụthuộc chủ yếu vào chất nội tiết cận giáp và calcitonin

1.2 U XƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI

1.2.1 U xương :

U xương nói chung là một khối tổ chức bệnh lý ở xương, phát sinh từ

mô xương, mô sụn, mô tủy và mô nâng đỡ của xương Phát triển độc lập khácthường với các mức độ khác nhau, tiến triển lành tính hoặc ác tính, vừa tăngsinh vừa phá hủy vừa xâm lấn tác hại đến sinh tồn của cơ thể [8]

Nhìn chung các bảng phân loại đều dựa trên hai yếu tố cơ bản là:

- U lành hay u ác tính.

- U phát triển từ loại tế bào nào

Chúng tôi sử dụng bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm

1972, đây là cách phân loại được nhiều người áp dụng nhất

Riêng đối với sarcom xương năm 1970 Ott và Hamzey phân loại theo

sự tiến triển của u theo hệ TNM

Phân loại u xương theo TCYTTG 1972

I U tạo xương ( Bone-forming tumors)

A Lành tính (Benign tumor):

1 U xương lành tính (Osteoma)

2 U xương dạng xương ( Osteoid osteoma)

3 U nguyên bào xương (Osteoblastoma)

B Ác tính (Malignant):

1 Sỏc côm xương (Osteosarcoma, Osteogenic sarcoma)

2 Sác côm màng xương (Juxtacortical osteosarcoma, ParostealOsteosarcoma)

ΙΙ U tạo sụn ( Cartilage-forming tumors)

2 Sỏc cụm sụn cận vỏ xương (Juxtacortical chodrosarcoma)

3 Sỏc cụm sụn trung mô (Mysenchymal chondrosarcoma)

III U tế bào khổng lồ (Giant cell tumor, osteoclastoma)

ΙV U tủy xương (Marrow tumors)

1 Sỏc côm Ewing (Ewing’s sarcoma)

2 Sỏc cụm tế bào võng của xương (Reticulosarcoma of bone)

3 U lymphụ ác tính của xương (Lymphosarcoma of bone)

4 U tủy bào (Myeloma)

V U mạch máu (Vascular tumors)

A lành tính (Benign)

1 U máu (Haemangioma)

2 U bạch mạch (Lymphangioma)

3 U mạch cuộn (Glomangioma, Glomus tumor)

B U trung gian (Intermediate or indeterminate)

1 U tế bào nội mạc (Haemangioendotheliom)

2 U tế bào ngoại mạc (Haemangiopericytom)

3 U trung mô ác tính (Malignant mesenchymoma)

4 Sỏc cụm khụng biệt hóa (Undifferentiated sarcoma)

VΙΙ Các khối U khác (Other tumors)

1.U nguyên sống (Chordoma)

2 U men răng của xương dài (Adamantiome of long bone)

3 U thần kinh ngoại biên (Neurinoma, Schwannoma, Neuri lemmoma)

VIII U không phân loại được (Unclassified tumors)

ΙΧ Tổn thương giả u (Tumor – like lesions)

1 Nang xương đơn độc (Solitary bone cyst)

2 Nang phình mạch (Anevrysmal bone cyst)

3 Nang cận khớp (Jaxta - articular bone cyst)

4 Khuyết xơ đầu xương (Metaphyseal fibrous defect)

5 U hạt với bạch cầu đa nhân toan tính (Eosinophilic grannuloma)

6 Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia)

7 Viêm cơ xương hóa (Myositis ossificans)

8 U nâu do cường cận giáp (“Brown tumor” of hyperparathyroidism)

Phân loại tiến triển của u (Sarcoma) theo hệ TNM:

+ T0 : Chưa có u

+ T1 : U chưa làm thay đổi màng xương

+ T2 : U có phản ứng màng xương nhưng chưa thâm nhiễm phần mềm + T3 : U có phản ứng màng xương thâm nhiễm phần mềm

+ T4 : U ăn mòn phá hủy xương bên cạnh

+ N0 : Chưa có hạch lymphụ khu vực

+ N1 : Sờ thấy hạch lymphụ khu vực

+ M0 : Không có biểu hiện di căn xa

+ M1 : Có biểu hiện di căn xa

1.3 U TẾ BÀO KHỔNG LỒ XƯƠNG ( UTBKLX )

1.3.1 Lịch sử và bệnh sinh UTBKLX:

- UTBKLX đã được nghiên cứu từ rất sớm vào thế kỷ 18 Các dấu hiệu

lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học đã được nghiên cứu từ lâu Năm 1818Asley, Travers và cooper lần đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể của UTBKLX,Năm 1845, Lebert mô tả về vi thể Tuy nhiên, thời gian trước 1940 người tavẫn nhầm lẫn giữa UTBKLX thực sự với các bệnh lý khỏc cú thành phần tếbào khổng lồ Nhờ nghiên cứu của Jaffe, Lichtenstein và Portis năm 1940 đề

ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX thật sự và chẩn đoán phân biệtUTBKLX với các khối u khác

- Về nguồn gốc tạo mô cho đến nay vẫn còn tranh cãi Nhiều tác giảhiện nay quan niệm rằng u có nguồn gốc từ tế bào trung mô chưa biệt hóahoặc từ tế bào thuộc hệ thực bào đơn nhõn, cỏc tế bào này tạo thành tế bàokhổng lồ đa nhân có khả năng hủy xương Năm 2001, nghiên cứu của Zhengxác định chỉ có tế bào đơn nhân là tế bào u thực sự Các tế bào này tiết ralymphokin thu hút bạch cầu đơn nhân trong máu đến và tập hợp tạo thành các

tế bào khổng lồ đa nhân rồi xâm nhập vào mô u Chính điều này giải thíchrằng, đôi khi quan sát thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mạch máu của mô

- Mối liên quan của u với virus không rõ Nghiên cứu về bất thườngAND ít có giá trị Tuy nhiên, các nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể có ýnghĩa trong việc tiên đoán tính chất của UTBKLX [7]

1.3.2 Tần xuất UTBKLX:

- UTBKLX gặp ở nhiều quốc gia trên thế giới Tỷ lệ mắc cao ở cácquốc gia: Ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á chiếm khoảng 20% số lượng u

xương nguyờn phát Ở Phương Tây và Hoa Kỳ chiếm khoảng 5%[17],[20][25], [39], [60], [61]

- Trong 2815 trường hợp u xương nguyờn phát điều trị tại viện chấnthương chỉnh hình Sài Gòn từ năm 1984 đến 2002 có 398 ca UTBKLX chiếm14.13% và đứng thứ 3 sau u xương sụn, ung thư xương[7]

- Chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm u trung gian 84,8%[7]

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng UTBKLX.

- Tuổi mắc bệnh:

Mỗi loại u xương xảy ra ở một lứa tuổi nhất định [7] Riêng đối vớiUTBKLX hầu như chỉ xuất hiện ở người có hệ xương trưởng thành tuổi mắccao nhất gặp là từ 20-40, đỉnh của tuổi mắc là 30 Sau 40 tuổi tỷ lệ mắc giảmdần, Sau 50 tuổi rất hiếm gặp [19][24][36] [62]

Theo Đoàn Lờ Dõn - Nguyễn Văn Thạch [5] tuổi từ 20-40 là 74,3%

Ở tuổi dưới 20 tỷ lệ thấp nhưng đó cú hệ xương trưởng thành Theo LờChớ Dũng trong 398 ca thỡ cú 37 ca (9,3%) ở độ tuổi 10-20, Tuổi dưới 10 là 0%[7] Trong 35 ca của Đoàn Lờ Dân, Nguyễn Văn Thạch[5] có 1 ca dưới 20 tuổi

Theo Ajy Puri và cộng sự tuổi nhỏ hơn 10 chiếm từ 1,8%-10,6% [17].Nên chẩn đoán UTBKLX ở trẻ dưới 10 tuổi cần phải thận trọng

- Vị trí:

Vị trí khối u là một trong các dấu hiệu quan trọng giúp gợi ý chẩnđoán Hay gặp ở đầu cỏc thõn xương dài nơi tiếp nối giữa sẹo của sụn pháttriển với đầu thân xương và lan đến đầu xương dưới sụn khớp

Trong trường hợp u phát triển ở trẻ em còn sụn phát triển thì u chỉ ởđầu thân xương

Trong nghiên cứu của Lờ Chớ Dũng[7] 398 ca UTBKLX thì xươngngắn/dài: 44/398 (1,1%) Ở đầu xương dài 100% [5],[7],[16],[25],[38],[43]…,

vị trí hay gặp là: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy, đầu dưới xươngquay, đầu trên xương cánh tay tiếp đến các vị trớ khỏc ớt gặp hơn

Đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy (vùng gối) chiếm tỷ lệcao: 70% [7], 62% [44], tiếp đến đầu dưới xương quay và đầu trên xươngcánh tay ( xa khuỷu) chiếm 27.4% [7]

Bộ xương trục rất rất hiếm gặp, xương cùng cụt 1% [52] [57]

- UTBKLX thường là một ổ trên xương, đa ổ rất hiếm 1%[20]…

- Dấu hiệu lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu, khởi đầu biểuhiện chủ yếu là đau tại chỗ, rồi sưng và nổi u Đau tăng khi vận động chi vàgiảm khi nghỉ, khi u phát triển huỷ xương làm tăng áp lực trong xương thì đauliên tục Có trường hợp đến viện sau một chấn thương nhẹ làm gẫy xươngbệnh lý Nên bệnh nhân thường đến khám sau khi xuất hiện triệu chứng từ 3tháng đến 2 năm với thể trạng chung tốt và dễ bị nhầm với các bệnh khớpmạn tính, loãng xương [7], [53]

+ Sưng đau tại u chiếm khoảng 90% và cũng là dấu hiệu chính khiếnbệnh nhân đến khám [5], [8], [15],[52] [53]…

+ Tràn dịch khớp gặp khi u phát triển đến gần mặt khớp

+ Hạn chế vận động khớp do đau và do kích thước khối u

+ Gẫy xương bệnh lý chiếm khoảng 10% trường hợp

+ Teo cơ do bất động và hạn chế vận động

Khi u xâm lấn ra phần mềm hoặc nội tạng xung quanh làm xuất hiện triệuchứng cơ quan bị xâm lấn U vựng cựng cụt xâm lấn trực tràng gây tắc ruột…

1.3.4 Đặc điểm hình ảnh điện quang của UTBKLX

Biểu hiện X quang

Hình ảnh XQ của UTBKLX thường thấy là một ổ hủy xương ở đầuthân xương dài với các đặc điểm sau:

Một ổ tiêu xương lệch về một bên, nằm ở đầu thân xương lan sát đếnsụn khớp

Ổ hủy xương hình khối hoặc có nhiều vách ngăn như bọt xà phòngGiới hạn với xung quanh rõ nét không có phản ứng tạo xương đặc.Không có phản ứng màng xương

U phát triển làm đầu xương phình to, vỏ xương mỏng dần và vỡ, uxâm lấn phần mềm thường có lớp xương mỏng bao quanh có thể không thấyđược trên XQ

10% thấy đường gẫy xương bệnh lý và gẫy thường là gẫy nội khớp Nhược điểm là hình ảnh chỉ thấy được khi khối lượng xương đã mất

>30% nên giai đoạn sớm khó phát hiện, không đánh giá được khi u lan vàoống tủy và ra phần mềm Các khối u còn nhỏ hoặc ở xương cột sống, xươngdẹt, các xương nhỏ khó thấy trên XQ

Hình 1.2 Hình ảnh XQ UTBKLX đầu trên xương chầy [20]

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ;

Chụp Cắt lớp vi tớnh trong chẩn đoán UTBKLX có giá trị đặc biệttrong các trường hợp u nhỏ, u ở xương dẹt, xương cột sống mà XQ thườngqui không rõ hoặc không thấy

Chụp CLVT để đánh giá mức độ lan rộng xõm lấn của u ra ngoàixương cũng như mức độ lan rộng của tổn thương trong ống tuỷ, giúp cho lựachọn phương pháp điều trị

Việc đánh giá qua hình ảnh chụp CLVT rất có ý nghĩa trong phân giaiđoạn và dựa vào giai đoạn để đưa ra phương pháp điều trị

- Chụp cộng hưởng từ (Magenic Resonance Imaging:MRI)

Trờn hình MRI cho phép đánh giá lan tỏa tổn thương vào tủy xương,lan vào phần mềm và liên quan các mạch máu

Dấu hiệu của u không đặc hiệu vì vỏ xương không chứa các proton vàkhông có tín hiệu

Hình ảnh trên MRI nú giỳp chẩn đoán phân biệt với 1 số khối u khácnhư: u đặc dưới sụn, hạch ngoài xương, apxe Brodie, ung thư sụn loại tế bàosáng, do hình ảnh trên T1 và T2 có tăng tín hiệu, còn UTBKLX có tín hiệuthấp hoặc trung bình [7]

có ý nghĩa trong theo dừi phát hiện tái phát sớm và di căn, và u đa ổ Đối với

u lành thể không hoạt động thì không có ý nghĩa

Đây là phương pháp có độ nhậy cao, độ đặc hiệu thấp

- Phân độ XQ

Có nhiều tác giả chia độ XQ nhưng nói chung là tương đối giống nhau.Việc phân độ XQ rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng

 Merle d” Aubigne (1954) phân thành 3 thể XQ

Thể yên tĩnh: U có hình hủy xương có giới hạn rõ bởi đường viềnxương xơ đặc, vỏ xương còn nguyên vẹn ít thay đổi trờn cỏc phim chụp cáchnhau vài tuần

Thể hoạt động: U có hình hủy xương không có đường viền xương xơđặc giới hạn, vỏ xương còn nguyên chưa vỡ, thay đổi hình ảnh trờn cỏc phimchụp cách nhau vài tuần

Thể tấn công: U có hình hủy xương không có giới hạn đường viềnxương xơ đặc hủy vỏ xương và thay đổi nhanh trờn cỏc phim chụp cách nhauvai tuần

 Campanaci (1987) cũng chia th ành 3 độ dựa hình ảnh XQ thông thương

Độ I: U có hình hủy xương có đường viền xương xơ đặc, vỏ xươngnguyên vẹn hoặc bị mũn ớt, vỏ xương chưa bị phồng lên

Độ II: U có hình hủy xương giới hạn rõ nhưng không có đương viềnxương xơ đặc vỏ xương còn nguyên dù bị biến dạng phồng lên

Độ III: U hủy xương giới hạn không rõ, vỏ xương bị phá vỡ và xâm lấnvào phần mềm

Hình 1.3 Hình ảnh XQ UTBKLX độ I đầu trên xương chầy [52]

Hình 1.4 Hình ảnh UTBKLX độ II đầu trên xương chầy [44]

Hình 1.5 Hình ảnh UTBKLX độ II có gẫy xương bệnh lý[44]

Hình 1.6 Hình ảnh UTBKLX độ III đầu trên xương cánh tay [44]

Bảng 1.1 Chia độ XQ của các tác giả

1.3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh của UTBKLX.

Nếu u đã lan ra phần mềm thỡ cú lớp xương mỏng như vỏ trứng baoquanh [7]

- Vi thể:

Mô UTBKLX gồm hai thành phần chính là TBKL đa nhân dạng hủycốt bào và tế bào đơn nhân giống nguyên bào sợi Cả hai loại tế bào này cúnhõn giống nhau hình bầu dục thường đồng dạng ít dị dạng

Tế bào đơn nhân là thành phần chính và quan trọng nhất Tế bào đơnnhân có hình thoi, hoặc bầu dục gần giống mô bào Nhõn hình bầu dục bàotương bắt màu kiềm tớnh nhẹ

TBKLX có hình dạng thay đổi có từ 20 đến 100 nhõn Cỏc nhõnthường nằm rải rác đôi khi tập trung ở giữa tế bào Bào tương thường bắt màuhồng nhạt, đôi khi có hạt Thường thấy tế bào khổng lồ đang ăn hồng cầuhoặc tế bào đơn nhân Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở tế bào khổng

lồ, điều này phù hợp với quan điểm cho là chúng hình thành do sự hợp nhấtcủa nhiều tế bào đơn nhõn Cỏc tế bào khổng lồ có số lượng nhiều và lantỏa đều trong trong tổn thương 40% u quan sát thấy có tế bào khổng lồ đanhân trong mạch máu [6] điều này giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm,

nhưng hầu hết các trường hơp UTBKL này không cho di căn, cho nên hìnhảnh này phù hợp với nghiên cứu của Zheng cho rằng tế bào khổng lồ đanhân được hình thành từ tế bào bạch cầu đơn nhân từ trong mạch máutrước khi xâm nhập vào mô u

Mô đệm có rất nhiều mao mạch tân tạo, đám xuất huyết với đại bào ănhemosiderin cũng như chất dang mỡ

Rất hiếm thấy mô sợi collagen trừ khi tăng sản sợi do phản ứng sauxuất huyết, gẫy xương, phẫu thuật sinh thiết; 50% trường hợp cú cỏc bốxương non phản ứng ở phần ngoại vi của u

Nếu không thấy TBKLX thỡ không chẩn đoán là UTBKLX nhưngtrong nhiều bệnh lý của xương có tế bào khổng lồ nên việc chẩn đoán bằng vithể UTBKLX là khó khăn mà phải dựa vào lâm sàng tuổi, vị trí, và đặc biệt là

XQ [7]

Hình 1.7 Hình ảnh chụp Hình ảnh vi thể UTBKLX ← Tế bào khổng lồ

đa nhõn, → Tế bào đơn nhõn [52].

Hình ảnh siêu cấu trúc:

Nhân tế bào cú cỏc thể vùi dạng sợi-ống, bào tương giầu ty thể, hệvõng nội tương hạt và bộ golgi phát triển kém với nhiều không bào và hệthống các ống nhỏ Hiện diện nhiều cầu nối liên bào giữa tế bào đơn nhân và

tế bào khổng lồ đa nhân

Húa mô miễn dịch:

Trong UTBKLX rất giầu men Alkaline Phosphatase hoạt động trongmáu, tế bào khổng lồ đa nhân và tế bào đơn nhân không chứa đựng men này.Nhiều tế bào tạo xương ở dưới vỏ xương không hoạt động

Tế bào đơn nhõn cú nguồn gốc từ nguyên bào xương và tiết ra menproteases tiêu hủy chất căn bản ở thể không hoạt động và hoạt động MMP-2

và MMP-9 ( Matrix MetalloProteinase)[48]

Các tế bào đơn nhân có men phosphatase kiềm và hydrolase acid

Các TBKLX có men oxy hóa khử, hydrolase acid và phosphatase acidhoạt động mạnh, không có men phosphatase kiềm

- Phân độ mô học UTBKLX:

Độ mô học của khối u nói chung là độ ác tính về mặt mô bệnh học, vàthường được xếp từ thấp tới cao để biểu thị mức độ ác tính từ thấp đến caocủa khối u Riêng đối với UTBKLX phân độ mô học biểu thị mức độ từ lànhtính đến ác tính

Để đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm mô học với các đặc tính lâmsàng, nhiều bảng phân loại mô bệnh học của UTBKLX đã được đưa ra

Jaffe, Lichtenstein và Portis (1940) chia thành 3 độ: độ I - lành tính, độ

II – lành, ác không rõ, độ III - ác tính

Dahlin (1945)chia làm 2 loại: lành và ác

Hutter (1962) chia thành 3 nhóm là: lành, giỏp biờn ỏc và ác.

Aegerter (1963) quan niệm UTBKLX chính danh thuộc nhóm 2 cuaJaffe: u ác tính từ đầu và u hay tái phát nhưng di căn chậm

Carnesale và Pittock (1987) xếp UTBKLX vào nhóm U đôi khi ác tínhcủa xương

 Phân độ của Jaffe và cộng sự (1940):

Độ I: Khối u lành tính nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa

Độ II: Xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhõnkhụng điển hình ở mức độ trung bình

Độ III: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân đahình thái, nhõn quỏi, nhõn chia không điển hình

Tuy nhiên một mình độ mô học không tiên đoán được mức độ xâm lấn,tái phát hay di căn xa của u Bản thân Jaffe cho rằng không cần phải bắt buộcphân độ mô học của (trích dẫn từ [7])

Hình 1.8 Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ I (nhuộm H E x440)[53]

Hình 1.9 Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ II (nhuộm H E x 200)

Bệnh nhân Nguyễn thị T; MBA: D16 - 24446

Hình 1.10 Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ III (nhuộm H E x400)

Bệnh nhân Phạm Thị L; MBA: D16 - 7821

Mặc dù là u lành tính nhưng do tế bào khổng lồ là thuộc thực bào nờn

cú gặp trường hợp di căn phổi nhưng tỷ lệ thấp 1- 2% [6],[25].…

1.4 CHẨN ĐOÁN UTBKLX

- Để chẩn đoán UTBKLX dựa vào bộ ba chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng (đau, nổi u, gẫy xương bệnh lý…)

Hình ảnh XQ

Kết quả GPB

- Chẩn đoán sinh thiết:

Phương pháp tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ: đõy là phương phápđược sử dụng nhiều ở nước ta và trên thế giới Tuy nhiên, đối với u xương có

sự khác biệt do mô xương cứng và u nằm trong xương dẫn đến khó lấy đượcbệnh phẩm Chẩn đoán không hoàn toàn và chắc chắn vì chỉ dựa trên quan sátvài tế bào rải rác

Sinh thiết mở: Có độ chính xác cao do lấy được tổ chức bệnh phẩm lớn

và chính xác

Sinh thiết kim troca: Dùng troca lấy tổ chức có đường kính từ 2-3mm

có độ chính xác cao

Chẩn đoán giai đoạn bệnh:

Enneking (1987) Chia thành 3 giai đoạn bệnh dựa vào lâm sàng, XQ,CLVT và CHT hình ảnh đại thể và vi thể của u

- Giai đoạn yên tĩnh (latent) nó chiếm khoảng 10%- 15%

Khụng có biểu hiện triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua khám sứckhỏe định kỳ

Hình ảnh XQ u không xâm lấn đường viền ranh giới rõ nét không biến đổi

vỏ xương U còn khu trú trong xương và theo dõi XQ không thấy thay đổi

- Giai đoạn hoặt động (active) có triệu chứng, nó chiếm 70-80% sốtrường hợp

Lâm sàng biểu hiện đau mỏi và nổi u

Trên XQ thấy hình hủy xương làm biến dạng phình vỏ xương, vỏxương còn nguyên vẹn, ranh giới rõ

- Giai đoạn tấn công (aggressive) chiếm từ 10-15% số trường hợp Lâm sàng triệu chứng rừ cú cả gẫy xương bệnh lý Trên XQ và CT thấy

u phá hủy xương và vỏ xương, xâm lấn ra phần mềm

Việc phân giai đoạn của Enneking cũng tương tự như phân độ XQ củaCampannaci [43]

1.5 ĐIỀU TRỊ UTBKLX:

Việc điều trị UTBKLX cho đến nay vẫn còn khó khăn, mặc dù sự hiểubiết cũng như sự phát triển về chẩn đoán hình ảnh, mô học và áp dụng cácphương pháp điều trị phối hợp nhưng tỷ lệ tái phát vẫn cao

Điều trị UTBKLX phải căn cứ vào lâm sàng, XQ và GPB trong đó đặcbiệt là độ XQ và giai đoạn của bệnh Phải loại trừ các trường hợp ác tính

Cho đến nay điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật [5][7][22][28]…

UTBKLX có khuynh hướng tái phát tại chỗ rất cao, vì vậy việc lấy bỏtoàn bộ khối u sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát [7],[22],[28],[39],[55] Theo DevrajBanerjee tỷ lệ tái phát từ 25-50% [29]

Điều trị tái phát cũng căn cứ vào LS, XQ và GPB

1.5.1 Phương pháp điều trị:

Phẫu thuật

- Nạo u: (curettage): Dựng thỡa nạo sạch khối u nạo các thành cỏc

vỏch của thành khối u Sau nạo hết tổ chức khối u để lại ổ khuyết xương, việclấp đầy ổ khuyết phục hồi lại cấu trúc giải phẫu xương bằng ghép xươnghoặc đổ xi măng xương

Để làm giảm tỷ lệ tái phát sau nạo u một số phẫu thuật viên sử dụnghóa chất tại chỗ hoặc nhiệt để diệt các tế bào còn sót lại tại thành của khối u.Một số tác giả sử dụng máy mài gia tốc mài cỏc vỏch của khối u nhằm lấyđược hết các tế bào u còn sót lại ở vách xương

Các hóa chất hay được sử dụng nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗgồm: phenol, dung dịch Nitrogen…

Gây hoại tử tế bào u và hoại tử thành vách xương từ 1-2mn [59]

Mặc dù vậy tỷ lệ tái phát vẫn cao Theo Campanacci và cộng sự 1987không sử dụng phenol tái phat 34%, có sử dụng 13% [44] Capanna 1990 sửdụng phenol cho 147 bệnh nhân thỡ tỏi phát 19% [67]) Macdonal và cộng sự

1986 sử dụng phenol cho 80 BN tỷ lệ tái phát 34% [68] Như vậy tỷ lệ táiphát cũng khá cao và cũng rất khác nhau giữa các tác giả

Nhược điểm gây ra một sự yếu xương và gẫy xương Phenol gây bỏng

da, tổ chức xung quanh và gây ngộ độc các cơ quan [25][66]…

Xi măng xương (Polymethyl-meta arcrylic)

Xi măng tỏa nhiệt trong quá trình polimere hóa Nhiệt tỏa ra có thể làmhủy hoại xương sâu từ 2-3mn[25]

Ưu điểm của xi măng trám đầy ổ khuyết sau nạo, phục hồi được cấutrúc giải phẫu làm vững ngay được ổ khuyết xương, và trong quá trình theodõi cho phép phát hiện sớm sự tái phát trên XQ [7],[21],[29],[39]…

Nhược điểm về lâu dài có khả năng gây thoái hóa khớp sụn khớp

Tỷ lệ tái phát 19% theo lô 189 BN được sử dụng xi măng Capanna

và cộng sự 1990[67]

Và tỷ lệ này cũng rất khác nhau: Giltelis và cộng sự (1993) là 5%, O”Donnell và cộng sự (1994) là 24% [34]

- Cắt đoạn xương:

Cắt đoạn xương chứa khối u

Sau cắt đoạn xương phục hồi chi thể bằng ghép đoạn xương đồng loạihoặc ghép tự thân có cuống mạch

Đối với xương phụ, xương không chịu lực cắt đoạn đơn thuần, (đầutrên xương mỏc…)

Đối với u ở gần khớp lớn thì cắt đoạn thay khớp nhân tạo

- Cắt cụt chi:

Đõy là phương pháp tàn phá quá mức Hiện nay thường áp dụng cho Uchuyển ác tính hóa, taí phát nhiều lần và xâm lấn phần mềm nhiều, khả năngbảo tồn chi khó Một số tác giả xu hướng bảo tồn chi tối đa và chấp nhận một

tỷ lệ tái phát [28]

Xạ trị:

UTBKLX là loại u kháng với điều trị tia xạ và có nguy cơ gây ác tínhhóa[5] [6] [] [24]…Trước đây được dùng trong các trường hợp không mổ được.Tuy nhiên, với xạ trị phân liều nhỏ, siêu điện thế cú giỳp được kiểm soát u trong75-85% trường hợp Những chỉ định xạ trị là: U không mổ được hoặc mổ lấy bỏ

u không hoàn toàn Liều sử dụng thường là 35-50Gy trong 4-6 tuần [61]

Hóa chất:

Hóa chất cũng được sử dụng trong điều trị UTBKLX trong một sốtrường hợp, vai trò của hóa chất đang được nghiên cứu

1.5.2 Chỉ định điều trị:

+ Nạo u đơn thuần khụng ghộp xương được chỉ định cho các khối u cókích thước nhỏ vỏ xương còn vững và ở xương ít chịu lực hoặc không chịu lực

+ Nạo u kốm ghộp xương tự thân hoặc xương đồng loại được chỉ địnhcho trường hợp sau nạo còn đủ thành xương để giữ mảnh ghép, sau ghépxương cố định bột tam thời, hoặc dụng cụ kim loại cố định bên trong

+ Nạo u và đổ xi măng trám ổ khuyết

+ Cắt đoạn xương đựơc chỉ định cho khối u lớn và u phát triển ra phầnmềm, u gây gẫy xương bệnh lý, u xâm lấn vào khớp, u tái phát nhiều lần vàđặc biệt là u ở các xương không chịu lực như đầu trên xương mác, đầu dướixương trụ…

Các khối u ở gần khớp lớn có thể cắt rộng u và thay khớp nhân tạo.+ Cắt cụt chi chỉ định cho các khối u có kích thước lớn và xâm lấn phầnmềm quá nhiều không thể cắt bỏ rộng rãi được

1.6 THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG :

UTBKLX là loại u có tỷ lệ tái phát cao, và chủ yếu là tái phát trongvòng 3 năm đầu, các trường hợp tái phát muộn sau 5 năm thường là ác tínhhóa Sự ác tính hóa có liên quan với tia xạ Nên việc theo dừi sau mổ bệnhnhân được khám lại 3 tháng 1 lần trong vòng 2 năm đầu sau mổ Sau đó 6tháng 1 lần trong 3 năm tiếp theo

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTBKLX TRONG NƯỚC.

Theo thống kê của Phạm hoàng Anh năm 1993, tỷ lệ ung thư xương ởnước ta vào khoảng 1,4-1,8/100.000 dân

Theo Lờ Chớ Dũng tai viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ ChíMinh (1986) tổng kết u giỏp biên chiếm 25% khối u nguyờn phỏt xương,

trong đó UTBKLX chiếm 84,6% u giỏp biờn ỏc, và nó có tỷ lệ cao đứng thứ 3trong u xương nguyờn phỏt sau u-xương sụn và sarcom xương.

Tại bệnh viện việt đức Đoàn Lờ Dõn- Nguyễn Văn Thạch báo cáo nhậnxét về điều trị 35 trường hợp UTBKLX năm 1993 có 20 nữ, 15 nam mổ cắtđoặn xương 23 và nạo u 12 tái phát 4

Tại bệnh viện K có một số báo cáo về ung thư xương nói chung cũng

có đề cập đến UTBKLX

Trần Nam Thắng – Nguyễn Đại Bình (2002)[15] nghiên cứu 53 trườnghợp UTBKLX cho thấy tuổi mắc bệnh cao nhất ở 21- 40 (62,3%), tổn thươngvùng gối chiếm 37,7%, 100% có hình ảnh tiêu xương và phân độ XQ tươngứng І;ІІ;Ш là 22,9%; 52,1%;25%

Điểm qua một số nghiên cứu trong nước về UTBKLX cho tới naythấy rằng các báo cáo mới chỉ đề cập đến một số đặc điểm của bệnh học:Lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, chưa nói đến cách thức điều trị việcứng dụng kỹ thuật mới trong điều trị Kết quả điều trị đặc biệt là tỷ lệ táiphát cũng như là nguyên nhân, mối liên quan giữa tái phát và giai đoạnbệnh, cơ năng sau phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu các bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và theo dõi sau

mổ tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2003 đến10/ 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân chẩn đoán UTBKLX đã được phẫu thuật tại khoa chấnthương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, khụng phõn biệt tuổi, giới, nghềnghiệp, u nguyờn phát hay tái phát, có địa chỉ rõ ràng

- Bệnh án đủ tiêu chuẩn: Ghi chép rõ ràng, có phim XQ kèm theo, cóphiếu ghi cách thức phẫu thuật Được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ

- Có kết quả mô bệnh học xác định là UTBKLX

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu, không có phim chụp tổn thương

- Hồ sơ mà kết quả mô bệnh học không phải là UTBKLX

- Bệnh nhân không mắc các bệnh khối u khác kèm theo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Phương pháp nghiờn cứu: Mô tả lâm sàng không đối chứng, hồi cứu

và tiến cứu

- Đối với hồi cứu: Thu thập thông tin từ các bệnh án UTBKLX đủ tiêuchuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức và đưa vào hồ sơ nghiên cứu

- Đối với tiến cứu: Trực tiếp tham gia khám bệnh nhân, ghi chép hồ sơbệnh án, tham gia phẫu thuật và theo dừi sau mổ.

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Nghiên cứu một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh XQ và hình ảnh giải phẫu mô bệnh học.

Cách thức tiến hành:

- Đối với bệnh nhân tiến cứu thì trực tiếp tham gia khám bệnh, đọcphim XQ và tham gia phẫu thuật, theo dõi sau mổ Ghi chép các triệu chứnglâm sàng, XQ, cách thức phẫu thuật và diễn biến sau mổ

- Đối với bệnh nhân hồi cứu: Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án củacác bệnh nhân UTBKLX đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh việnViệt Đức và đưa vào bệnh án nghiên cứu

Đặc điểm về hình ảnh XQ:

- Xương bị tổn thương: Loại xương ( xương đùi, chầy, quay….), vị trớtrờn xương bị tổn thương (đầu xương, đầu thân xương, thân xương)

- Đặc điểm hình ảnh trên phim XQ của u:

+ Số lượng tổn thương: Tổn thương đơn độc một ổ, đa ổ ( từ 2 ổ trở lên)+ Tổn thương tiêu xương thành ổ, có đường viên xương xơ đặc rõ nét,khụng rừ…

+ Phình vỏ xương

+ Phá hủy vỏ xương

+ U phát triển lệch tâm, không lệch

+ Gẫy xương bệnh lý…

- Phân độ XQ theo Campanacci:

+ Độ I: U có hình hủy xương thường có đường viền xương - xơ đặc, vỏxương nguyên vẹn hoặc bị mũn ớt, vỏ xương chưa bị phồng lên xương chưa

bị biến dạng về giải phẫu

+ ĐộΙΙ: U có hình hủy xương giới hạn rõ nhưng không có đường viềnxương xơ đặc, vỏ xương còn nguyên vẹn dù bị biến dạng phồng lên

+ Độ III: U hủy xương giới hạn không rõ, vỏ xương bị phá vỡ và xâmlấn vào phần mềm

Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn mô bệnh học theo Jaffe (1940).

Kết quả mô bệnh học dựa vào kết quả sau mổ

- Độ І: Khối u lành tính có nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa vào lớp đệm

tế bào đơn nhõn hình thoi

- Độ ІІ: Xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhõnkhụng điển hình ở mức độ trung bình

- Độ ІІІ: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân đahình thái , nhõn quỏi, nhõn chia không điển hình

2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật:

Phương pháp phẫu thuật:

- Mổ nạo u đơn thuần Được chỉ định cho các trường hợp u nhỏ, hoặc ở

chỗ hiểm không thể ghép được xương

Kỹ thuật mổ nạo u

Sau khi bộc lộ được xương tổn thương tiến hành mở cửa sổ xương đểnạo u Mở cửa sổ đủ rộng để nạo hết được tổ chức u, kích thước cửa sổ tốithiểu bằng chiều dài của khối u theo trục của chi Dựng thìa nạo lấy hết tổchức u và nạo tất cả các thành, các ổ của vách thành khối u, bơm rửa sạch

Hình 2.1 Hình ảnh mở cửa sổ xương nạo u ( trích dẫn từ [25])

- Mổ nạo u kốm ghộp xương: Sau khi nạo sạch u, bơm rửa sạch tiến

hành ghép xương tự thân lấy từ xương chậu, từ xương mác hoặc ghép xươngđồng loại bảo quản từ ngân hàng mô quốc gia, lốn chặt vào ổ khuyết sau nạo.Đối với trường hợp không vững tiến hành dùng dụng cụ kim loại cố định,hoặc bó bột cố định sau mổ

- Mổ nạo u kèm sử dụng xi măng: Sau khi nạo sạch tổ chức u và nạo kỹcác thành, vách khối u tiến hành trám đổ xi-măng polymetametylarcrylat(PMMA) vào ổ khuyết

- Mổ cắt đoạn xương có chứa u sau đó kết hợp xương, ghép xương hànkhớp Trong trường hợp u ở vị trí quanh khớp mà đã phá hủy vào mặt khớpkhông thể ghép xương được thì cắt đoạn và thay khớp nhân tạo Trường hợpgẫy xương có khả năng bảo tồn chi thì nạo u ghép xương và kết hợp xương

- Mổ cắt cụt chi

Được chỉ dịnh cho trường hợp u ác tính hóa, u xâm lấn phần mềmnhiều không thể bảo tồn được chi U ở đầu dưới xương quay hoặc trụ thì cắtcụt 1/3 dưới cẳng tay, đối u vùng gối thì cắt 1/3 dưới đùi, u đầu dưới cảngchõn thỡ cắt cụt chi ở 1/3 dưới cẳng chân

Đánh giá kết quả gần ( từ khi phẫu thuật đến khi ra viện lành vết mổ).

Bao gồm các biến chứng: Chẩy máu, nhiễm trùng vết mổ, dò dịch vết

mổ kéo dài, tử vong Được tính từ khi phẫu thuật đến khi lành vết mổ

- Đối với bệnh nhân tiến cứu thì trực tiếp thăm khám và theo dõi

- Đối với bệnh hồi cứu khai thác thông tin từ bệnh án

Đánh giá kết quả xa:

Đánh giá kết quả xa bao gồm:

- Đánh giá tái phát tại chỗ

- Đánh giá cơ năng của chi

Cách thức tiến hành:

- Thu thập thông tin khám lại định kỳ từ hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh

- Gửi thư theo mẫu trả lời

- Gọi điện thoại và mời bệnh nhân khám lại

- Gửi thư mời bệnh nhân khám lại

Đánh giá tái phát tại chỗ:

- Lâm sàng: Xuất hiện đau tại vết mổ cũ, sờ thấy u tại vị trí phẫu thuật…

- XQ xác định Có thể chụp CLVT, CHT, xạ hình xương, và sinh thiết

Đánh giá cơ năng của chi

- Đánh giá chức năng vận động chi được áp dụng cho bệnh nhân đượcđiều trị bảo tồn chi Có nhiều bảng đánh giá được đưa ra Chỳng tôi sử dụngbảng đánh giá cơ năng sau mổ khối U của hệ thống cơ xương do Enneking vàcộng sự đưa ra năm 1991 (Trích từ [65])

Bảng đánh giá này dựa vào 9 yếu tố, trong đó 3 yếu tố cho cả chi trên

và chi dưới (đau, cơ năng, sự chấp nhận về điều trị) 3 yếu tố cho chi trên (vịtrí bàn tay, mức độ khéo léo của tay, khả năng cầm mang vác) 3 yếu tố củachi dưới (sử dụng hỗ trợ khi đi lai, khả năng đi bộ, dáng đi) mỗi yếu tố cho tối

đa 5 điểm, tối thiểu là 0 điểm

1 - Đau (Pain): Đỏnh giá dựa vào xuất hiện đau và ảnh hưởng của đau lên laođộng và sinh hoạt.

Không đau, lao động bình thường như trước 5

Đau liên tục phải dùng thuốc giảm đau họ morphin liên tục 0

2 - Chức năng chi (Function): Đỏnh giá dựa vào sự hạn chế trong công việc vàlao động.

Không bị hạn chế, chức năng chi như trước mổ 5

Hạn chế chức năng hoàn toàn, không có khả năng hoạt đông 0

3 - Sự chấp nhận của bệnh nhân về quá trình điều trị (Emotionalacceptance): Đánh giá sự chấp nhận về kết quả điều trị

Bệnh nhân chấp nhận, nếu bị tái phát việc điều trị nhự trước là xem

4- Sự hỗ trợ (Support) trong lúc vận động: Được đánh giá dựa vào việc

có sử dụng và tính thường xuyên sử dụng sự hỗ trợ, vỡ chõn yếu hoặclỏng khớp

5 - Khả năng đi bộ (Walking Ability):

Không đi lại được, phải có người hỗ trợ hoặc đi lại bằng xe lăn 0

6 - Dáng đi (Gait): Đánh giá có sự thay đổi về dáng đi và sự ảnh hưởngcủa dáng đi lên lao động và sinh hoạt

Dáng đi thay đổi, ảnh hưởng ít đến lao động và sinh hoặt 3Dáng đi sấu cản trở lớn đến lao động và sinh hoặt 1