Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 đến 6 cm trong 1 phút.Trong suốt chiều dài của đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp nối NQ bàng quang, người ta ghi nhận đượ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận, vô niệu và nhiễm khuẩn huyết là hậu quả gần như tất yếu của sỏi niệu quản (SNQ) hai bên nếu để bệnh tiến triển mà không có sự can thiệp nội, ngoại khoa [11], [12], [14]

Diễn biến lâm sàng của sỏi niệu quản hai bên thường nhanh chóng và phức tạp hơn một bên Điều đáng ngại ở bệnh sỏi niệu quản hai bên là biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá thường không phản ánh đúng tổn thương thực thể đó cú ở thận Khi xét nghiệm thấy urờ máu cao thì đó là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạn muộn, khả năng lọc của cầu thận đã giảm rất nhiều Triệu chứng tăng huyết áp xuất hiện khi đó cú suy thận là một biến chứng nặng làm bệnh tiến triển nhanh

Sỏi niệu quản hai bên có tỷ lệ nhiễm khuẩn nhiều hơn một bên, đặc biệt

là khi sỏi đó gõy tắc đường niệu Vi khuẩn gây viêm thận kẽ, bệnh từ hình thái cấp tính dễ trở thành mạn tính, khiến thận xơ hoá, tổ chức xơ lan đến ống thận và sau đó là cầu thận Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị phải kịp thời để hạn chế biến chứng cho người bệnh

Trên thế giới sỏi tiết niệu chiếm một tỷ lệ khá cao Theo thống kê ở Châu Âu, Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28] Việt Nam là một thành viên nằm trong vùng đai sỏi của Humberger và Higgins Tỷ lệ STN khá cao chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11] Trong đó, sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận: Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ

lệ sỏi niệu quản là 28,27% [16]; Nguyễn Bửu Triều (27,64%) [25]; Trần Đức Hoè, Nguyễn Thành Đức (38,73%) [9]

Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về sỏi niệu quản hai bên đã công bố như của Vũ Quỳnh Giao [7], Nguyễn Thị Ánh Hường - Nguyễn Đức Tụng [10], Dương Đăng Hỷ [12] Các tác giả cho rằng bệnh sỏi niệu, nhất là

sỏi niệu quản hai bên, cần được mổ sớm Điều quan trọng trong phẫu thuật sỏi niệu quản hai bên là phải bảo tồn được thận, ngay cả khi cơ quan này đó cú những biến đổi lớn về tổ chức học Đối với các trường hợp đó cú biến chứng suy thận, việc kết hơp điều trị nội - ngoại khoa có ý nghĩa hết sức quan trọng Bệnh nhân phải được điều trị tích cực bệnh lý suy thận để chuẩn bị cho phẫu thuật Nếu cần thiết phải chạy thận nhân tạo cả trước và sau mổ

Có hai phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật và các phương pháp điều trị ít sang chấn Hiện tại ở Việt Nam phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi SNQ nói riêng Nhưng với SNQ hai bên, việc phẫu thuật có nhiều vấn đề đặt ra:

- Bệnh nhân (BN) có những dấu hiệu nào thì phải mổ cấp cứu? Mổ phiên?

- Trường hợp nào mổ 1 bên? Mổ 2 bên?

- Trường hợp nào mổ dẫn lưu, mổ lấy sỏi …?

- Mổ 1 thì hay 2 thì? Nếu mổ 2 thỡ, thỡ nờn mổ trong điều kiện nào và

mổ bên nào trước?

- Việc phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa như thế nào cho hợp lý?

Vì vậy, chỳng tôi tiến hành đề tài: “Nghiờn cứu chẩn đoán và thái độ

xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU - TỔ CHỨC HỌC - SINH LÝ NIỆU QUẢN.

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Hình thể chung.

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 cm NQ ở sau phúc mạc, nằm ép sát vào thành bụng sau, hướng đi thẳng xuống eo trờn của khung chậu, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang Đi từ trên xuống, NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý đó là nơi nối tiếp bể thận - NQ (2 mm); chỗ

NQ bắt chéo động mạch chậu (4 mm); chỗ nối tiếp NQ - bàng quang, lỗ NQ (3 - 4 mm); các đoạn khác của NQ có đường kính lớn hơn [30]

1.1.1.2 Liên quan.

Dọc theo chiều dài, NQ được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận:

* Đoạn thắt lưng: Dài 9 - 11 cm, nằm trước cơ đái chậu, cú cỏc dây thần

kinh của đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đựi), phía trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới NQ nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với NQ xuống hố chậu có TM sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng

* Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, có liên hệ quan trọng

- Với ĐM chậu: Bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo ĐM chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5

cm Cả hai NQ chỗ bắt chéo các ĐM chậu đều cách đường giữa độ 4,5 cm

Khi tìm NQ thỡ tỡm chỗ NQ bắt chéo ĐM chậu, nghĩa là 4,5 cm cách đường giữa hay ụ nhô.

- Với phúc mạc: NQ nằm ngay sau phúc mạc và dính vào mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy NQ, bên trong phúc mạc là đại tràng

* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông

chia làm hai khỳc (khỳc thành và khúc tạng), sự liên quan có khác nhau với thành bên trực tràng

Khúc tạng ở nam giới: NQ chạy vào đi trước trực tràng lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

Khúc tạng ở nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đỏy dõy chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng quang Khi đi qua phần giữa dây chằng rộng NQ từ trong - trên xuống bắt chéo phía sau động mạch tử cung

* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm NQ đi vào thành bàng quang,

chạy chếch xuống dưới và vào trong, tạo thành van sinh lý tránh trào ngược bàng quang NQ [30]

1.1.1.3 Mạch máu - thần kinh.

NQ được cấp máu bởi cỏc nhỏnh xuất phát từ động mạch thận (cấp máu cho 1/3 trên NQ và bể thận); cỏc nhỏnh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng (cấp máu cho 1/3 giữa NQ); cỏc nhỏnh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (cấp máu cho 1/3 dưới NQ) Các nhánh này nối tiếp nhau dọc theo NQ tạo thành một lưới mạch rất phong phú

Các tĩnh mạch từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới

lưng Các dây thần kinh

hậu hạch chạy dọc theo

hướng đi của động mạch

Như vậy, về giải

phẫu, NQ có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng tại đây là: Chỗ nối bể thận - NQ (điểm NQ trên), chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm NQ giữa), chỗ

NQ đi vào thành bàng quang và trong thành bàng quang (điểm NQ dưới), đầu NQ đổ vào thành bàng quang gọi là lỗ NQ.

Trong thực tế, để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà Ngoại khoa chia NQ thành 3 đoạn và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó:

Hình 1.2 Niệu quản và liên quan.

(Lấy từ cuốn Atlas Giải Phẫu Người của Netter F H, Nhà xuất bản Y học, 1999)

SNQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến đường ngang của liên đốt sống L5 - S1.

SNQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sống L5

-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu

SNQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng chậu đến bàng quang

1.1.2 Tổ chức học niệu quản: Niệu quản cấu trúc gồm 3 lớp.

- Lớp niêm mạc

- Lớp dưới niêm mạc

- Lớp cơ, lớp cơ dọc ở ngoài cấu tạo bởi các mô liên kết

1.1.3 Sinh lý niệu quản.

Hoạt động sinh lý của thận và NQ liên quan chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang

Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận NQ đóng lại Nước tiểu di chuyển vào NQ trờn Súng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn luôn tạo ra 1 đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để

Hình 1.2: Cấu trúc niệu quản.

ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 đến 6 cm trong 1 phút.

Trong suốt chiều dài của đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp nối NQ bàng quang, người ta ghi nhận được 2 loại áp lực khác nhau:

- Áp lực cơ bản hầu như không thay đổi trên suốt dọc ống niệu, khoảng 5

Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành NQ bể thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn Các hoạt động co bóp của các cơ có thể sẽ giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như sỏi chẳng hạn) làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi Khi bàng quang hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý sẽ trở lại bình thường Ngược lại, nếu vật cản tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút, và nếu vật cản (sỏi) bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và sự hoạt động co bóp của các cơ thành ống dẫn dần mất hẳn, đờng ống dẫn niệu giãn và mất trương lực Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc đợc giải quyết sớm

1.2 SINH LÝ BỆNH - GIẢI PHẪU BỆNH SỎI NIỆU QUẢN.

1.2.1 Sinh lý bệnh.

Trong số sỏi thận rơi xuống NQ thì phần lớn (80%) xuống bàng quang

ra ngoài… Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn NQ bị hẹp (NQ bắt chéo động mạch chậu, NQ sát bàng quang) Các sỏi lớn, đường kính trên 1 cm, xù xì,

có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn NQ [20] Tắc nghẽn NQ do sỏi, trước tiờn gõy tăng áp lực trong NQ, bên trong

bể thận, rồi lan truyền đến ống thận Nếu sỏi gây tắc NQ thỡ gõy biến chứng đến thận rất nhanh và nặng (gión to đài, bể thận) Nếu kèm theo nhiễm khuẩn thì nhu mô thận sẽ bị viêm và dẫn tới xơ hoá [36]

Sỏi cọ xát NQ gây tổn thương NQ, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận

1.2.2.3 Đoạn NQ có sỏi thường viờm dớnh dày lên, đoạn NQ phía trên sỏi

giãn to còn đoạn phía dưới chít hẹp, teo nhỏ lại [6]

1.3 BỆNH LÝ SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN.

1.3.1 Dịch tễ sỏi niệu quản.

Trên Thế giới, sỏi tiết niệu chiếm một tỷ lệ khá cao Theo thống kê ở Châu Âu - Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28]

Việt Nam, một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ STN khá cao chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11], trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận Theo nghiên cứu của Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ sỏi niệu quản là 28,27% [16]; của Nguyễn Bửu Triều là (27,64%) [25]; của Trần Đức Hoè, Nguyễn Thành Đức là (38,73%) [9]

1.3.2 Các thuyết hình thành sỏi đường niệu.

* Cơ chế hình thành sỏi niệu nói chung:

- Thuyết về chất keo che chở của Butt cho rằng các chất keo (Mucin, Mucoprotein…) có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể kết hợp với nhau để tạo sỏi và nếu đã có sỏi rồi thì các chất keo này có tác dụng ngăn cản

sự lớn lên của viên sỏi Khi nhiễm trùng nước tiểu, hỗn loạn nội hạch (trong hội chứng Cushing), vật lạ trong nước tiểu, nước tiểu quá kiềm… làm cho chất keo trên giảm đi, do vậy gây sỏi tiết niệu

- Thuyết Raldall (1937); Cark (1954): Thuyết này cho rằng khi có tổn thương của tháp, đài thận, thì sẽ có sự kết tụ tạo thành sỏi tiết niệu

- Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): Theo thuyết này thì chất Polisaccharide thuộc loại keo che chở ngăn cản kết tinh sỏi, nhưng chất Mucoprotein Polysaccharide toan lại dễ kết hợp với Ca++ tạo thành những hỗn hợp không tan làm khởi điểm của sỏi

- Thuyết kết tinh do tăng tiết: Thuyết này giải thích khi nước tiểu ở trạng thái bão hoà thỡ cỏc tinh thể tự chúng liên kết lại thành sỏi

- Thuyết về các chất ức chế các chất kết tinh: Nước tiểu có khả năng hòa tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước tiểu thường ở trạng thái bão hoà ở mức khác nhau Khi thiếu chất ức chế sự kết tinh của các tinh thể thì sẽ sinh sỏi

Trên thực tế các lý thuyết về cơ chế hình thành sỏi tiết niệu luôn phối hợp bổ sung hỗ trợ nhau để giải thích quá trình sinh sỏi chứ không thể tách rời nhau.

* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản.

Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70% - 80% do sỏi trên thận di cư xuống [18], [25], [29], [43]; từ 20% - 30% sỏi niệu quản được hình thành tại chỗ do các dị dạng giải phẫu niệu quản (phỡnh, túi thừa, niệu quản đôi ) Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cũng có cơ chế chung của sinh sỏi với các lý thuyết như trên đã trình bày

1.3.3 Thành phần hoá học của sỏi đường tiết niệu.

Trong sỏi tiết niệu có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protein, 2 % là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [34], [36], [35], [37] …

Sỏi canxi oxalat và phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), rồi đến amoni magie phosphat (15%), acid uric 2 - 3%, cystin 1% Theo các báo cáo tại hội thảo về sỏi tiết niệu ở Việt Nam tháng 12/1993 thì thành phần sỏi tiết niệu ở Miền Bắc Việt Nam như sau: Sỏi oxalat calci kết hợp với calci phosphat chiếm 80%, sỏi calci phosphat 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [4], [20]

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi niệu quản

1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng

* Đau

Cơn đau do sỏi NQ được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ vùng thắt lưng, lan dọc theo đường đi của NQ xuốn tới bộ phận sinh dục ngoài Cơn đau này có 3 dạng:

- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 trên đau từ vùng thắt lưng tới bộ phận sinh dục ngoài

- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên phải thường đau ở điểm Mac burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.

- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 dưới thường đau ở hố chậu kết hợp với triệu chứng kích thích bàng quang như đái buốt, đái dắt

Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của sỏi Nếu sỏi không di chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng

Trong cơn đau, BN có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (hội chứng giả tắc ruột) hoặc đái buốt, đái dắt

* Nhiễm khuẩn đường niệu:

- Viêm thận bể thận: Đau vùng thắt lưng kèm theo sốt cao rét run, toàn thân trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc Đôi khi viêm thận bể thận kéo dài gây nhiễm trùng huyết dẫn đến tử vong, trường hợp này cần phải điều trị cấp cứu ngay

- Một số trường hợp mặc dù có SNQ nhưng không bao giờ đau, sốt, không đái buốt, đái dắt

* Đỏi máu: Xuất hiện sau cơn đau quặn thận, cũng có thể chỉ quan sát

được trên vi thể khi cho xét nghiệm nước tiểu

* Suy giảm chức năng thận

Trên lâm sàng có 3 dạng suy giảm chức năng thận:

- Suy thận do sỏi gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau điều trị thường hồi phục

- Suy thận cấp tính do sỏi sau khi giải quyết lưu thông sẽ trở lại bình thường

- Suy thận mãn do sỏi gây hỏng thận không hồi phục

* Thiểu niệu, vô niệu: Do sỏi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu

gặp ở thận độc nhất hoặc cả hai bên NQ, sau cơn đau quặn thận xuất hiện đỏi

ít dần và vô niệu

* Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có SNQ nhưng không có

biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụng

không chuẩn bị [6].

1.3.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

* Các xét nghiệm máu, sinh hoá, nước tiểu: Đỏnh giá tình trạng

thiếu máu, chức năng thận và tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nồng độ can-xi máu và niệu …

* Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% trường hợp phát

hiện được sỏi Cần chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vụi hoỏ của tĩnh mạch chậu (thường nhỏ và tròn) Sỏi phosphat calci cản quang đậm, sỏi oxalat calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm Sỏi amoni-magie-phosphat cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn, nhẵn, không cản quang, có hình khuyết trên UIV [2]

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá

chức năng thận, mức độ giãn của NQ, đài, bể thận bên trên sỏi Ngoài ra còn phát hiện được các dị dạng của NQ

* Siêu âm: Giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng

như mức độ gión cỏc đài, bể thận, độ dày nhu mô thận

* Chụp NQ, bể thận ngược dòng (UPR): Có giá trị phát hiện vị trí sỏi,

sự lưu thông và các biến đổi giải phẫu của NQ

*Chụp cắt lớp: Có thể phát hiện được những sỏi có đường kính nhỏ

hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đỏnh giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, NQ [6]

* Xạ hình: Kỹ thuật này giúp khảo sát được chức năng hoạt động của

các cơ quan trong cơ thể, phát hiện sớm những tổn thương

1.3.5 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.

1.3.5.1 Ở giai đoạn đầu: BN thường có những cơn đau quặn thận, đỏi

máu, đái buốt, đái dắt

1.3.5.2 Ở giai đoạn muộn: Do không được can thiệp gây ra:

* Nhiễm khuẩn tiết niệu

Khi sỏi ở NQ càng lâu, càng làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài - bể thận - NQ trên chỗ tắc của viên sỏi

Theo Nguyễn Kỳ [17], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới 61,96% Qua nghiên cứu 112 SNQ, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34% [23]

* Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ.

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên tuỳ theo mức độ gây cản trở của sỏi Theo Vanegas thận to do SNQ là 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [26] là 36/39 trường hợp và Lê Văn

Vệ [33] là 38,62%

* Suy thận cấp và mạn tính.

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở SNQ hai bên Fenelly R C

đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) SNQ gây tắc NQ, suy thận mạn Về lâm sàng, do thận bị suy hoặc đã bị mất chức năng nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn Các chất độc không được thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong

Các tác giả Nguyễn Bửu Triều [27], [28], Ngô Gia Hy [15], Trần Quán Anh [4] đều nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận

Bảng phân độ suy thận:

GIAI ĐOẠN CREATININ MÁU

II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ + tăng HA

IIIa 300 – 499 Như trên + mệt mỏi

IIIb 500 – 900 Như trên +chán ăn, buồn nôn,

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng SNQ gây tổn thương sớm thận và NQ Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

- Nội soi niệu quản lấy sỏi hay tán sỏi

- Tán sỏi ngoài cơ thể

- Lấy sỏi niệu quản đơn thuần

- Dẫn lưu thận đơn thuần

- Lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên

- Lấy sỏi kết hợp đặt Modelage niệu quản

- Lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận

- Lấy sỏi, tạo hình niệu quản

1.5 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU SỎI TIẾT NIỆU VÀ SỎI NIỆU QUẢN HAI BÊN.

1.5.1 Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu trên thế giới.

Bệnh về sỏi đường tiết niệu đã được nghiên cứu từ rất lõu:

5000 năm trước công nguyên, người Ai Cập cổ đại đã mô tả về bệnh STN

400 - 300 năm trước công nguyên, Hypocrat - ông tổ của Y học - đã nghiên cứu bệnh sỏi thận và cách điều trị [24]

980 năm sau công nguyên Reephos đã viết chuyên đề tiết niệu nói nhiều đến bệnh sỏi tiết niệu

Thời kỳ Phục hưng, các nghiên cứu có phần lắng xuống, chỉ có một số hoạt động của Ambroise Parộ, Franco (1506 - 1571) mổ sỏi bàng quang khắp châu Âu

Sỏi tiết niệu nói chung đã được nghiên cứu nhiều trải qua lịch sử của

nó Còn sỏi niệu quản 2 bờn mói đến năm 1906 nhờ có chụp X-quang hàng loạt trên bệnh nhân STN mới bắt đầu để ý đến SNQ 2 bờn.Và 50 năm sau, vào năm 1956 mới được báo cáo chính thức và được xác nhận ở y văn hội nghị bàn tròn Ngoại khoa Pháp; ở đây người ta đã thảo luận về một số biến chứng như suy thận, vô niệu, ứ nước thận và cũng đồng thời đưa ra một số khía cạnh về điều trị SNQ 2 bên

1951 Macquet đưa ra số liệu nghiên cứu 1/9 - 1/10 là tỷ lệ sỏi niệu quản 2 bên với SNQ 1 bên [43]

1975 D Wolff, Cferrier đưa ra số liệu 38 bệnh nhân sỏi NQ 2 bên được

mổ cùng 1 lúc trong 609 sỏi NQ [41]

Mishriki S F, Gilgell JC thông báo 0.5% SNQ 2 bên (tổng số bệnh nhân: 209) được nghiền sỏi bằng máy nghiền sỏi thế hệ thứ 2 [39]

Ramjon Dalmau M; Iberg Servioz: điều trị 26 bệnh nhân có SNQ 2 bên trong tổng số 350 bệnh nhân [40].

Cuối thế kỷ 19 X-quang ra đời là bước ngoặt cho việc chẩn đoán và điều trị STN

Đầu thế kỷ 20, UIV đó giỳp chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu mang lại những kết quả tốt

Năm 1984, Đại học Munkhel với 759 BN đựoc phá sỏi thành công 90%; cùng năm (1984) ở Mỹ có 2112 bệnh nhân được phá sỏi chỉ có 2% không kết quả [8]

Năm 1985:

- JM.Brisset và M-Charton nghiên cứu lấy SNQ qua soi niệu đạo [42]

- Jhon - C báo cáo 400 ca lấy SNQ xuyên qua da [38]

Năm 1991, G.Faure Nghiên cứu điều trị SNQ tận cùng bằng nghiền sỏi ngoài cơ thể [44]

Năm 1994, M - Le Guillou và Cs (1989 - 1993) thụng báo 684 bệnh nhân được lấy sỏi nội soi đạt kết quả tốt

1.5.2 Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu ở Việt Nam.

Bệnh sỏi đường niệu ở Việt Nam đã được Hải Thượng Lãn Ông đã nghiên cứu vào năm 1874 và có bài thuốc điều trị “tan sỏi” tiết niệu [19]

Sau năm 1954, các Trung tâm lớn về y học như: Bệnh viện Việt - Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ rẫy đó cú những chuyên ngành sâu, trong đó cú chuyờn nghành tiết niệu cũng phát triển mạnh mẽ; có nhiều nghiên cứu giải phẫu thận, thành phần sỏi tiết niệu, chẩn đoán

và điều trị sỏi tiết niệu

Xin nêu một số nghiên cứu của các tác giả:

- Võ Đức Quế - Hồ Kim Sương (1984): Nhận xét điều trị 16 bệnh nhân sỏi tiết niệu hai bên mổ một thì

- Dương Đăng Hỷ (1985): Nhận xét về kết quả điều trị phẫu thuật 37 trường hợp sỏi niờụ SNQ 2 bên có biến chứng.

- Nguyễn Kỳ (1993): Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi TN tại bệnh viện Việt - Đức trong 10 năm (1982 - 1992)

- Vũ Quỳnh Giao (1997): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị SNQ 2 bên

- Nguyễn Thị Ánh Hường - Nguyễn Đức Tụng (2004): Nghiên cứu

điều trị phẫu thuật 1 thì STN 2 bên tại BV Quõn Y 103

- Trần Bá Khanh (2008): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và thái độ xử trí cấp cứu sỏi niệu quản 2 bên tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Những năm gần đây, cùng với sự phát triển của nghành tiết niệu trên thế giới, Việt Nam cũng có bước phát triển đáng kể nhờ áp dụng những thành tựu các phương pháp, phương tiện máy nội soi tiết niệu, siêu âm, chụp cắt lớp

vi tính giúp việc chẩn đoán các bệnh STN có nhiều thuận lợi và đạt kết quả cao [3], [24] Đồng thời sử dụng phương pháp điều trị STN không phải mổ bằng máy phá sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi ở 2 Trung tâm quốc gia là

BV hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy đã áp dụng cho hàng trăm ngàn lượt bệnh nhân có STN mang lại kết quả tốt, trong đó có SNQ Tuy nhiên điều trị STN bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp đóng vai trò quan trọng

Về phẫu thuật lấy SNQ, nhiều tài liệu kinh điển đã nêu rõ về chỉ định

và phương pháp phẫu thuật lấy sỏi, nhưng về phẫu thuật SNQ 2 bên cũng còn

có nhiều ý kiến, tuy nhiên có ý kiến được đông đảo các tác giả nhất trí và có nhiều khuyến khích mổ SNQ 2 bên cùng một thì mang lại nhiều lợi ích về phía người bệnh và bệnh viện Nguyễn Bửu Triều [25]; Ngô Gia Hy [3]; Đỗ Nam Thanh [22]; Lê Văn Vệ [31]; Võ Đức Quế [21]; Trần Gia Khánh [14]

Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành tiết niệu đã trở thành chuyên ngành sõu, cỏc phương tiện phục vụ nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị phong

phú đa dạng, hiệu quả chính xác, vì vậy bệnh sỏi tiết niệu sẽ được nghiên cứu toàn diện.

Bệnh viện Bạch Mai - một trong những trung tâm đầu nghành của y học Việt Nam - đã, đang và sẽ tiếp tục kế thừa, tiếp thu thành tựu y học tiên tiến của thế giới, cùng với kinh nghiệm được đỳc rỳt từ nhiều năm trong việc điều trị SNQ 2 bên để góp phần vào sự phát triển mạnh mẽ ngành niệu khoa Việt Nam và sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân được chẩn đoán là SNQ 2 bên, được phẫu thuật (dẫn lưu thận đơn thuần; lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên; lấy sỏi kết hợp đặt Modelage niệu quản; lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận; lấy sỏi + tạo hình niệu quản) và có hồ sơ theo dõi, điều trị tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân có tiền sử mổ SNQ 1 bên trước, nay có SNQ bên đối diện

- Bệnh nhõn có SNQ trên thận đơn độc

- Bệnh nhõn có SNQ một bên và sỏi thận bên đối diện

- Bệnh nhân SNQ 2 bên nhưng không phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu, vừa tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu: ( ) BN, từ tháng ……/… đến ……/…

- Nghiên cứu tiến cứu: ( ) BN, từ tháng …… /… đến …… / …

1.1.1 2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu.

* Đối với bệnh nhân hồi cứu.

Chúng tôi thu thập tất cả các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, từ tháng ……./…… đến

……./……

* Đối với bệnh nhân tiến cứu.

Thăm khám và làm hồ sơ đầy đủ tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, tham gia điều trị, phụ mổ, theo dõi hậu phẫu đến lúc ra viện theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng ……./…… đến ……./……

Tất cả các thông tin của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được ghi chép lại theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, dựa vào mục tiêu của

- Bệnh nhân có điều trị STN hoặc phẫu thuật STN trước đó

- Các tiền sử bệnh lý khác: Bệnh tim mạch, hô hấp, đái đường…

* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều

trị lần này

b) Triệu chứng lâm sàng:

* Đau:

BN có cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng hay không đau

Trong cơn đau, BN có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (hội chứng giả tắc ruột)

* Nhiễm khuẩn đường niệu:

- Có sốt, đặc biệt là sốt cao kèm theo rét run (đo nhiệt độ cơ thể ở hừm nỏch lớn hơn hoặc bằng 38,50C)

- Đái ra mủ: Nước tiểu đục, nước tiểu có mùi thối, nước tiểu trong nhưng mất đi độ sáng, hoặc nước tiểu trong nhưng có lẫn một vài sợi vẩn

- Đái buốt: BN có cảm giác đau buốt mỗi khi đi đái, có thể đau buốt trong toàn bộ thời gian đi đái hoặc lúc bắt đầu, nhưng thường đau vào thời kỳ cuối bãi nước tiểu Hiện tượng đái buốt thường kèm theo đái dắt

- Đái dắt: Đái rất nhiều lần trong ngày (thông thường từ 5 - 6 lần), lượng nước tiểu mỗi lần đái rất ít

* Đỏi máu:

Đỏi máu đại thể xuất hiện sau cơn đau quặn thận, hay chỉ quan sát được trên vi thể khi cho xét nghiệm nước tiểu

* Triệu chứng của suy giảm chức năng thận:

- Tình trạng nhiễm độc do urờ huyết cao: BN li bì, lơ mơ, chán ăn, ỉa lỏng

- Thiếu mỏu: Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

- Thiểu niệu hay vô niệu:

+ Lượng nước tiểu ít dưới 1 lít trong 24 giờ là thiểu niệu

+ Vô niệu là hoàn toàn không có nước tiểu trong 24 giờ Chỉ được xác định là vô niệu bằng cách thông đái, sau 6 giờ không thấy có nước tiểu trong bàng quang chảy ra [5].

* Tăng huyết áp: Đo huyết áp chi trên, khi huyết áp tối đa trên 140

mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg được coi là tăng huyết áp

* Dấu hiệu thận to:

Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính 1 hoặc 2 bên

* Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có SNQ nhưng không có

biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụng không chuẩn bị

- Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

+ Chụp phim cỡ 30 x 40 cm, lấy chính giữa từ D11 đến bờ dưới xương mu.+ Đỏnh giá vị trí, số lượng, kích thước, hình thể … của SNQ

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):

+ Điều kiện chụp: BN không dị ứng với thuốc cản quang, không suy thận (bình thường urờ máu 0,2 - 0,4g/lớt, creatinin mỏu 16g/lớt) (Trần Quán Anh)

+ Thuốc thường dùng là Telebrix

+ Tiến hành: Chụp một phim không chuẩn bị Tiêm thuốc chậm tĩnh mạch và chụp phim đầu tiên ở thời điểm 5 - 7 phút, sau đó cứ 15 phút chụp một phim vào các thời điểm: 15 phút, 30 phút, 45 phút Nếu chưa thấy thận ngấm thuốc thì chụp phim ở phút 60 - 120 (phim bỏ ép)

+ Đọc kết quả:

Thận xuất tiết bình thường: Trước 5 - 7 phút thường thuốc xuất hiện đầy đủ ở đài bể thận Thận giảm chức năng thường bài tiết sau 45 phút Thận xuất tiết kém khi tới 90 phút Khi quá 90 phút thận không bài tiết được gọi là thận “cõm” Tuy nhiên có trường hợp đặc biệt mặc dù còn chức năng nhưng thận vẫn “cõm” có thể là do một nguyên nhân nào đó gây phản xạ ức chế thận [1], [29] Chụp ngay trong cơn đau hoặc sau khi cơn đau, thường thì thận không bài tiết [11]

- Siêu âm:

+ Cho biết vị trí, kích thước SNQ

+ Giúp chẩn đoán biến chứng của SNQ: NQ giãn, thận căng to, nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn, dịch trong bể thận đục

- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR):

Trong trường hợp UIV thận không ngấm thuốc mà hình ảnh sỏi chưa rõ ràng trên phim chụp không chuẩn bị cho làm thêm UPR để chẩn đoán Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng được tiến hành trờn phũng nội soi, phòng mổ

có X-quang

Tiến hành: Chụp một phim không chuẩn bị Soi bàng quang và đưa sonde vào lỗ NQ bên định chụp, kiểm tra Bơm từ 12 - 15 ml dung dịch thuốc cản quang, chụp phim ngay sau khi bơm hết thuốc, chụp phim thứ 2 sau 5 phút khu trú vào vùng đài bể thận và niệu quản

Đọc kết quả:

+ Tắc niệu quản - thuốc khụng lờn bể thận

+ Hiện rõ đài bể thận - chứng tỏ niệu quản không tắc

+ Khi có sỏi - sẽ có khuyết trên đường đi của niệu quản

- Chụp cắt lớp:

Trong những trường hợp nghi ngờ có khối u đường niệu, sỏi không cản quang hay phải làm bilans toàn thân để chẩn đoán

- Xạ hình: Sử dụng đồng vị phóng xạ nhân tạo để thực hiện chụp hình

chẩn đoán chức năng của thận, tuyến giáp, tim, phổi Thông thường, trước khi ghi hình 20 phút tới 6 giờ, kỹ thuật viên sẽ bơm chất đồng vị phóng xạ vào tĩnh mạch BN, sau đú dựng mỏy Gamma - camera để ghi hình, máy sẽ đo chính xác chỉ số hấp thu của chất đồng vị phóng xạ, từ đó cho biết chức năng hoạt động của cơ quan cần đỏnh giá để có kế hoạch điều trị phù hợp

+ Công thức máu (số lượng HC, BC)

+ Nhóm máu, máu đông, máu chảy

+ Tốc độ máu lắng, tỷ lệ Hematocrit

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận:

+ Máu: Ure, creatinin, K+, CL-, Na+, Ca+

(Bình thường: ure máu là 0,2 - 0,4g/lớt; creatinin máu là 16g/lớt)

+ Nước tiểu: Protein, urờ, creatinin, hồng cầu

- Xét nghiệm nước tiểu và dịch mủ tiết niệu: (để đánh giá tình trạng

nhiễm khuẩn tiết niệu):

+ Tìm bạch cầu trong nước tiểu

+ Nuôi cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, nước tiểu lấy trong hoặc sau mổ, thông tiểu (cấy khuẩn niệu dương tính khi có ≥ 105 vi khuẩn/1ml nước tiểu)

+ Nuôi cấy dịch vết mổ, máu (nếu cần thiết).

2.4.2 Điều trị bằng các phương tiện tiết niệu:

* Chạy thận nhân tạo:

- Chỉ định [13]:

+ Ure máu ≥ 40 mmol/l, Creatinin máu ≥ 500 µmol/l

+ Kali máu ≥ 6,0 mmol/l, tăng Kali không điều trị được bằng thuốc

- Tuy nhiên chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy tim xơ gan, ung thư, sau khi chạy thận, đảm bảo mổ được thì tiến hành mổ ngay

* Đặt thông JJ:

Đối với sỏi nhỏ niệu quản phù nề - Đặt tạm thời giải thoát lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang, giải quyết sỏi triệt để sau khi toàn trạng

ổn định

* Lấy sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ổ bụng:

Qua các trocard có thể búc tỏch NQ, tìm vị trí sỏi, lấy SNQ, đặt các ống thông NQ và khâu lại NQ qua ngả sau phúc mạc, ít khi qua ngả trong phúc mạc và thường ứng dụng lấy SNQ đoạn thắt lưng

Chỉ định: SNQ chỉ có 1 viên hoặc cỏc viờn phải nằm liền kề nhau, không có chít hẹp NQ phía dưới, không có nhiễm khuẩn tiết niệu v.v… cũng như đòi hỏi trình độ thành thạo về phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên

2.4.3 Điều trị bằng phẫu thuật kinh điển:

2.4.1.1 Chỉ định mổ sỏi niệu quản hai bên:

* Chỉ định mổ cấp cứu [13]:

+ Thận giãn to do ứ nước hoặc ứ mủ

+ Đau liên tục hố thắt lưng

+ Tình trạng nhiễm khuẩn không giảm hoặc nặng lên (mặc dù đã được điều trị bằng kháng sinh) như sốt cao, rét run, đái đục

+ Vô niệu, thiểu niệu

+ Sốc nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn máu)

* Chỉ định mổ phiên (mổ theo kế hoạch):

- Bệnh nhõn có SNQ 2 bên nhưng chức năng thận hai bên còn tốt

- Các bệnh nhân mổ thì 2 (song không nhất thiết cứ mổ thì 2 là phải mổ theo kế hoạch mà có thể vẫn phải mổ cấp cứu)

- Bệnh nhân cần được điều trị chống nhiễm khuẩn, nâng cao thể trạng, chạy thận nhân tạo trước phẫu thuật

2.4.1.2 Chiến thuật mổ:

* Mổ một thì (lấy sỏi cả 2 bên trong 1 cuộc mổ):

- Bệnh nhõn có SNQ 2 bên, tình trạng toàn thân ổn định không có các biến chứng nặng

- Bệnh nhõn có SNQ 2 bên cùng ở vùng tiểu khung, có thể mổ một đường giữa dưới rốn lấy SNQ cả 2 bên

- Bệnh nhõn có SNQ 2 bờn vựng thắt lưng có thể mổ đường thắt lưng sau, không phải thay đổi tư thế bệnh nhân

Với mổ 1 thì, tránh kéo dài cuộc mổ và gõy thờm biến chứng

* Mổ 2 thì (lấy sỏi từng bên trong 2 cuộc mổ):

- Bệnh nhõn có SNQ 2 bên, nhưng một bên đánh giá sỏi có khả năng xuống và thoát ra được

- Bệnh nhân có SNQ 2 bên mà tình trạng toàn thân kém, suy thận không cho phép cuộc mổ kéo dài

- Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ, khả năng phẫu thuật viên không thể xử

lý một thì

- Bệnh nhân cần điều trị hỗ trợ, phải chạy thận nhân tạo không có khả năng mổ một thì

Khi mổ hai thì cần thận trọng đánh giá xem bên nào mổ trước:

+ Nếu một bên thận bị ảnh hưởng chức năng, một bên không hoặc ít bị ảnh hưởng thì mổ bên bị ảnh hưởng trước

+ Nếu một bên thận bị ảnh hưởng chức năng và một bên thận không còn chức năng, mổ bên thận ít bị ảnh hưởng chức năng (coi như thận đơn độc)

+ Nếu hai bên cùng bị ảnh hưởng chức năng như nhau, mổ bên nào có khả năng an toàn, ít biến chứng trước, dễ lấy sỏi hơn

+ Nếu một bên thận có ứ nước thận phải dẫn lưu thận mủ họăc vừa dẫn lưu vừa lấy sỏi trước.

2.4.1.3 Phương pháp vô cảm:

- Gây tê tuỷ sống

- Gây tê ngoài màng cứng

- Gây tê tại chỗ: Cho trường hợp bệnh nhân già, yếu và chỉ có chỉ định dẫn lưu thận đơn thuần

- Gây mê nội khí quản hoặc qua masque thanh quản: Cho các trường hợp SNQ 1/3 trên hoặc ở tiểu khung mà mổ một thì, bệnh nhõn có thành bụng quá dày mỡ, mổ lại cú dớnh

2.4.1.4 Kỹ thuật mổ:

* Tư thế bệnh nhân:

- Nằm ngửa: Với bệnh nhân lấy sỏi ở tiểu khung

- Nằm nghiêng phải hoặc trái: Với bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên phải hoặc trái

* Chỉ định đường mổ:

Cần đảm bảo các yêu cầu sau:

+ Tiếp cận đến niệu quản có sỏi nhanh nhất, gần nhất

+Ít gây thương tổn cho thành bụng, ớt gõy biến chứng nhất

+ Khi cần có thể mở rộng đường mổ

+ Khi mổ thì 2 dễ dàng

- Trong trường hợp dùng một đường mổ:

+ Khi lấy sỏi niệu quản 2 bên ở tiểu khung không có dẫn lưu thận

+ Chỉ mổ một bên ở thì đầu, nhưng cũng phải cú cỏc thủ thuật kèm theo

- Các đường mổ thường được dùng:

+ Đường giữa trên mu dưới rốn

+ Đường sườn thắt lưng phải hoặc trái.

+ Đường trắng bên cạnh cơ thẳng to

+ Đường trắng giữa trên rốn

+ Đường chéo hố chậu phải hoặc trái

Trong một lần mổ có thể dùng một đường mổ nhưng cũng có khi cần kết hợp tuỳ thuộc vào yêu cầu và vào vị trí SNQ

2.4.1.5 Các phương pháp mổ:

* Lấy sỏi niệu quản đơn thuần: Bên phải hoặc bên trái hoặc cả hai

bên, thay đổi tư thế phải hoặc trái nếu phải dùng hai đường rạch da Mổ phải

có xu hướng lấy sỏi bên nào thuận lợi dễ lấy

* Dẫn lưu thận đơn thuần: Ở 1 bên hoặc 2 bên dùng cho các trường

hợp mổ 2 thì

* Lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên.

* Lấy sỏi kết hợp đặt Modelage niệu quản dẫn lưu thận khi thấy chỗ

mổ niệu quản có khả năng chít hẹp không an toàn Đặt Modelage phải trên

chỗ mổ niệu quản 4cm Khi dùng JJ dẫn lưu, phải cho 1 đầu cong của J móc được vào bể thận và đầu J phía dưới phải nằm trong bàng quang.

* Lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận dùng cho các trường hợp như

đặt Modelage và có thận ứ mủ hoặc dịch trong (tuỳ thuộc bệnh nhân cụ thể)

* Lấy sỏi, tạo hình niệu quản khi sỏi gõy chớt hẹp niệu quản, cắt bỏ

niệu quản hẹp nối tận - tận, cắm niệu quản - bàng quang sau khi nối phớa cú

sử dụng ống thông làm nền

* Đặt dẫn lưu hố mổ cho mọi trường hợp.

2.4.1.6 Theo dõi phát hiện biến chứng và xử trí.

* Chảy máu: Đánh giá mức độ chảy máu qua theo dõi sát tình trạng

mạch, huyết áp Đếm số lượng hồng cầu trong máu Nhận xét quan sát các ống dẫn lưu thận và xác định máu chảy ở đâu ra: Trong đường tiết niệu hay

thành bụng… phải truyền máu nếu máu chảy nhiều gây mất máu, có khi phải phẫu thuật lại để cầm máu.

* Nhiễm khuẩn vết mổ: Phát hiện vết mổ đau, sưng tấy, đỏ kèm bệnh

nhân có sốt, phải cắt chỉ mổ, cắt hết hoặc cách quãng, tách vết mổ và lấy dịch, thoát dịch

* Nhiễm khuẩn tiết niệu: Rất hay gặp, biểu hiện bệnh nhân sốt, có khi

sốt rất cao, rét run, đái buốt, đái rắt hoặc đái đục, nuôi cấy nước tiểu có vi khuẩn Cần điều trị theo kháng sinh đồ và thường xuyên theo dõi sự tăng hay giảm của quá trình nhiễm khuẩn

* Suy thận sau mổ: Làm các xét nghiệm Urờ, Creatinin máu và nước

tiểu Điều trị dùng lợi tiểu kháng sinh, dịch cân bằng nước, điện giải và kiềm toan, trường hợp urờ ≥ 40 mmol/l chạy thận nhân tạo

* Dò rỉ nước tiểu qua vết mổ hoặc chân ống dẫn lưu: Trường hợp kéo

dài trên 15 ngày coi như dò nước tiểu Kiểm tra xem xét sỏi hay chít hẹp

* Các chăm sóc đặc biệt: Trường hợp bệnh nhân có đặt Modelage; JJ;

dẫn lưu thận thì sau 12 - 15 ngày, cho rút Modelage, JJ, chụp NQ bằng thuốc cản quang hay bơm thuốc xanh qua dẫn lưu thận, nếu tiểu có màu xanh chứng

tỏ niệu quản thông, lúc này mới rút ống dẫn lưu thận

* Về lâu dài, theo dõi biến chứng hẹp NQ sau mổ.

2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT: [13]

- Mất máu nặng phải truyền máu.

- Tổn thương tạng tiết niệu hay tạng trong ổ bụng

- Mổ lại do nguyên nhân phẫu thuật trước đó

- Dò nước tiểu

- Toác vết mổ

2.6 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: [13]

2.6.1 Đỏnh giá kết quả gần: Chia 3 loại:

2.6.1.1 Tốt:

- Chẩn đoỏn đúng, mổ lấy hết sỏi

- Không tai biến

- Không nhiễm khuẩn vết mổ

- Urờ, creatinin máu trở lại bình thường

2.6.1.2 Trung bình:

- Chẩn đoỏn đúng, lấy hết sỏi

- Có tai biến, biến chứng nhưng ở mức độ nhẹ phát hiện và xử trí kịp thời kết quả khỏi

- Urờ và creatinin máu giảm so với trước mổ

2.6.1.3 Xấu:

- Chẩn đoán sai, không lấy được sỏi

- Có tai biến, biến chứng nặng

- Chức năng thận không được cải thiện

- Bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong

2.6.2 Đánh giá kết quả xa: Chia 3 loại:

2.6.2.1 Tốt:

- Sinh hoạt và lao động trở lại bình thường

- Không đau vết mổ, không nhiễm trùng

- Xột nghiệm urờ, creatinin máu bình thường.

2.6.2.2 Trung bình:

- Sinh hoạt và lao động không ổn định

- Chức năng thận được cải thiện

- Không đau vết mổ, không có nhiễm trùng

2.6.2.3 Xấu:

- Không còn khả năng lao động

- Có nhiễm trùng

- Đau, rò vết mổ

- Chức năng thận không cải thiện

Trong phần theo dõi kết quả xa sau điều trị phẫu thuật trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam thực sự là khó khăn do nhiều nguyên nhân

2.7 PHƯƠNG PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ.

Để các thông tin trong quá trình nghiên cứu được đảm bảo khách quan, hạn chế được các sai số, chúng tôi thực hiện một số yêu cầu được tuân thủ như sau:

- Các bệnh nhân được khám bệnh tỷ mỷ, cẩn thận về lâm sàng, cận lâm sàng, ghi chép đầy đủ vào bệnh án

- Bệnh nhân nghiên cứu trong điều kiện điều trị nội trú tại bệnh viện, được hướng dẫn đầy đủ về yêu cầu của điều trị, được theo dõi giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị

- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau can thiệp được làm trên cùng một máy và tại cùng một địa điểm là Khoa sinh hoá và Khoa huyết học truyền máu bệnh viện Bạch Mai

- Các số liệu được xử lý khách quan, trung thực