Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chân răng hàm lớn do viêm quanh răng tại viện răng hàm mặt quốc gia năm 2009 và kết quả điều trị

răng.Quá trình viêm món tớnh ở lợi lan tới vùng dõy chằng quanh răng, pháhủy tổ chức dõy chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng củarăng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng,n

số người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ]

Tại Mỹ,nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa tuổi12-14 là 75%,ở lứa tuổi 35-45 là 85%[41].J Brown và cộng sự(1996) điều tra

về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểuhiện viêm lợi,trung bình cho các nhúm tuổi là 63,9% số người bị viêm lợi,sốngười có túi quanh răng sõu trên 5mm là 21,1%:sõu trên 3mm là 42,3%[34]

Tại Việt nam,trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về bệnhquanh răng ở các tỉnh phớa nam Việt nam và thành phố Hồ Chí Minh,tác giả

và các cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng saumột thời gian,thường thì sau tuổi 35[31] Điều tra răng miệng các tỉnh phớabắc năm 1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45là22,33%[19].Gần đõy nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toànquốc năm 2001 của Trần Văn Trường và cộng sự,tỉ lệ người bị viêm lợi là74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7%[28]

Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt.Bệnh gồm hai quá trìnhviêm và thoái húa.Những dấu hiệu chung của bệnh là :Viêm lợi cấp tớnh hoặcmón tớnh,sưng đỏ,chảy mỏu lợi tự nhiên hoặc khi có kích thích,có túi quanhrăng,mất bám dớnh quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ

răng.Quá trình viêm món tớnh ở lợi lan tới vùng dõy chằng quanh răng, pháhủy tổ chức dõy chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng củarăng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng,nếu không được giảm đi,thì kếtquả cuối cùng trong mất bám dớnh hoàn toàn sẽ có khả năng tác động tớivùng chẽ chõn răng chia 2,chia 3 của răng nhiều chõn răng [44]

Vùng chẽ chõn răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải phẫu mà

nó khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được bằng các dụng cụ nha chuthông thường.Những biện pháp chăm sóc răng miệng bình thường tại nhà cóthể không làm sạch mảng bám tại vùng chẽ chõn răng.Sự mất bám dớnh vùngchẽ chõn răng là một khám phá lõm sàng để có thể định hướng chẩn đoánViêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng thuận lợi nhất cho răng

bị bệnh và các răng cũn lại [44]

Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều bước tựytheo tiến triển của bệnh Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh răng nông,có thểđiều trị bằng phương pháp bảo tồn.Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túiquanh răng sõu trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều,mất phần bám dớnhquanh răng,thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng,cần phải can thiệp bằngphẫu thuật.Mục đích của các biện pháp điều trị bệnh viêm quanh răng là giảm

độ sõu túi quanh răng,tái tạo phần bám dớnh mới,tái tạo xương ổ răng,dõychằng quanh răng;lý tưởng nhất là xõy dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh răngvới cấu trúc bình thường của nó[20]

Đã từ lõu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần đông bệnhnhõn cho kết quả tốt.Có một ngoại lệ, đó là tổn thương ở những răng nhiềuchõn răng.Việc điều trị tổn thương ở răng nhiều chõn răng là một thách thứcvới các thầy thuốc vì vị trí giải phẫu nằm phớa sau trên cung răng của nó đãhạn chế việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhõn khó có thể làm vệ sinh sạch sẽđược [45].Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết tủy của răng có tổn

thương vùng chẽ chõn răng vì lí do viêm quanh răng là 31-57% (đã đượcquan sát trong một giai đoạn hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ

có 7-10%.Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhõn và thầy thuốc nếunhận biết được những tổn thương mới chớm và điều trị triệt để nhằm mụcđích đạt được một vùng quanh răng có ích nhất cho bệnh nhõn và giảm thiểunhững chi phí về nhõn lực, vật lực đối với căn bệnh này

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn

đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn do viêm quanh răng tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009và kết quả điều trị”” với hai mục tiêu sau :

1 Nhận xét lõm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn trên bệnh nhõn viêm quanh răng

2 Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật ở những bệnh nhõn này.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG: [9], [44], [45]

1.1.1.Cung răng và sự sắp xếp răng

Các răng vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt răng xương hàm trên và bờ trờnthõn xương hàm dưới theo dạng vũng cung kết hợp mà người ta gọi nó là cáccung răng.Hình thể và vị trí của các răng trên các cung răng tạo nêao Nênmột sự tương thích hết sức tinh vi của hai hàm

Hình 1.1:Cung răng và vị trí răng hàm lớn ởsự sắp xếp trên cung hàm.

Công thức răng vĩnh viễn được tớnh cho cả hai hàm mỗi bên cả trên lẫndưới theo công thức:2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền cối+3/3 cối.Trên cunghàm,răng cối(răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1)

1.1.2 Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới:

Răng hàm lớn hàm trên

Răng hàm lớn hàm dưới

Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân,thường thấy chõngần và chõn xa rừ rệt.Bề mặt trong miệng,phần sát chân răng tương đối khótiếp cận gây nhiều phiền toái cho cả bệnh nhân và nha sĩ.Việc thay thế răng bằngcách trồng răng khác cũng khó do vị trí gần với dây thần kinh nằm dưới ổ răng.

Chõn răng gần mỏng,có hình thù giống như cái đĩa lừm hai mặt,chõn

xa cong và thường bền vững hơn.Chõn gần có hai ống tủy ngoài và trong,nốivới nhau qua buồng tuỷ.Phần chóp của chõn xa cong về phớa xa và đó là mộtkhó khăn khi cắt chõn răng; chỉ có chõn răng gần là dễ nhổ.Chõn răng xathuôn hơn;nó thường chỉ có một ống chõn răng và dễ làm răng giả hơn vì nósong song hơn với răng tiền hàm phớa trước.Chõn răng này là lý tưởng choviệc làm cựi và trụ sau này nhờ hình thái chu vi và hệ thống ống chõnrăng.Tổn hại vùng chẽ chõn răng(CCR) của răng hàm lớn hàm dưới ít là tổnhại xương giữa hai răng kề cận do sự phõn nhánh mở về hai mặt trong vàngoài

Hình 1.2 Răng hàm lớn

Chân

Xương chân răng

Dây thần kinh Chóp răng Vùng CCR

Cổ răng là phần của răng kéo từ đường nối xương-men răng đến phầnchẽ chõn răng,hoặc đến phần chia tách rời của hai chõn răng.

Một vấn đề nhất định xảy ra về nha chu có liên quan tới những chiếcrăng hàm hàm dưới là mất một phần hoặc toàn bộ phần mô quanh răng giữahai chõn răng.Bề mặt lành mạnh của vùng giữa hai chõn răng được phủ bằngxương chõn răng có sợi Sharpey gắn kết.Các sợi liên kết này gắn liền răng với

bờ ổ răng và hướng theo các chiều xiên hoặc vuông góc với bề mặt của răng(Hình 1.2)

1.1.3.Giải phẫu răng hàm lớn hàm trên

Các răng hàm trên thõn răng có 3 núm, răng hàmcối trên thường có

ba chõn răng Thường có chõn hàm ếch nằm ở mặt trong (mặt vòm) và haichõn nằm ở hai phớa gần và xa Độ dài của cổ răng từ đường nối xương menrăng(CEJ) tới chỗ tách các chõn răng khác nhau giữa các mặt

Chõn răng gần thuôn,gần giống chõn gần của răng hàm lớn hàmdưới,mặt xa của chõn này cong hơn.Chõn xa trũn,chẽ chõn răng nằm giữa mặtvòm và mặt ngoài.Thường thấy chõn xa của răng hàm lớn thứ nhất cong vềphớa chõn răng gần của răng hàm lớn thứ hai.Kết quả là khoảng cách giữa hairăng hàm lớn rất nhỏ làm tăng mức độ khó khăn của việc kiểm soát mảngbám và vệ sinh răng miệng (VSRM) của bệnh nhõn Những bệnh nhõn cóvùng CCR xa và gần với các thương tổn nhiễm trùng có thể gõy ra việc tổnthương xương giữa hai răng ở những răng gần nhau

Hình 1.3 Răng hai chõn răng và ba chõn răng

1.2 GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [14]

1.2.1 Lợi :Lợi :

Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá,bám vào cổ răng,mộtphần chõn răng(phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng.Được giới hạnphớa trên bởi bờ lợi vàf ở phớa dưới là ranh giới lợi niêm mạc.Lợi bìnhthường

săn chắc,bóng đều,có mầu hồng nhạt.Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ maomạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố

Hình 1.4:Vùng quanh răng.

1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi

Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới,lợi liêntục với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi Ở phía khẩucái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng.Lợi được chia thành hai phần, đó

là lợi tự do và lợi dớnh,phõn cách nhau bởi rónh dưới lợi tự do

- Lợi tự do :Là phần lợi không dớnh vào răng, ôm sát cổ răng và cùng

cổ răng tạo nên một khe sõu khoảng 0,5-1mm gọi là rónh lợi.Lợi tự do gồm

Đường nối biểu mô

Xương răng Dây chằng QR

hai phần khác nhau về mặt bệnh lý là nhú lợi và lợi viền.Nhú lợi là phần lợiche kín các kẽ răng.Có một nhú phớa ngoài và một nhú phớa trong,giữa hainhú là một vùng lừm.Lợi viền không dớnh vào răng mà ôm sát cổ răng,chiềucao khoảng 0,5-1mm.Mặt trong của lợi viền là thành ngoài rónh lợi.Hình thểcủa nhú lợi và lợi viền phụ thuộc vào hình thể của răng,của chõn răng vàxương ổ răng.Nó cũn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng với nhau,vào

vị trí của răng trên cung hàm

- Lợi dớnh:Lợi dớnh là phần lợi bám dớnh vào chõn răng ở phớa trên

và xương ổ răng ở phớa dưới.Mặt trong có hai phần : Một một phần bám vàochõn răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dớnh và một phần bám dớnh vàomặt ngoài xương ổ răng.Mặt ngoài của lợi dớnh cũng như của lợi tự do phủbằng một lớp biểu mô sừng hoá

1.2.1.2.Cấu trúc mô học lợi

Lợi được cấuy tạo bởi các thành phần:Biểu mô lợlơi,tổ chức liênkết,các mạch mỏu và thần kinh

- Biểu mô lợi:Gồm ba loại là biểu mô sừng hoá,biểu mô không sừnghoá và biểu mô bám dớnh:

+ Biểu mô sừng hoá là biểu mô phủ mặt ngoài lợi tự do và vùng lợidính.Từ sâu ra nông gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp

tế bào hạt và lớp tế bào sừng hoá.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâuxuống tổ chức liên kết đệm ở dưới

+ Biểu mô không sừng hoá là biểu mô phủ mặt trong của lợi viền

+ Biểu mô bám dính (có tác giả gọi là biểu mô kết nối) là biểu mô ởđáy khe lợi,không nhìn thấy được từ bên ngoài,bám dính vào cổ răng chỗ nốixương-men răng.Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm

ăn sâu vào mô liên kết ở dưới

-Tổ chức liên kết:Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết

+ Các tế bào

:Chủ yếu là nguyên bào sợi có dạng thoi hay dạng sao.Ngoài ra có chứa cácdưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung tính,bạch cầu đơn nhânlớn và các đại thực bào [1]

+ Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun,xếp với nhau thànhtừng bó nối tho các hướng khác nhau tạo nên hệ thống sợi của lợi.Người tachia các bó sợi của lợi thành các nhúm sau:

Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng vào lợi

viền và lợi dính

Cỏc bó răng- màng xương: Chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi về

phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương

Cỏc bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt nhai

vào phần lợi tự do và lợi dính

Cỏc bú vũng và nửa vòng: Bao quanh phần chân răng về phía mặt nhai

trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách

Cỏc bú liờn lợi và ngang lợi: Tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng

Cỏc bú liờn nhỳ: Nối giữa nhú trong và nhú ngoài.

.Cỏc bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía

xuyên qua mô liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạchkhác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng.

_ Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có baoMyelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô

1.2.1.3 Dịch lợi

Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làmtăng cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể Thành phầncủa dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sựkhác biệt về tỉ lệ giữa các thành phần: Gồm các ion Na+, K+, Ca+, Aminoacid,protein huyết tương cú cỏc yếu tố miễn dịch dịch thể như :  globulin, Aglobulin, albumin, đại thực bào, sợi fibrinogen, men phosphatase Ngoài racũn cú cỏc vi thể bạch cầu, tế bào biểu mô bong ra Khi lợi viờm thỡ nồng độ

vi khuẩn và bạch cầu tăng Khi lợi bình thường thì nồng độ Na+ thấp hơntrong huyết tương, nồng độ Ca++ tương đương, nồng độ K+ cao hơn 3 lần Khilợi viờm thỡ nồng độ ion Na+ trong dịch lợi cao tương đương trong huyếttương, nồng độ Ca++ và phosphat cao gấp 3 lần

Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm Một đầu bám vàoxương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng Nó giữ răng trong xương ổ răng

và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương

ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng Những tế bàonày có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng

chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng

1.2.2.1 Thành phần của dây chằng quanh răng: Gồm 3 thành phần sau:

-Các tế bào của dây chằng quanh răng:Gồm có nguyên bào sợi,các tiềntạo xương răng bào,tiền tạo cốt bào,tạo xương răng bào,tạo cốt bào,hủy cốtbào,tế bào biểu mô,bạch cầu

-Sợi liên kết của dây chằng quanh răng: chiếm chủ yếu ở dây chằngquanh răng, trong đó phần lớn là các sợi collagen, gồm 2 phần: Một phầnbám vào xương răng (chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bámvào xương ổ răng Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dâychằng quanh răng hình thành một đám rối Hệ thống cỏc bú sợi tạo thành từcác sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng Tuỳ theo sự sắpxếp và hướng đi của cỏc bú sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:. Nhóm mào ổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương rănggần cổ răngg

. Nhóm ngang: Gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng

dưới và vào trong để bám vào xương răng

. Nhóm cuống răng: Chạy từ xương răng ở cuống răng toả ra như hìnhlan quạt đến xương ổ răng ở vùng cuống răng

Với những răng nhiều chân cũn cú những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chânđến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy

 Chất cơ bản của dây chằng quanh răng (chất nền): Proteoglycans vàglycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng

Như vậy điểm nổi bật của dây chằng quanh răng là có một loạt các bósợi lớn collagen, chúng được xem là những bó sợi chính xen vào vùng mất tổchức liên kết, mạch máu và thần kinh, những vùng này gọi là vùng kẽ Những

tế bào xơ là những tế bào hoạt động bài tiết sản xuất chất sợi và chất cơ bảncủa dây chằng quanh răng Chất sợi và chất nền được sản xuất ra cùng mộtmức với chất sợi và chất nền già cỗi bị phá huỷ Trong vùng kẽ là các tế bàotạo xương răng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại(mallassez) của bao Hertwig và vùng kẽ còn có mạch máu, thần kinh

1.2.2.2 Mạch máu: So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh

răng có rất nhiều mạch máu Hệ thống mạch máu được cung cấp từ

ba nguồn:

 Cỏc nhánh từ động mạch răng: Ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng,chúng tách ra nhánh đi về phớa thõn răng qua dây chằng quanh răng và đến

mô lợi

 Cỏc nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua

lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng

 Cỏc nhánh của động mạch màng xương: Đi về phớa thõn răng qua niêmmạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thốngmạch máu quanh răng qua lợi

1.2.2.3.Mạch bạch huyết: Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của

dây chằng quanh răng tạo thành một mạng lưới dày đặc trông như một cáigiỏ, nối tiếp với bạch huyết của lợi và của vách xương ổ răng

1.2.2.4.Thần kinh: Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai

nhóm sợi thần kinh: Một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và mộtnhóm thuộc hệ thống thần kinh giao cảm

 Nhóm thần kinh cảm giác: Gồm các sợi thần kinh cảm giác đivào dây chằng quanh răng, là những nhánh tận của đám rối răng trên và đám

rối răng dưới Chúng có thể thu nhận 2 loại cảm giác (cảm giác về đau và cảmgiác về áp lực).

 Các sợi thần kinh giao cảm đi tới các mạch máu, có tác dụngđiều hoà lượng máu cung cấp tại chỗ thông qua cơ chế vận mạch

1.2.2.5.Chức năng của dây chằng quanh răng:

 Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xươngrăng và xương ổ răng

 Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sangchấn

 Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằngquanh răng

 Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua

lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thầnkinh vào tuỷ răng

1.2.3 Xương răngƯƠNG RĂNG :

 Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mụ

Nú không có hệ thống Havers và mạch máu Xương răng bao phủ ngà chânrăng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủtrên bề mặt men ở cổ răng Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ củaxương răng được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast)

 Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xươngrăng Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dàylên theo tuổi

 Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám chocác dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng

 Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc nhưxương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thườnghay bệnh lý.

1.2.4 Xương ổ răngƯƠNG Ổ RĂNG:

Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và là

mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng Xương ổ răng gồm láxương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài ((tiền đình và mịờng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:

 Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thànhxương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là mộtđường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứnghay lá sàng) Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ ( (lỗ sàng), qua đó mạchmáu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại Trên thực tế thỡ lỏxương thành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó làchỗ bám của các sợi Sharpey (Là phần khoỏng hoỏ của sợi chính nằm bêntrong xờ-măng hoặc xương)

 Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương che phủ.Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, bao gồmcác hệ thống Havers Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ hàmtrên Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìnchung mặt trong dày hơn mặt ngoài

 Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa cỏc lỏ sàng Baogồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tuỷ chủ yếu lấp đầytuỷ mỡ Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy tuỷtạo máu, ngay cả ở người lớn [2]

 Các tế bạo chịu trách nhiệm tái cấu trúc:

Tạo cốt bào: Hình đa diện lớn, bào tương ưa kiềm, có nhánh bàotương dài

Tế bào xương non: Nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoàquá trình trưởng thành và khoáng hoá của khung sườn mới hìnhthành

Tế bào xương trưởng thành: Có nhiều nhánh bào tương dài nằm trongcác tiểu quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của tế bàoxương lân cận

Huỷ cốt bào: Là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương không

có chất dạng xương che phủ Huỷ cốt bào có ít bào quan, lysosomphát triển, bề mặt tế bào có nhiều nhung mao

Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm Xương

ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thỡ nú được củng cố và vững chắc.Khi chịu lực nộn quỏ khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiờu vụi Nếu không

có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiờu vụi (loãngxương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên Xương ổ răng

có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm bảochức năng Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến tiêuxương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn

D

E

G C

B A

Hình 1.6 Xương răng

A, C Tế bào tạo xương răng D Ngà răng G Mô xương răng

B Dõy chằng quanh răng E Xương răng

1.3 SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂ

1.3.SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:NG :[6],[37], [38].

Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đã từ lâu người ta nhận thấy rằng có

sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ bênngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[37],[40] Tuy nhiên, ở từnggiai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh củabệnh Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của vikhuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chứcQR[8] Lindhe (1975) đã chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫn đếnVQR của chó [26]

Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng Enzym

và độc tố gõy phỏ huỷ mô quanh răng Hiện nay các nghiên cứu đều thốngnhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn và cácsản phẩm chuyển hoá của nó gây ra Vi khuẩn trên MBR giải phóng raLipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, có tác động đến hệthống miễn dịch Bạch cầu trung tính và những tế bào khác không kiềm chếđược vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra một loạt những sự kiện

mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng [36] Bắt đầu khi vỏ vikhuẩn Gr(-) chứa lipopolysaccharide phóng thích cytokine (yếu tố trung giangõy viờm được bài tiết ra từ những tế bào đơn nhân khác nhau) Cytokinekích hoạt những tế bào thông thường như nguyên bào sợi và những tế bàobiểu mô Điều này sảy ra sau khi tiết ra Prostaglandine (ví dụ: PGE2) và

khung metalloproteinases (ví dụ: collagenases), prostaglandine có thể gõytiờu xương ổ răng và khung metalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết.Hơn nữa những yếu tố trung gian khác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gâybệnh hoại tử lợi) có liên quan đến việc thoỏi hoỏ mụ quanh răng Vì vậychúng ta có thể thấy rằng phản ứng của ký chủ có thể vừa bảo vệ nhưng lạivừa phá huỷ Chu trình tạo xương và tiêu xương được điều hòa một cách chặtchẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một số lớn các huỷ cốt bào Như

là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá huỷ xương ổ răng bắtđầu Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng chỉ vào lúc nàymới trở lên rõ ràng

1.3.1 Mảng bám răngẢNG BÁM RĂNG : [8]

Mảng bám răng còn được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấu trúc phức tạp

Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp, nhiệt độ, sự cómặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn MBR được coi là tác nhân ngoại laiquan trọng nhất trong bệnh sinh của viêm quanh răng Trung bình 1mm3 có

108 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau Sự hình thành mảng vi khuẩn thườngtrải qua 2 giai đoạn: gGiai đoạn đầu là hình thành màng vô khuẩn khoảng 2giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do men Carbohydratehay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic của mucin nước bọt làm cho

nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng Giai đoạn tiếp theo, vi khuẩn đến kýsinh trên màng vô khuẩn, hình thành và phát triển mảng bám vi khuẩn Haingày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực khuẩn Gr (+) Cácngày tiếp theo mảng bỏm cú cỏc thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn hình sợi Gr (-),xoắn trùng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ỏi khớ, yếm khí Mảng bám hoàn chỉnhsau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh Tuỳ theo vị trí người ta chia ra 2loại (MBR trên lợi và MBR dưới lợi)

- MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủyếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụlại, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-).Dần dần mảng bám tích tụ thêm các loại vi khuẩn khác và số lượng tăng lên.MBR có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(-) tăng, khởi điểm cho tổ chứcviêm nhận thấy trên lâm sàng.

- MBR dưới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứngviêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi Nó pháttriển độc lập với sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn pháttriển, vi khuẩn ngày càng tăng Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưngngười ta thấy trong VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr (-) tăng và xuất hiện những chủng

vi khuẩn đặc hiệu

Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanhrăng bởi hai cơ chế sau:

+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men

và nội độc tố Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu

mụ dớnh dẫn đến viêm Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương.+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò khángnguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứngmiễn dịch tại chỗ và toàn thân., Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tốhoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng

1.3.2.CAO RĂNG1.3.2 Cao răng:

Cao

Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắngcặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan trọngthứ 2 sau MBR Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi

mất chỗ bỏm dớnh gõy tụt lợi Vi khuẩn trên bề mặt cao răngCR đi vào lợi,rãnh lợi gõy viờm Cao răng CR chia làm 2 loại theo vị trí bám:

Cao răngCR trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nõu xỏm, Thườngxuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như :Mặt ngoài răng 6,7 hàmtrên, mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới

ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu Người ta đã tìm thấy nhiều loại

vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng Cho đến nay người ta

đã thống nhất là sự có mặt của những vi khuẩn có thể nói là đặc hiệu gâyVQR:

 Campolybacter recten.

 Fusobacterium nucleatum

 Prevoella và Poiphyromonas

 Xoắn khuẩn Sprirochetes

1.3.4 Đáp ứng miễn dịch của từng cá thểÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA TỪNG CÁ THỂ:[27]

Những vi khuẩn ở MBR kích thích làm khởi động hoạt hoá phản ứng miễndịch tại chỗ hoặc toàn thân gây ra hiện tượng tự phá huỷ Những vi khuẩn tácđộng tại chỗ nhưng theo sự phản ứng khác nhau của chủ thể, có khi cùng mộtlượng MBR nhưng gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khácnhau, khi đó mức độ tuỳ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của từng các thể Trướcđây sự đánh giá các yếu tố bệnh căn nội tại cho ta thấy không một yếu tố nàoquyết định cả, mà người ta chỉ chú ý đến tính chất đặc biệt của vùng QR và tổchức QR Hiện nay, khái niệm “sức đề khỏng” của vùng QR được hiểu như làkhả năng chống lại sự phát sinh của MBR, Bao bao gồm:

 Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất

 Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sựbảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại sau:+ Miễn dịch không đặc hiệu: bao gồm nước bọt và các thành phần nướcbọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng cácEnzymenzym, đại thực bào và Ɣglobulin

+ Miễn dịch đặc hiệu: Bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào Miễn dịch dịch thể: Là điều kiện để tạo thành những kháng thể củacác globulin miễn dịch, chúng sản xuất Plasma có vai trò quan trọng trongbệnh VQR Kháng thể kết hợp với kháng nguyên tạo thành phức hợp khángnguyên- kháng thể mà trong đó kháng nguyên được trung hoà tại nơi tạothành của phức hợp phát sinh hoại tử

Miễn dịch tế bào: Là đáp ứng miễn dịch chậm, những Lymphocytenhạy cảm được làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung hoà khángnguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm.

Vậy cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp Hiện nay, người ta thốngnhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự chuyểntiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính [21] :

 Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn đặchiệu chiếm ưu thế

 Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể

1.3.5 YẾU TỐ BỆNH CĂN CỦA TỔN THƯƠNG VÙNG Yếu tố bệnh căn của tổ n thương vùng CCR[44] :

Yếu tố bệnh căn chủ yếu trong sự phát triển của tổn thương vùng CCR

là mảng bám vi khuẩn và hậu quả của nhiễm trùng kéo dài đã được biết từ lâunay.Sự tiến triển của mất bỏm dớnh đưa đến kết quả tổn thương khác nhauvùng CCR và có liên quan đếén những yếu tố giải phẫu tại chỗ như:độ dài cổrăng,hỡnh thỏi chân răng và những sự phát triển bất thường tại chỗ cũng như

sự hở cổ răng.Yếu tố tại chỗ có thể tác động đến tỉ lệ tập trung mảng bámhoặc làm phức tạp cho việc vệ sinh răng miệng do đó làm tăng thêm sự pháttriển của bệnh viêm quanh răng và mất bỏm dớnh.Cỏc nghiên cứu chỉ ra rằng

tỉ lệ mắc bệnh và tính nghiêm trọng của sự mất bỏm dớnh vựng CCR tăng lêntheo tuổi.Bệnh sâu răng và hoại tử tủy cũng có thể tác động đến răng, đến sựbỏm dớnh ở vùng CCR.Tất cả những yếu tố này nên được cân nhắc đến khichẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phương pháp điều trị cho bệnh nhântổn thương vùng CCR

Những điều đièu kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫurăng bị tổn thương và các răng lõn cận phải luôn được cõn nhắc đến khi chẩnđoán và điều trị tổn thương vùng CCR.Luôn tồn tại một vấn đề là không có sựngăn cách giữa phức hợp của vùng CCR và chõn răng liên quan với răng kềcận

1.3.6 CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ LIÊN QUAN TỚI VÙNGCác yếu tố tại chỗ liên quan tới vùng CCR [ 9] [44 ]:

Các yếu tố giải phẫu không chỉ cá biệt hóa tổn thương mà còn tác độngđến kết quả điều trị tổn thương vùng CCR.Những yếu tố tại chỗ quan trọng là:

1.3.6.1 Răng:

* Độ dài của cổ răng:

Hình dạng cung răng hai hàm và vị trí răng cối trên cung răng:

-Khoảng cách từ đường nối xương –men răng tới chỗ vào của vùng CCR

- Cổ răng ngắn dễ dàng thực hiện các biện pháp phẫu thuật hơn và chịuảnh hưởng tốt của các biện pháp duy trì

- Răng có cổ răng dài bất thường khó có thể chỉ định điều trị khi vùngCCR bị tổn thương

* Độ dài của chân răng:

- Chõn răng liên quan trực tiếp đến sự chống đỡ,gắn dớnh cho răng

* Hình dạng của chân răng:

- Chõn gần của hầu hết các răng hàm lớn hàm dưới thứ nhất và thứhai ;chõn gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên thường cong về phớa

xa ở 1/3 chóp

- Mặt xa của các chõn răng gần thường có rónh sõu

Độ cong và rónh có thể làm tăng khả năng xuyên thủng chõn răng trongkhi điều trị nội nha hoặc làm phức tạp cho việc hoàn thiện khi làm phục hình.

* Khoảng cách của kẽ chân răng:

-Độ choói của chõn răng cũng là một yếu tố quan trọng

-Chõn răng chụm hoặc chõn răng thẳng làm cho khó lấy cao răng,nạotúi lợi và cả phẫu thuật

-Chân răng choãi rộng điều trị dễ dàng hơn

1.3.6.2 Giải phẫu của vùng CCR:

-Sự phõn nhánh 2 hoặc 3 của chõn răng

-Các rónh trên chõn răng

-Chỗ lừm(vòm )của CCR

-Sự có mặt của các ống tủy phụ

Tất cả các yếu tố đó đòi hỏi không chỉ phải lấy cao răng,nạo túi lợi và

điều trị phẫu thuật mà cũn cả những biện pháp duy trì vùng quanh răng và

chỉnh hình răng mặt

1.3.6.3 Hở men cổ răng

Hở men cổ răng(Cervical Enamel Projections-CEJs) được báo cáo đãtỡm thấy ở 8,6% đến 28,6% của răng hàm lớn

- Hay gặp ở răng hàm lớn hàm trên và răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

- Độ lan rộng của hở men cổ răng được Master và Hoskin[44] phõn loạinăm 1964:

Độ I:Hở men cổ răng lan rộng từ đường nối xương-men răng đến chỗ vào của

vùng CCR

Độ II:Hở men cổ răng tiếp cận lối vào của vùng CCR.Không vào được vùng

CCR nên không thấy tiêu xương ngang

Độ III:Hở men lan rộng theo chiều ngang vào trong vùng CCR

Có nhiều cách phân loại khác nhau về bệnh VQR, trước đây dựng cỏchphân loại phổ thông là viêm lợi và VQR Gần đây, cách phân loại của việnhàn lâm Mỹ(AAP) được dùng nhiều hơn vỡ nú đơn giản nhưng đầy đủ và rất

có ích trong thực hành lâm sàng

1.4.1 TheoHEO Page và SchroalerAGE VÀ SCHROALER : (1982) Phân bệnh VQR thành 4 loại như sau: [24]

 Viêm quanh răng ở người lớn

 Viêm quanh răng tiến triển nhanh

 Viêm quanh răng ở người trẻ

 Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì

1.4.2.TheoHEO SUZUKISuzuki(1988): Ông bổ sung thêm phân loại như sau:

 Viêm quanh răng ở người lớn

 Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại A

 Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại B

 Viêm quanh răng ở người trẻ

 Viêm quanh răng ở lứa tuổi trung niên

 Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì

1.4.3 PHÂN LOẠI CỦA hân loại củaViện Hàn lâm bệnh học quanh răngIỆN HÀN LÂM BỆNH HỌC QUANH RĂNG (AAP)(1990):

Bệnh vùng quanh răng gồm có: Viêm lợi và viêm quanh răng

1.4.3.1.Các loại viêm quanh răng:

 Viêm quanh răng người lớn: Viêm quanh răng mãn tính

 Viêm quanh răng sớm: Viêm quanh răng tiến triển

 Viêm quanh răng với bệnh hệ thống

Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh vàđiều trị, do đó AAP đã phân loại viêm quanh răng người lớn làm 4 giai đoạn

1.4.3.2.Các giai đoạn viêm quanh răng:

dớnh trờn 2mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay

 Viêm quanh răng mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bỏm dớnhtrờn 4mm, tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1

 Viêm quanh răng tiến triển (AAP IV): Túi lợi bệnh lý trên 5mm, tiêuxương ổ răng nhiều, có rất nhiều răng lung lay độ 2-3

Căn cứ vào biểu hiện bệnh lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, AAP(1986) đãphân loại các thể bệnh viêm quanh răng như sau:

1.4.3.3.Các thể viêm quanh răng:

 Thể viêm: Gồm có viêm quanh răng đơn giản và phức tạp

người già

 Thể tăng sản: Viêm quanh răng có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân

 Thể sang chấn: Viêm quanh răng do sang chấn [24],[33]

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNGặc điểm lâm sàng viêm quanh răng:

Bệnh quanh răng là một bệnh phức tạp về mặt bệnh lý, nó gồm 2 quátrình : Quá trình viêm và thỏi hoỏ Đặc điểm là viêm mãn tính ở lợi, có túi

quanh răng, cú tiờu xương ổ răng và bệnh tiến triển mãn tính với những đợtcấp hay bán cấp, thường gặp ở người lớn tuổi.

1.5 1 Triệu chứng lâm sàng1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:[24]

*Thời kỳ đầu: Bệnh âm ỉ kéo dài, bệnh nhân thấy viêm ở lợi và ngứa,chảy máu khi chải răng, thỉnh thoảng thấy răng lung lay, có trường hợp thấyrăng cửa trên thưa dần và bị đẩy ra trước, miệng hôi, thường bệnh nhân tựđiều trị Khám thấy bệnh có thể có ở một vùng hay cả hai hàm, lợi viêm mãntính, thăm túi lợi thấy sõu quỏ 1,5mm, răng lung lay nhẹ, chụp phim thấy cútiờu xương ổ răng Trong thời kỳ này nếu điều trị tại chỗ và vệ sinh răngmiệng tốt thì kết quả rất tốt

*Thời kỳ viêm nặng: Thường gặp ở lứa tuổi 40-50, dấu hiệu ồ ạt hơn vànặng hơn thời kỳ đầu, đặc biệt là miệng hôi nhiều, ấn lợi vùng răng bệnh thấy

có mủ chảy ra, răng lung lay nhiều Khám thấy lợi viêm mãn tính, túi quanhrăng sâu 4-5mm hoặc hơn, răng lung lay, lợi co hở cổ răng, răng di lệch Tómlại, thời kỳ này có đầy đủ những dấu hiệu điển hình của bệnh viêm quanhrăng, đó là:

 Túi quanh răng sâu, có mủ

 Lợi co hở cổ và chân răng

 Tiêu xương ổ răng hỗn hợp: tiêu xương ngang và tiờu chộo

 Răng lung lay và di chuyển nhiều

* Tiến triển: Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến biến chứng và mấtrăng hàng loạt Nếu được điều trị kịp thời, bệnh sẽ ổn định và phục hồi chứcnăng ăn nhai Những người viêm quanh răng nặng kèm theo bệnh toàn thânnhư đái tháo đường thì tiên lượng xấu, khó giữ răng được lâu

* Biến chứng:

 Túi mủ phát triển thành áp xe quanh răng, có thể khu trú ở một haynhiều răng.

 Viêm tuỷ ngược dòng do nhiễm trùng từ túi quanh răng lan tớicuống răng vào tuỷ răng

 Viờm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương tuỷ hàm

1.5.2 Các thể lâm sàng viêm quanh răngÁC THỂ LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNG:

 Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ: Gặp ở tuổi thanh thiếu niên.Thường viêm phá huỷ tiêu xương ở phía hàm ếch vùng răng số 6 vàvùng răng cửa giữa trên rất nhanh, răng lung lay và mất chức năng ănnhai Có thể lan toả cả hàm hoặc 2 hàm, bệnh tiến triển nhanh, tiêuxương nhanh, biến chứng và trong vòng 2-5 năm sẽ rụng toàn bộ răng

 Viêm quanh răng tiến triển nhanh: Gặp ở lứa tuổi trưởng thành từ18-30 tuổi, viêm có thể khu trú ở một vùng hoặc cả hàm, có tiêu xươngngang và sâu, tiến triển nhanh

 Viêm quanh răng mãn tính: Gặp ở lứa tuổi trung niên, tiến triểnchậm từng đợt, thời gian dài Nếu điều trị kịp thời thì còn giữ răng lâudài

 Viêm lợi loét, hoại tử, viêm quanh răng: Thể này nặng, cần điều trị tíchcực

1.5.3 Một số tiêu chí khám và ch ảẩ n đoán viêm quanh răngỘT SỐ TIÊU CHÍ KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM QUANH RĂNG [4], [13], [21], [42].

1.5.3.1 Đánh giá tình trạng của lợi:[43]

 Chỉ số lợi

 Chỉ số chảy máu

1.5.3.2 Đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng:

 Đo túi quanh răng: (Túi lợi bệnh lý) Bình thường túi lợi < 3mm, khi túilợi > 3mm là có túi lợi bệnh lý Độ sâu của túi quanh răng được xác địnhbằng cách đdo từ bờ lợi viền tới đỏy tỳi Tỳi quanh răng là một trong nhữngtriệu chứng đặc hiệu và điển hình của bệnh VQR Dựa trên hình thể và liênquan giữa các thành phần khác nhau của mô quanh răng, người ta phân biệttúi quanh răng như sau:

+ Túi lợi (Gingival pocket): Túi lợi được hình thành do tăng sinh ở phầnlợi mà không có sự phá huỷ mô quanh răng ở phần dưới Rãnh lợi trở nên sâuhơn do tăng chiều cao của lợi viền Một số tác giả gọi trường hợp này là túilợi giả gặp trong viêm lợi phì đại hoặc phì đại lợi

+ Túi quanh răng (Periodontal pocket): Túi quanh răng thường gặptrong bệnh viêm quanh răng, rãnh lợi bị sâu xuống do có sự tiêu huỷ một phần

mô quanh răng Túi quanh răng có hai loại:

Túi quanh răng trên xương: Đỏy tỳi nằm trên mào xương ổ răng(xương ổ răng tiêu ngang)

Túi quanh răng trong xương: Đỏy tỳi nằm thấp hơn về phía cuốngrăng so với mào xương ổ răng kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng((xương ổ răng tiêu dọc) Túi quanh răng trong xương gồm có thành ngoài là

mô mềm và xương, thành trong là chân răng Dựa vào số thành xương ổ răngtrong túi quanh răng, người ta chia túi quanh răng trong xương thành 4 loại:Túi QR 1 thành, 2 thành, 3 thành và 4 thành Để biết được số thành của túiquanh răng, chủ yếu dựa vào hình ảnh XQ Hiện nay nhờ có XQ kỹ thuật số,

ta có thể thấy hình ảnh không gian 3 chiều của xương ổ răng với số lượngthành của cỏc tỳi quanh răng

Điểm khác nhau giữa túi quanh răng trên xương và trong xương là: thànhngoài của túi quanh răng trên xương chỉ là mô mềm, còn ở túi quanh răngtrong xương thành ngoài có 2 phần (phần mô mềm ở trên và phần xương ởdưới).

vào chân răng ở ngay dưới đường nối men xương răng Khi bị VQR, phầnbỏm dớnh biểu mô và các dây chằng quanh răng bị thoỏi hoỏ, hoại tử tạo nênkhoảng cách từ đường nối men ngà tới đỏy tỳi Khoảng cách này chính làmức mất bỏm dớnh quanh răng, phản ánh đúng nhất mức độ tổn thương củavùng quanh răng Mức mất bám dính quanh răng không nhất thiết đi đôi với

độ sâu túi Trong trường hợp lợi bị viêm, phù nề hay phì đại, độ sâu túi QRlớn nhưng mức MBD quanh răng lại nhỏ

 Độ lung lay của răng: Răng lung lay là có biểu hiện bệnh lý ở mô quanhrăng, các thành phần của mô quanh răng bị suy yếu, tổn thương ,, làm chorăng không được chắc như bình thường Tuy vậy độ lung lay của răng không

đi cùng với mức độ phá huỷ của mô quanh răng, không phản ánh trung thựcmức độ nặng nhẹ của bệnh và khả năng phục hồi của mô quanh răng Nhưng

độ lung lay giảm đi, ít nhiều cũng phản ánh mức độ viêm của vùng quanhrăng giảm, đặc biệt ở dây chằng quanh răng

 Đánh giỏ tiờu xương ổ răng qua phim chụp x quang(XQ): Trên thực tếlâm sàng có khi thấy đơn thuần là tiêu xương ngang hoặc chéo, nhưng cũng cókhi phối hợp cả 2 loại Tiêu xương cũng có khi ở một thành của xương ổ răng,cũng có khi ở cả 2,3,4 thành (trong, ngoài, gần, xa) Xác định mức độ phá huỷ

mô quanh răng là tiêu chí chính để phân biệt giữa viêm lợi và VQR

1.3.5.3.Tình trạng tồn tại nguyên nhân tại chỗ:[39]

 Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S).



 _ Sự có mặt của vi khuẩn gây bệnh:

C n xác ần xác định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng định đặc điểm tổn thương viêm quanh răngnh đặc điểm tổn thương viêm quanh răng đ ểm tổn thương viêm quanh răngc i m t n thổn thương viêm quanh răng ương viêm quanh răngng viêm quanh r ngăng : VQR có tính

ch t khu trú hay to n b h m, th i i m khám VQR ang trong giai o nàn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn đ ểm tổn thương viêm quanh răng đ ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn đ ạn

n nh hay ti n tri n ( t c p) v ã hay ch a gây bi n ch ng Tìm hi u

ổn thương viêm quanh răng định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ểm tổn thương viêm quanh răng đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn đ ư ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ứng Tìm hiểu ểm tổn thương viêm quanh răng

s c kho to n thân (ti u ứng Tìm hiểu àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ểm tổn thương viêm quanh răng đười điểm khám VQR đang ở trong giai đoạnng, tim m ch, n i ti t, ) hay v n ạn ộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu đề di truyền di truy n.ề di truyền

M t s v n ộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn đề di truyền ần xác định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng ư c n l u ý c a phủa phương pháp thăm dò túi lợi trên lâm sàng: ương viêm quanh răngng pháp th m dò túi l i trên lâm s ng:ăng ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn

Ưu điểm: đơn giản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi đ ểm tổn thương viêm quanh răngu i m: đơng viêm quanh răngn gi n, ánh giá ản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi đ đượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ự chảy máu và độ sâu túi lợi ản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi.c s ch y máu v àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn độ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn sâu túi l i.ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu

Nhượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu đ ểm tổn thương viêm quanh răng c i m:

+ Không chính xác, không trùng l p k t qu nh ng l n o khác nhau vặc điểm tổn thương viêm quanh răng ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ững lần đo khác nhau và ần xác định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng đ àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn

nh ng ngững lần đo khác nhau và ười điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn đi o khác nhau

+ L c n không h ng nh.ự chảy máu và độ sâu túi lợi ằng định định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng

+ Châm th m i quá áy túi m không bi tăng đ đ àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu

+ Tình tr ng QR lúc o viêm hay n ạn đ ổn thương viêm quanh răng định đặc điểm tổn thương viêm quanh răngnh N u viêm thến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ười điểm khám VQR đang ở trong giai đoạnng b i quáịnh đặc điểm tổn thương viêm quanh răng đ

áy túi l i do t ch c m m, n u n nh t ch c c ng a v o khó th ng xu

đ ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ổn thương viêm quanh răng ứng Tìm hiểu ề di truyền ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ổn thương viêm quanh răng định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng ổn thương viêm quanh răng ứng Tìm hiểu ứng Tìm hiểu đư àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ười điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn

hướng chưa đi tới đáy túi lợi.ng ch a i t i áy túi l i.ư đ ớng chưa đi tới đáy túi lợi đ ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu

+ Do hình thái gi i ph u nh c r ng thót hay túi l i m t bên, nên th mản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi ẫu như cổ răng thót hay túi lợi ở mặt bên, nên thăm ư ổn thương viêm quanh răng ăng ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ặc điểm tổn thương viêm quanh răng ăngchâm v o khó v ph i i chéo nên o không chính xác.àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn àn bộ hàm, ở thời điểm khám VQR đang ở trong giai đoạn ản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi đ đ

+ Th m dò túi l i không phân bi t ăng ợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ệt được túi lợi bệnh lý trên xương hay đượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểuc túi l i b nh lý trên xợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ệt được túi lợi bệnh lý trên xương hay ương viêm quanh răngng haytrong xương viêm quanh răngng

 Đểm tổn thương viêm quanh răng kh c ph c nh ng nhắc phục những nhược điểm trên: người ta sử dụng cây thăm dò ục những nhược điểm trên: người ta sử dụng cây thăm dò ững lần đo khác nhau và ượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu đ ểm tổn thương viêm quanh răngc i m trên: người điểm khám VQR đang ở trong giai đoạni ta s d ng cây th m dòử dụng cây thăm dò ục những nhược điểm trên: người ta sử dụng cây thăm dò ăng

nh 25gr có $ đần xác định đặc điểm tổn thương viêm quanh răngu tròn, cây th m dò có l c nén h ng nh, phăng ự chảy máu và độ sâu túi lợi ằng định định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng ương viêm quanh răngng pháp o 2đ

l n tính, xác nh ngần xác định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng định đặc điểm tổn thương viêm quanh răng ưỡng chấp nhận được của việc thăm dò bằng tay tuyng ch p nh n ận được của việc thăm dò bằng tay tuy đượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu ủa phương pháp thăm dò túi lợi trên lâm sàng:c c a vi c th m dò b ng tay tuyệt được túi lợi bệnh lý trên xương hay ăng ằng định.nhiên c ng không gi i quy t ũng không giải quyết được nhược điểm vốn có của nó ản, đánh giá được sự chảy máu và độ sâu túi lợi ến triển (đợt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu đượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểuc nhượt cấp) và đã hay chưa gây biến chứng Tìm hiểu đ ểm tổn thương viêm quanh răngc i m v n có c a nó.ủa phương pháp thăm dò túi lợi trên lâm sàng:

1.5.4 HÌNH ẢNH XQUANGVIÊM QUANH RĂNG VÀHình ảnh X quang viêm quanh răng và vùng VÙNG CCR: [29],[47] [44], [45]

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, gồm có lá xương thànhtrong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng Láxương thành trong huyệt răng là một lá xương mỏng, trên bề mặt có những bósợi của dây chằng quanh răng bám vào Trên phim XQ xương ổ răng xuấthiện dưới hình thức một đường cản quang liên tục được gọi là lamina durahay lá cứng (phiến cứng) Trên thực tế thì xương ổ răng là một vách xươngcứng có nhiều lỗ, qua đó mạch máu và thần kinh đi từ trong xương hàm chuiqua vào dinh dưỡng và cảm giác cho răng và vùng quanh răng Tổ chứcxương chống đỡ xung quanh ổ răng phớa ngỏch lợi, hàm ếch và lưỡi là tổ chứcxương đặc gồm lớp xương vỏ, giữa lớp xương vỏ và lá xương thành trong huyệtrăng là xương xốp Phần xương ổ răng ở mặt bên, kẽ giữa hai răng nhô lên nhọngọi là mào xương ổ răng Mào xương bình thường ở dưới đường nối men-xươngrăng khoảng 0,5-1mm, ở phía răng hàm kẽ rộng thì phần nhô này dày hơn.

Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răngluôn chắc và đảm bảo chức năng Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớnhơn phục hồi dẫn đến tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng Trongviêm quanh răng, tiêu xương được chia làm 2 thể

 Tiêu xương ngang: là tiêu mào xương ổ răng, trên phim XQ, tiêu xươngngang thể hiện bằng các hình ảnh: phẳng, lừm hỡnh đỏy chộn, lừm hình đĩa.Khi khám thấy túi quanh răng trên xương (tiêu mào xương ổ răng): Đỏy tỳinằm trên mào xương ổ răng

 Tiêu xương chéo: là tổn thương lá cứng Khi khám thấy túi quanh răngtrong xương, đỏy tỳi nằm thấp hơn về phía cuống răng so với mào xương ổrăng liền kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng

Trên thực tế lâm sàng, có khi thấy đơn thuần là tiêu xương ngang hoặc chéo,nhưng cũng có khi phối hợp cả hai loại Tiêu xương cũng có khi ở một thành củaxương ổ răng hoặc cũng có khi ở cả 2,3,4 thành (trong, ngoài, gần, xa)

-Đối với vùng CCR,hình dạng tổn thương xương có thể thay đổi đángkể.Mất xương ngang có thể lộ ra vùng CCR vì nó làm mỏng bản xương cảmặt trong và mặt ngoài,có thể mất hoàn toàn trong quá trình tiêu xương.

-Ở những chỗ có bờ xương dầy hơn,sự phát triển của tổn thương daidẳng theo hướng tiêu xương chéo

-Mất xương điển hình ở các phớa khác của răng bị tác động và răng lõncận nên được cõn nhắc trong quá trình điều trị

-X quang có thể có hoặc không mô tả được tổn thương xương vùngCCR, điều đó đặc biệt đúng cho r Răng hàm lớn hàm trên vỡ cỏc chân răng bịchồng lên nhau mặạc dù ở vài tư thế chụp có thể thấy được góc nhọn của vùngCCR

1.6 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG VÙNG CCR: [44], [45]

1.6.1.Chẩn đoán:

Thăm khám lâm sàng là điểm mấu chốt.Thăm dũ tỳi lợi cẩn thận để pháthiện sự hiện diện và mức độ mất bỏm dớnh của vùng CCR,vị trí của chỗ bỏmdớnh liên quan đến vùng CCR và độ lan rộng cũng như hình thể tổn thươngvùng CCR Ở các nước tiên tiến ,,siêu âm lợi có thể làm rõ hơn giải phẫuvùng CCR

Một phim X quang tốt không phõn loại được mức độ tổn thương vùngCCR,chỉ cung cấp được những thông tin có ích cho kế hoạch điều trị

Tớnh điểm khi thăm khám lõm sàng để xác định mức độ tổn thương vùngCCR và phải xác định những yếu tố phối hợp có thể làm phát triển tổn thươngvùng CCR hoặc có thể ảnh hưởng đến việc điều trị logic sau này Các yếu tốnày là:

1/Hình thái của răng bị tác động

2/Vị trí của răng liên quan với răng bị tổn thương

3/Giải phẫu vùng của xương ổ răng

4/Hình thể của tổn thương xương

5/Sự hiện diện cũng như mức độ của các bệnh răng khác như Sõu răng vàHhoại tử tủy

1.6.2.Phân loại tổn thương CCR(Theo Glickman,Ricchetti) [44], [45]:

lợi trên xương,tác động chỉ ở mô

mềm.Mất xương sớm+tăng độ sõu túi

lợi.Độ sõu bề ngang vùng CCR 1-2mm

thể vùng CCR được che phủ bởi mô

mềm do đó không nhìn thấy khi khám

LS Có thể đưa que thăm xuyên qua

vùng CCR ở chỗ giao nhau của vùng

phõn nhánh(mặt bên)hoặc từ ngoài vào

Độ sõu vùng CCR >6mm nhưng chưa

xuyên thấu vùng CCR

X quang có góc nhọn vùng xung quanh răng hoặc hình ảnh thấu quang của vùng đáy của răng(vùng CCR)

IV Xương vùng CCR bị phá hủy,lợi co

lại,vùng CCR lộ ra hoàn toàn

Một đường hầm xuất hiện giữa các chõn

răng của R bị tổn thương.Cõy thăm dò

nha chu xuyên dễ dàng từ 1 phớa của R

sang bên kia

X quang thấy hình tiêu xương rừ rệt

1.7 ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG: [4], [11], [13], [21 ], [45]

Viêm quanh răng cho dù ở hình thức nào, mức độ nào điều trị bao giờcũng đưa đến kết quả tốt hơn so với không điều trị Kết quả sẽ là tốt nhất nếu

ta thiết lập được một kế hoạch điều trị đúng đắn thích hợp và thực hiện tốtđược kế hoạch điều trị ấy [4] Tổn thương VQR do rất nhiều nguyên nhân, dovậy, điều trị VQR là điều trị toàn diện, phối hợp nhiều biện pháp, tuỳ từngtrường hợp cụ thể mà có thay đổi các biện pháp điều trị Các bước điều trịVQR bao gồm khỏm lõm sàng,cận lâm sàng, đánh giá tình trạng tổn thương,điều trị bảo tồn (điều trị khởi đầu và điều trị duy trì) và tiếp theo là điều trịphẫu thuật nếu có chỉ định

1.7.1 ĐĐIỀU TRỊ BẢO TỒNiều trị bảo tồn:

1.7.1.1 Điều trị khởi đầu:

*Các biện pháp tại chỗ:[11]

 Loại trừ các kích thích tại chỗ:

+ Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng

+ Kiểm soát MBR: hướng dẫn vệ sinh răng miệng đặc biệt là chải răngđúng kỹ thuật, dùng bàn chải răng và chải răng đúng cách; dùng nước xúcmiệng, nước ngậm có chứa chlorhexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; làmsạch kẽ răng bằng các dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hìnhtam giác, phun nước

+ Loại trừ các kích thích tại chỗ khác như : hàn các răng sâu, sửa lại cácrăng có hình thể dễ gây sang chấn khi ăn nhai; sửa lại các răng hàn sai, cáccầu chụp, hàm giả sai quy cách; nhổ các răng lung lay quá mức và các răng có

biểu hiện nhiễm trùng mà không cứu được, nắn chỉnh các răng lệch lạc, liênkết các răng lung lay, cắt phanh môi, phanh mỏ bỏm thấp

 Chống viêm: Dùng thuốc bôi tại chỗ ( (thuốc giảm đau, kích thích táitạo tổ chức, sát khuẩn, chống viêm ) Đối với túi quanh răng,thụng dụng vàphổ biến hiện nay là liệu pháp ụxygià, kháng sinh Đưa ôxy già vào túi quanhrăng mục đích lấy đi tất cả những thành phần viêm nhiễm và tổ chức hoại tửtrong túi lợi, làm sạch túi tạo điều kiện phục hồi xương ổ răng và phục hồichỗ bám của biểu mụ dớnh Cỏc tác giả Liờn Xụ trước đây đã tiến hành điềutrị bằng biện pháp dùng men - Chymotrypsin đưa vào túi quanh răng phốihợp với liệu pháp các loại sinh tố

 Kích thích hoạt hoá hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng:

+ Xoa nắn lợi: Xoa nắn bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su góp phầnlàm cải thiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dày lớp biểu mô,tăng sừng hoá

+ Phun nước dưới áp lực

+ Lý liệu pháp tại chỗ

*Các biện pháp điều trị toàn thân:

 Điều trị toàn thân được dùng để bổ xung cho các biện pháp tại chỗ vàdùng với các mục đích như :

+ Kiểm soát các biến chứng toàn thân từ nhiễm trùng cấp

+ Hoá trị liệu để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùng máusau điều trị

+ Liệu pháp dinh dưỡng hỗ trợ

+ Kiểm soát các bệnh toàn thân mà làm nặng thêm tình trạng quanh răng

 Trường hợp viêm quanh răng là biểu lộ của các bệnh toàn thân thì phảiđiều trị các bệnh toàn thân phối hợp với các biện pháp điều trị tại chỗ

+ Một vài thuốc chống viêm không steroid như Flurbiprofen vàIbuprofen có thể làm chậm sự phát triển của viêm lợi trên thực nghiệm cũngnhư làm chậm tiêu xương ổ răng Các thuốc này là dẫn chất của Propionic, tácđộng bằng việc làm giảm sự hình thành Prostagladine Những thuốc này mở

ra hướng điều trị trong tương lai là không những kiểm soát nguyên nhân vikhuẩn gây bệnh mà còn kìm hãm các yếu tố tự phá huỷ trong đáp ứng viêmcủa vật chủ

+ Một số loại thuốc khác có tác dụng ức chế mạnh sự tiêu xương nhưAlendronate hiện nay đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới trên bệnhnhân loãng xương Qua nghiên cứu trên khỉ, người ta thấy Alendronate làmgiảm mất xương trong viêm quanh răng

1.7.1.2 Điều trị duy trì:

 Bệnh nhân phải thường xuyên vệ sinh răng miệng tốt

 Khám định kỳ ba tháng một lần để kiểm tra tình hình vệ sinh răng răngmiệng, phát hiện các yếu tố gõy viờm mới như cao răng, lỗ sâu, chất hàn saiquy cỏch Đõy cũng là bước quan trọng trước khi điều trị phẫu thuật

1.7.2 Điều trị phẫu thuật: [3], [11].

Điều trị phẫu thuật để nhằm mục đích loạiọai trừ túi quanh răng, tăngbỏm dớnh và tái tạo lại những khuyết hổng do tiêu XOR, người ta đó dựngcỏc phương pháp phẫu thuật khác nhau như : Nạo túi lợi, cắt lợi, phẫu thuậtvạt, làm sõu ngỏch lợi, ghép xương ổ răng và ghép lợi tự do, phẫu thuật táisinh mụ cú hướng dẫn,…v.v

Riêng đối với vùng CCR của các răng hàm lớn thì ngoài những phươngpháp phẫu thuật trên cũn dùng thủ thuật cắt bỏ 1 hoặc 2 chõn răng của răngnhiều chõn răng,thủ thuật cắt đôi thõn răng và cuối cùng là nhổ răng

Không kể các phương pháp phối hợp với các chuyên khoa Răng hàmmặt khác để điều trị vùng quanh răng như: Điều trị nội nha.chỉnh hình răngmặt,phục hỡnh,v.v ,

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Tiêu chuẩn chọn:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm nhữngồm 60 bệnh nhân độ tuổi

từ 20-65 ở cả 2 giới, đến khám tại khoa Nha chu- Viện Răng Hàm Mặt Quốcgia, được chẩn đoán là viêm quanh răng, có ít nhất 1 răng hàm lớn bị tổnthương vùựng CCR

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Những bệnh nhõn đó được điều trị bằng phẫu thuật quanh răng

 Đã được can thiệp ghép xương cho vùng quanh răng đó

 Những người đang có bệnh toàn thõn tiến triển

 Phụ nữ cú có thai và đang cho con bú

 Những người không há to miệng được

 Những người không hợp tác

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: