Nghiên cứu chỉ số tei thất phải bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chỉ số Tei là một thông số phản ánh đồng thời cả chức năng tâm thu vàchức năng tâm trương thất phải khá chính xác có thể đo đạc nhiều lần và thựchiện ngay tại giường người bệnh, kỹ thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được biết từ lâu, nó được đặctrưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trởthông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày vớicác chất khí độc hại Quá trình viêm mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti– proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường thởcũng như nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

- Trên thế giới hiện nay có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT

Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [19].Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của các quốc gia ởchâu Âu cho thấy: Tỷ lệ mắc vào khoảng 80-100/100.000 dân ở những vùng

có tỷ lệ hút thuốc lá cao BPTNMT đang là gánh nặng bệnh tật, là nguyênnhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lờn hàng thứ 5 trongnăm 2020 [76]

- Tỷ lệ tử vong do BPTNMT: Năm 2000 có 2,7 triệu người chết doBPTNMT [67] Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ 5 TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập

kỷ này, và gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [76]

- Ở Việt Nam, theo ước đoán của Hội lồng ngực châu Á Thái bình dươngcho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,7%, cao nhất trong 12 nước thuộc khu vựcchâu Á Thái bình dương Ngô Quý Châu và CS nghiên cứu dịch tễ họcBPTNMT trong cộng đồng dân cư tuổi từ >40 của thành phố Hà Nội thấy tỷ

lệ mắc chung cho cả hai giới là 2% Nguyễn Đình Hường (1994) thấyVPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn,với tỷ lệ mắc từ 4-5% BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25% tổng sốcác bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm

1996 đến 2000

Ngoài ra cũng không thể không nói đến ảnh hưởng của BPTNMT đốivới tỷ lệ tử vong của các bệnh khác Don D Sin và Cs (2005) trong nghiêncứu ảnh hưởng của BPTNMT đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong của tim mạch

đã nhận thấy nếu bệnh nhân cú cỏc triệu chứng của BPTNMT thì sẽ làm tăngnguy cơ tử vong đối với bệnh mạch vành lên 50% Đối với những trường hợpbệnh nhân có loạn nhịp thất nguy cơ chết sẽ tăng lên gấp đôi Theo Don D.Sin và Cs BPTNMT là một yếu tố độc lập có nguy cơ rất cao đối với tỷ lệ tửvong và bệnh tật của hệ thống tim mạch

Mới đây Tei và cộng sự công bố một chỉ số siêu âm doppler tim mới gọi

là chỉ số Tei (chỉ số chức năng cơ tim) Đánh giá phối hợp cả chức năng tâmthu và chức năng tâm trương của thất trái cũng như của thất phải Chỉ số nàyđược tính bằng tổng thời gian co đồng thể tích và thời gian giãn đồng thể tíchchia cho thời gian tống máu Chỉ số Tei không phụ thuộc vào dạng hình họccủa tâm thất và độc lập với tần số tim, huyết áp [93,95,96] Nhiều tác giả trênthế giới và Việt Nam đã nghiên cứu ứng dụng chỉ số Tei đánh giá chức năngthất phải ở thai nhi, trẻ em người lớn mắc những bệnh lý tim mạch khác nhau[3,5, 7,93]

Chỉ số Tei là một thông số phản ánh đồng thời cả chức năng tâm thu vàchức năng tâm trương thất phải khá chính xác có thể đo đạc nhiều lần và thựchiện ngay tại giường người bệnh, kỹ thuật không quá phức tạp Với mongmuốn tìm hiểu sự biến đổi chỉ số Tei của thất phải trên bệnh nhân BPTNMT

là một bệnh phổi mạn tính, qua đó có thể phối hợp điều trị sớm để làm giảmcác biến chứng về tim mạch Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài :

“Nghiờn cứu chỉ số Tei thất phải bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh” nhằm hai mục tiêu sau.

1 Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân mắc BPTNMT.

2 Tìm hiểu mối liên quan của chỉ số Tei thất phải với một số thông

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa - dịch tễ học BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH

1.1.1 Định nghĩa:

* Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995)

Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và/hoặc khí phếthũng có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp Sự tắc nghẽn nàyxảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phụchoặc hồi phục một phần [26]

Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phụcmới được xếp vào BPTNMT

Hen phÕ qu¶n

1

109

11

3

425

* Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995).

Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảmlưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm Bệnhtiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợpgiữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với KPT [33]

- Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được

sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT"

sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩnđoán và `thống kê bệnh tật.

- Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS),Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS), các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra cáchướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [26]

- Năm 1997 Viện Huyết Học, Tim Mạch, Hô HÊp Hoa Kỳ (NHLBI)phối hợp với Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đề ra chương trình khởi độngtoàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for ChronicObstructive Pulmonary Disease)[73,74] Từ năm 2001 GOLD đưa ra bảnkhuyến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT Từ đó đến nay hàng năm GOLDđưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT

1.1.2.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT lànguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết Tính đếnnăm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tửvong thứ 4 Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3- 4 lần trongthập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới.Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 50/100.000 dân với khoảng 6% nam

và 2- 4% nữ vì BPTNMT [27,28,68,81]

Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữacác khu vực trên thế giới Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia màhút thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụthuốc lá thấp Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi

và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốcgia và vùng đảo ở Châu Á [39,55,81]

Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứatuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượngtuổi ≥ 40 [38].

Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua.Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạchvành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khácgiảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163% Trongnăm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũngnhư một số nước Na Uy, Thuỵ Điển, Niu Di Lân [38] Theo Mannino.DM

và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở nhữngngười > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ

lệ mắc là 8,8% [101]

Châu Âu: Những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT làkhoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [101] TheoWHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trongnăm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nướcvùng Bắc Âu [66]

Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ướctính từ 6- 8% dân số

Tại Nhật bản, theo Bé Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0,3%thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE),Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứutrên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khítắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ 5,0% [48]

Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ 5,1% [81]

thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội Kết quả

cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ

là 0,7% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính caohơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%[4]

Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh Viện Bạch Mai

từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%,đứng đầu bệnh lý về phổi Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhânBPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%):27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%.[9]

1.2 các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

1.2.1 Những yếu tố liên quan đến môi trường

* Khói thuốc lá

- Hút thuốc chủ động.

Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường

hô hấp Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi

ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [40,55]

Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu

mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyếnchế nhầy Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tínhAntiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [40]

Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMTđặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm Nó làm thay đổi tốc độ giảmFEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảmcủa người bình thường theo tuổi Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làmhạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt

Hình 1.2: Đường biểu diễn tốc độ giảm FEV 1 (% so với lý thuyết) ở người hút thuốc nhạy cảm với độc tính của khói thuốc lá và hiệu quả của việc bỏ

thuốc lá (Theo Barne P.J và cộng sự 1997) [28].

Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại Copenhagen Danmark từ1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bịBPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số người chết vì BPTNMTtrên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0,6% so với 2,0%) [61]

Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [26]

-Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhânmắc BPTNMT [40]

Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấpnhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúngthường có biến chứng mạn tính về hô hấp [40,51].

Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ caocủa khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấuhiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng [90]

* Bụi và hoá chất nghề nghiệp

Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làmtắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn Bụi và hoá chất nghề nghiệp(hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh

và kéo dài Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng

ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu

mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Giải phóng cácchất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơnphế quản Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹpđường thở [46]

Trong nghiên cứu thuần tập 20 năm từ 1981- 2001 trên 919 công nhândệt, Wang X.R và công sự nhận thấy công nhân dệt sợi cô ton có triệu chứng

hô hấp kéo dài và giảm FEV1, giảm FVC hàng năm nhiều hơn so với côngnhân dệt lụa [99]

* Ô nhiễm không khí

Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí làthực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễmkhông khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào Mối liên quan giữaviệc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao

nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưađược giải đáp rõ ràng [84,94].

Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắcbệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng Tác độngcủa ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá.Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng lên ở những vùng côngnghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3, NO3 Những đợt bộinhiễm nặng ở các bệnh nhân VPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễmkhông khí bởi các tác nhân này [46]

* Nhiễm trùng đường hô hấp

Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với ngườibình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triểncủa BPTNMT [29] Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thởngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu đã làm rõquan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chứcnăng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành Viêm phổi nặng do virusxảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này.Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinhthấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [55,79]

* Tình trạng kinh tế xã hội.

Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạngkinh tế xã hội Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấpthường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống Èmthấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hôhấp và xuất hiện BPTNMT [55,84]

 Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 50 80ml/năm.

- Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 100 - 120ml/năm

Mặc dù thiếu 1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưngchỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [46,85,88]

* Tăng đáp ứng đường thở

Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơcho BPTNMT [55,98] Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứngđường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1

Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam Cơchế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên

cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạnthông khí trong BPTNMT [39,46,56].

* Sự phát triển của phổi

Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai,trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu Nếu chức năngphổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thìnhững cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [55]

1.3 Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của BPTNM rất phức tạp Đã xuất hiện một số giảthuyết như sau [12,30,75]:

- Tăng đáp ứng viêm của đường thở

- Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.

- Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào

 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhập đạithực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tínhtăng Phản ứng viêm được tăng cường bởi các stress oxi hoá và các menproteinase Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạchgồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u  (TNF-)

và các chất khác- có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tìnhtrạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hútthuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá huỷ cấu trúc phế quản và phổi Hầunhư tất cả các yếu tố nguy cơ gây COPD đều thông qua quá trình viêm

- Những tế bào viêm trong COPD:

+ Bạch cầu đa nhân trung tính:

+ Đại thực bào:

+ Bạch cầu lympho T:

+ Bạch cầu lympho B:

+ Bạch cầu ái toan:

+ Tế bào biểu mô:

- Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT:

+ Hoá chất trung gian lipid:

+ Các chemokine:

+ Các cytokine tiền viêm:

+ Một số các chất trung gian hoá học khác nh TGF (transforming growthfactor) hay EGF (epidermal growth factor)

Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp,

xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi.Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh

lý khác đặc trưng cho BPTNMT [29,46]

 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi TheoBarnes P.J (1997) và CS trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướngtăng ly giải protein hoặc do tăng protease [28,75,85]

Bảng 1.1: Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase

Các protease serine

Elastase bạch cầu đa nhân alpha-1 antitrypsin

Proteinase 3 Elafin ức chế tiết leukoprotease

 Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá

Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càngnhiều Những dấu Ên của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bềmặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá vàbệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổchức hoặc ức chế 1-PI nh đã mô tả phần trên

Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còntham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease Các chất oxy hoá còn

hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất cácchất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và đóng góp vào việc làmhẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt cơtrơn đường thở [46,74,79]

Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006) [75]

Sự khác biệt trong đáp ứng viêm giữa BPTNMT và hen phế quản.

Bảng 1.2: Sự khác biệt trong đáp ứng viêm giữa BPTNMT và HPQ

Tế bào BC đa nhân ++

Đại thực bào +++

CD8+ (Tc1)

BC ái toan ++

Đại thực bào +CD4+ (Th2)

BC đa nhân +Đại thực bào CD4+ (Th2), CD8+(Tc1)

Hoá chất

trung gian

chính

IL-8TNF-, IL-1, IL-6NO+

EotaxinIL-4, IL-5, IL-13NO+++

IL-8IL-5, IL-13NO++

Hậu quả Tăng sản biểu mô,

tăng tiết nhầy, xơhoá đường thở nhỏ,phá huỷ nhu môphổi, tái cấu trúcmao mạch phổi

Biểu mô dễ tổnthương, tăng tiếtnhầy, dầy màngđáy, có thắt phếquản

Đáp ứng

với điều

trị

Đáp ứng Ýt vớithuốc giãn phế quảnĐáp ứng kém vớicorticoids

Đáp ứng tốt vớithuốc giãn phếquản

Đáp ứng tốt vớicorticoids

Đáp ứng kém hơn vớithuốc giãn phế quảnGiảm đáp ứng vớicorticoids

 Sự khác biệt giữa phản ứng viêm trong hen và COPD:

Hình 1.4: Sự khác biệt giữa phản ứng viêm trong BPTNMT và HPQ

1.3.2 Sinh bệnh học

1.3.2.1 Nghẽn tắc đường dẫn khí trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đatrong giây đầu tiên của (FEV1), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biếnđổi của đường dẫn khí trong BPTNMT [12,18,55]

Phôc håi hoµn toµn

T¾c nghÏn êng thë kh«ng hoµn toµn Phôc håi

®- Sự huỷ hoại nhu mô phổi

Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưulượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế

- Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn cókhả năng làm tăng đường kính dẫn khí

- Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi vềphía miệng đường dẫn khí Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thểtích thở ra tối đa trong giây đầu tiên giảm

 Sự biến đổi của đường dẫn khí

- Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan

và collagen làm gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chấtnhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí

- Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do:

+ Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn củaống dẫn khí, làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều

+ Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực

co thắt và tăng kháng lực nhiều hơn bình thường

+ Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫnkhí mạnh hơn, trước khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng

1.3.2.2 Sù gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tănghoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết

Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO2 bình thường thìmới có tăng hoạt động của trung tâm hô hấp Ngày nay người ta đã chứngminh rằng: Trung tâm hô hấp gia tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhânBPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không

1.3.2.3 Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm

* Sù gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp

Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hôhấp Trong những cơn suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến8cm H2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường Sự gia tăng kích thích này giúp chobệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương vớimột mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút

* Sù thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp

- Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốtlại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường

- Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước

đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phếnang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào Trong trường hợp mạn tínhnhư BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng này bằng cáchgiảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiềudài và lực của cơ Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăngđột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở

* Ảnh hưởng của chuyển hoá

- Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kíchthích

- Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơhoành giảm Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%

- Thiếu magnésium: Thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành.Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt

* Tình trạng mệt cơ

Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồngngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạtđộng không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành Khi năng lượngtiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra Trong BPTNMTnăng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút.

1.3.2.4 Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q)

Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có

cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vànhững vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)

1.4 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán-phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Lâm sàng - Cận lâm sàng.

* Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạcđờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức) [18,27,79]

- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểmchính để xem xét chẩn đoán BPTNMT

- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổisáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng Ýt (dưới 60 ml/24giê)

- Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườngiãn Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào,

- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra

và hít vào  10 mmHg

- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

- Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng

- Đo chức năng thông khí

Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽnlưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT Đo chức năng hô hấp được thực hiệnnhờ phế dung kế Để giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần

đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tínhhoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc vớicác yếu tố nguy cơ khác Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theodõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [13,68,73,74]

Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thườngnhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

+ Dung tích sống thở chậm: SVC chính xác hơn FVC vì không bị hạnchế bởi áp lực động của đường hô hấp

+ Tỷ sè FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnhFEV1 và FVC cùng giảm, nên tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnhnên tỷ số thường được dùng là FEV1/SVC, tỷ số này chính xác hơn [13].

giảm không song song với PaCO2

+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đóPaCO2 tăng lên nhiều [22,87]

- Đo thể tích khí cặn

Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV(thể tích khí cặn) tăng lên [16,37]

- Chẩn đoán hình ảnh.

X-quang phổi chuẩn

Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, đểtheo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT

+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hìnhtròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban

+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,

+ Dấu hiệu căng giãn phổi

+ Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi,trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt Chẩn đoán tăng áp lực động mạchphổi khi đường kính động mạch phổi đoạn mới tách ra khái trung thất > 1,8

cm trên phim phổi thẳng chụp theo kỹ thuật kinh điển [18]

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xácđịnh vị trí, độ rộng, và mức độ nặng, nhẹ của KPT mà phim Xquang phổichuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường Hơn nữa kỹthuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp vớiBPTNMT [18]

Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO(2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT

ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác củaBPTNMT cùng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh Test hồiphục phế quản là một chỉ định bắt buộc giúp chẩn đoán phân biệt với hen phếquản [73,74]

Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV1/SVC và/ hoặc FEV1/FVC

<70% sau test hồi phục phế quản

1.4.3 Phân loại giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Giai đoạn 1: FEV1  50% so với trị số lýthuyết

+ Giai đoạn 2: 35%  FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết+ Giai đoạn 3: FEV1 < 35% so với trị số lý thuyết

Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ

+ Mức độ nhẹ: FEV1  70% so với trị số lý thuyết+ Mức độ trung bình : 50%  FEV1< 70% so với trị số lý thuyết+ Mức độ nặng: FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết

Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):

- Giai đoạn 0: Còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi

ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường

 50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)

 Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)

- Giai đoạn III (mức độ nặng):

 FEV1/FVC < 70%

 30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)

 Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)

- Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)

 Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)

kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn.

Theo GOLD - 2006 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):

Bá giai đoạn 0, các giai đoạn từ I đến IV nh GOLD 2003 [75]

1.5 TÂM THẤT PHẢI.

1.5.1 Giải phẫu và sinh lý thất phải

1.5.1.1 Giải phẫu thất phải

Tâm thất phải có thể được chia thành hai phần chính [15]

- Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá gọi là buồng tiếp nhận Trênsiêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy đủ nhất ở các mặt cắtbốn buồng tim Ở các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có dạng hình tamgiác khác với buồng thất trỏi cú dạng hình trứng Ngoài ra cấu trúc thànhtrong thất phải có nhiều bè cơ nổi rõ, ngược lại, thành trong thất trỏi cú cấutrúc trơn nhẵn hơn

- Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phầnphễu của thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1,5cm có hình phễu

mà đỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi Phần phễu nằm phía trước và trênbuồng nhận, và được phân gianh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi

là dải điều hòa Dải này có dạng hình chữ y với hai nhánh kéo dài về phíavỏch liờn thất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băngthành Phần phễu này được thấy rõ nhất ở mặt cắt ngang theo trục nhỏ cạnh

ức trái hay dưới mũi ức Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong của củavòng van ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra của thất phải

Hình 1.5: Hình ảnh giải phẫu buồng thất phải (RA: Nhĩ phải, RV: Thất phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, CS: Xoang vành, ICV: T/m chủ dưới) 1.5.1.2 Sinh lý thất phải.[25]

Ngoại trừ một số shunt sinh lý nhỏ, cung lượng tim trung bình của tâmthất phải và tâm thất trái là tương đương nhau Những cơ chế làm thay đổi thểtích của thất phải lại khác so với thất trái Đó là sự khác biệt của giường mạchgiữa thất phải và thất trái

Hình 1.6: Đường cong áp lực - thể tích thất phải (B) và thất trái (A) bình thường

- Công của thất phải để tạo ra cung lượng tim chỉ bằng khoảng một phần

tư đến một phần năm công do thất trái sinh ra

- Khả năng tống máu trong suốt thời kỳ tăng áp lực và giảm áp lực phụthuộc vào trở kháng thủy tĩnh thấp của giường mạch phổi bình thường

- Những thay đổi dù rất nhỏ của hậu tải thất phải cũng có thể gây ranhững biến đổi lớn về công năng.

- Độ nhạy của tâm thất phải với hậu tải gấp 2-3 lần so với thất trái, hậuquả là giữa phân số tống máu thất phải và hậu gánh thất phải có mối tươngquan tỷ lệ nghịch

- Thời kỳ tâm trương thất phải có thể vẫn duy trì ổn định cho dù cónhững biến đổi lớn về hậu gánh

- Thất phải có khả năng thích ứng dễ với sự tăng tiền tải kéo dài, nó cóthể giãn rất to

1.5.2 Các phương pháp thăm dò chức năng thất phải

1.5.2.1 Lâm sàng, điện tim và X- quang tim phổi.

Thăm khám lâm sàng, điện tim đồ, chụp X-quang tim phổi là nhữngthăm dò không thể thiếu khi đánh giá chức năng thất phải X-quang tim phổi

có thể là công cụ khá hiệu quả đánh giá tiến triển một bệnh lý tim phải Tuynhiên, chỉ số kích thước buồng tim quá đơn giản để tìm hiểu về bệnh học, tiênlượng cũng như phương thức điều trị Các thông số điện tim đồ chủ yếu pháthiện phì đại thất phải, với độ nhậy và độ đặc hiệu không cao

1.5.2.2 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải

a Siêu âm TM và siêu âm hai bình diện (2D)

Theo kinh điển hình thái và chức năng thất phải được đánh giá dựa trênđường kính thất phải, dạng di động của vỏch liờn thất và các dấu hiệu tăng ápđộng mạch phổi [15]

Louridas từ những năm 80 đã chỉ ra sự khác biệt về đường kính trongcủa thất phải đo bàng siêu âm TM ở bệnh nhân TPM so với người bìnhthường

Trên siêu âm TM và 2D, có thể đo được đường kính thất phải ở cácthiết đồ cạnh ức trục dài hoặc trục ngắn ( thực chất là buồng tống máu củathất phải),

Từ đó có thể đánh giá một cách tương đối hình thái của thất phải, mức

độ giãn của thất phải, mức độ giãn thất phải bình thường đường kính cuốitâm trương thất phải ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4mm Khi có tăng gánh thểtích thất phải có thể giãn ra và ở giai đoạn sau, vỏch liờn thất di động nghịchthường Trong thì tâm thu vỏch liờn thất không di động về phía buồng thấttrái nữa mà ngược lại, di động vố phớa buồng thất phải

Để đo thể tích buồng thất phải, thông qua mặt cắt bốn buồng từ mỏm vàmặt cắt đường ra thất phải dưới bờ sườn, người ta sử dụng phương phápSimson tính thể tích thất phải bằng tổng thể tớch cỏc hỡnh nhỏ chia ra từ hìnhlớn theo trục dọc của nó

b Siêu âm doppler tim [11,24,25].

Trên siêu âm doppler, dựa vào dòng hở van ba lá và hở van động mạchphổi, có thể ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu, tâm trương, trung bìnhthông qua phổ doppler của dòng hở ba lá, áp dụng phương trình Bernouilli, áplực tâm thu động mạch phổi được tính: PAPs = 4Vmax2 + POD

Với Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá, POD là áp lực nhĩ phải.Mặc dù mối quan hệ áp lực động mạch phổi và chức năng thất phảitương đối phức tạp và cần được làm sáng tỏ qua nhiều nghiên cứu hơn, songsiêu âm Doppler liên tục khá hiệu quả trong việc phát hiện dòng hở van 3 lá,gặp ở hầu hết các bệnh nhân Áp lực nhĩ phải cũng được ước tính dựa vàomức độ suy tim trong lâm sàng, các chỉ số đổ đầy thất phải, các chỉ số đo tĩnhmạch chủ dưới

Áp lực tâm trương (PAPd), áp lực trung bình (PAPm) của động mạchphổi được tính từ phổ doppler hở van động mạch phổi

PAPd = 4V TELE2 +10

PAPm = 4VPROTO2 + 10

PAPs = 3PAPm – 2PAPd

Trong đó VPROTO và V TELE lần lượt là vận tốc đầu tâm trương và vận tốccuối tâm trương của dòng hở van động mạch phổi

Chức năng tâm trương thất phải

- Chức năng tâm trương thất phải được thực hiện thông qua phổ dopplerdòng chảy qua van ba lá Các thông số bao gồm:

+ Vận tốc đỉnh của dòng chảy đổ đầy đầu tâm trương VE

+ Vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ thu VA

+ Tỷ lệ E/A và Thời gian giảm tốc của dòng đổ đầy đầu tâm trương Edt Dòng chảy qua van ba lá có vận tốc thấp hơn dòng chảy qua van hai lá,

và Edt van 3 lá dài hơn Edt van hai lá Dòng chảy qua van ba lá thay đổi theo

hô hấp, do vậy thường đo vận tốc dòng chảy qua van 3 lá ở cuối thì thở ra

c Những tiến bộ mới trong siêu âm tim thăm dò chức năng thất phải.

- Kỹ thuật viền tự động: Siêu âm hai bình diện sử dụng kỹ thuật số tựđộng viền liên tục chu vi buồng thất đã được ứng dụng đánh giá chức năngthất phải toàn bộ ở nhiều bệnh lý khác nhau Số liệu thu được có mối tươngquan khá chặt chẽ với các kết quả khi chụp buồng tim phải Tuy nhiên, độphân giải thành bên tâm thất thấp, và yêu cầu phải có một hệ thống tin họchiện đại đã hạn chế khả năng ứng dụng kỹ thuật này

- Siêu âm tim cản âm: Nhằm xác định đường viền nội mạc thất phải dễdàng hơn Nhờ đó, kết quả đo phân số tống máu thất phải trên siêu âm chínhxác hơn và tiếp cận gần hơn với kết quả từ chụp đồng vị phóng xạ

- Siêu âm tim ba chiều: Đang có những bước tiến đáng kể đặc biệt trongsiêu âm tim chuẩn đoán trước sinh Lợi ích lớn nhất của siêu âm ba chiều làCho phép đánh giá đồng thời cả đặc điểm giải phẫu và chức năng củabuồng tim

Hình 1.7: Siêu âm tim ba chiều thất đánh giá thể tích thất phải [32]

- Siêu âm doppler tổ chức: Đánh giá chức năng tim dựa vào các thông sốthu được về tốc độ ngay tại các vị trí ở thành tim, nơi mà tốc độ vận động mô

cơ tim thấp hơn nhiều so với tốc độ dòng chảy trong các buồng tim, bằng kỹ

thuật Doppler xung hay Doppler mầu Hạn chế của phương pháp là khả năngnhận định không gian nghèo nàn, và không nghi được đồng thời vận tốc dòngchảy của cỏc vựng khác nhau

1.5.2.3 Các phương pháp khác đánh giá chức năng thất phải.

a Thông tim và chụp buồng tim phải.

Đây là một vấn đề tương đối phức tạp do đặc điểm giải phẫu và chứcnăng thất phải Thông tim và chụp buồng tim phải cho phép đo phân số tốngmáu thất phải (EF) Hiện nay người ta sử dụng phương pháp đo tự động saukhi đã vẽ đường viền thất phải cuối tâm trương và cuối tâm thu Máy tính sẽ

sử dụng phương pháp diện tích qua chu vi để xác định gián tiếp thể tích tốngmáu tâm thu và tâm trương của thất phải, từ đó xác định chức năng tâm thuthất phải, cũng có một phương pháp đơn giản hơn để xác định chức năng thấtphải là sử dụng phương pháp nhiệt pha loãng Phương pháp này phụ thuộcvào tần số tim, cung lượng tim, thể tích cuối tâm thu, tâm trương thất phải, thểtích tống máu tâm thu và phân số tống máu thất phải Đo ở ít nhất 25 giây và

có thể đồng thời đo áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và phân số tốngmáu thất phải

Đo áp lực buồng tim phải vẫn là các thông số rất có ý nghĩa, là tiêuchuẩn vàng đánh giá mức độ suy tim Đo áp lực động mạch phổi cho phépxác định chắc chắn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi, đo áp lực maomạch phổi bít cho phép gián tiếp xác định áp lực trung bình của buồng nhĩ trái

và cho chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trước hay sau mao mạch

Mặc dù có những ưu điểm trờn, thụng tim và chụp buồng tim phải làmột thăm dò gây chẩy máu, hơn nữa, không phải trung tâm nào cũng thựchiện được, chưa kể những đòi hỏi về mặt kỹ thuật yêu cầu xác định chính xácviền nội mạc thất hay tìm được hai bình diện chụp vuông góc nhau…

Hình 1.8: Thông tim và chụp buồng tim phải[41]

(RV: thất phải, RVOT: đường ra thất phải, PA: đ.m phổi)

b Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ.

Chụp buồng tim bằng các chất đồng vị phóng xạ sẽ thu được một đườngcong của hoạt tính phóng xạ của thất phải theo thời gian Đường cong nàyphản ánh biến đổi của thể tích thất phải trong một chu chuyển tim, vì vậy chophép đánh giá nhiều thông số về chức năng thất phải

c Cộng hưởng từ hạt nhân

Là một phương tiện chẩn đoán hiệu quả ở bệnh nhân tim bẩm sinh, cộnghưởng từ hạt nhân cũng được công nhận như một “tiờu chuẩn vàng” trong cácthăm dò không xâm nhập đánh giá chức năng thất phải thông qua việc đánhgiá chính xác khối lượng cơ thất phải, thể tích thất phải, phân số tống máuthất phải Cộng hưởng từ cho phép nhỡn rừ cấu trúc nội mạc khá phức tạp củabuồng thất phải Phân tích đường cong thể tích theo thời gian của thất phảigiúp đánh giá cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương Không chỉ vậycộng hưởng từ hạt nhân có thể được thực hiện nhiều lần một cách an toàn trêncùng một bệnh nhân, và có những kết quả đáng tin cậy chỉ trong một thời gianngắn Tuy nhiên, cộng hưởng từ hạt nhân vẫn còn những hạn chế nhất định:Giá thành đầu tư cao, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên kỹ thuật có trình độ

chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứu trên tất cả các đốitượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, hoặc bệnh nhân trongkhi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ) Mặt khác, còn thiếunhững nghiên cứu về giá trị tiên lượng của cộng hưởng từ hạt nhân trong cácbệnh lý có ảnh hưởng đến chức năng thất phải [54,83].

Hình 1.9: Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân của buồng thất phải 1.5.2.4 Chỉ số chức năng cơ tim ( chỉ số Tei )

a Lịch sử ra đời của chỉ số Tei.

Chỉ số Tei được đưa ra lần đầu bởi Tei và cộng sự năm 1995, được tínhbằng tổng thời gian co đồng thể tích và giãn đồng thể tích, chia cho thời giantống máu [ 83,90,93,95]

Từ thập kỷ 60 của thế kỷ XX, thời gian co đồng thể tích (IVCT) và thờigian tiền tống máu ( PEP ) đã được sử dụng để đo chức năng tâm thu của tim,thời gian tống máu thất trái (LVET) cũng được dùng để đo thể tích nhỏt búpthất trái Mặc dù suy chức năng tim làm kéo dài PEP và rút ngắn LVET,những khoảng thời gian này phụ thuộc nhiều vào những thay đổi huyết động

và điện học Tỷ số PEP/LVET được Weissler đặt tên là khoảng thời gian tâmthu (Systolic time Interval ) hay thương số huyết động, ít phụ thuộc vào nhịp

đồng thể tích ( IVRT) Vào năm 1982, Mancini và cộng sự lần đầu tiên sátnhập IVRT và một chỉ số gọi là chỉ số đẳng tích (Isovolumicindex) tớnh bằng(IVCT + IVRT )/LVET [70] Tổng IVCT và IVRT được đo bằng thời gian từđỉnh sóng R trên điện tâm đồ tới điểm bắt đầu mở van hai lá, trừ đi thời giantống máu thất trái LVET Chỉ số này được đánh giá là nhạy hơn thương sốhuyết động khi có rối loạn chức năng tim, vì bao gồm cả thời gian co đồng thểtích và thời gian giãn đồng thể tích Tuy nhiên, việc đo khoảng cách từ đỉnhsóng R tới lúc bắt đầu mở van hai lá không đơn giản và có nhiều sai số Cùngvới những tiến bộ của siêu âm doppler tim, việc đo đạt các khoảng thời giancủa chu chuyển tim trở nên dễ dàng hơn rất nhiều Với chỉ số chức năng cơtim (myocardial performance index) hay chỉ số Tei, Tei và cộng sự sử dụngsiêu âm tim doppler để xác định chính xác điểm bắt đầu của thời gian co đồngthể tích Đối với thất phải các khoảng thời gian tương ứng được đo đạc từdòng chảy qua van ba lá và van động mạch phổi, sử dụng mặt cắt bốn buồng

ở mỏm và mặt cắt cạnh ức trục ngắn Rối loạn chức năng tâm thu thất phảilàm kéo dài thời gian co cơ đẳng tích và rút ngắn thời gian tống máu Hầu hếtnhững rối loạn chức năng tâm trương biểu hiện bằng tần số chậm bất thườngcủa quá trình giảm áp lực Những thay đổi này phản ánh sự kéo dài thời giangiãn đồng thể tích Vì vậy, khi có suy cả chức năng tâm thu và tâm trương, trị

số chỉ số Tei sẽ tăng lên, do sự thay đổi của cả ba thông số thành phần [53]

+ IVCT Thời gian co đồng thể tích của thất phải

+ IVRT = Thời gian giãn đồng thể tích thất phải

+ ET: Thời gian tống máu

* Chỉ số tei (RVMPI) = (a – b) / b

+ a thời gian từ lúc đóng đến lúc đến lúc mở van ba lá.

+ b thời gian tống máu của thất phải

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TEI.

* Trên Thế Giới.

- Tei và cộng sự (1996) khi đánh giá chỉ số Tei thất phải (RVMPI) ở 26bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi tiờn phỏt so sánh với 37 người bìnhthường Tâm thất có sự ra tăng rõ rệt của chỉ số Tei, với P<0,0001(0,43±0,34

so với 0,28±0,04) Đây cũng là yếu tố quan trọng tiên lượng tình trạng lâmsàng và nguy cơ tử vong của bệnh Chỉ số này không bị ảnh hưởng bởi nhịptim, độ giãn thất phải, mức độ hở ba lá [95]

- Nghiên cứu của nhóm tác giả thuộc khoa nhi, Mayo Clinic (2000) khi

so sánh 152 trẻ và 37 người lớn bình thường với bệnh nhân tim bẩm sinh,nhận thấy chỉ số Tei thất phải tăng rõ rệt ở nhóm người lớn bị thông liên nhĩ( P< 0,01), tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kế với bệnh nhân < 18 tuổi Chỉ

số Tei thất phải tăng rõ rệt ở bệnh nhân đảo gốc động mạch có sửa chữa (P <0,01) [43]

- Tháng 6/2003 nhóm nghiên cứu Anh và Hi Lạp công bố nghiên cứu vềrối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân bị hội chứng Carcinoid cho thấynhững bệnh nhân này có chỉ số Tei thất phải cao hơn nhiều so với người bìnhthường (RVMPI = 0,44 ± 0,15, P < 0,01)

- Năm 2004 Morhy S, và CS báo cáo kết quả đánh giá chức năng thấtphải ở bệnh nhân sau phẫu thuật Senning thấy rằng: Ở những bệnh nhân cóchức năng thất phải bình thường chỉ số Tei thất phải < 0,47, chỉ số này rất cógiá trị trong đánh giá hiệu quả của phẫu thuật

- Các tác giả Đức Seyfarth HJ Và Pankau H (04.2004) so sánh chỉ sốTei thất phải và các thông số thăm dò chức năng thất phải qua thông tim ở 42bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng thấy rằng: Chỉ số Tei có mối

thể tích nhỏt búp ( r = 0,52, P < 0,001), áp lực tĩnh mạch trung tâm ( r =0,65, P < 0,001), tuy nhiên chưa thấy mối tương quan chặt với sức cảnđộng mạch phổi [86].

- Vonk MC và Cs (2007) cho thấy Tei thất phải là chỉ số có thể sử dụngđánh giá tình trạng TALĐMP trờn cỏc bệnh nhân bệnh tổ chức liên kết, chỉ sốTei thất phải trên 98 bệnh nhân là 0,41 ± 0,21 Tác giả cũng thấy có sự biếnđổi chức năng tâm thu thất phải khi Tei thất phải >0,36

- Deniel G Blanchat và Cs (2009) Nghiên cứu trờn cỏc bệnh nhân tắcmạch phổi gây TALĐMP thấy răng chỉ số Tei là 0,52 ± 0,19 cao hơn so vớingười bình thường là 0,27 ± 0,09 Chỉ số Tei giảm đi khi giải phóng cục tắc

ở ĐMP

- Nelson B Schiller (2009) nhận định, Tei thất phải là chỉ số biểu thị chotổn thương thất phải cũng như theo dõi phục hồi thất phải khi giải quyết đượccác tình trạng bệnh lý có liên quan

* Ở Việt Nam

- Nguyễn Tuấn Hải, Nguyễn Lân Việt Nghiên cứu đánh giá chỉ số Teicủa thất phải trên bệnh nhân thông liên nhĩ cho thấy: Thời gian co đồng thểtích và thời gian giãn đồng thể tích kéo dài rõ so với người bình thường, thờigian tống máu thất phải ngắn hơn so với người bình thường, chỉ số Tei thấtphải lớn hơn rõ rệt so với người bình thường 0,30 ± 0,04 so với 0,21 ± 0,02(p< 0,05)[7]

- Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn, Đỗ DoãnLợi, Phạm Gia Khải (2006) Nghiên cứu chỉ số Tei trên 84 bệnh nhân NMCTcấp so sánh với 61 người bình thường cùng tuổi cùng giới (p<0,001): Kết quảnghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa chức năng thất trái và chức năngthất phải, thể hiện bằng mối tương quan tuyến tính mức độ vừa chỉ số Tei thấttrái và chỉ số Tei thất phải ở giai đoạn cấp của NMCT Ở các bệnh nhân

NMCT thất phải, chỉ số Tei thất phải cao hơn so với nhóm chứng Chỉ số Teithất phải có xu hướng trở về bình thường khá nhanh sau can thiệp động mạchvành, trong khi đó, chỉ số Tei thất trái thay đổi chậm hơn Nghiên cứu cũngcho thấy đánh giá chức năng cả hai thất giúp cho việc tiên lượng các bệnhnhân NMCT cấp tốt hơn việc chỉ đánh giá chức năng thất trái ở các bệnh nhânnày.[8]

- Nguyễn Thị Bạch Yến (Viện Tim Mạch ) nghiên cứu về thay đổi chứcnăng thất phải ở bệnh nhân hẹp khít van hai lá trước và sau nong van bằngbóng qua da kết quả cho thấy: Chỉ số Tei thất phải cao hơn rõ rệt so với ngườibình thường ( 0,5 ± 0,21 so với 0,19 ± 0,04) và chỉ số này giảm rõ rệt ngaysau nong van ( 0,5 ± 0,21 so với 0,35 ± 0,16; p< 0,001) và còn tiếp tục thayđổi sau nong van một tháng [25]

- Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu về chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhânmắc BPTNMT ở việt nam

Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

113 bệnh nhân chia làm hai nhóm bao gồm:

Nhóm chứng: 30 người bình thường, phân bố tuổi và giới tương đương

với nhóm bệnh Tất cả đều được khám lâm sàng, ghi điện tim, xét nghiệmmáu cơ bản, XQ tim phổi, siêu âm tim trước khi đưa vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm chứng:

- Không có tiền sử bệnh tim mạch, hô hấp, nội tiết chuyển hóa thận tiết niệu.

Nhóm bệnh: Gồm 83 bệnh nhân tất cả bệnh nhân đều nằm điều trị nội

trú tại Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 3 dến tháng 8 năm 2010

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhân đều được chuẩn đoán xác định là mắc BPTNMTtheo tiêu chuẩn của GOLD (2003- 2006):

Được khám và đo CNTK để xác định bệnh là người có một trong các dấuhiệu sau:

- Có các triệu chứng lâm sàng: Ho, khạc đờm trên 3 tháng/ năm, tronghai năm liên tiếp (tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mạn tính của WHO)

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào > 15 bao - năm (số bao hút/ ngày x sốnăm hút = số bao/ năm)

Đối với thuốc lá: 1bao = 20 điếu, 1điếu = 1gr Đối với thuốc lào: 5điếu = 1gr = 1 điếu thuốc lá

- Đun bếp củi + bếp than > 30 năm

- Tiếp xóc bụi > 30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhândệt )

- Khó thở khi gắng sức hoặc trong đợt bựng phỏt.

- Có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

- Khám phổi có ral phế quản hoặc có triệu chứng rì rào phế nang giảm

* Tiêu chuẩn xác định mắc BPTNMT

- Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn

không hồi phục hoàn toàn: Chỉ sè Tiffeneau (FEV1/SVC) < 70% và/hoặc chỉ

số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70% sau test HPPQ

- Giai đoạn 0 của BPTNMT: Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho,khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúcvới các yếu tố nguy cơ, kết quả đo thông khí phổi bình thường được chẩnđoán là VPQMT (theo tiêu chuẩn của WHO)

* Phân chia các giai đoạn của nhóm BPTNMT theo GOLD – 2003.

- Giai đoạn 0: Còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi

ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường

- Giai đoạn I (mức độ nhẹ):

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)

- Giai đoạn II (mức độ trung bình):

 FEV1/FVC < 70%

 50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)

- Giai đoạn III (mức độ nặng):

 FEV1/FVC < 70%

 30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)

- Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)

 Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)