Đánh giá tác dụng điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp của bài thuốc bổ dương hoàn ngũ thang

Để có thêm một phương thuốc kết hợp điều trị NMN bằng YHCT cũngnhư làm phong phú thêm lý luận của YHCT về chứng trúng phong, chúng tôitiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị NMN

ĐặT VấN Đề

Đột quỵ não chiếm tỷ lệ cao trong bệnh lý thần kinh, là vấn đề cấp thiếtcủa y học mỗi quốc gia Ở các nước phát triển, đột quỵ não (ĐQN) là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch [17], [42], [75], [76]

Ở Hoa Kú, tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân trong đó 85% đột quỵ

do thiếu máu não cục bộ Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đề cập thêmviệc chăm sóc đột quỵ khẩn cấp như một phần trong hồi sức cơ bản và hồi sứccấp cao

Ở Pháp năm 1994 chiếm tỷ lệ là 65.000/52.346.000 bị đột quỵ và 50% trởthành tàn phế

Ở Châu Phi, Châu Á, tỷ lệ đột quỵ ở các nước và khu vực đang pháttriển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hướng gia tăng hàngnăm ở Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan Tại Trung Quốc, thống kê có tới6.000.000 người bị đột quỵ, trong đó nhồi máu não (NMN) chiếm 62%

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại.Theo Lê Văn Thành và cộng sự, điều tra một số địa phương ở miền Nam chokết quả của bệnh tương đương với các nước trên thế giới

Nhồi máu não chiếm tỷ lệ 68 – 70% sè ĐQN, thường gặp ở người 60 –

70 tuổi, nam lớn hơn nữ [62], [64]; tỷ lệ tử vong 28 – 39% Hiện nay, người taquan tâm đến nhồi máu não người trẻ với tỷ lệ mắc bệnh 5 – 10% Nguyênnhân do bệnh về máu, tim mạch Đây là đối tượng có khả năng điều trị tốt và

là thành phần đang có nhiều cống hiến cho xã hội

Từ năm 1975, bằng các tiến bộ về phương pháp chẩn đoán, hồi sức cấpcứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh các biện pháp dự phòng, kết hợp y họchiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc và không dùngthuốc đã đưa lại kết quả khá lớn trong chẩn đoán và điều trị Trung Quốc có

các chế phẩm như: An cung ngưu hoàng hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Ngưuhoàng thanh tâm hoàn, dịch truyền Đan sâm ; ở Việt Nam còng có mét sốnghiên cứu điều trị NMN như: Nguyễn Văn Vụ nghiên cứu tác dụng của bàithuốc “Kỷ cúc địa hoàng hợp Tứ vật đào hồng”, Bùi Xuân Tuyết nghiên cứutác dụng của viên nang “Tuần hoàn não”, Nguyễn Đức Vượng dùng “Kiệnnão hoàn”, Tô Hoàng Linh dùng “Phục não” những nghiên cứu này đã thuđược kết quả khả quan Tuy nhiên tỉ lệ tái phát bệnh còn cao dẫn đến tử vonghoặc gây tàn phế nặng nề và mất khả năng lao động suốt đời ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống [21], [37], [51], [52], [60]

Hiện nay, nhiều bác sĩ chỉ định hoặc bệnh nhân (BN) tù mua các chếphẩm sẵn có trên thị trường đÓ điÒu trị ĐQN, trong khi tiềm năng về thuècYHCT của chóng ta rất lớn

Để có thêm một phương thuốc kết hợp điều trị NMN bằng YHCT cũngnhư làm phong phú thêm lý luận của YHCT về chứng trúng phong, chúng tôitiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị NMN sau giai đoạn cấp của

bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang” với mục tiêu:

1 Xác định độc tính cấp (LD 50 ) của bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang” trên thực nghiệm

2 Đánh giá tác dụng điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não sau giai đoạn cấp của bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang” trên lâm sàng

Chương 1 Tổng quan tài liệu

* Hệ động mạch cảnh trong: Tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại

* Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của

bán cầu đại não, tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tậncùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ tháidương và mặt giữa thuỳ chẩm Theo Lazorthes và Gemege, tuần hoàn não có

3 hệ thống nhánh thông

1.1.1.2 Cơ chế điều hoà tuần hoàn não

Lưu lượng máu não không phụ thuộc hoàn toàn vào lưu lượng máu dotim co bóp

Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua cơ chế Bayliss: khi tim bópmạnh đẩy máu lên não nhiều, các mạch máu nhỏ ở não co lại hạn chế tướimáu, khi máu lên não Ýt thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn[20], [28], [29]

+ Sự điều hoà theo cơ chế thần kinh: Không mạnh và làm thay đổi tuầnhoàn não không đáng kể

+ Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO2 tăng gây giãn mạch, ngượclại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não

1.1.1.3 Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxi

Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục bộ

do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới 10ml/100gnão/phút sẽ tử vong trong vài giờ và không hồi phục; Vùng xung quanh cólưu lượng máu thấp từ 20-30ml/100g não/phút, lúc này các tế bào não chưachết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì tế bào sống, vùng này được gọi

là “vùng tranh tối tranh sáng” Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt hoặc dưới

tác dụng của một số thuốc giúp cho tế bào hô hấp được, các tế bào thần kinh

sẽ hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường Thời gian phục hồi “vùng tranh tối tranh sáng” chỉ kéo dài trong vài giê rồi có thể chuyển sang hoại tử,

vì thế, điều trị NMN phải tiến hành càng sớm càng tốt [16], [29], [42]

1.1.2 Đét quỵ não.

1.1.2.1 Khái niệm đột quỵ não.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)- 1990: Đột quỵ não

“Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng củanão (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h Những triệuchứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân

bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não” [16], [42]

Các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đauđầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, cứng gáy không

rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ không được xếp

vào khái niệm đột quỵ não [16], [17].

Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascularaccidents), ngập máu não (apoplexy) [16], [17]

Đột quỵ não gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và độtquỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếmkhoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85% [16], [17], [29].

1.1.2.2 Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu não

(tức chảy máu trong nhu mô não), chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất(Chảy máu não thất có các thể: chảy máu não thất tiên phát, chảy máu nãothất thứ phát và chảy máu não thất trào ngược) ( Phân loại quốc tế lần thứ 10các bệnh mạch máu não - ICD, 10/1992) [16], [17], [29], [42]

1.1.2.3 Nhồi máu não (Cerebral infarction)

Nhồi máu não còn gọi là đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke) haynhũn não hoặc nhuyễn não (Encephalomalacia hoặc Ramollissement cerebral) (Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 ) [16], [17]

* Tắc mạch não (Embolism).

Là do cục tắc được phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới

và làm giảm tưới máu vùng não do động mạch đó phân bè [16], [17], [75],[76]

* Huyết khối động mạch não (Thrombosis).

Là một quá trình bệnh lý liên tục, do tổn thương thành mạch, làm rốiloạn chức năng hệ thống đông máu và hoặc rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹphoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương

* Hội chứng lỗ khuyết.

Các ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính nhỏ hơn0,2mm bị tắc Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5cm trên phim chụp cắt lớp vitính sọ não Sự thoái hoá này phần lớn do hậu quả của bệnh tăng huyết áp(THA) mãn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM) Hay gặp ở vùng chất trắngdưới vỏ, các hạch nền não, thân não, tiểu não [16], [17], [34], [75]

1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu não

1.1.3.1 Nguyên nhân tắc mạch não.

+ Cục tắc từ tim tới mạch não: Trong bệnh hẹp van 2 lá, rung nhĩ, hộichứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler, sa van 2 lá, viêm sùivan động mạch chủ…[2], [5], [16], [17], [19], [27], [76]

+ Cục tắc từ mạch tới não: Cục tắc thường là mảnh, mảng vữa xơ hoặccác tổ chức bệnh lý của các động mạch lớn như động mạch chủ, động mạchcảnh … bong ra, đi theo dòng máu gây tắc mạch não

+ Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới mạch não: Tắc mạch do khí trong cáctrường hợp thay đổi áp suất đột ngột (Thợ lặn, du hành gia ), tắc mạch hơi

do tiêm truyền, phẫu thuật, tắc mạch do nước ối trong sinh đẻ ở sản phụ, tắcmạch do dập nát phần mềm [8], [31], [32], [47]

1.1.3.2 Nguyên nhân gây huyết khối động mạch não

+ Tổn thương của VXĐM là mảng vữa rất giàu Cholestrol và chất xơlàm lớp áo trong động mạch dày lên [23], [42], [50], [61]

+ Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữacủa thành mạch làm hẹp lòng động mạch [16], [26], [42]

+ Viêm tắc động mạch trong các trường hợp viêm nút quanh động mạch,viêm động mạch do giang mai, AIDS

+ Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải ráctrong lòng mạch, bệnh bạch cầu (Leucemie) cấp và mạn, đa u tuỷ (Kahler), đahồng cầu, khối bệnh lý phát triển nội sọ, ngộ độc khí oxit cacbon (CO), nhiễmđộc chì mạn tính …[50], [61]

1.1.3.3 Nguyên nhân của nhồi máu lỗ khuyết

Nhồi máu lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch nãolớn, nhất là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não

1.1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

Nh béo phì, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, co thắt mạchlàm cản trở lưu thông máu.… Ngoài ra còn có các nguyên nhân: Dùng thuốctránh thai, dùng thuốc chống đông, bệnh Luput ban đỏ hệ thống … [5], [23],

[31], [32], [42], [75].

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán NMN

1.1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

* Đặc điểm chung:

+ Tiền sử: Có tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có những cơnthiếu máu não thoảng qua, thường trên 60 tuổi

+ Tiền triệu: Có thể có cảm giác choáng váng, tê bì chi thể trước khi xảy

ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày

+ Đột quỵ thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm, khởi phát cấp tính độtngột các triệu chứng lâm sàng thường tăng dần từng nấc

+ Ý thức: Tỉnh táo hoặc lú lẫn, Ýt khi có hôn mê trừ khi nhồi máu nãodiện rộng ở bán cầu hoặc khu vực dưới nền tiểu não

+ Tùy vùng tổn thương mà có các biểu hiện bệnh lý khác nhau, tổnthương thần kinh sọ não khác nhau

+ Rối loạn cơ vòng: BÝ đái hoặc đái không tự chủ Rối loạn thần kinhthùc vật, có thể tăng tiết đờm dãi

+ Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy BN có rối loạn cảm xúc như dễ xúcđộng, dễ cười, dễ khóc, và có triệu chứng trầm cảm [16], [17], [42]

* Các thể lâm sàng:

+ Lâm sàng huyết khối động mạch não:

- Huyết khối hệ động mạch cảnh trong: Hay gặp ở chỗ phân chia động

mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài từ động mạch cảnh gốc Khi độngmạch cảnh gốc hẹp, sẽ có triệu chứng TK khu trú, điển hình là hội chứng mắttháp: giảm hay mất thị lực cùng bên với động mạch bị tổn thương, liệt nửangười trung ương bên đối diện

- Huyết khối động mạch não trước: Ýt khi có rối loạn ý thức, BN

thường có biểu hiện trầm cảm, rối loạn trí nhớ, rối loạn chức năng cao cấp,liệt nửa người trung ương đối diện bên não bị tổn thương

- Huyết khối động mạch não giữa: BN có rối loạn ý thức, liệt nửa người

trung ương, liệt dây VII trung ương bên đối diện với bên tổn thương, liệt mặt

và tay nặng hơn chân Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMN động mạch não giữarất cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dù đã được cấp cứu và chăm sóc đặc biệt

- Huyết khối động mạch não sau: Bán manh cùng tên bên đối diện, mất

ngôn ngữ giác quan, mất khả năng đọc nếu tổn thương bán cầu trội

- Huyết khối động mạch sống nền: Lâm sàng điển hình biểu hiện là các

hội chứng giao bên: liệt các dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi cùng bên tổnthương, rối loạn vận động và hoặc mất cảm giác nửa người bên đối diện

- Huyết khối tiểu não: Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, buồn

nôn, nôn Mất điều hoà không tăng khi nhắm mắt như: Rối loạn phối hợp vậnđộng sai tầm, quá tầm, các động tác vụng về giật cục

+ Lâm sàng tắc mạch não: Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột, tuỳ

theo vị trí và đường kính mạch tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê

Có thể co giật nếu cục tắc ở nhánh nhỏ ở vỏ não

+ Hội chứng lỗ khuyết: Lâm sàng chung của nhồi máu lỗ khuyết thường có

cơn thiếu máu não thoảng qua, triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện độtngột hay từ từ, Ýt có triệu chứng đau đầu, nôn và co giật [16], [29], [34], [47]

1.1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng nhồi máu não

* Chọc ống sống thắt lưng:

Dịch não tuỷ thường không có máu

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT-scanner sọ não )

+ Trường hợp điển hình: Có ổ giảm đậm độ thuần nhất, hình thang,hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình oval hoặc hình dấu phÈyphù hợp với vùng phân bố của động mạch não

+ Trường hợp không điển hình: Các dấu hiệu sớm như mất dải đảo, mờnhân đậu, mờ rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng

+ Trường hợp hội chứng lỗ khuyết: có các ổ giảm đậm tỷ trọng hìnhtròn hoặc hình oval trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính <1,5cm

* Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI): Có khả năng

phát hiện chính xác ổ NMN, nhất là các ổ nhồi máu câm không có triệu chứnglâm sàng

* Chụp động mạch não (Digital Subtraction Angiography-DSA): Thấy rõ

nét hình ảnh động mạch não, phát hiện hẹp, tắc, phình mạch , dị dạng mạchnão, co thắt mạch não

* Chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (Single Photon Emmision Computed

Tomography-SPECT): Đây là phương pháp đánh giá chức năng tưới máu não,

sử dụng các chất phóng xạ tiêm tĩnh mạch

* Siêu âm Doppler xuyên sọ: ĐÓ phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp động mạch

trong sọ [34], [75], [76].

1.1.5 Nguyên tắc điều trị nhồi máu não

1.1.5.1 Nguyên tắc cấp cứu điều trị

+ Duy trì các chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý

+ Chống phù não nếu có phù não

+ Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện tuần hoàn não

+ Các thuốc điều trị triệu chứng

+ Đảm bảo dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, hạ thân nhiệt, phục hồi chức năng[1], [29], [34], [75], [76]

1.1.5.2 Một số phương pháp và thuốc điều trị cụ thể

* Các thủ thuật can thiệp

Tạo hình động mạch qua da, kỹ thuật giải phóng cục tắc, làm tiêu cụctắc huyết khối, kỹ thuật nong rộng lòng mạch ở các động mạch bị hẹp…

* Thuốc điều trị làm tan cục máu đông (Thrombolytic drugs).

Thuốc thường dùng là: Streptokinaza, Urokinaza, rtPA, đường dùngchủ yếu là tĩnh mạch Cần thận trọng khi dùng thuốc, nếu không bệnh nhân sẽgặp nguy hiểm Theo Hommel M và cộng sù, dùng Streptokinaza điều trịĐQN làm tăng tỷ lệ tử vong Theo các số liệu điều tra tổng quát sau điều trịtiêu huyết khối (corchane) ở các bệnh nhân NMN cấp (số liệu thu thập từ 321hãng dược phẩm cho đến năm 2001), bao gồm 17 thử nghiệm (NINDS,ATLANTIS, PROACT ) trên 5216 BN, đưa vào thống kê 5144 BN trong đó:

4 thử nghiệm dùng Streptokinaza, 8 thử nghiệm dùng rtPA tĩnhmạch(2889/5114= 56%), 2 thử nghiệm dùng rtPA động mạch Đánh giáchung nh sau: điều trị tiêu huyết khối tuy có tỷ lệ tử vong cao trong 7-10 ngàyđầu, tỷ lệ chảy máu trong sọ cao hơn, nhưng nếu điều trị sớm dưới 6 giờ, cứ

1000 BN sẽ loại trừ được 44 trường hợp tử vong hoặc sống thực vật Với rtPA

tỷ lệ này cao hơn, cứ 1000 BN có 57 trường hợp thoát chết hoặc sống thực vậtnếu được điều trị trước 6 giờ, nếu trong 3 giờ đầu thì tỷ lệ này là 140/1000.Liều rtPA được vận dụng là 0,9mg/kg cân nặng (liều tối đa 90mg) được dùngtrong vòng 01 giê, 10% liều được tiêm nhanh trong vòng vài phút đầu tiên(bolus) [42], [44], [62]

* Thuốc chống đông:

Heparin, Dicumarin (Antivitamin K, Thrombosan), Acenocumarin,

Amisindion, Warfarin Theo Hồ Hữu Lương: Heparin có hiệu quả tốt trongnghẽn mạch (embolism), trong huyết khối thì còn phải bàn thêm

* Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Theo Nguyễn Văn Chương, các thuốc chống kết dính tiểu cầu có thểgiảm 15% tỷ lệ tử vong, 25% biến chứng tắc mạch [13] Thường dùng cácloại: Aspirin, Ticlopidil, Clopidogrel, Dipyridamol Khi dùng thuốc nhóm nàykhông hiệu quả, nên dùng kháng vitamin K để điều trị [13], [32], [38], [47]

* Thuốc tăng cường tuần hoàn não

Có thể dùng các thuốc giãn mạch, chống co thắt, giảm độ nhớt củamáu, tăng chuyển hoá, tăng sử dụng O2 của tế bào thần kinh, bảo vệ tế bàothần kinh trong tình trạng thiếu O2 vào mục đích này [13], [32], [38].

+ Piracetam (Nootropyl, Ucetam, Lilonton ): Tăng chuyển hoá của tếbào thần kinh, gắn vào các phân tử phospholipid làm tăng tính bền vững củamàng tế bào

+ Duxil: Tăng cường O2 trong máu động mạch, đảm bảo cung cấpthường xuyên O2 cho thành động mạch và cho não

+ Pervincamin: Tác dụng như Cavinton nhưng mức độ mạnh hơn

+ Stugeron (Cinarizin): Ức chế các chất co mạch, làm tăng cường tuầnhoàn não và động mạch vành, kháng histamin mạnh

+ Sibelium: Là thuốc chẹn canxi không làm hạ HA, làm tăng cườngtuần hoàn cơ quan tiền đình, thính giác, tăng cường tuần hoàn não

Sagokan).

Đây là cao đã được chuẩn hoá của lá Bạch quả Ginkgo biloba dọn sạchgốc tự do, ngăn ngừa sự phá hủy màng tế bào, kích thích giải phóngcatecholamin, ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chống ngưng tập tiểu cầu, cảithiện vi tuần hoàn, duy trì sự hoạt động của động mạch, tĩnh mạch, làm bìnhthường sự chuyển hóa của não (tăng tiêu thụ glucose, hạn chế mất cân bằngchất điện giải) trong điều kiện thiếu máu cục bộ Thuốc được dùng điều trị rốiloạn tuần hoàn não, một vài chứng bệnh về mắt (tắc mạch võng mạc) Gầnđây, được nghiên cứu dùng trong các biểu hiện: Chán nản, khác thường vềứng xử, đau đầu mạn do căng thẳng, biểu hiện tâm thần vận động, thần kinh

do đái tháo đường, giảm sút trí tuệ, trí nhớ (khi có các biểu hiện này do rốiloạn tuần hoàn não hay có liên quan đến tuần hoàn não) [22], [37], [38], [44]

* Thuốc bảo vệ thần kinh (Neuro protective)

Thường được dùng sớm trong 6 giờ đầu như: kháng glutamate, chốnggốc tự do, chẹn canxi, cung cấp dinh dưỡng, dự phòng tổn thương khi tướimáu… song, hiệu quả và an toàn nhất là các thuốc dinh dưỡng thần kinh, điểnhình là Cerebrolysin, Nifedipin, Nicardipin, Numodipin (Nimotop) [32], [38],[44]

1.2 Quan niệm của y học cổ truyền về nhồi máu não.

Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì đột quỵ thuộc phạm vi chứng

“trúng phong” Đó là tình trạng bệnh có các biểu hiện chính là đột nhiên hôn

mê, bất tỉnh, bán thân bất toại (bại liệt nửa người), mồm méo mắt lệch, nóikhó hoặc không nói được, chi thể tê bì Bệnh thường xảy ra đột ngột, diễnbiến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp [4], [14], [33], [75], [76]

Tróng phong là chứng bệnh đã được đề cập tới từ hơn 2.000 năm naytrong các y văn cổ như “Nội kinh”, “Kim quỹ yếu lược”, qua các thời kỳ lịch

sử được bổ sung và hoàn thiện dần

Nguyên nhân, cơ chế gây trúng phong rất phức tạp nhưng quy lại

không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, thận hư, âm hư) Trong những yếu

tố đó thì can thận âm hư là căn bản Huyết ứ thường xuyên xảy ra, tác độngtương hỗ lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết nghịch loạn, gây trúngphong

Vương Thanh Nhiệm cho rằng: Nguyên khí hư thì kinh lạc rỗng, bánthân vô khí làm cho chân tay không cử động được gọi là bán thân bất toại.Điều trị dùng bài “Bổ dương hoàn ngũ thang” [71], [75], [76], [77]

1.2.1 Biện chứng luận trị giai đoạn cấp tính

Tróng phong gồm hai thể lớn là trúng phong kinh lạc và trúng phong tạngphủ Căn cứ vào tình trạng ý thức: NÕu không có hôn mê thì biện chứng theotróng phong kinh lạc, còn có hôn mê biện chứng theo tróng phong tạng phủ [4],[75], [76]

1.2.1.1 Tróng phong kinh lạc

Tróng phong kinh lạc bao gồm các thể:

* Lạc mạch rỗng hư, phong tà xâm nhập

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân tự nhiên xuất hiện bại liệt nửa người,mồm méo, mắt lệch, nói khó, chân tay tê bì kÌm theo có đau đầu, ngạt mũi,đau nhức trong xương, có thể có sốt, sợ lạnh; chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắnghoặc vàng máng; mạch huyền hoặc huyền tế

Nguyên nhân bệnh sinh: Do chính khí bất túc, phong tà thừa hư màxâm nhập gây tổn thương kinh lạc Theo tài liệu Tố vấn- Thiên cốt khôngluận: Phong tà có thể gây nên hàng trăm thứ bệnh khác nhau Trong Thiênthái âm dương minh luận cho rằng: Khi phong xâm phạm vào cơ thể thườngtác động tới phần dương, gây nên bệnh ở phần trên của cơ thể Khi phong tà

xâm phạm vào bì phu có thể lưu lại ở cơ phu hoặc vào kinh lạc làm cho cơphu không được nuôi dưỡng đầy đủ, nếu thể trạng đàm trọc nội thịnh thìphong kết hợp với đàm tác động tới kinh lạc

Pháp điều trị: Khứ phong thông lạc, hoạt huyết dưỡng huyết

Phương thuốc: Đại tần cửu thang gia giảm [75]

* Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, nhiều đờm, độtngột hoặc từ từ dẫn tới liệt nửa người, mồm méo mắt lệch, chân tay tê bì, nóikhó, tinh thần không tỉnh táo, đại tiện táo Lưỡi bệu màu đỏ sẫm, rêu lưỡivàng nhớp Mạch huyền hoạt hoặc huyền sác

Nguyên nhân bệnh sinh: Do ăn uống không điều độ, ăn quá nhiều đồcay nóng, đồ béo ngọt hoặc do lao động quá mệt nhọc làm cho tỳ mất kiệnvận, thủy thấp sẽ tích tụ lại sinh ra đàm, đàm uất lâu ngày hoá nhiệt gây trởtrệ kinh lạc, che lấp thanh khiếu Nếu tinh thần uất ức, quá tức giận làm chocan phong nội động Phong kết hợp với đàm, với nhiệt gây nên tình trạng bếtrở kinh lạc, ảnh hưởng tới sự lưu thông của khí huyết, che lấp thanh khiếu màgây nên bệnh

Pháp điều trị: Hoá đàm thanh phủ

Phương thuốc: Tinh lâu thừa khí thang gia giảm [75]

* Can thận âm hư, phong dương thượng nhiễu

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, miệng khô, ù tai,ngủ Ýt hay mê, đau lưng mỏi gối, chân tay tê bì Liệt nửa người, miệng méo,mắt lệch, nói khó Đại tiện táo, nước tiểu vàng Chất lưỡi đỏ, lưỡi Ýt rêu hoặcrêu vàng Mạch huyền tế sác hoặc huyền hoạt [75]

Nguyên nhân bệnh sinh: Theo tài liệu Tố vấn- Thiên sinh khí thôngthiên luận: Do phiền lao mà ảnh hưởng tới dương khí, dương khí thăng lênsinh ra phong, đồng thời gây hao tổn tinh huyết Tinh huyết bất túc thì gây

nên can thận âm hư, can âm không được nuôi dưỡng đầy đủ làm cho candương cang thịnh Khi gặp các điều kiện bất lợi như tinh thần bị kích thích,uống nhiều rượu, lao động quá mệt nhọc, thời tiết khí hậu thay đổi đột ngộtlàm cho âm hư ở dưới, dương cang thịnh ở trên, dương hoá phong động làmcho khí huyết nghịch loạn Đây là nội phong, nội phong nhiễu động thì hoáhỏa thăng phù lên trên, có thể kết hợp với đàm trọc, huyết ứ gây nhiễu loạnkinh lạc, bế trở thanh khiếu gây trúng phong

Pháp điều trị: Tư dưỡng can thận âm, trấn can tức phong

Phương thuốc: Trấn can tức phong thang gia giảm [3], [67], [71]

* Tỳ hư đàm thấp, đàm trọc thượng nhiễu

Biểu hiện lâm sàng: Đau đầu, chóng mặt, tức ngực, ăn Ýt, dễ nôn Độtngột xuất hiện huyễn vựng, nôn, buồn nôn, nhìn đôi hoặc mắt mờ, lưỡi bệu,nói khó, chân tay tê bì, liệt nửa người Chất lưỡi bệu màu xám tối, rêu lưỡitrắng dính hoặc vàng dính Mạch huyền hoạt hoặc hoạt sác [75], [76]

Nguyên nhân bệnh sinh: Do ăn nhiều chất béo ngọt hoặc nghiện rượulàm tỳ vị tích trệ, tân dịch tích tụ sinh đàm; hoặc uất giận ưu tư làm khí trệsinh đàm Đàm uất hóa hỏa mà sinh bệnh

Pháp điều trị: Táo thấp hoá đàm, tức phong khai khiếu

Phương thuốc: Bán hạ bạch truật thiên ma thang gia giảm [71]

1.2.1.2 Tróng phong tạng phủ

Tróng phong tạng phủ có: Chứng bế và chứng thoát Phân biệt chứng

bế và chứng thoát có sự khác nhau về sự mạnh yếu của chính khí và tà khí.Giữa chứng bế và chứng thoát có thể chuyển hoá lẫn nhau [71], [75], [76]

* Chứng bế: Người bệnh đột nhiên ngã lăn ra, bất tỉnh nhân sự, miệng

mím, răng cắn chặt, hai bàn tay nắm chặt, bí đại tiểu tiện Lâm sàng chiathành dương bế (thuộc nhiệt chứng) và âm bế (thuộc hàn chứng)

+ Dương bế :

Biểu hiện lâm sàng: Ngoài triệu chứng nh trên còn biểu hiện mặt đỏ,hai gò má đỏ, người nóng, đờm dãi nhiều, hơi thở thô, vật vã không yên, cóthể có nôn, nấc Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, dính Mạch huyền hoạt, hữu lực.

Nguyên nhân bệnh sinh: do thể trạng thuộc thể can dương cang thịnh,khi tinh thần bị kích thích quá mức làm cho can dương thăng phù lên trên gâynên phong động Huyết theo khí nghịch lên trên, kết hợp với đàm, hỏa làmche lấp thanh khiếu, tâm không tàng được thần dẫn tới mê man, bất tỉnh nhân

sự

Sách Tố vấn: Huyết theo khí nghịch lên trên thì gây chứng đại quyết Chứngdương bế là do phong hỏa nội bế, đàm nhiệt hỗ kết gây bế trở kinh mạch, chelấp tâm khiếu

Pháp điều trị: Tân lương khai khiếu, thanh can tức phong

Phương thuốc: Chí bảo đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn để tânlương khai khiếu, sau đó dùng bài Linh dương giác câu đằng thang để thanhcan tức phong, dục âm tiềm dương [74], [75], [76]

+ Âm bế :

Biểu hiện lâm sàng: Ngoài các triệu chứng nh chứng bế, còn có thêmbiểu hiện sắc mặt trắng nhợt, tình trạng li bì, Ýt dãy dụa, chi thể lạnh, nhiềuđờm dãi Bụng trướng, nhiều mồ hôi Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng dính [74],[75], [76]

Nguyên nhân bệnh sinh: Thể trạng dương hư, âm thịnh, tỳ thận bất túc,tâm dương hư suy, vận hoá thất thường NÕu tinh thần u uất thì nội phongnhiễu động, phong hợp với đàm thấp làm che lấp thanh khiếu gây nên bệnh

Pháp điều trị: Tân ôn khai khiếu, trừ đàm tức phong

Phương thuốc: Tô hợp hương hoàn, khi đã tỉnh dùng bài Điều đàmthang gia giảm [71]

* Chứng thoát:

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân đột ngột ngã vật ra, bất tỉnh nhân sự,mắt mở, miệng há, hơI thở yếu, tay chân lạnh, ra mồ hôI đầm đìa, đại tiểu tiệndầm dề không tự chủ, sắc mặt nhợt nhạt, chất lưỡi tím tối, rêu lưỡi trắngnhờn, mạch vi muốn tuyệt

Nguyên nhân bệnh sinh: Tình trạng dương khí suy đến cực điểm, dễdẫn tới âm dương ly thoát, khí của tạng phủ và cơ thể suy kiệt sắp tuyệt Dovậy, tình trạng bệnh nhân thường rất nặng nề

Pháp điều trị: Ých khí hồi dương, phù chính cố thoát

Phương thuốc: Sâm phô thang gia vị [74], [75], [76]

1.2.2 Biện chứng luận trị giai đoạn hồi phục và di chứng

Giai đoạn này gồm các thể bệnh như sau:

* Khí hư, huyết ứ, kinh lạc trở trệ:

Biểu hiện lâm sàng: Bại liệt nửa người, chi thể tê bì, mồm méo, mắt lệch,

nói khó, sắc mặt không tươi nhuận, có thể chân tay phù Chất lưỡi tím, banđiểm ứ huyết Rêu lưỡi trắng mỏng Mạch tế sáp, vô lực

Nguyên nhân bệnh sinh: Khí huyết hao tổn, tổn thương nguyên khí, nãokhông được dưỡng Khí hư làm vận chuyển huyết khó khăn, ứ trệ mạch lạc;

âm huyết hao hư làm âm không chế được dương, nội phong, đàm trọc, huyết

ứ nhiễu loạn thanh khiếu gây nên bệnh

Pháp điều trị: Ých khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc

Phương thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm [71], [75]

* Âm hư dương cang, mạch lạc ứ trở:

Biểu hiện lâm sàng: Bại liệt nửa người, chân tay co cứng, hoa mắt, chóng

mặt, ù tai, mặt đỏ Người phiền táo không yên, nói khó, chi thể tê bì Chấtlưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng Mạch huyền, hữu lực

Pháp điều trị: Bình can tiềm dương, tức phong thông lạc

Phương thuốc: Trấn can tức phong hoặc Thiên ma câu đằng gia giảm [71]

* Phong đàm trở trệ kinh lạc:

Biểu hiện lâm sàng: Lưỡi to bè, nói ngọng, nói khó, rêu lưỡi trắng mỏng,

dính Mạch huyền tế

Pháp điều trị: Tức phong thông lạc, trừ đàm tuyên khiếu

Phương thuốc: Giải ngữ đan gia giảm [71]

* Thận tinh hư tổn:

Biểu hiện lâm sàng: Không nói được, hồi hộp trống ngực, đoản khí Lưng

gối mỏi yếu Mạch trầm tế nhược

Pháp điều trị: Bổ thận tinh, khai âm, lợi khiếu

Phương thuốc: Địa hoàng Èm tử gia giảm [75], [76], [78]

1.2.3 Một sè nghiên cứu điều trị trúng phong của YHCT

* Trong nước:

+ Nguyễn Văn Vụ: Nghiên cứu tác dụng điều trị NMN sau giai đoạn cấpcủa bài thuốc “Kỷ cúc địa hoàng và Đào hồng tứ vật” Nghiên cứu 103 bệnhnhân NMN sau giai đoạn cấp, trong đó 60 BN uống bài “Kỷ cúc địa hoàng vàĐào hồng tứ vật”; 43 BN uống Cavinton, sau 30 ngày điều trị thấy: 88,3% sè

BN giảm độ liệt, trong đó 11,7% phục hồi hoàn toàn, 18,3% đỡ nhiều, 58,3%

đỡ Ýt [60]

+ Bùi Xuân Tuyết: Nghiên cứu tác dụng điều trị NMN sau giai đoạn cấpcủa viên nang “Tuần hoàn não” Thành phần gồm: Ngưu tất, Đương quy,Hồng hoa, Hoài sơn, Cam thảo Nghiên cứu 132 bệnh nhân NMN sau giaiđoạn cấp, trong đó 82 BN uống bài “Tuần hoàn não”, 50 BN uống Cavin ton,sau 3 tuần điều trị thấy: Điểm Orgogozo ở nhóm uống “Tuần hoàn não tăng”hơn so với nhóm chứng (36, 8 và 30,8) Lượng giá hoạt động theo thang điểmBarthel ở nhóm uống “Tuần hoàn não” tăng hơn so với nhóm chứng (32, 25

và 25,6) Các chỉ số triglycerid, cholesterol, LDL-C đều giảm, HLD-C máuđều tăng có ý nghĩa thống kê [51]

+ Nguyễn Đức Vượng dùng bài “Kiện não hoàn” điều trị 30 bệnh nhânNMN sau giai đoạn cấp trong một tháng: Toàn bộ BN phục hồi được chứcnăng vận động (50% BN phục hồi hoàn toàn, 33,33% BN còn liệt độ I,13,34% BN còn liệt độ II) Điểm Orgogozo tăng từ 64,33% lên 88,17% [52].+ Tô Hoàng Linh dùng bài thuốc “Phục não” điều trị 36 BN NMN saugiai đoạn cấp trong một tháng, kết quả nhóm nghiên cứu: Thể trúng phongkinh lạc (25% BN được phục hồi hoàn toàn, 50% BN còn liệt độ I, 13,9% BNcòn liệt độ II) Thể trúng phong tạng phủ (5,0% BN còn liệt độ I, 2,8% bệnhnhân còn liệt độ II, 2,8 BN còn liệt độ III) [37]

* Ngoài nước:

Hiệp hội Chẩn trị trúng phong cấp tính Trung Quốc nghiên cứu:

+ An cung ngưu hoàng hoàn: 53 BN tróng phong tạng phủ có hôn mê,dùng An cung ngưu hoàng hoàn mỗi lần 1 viên hòa tan trong 20 ml nước thụtgiữ đại tràng, cứ 12 giê thụt 1 lần, liệu trình là 07 ngày Kết quả: tốt 68%,khá: 32% Mét nghiên cứu khác dùng An cung ngưu hoàn hoàn hòa tan bơmqua sonde dạ dày, 1 viên/lần, ngày 2 lần Với thể dương bế dùng thêm Linhdương giác, với âm bế dùng thêm Điều đàm thang Kết quả đạt 85% [78] + Thanh khai linh: 40- 60 ml pha với 500 ml dung dịch Glucose 10%truyền tĩnh mạch chậm Nghiên cứu trên 124 BN, trong đó 111 ca đột quỵNMN, 23 ca đột quỵ xuất huyết não Nhóm chứng 32 ca dùng dung dịchNicotin acid pha với 500ml dung dịch Glucose 10% Cả 2 nhóm đều dùngmỗi ngày một lần, liệu trình là 28 ngày, Kết quả: Nhóm đột quỵ NMN đạtkết quả 81,1%, nhóm chứng đạt 50% , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,01 Nhóm đột quỵ xuất huyết não đạt hiệu quả 91% Mét nghiên cứukhác điều trị cho 50 BN trong 14 ngày đạt kết quả 80% [67], [73]

+ Ngưu hoàng tỉnh não: Truyền tĩnh mạch cho 62 bệnh nhân ĐQN đạthiệu quả 98,3% [78]

+ Bệnh viện Phúc Kiến: nghiên cứu trên 56 BN tróng phong cấp tính dùng Hoa

đà tái tạo hoàn thấy kết quả chung đạt 89%, trong đó 43% đạt kết quả tốt [78]

+ Bệnh viện Quảng Châu nghiên cứu thấy Hoa đà tái tạo hoàn tác dụngtrên di chứng ĐQNMN tốt hơn Nhân sâm tái tạo hoàn [46], [78]

+ Tôn Khang Thái điều trị 101 BN đạt kết quả tốt, Vương Hân điều trị 30

BN đạt kết quả tốt 26 BN; hai tác giả này đều dùng Địa hoàng Èm tử thang [78]

+ Chu Trường Hữu dùng bài Huyết phủ trục ứ thang gia giảm điều trịtrúng phong thấy triệu chứng thần kinh khu trú cải thiện rõ [78].

+ Tô Văn Đệ dùng bài Tứ vật đào hồng điều trị thiếu máu não cục bộ đạtkết quả 92%, Chu Thác Lâm điều trị NMN đạt kết quả 93% [78]

+ Cao Giáp Khương nghiên cứu kết hợp YHCT và YHHĐ điều trị 195

BN thể NMN, tác giả chia nhiều thể, mỗi thể lại dùng 1 bài thuốc, kết quảkhái 53%, chuyển biến tốt 36% [68]

Ngoài ra, còn có các bài thuốc khác dùng điều trị NMN như: Bổ âmthông lạc thang, Song bổ thông lạc hoàn, viên nang Sâm kỳ, viên nang Ýchthận thông lạc, Bổ âm thông não thang, thuốc nước “Phức phương bắc kỳ”,Thuốc tiêm “Phức phương đan sâm”, Xuyên khung, dịch truyền Hoàng kỳ,…[68], [70], [73]

1.2.4 Bài “Bổ dương hoàn ngũ thang”

1.2.4.1 Nguồn gốc:

Theo tài liệu Phương tễ học của Lý Phi do nhà xuất bản Bộ Y tế Bắc

Kinh ban hành (2/2003); bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang” được chọn từ

sách Y lâm cải thác của Vương Thanh Nhiệm thời đại nhà Thanh (Thế kỷ

17-18 sau Công nguyên) Bài thuốc gồm: Sinh hoàng kỳ, Quy vĩ, Xích thược,Địa long, Hồng hoa, Xuyên khung, Đào nhân [71], [77] Có tác dụng: Bổ khíhoạt huyết, khư ứ thông lạc

1.2.4.2 Các nghiên cứu cho thấy:

Bài thuốc này có tác dụng giãn mạch, chống co thắt cơ trơn, hạ thấp độnhớt của máu, kháng cục máu đông, hạ huyết áp, hạ lipid, cường tim, kháng

viêm, tăng cường chức năng miễn dịch, xúc tiến hồi phục tổn thương thầnkinh [71].

1.2.4.3 Các vị thuốc trong nghiên cứu:

* Hoàng kỳ (Radix Astragali)

Là rễ phơi hay sấy khô của cây

Hoàng kỳ Astragalus membranaceus

(Fisch) Bunge Thuộc họ Đậu Fabaceae

[35], [36], [69], [72]

+ Thành phần hoá học: Sở dược

thuộc Viện nghiên cứu Y dược học Bắc

Kinh: Trong Hoàng kỳ có choline

betain, nhiều loại acid amin và

sacaroza Những tài liệu trước chỉ mới

biết chất nhầy và chất đường Gần đây

phát hiện trong Hoàng kỳ có chứa

lượng lớn Sebenium, Astragalosid

I-VIII, Isoflavonoid và Polysacharid

+ Tác dụng dược lý: Hoàng kỳ có tác dụng kích thích các trung tâm miễndịch, thúc đẩy quá trình chuyển hoá, tăng cung lượng tim, lợi niệu, hạ áp vàkháng khuẩn Được sử dụng nhiều trong điều trị ung thư, HIV/AIDS và một

số bệnh thuộc cơ địa dị ứng Tăng khả năng thực bào của các đại thực bào,tăng cường chức năng tế bào T đã bị suy yếu, Polysacharid của Hoàng kỳ làmtăng hoạt hoá interleukin 2 (IL2), tăng naturalkill (NK) Tăng cường chứcnăng của thận khi suy thận và viêm thận mạn vì Hoàng kỳ sắc hoặc chế tễ cótác dụng làm tăng IgG Hoàng kỳ giúp ổn định màng tế bào hồng cầu, nângcao hàm lượng c-AMP, tăng cường tái sinh DNA, điều tiết hàm lượng đườngmáu

+ Tác dụng YHCT: Bổ khí, kiện tỳ, lợi niệu, thác sang

H×nh 1.01 Hoµng kú [69]

* Qui vĩ (Radix Angelicae sinensis) (

Là rễ phơi hay sấy khô của cây Đương

qui Angenicae sinensis (Oliv.) Diels Họ

màu vàng sẫm, trong; acid tù do chiếm

40%, thành phần chủ yếu giống tinh dầu

của Đương qui Nhật Bản

+ Tác dụng dược lý: ức chế co thắt tử

cung, giảm kết tập tiểu cầu, tăng sinh hồng

cầu, giãn mạch vành tim và ngoại vi Giảm mỡ máu, tăng miễn dịch, tăng sinh

tế bào gan, trẫn tĩnh, chống viêm, giảm đau,

giảm tổn thương do phóng xạ, ức chế ung

thư, kháng khuẩn

+ Tác dụng YHCT : Bổ huyết, hoạt huyết, điều huyết, thông kinh, hoạttrường vị

* Xích thược (Radix Paeoniae rubrae) (

Là rễ phơi hay sấy khô của cây

Thược dược Paeonia lactiflora Pall.

Họ Mao lương Ranunculaceae [35],

[36]

+ Thành phần hoá học: có tinh bét,

tanin, nhựa, chất nhầy, chất đường, sắc

tố và acid benzoic Tỷ lệ acid benzoic

trong xích thược thấp hơn bạch thược

+ Tác dụng dược lý: giãn mạch vành,

tăng khả năng chịu đựng thiếu oxy,

chống ngưng tập tiểu cầu, chống thiếu

H×nh 1.02 Qui vÜ [69]

H×nh 1.03 XÝch thîc [69]

máu cơ tim, giảm co thắt, trấn tĩnh, chống viêm, giảm đau, chèng co giật,chống loét và giảm huyết áp.

+ Tác dụng YHCT: Tán tà, hành huyết, chỉ thống, thông kinh

* Địa long (Pheretima asiatica Michaelsen)

Toàn bé con giun mổ bỏ ruột sấy khô

Họ Cự dẫn Megascolecidae [35],

[36].

+ Thành phần hóa học: Từ năm 1911, nhà

khoa học Nhật Bản Bát Mộc đã nghiên cứu

giun đất và lấy ra một chất là: Lumbritin với

công thức thô xác định là: C259H5280125N47SP3

(CdCl3)19 3H20 Các tác giả chứng minh

rằng chất hypoxantin này cho kết hợp với

clorua vàng được hai loại muối vàng là

C5H4N40.AuCl3 và C5H4N40 HCl

AuCl3 2 H20

+ Tác dụng dược lý: giảm sốt, kháng histamin, giãn khí quản, phá huyết, hạhuyết áp và ức chế sự co bóp của ruột non

+ Tác dụng YHCT: Thanh nhiệt trấn kinh, lợi niệu, giải độc, hoạt huyết

* Hồng hoa (Flos Carthami)

Là hoa phơi hay sấy khô của cây

Hồng hoa Carthamus tinctorius L Họ

sắc tố màu hồng) ngoài ra còn chứa một sắc tố màu vàng C24H30015 tan trong nước và rượu

+ Tác dụng dược lý: Hưng phấn tạng tim, tăng lưu lượng tuần hoàn vành,giảm nhẹ thiếu máu cơ tim giai đoạn cấp tính, giảm nhịp tim, cải thiện sóng

ST trên điện tim, trên thực nghiệm có tác dụng hạ huyết áp, ức chế tụ tập tiểucầu, hưng phấn tử cung, hạ mỡ máu

+ Tác dụng YHCT: Phá huyết ứ, sinh huyết mới, giải nhiệt, ra mồ hôi

* Xuyên khung (Rhizoma Ligustici Wallichii)

Là thân rễ phơi khô của cây

Xuyên khung Ligusticum Wallichii

Fanch Họ Hoa tán Apiaceae

mủ xanh, thương hàn, phó thương hàn

H×nh 1.06 Xuyªn khung [69]

+ Tác dụng YHCT: trừ phong, lý khí hoạt huyết chỉ thống.

* Đào nhân (Semen Persicae) (

Là nhân hạt quả đào phơi hay sấy khô

của cây đào Prunus persica (L.) Batsch.

amygdalin, Ýt tinh dầu (0,4– 07%),

men emunsin, colin, acetylcholin Các

acid béo gồm : palmitic, arachidic,

palmitoleic, oleic, linoleic, gadoleic,

licosatrienoic

+ Tác dụng dược lý: co thắt tử cung, ngăn ngưng kết hồng cầu, ức chế kếttập tụ cầu, ức chế đông máu, chống viêm, chống dị ứng, cải thiện tình trạnghuyết ứ, tăng tuần hoàn não, trấn tĩnh, nhuận trường

+ Tác dụng YHCT: Hoạt huyết khư ứ, nhuận trường thông tiện

H×nh 1.07 §µo nh©n [69]

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1 Thuốc Cebrex.

Thuốc Cebrex viên 40 mg do hãng Dr.Willmar Schwabe GmbH & Co(Đức) cung cấp

2.1.2 Bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang”.

2.1.3 Động vật:

* 60 chuột nhắt trắng trưởng thành, khoẻ mạnh chủng Swiss, trọng lượng18g- 20g dùng để xác định độc tính cấp (LD50) của thuốc nghiên cứu (Bổdương hoàn ngũ thang)

* Động vật do Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cung cấp

2.1.4 Bệnh nhân:

62 BN cả nam và nữ, được chẩn đoán xác định NMN sau giai đoạn cấp,điều trị nội trú tại Viện Y học cổ truyền Quân đội (YHCTQĐ) tình nguyệntham gia vào nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đều được khám, làm bệnh án theomẫu bệnh án thống nhất do nhóm nghiên cứu thực hiện

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm:

+ Thử nghiệm xác định độc tính cấp (LD50) của bài thuốc “Bổ dươnghoàn ngũ thang” trên động vật thực nghiệm

Theo phương pháp tính của Litchfield- Wilcoxon trên chuột nhắt trắng.+ Địa điểm: Khoa Nghiên cứu thực nghiệm- Viện YHCTQĐ

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng.

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

+ Thử nghiệm lâm sàng hồi cứu và tiến cứu, so sánh trước- sau điều trị + Địa điểm: Bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện YHCTQĐ đều tuân thủnguyên tắc đã đề ra, được theo dõi, ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất.Hai nhóm tương ứng nhau về các điều kiện lâm sàng Thời gian điều trị 30

ngày

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMN và lựa chọn vào hai nhóm:

- Nhóm 1 (Nhóm nghiên cứu): uống thuốc sắc Bổ dương hoàn ngũ thang

ngày uống 2 lần, mỗi lần uống 1 tói (120 ml), sau khi ăn 20 phút (ngâm nóng thuốc trước khi uống) cách nhau 12 giê

- Nhóm 2 (Nhóm đối chứng): uống thuốc Cebrex viên 40 mg, ngày uống

3 lần, mỗi lần 2 viên: sáng, trưa, chiều

Hai nhóm đều được điều trị theo phác đồ chung (Cân bằng nước, điện giải,các thuốc dinh dưỡng bảo vệ tế bào não, chống kết tập tiểu; chống loét, chốngteo cơ, biến dạng khớp; điều trị bệnh lý kèm theo…) Đợt điều trị là 30 ngày.

2.2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN.

+ Theo YHHĐ:

 BN được chẩn đoán xác định ĐQNMN theo tiêu chuẩn WHO

1990

 100% có CT scanner sọ não

 Ý thức đánh giá theo thang điểm Glasgow ≥ 6điểm

 Đã điều trị qua giai đoạn cấp

+ Theo YHCT: tróng phong thể khí hư huyết ứ (theo biện chứng luận trị).

2.2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

 ĐQNMN dưới lều

 Ý thức đánh giá theo thang điểm Glasgow < 6 điểm

 Bệnh tim mạch: suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim, THA kháng trị

 Suy gan, thận, suy hô hấp

 BN dừng điều trị giữa đợt: chuyển viện, xin về,

 Phụ nữ có thai

 BN không hợp tác hoặc có rối loạn tâm thần

 BN không thuộc thể khí hư huyết ứ

2.2.2.4 Tiêu chuẩn ngừng trong quá trình nghiên cứu:

+ Bệnh nhân từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân không thực hiện đầy đủ các bước của nghiên cứu haykhông dùng đúng, đủ liều thuốc

+ Có tác dụng phụ nghiêm trọng

+ Mắc thêm các bệnh kèm theo không cho phép tiếp tục nghiên cứu

2.2.2.5 Chẩn đoán và theo dõi lâm sàng:

* Phương pháp chẩn đoán theo YHHĐ: chủ yếu là lâm sàng và

CT-Scanner sọ não xác định đột quỵ NMN

+ Lâm sàng: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán WHO (1989) Mất cấp tính các

chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trongvòng 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do

ĐM bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương

Sau giai đoạn cấp: Tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định, chức năngsống không còn bị đe doạ (Tim mạch, hô hấp, ) Lựa chọn bệnh nhân bịbệnh từ 1-3 tuần

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT-canner) khi BN đang bị bệnh NMNgiai đoạn cấp tính: Biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng trên phim chụp CT-canner, xuất hiện khoảng 24- 48 giờ đầu khởi phát Ổ nhồi máu càng lớn càngsớm thấy trên phim chụp cắt líp vi tính sọ não Trong những giờ đầu tiên vùnggiảm tỷ trọng có ranh giới không rõ, từ ngày thứ hai đến ngày thứ 5 ranh giới

rõ hơn, có bờ viền trải dài tới vỏ não và vào trong chất xám Sang tuần thứhai, bờ của vùng giảm tỷ trọng rõ hơn Có trường hợp trở nên đồng tỷ trọng ởtuần thứ hai, thứ ba

+ Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu; hàm lượng huyếtsắc tè, tèc độ máu lắng, hoạt độ SGOT, SGPT, hàm lượng ure, creatinin, glucose

(Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch ngoại vi vào buổi sáng, trước khi

ăn Các chỉ số huyết học và sinh hóa được xác định trước và sau điều trị).Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Huyết học bằng máyhuyết học tự động: Celltax alpha và máy sinh hoá tự động Hitachi 902 (NhậtBản)

* Phương pháp chẩn đoán theo YHCT (vọng, văn, vấn, thiết):

+ Chẩn đoán khí hư: liệt, mệt mỏi, âm thanh nhỏ yếu, hụt hơi, miệngmắt méo lệch, chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng, mạch hư nhược.

+ Chẩn đoán huyết ứ: Theo tiêu chuẩn của YHCT Việt Nam, có thamkhảo tiêu chuẩn của hội nghị học thuật về huyết ứ và hoạt huyết hoá ứ– Thượng Hải (Trung Quốc) 1982

+ 6 Tiêu chuẩn chính:

 Chất lưỡi màu tím hoặc có ban đỏ ứ huyết, xuất huyết

 Mạch huyền, sáp, hoặc vô mạch

 Đau, nhói, quặn có tính cố định, cự án

 Có các khối u cục bệnh lý xuất hiện trên cơ thể

 Mạch máu dị thường, bao gồm mạch máu dưới lưỡi hay tĩnh mạch khuvực khác bị giãn cong queo, tắc tĩnh mạch, đầu chi tím, lạnh

 Chảy máu hoặc có phân đen, ban chẩn, điểm chảy máu, tụ máu dưới da.+ 5 tiêu chuẩn phụ:

 Da thô, líp mỡ dưới da dày

 Rối loạn kinh nguyệt

 Tê bì chân tay hoặc bại liệt nửa người

 Hay quên hoặc kích động, rối loạn tâm thần có tính chất chu kỳ

 Phù, dịch tích tụ

+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

Tăng các yếu tố đông máu: tiểu cầu, prothrombin,

Tăng các yếu tố gây co mạch: bradykinin, histamin,

Tốc độ máu lắng tăng

Rối loạn chuyÓn hóa lipid: tăng cholesteron, triglycerid, LDL-C,

 Tăng sinh tổ chức liên kết: fibrin, fibrinogen,

* Theo dõi bệnh nhân trong đợt điều trị:

+ Nhóm chứng uống: Cebrex viên 40 mg Ngày uống 6 viên, chia 3 lần:sáng, trưa, chiều Mỗi lần uống 2 viên.

+ Nhóm nghiên cứu uống: bài thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang.” Mỗilần uống 1 tói (120 ml), ngày uống 2 lần, sau khi ăn 20 phót (ngâm nóngthuốc trước khi uống)

+ Theo dõi diễn biến lâm sàng của BN: ý thức, độ liệt, khả năng tự phục

vụ, ngôn ngữ, huyết áp, đau đầu,

+ Các tác dụng không mong muốn lâm sàng và CLS: dị ứng, nôn, đầybông, đại tiện lỏng, biến đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu

+ Hết đợt điều trị, tất cả BN đều được khám lại về lâm sàng và CLS

2.2.2.6 Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu YHHĐ và YHCT.

* Phương pháp xác định chỉ tiêu theo YHHĐ.

Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow

Không rõ nói gì 2

ánh giá:

Đánh giá:

15 điểm : không rối loạn ý thức

13-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

9-12 điểm: rối loạn ý thức vừa

6- 8 điểm: rối loạn ý thức nặng 4- 5 điểm: hôn mê sâu

3 điểm: hôn mê rất sâu

Bảng 2.2 Thang điểm Henry G và cộng sù (1984)

Không co cơ Đánh giá:

Điểm Henry lần 2 so với lần 1 tăng ≥2 điểm: đỡ nhiều

Điểm Henry lần 2 so với lần 1 tăng 1 điểm: đỡ Ýt

Điểm Henry lần 2 = lần 1: không đỡ

Điểm Henry lần 2 thấp hơn lần 1: nặng hơn

Bảng 2.3 Thang điểm Orgogozo (1986)

1 Ý thức Bình thườngLú lẫn

U ámHôn mê

151050

2 Giao tiếp

ngôn ngữ

Bình thườngKhó khănMất ngôn ngữ

1050

3 Quay mắt đầu Không có triệu chứng bệnh lýYếu khi quay đầu và đưa mắt về một bên

Đầu và mắt kéo hẳn về một bên không thểquay sang bên kia được

1050

4.Vận động mặt Mất cân đối nhẹ

Liệt mặt rõ

50

5 Nâng chi trên Bình thườngKhông nâng tay qua mức ngang vai

Không nâng được tay lên hoặc rất hạn chế

10506.Vận động tay Bình thườngHạn chế nhẹ

Còn có thể cầm nắm đượcKhông nâng được tay lên hoặc rất hạn chế

151050

7 Trương lực cơ

chi trên

Bình thườngMất trương lực hoặc co cứng

50

8 Nâng chi dưới Bình thườngCòn sức cản

Có thể chống lại trọng lượng chiKhông nâng được chân lên hoặc rất hạn chế

151050

9 Gấp chân Có thể thắng sức cảnCó thể chống lại trọng lượng chi

Không thực hiện được

105010.Trương lực

cơ chi dưới

Bình thườngMất trương lực hoặc co cứng

50

Đánh giá:

Điểm Orgogozo lần 2 lớn hơn lần 1: tiến triển tốt

Điểm Orgogozo lần 2 bằng lần 1: không tiến triển

Điểm Orgogozo lần 2 nhỏ hơn lần 1: tiến triển xấu.

Bảng 2.4 Thang điểm Barthel (1979)

Cần giúp đỡ

105

Cần giúp đỡ

50

Vệ sinh cánhân Tự rửa mặt, đánh răng, chải tóc.

Không làm được

50Mặc quần áo, đi giày Tự làm

Cần giúp đỡ

105Kiểm soát đại tiện Chủ động

Tự động

105Kiểm soát

tiểu tiện

Chủ động

Tự động

105

Đi toa lét

Tự đi toa lét, giữ quần áo lau rửaCần giúp đỡ, cầm quần áo hoặcgiấy vệ sinh

105

Chuyển từ giường tới xe lăn

Tự làmCần giúp đỡ hoặc chăm sócCần giúp đỡ nhiều để ngồi

15105

Cần giúp đỡ

155Lên thang gác Tự đi có thể sử dụng gậy

Cần giúp đỡ

105

Đánh giá:

Điểm Barthel lần 2 lớn hơn lần 1: tiến triển tốt

Điểm Barthel lần 2 bằng lần 1: không tiến triển

Điểm Barthel lần 2 nhỏ hơn lần 1: tiến triển xấu

* Phương pháp xác định chỉ tiêu theo YHCT:

+ Khám bệnh nhân và đánh giá các triệu chứng thông qua tứ chẩn

+ Quy nạp hội chứng bệnh theo bát cương

+ Quy nạp bệnh theo tạng phủ

+ Phân thể bệnh theo YHCT:

- Tróng kinh lạc (không hôn mê) có 2 thể

Trúng lạc: Tê bì nửa người, chân tay yếu, miệng lưỡi lệch.

Tróng kinh: BÊt lực vận động nửa người, miệng méo, lưỡi lệch,

cứng lưỡi, nói khó hoặc không nói được, tê nửa người

- Trúng tạng phủ gồm:

Trúng phủ: Triệu chứng giống trúng kinh, kèm ý thức lơ mơ Trúng tạng: Triệu chứng giống như trúng kinh, kèm hôn mê.

Trúng tạng có chứng bế (âm bế, dương bế) và chứng thoát

2.2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị:

B ng 2.5 ánh giá k t qu theo thang i m: ảng 2.5 Đánh giá kết quả theo thang điểm: Đánh giá kết quả theo thang điểm: ết quả theo thang điểm: ảng 2.5 Đánh giá kết quả theo thang điểm: điểm: ểm:

(Rối loạn ý thức)

Henry(Độ liệt)

Orgogozo vàBarthel (Số điểm)

* Đánh giá kết quả theo đặc điểm của YHCT:

Khám bệnh nhân và đánh giá sự thay đổi của các triệu chứng (trước và

sau điều trị của cả hai nhóm) thông qua tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết): Thầnsắc, liệt nửa người, miệng mắt méo lệch, mệt mỏi, âm thanh, ăn uống, đại tiểutiện, chất lưỡi, rêu lưỡi, mạch

2.3 phương phỏp Xử lý số liệu:

Cỏc số liệu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y sinh học trờn mỏytớnh theo chương trỡnh SPSS 15.0

2.4 Địa điểm và thời gian nghiờn cứu.

Địa điểm: Viện Y học cổ truyền Quõn đội

Thời gian: từ thỏng 2 năm 2008 đến thỏng 10 năm 2009

2.5 Mụ hỡnh nghiờn cứu

Sơ đồ 2.1 Mụ hỡnh nghiờn cứu

Chương 3 Kết quả nghiờn cứu

Chuột nhắt trắng

(n= 60) Bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp (n= 62)

Nhóm đối chứng (Cebrex) (n=31)

Nhóm nghiên cứu (Bổ d ơng hoàn ngũ thang)

độ liệt, tỡnh trạng lâm sàng, khả năng tự phục vụ, kết quả chung, đặc

điểm YHCT, CLS (CT-Scanner, sinh hóa máu, huyết học)

Tr ớc điều trị

3.1 Kết quả nghiên cứu thực nghiệm:

60 chuột nhắt trắng khoẻ mạnh chủng Swiss đã được dùng để nghiêncứu thử độc tính cấp LD50 của thuốc “ Bổ dương hoàn ngũ thang” thể hiệntrên bảng 3.0

Bảng 3.0 Độc tính cấp của thuốc “ Bổ dương hoàn ngũ thang”:

Nhóm

Số chuột thínghiệm(con)

Liều dùng(g/ kg chuột)

+ Sau khi uống thuốc, chuột hoạt động bình thường

+ Các biểu hiện sinh lý: bình thường

+ Không nhận thấy biểu hiện ngộ độc nào trên chuột thí nghiệm trong thờigian theo dõi Sau 72 giờ, các lô thí nghiệm đều không có chuột chết

+ Mổ chuột trong các lô: tim, thận, phổi tươi nhuận; dạ dày, ruột hết thuốc.Không xác định được liều chết 50% động vật thí nghiệm (LD50) của bàithuốc “ Bổ dương hoàn ngũ thang” mặc dù cho chuột uống với liều cao nhất

có thể là 1,5g thuốc nghiên cứu/con (75g thuốc/kg trọng lượng chuột)

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng:

3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:

* Đặc điểm về độ tuổi:

Bảng 3.01 Tuổi của các đối tượng nghiên cứu.