Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và các yếu tố nguy cơ, áp dụng kỹ thuật tiên tiến nhằm điều trị bệnh tăng huyết áp cho cán bộ, công nhân ngành xây dựng

- Tránh yêu cầu bệnh nhân đo nhiều lần quá mức cần thiết, nhưng cần thiếtphải đo vài lần trước khi dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị.- Lưu ý rằng giá trị bình thường đo ở nhà t

tHÔNG TIN CHUNG Về đề tài

1 Tên đề tài:

Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và các yếu tố nguy cơ, áp dụng kỹ thuật tiêntiến nhằm điều trị bệnh tăng huyết áp cho cán bộ, công nhân ngành Xây dựng

2 Mã số: RD 63 - 07

3 Cơ quan chủ quản: Bộ Xây dựng.

4 Cơ quan chủ trì quản lý đề tài: Vụ Khoa học Công nghệ và Môi trường

- Bộ Xây dựng.

5 Đơn vị thực hiện: Bệnh viện Xây dựng.

Địa chỉ: Nguyễn Quý Đức – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội

Điện thoại: 04-5533686 Fax: 04-8541013

Địa chỉ cơ quan: Bệnh viện Xây dựng

7 Thư ký đề tài: Bác sỹ Nguyễn Hồng Sơn - Bệnh viện Xây dựng.

8 Cơ quan phối hợp thực hiện:

- Vô Khoa học Công nghệ - Bộ Xây dựng

- Trường Đại học y khoa Hà Nội

- Viện tim mạch Việt Nam

- Các đơn vị trực thuộc Bộ Xây dựng

9 Các cá nhân tham gia th c hi n chính: ực hiện chính: ện chính:

II Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 7

1 Đối tợng nghiên cứu 71.1 Tiêu chuẩn chọn lựa: 7

1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu điều tra 7

1.2.5 Đo huyết áp trong các trờng hợp đặc biệt 17

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp 17

1.8.1 Ngỡng điều trị HA 26

2 Thực trạng hiểu biết và kiểm soát huyết áp tại Việt Nam và Thế giới 29

IV Kết quả nghiên cứu và bàn luận 32 1 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 32

2 Tỷ lệ tăng huyết áp 33

3 Yếu tố tiếp xỳc nghề nghiệp ảnh hưởng đến sức khoẻ 39

4 Hiệu quả điều trị bệnh nhân THA đánh giá bằng holter HA 24 h 42

V Kết luận 46

VI Kiến nghị 47

VII Tài liệu tham khảo 54

EF Ejection Fraction (phân số tống máu)

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL High-density lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao)LDL Low-density lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp)

NPGS Nghiệm pháp gắng sức

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

I Đặt vấn đề

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý mạn tính, có chiều hướng tăng dần vàđang là vấn đề sức khoẻ đáng quan tâm trên toàn thế giới do sù gia tăng về tuổithọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp ước tính là nguyên nhân

tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm khoảng 4,5% gánh nặng bệnh tật chungtoàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế)

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) tỷ lệ tăng huyết áp trênthế giới là 8-18% thay đổi từ các nước châu á như Indonesia 6- 15%, Malaysia10-11%, Đài loan 28%, tới các nước Âu- Mỹ như Hà Lan 37%, pháp 10-24%,Hoa Kỳ 24% Ở Việt nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế pháttriển; Các số liệu điều tra THA ở Việt Nam cho thấy năm 1960 chiếm 1,0% dân

số, 1982 là 1,9%, năm 1992 là 11,7% dân số và trên cộng đồng miền Bắc ViệtNam năm 2002 là 16,3 % Thành phố Hà Nội năm 2002 là 23,2 % và thànhphố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5 % [2,5,7,16,65]

Tăng huyết áp làm giảm sức kháe, giảm năng suất lao động, tăng chi phíđiều trị và phục vụ ở tất cả các nước trên thế giới Mặt khác, tăng HA là yếu tốnguy cơ chính gây nên nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh thận mạn, xơvữa mạch tiến triển và sa sút trí tuệ Trong nghiên cứu Framingham tiến hànhtrên 28.000 dân thuộc bang Masachusetts Hoa kỳ theo dõi trong vòng 20 nămcho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa trị số huyết áp với nhồi máu cơ tim(NMCT), tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận Việc điều trị THA làm giảmkhoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ NMCT [45,46,49]

Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được tổ chức Y tế thế giớithực hiện cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau Trong sè 167nsước được khảo sát có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45%chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ Y tế, 25% không cung cấp đủthuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12 % không đủ thuốcđiều trị THA trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu [7]

Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam là rất đáng quantâm Năm 1992 Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị THA thì 67,5%

không biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng thấtthường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [5] Nghiên cứu củaPhạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4tỉnh miền bắc (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) kết quả là 23%biết đúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA, trong đó vùng thành thị hiểu đúngchỉ 29,5% Trong 818 người được phát hiện có THA chỉ có 94 người là dùngthuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1%.

Các biện pháp điều trị ra đời từ những thập niên 40 thế kỷ XX cùng với

sự thay đổi lối sống đã mang lại hiệu quả trong điều trị THA Trong những nămgần đây nhiều chương trình can thiệp tại cộng đồng cùng với sự ra đời của nhiềukênh thông tin về sức khoẻ đã giúp người bệnh có những hiểu biết nhất địnhtrong bệnh THA Tuy nhiên các tình trạng kiểm soát HA kể cả các nước pháttriển đều chưa đạt yêu cầu và đó thực sự là một thách thức lớn đang đặt ra chongành y tế và toàn xã hội (bảng 8)

Nghành xây dựng với lực lượng lao động đông đảo, hiện nay theo thống

kê số lao động trong toàn ngành có khoảng > 1 triệu người trong đó có khoảng

340 nghìn người lao động trực thuộc Bộ xây dựng quản lý Qua thực tế theo dõihàng năm qua khám sức khoẻ định kỳ chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ người laođộng mắc bệnh Tăng HA cũng như các bệnh tim mạch khác luôn chiếm một tỷ

lệ cao trong mô hình bệnh tật của người lao động Tuy nhiên vấn đề theo dõi,điều trị còn chưa được quan tâm đúng mức, nhận thức của người bệnh về bệnhTHA còn nhiều sai lệch, do đó người bệnh không được kiểm soát HA tốt Cácnghiên cứu về THA chủ yếu được tiến hành tại bệnh viện, một số khác nghiêncứu tại đô thị thành phố Tại Việt nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về bệnhTHA đối với cán bộ, công nhân viên ngành Xây Dựng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của THA và các bệnh tim mạch của cán bộnhân viên ngành Xây dùng

2. Bước đầu ứng dụng kỹ thuật hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo dõibệnh nhân THA của ngành Xây dùng

3. Xây dựng khuyến cáo, các biện pháp dự phòng phổ biến đến các đơn vịtrong ngành xây dựng.

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa:

Là cán bộ công nhân viên ngành xây dựng đang công tác tại các đơn vịsản xuất như: nhà máy xi măng, công nhân xây lắp, công nhân gốm sứ… ngànhXây dựng với độ tuổi từ 18 trở lên

1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu điều tra

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức:

o n là số đối tượng nghiên cứu

o Z1/ 2 là giá trị tới hạn tương ứng với độ tin cậy

Với độ tin cậy 95%, Z1/ 2=1,96

o p là tần suất bệnh ước lượng trong quần thể

Dựa theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự (1), chúngtôi ước tính tần suất hiện mắc bệnh THA trong CBNV ngành xây dựng là16% vậy p = 0,16

o d là khoảng dao động của độ tin cậy 95%

Chúng tôi chọn khoảng dao động 95% của tình trạng THA từ 14% đến18% Vậy d = 0,02

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là:

n = 1290

02 , 0

84 , 0 16 , 0 96 , 1

1.4 Chọn đối tượng THA vào điều trị và theo dõi

- 30 bệnh nhân THA và đang được điều trị theo đơn của bác sỹ bệnh việnXây dựng sẽ được chọn vào nghiên cứu ngẫu nhiên theo hình thức chọn mẫu hệthống Chúng tôi chọn một ngày ngẫu nhiên bắt đầu chọn mẫu tiến hành lấy đến

số 30 thì dừng lại

2 Phương pháp nghiên cứu

- Áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả, có phân tích so sánh

- Xây dựng các phác đồ chẩn đoán, điều trị dựa theo kết quả nghiên cứuđồng thời tham khảo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam

- Tiến hành điều trị bệnh nhân THA theo phác đồ đưa ra và điều chỉnh thuốcdựa vào kết quả holter huyết áp của bệnh nhân

- Đánh giá hiệu quả sau điều trị bằng kỷ thuật đo huyết áp 24 h so sánh vớikết quả trước đó 1 tháng

3 Nội dung nghiên cứu

- Tiến hành điều tra, phỏng vấn và thăm khám lâm sàng cho các đối tượngtrong nghiên cứu bằng bảng câu hỏi được thiết kế sẵn (phụ lục 3)

- Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo khuyến cáo Hội tim mạch Việtnam, Hội tim mạch Mỹ, trường môn tim mạch Hoa kỳ (JNC VII) và Tổ chức y

tế thế giới

- 30 Bệnh nhân THA được chọn ngẫu nhiên vào điều trị bằng phác đồ chuẩntheo khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam và được theo dõi thường xuyêntrong quá trình điều trị

- Bệnh nhân sẽ được theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp liên tục trong

24 h tại các thời điểm trước và sau điều trị Sau khi có kết quả holter huyết áplần đầu chúng tôi tiến hàn điều trị và sau 1 tháng kiểm tra lại holter huyết áp lần2

- Chúng tôi ưu tiên lựa chọn những thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài,việc lựa chọn thuốc cho từng bệnh nhân được tuân thủ theo khuyến cáo của hộitim mạch Việt Nam

III Tổng quan tài liệu

1 Bệnh học tăng huyết áp

1.1 Các phương pháp đo Huyết áp

1.1.1 Các loại máy đo Huyết áp

Trị sè Huyết áp có thể khác nhau ở các thời điểm trong ngày và giữa cácngày; do vậy phải đo HA nhiều lần và vào các thời điểm khác nhau Tất cảngười lớn nên đo huyết áp Ýt nhất một lần mỗi 5 năm Với người có huyết ápbình thường cao hoặc những người có con sè huyết áp cao bất kể lúc nào trước

đó thì nên đo lại hàng năm NÕu huyết áp chỉ tăng nhẹ chúng ta nên đo nhiềulần theo dõi trong nhiều tháng vì chúng có thể giảm xuống đạt đến ngưỡng bìnhthường NÕu các bệnh nhân có huyết áp tăng đáng kể, có biểu hiện tổn thương

cơ quan đích do THA hoặc có bằng chứng nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao,nên đo huyết áp lại sau thời gain ngắn sau vài tuần hay vài ngày Đo huyết áp cóthể được thực hiện bởi bác sỹ hoặc y tá tại văn phòng hoặc tại cơ sở lâm sàng(huyết áp tại phòng khám hoặc bệnh viện), hoặc tự đo bởi bệnh nhân tại nhàhoặc đo bằng huyết áp lưu động 24 giê

1.1.1.1 Huyết áp kế thuỷ ngân

Thiết kế của huyết áp kế thuỷ ngân Ýt thay đổi trong suốt 50 năm qua.Huyết áp kế thuỷ ngân thường chính xác hơn các phương tiện đo khác và không

có sự khác biệt về đọ chính xác của các hãng sản xuất khác nhau

1.1.1.2 Huyết áp kế bằng hơi

Những thiết bị này khi áp suất băng quấn tăng sẽ được thể hiện qua hệthống kim chỉ đồng hồ theo từng mức Loại thiết bị này thường không duy trìtính ổn định theo thời gian Vì vậy, loại này thường cần phải chỉnh lại định kỳ,thường là mỗi 6 tháng Những phát triển gần đây về kỹ thuật của loại máy nàylàm giảm sự hư hỏng khi máy bị rơi

1.1.1.3 Huyết áp kế phối hợp

Thiết bị này được phát triển dựa trên sự gắn kết thiết bị điện tử vàphương pháp nghe tạo nên huyết áp kế phối hợp Cột thuỷ ngân được thay thếbằng thang đo điện tử và huyết áp được đo dựa trên kỹ thuật nghe huyết áp kếphối hợp đang dần thay thế huyết áp thuỷ ngân

1.1.1.4 Dao động kế

Sù dao động của huyết áp ở băng quấn của máy đo huyết áp được ghinhận trong suốt quá trình xả xẹp băng quấn, điểm dao động cao nhất tương ứngvới huyết áp nội mạch trung bình Sự dao động thường xuyên trên huyết áp tâmthu và bên dưới huyết áp tâm trương, vì thế huyết áp tâm thu và huyết áp tâmtrương có thể được lượng giá gián tiếp thông qua thuật toán Một trong nhữngthuận tiện của phương pháp này là không cần bộ chuyển đổi đặt trên động mạchcánh tay vì vậy vị trí băng quấn không quan trọng Tuy nhiên ở người già vớikhoảng hiệu áp rộng, huyết áp động mạch trung bình có thể đánh giá thấp hơn

có ý nghĩa Kỹ thuật đo dao động được sử dụng thành công khi đo huyết áp lưuđộng và đo huyết áp ở nhà

1.2 Phương pháp đo huyết áp [11]

1.2.1 Ảnh hưởng của tư thế

Huyết áp thường được đo ở hai tư thế là ngồi và nằm ngữa, nhưng hai tưthế này đều cho sự khác biệt Khi đo ở tư thế nằm ngữa, cánh tay nên được nânglên bởi một cái gối HATTr đo được ở tư thế ngồi cao hơn tư thế nằm khoảng 5mmHg Vị trí của cánh tay được điều chỉnh sao cho băng quấn ở mức của nhĩphải ở cả hai vị trí Huyết áp tâm thu ở tư thế nằm cao hơn 8 mmHg so với tưthế ngồi Nếu không có chổ dựa lưng, HATTr có thể cao hơn 6 mmHg so vớikhi có dựa lưng Bắt chéo chân có thể HA tâm thu tăng lên 2- 8 mmHg Vị trícủa cánh tay rất quan trọng khi đo ở tư thế ngồi, nếu cánh tay dưới mức của nhĩphải, trị số huyết áp đo được rất cao Sự khác biệt này có thể do sự tác dụng của

áp lực thuỷ tĩnh và khoảng 2 mmHg cho mỗi 2,54 cm trên hoặc dưới mức tim

1.2.2 Sự khác biệt giữa hai tay

Huyết áp nên được đo cả hai tay trong lần khám đầu tiên Điều này có thểgiúp phát hiện chổ hẹp của động mạch chủ và động mạch chi trên Khi sự khácbiệt huyết áp giữa hai tay là hằng định, HA ở tay cao hơn sẽ được sử dụng Đốivới người già và bệnh nhân ĐTĐ nên đo HA sau khi đứng dậy 2 phút để pháthiện hạ HA tư thế đứng Bao cao su của băng quấn HA phải ôm vòng Ýt nhất80% chu vi cánh tay Nếu dùng ống nghe để xác định HA nên chọn pha I và pha

V Korotkoff để xác định HATT và HATTr; nếu không nghe được pha V chọnpha IV thay thế Mỗi lần khám đo Ýt nhất hai lần, cách nhau 1-2 phút Nếu bệnhnhân bị rung nhĩ nên đo nhiều lần và dùng phương pháp đo ống nghe

1.2.3.Các phương thức đo huyết áp

1.2.3.1 Đo huyết áp tại phòng khám huyết áp lâm sàng

Huyết áp có thể đo được bằng một huyết áp kế thuỷ ngân với các bộ phận(ống cao su, van, ống định lượng bằng thuỷ ngân ) được cất giữ trong điều kiệnthích hợp Các máy đo huyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áplực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng

và sẽ ngày càng phổ biến do huyết áp kế thuỷ ngân cồng kềnh, bất tiện Tuynhiên các dụng cụ này phải được chuẩn hoá và độ chính xác phải được kiểm trathường xuyên bằng cách đối chiếu với huyết áp kế thuỷ ngân

Tiến trình đo huyết áp chung:

- Để bệnh nhân ngồi 5 phót trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đohuyết áp

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân Đái tháo đường khi khám lần đầu thì nên

đo cả huyết áp tư thế đứng

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏngtay và không nói chuyện trong khi đo.

- Đo Ýt nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thìtiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn (bảng 1)

- Băng quấn đạt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới băngquấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi tiếp 30 mmHgnữa và sau đó hạ cột thuỷ ngân từ từ 2 mm/giây

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT

- Chọn huyết áp tâm trương thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây

ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đo giá trị bên cao hơn được theo dõi sửdụng lâu dài sau này

- Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5 mm thì đo thêm nhiều lần nữa

- Không bao giờ điều trị THA chỉ dựa vào kết quả một lần đo

B ng 1 Kích th ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ c xu t bao qu n d nh cho máy o huy t áp [ ất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ành cho máy đo huyết áp [ đ ết áp [ 7]

Chỉ định Bao cao su trong bao quấn:

chiều dài x chiều rộng (cm)

Chu vi cánh tay

(cm)Người lớn tay nhỏ/trẻ

Nên dùng máy đo đã chuẩn hoá và đo đúng quy trình Không dùng loại đo

cổ tay vì không chính xác Tiện lợicủa việc theo dõi huyết áp tại nhà là ghi đượccác số đo huyết áp khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng tăng huyết áp

áo choàng trắng Điều quan trọng của đo huyết áp tại nhà là giúp bệnh nhân biếtcon sè huyết áp của mình khi điều trị Con sè huyết áp đo tại nhà thường thấphơn tại phòng khám, cho nên phải giảm bớt ngưỡng và mục tiêu huyết áp (vídụ10/5 mmHg) để điều trị khi đo huyết áp tại nhà Điều bất tiện của đo huyết áptại nhà là báo cáo sai lệch nên không giám sát được việc thay đổi thuốc Hiệnchưa có thoả ước nào về số lần đo cũng như thời điểm đo huyết áp và ngưỡnghuyết áp nào là bất thường nhưng bệnh nhân có huyết áp tại nhà < 130/85mmHg có thể xem là bình thường Tự đo huyết áp tại nhà không thể cung cấpthông tin đầy đủ về giá trị huyết áp trong 24 giờ tuy nhiên có thể cung cấp trị sốhuyết áp trong những ngày khác nhau và gần với hoàn cảnh sống hơn bìnhthường Các trị số trung bình thu được vài ngày cũng mang được một số thôngtin, ưu điểm như đo huyết áp 24 giờ, đó là tránh được hiệu ứng “áo choàngtrắng” và có thể giúp dự báo sự hiện diện và tiến triển của tổn thương cơ quanđích so với đo huyết áp tại phòng khám Do vậy, đo huyết áp tại nhà vào cáckhoảng thời gian thích hợp trước và suốt quá trình điều trị cũng có thể đượckhuyến khích bởi vì đây là phương pháp tương đối cũ và có thể cãi thiện sự gắnkết bệnh nhân và điều trị Một số điểm lưu ý khi đo huyết áp tại nhà:

- Sử dụng các máy đo chính xác đã chuẩn hoá, không dùng các loại máyquấn ngang cổ tay Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức nhĩ phải

- Khuyến khích sử dụng các máy bán tự động và tự động vì huyết áp kế thuỷngân sẽ làm cho bệnh nhân khó khăn trong sử dụng và có thể sai sót trong độngtác nghe, đặc biệt ở người già

- Nhắc bệnh nhân phải ngồi nghỉ vài phút trước khi đo và cho họ biết rằngcác trị số huyết áp có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau do sù thay đổi áplực máu tự động

- Tránh yêu cầu bệnh nhân đo nhiều lần quá mức cần thiết, nhưng cần thiếtphải đo vài lần trước khi dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị.

- Lưu ý rằng giá trị bình thường đo ở nhà thấp hơn so với đo tại phòngkhám Giá trị đo ở nhà 135/85 mmHg tương ứng với 140/90 mmHg đo ở phòngkhám hoặc bệnh viện

- Hướng dÉn rõ ràng cho bệnh nhân về tính cần thiết ghi chép cẩn thận đểcung cấp đầy đủ và chính xác các giá trị đo được và tránh tự mình thay đổi cácchế độ điều trị

1.2.3.3 Theo dõi huyết áp lưu động (holter HA)

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn huyết áp đo tại nhà hoặcphòng khám; ví dụ, huyết áp 24 giờ gồm cả huyết áp trung bình ban ngày (từ 7-22h) và giá trị ban đêm và mức giao động huyết áp Các nghiên cứu cho thấy đohuyết áp 24 h có một số ưu điểm sau:

- Liên quan với tổn thương cơ quan đích do THA gần hơn trị số huyết áptại phòng khám

- Dự báo nguy cơ tim mạch toàn dân ở đối tượng THA cao hơn trị số huyết

áp tại phòng khám mang lại

- Đo chính xác hơn huyết áp phòng khám đặc biệt đánh giá hiệu quả hạ ápqua điều trị, do không có hiện tượng áo choàng trắng và các yếu tố nhiễu tácđộng ngày càng nhiều sau mỗi lần đo

Huyết áp lưu động cung cấp nhiều số đo huyết áp hơn với khoảng thờigian 24- 48 (để giảm hiệu ứng áo choàng trắng, thường bỏ con số đo đầu vàcuối) và do đó, có khoảng 70 con sè huyết áp trong 24 giê theo dõi Giống đohuyết áp tại nhà, con sè huyết áp lưu động thấp hơn khi đo tại phòng khám (10/5mmHg) và chỉ có thể thực hiện trong vài ngày, ngược lại đo huyết áp tại nhàthông thường có thể cho thông tin về huyết áp trong nhiều năm tháng [55, 65, 23]Khi đo huyết áp 24 giờ cần lưu ý:

- Sử dụng các dụng cụ được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế

- Sử dụng băng quấn có kích cở phù hợp, so sánh các giá trị đo được banđầu với các giá trị đo được bằng huyết áp kế để kiểm tra làm sao sự khác biệtkhông vượt quá ± 5 mmHg

- Chỉnh hệ thống đọc với các khoảng thời gian < 30 phút để thu được đầy

đủ các giá trị nếu bị tạm ngừng đo do trở ngại của máy

- Hướng dẫn bệnh nhân sinh hoạt bình thường nhưng tránh các hoạt độnggắng sức và giử cánh tay duỗi ra trong thời gian đo Đề nghị bệnh nhân ghi vàonhật ký các bất thường, thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ

- Đo lại huyết áp 24 giờ khác nếu trong lần đo đầu tiên thu được < 70 % các

gí trị mong muốn do sự hạn chế của máy đo

Bình thường huyết áp ban đêm thường giảm 10% ở bệnh nhân không cókhoảng trũng sinh lý ban đêm, sẽ liên quan đến các biến chứng của tăng huyết

áp Một số nghiên cứu cho rằng huyết áp ban đêm là một dấu hiệu có giá trị tiênlượng các nguy cơ tim mạch

1.2.4 Chỉ định các phương pháp đo huyết áp

- Huyết áp đo được tại phòng khám nên được sử dụng như là thông số thamkhảo

- Chỉ định theo dõi huyết áp lưu động 24 giê [7]

- Huyết áp giao động bất thường

- Nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng

- Cần thông tin để quyết định điều trị

- Đánh giá THA ban đêm

- Đánh giá hiệu quả của thuốc qua 24 giê

- Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ

- Đánh giá hạ huyết áp triệu chứng

- Tự đo huyết áp tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm:

- Cung cấp nhiều thông tin cho các quy định của bác sĩ

- Cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị

- Tự đo huyết áp tại nhà không được khuyến khích bất kỳ khi:

- Gây cho bệnh nhân lo lắng

- Tạo thuận lợi làm cho bệnh nhân tù thay đổi chế độ điều trị

- Giá trị huyết áp bình thường khác nhau khi đo ở phòng khám, đo 24 giờ và đotại nhà

1.2.5 Đo huyết áp trong các trường hợp đặc biệt

1.2.5.2 Bệnh nhân béo phì

Băng quấn dài và rộng là cần thiết để tạo lực Ðp cần thiết lên động mạchcánh tay ở người béo phì Sai sè do áp suất không đủ khi dùng băng quấn quánhỏ có thể dẫn đến phân loại sai mức độ THA và dùng thuốc không cần thiết

1.2.5.3 Phụ nữ có thai

Phát hiện THA trong thai kỳ là một trong những khía cạnh chính củachăm sóc tiền sản do đó đo huyết áp chính xác là rất cần thiết Huyết áp kế thuỷngân vẫn được khuyến cáo sử dụng để đo HA cho phụ nữ có thai huyết ápthường được đo ở tư thế ngồi, nhưng tư thế nằm nghiêng trái là tư thế thích hợp,

đặc biệt trong khi sinh Pha V của Korotkoff nên được sử dụng để đánh giáHATTr nhưng khi âm thanh có thể nghe được ngay cả khi xả xẹp băng quấn thìnên dùng pha IV.

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp

Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Sau khámlâm sàng Ýt nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo Ýt nhất 2 lần.Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số huyết áp

> 135/85 mmHg

Đo huyết áp bằng Holter 24 giê: HA > 125/80 mmHg

B ng 2 Các ng ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo [ ng HA áp d ng ụng để chẩn đoán THA theo cách đo [ để chẩn đoán THA theo cách đo [ ch n oán THA theo cách o [ ẩn đoán THA theo cách đo [ đ đ 10]

HA tâm thu(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

1.4 Phân loại Tăng huyết áp

1.4.1 Mét số định nghĩa tăng huyết áp [12,43]

1.4.1.1 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướnggiảm Khi trị số của HATT >140 mmHg và HATTr <90 mmHg, bệnh nhânđược gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc Độ chênh huyết áp (tâm thu – tâmtrương) và HATT dự báo nguy cơ và quyết định điều trị

1.4.1.2 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi

Trẻ em và người trẻ, thường là nam giới, sự phối hợp của sự gia tăng nhanhchóng về chiều cao và sự rất đàn hồi của mạch máu làm tăng sự khuyếch đạibình thường của sóng áp lực giữa động mạch chủ và động mạch cánh tay tạo

nên HATT rất cao nhưng HATTr và HA trung bình bình thường Huyết áp ĐMchủ tuy vậy cũng bình thường Điều này có thể dựa vào sự phân tích sóng mạch.

1.4.1.3 Tăng huyết áp tâm trương đơn độc

Thường xẩy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được địnhnghĩa khi HATT <140 và HATTr >90 mmHg Mặc dù huyết áp tâm trươngthường được cho là yếu tố tiên lượng tốt nhất về nguy cơ ở bệnh nhân < 50 tuổimột số tiền cứu về THA tâm trương đơn độc cho thấy tiên lượng có thể lànhtính, tuy vậy vấn đề đang còn tranh luận

1.4.1.4 Tăng huyết áp “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”

Một số bệnh nhân huyết áp thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòngkhám bác sĩ trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24h lại bình thường Tìnhtrạng này gọi là “THA áo choàng trắng” Tỷ lệ hiện mắc THA áo choàng trắng

là 10-30%, chiếm một tỷ lệ không phải không đáng kể trên những đối tượngTHA THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ này nhỏ hơn 10% ở THA độ

2 độ 3 khi đo tại phòng khám Tăng huyết áp áo choàng trắng có thể là khởi đầucủa THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch mặc dù không phảinghiên cứu nào cũng trả lời như vậy Nghi ngờ THA áo choàng trắng khi huyết

áp đo tại phòng khám tăng kháng trị trong khi không có tổn thương cơ quanđích Những người THA phòng khám đơn độc có nguy cơ tim mạch thấp hơnnhững người vừa THA phòng khám và THA 24 giê

Chẩn đoán THA phòng khám đơn độc khi huyết áp phòng khám ≥ 140/90mmHg đo nhiều lần đi khám trong khi đó huyết áp 24 giê < 125/80 mmHg Nênthăm khám tìm kiếm các yếu tố nguy cơ chuyển hoá và tổn thương cơ quan đíchhoặc nguy cơ tim mạch cao Thay đổi phong cách sống và theo dõi sát nên được

áp dụng cho tất cả bệnh nhân với THA phòng khám đơn độc chưa sử dụngthuốc

1.4.1.5 Tăng huyết áp Èn dấu hoặc THA lưu động đơn độc

Thường Ýt gặp hơn THA áo choàng trắng nhưng khó phát hiện hơn, đó làtrạng thái ngược - huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng tăng tại nơikhác, ví dụ tại nơi làm việc hay tại nguy cơ cao hơn những đối tượng huyết ápluôn luôn bình thường.

1.4.1.6 Tăng huyết áp giả tạo

Trong một số lượng nhỏ bệnh nhân lớn tuổi, các ĐM nuôi cơ ngoại biêntrở nên cứng nên bằng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại ĐM cánh tay hay

ĐM quay vẫn bắt được dù băng quấn đẫ được bơm căng (dấu osler dương tính).Khi nghi ngờ, đo huyết áp nội ĐM quay được tiến hành để xác định

1.4.1.7 Hạ huyết áp tư thế đứng

Được định nghĩa là sự giảm HATT tối thiểu 20 mmHg hoặc HATTr 10mmHg trong vòng 3 phót khi đo tư thế đứng Nếu mạn tính, sự giảm huyết áp cóthể một phần do sự giảm hệ thần kinh tự động đơn thuần, suy giảm đa hệ thống

và một số trường hợp không có hệ thần kinh tự động Những bệnh nhân nàykhông chỉ có giảm huyết áp tư thế đúng mà THA trầm trọng trong tư thế nằmngửa trong đêm

1.4.2 Phân loại tăng huyết áp [8, 7, 10, 9,43,45]

Bảng phân loại của WHO/ISH 1999 và 2003 trong đó đánh giá nguy cơthêm cho nhóm có huyết áp bình thường và binhg thường cao Các khái niệmnguy cơ thấp, trung bình cao và rất cao để chỉ nguy cơ bị các bệnh lý tim mạchtrong vòng 10 năm lần lượt tương ứng là <15%, 15-20%, 20-30% và >30% theoFramingham, hoặc nguy cơ bị bệnh lý tim mạch gây tử vong lần lượt tương ứng

là < 4%, 4-5%, 5-8%, và >8% theo tiêu chuẩn SCORE Các phân loại này có thể

sử dụng như là các dấu chỉ điểm của nguy cơ tương đối, vì vậy các bác sỹ có thể

tự áp dụng một hay vài biện pháp thăm dò mà không bắt buộc dựa vào cácngưỡng điều trị huyết áp đã quy định

B ng 3 Phân ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ độ THA THA

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám Nếu HATT và HATTrkhông cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại

B ng 4 Phân ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ độ THA THA c a JNC 7 n m 2003 ủa JNC 7 năm 2003 ăm 2003

1.5 Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch và THA

THA có mối tương quan liên tục và có mức độ tăng nguy cơ bệnh mạchvành và đột quỵ Tuy nhiên, các nguy cơ khác nh tuổi, hút thuốc lá vàcholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mứcTHA nào Do đó, nguy cơ tuyệt đối BTM ở bệnh nhân THA dao động mạnh,khoảng trên 20 lần, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức huyết áp và sự hiện diện cácyếu tố nguy cơ khác

1.6 Tổn thương cơ quan đích do THA [10,43,45]

Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơtim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hành cẩn

thận Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim mạch đểđánh giá phì đại thất trái và dày thành động mạch cảnh hoặc mảng xơ vữa sẽ gâynên 50 % bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào nhóm nguy cơthấp hoặc trung bình, trong khi đó thương tổn tim mạch phát hiện được qua siêu

âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn Do đó, siêu âm tim và doppler mạchđược khuyến khích sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân mà tổn thương cơquan đích không được phát hiện bằng xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim.Mặt khác tìm albumin niệu vi thể cũng được khuyến khích vì bằng chứng chothấy là một dấu chứng nhạy cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnhnhân ĐTĐ mà còn trên bệnh nhân THA

1.6.1 Tim

Nên chỉ định điện tim thường quy để phát hiện thiếu máu cơ tim, rối loạndẫn truyền, loạn nhịp Độ nhậy điện tim khi phát hiện dày thất trái thấp nhưngchỉ số Sokolow-Lyons (SV1 + RV5> 38 m) được xem nh là yếu tố dự báo độclập cho các bệnh tim mạch Siêu âm tim nhạy cảm ơn điện tim trong phát hiệndày thất trái và dự báo nguy cơ tim mạch Siêu âm tim được chỉ định rộng rãi vàngày càng phổ biến khi chưa chắc chắn để đưa ra một quyết định điều trị thìkiểm tra bằng siêu âm giúp phân loại tốt hơn các nguy cơ toàn thể của THA để

có hướng điều trị Nên kiểm tra độ dày vách liên thất, thành sau thất trái vàđường kính thất trái cuối kỳ tâm trương và tính toán khối cơ thất trái theo côngthức sẵn có Do mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thất trái và nguy cơ tim mạch

là liên tục nên chỉ số này được sử dụng một cách rộng rãi để chẩn đoán phì đạithất trái Sự phân loại theo phì đại đồng tâm và phì đại lệch tâm cũng có giá trị

dự báo nguy cơ Mặt khác siêu âm tim có ý nghĩa đánh giá chức năng tâm thuthất trái và chức năng tâm trương thất trái, tỷ lệ sóng E và sóng A của dòng máuchảy qua van 2 lá Gần đây đã đặt ra vấn đề liệu rối loạn chức năng tâm trương

có thể dự báo khởi phát suy tim khi gắng sức mà không có sự hiện diện của suychức năng tâm thu, thường xẩy ra trên bệnh nhân THA và người già gọi là “suytim tâm trương” Sau cùng, siêu âm tim có thể cung cấp bằng chứng về tổnthương của thành tim do thiếu máu hoặc nhồi máu trước đây Các biện pháp

chẩn đoán khác như cộng hưởng từ hạt nhân, chụp nhấp nháy tim, chụp độngmạch vành và trắc nghiệm gắng sức chỉ được chỉ định cho các trường hợp đặcbiệt như bệnh ĐM vành, bệnh cơ tim Chụp X quang phổi lồng ngực có thể cóÝch khi cần đánh giá thêm tình trạng các động mạch lớn trong lồng ngực hoặctuần hoàn phổi.

1.6.2 Mạch máu

Đo độ dày lớp trung nội mạc ĐM cảnh và phát hiện mảng xơ vữa qua siêu

âm ĐM cảnh có giá trị trong dự báo đột quỵ và NMCT Các nghiên cứu gần đâycho thấy siêu âm động mạch cảnh có thể bổ sung tốt cho siêu âm tim trong đánhgiá chính xác nguy cơ của các bệnh nhân THA Mối liên quan giữa độ dày lớptrung nội mạc ĐM và bệnh lý tĩnh mạch liên tục nhưng ngưỡng ≥ 0,9 mm đượcxem là dày có ý nghĩa

Sù gia tăng HATT và hiệu số huyết áp được xem là các yếu tố dự báo củabệnh lý tim mạch, điều đó được khẳng định thông qua các nghiên cứu nghi nhậnviệc hạ huyết áp người già và bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Rối loạn chức năng sau tổn thương nội mạc cũng được xem nh là dấuchứng sớm cho tổn thương tim mạch Cho dù các nghiên cứu này đã mang lạinhững tiến bộ đáng kể về hiểu biết THA và hậu quả của nó, vai trò và dự báonguy cơ các rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân THA còn chưa rõ Hơnnữa, các kỹ thuật đánh giá chức năng nội mạc thường là xâm nhập, tỉ mỉ và mấtthời gian Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng sử dụng các chất chỉđiểm trong máu về hoạt động nội mạc (số lượng và các thành phần của chúng,endothelin, cytokine, phân tử kết dính) đơn giản hơn và dể ứng dụng có thể giúpphát hiện sớm rối loạn chức năng hoặc thương tổn nội mạc

1.6.3 Thận[20,63]

Chẩn đoán tổn thương thận do THA dựa vào creatinin huyết tương tănghoặc độ thanh thải creatinin giảm hoặc albumin niệu vi thể hoặc đại thể Suythận mức độ trung bình khi creatinin huyết tương ≥ 133 mmol/L (1,5mg/dl)đối với nam và ≥ 124 mmol/L (1,4mg/dl) đối với nữ, hoặc độ thanh thảicreatinin < 60-70 ml/phút Độ thanh thải creatinin có thể được tính thông qua

công thức đã điều chỉnh tuổi, giới và chiều cao cơ thể mà không cần thể tíchnước tiểu 24 giê Creatinin và acid uric đôi lúc tăng nhẹ khi khởi đầu điều trị hạhuyết áp hoặc tăng liều điều trị Tăng acid uric máu thường gặp trong các bệnhnhân THA không điều trị và liên quan với tình trạng xơ hoá thận.

Trong khi nồng độ creatinin máu tăng phản ảnh sự giảm tốc độ lọc cầuthận, thì sự gia tăng đào thải albumin hoặc protein niệu phản ảnh thương tổnmức lọc cầu thận Albumin niệu vi thể bệnh nhân THA không kèm ĐTĐ, cho

dù dưới ngưỡng cũng được xem là yếu tố dự báo bệnh lý tim mạch và mối liênquan liên tục giữa albumin niệu và tỷ lệ tử vong do hoặc khôn do bệnh timmạch đã được tìm thấy trong các nghiên cứu gần đây trên cộng đồng dân cư.Việc phát hiện chức năng thận bị tổn thương ở bệnh nhân THA với bất kỳ cácdấu chứng nào như đã kể trên thường gặp và có giá trị dự báo cho bệnh lý và tửvong tim mạch trong tương lai Vì vậy nên định lượng creatinin huyết tương và

có thể đánh giá độ thanh thải creatinin điều chỉnh theo tuổi, giới và chiều cao cơthể, acid uric máu và protein niệu (bằng test dipstick) tất cả bệnh nhân THA.Albumin niệu vi thể nên được kiểm tra ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ và nếu được cảbệnh nhân THA không kèm ĐTĐ (âm tính với test dipstick) bởi các kỷ thuật xétnghiệm có độ chính xác trên các mẫu nước tiểu gom được suốt đêm và tốt hơn

là liên quan với sự bài tiết creatinin (tỷ lệ albumin/creatinin điều chỉnh theotuổi)

1.6.4 Soi đáy mắt

Trái ngược với những năm 1930, khi phân độ về biến đổi đáy mắt trênbệnh nhân THA của Keith Wagener và Baker theo 4 giai đoạn trở thành côngthức hoá, ngày nay hầu hết các bệnh nhân THA Ýt khi quan sát được tổnthương đáy mắt ở giai đoạn 3 và 4 Biến đổi động mạch võng mạc độ 1 và 2thường được ghi nhận nhưng chưa có chững cứ giá trị tiên lượng Nghiên cứugần đây trên 800, hợp ở bệnh nhân THA

B ng 5 ánh giá nguy c t n th ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ Đánh giá nguy cơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm ơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm ổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm ươ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm ng c quan ích v tình tr ng lâm ơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm đ ành cho máy đo huyết áp [ ạng lâm

s ng k t h p b nh nhân THA ành cho máy đo huyết áp [ ết áp [ ợp ở bệnh nhân THA ở bệnh nhân THA ệnh nhân THA.

cơ quan đích

Tình trạng lâm sàng kết hợp

- Có bằng chứng siêu

âm hoặc XQ về xơ vữa động mạch lan rộng (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM chậu, ĐM đùi)

- Bệnh võng mạc do THA độ III hoặc IV theo Keith - Wagener

Nhồi máu não Xuất huyết não Cơn thiếu máu não thoáng qua

- Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim sung huyết.

Bệnh thận: nồng độ creatinin huyết tương: nữ

> 120 mcgmol/l , Nam >

133 mcgmol/L, albumin niệu > 300 mg/ngày

- Bệnh mạch ngoại biên

1.7 Phân loại nguy cơ

Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vàomức huyết áp qua đo huyết áp, mà còn xem có sự hiện diện những yếu tố nguy

cơ tim mạch khác, thương tổn cơ quan đích, và các tình trạng lâm sàng liênquan Theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 bảng phân loại nguy cơ đó đãđược sữa đổi để đưa ra 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hình thànhmột biến cố tim mạch chính (đột quị và NMCT tử vong hoặc không tử vong)trong 10 năm tiếp theo là:

- Nguy cơ thấp < 15 %

- Nguy cơ trung bình 15 – 20 %

- Nguy cơ cao > 20 %

Việc phân loại nguy cơ thay đổi chút Ýt so với phân loại theo các khuyếncáo của nhiều tổ chức THA Bảng phân loại sau dựa vào khuến cáo củaWHO/ISH 2003 So với cùng khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 và ESHnăm 2003 phân loại dưới đây đơn giãn hơn khi chỉ có 3 mức, thấp, trung bình,cao, không có mức độ nguy cơ rất cao

B ng 6 Phân lo i nguy c THA [ ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ạng lâm ơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm 10, 11]

Những yếu tố nguy cơ

và tiền sử bệnh

Độ 1 (HATT

140-159 hoặc HATTr 90-99)

Độ 2 (HATT

160-179 hoặc HATTr 100-109)

Độ 3 (HATT

>180 hoặc HATTr > 110) I: Không có yếu tố

nguy cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

II: Có 1-2 yếu tố nguy

cơ

Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

III: Có từ 3 yếu tố

nguy cơ trở lên hoặc

tổn thương cơ quan

1.8.1.1 Ngưỡng giảm HA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ thấp và trung bình:

Trước khi có khuyến cáo điều trị THA của WHO năm 1999, có Ýt bằngchứng về lợi Ých liệu pháp dùng thuốc ngay lúc đầu nhằm giảm HATT xuốngngưỡng dưới 160 mmHg Những dữ liệu quan sát đề nghị hạ huyết áp ở nhữngbệnh nhân thậm chí có nguy cơ thấp có thể mang lại lợi Ých với HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90 mmHg Mặc dù nữ giới thường có mức nguy cơtim mạch thấp hơn nếu ở cùng mức huyết áp, nhưng theo nghiên cứu có kiểmsoát ngÉu nhiên thì ngưỡng điều trị vẫn nên giống nhau giữa hai giới

Nguy cơ BTM đối với bất kỳ mức huyết áp nào đều tăng theo tuổi, nhưngcòn thiếu các chứng cứ nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên về lợi Ých mang lại từviệc điều trị ở những bệnh nhân trên 80 tuổi Đến nay, ngưỡng điều trị khôngchịu ảnh hưởng của tuổi tác Ýt nhất là tới tuổi 80 Sau tuổi này, quyết định nênđược đặt ra với từng cá nhân cụ thể và liệu pháp điều trị không nên hoàn toàndựa vào những kết luận ở bệnh nhân trên 80 tuổi

1.8.1.2 Ngưỡng giảm huyết áp ở những bệnh nhân THA có nguy cơ cao

Kể từ năm 1999, một số nghiên cứu mới trên những bệnh nhân có nguy cơcao đã chỉ ra lợi Ých đối với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan với việcgiảm HA dưới ngưỡng 160 mmHg và hoặc 90 mmHg HATTr Những nghiêncứu này ủng hộ giả thiết cho rằng việc hạ huyết áp thêm nữa ở những bệnh nhânnguy cơ cao có biến chứng, bất chấp huyết áp ban đầu ra sao cũng đều giảm sốbiến cố tim mạch Tương tự, những nghiên cứu khác nhỏ hơn đánh giá hiệu quảcủa những thuốc Angiotensin II trên sự tiến triển bệnh thận cũng đề nghị nên bắtđầu ở những ngưỡng thấp hơn.

1.8.1.3 Đích hạ huyết áp

* Đích hạ huyết áp ở những bệnh nhân THA có nguy cơ thấp và trung bình

Không có bằng chứng nghiên cứu mới nào nói về điều trị THA ở nhữngbệnh nhân THA có nguy cơ trung bình, ngoài những thông tin được biết từnghiên cứu điều trị tối ưu bệnh THA (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhấtnhững biến cố tim mạch chính ở đích điều trị là 139/83 mmHg Tuy nhiên, dữliệu từ nghiên cứu HOT còng cho thấy hàu hết lợi Ých đạt được nhờ vào hạhuyết áp tâm thu đến khoảng 150 mmHg và HATTr đến khoảng 90 mmHg ở cácbệnh nhân không mắc ĐTĐ Những dữ liệu khảo sát dựa trên cộng đồng và lâmsàng tiếp tục đề nghị mức huyết áp càng thấp thì tần suất biến cố tim mạch càngthấp Với những bệnh nhân trên 55 tuổi mức HATT được xem trọng hơn, đíchđiều trị trước tiên là HATT và nên đạt dưới 140 mmHg Đối với bệnh nhân nữhay lớn tuổi không có biến chứng đích điều trị này không khác biệt

* Đích hạ huyết áp ở những bệnh nhân THA có nguy cơ cao

Kiểm soát huyết áp hiệu quả sẽ mang lại lợi Ých tức thời và đáng kể ởbệnh nhân có BTM, ĐTĐ và suy thận kèm theo Trong khi một số nghiên cứugần đây cho thấy lợi Ých tim mạch liên quan đến việc hạ huyết áp xuống dưới160/90 mmHg, vẫn chưa cos nghiên cứu nào trong số các nghiên cứu này đưa racon sè huyết áp tối ưu

Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cho thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ,việc giảm HATTr xuống mức 80 mmHg và HATT xuống ở mức 130 mmHg sẽkéo theo việc giảm biến cố tim mạch và biến chứng vi mạch trong bệnh ĐTĐ so

với nhúm chứng ít cú kiểm soỏt chặt chẽ Dựa trờn chứng cứ nghiờn cứu lõmsàng và dịch tễ học, đớch huyết ỏp < 130/80 mmHg là thớch hợp Ở nữ giới vàngười lớn tuổi mắc bệnh THA nhưngc đớch huyết ỏp này khụng thay đổi.

* Đớch điều trị huyết ỏp chung

Cỏc bằng chứng thử nghiệm bệnh nhõn THA cú/khụng cú ĐTĐ, nguy cơtim mạch cao đều ủng hộ việc hạ HATTr xuống thấp tốt hơn và khụng liờn quanvới hiện tượng đường cong J

B ng 7 ớch huy t ỏp c n ảng 1 Kớch thước đề xuất bao quấn dành cho mỏy đo huyết ỏp [ Đỏnh giỏ nguy cơ tổn thương cơ quan đớch và tỡnh trạng lõm ết ỏp [ ần đạt đạng lõm t

thận mạn)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

- Thuốc chỉ định bắt buộc

- Các thuốc hạ áp khác (UCMC, UCTT, chẹn B,

UC canxi lợi tiểu khi cần)

Không đạt đ ợc HA mục tiêu

- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt HA mục tiêu

- Tham khảo ý kiến các chuyên gia về THA

2 Thực trạng hiểu biết và kiểm soát huyết áp tại Việt Nam và Thế giới

Trên thế giới tỷ lệ THA 8-18% dân số (theo tổ chức Y tế Thế giới) thayđổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10 – 11%, Đài loan28%, tới các nước Âu – Mỹ như Hà Lan 37%, pháp 10-24%, Hoa kỳ 24% ởViệt Nam tần suất THA ngày càng tăng khi nền kinh tế phát triển; các số liệuthống kê THA cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1,0 % dân số, 1982 là 1,9% vànăm 1992 tăng lên 11,79% và năm 2002 ở miền bắc là 16,3%

Dù các nước đã có những chương trình kiểm soát THA từ rất sớm nhưngtình trạng nhận biết, điều trị và kiểm soát THA vẫn còn ở mức thấp không thểchấp nhận được Ngoại trừ Hoa Kỳ, Nhật và Hy Lạp, tỷ lệ kiểm soát HA ở cácnước còn lại giao động từ 1% đến 10% (hình 1) và thực trạng Việt nam cũngkhông sáng sủa gì hơn Tình trạng THA qua các điều tra trong 5 năm trở lại đâyrất đáng báo động (bảng 9): Tỷ lệ hiện mắc THA dao động từ 16,32% (ViệtNam) đến 58% (Bulgaria, nam giới); Tỷ lệ nhận biết thấp là 27,1% (Việt nam)

và cao nhất là 75% (Italia); Tỷ lệ điều trị từ 11,5% (Việt Nam) đến 87%(Albania) và tỷ lệ kiểm soát thấp nhất là 6% (Malaysia) và cao nhất là 52%(Albania), thậm chí 0% như ở tỉnh Tiền Giang, Việt Nam So với các nước trênthể giới tình hình kiểm soát THA của Việt Nam ở mức thấp

Theo Antonio S và Aniel V kiểm soát HA kém là do: (1) Thiếu chẩn đoán(không nhận biết THA), (2) Không được điều trị (người bệnh biết mình THA),(3) Điều trị thiếu hiệu quả Về phía người bệnh Douglas JG đưa ra nhiều nguyênnhân như không biết THA là bệnh nguy hiểm, chẩn đoán muộn và bệnh đãnặng, môi trường sống không thuận lợi, tác dụng bất lợi của thuốc; nhữngnguyên nhân này cũng rất đúng với cộng đồng người Việt

B ng 8 T l hi n m c THA (HA 140/90 mmHg), nh n bi t i u tr ảng 1 Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ỷ lệ hiện mắc THA (HA≥ 140/90 mmHg), nhận biết điều trị ệnh nhân THA ệnh nhân THA ắc THA (HA≥ 140/90 mmHg), nhận biết điều trị ≥ 140/90 mmHg), nhận biết điều trị ận biết điều trị ết áp [ đ ề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ị

v ki m soát HA (huyÕt áp < 140/90 mm Hg) trên th gi i v Vi t nam ành cho máy đo huyết áp [ ể chẩn đoán THA theo cách đo [ ết áp [ ớc đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp [ ành cho máy đo huyết áp [ ệnh nhân THA.

Tác giả, nước,

năm công bố

Độ tuổi (năm) và cì mẫu (người)

Tỷ lệ hiện mắc (%)

Tỷ lệ nhận biết (%)

Tỷ lệ điều trị (%)

Tỷ lệ kiểm soát (%)

Shapo L et al,

Albania, 2003 ≥25, 1120 31,8 Khôngđề cập 87 52Stein A.D,

Bảng 9 Thống kê của Bộ y tế trong 4 năm 1999 - 2003 về tình trạng mắc THA

và các biến chứng liên quan THA trong 4 năm tại các bệnh viện trong toàn

122,58 (6)

138,48 (7) Tai biến mạch máu não

không rõ loại

298,4 (2) Tình trạng tử vong (tỷ lệ [thứ hạng trong 10 bệnh cao nhất]), đơn vị tớnh: trờn 100.000 người

Xuất huyết não 13,11

(2)

1,98 (2)

1,42 (4)

1,46 (4) Tai biến mạch máu não

không rõ loại

90,86 (7)

0,9 (7)

0,84 (8)

1,14 (7)

(4)

1,48 (4)

0,83 (9)

0,96 (8) Nhồi máu cơ tim 21,98

(9)

0,71 (9)

Từ những thống kê trên chúng ta thấy rằng Bệnh THA còng nh các biếnchứng liên quan luôn chiếm vị trí cao trong sè 10 bệnh mắc và tử vong nhiềunhất tại Việt nam (thống kê của bộ Y tế tại các bệnh viện trong cả nước)

Iv kết quả nghiên cứu và bàn luận

1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1 Phân bè theo tuổi và giới tính

Nhóm tuổi

n=1300(%)

% namn=1094

% nữn=206

- Nhóm tuổi cao 50- 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các nhóm đối tượngnghiên cứu (11,5 %)

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

36,73 ± 0,251094/206 (84,2%/15,8%) 21,97 ± 0,05

119,69 ± 0,5574,26 ± 0,235

2 Tỷ lệ tăng huyết áp

16.5%

THA B×nh th êng

Tû lÖ THA

Biểu đồ 1 Tỷ lệ được chẩn đoán THA

- Tỷ lệ THA trong nghiên cứu là 16,5%, trong sè đó có tới 30,5% lần đầutiên biết mình THA KÕt quả này tương tù với kết quả nghiên cứu của các tácgiả khác về tỷ lệ mắc bệnh THA trong cộng đồng:

- Viện Tim mạch Việt Nam và sở Y tế Hà Nội năm 1999 với tỷ lệ THAtrong khu vực Hà Nội là 16% ở độ tuổi từ 16 trở lên [5]

- Trong nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm 2006 tại xã XuânCanh, Đông Anh - Hà Nội có tỷ lệ THA là 20,5%, nam 25,5%, nữ 17,2% [17]

- Nghiên cứu của Bùi Đức Long (Bệnh viên tỉnh Hải Dương) tiến hành với

9301 người trên 18 tuổi tại Hải Dương cho thấy, tỷ lệ THA chung là 18,9%(nam19,9%, nữ là 18,6%), tỷ lệ tăng dần theo tuổi (cao nhất là độ tuổi trên 60chiếm 42,26%) [14]

- Nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự bệnh viện Thanh Nhàn năm 2000

có tỷ lệ THA của cộng đồng Hà Nội là 18,69% [3]

- Báo cáo của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ THA của một số nước châu âukhoảng 20-25% [12]

- Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như các nghiêncứu khác Vì lực lượng lao động tại các công ty có độ tuổi thấp chiếm đa số nên

tỷ lệ THA chung của chúng tôi có phần thấp hơn Tuy nhiên ở độ tuổi 50-60 tỷ