Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm và đối chiếu với phẫu thuật

Tuy nhiên đến những năm cuối của thế kỷ 20 cùng với sự tiến bộ của kỹthuật mổ nội soi mòi xoang, các phẫu thuật vào vùng xoang hàm trong đó cóphẫu thuật cắt bỏ u xoang hàm dần được thực

đặt vấn đề

Xoang hàm còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thâncủa xương hàm trên Đây là xoang duy nhất đã phát triển hoàn chỉnh từ lúc trẻchào đời và cũng là xoang có kích thước lớn nhất (đường kính trung bìnhkhoảng 2,5mm, đường chéo chừng 5-6mm) Giống nh các xoang nhóm trước,xoang hàm thông với hốc mũi qua khe mũi giữa

Bệnh mòi xoang rất hay gặp trong chuyên ngành tai mũi họng Các bệnhmũi xoang được chia thành hai nhóm chính: bệnh do viêm (nhiễm trùng hoặckhông nhiễm trùng) và các bệnh do u (bao gồm cả tổn thương giả u, u lànhtính và u ác tính) Trong khi người ta biết khá rõ về các nguyên nhân, cơ chếsinh bệnh học của viêm , nhưng về các tổn thương u thì vẫn còn nhiều điều

mà nền y học hiện tại vẫn chưa biết hoặc chưa thống nhất Theo TCYTTGnăm 2007, ung thư biểu mô của khoang miệng, các xoang cạnh mũi chỉ vàokhoảng 0,2- 0,8% toàn bộ các u ác tính và khoảng 3% tổng số các u vùng đầu

cổ [49] Trong số này có 6% các u nguyên phát ở xoang hàm, 20-30% các unguyên phát ở hốc mũi, có 10-15% các u nguyên phát ở xoang sàng và chỉkhoảng 1% các u xuát phát từ xoang trán [36] Bên cạnh tỷ lệ cao của các u áctính vùng xoang hàm còn có một tỷ lệ nhất định của các u lành tính Các unày bao gồm u nhó, u của mô mềm, u của xương, của sụn và u tế bào mầm.Theo Cardesa A, Alos L và Franchi A, trong các loại u nhó, u nhú đảo ngượcchiếm khoảng 75% các trường hợp, các u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20%tổng số các u nhú; các u lành tính của mô mềm và của xương và đặc biệt các u

có nguồn gốc tế bào mầm rất Ýt gặp ở xoang hàm [26] Tuy nhiên, người tacũng nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính trên toàn thế giới có xu hướng giảm trongvài thập niên trở lại đây [26]

Chẩn đoán các u xoang hàm lành tính không khó song thường ở giaiđoạn trễ vì các triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễnhầm lẫn với các tổn thương viêm mũi xoang mạn tính Bởi vậy, bệnh nhânthường đến khám khi bệnh có những biểu hiện rõ hoặc gây cản trở đường thởhoặc có những biến dạng vùng mặt Phương pháp điều trị căn bản đối với cáctổn thương này là phẫu thuật cắt bỏ u triệt để Tuy nhiên, để có thể lựa chọnphương pháp phẫu thuật tốt nhất cần phải đánh giá chính xác bản chất, vị trí,

số lượng, kích thước và tính chất xâm lấn của u Ngoài xét nghiệm mô bệnhhọc vẫn được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán, chẩn đoán lâm sàng vàXquang đóng góp phần không nhỏ Chẩn đoán Xquang thông thường nhưtrước đây có nhiều hạn chế , hiện nay nhờ chẩn đoán hình ảnh qua CT Scancho phép đánh giá được chính xác hơn về tổn thương của các loại u này Vớicác dấu hiệu trên lâm sàng, CTScan, nhà phẫu thuật đã có thể có được lựachọn đường vào tốt nhất nhằm lấy hết khối u và tránh được những tai biếnkhông đáng có

Ở Việt Nam, những nghiên cứu về các u ác tính của các xoang có khánhiều, về các u lành tính tuy có Ýt hơn song hầu như chưa có công trình nàođối chiếu giữa các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các u

lành tính của xoang hàm Bởi vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm và đối chiếu với phẫu thuật” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của u lành tính xoang hàm.

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với phÉu thuật

để rút kinh nghiệm chẩn đoán và đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lược sử nghiên cứu u các xoang mặt.

1.1.1 Trên thế giới

1.1.1.1 Về giải phẫu và bệnh học

Mô tả chính xác và đầu tiên về các xoang mặt thuộc về nhà giải phẫuhọc người Áo Emil Zuckerkandl vào thế kỷ XVI Những mô tả, minh hoạ chitiết của ông về hình thái các xoang được coi là tiêu chuẩn về giải phẫu họctrong y học thời bấy giờ [17]

Vào khoảng 1820-1825, các tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz

và August F Wolff của bệnh viện Ngoại khoa Hoàng gia Ba Lan đã công bốmột số công trình nghiên cứu về các u của xoang và thanh quản; những côngtrình này được Marcin Rolinski sưu tập và công bố trên tạp chí của viện Đạihọc Hoàng gia BaLan vào năm 1825 [37] Những năm sau có nhiều côngtrình nghiên cứu của Julian Kosinski công bố thành công trong phẫu thuậtđiềutrị các u xoang hàm và một số các u vùng mặt.Kết quả của phương pháp điềutrị này đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới [38]

Phẫu thuật Caldwell Luc là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm được

mô tả lần đầu tiên ở Mỹ bởi tác giả George Walter Caldwell vào năm 1893 vàbởi Henri Luc người Pháp vào năm 1897.Sau này có các phẫu thuật Delima,

PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u một cách rộng rãi, khá triệt để

Tuy nhiên đến những năm cuối của thế kỷ 20 cùng với sự tiến bộ của kỹthuật mổ nội soi mòi xoang, các phẫu thuật vào vùng xoang hàm trong đó cóphẫu thuật cắt bỏ u xoang hàm dần được thực hiện.

1.1.1.2 Về chẩn đoán hình ảnh

Trước những năm 70 của thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý vùngđầu cổ nói chung, của xoang hàm nói riêng, chủ yếu dựa vào các hình ảnhphim chụp Xquang thông thường.Năm 1972, dựa trên những thành tựu trước

đó của Bracewell(1956), của Kuhl và Ewards (1968), Hounsfield đã giới thiệumáy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên và cho thấy khả năng khảo sát của máytrong lĩnh vực chẩn đoán bệnh [24] Sù ra đời của CT scan được coi là cuộccách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Tới năm 1994, tác giả Anton N Hasso

đã dùng máy CT scan có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốc cảnquang tĩnh mạch để phát hiện các tổn thương của các xoang mặt, đánh giáhình thái tổn thương, mức độ xâm lấn, phá huỷ của u [36]

- 2005, Hoàng Đức Nhiêm nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp

vi tính trong chẩn đoán u mòi xoang trong đó đưa ra các hình ảnh tổn thươngtrên phim CTscan của u lành tính mũi xoang [10]

- 1999, báo cáo “ Phẫu thuật nội soi xoang hàm” của tác giả Nguyễn TấnPhong- Hội nghị TMH lần thứ X- Đà nẵng đã khẳng định nội soi xoang hàm làmột phương pháp chẩn đoán chính xác nhất đối vói bệnh lý trong xoang, cho phépđánh giá tổn thương u nếu nghi ngờ có thể sinh thiết trực tiếp [13]

1.2 Giải phẫu ứng dụng và mô học của xoang hàm

Các xoang cạnh mũi là các hỗng rỗng trong các xương đầu mặt, thànhxoang được lót bởi các tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn luôn chuyểnđộng theo một chiều để quét các chất nhầy vào ổ mũi qua các lỗ xoang đổ vàocác ngách mũi Do đó, bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và khô Chứcnăng các xoang là góp phần làm Êm và Èm không khí qua mũi, cộng hưởng

âm thanh và làm nhẹ các khối xương sọ và mặt

1.2.1 Về phôi thai học của xoang hàm

Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ 3 của thai kỳ, lúc đầu chỉ làmột rãnh nhỏ thông với rãnh sàng Rãnh nhỏ này phát triển song song với với

hệ thống răng và dần dần ăn sâu vào xương hàm trên Lúc mới sinh, cấu trúcnày chứa đầy dịch, trước 4-5 tháng tuổi xoang hàm vẫn chưa thấy được trênphim XQ Sự tăng trưởng của xoang hàm qua hai giai đoạn 0 - 3 tuổi và 7-13tuổi Ba năm đầu tiên trong cuộc đời là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, tớikhi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy được xoang hàm trên phim XQ Khi trẻ 6 tuổi,xoang hàm đã phát triển đầy đủ như người trưởng thành Trong quá trình pháttriển của xoang hàm có sự khí hóa quan trọng đến phần dưới khi răng vĩnhviễn mọc Sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân răngqua một lớp màng xương mỏng Chính vì sự khí hóa này làm nền xoang hàm

thay đổi Từ khi trẻ mới sinh cho đến lúc 9 tuổi, nền xoang hàm nằm phía trênsàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốcmũi, sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm khi trẻ được 12 tuổi Đây là những mốc khoảng tuổi nhắc người thầythuốc lưu ý khi đọc tổn thương xoang hàm trên phim XQ [36] [20]

1.2.2 Về cấu tróc xoang hàm

Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có bamặt một nền và một đỉnh hướng ra ngoài và được tạo bởi mỏm xương gò má;đáy ở trong được tạo bởi thành ngoài hốc mũi (vách mũi -xoang)

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5]

Ba mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt(thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau) [8] Mỗi xoang

có 4 bờ: trên, dưới, trước, sau và 5 ngách: ngách dưới ổ mắt, ngách gò má,ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dưới

* Thành trên xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, là thành trần của

xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur vàJacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan này rất quan trọng.Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm,nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm Đây

là những vùng mà các u sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại.Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổnthương dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm

* Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước,

hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới Nó được giới hạn ở phía trong làgiới hạn trước của thân xương hàm trên, phía ngoài đối diện với xương gò má,phía trên là phần dưới ổ mắt, phía dưới là cung huyệt răng đi từ răng nanh tớirăng tiền hàm 2 Thành này có 2 cấu trúc quan trọng là hố nanh và lỗ dưới mắt

- Hè nanh: Là vùng lõm nhất và khá mỏng ở thành trước, nằm phía trênhai răng tiền hàm Hố nanh là vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm trongphẫu thuật Caldwell- Luc [18] [41]

- Lỗ dưới ổ mắt: Thường có hình bầu dục, có thể hình tròn, hình bánnguyệt Lỗ này có mạch máu ở dưới ổ mắt đi vào phía trong và thần kinh dưới

ổ mắt đi ở phía ngoài Lỗ này nằm trên đường thẳng đứng đi qua khuyết trên

ổ mắt, nằm về phía trong so với đường đi qua điểm giữa bờ dưới ổ mắt vànằm dưới bờ dưới ổ mắt

* Thành trong xoang hàm: Bao gồm nửa dưới thành ngoài hốc mũi,

phần trên thành trong xoang hàm và nền xoang hàm

Phần nửa dưới thành ngoài hốc mũi có dạng tứ giác hoặc tam giác vớiđỉnh ở phía trước Tương ứng với phần này ở phía hốc mũi có những cấu trúc

quan trọng như gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc,bóng sàng.

Lỗ thông của xoang hàm vào hốc mũi nằm ở phần trên của thành trong

và mở vào hốc mũi qua khe mũi giữa

* Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm và hố chânbướm- khẩu cái Thành sau còn gọi là thành bướm hàm là mặt dưới tháidương của xương hàm trên, khá dầy Thành sau có các lỗ huyệt răng nằm vềphía ngoài Phía trong của thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinhkhẩu cái lớn và động mạch khẩu cái xuống

Sàn xoang hàm liên quan kế cận với các chân răng ở trong các lỗ chânrăng hàm thứ nhất Đây là vị trí xuất phát của viêm xoang hàm do răng

1.2.3 Về mô học của xoang hàm

Cấu tạo mô học của xoang hàm tương tự như biểu mô niêm mạc mũi

- Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủcủa niêm mạc mũi, tuy nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ củaniêm mạc mũi ở điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm chỉ có một hàng tế bào trụ cólông chuyển trong khi ở niêm mạc mũi lớp tế bào này gồm nhiều hàng tế bào,tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [17] Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm:

+ Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu môphủ, số còn lại là các tế bào hình đài chế nhầy Trong bào tương phía ngọn tếbào lông chuyển thấy rõ các thể đáy tương ứng với các lông Bộ Golgi ở phíatrên nhân và lưới nội bào kém phát triển Đỉnh của các tế bào có lông chuyểnđược che phủ bởi một lớp chất nhầy do các tế bào hình đài chế tiết ra Những

tế bào có lông chuyển là nguồn gốc các u biểu mô của xoang hàm Đặc biệt,

trong những trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô này bị tổnthương kéo dài và biến đổi dị sản để trở thành các tế bào vảy Các tế bào vảy

là nguồn gốc để tạo nên các u nhó (papilloma)

Hình 1.2 Cấu trúc biểu mô xoang hàm: 1,

Tế bào có lông; 2, Mô đệm dưới niêm mạc; 3, Các

tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [17].

Hình 1.3 Siêu cấu trúc biểu mô phủ xoang hàm [17].

+ Các tế bào chế nhầy có hình thái giống như các tế bào chế nhày củađường tiêu hóa Bào tương ở phía trên nhân có lưới nội bào rất phong phú vàgiàu hạt chế tiết Chất nhầy do các tế bào này tiết ra giàu hydrat carbon Việcchế tiết quá mức là một trong những nguyên nhân hình thành các bọc niêmdịch của xoang hàm

+ Các tế bào trung gian là các tế bào đang biệt hóa, chúng có thể biếnthành các tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy Các tế bào này là đíchcủa sự xâm nhập đầu tiên của các virut sinh u nhú ở người (typ 6, 11 hoặc 57)vào biểu mô xoang hàm để từ đó hình thành các u nhú nhọn đỉnh hoặc u nhúđảo ngược [23] [25]

- Lớp dưới biểu mô của xoang rất mỏng, trong đó có một số Ýt cáctuyến Chất chế tiết của các tuyến cũng được đổ lên bề mặt lớp biểu mô Cùngvới các tế bào chế nhầy của biểu mô, các tuyến cũng đóng vai trò quan trọnghình thành các u nhầy hoặc bọc niêm dịch của xoang hàm.

1.2.4 Con đường vận chuyển niêm dịch

Trong nghiên cứu của mình, Messerklinger phát hiện được rằng niêmdịch của xoang không phải được vận chuyển một cách ngẫu nhiên mà chúngđược vận chuyển theo những con đường xác định Có thể chia con đường nàytheo 2 đoạn đó là đoạn trong xoang và đoạn ngoài xoang:

1.2.4.1 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang lanlên các thành xoang theo kiểu hình sao rồi đi dọc theo trần xoang, từ đây dịchđược vận chuyển về lỗ Ostium chính của xoang hàm, dù có một lỗ thông hoặc

có thêm lỗ thông xoang phụ, kể cả lỗ mở thông xoang qua ngách dưới

Hình 1.4 Chuyển động của hệ thống lông nhầy trong xoang hàm [12]

Khi niêm dịch vượt qua được lỗ thông xoang hàm nó vẫn chưa đến đượcngách giữa.Mà dịch này còn đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chậthẹp, nằm dọc thành bên hốc mũi Thông thường lỗ thông xoang hàm đổ vào

1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng thông với khe giữa qua rãnh bánnguyệt.

1.2.4.2 Sự vận chuyển của niêm dịch xoang hàm trên vách mũi- xoang

Từ LTMX của phức hợp sàng trước, dịch tiết tập trung ở phễu sàng, quarãnh bán nguyệt, dọc theo mặt trong của cuốn giữa để đổ vào họng mũi quaphần trước dưới của loa vòi

Hình1.5 Sơ đồvận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [12]

1.3 Bệnh học u lành tính xoang hàm

1.3.1 Bệnh sinh

Về bệnh sinh của u mòi xoang nói chung và u xoang hàm nói riêng cònnhiều điểm chưa sáng tỏ Một trong những nguyên nhân sinh u của xoanghàm được y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus( HPV).Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lượt công

bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùngmũi xoang [23, 25] Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đãcho phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đường lâynhiêm HPV Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trênthế giới và là thủ phạm của hàng chục loại u, ung thư, trong đó đặc biệt quantrọng là các u, ung thư vùng mũi họng, thực quản và đường hô hấp trên Vớicác u nhú vùng xoang hàm, người ta đã chứng minh một cách rõ ràng các typ

6, 11 và 57 của HPV được coi là thủ phạm chính bằng các kỹ thuật PCR và laitại chỗ.

1.3.2 Phân loại mô bệnh học các tổn thương u lành tính xoang hàm

Chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà lâm sàng quan tâm bởi nókhông chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiênlượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Vìnhững lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học của mũi đượccông bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tối 3 lần phân loại vàocác năm 1978,1998 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ tính ưu việt so vớicác lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểubiết ngày càng sâu của y học về các khối u này [33, 42, 49] Để cập nhậtnhững kiến thức của y học thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã ápdụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được

áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu

1.3.2.1 Bảng phân loại u mũi và các xoang cạnh mũi của TCYTTG năm

2005 (chỉ nêu phần u lành) [49]

+ Các u nhó

- U nhú đảo ngược (u nhó Schneiderian, typ đảo ngược)

- U nhú tế bào lớn ưa acid (oncocytic papilloma)

- U nhú lồi ra ngoài (u nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài)

+ U tuyến tuyến nước bọt

- U tuyến đa hình

- U cơ biểu mô

- U tế bào lớn ưa acid (oncocytoma)

+ U mô mềm

- U nhầy

- U cơ trơn

- U máu

- U tế bào Schwann (Schwannoma)

- U xơ thần kinh (Neurofibroma)

- U xơ sinh xương

- U xương dạng xương (Osteoid osteoma)

- U nguyên bào xương (Osteoblastoma)

- U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma)

1.3.2.2 Các u lành tính ở xoang hàm

Bảng phân loại mô học trên của TCYYTG đã được áp dụng phổ biếntrên toàn cầu từ vài năm trở lại đây Tuy nhiên, bảng phân loại này không cómục dành riêng cho xoang hàm và các tổn thương u lành tính của xoang hàmcũng không có hết các loại tổn thương đã mô tả ở trên [42] Theo các tài liệucủa y văn, các tổn thương u lành tính của xoang hàm thường gồm các loại sau[31] [35] [42]:

+ Các u nhó

- U nhú lồi ra ngoài: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú hình nấm, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Những u này xuất hiện dưới dạng như nụthịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng Đa số các u lồi lên trên bề

mặt khoảng 2cm Về vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú Tế bào u có từ 5-20hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có thể có dạng tế bàochuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô đường hôhấp, rải rác có các tế bào chất nhầy Sự sừng hóa rất hiếm gặp [49].

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể của u nhú lồi ra ngoài (U nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài) [49].

- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm CÊu

trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấutrúc nhô lên bề mặt Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng

tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa.Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảybình thường Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổnthương loạn sản các mức độ Tổn thương loạn sản không phải là ác tính songcần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa

Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt

là bạch cầu đa nhân trung tính [49] Nguyên nhân gây u nhú đảo ngược đượcxác định là do virus HPV [33] [46] [49]

Hình 1.7 Hình ảnh đại thể của u

nhú đảo ngược Mô u đồng nhất, diện

cắt chắc, trắng đục [49].

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược Các tế bào bóng quá sản thành nhú chui xuống mô đệm [49].

- U nhú tế bào lớn ưa axit: ( Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào trụ- Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma, bệnh u nhó -Papillomatosis) Unhú tế bào lớn ưa axit là u nhú hình thành từ màng Schneiderian bao gồm cấu trúcnhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cụctròn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đôi khi có dạng san hô Về vi thể, u được tạo bởinhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit (tế bào tròn hay hơi đadiện, nhân ở giữa tế bào, bào tương rộng, có nhiều hạt ưa axit trong bào tương.Điển hình, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đanhân trung tính [49]

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể

của u nhú tế bào lớn ưa axit U

dạng cục tròn màu hơi nâu vàng.

Hình 1.10 U nhú tế bào lớn ưa acid với các

vi nang chứa chất nhầy và bạch cầu đa nhân trung tính (mũi tên).

+ U mô mềm

- U nhầy: Các u nhầy có thể gặp trong xoang hàm, trong xương hàm (u

nhầy do răng) U thường nhỏ, hiếm có kích thước lớn, đơn độc, mềm, có vỏbọc CÊu trúc mô u gồm các tế bào hình sao (có thể là các nguyên bào xơchuyển dạng), hình thoi, bào tương có nhiều nhánh tiếp nối nhau trong môđệm nhầy chứa nhiều mucopolysaccharid kèm những sợi liên võng U pháttriển tại chỗ, dễ tái phát [21] [49]

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể của u nhầy.

Mô u gồm các té bào hình sao nằm trong

mô đệm nhầy.

Schwannoma: U ở xoang hàm thường xuất nguồn từ những sợi thần

kinh của màng ngoài xương U có vỏ bọc, hình tròn, đường kính khoảng vài

cm, Ýt khi có kích thước lớn Mật độ u mềm, dai, diện cắt màu xám trắng, cónhiều ổ thoái hóa nhầy Cấu trúc u gồm các tế bào Schwann là những tế bàothần kinh đệm hình thoi dài, nhân nhỏ, bào tương Ýt Các tế bào có thể xắp xếptheo 2 kiểu: Antoni A rất giàu tế bào, tế bào hợp thành bó xoắn vào nhau, xếpsong song nhau hoặc cuộn tròn Kiểu Antoni B nghèo tế bào, các tế bào hìnhthoi ở trong mô đệm nhầy và thoái hóa trong U tiến triển chậm, dễ tái phát[49]

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể của Schwannoma Các tế bào u hình thoi, nhân nhỏ, đều

xép song song hoặc cuộn vào nhau, có thoái hoá nhầy [49].

- Loạn sản xơ xương: Tổn thương không có vỏ bọc, Tổn thương có thể

đơn độc hay nhiều ổ (trong bệnh Albright- bệnh loạn sản xương xơ ở nhiềuxương kèm mảng sắc tố và dậy thì sớm ở trẻ em gái) Tổn thương gồm mộthoặc nhiều mảng mô liên kết tăng sinh, có thể Ýt hay giàu mô sợi keo, xâmlấn và thay thế cấu trúc xương bình thường Trong vùng mô liên kết có nhiềuchất xương không trưởng thành, không có cấu trúc tờ lá Xương được hìnhthành do dị sản mà không có sự tham dự của nguyên bào xương Quanh vùng

mô liên kết thường có nhiều hủy cốt bào Lượng mô xương tăng dần lên khitổn thương phát triển và có thể canxi hóa U có tiên lượng tốt, hiếm khi trởthành sarcom xơ, sarcom xương hoặc sarcom sụn [49]

Hình 1.13 Hình ảnh vi thể loạn sản xơ

xương Vùng mô liên kết có nhiều chất

xương

- U xương: U xuất phát từ xương hàm, phát triển vào trong xoang hàm.

U thường đơn độc Cấu trúc mô u gồm mô xương biệt hóa rõ rệt do phát triểnquá mức tại chỗ các lá xương của màng ngoài xương, có bè xương kèm Ýtnguyên bào xương Mô liên kết nhiều tế bào xơ, Ýt huyết quản U tiến triểnchậm, Ýt tái phát sau cắt bỏ

Hình 1.14 Hình ảnh đại thể của u

xương lành tính xoang hàm Mô u cứng

chắc, tương đối nhẵn.

Hình 1.15 Hình ảnh vi thể của u xương lành tính xoang hàm

- U xơ sinh xương: Về vi thể u được cấu tạo bởi các bó sợi giàu tế bào,sắp xếp lộn xộn hoặc thành hình xoáy trôn ốc Thành phần xơ chủ yếu là cácnguyên bào xơ Rải rác có thể thấy các bè xương mới hình thành hoặc phảnứng Tế bào khổng lồ nhiều nhân, đại thực bào, mô bào và đại thực bào ăn sắc

tố sắt có thể hiện diện rải rác trong vùng mô liên kết xơ [49]

- U nang do răng: U thường có kích thước lớn BiÓu mô phủ thường là

biểu mô xoang hàm tiếp liền với biểu mô phủ men răng Một số trường hợpvách u có tế bào chế nhầy và những đám tế bào tạo răng và tế bào lympho U

có thể lan rộng, hủy hoại xương hàm

Hình 1.16 Hình ảnh vi thể của u nang do răng (mũi tên xanh là chất nhầy, mũi tên đỏ

là vách u và mũi tên đen là các đám tuyến nước bọt).

1.3.3 Chẩn đoán

1.3.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

Khi u còn khu trú trong xoang hàm thì các triệu chứng thường không dặchiệu , dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mòi xoang khác [23] Nhưng triệu chứngphổ biến là:

- Ngạt , tắc mũi thường xuyên hoặc liên tục

- Chảy mũi: thường nhầy, đôi khi có thể có mủ

- Chảy máu mũi không thường xuyên, thường gặp trong trường hợp uxương lớn làm đẩy căng niêm mạc, gây loét chảy máu

- Đau nhức vùng mặt trước xoang, hoặc đau răng hàm trên tương ứng xoang

- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi

- Khám nội soi hốc mũi

Vách mòi xoang có thể bị đẩy phồng về phía hốc mũi

Niêm mạc khe giữa phù nề hoặc thoái hoá, có thể xuất hiện khối u dạngchùm nho, quả dâu sẫm màu hay dạng giống polyp

- Khám nội soi xoang hàm: Nội soi xoang hàm là một phương pháp chẩn

đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong xoang Qua nội soi cho phép đánhgiá được tình trạng niêm mạc xoang, các tổn thương u hoặc nếu nghi ngờ cóthể sinh thiết trực tiếp

Hình 1.17 Hình ảnh u xơ sinh xương xoang hàm qua nội soi.

1.3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng CT scan mòixoang 2 tư thế Coronal và Axial nhằm mục đích xác định vị trí, kích thước,mật độ và sự lan rộng của khối u Ở cả tư thế này đều có thể tiêm thuốc cảnquang hoặc không tiêm thuốc cản quang Nếu có tiêm thuốc cản quang sẽ dễdàng đánh giá kích thước u và mức độ xâm lấn hơn so với không tiêm thuốccản quang

Một số hình ảnh của u xoang hàm trên phim CT scan: Dựa vào nguyêntắc mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thụ tia và sự hấpthụ này được thể hiện bằng các độ xám khác nhau trên phim và được tính

bằng dơn vị Hounsfield (HU) [34] Theo quy ước đậm độ nước là 0 HU, củakhông khí là -1000 HU, của xương là+1000HU và của mỡ là 100HU và nhưvậy, cấu trúc có độ hấp thu tia X càng nhiều thì đậm độ càng cao, trên hình cómàu trắng và ngược lại [20] [43] Theo đó, các tổn thương u xoang hàm trênphim CT scan có mét số đặc điểm sau:

- Unhầy: Tổn thương này có tỷ trọng thấp, không cản quang thường bàomòn xương, nếu có nhiễm khuẩn sẽ tạo ra vùng xơ cứng ở xung quanh Tỷ lệ

u nhầy xoang hàm chiếm khoảng 10% so với 60% xoang trán và 30% xoangsàng [21] Theo Fellows và cộng sự, u nhầy phát triển làm xoang giãn rộng dochứa nhiều chất nhầy, bọc lót bởi một lớp màng nhầy và đây là căn nguyênhay gặp nhất của tình trạng tắc lỗ xoang [34] Cần lưu ý khi khi chất chứabên trong bị cô đặc lại hay bị vôi hoá sẽ làm tăng tỷ trọng của vùng tổnthương

- U nhú lành tính( Papilloma): Hình ảnh thường gặp là đám mờ ở xoang

có dạng hình con quay bán phần, có thể chiếm một phần xoang hay toàn bộxoang, có thể lan ra cửa mũi sau Tổn thương đi kèm có thể là hình ảnh canxihoá hoặc dày vách xoang Hình ảnh của u nhú trên phim CT scan không khácnhiều hình ảnh của polyp hoặc các u nhầy nhỏ của xoang hàm; việc chẩn đoánxác định luôn dựa vào chẩn đoán mô bệnh học khi sinh thiết tổn thương

- U nhú đảo ngược(Inverting papilloma): Trên phim CT scan cho thấyđám mờ đặc, đồng nhất, diện tích đám mờ phụ thuộc kích thước u, có bờ rõ,không xâm lấn , phá huỷ xương

- U xơ sinh xương: Tổn thương thường gặp ở xoang hàm và có đóng vôi

ở trung tâm, mô xương như được mở rộng ra Hình ảnh CT scan của loại tổnthươg này dễ nhầm với các tổn thương ác tính xâm nhập

- U xương trong xoang: Tăng tỷ trọng dạng xương ở thành xoang, giớihạn rõ, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang

- U nang xoang hàm do răng: Hình ảnh nang xương bên trong có chứa thân củamột răng

1.3.3.3 Chẩn đoán xác định: Dựa vào chẩn đoán mô bệnh học.

1.3.4 Điều trị

Điều trị u lành tính xoang hàm căn bản là phẫu thuật lấy bỏ khối u Mụcđích là lấy bỏ toàn bộ khối u để làm giảm thiểu tái phát

* Phẫu thuật kinh điển: hay còn gọi là”phẫu thuật mở’’

- Phẫu thuật mở cạnh mũi: Nhằm mục đích bộc lộ rộng xoang hàm, hốcmũi, xoang sàng, thường được áp dụng để lấy những khối u lớn ở hốc mũi,xoang hàm, xoang sàng

+ Phẫu thuật “ mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi”: Thường áp dụng vớikhối u phát triển từ hốc mũi hay xoang hàm có xu hướng lan về phía cửa mũisau hay vòm họng, hố chân bướm hàm hay đáy hốc mắt

+ Phẫu thuật mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi cắt bỏ nửa vòm khẩu cái:Thường áp dụng với khối u phát triển từ sàn hốc mũi hay đáy xoang hàm vềphía vòm khẩu cái, cung răng trên.

Tuy nhiên phẫu thuật này có hạn chế là để lại di chứng thẩm mỹ

- Phẫu thuật Caldwell- Luc: Là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàmqua mặt trước xoang Thường áp dụng khi khối u lan ra toàn bộ xoang hàmnhưng chưa ra khỏi thành xoang [41]

* Phương pháp phẫu thuật NSCNMX [11] [12] [13]:

Với sù ra đời của nội soi ánh sáng lạnh, phẫu thuật NSCNMX được lựachọn như một phương pháp bảo tồn, Ýt phá huỷ và khá hiệu quả trong điều trị

u lành tính xoang hàm Phẫu thuật nội soi xoang hàm gồm :

- Phẫu thuật nội soi mở vào xoang hàm qua khe giữa

- Phối hợp chọc troca qua mặt hố nanh, đưa ống nội soi qua lỗ mở, dưới

sự chỉ đường của nội soi đưa dụng cụ qua lỗ mở dẫn lưu xoang vào tronglòng xoang để lấy bỏ khối u

Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ định với khối u còn khu trú ở một phần củaxoang.Với những trường hợp u xương , u xơ sinh xương xoang hàm thì khôngchỉ định cho phẫu thuật này

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 40 bệnh nhân đã được chẩn đoán có u lành tính xoang hàm bằng

mô bệnh học (trước hoặc sau phẫu thuật) và được điều trị phẫu thuật tại bệnhviện TMH trung ương từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 9 năm 2010; trong đó

25 trường hợp hồi cứu và 15 trường hợp tiến cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân

-Bệnh nhân được khám lâm sàng, nội soi chẩn đoán trước phẫu thuật

- Được chụp CLVT mòi xoang hai tư thế Coronal và Axial đúng tiêuchuẩn

- Có kết quả MBH là u lành tính ở xoang hàm

- Đã được điều trị bằng phẫu thuật lấy u tại bệnh viện TMH trung ương

- Hồ sơ, bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ các điều kiện đã nêu trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Những trường hợp bệnh điều trị do tái phát

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Đối với các bệh nhân tiến cứu, bản thân làm bệnh án theo mẫu ( phụlục), khám nội soi trước phẫu thuật và tham gia phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Siemens Somatom

- Máy nội soi Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sánglạnh Halogen Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặcbiệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong được Èng nội soicứng thẳng 00 và xiên chếnh 300 , 700 thông thường sử dụng ống nội soi đườngkính 4mm, trong một số trường hợp có thể sử dụng ống 2,7 mm

- Máy ảnh kĩ thuật số

Hình 1.20: Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng

- Tổn thương trên cắt lớp vi tính

- Định typ MBH các u theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005

- Đối chiếu tổn thương lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính

- Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT Scan với phương pháp phẫuthuật.

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Nghiên cứu các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp

Trên cơ sở những số liệu thu nhận được từ các hồ sơ bệnh án của cácbệnh nhân u xoang hàm hồi cứu và những bệnh án tiến cứu, theo dõi bệnhnhân trong quá trình phẫu thuật và điều trị chúng tôi tiến hành tìm hiểu nhữngđặc điểm sau:

* Triệu chứng cơ năng:

- Ngạt mũi: Liên tục hay từng lúc, mức độ nhẹ, vừa hay nặng

Nhẹ: thỉnh thoảng ngạt, không phải rỏ thuốc

Vừa: Ngạt liên tục, rỏ thuốc có kết quả

Nặng: Ngạt liên tục, phải thở bằng miệng, rỏ thuốc Ýthoặc không đáp ứng.

- Chảy mũi: Liên tục hay từng lúc, dịch loãng ,nhày hay mủ

- Chảy máu mũi hoặc xì mũi lẫn máu

- Đau nhức vùng xoang, răng hàm trên tương ứng với xoang:từng lúc hay liên tục , chia 3 mức độ:

+ Đau nhẹ: không ảnh hưởng sinh hoạt+ Đau vừa: ảnh hưởng sinh hoạt nhưng dùng thuốc giảm đauthông thường đáp ứng tốt

+ Đau nặng: đau dữ dội , dùng thuốc giảm đau Ýt kết quả

- Các triệu chứng của mắt: chảy nước mắt, đau nhức hốc mắt, nhìn đôi,giảm thị lực

* Các triệu chứng thực thể:

Khám thông thường đánh giá:

- Ở vùng xoang hàm: sưng nề vùng trước xoang, mờ rãnh mũi má

- Tổn thương ở răng: Đẩy phồng rãnh lợi môi, vòm khẩu cái, mật độmềm hay chắc, thiếu răng hoặc sâu răng hàm trên

- Ở mắt: biểu hiện sưng nề mi mắt, nhãn cầu bị đẩy lồi lên trên và ratrước khối u xâm lấn vào hốc mắt qua thành trên xoang hàm

- Tổn thương thần kinh: có thể tê bì vùng mặt do tổn thương dây V, ảnhhưởng vận động nhãn cầu do tổn thương dây 3,4,6

Khám nội soi hốc mũi, ghi hinh, chụp ảnh:

Dùng ống nội soi 0, 70 đánh giá tình trạng hốc mũi,đặt thuốc co mạchotrivin 0,1% tại chỗ vào mũi trươc khi soi 5-10 phót

- Đánh giá vách mũi xoang: có bị đẩy phồng về phía hốc mũi không.

- Vùng PHLN

- Khối u: hình thái ,kích thước ,độ lan rộng, điểm xuất phát của khối u

- Niêm mạc:bình thường, phù nề, thoái hoá

- Chất tiết: loãng ,nhầy, hay mủ

- Giải phẫu bất thường hốc mũi: dị hình vách ngăn , dị hình cuốn giữa Chụp ảnh qua nội soi các bệnh tích điển hình

2.2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Phim CLVT : 2 tư thế Coronal và Axial

+ Tư thế Coronal: phim chụp cắt đứng ngang theo bình diện trán, tia đivuông góc với đường nối ống tai- bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3mm đi từthành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm , bỏ bớt phần sọ não vàxương hàm dưới

+ Tư thế Axial: phim chụp cắt nằm ngang, tia đi song song với đường bờtrên ống tai và bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3mm đi từ mào huyệt ổ răng đếnđỉnh xoang trán

Đánh giá tổn thương trên CLVT: Đánh giá tổn thương trong xoang hàm,xác định vị trí, mật độ, chân bám của khối u Đặc biệt là độ lan rộng của khối