Đánh giá tác dụng phối hợp dopmin với dobutamin và noradre nalin với dobutamin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu và điều trị tích cực bệnh viện bạch mai

Suy giảm chức năng co bóp cơ tim và giảm sức cản mạch hệ thốngSVR là các rối loạn chủ yếu trong trong cơ chế bệnh sinh của SNK [24, 57].Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim inotrope + D

Đặt vấn đề

Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm sàng rất nặng thường gặptrong các khoa điều trị tích cực và được quan tâm đặc biệt Hiện nay tuy

đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học và điều trị nhưng tỷ lệ

tử vong của sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao khoảng 30% - 80% tùy theotác giả [7, 24, 31, 57, 59, 60, 64, 68, 71]

Suy giảm chức năng co bóp cơ tim và giảm sức cản mạch hệ thống(SVR) là các rối loạn chủ yếu trong trong cơ chế bệnh sinh của SNK [24, 57].Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim inotrope (+) (Dopamin, Dobutamin)

và các thuốc co mạch (vasopressor) (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamine) đểđiều chỉnh rối loạn huyết động và phục hồi tưới máu tổ chức là một trong cácbiện pháp cơ bản để điều trị SNK [59, 60]

Dobutamin là thuốc kích thích mạnh trên receptor b1, tác dụng kích thíchyếu trên receptor a , b2 Do vậy Dobutamin có tác dụng chủ yếu làm tăng sức

co bóp cơ tim, và giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi, rất Ýt ảnh hưởng đến nhịptim Dobutamin được ứng dụng trên lâm sàng để điều trị cho các trường hợpsuy giảm chức năng co bóp cơ tim (thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn)

Dopamin là thuốc kích thích các receptor hậu synapse α, b vàdopaminnergic Tác dụng b1 và dopaminergic của Dopamin chiếm ưu thế,trong khi các tác dụng trên α và b2 lại yếu hơn Tuy nhiên tác dụng lên cácreceptor lại còn phụ thuộc theo liều Dopamin Với liều (2 - 4mg/kg/ph) tácdụng nổi bật của thuốc là kích thích các receptor Dopaminnergic (delta1 vàdelta 2), làm tăng lưu lượng dòng máu qua thận,tăng mức lọc cầu thận, bàixuất natri qua nước tiểu và thể tích nước tiểu Liều từ (> 5 15mg - 15mg/kg/ph)thuốc tác dụng chủ yếu trên b1 –adrenergic làm tăng co bóp cơ tim và a-adrenergic gây co mạch vừa phải Liều từ (> 15mg/kg/ph - 20mg/kg/ph),

Dopamin có tác dụng mạnh trên a-adrenergic, gây co mạch mạnh Trong thựchành điều trị sốc nhiễm khuẩn, Dopamin thường được dùng với mục đínhtăng sức co bóp cơ tim (tác dụng b1) và co mạch ngoại vi (tác dụng α)

Noradrenalin tác dụng trên cả receptor b adrenergic và receptor a adrenergic nhưng chủ yếu chọn lọc trên receptor a - adrenergic, có tác dụng

-co mạch mạnh Gần đây trên thế giới, Noradrenalin bắt đầu được sử dụng phổbiến trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Các nghiên cứu sinh lý bệnh cho thấy SNK thường đồng thời có giảm

co bóp cơ tim và giảm SVR Vì vậy, trong điÒu trị sốc của SNK có khuynhhướng phối hợp thuốc kích thích trên recptor b - adrenergic tác dụng tăng cobóp cơ tim và thuốc kích thích receptor a-adrenergic tác dụng co mạch hoặcdùng một thuốc tác dụng trên cả hai receptor này Ở hai khoa Cấp Cứu vàĐTTC Bệnh viện Bạch Mai sự phối hợp các thuốc có tác dụng co mạch vàtăng cường co bóp cơ tim để điều chỉnh và duy trì huyết áp trong điều trị SNK

đã phổ biến Tuy nhiên việc phối hợp này chưa được thống nhất, tùy thuộcvào kinh nghiệm của từng Bác sĩ Ở việt nam chưa có nghiên cứu nào đánhgiá hiệu quả của phương pháp phối hợp Dopmin với Dobutamin và

Noradrenalin với Dobutamin Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá tác dụng phối hợp Dopmin với Dobutamin và Noradre nalin với Dobutamin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa

Cấp Cứu và Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai’’ mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng phối hợp Dopamin với Dobutamin và

Noradrenalin với Dobutamin trong điều trị SNK

2 Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của sự phối hợp Dopamin với Dobutamin và Noradrenalin với Dobutamin trong điều trị SNK

Chương 1 Tổng quan

Năm 1831, Laennec nhận xét thấy tình trạng suy tuần hoàn do nhiễmtrùng nặng Đến năm 1951, Waisbren xác định tình trạng sốc là do vi khuẩngram âm gây ra [82] Sau này nhiều tác giả khẳng định ngoài vi khuẩn gram

âm là nguyên nhân thường gặp nhất, các loại vi khuẩn gram dương, nấm,virus, ký sinh trùng cũng có thể gây ra sốc [16, 27, 94]

Trong những năm gần đây, SNK gặp càng nhiều và tỉ lệ tử vong vẫn cònkhá cao khoảng 40% - 80% tùy tác giả [7, 65, 66, 77, 87] Ở Mỹ hàng năm cókhoảng 200.000 trường hợp SNK, trong đó tử vong khoảng 100.000 bệnhnhân (50%) [22, 24, 58, 59] Gần đây, sau thành công của River [36] trongnghiên cứu “Can thiệp sớm theo mục tiêu” (Early goal directed therapy), tỷ lệ

tử vong do SNK ở Mỹ đã giảm đáng kể, xuống còn khoảng 30% Tại khoaHồi sức cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai từ năm 1990 – 1992 có 40 trườnghợp SNK, tử vong 45% [3] Ở bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong hai năm

1991 – 1992 có 17 trường hợp SNK, tử vong 41% [9] Theo Tổng kết hội thảohồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK ở ViệtNam 40% [3]

1.1 SINH BỆNH HỌC CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN

Các nghiên cứu sinh bệnh học của SNK tập trung vào vai trò củalippolysarcaride (LPS) của các tế bào VK gram âm tương tác với con đườngdịch thể khác nhau Gần đây người ta tập trung vào vai trò trung tâm của đạithực bào và các cytokin được giải phóng do sự kích thích của các tác nhângây SNK [11, 41].Tuy vậy hiện nay người ta vẫn chưa có hiểu biết rõ, đầy đủ

về sinh bệnh học của SNK

1.1.1 Độc tè vi khuẩn

- Yếu tố gây SNK đã được biết từ lâu là nội độc tố của vi khuẩn gram

âm Đó là lypopolysaccaride (LPS) là thành phần vách vi khuẩn gram âm

- Ngoài LPS, người ta thấy ngoại độc tố của các VK gram dương cũng

là yếu tố khởi phát SNK [16, 28, 65, 66, 77, 87]

- Sự xâm nhập của vi sinh vật hoặc độc tố của chúng vào tuần hoàngây hoạt hoá nhiều hệ thống dịch thể, sau đó hệ thống này sẽ khởi động hệthống tế bào

- Tiếp theo Histamin, hệ thống Kallicrein – Kinin được hoạt hoá nhờyếu tố XII hoạt hoá Chất tiền thân Kininogen phân tử lượng cao không hoạtđộng được chuyển thành bradykinin dưới tác dụng của kalliecrein gây giãnmạch, tăng tính thấm thành mạch rất mạnh Gần đây người ta nhấn mạnh mốitương tác của dây chuyền huỷ protein máu: hệ thống Kallicrein – Kinin, đôngmáu – hủy fibrin, hệ thống bổ thể Khởi đầu có 4 protein: yếu tố XII,preKallicrein, kininogen phân tử lượng cao và yếu tố XI, 4 yếu tố này đượchoạt hoá khi huyết tương tiếp xúc với bề mặt tích điện âm (màng đáy củamạch máu tổn thương, LPS hoặc màng tụ cầu) [41, 82] Sau đây là sơ đồ hoạthoá hệ thống này

- Hệ thống prostaglandin cũng được hoạt hóa Bình thường nó có trongcác màng sinh học, tiền thân của axit arachidonic là một axit béo không bãohòa, axit này đi vào 2 con đường chuyển hóa theo sơ đồ sau :

Fibrinogen

Trong số này người ta chó ý đến prostacylin (PGI2) và thromboxan A2(TAX2) Các chất nay hoạt động không ổn định: Nếu PGI2 là chất gây giãnmạch và chống ngưng kết tiểu cầu thì TXA2 gây co mạch và ngưng kết tiểucầu [14, 65].

Các đa peptid dạng opi nội sinh bao gồm enephalin và endorfin được bàitiết nhằm đáp ứng với stress Có thể điều trị phòng tụt huyết áp do nội độc tốbằng Naloxon [41, 87]

1.2 CÁC CHẤT TRUNG GIAN TẾ BÀO

1.2.1 Bạch cầu đa nhân

Hoạt hoá bạch cầu đa nhân gây giải phóng men tiêu huỷ protein(Elastase, collagenase) gây tổn thương tế bào cục bộ, kích thích đại thực bàotiết interleukin – 1 (IL- 1) tổng hợp leucotrien, bài tiết yếu tố hoạt hoá tiểucầu (PAF) và giải phóng cấc gốc tự do [41, 87]

- Interleukin: Là các polypeptid làm nhiệm vụ liên lạc các tế bào có khảnăng miễn dịch khác nhau IL – 1 kích thích tế bào lympho T, tác động lênbạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân dễ dính vào thành mạch IL – 2 trênthực nghiệm với nồng độ cao gây giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) và phân

số tống máu [11]

- Leucotrien (LT): Là dẫn xuất của axit Arachidonic, LT là sản phẩmcủa bạch cầu hoạt hoá, nhưng cũng có thể tự chuyển trong phổi, gây comạch phổi, mạch vành, thận, da Tác dụng chính gây giãn mạch, tăng tínhthấm thành mạch

- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF): Là một phospholipid phân tử lượngthấp : Làm dính tiểu cầu và bạch cầu đa nhân, đặc biệt là phổi, giảm huyết áp

hệ thống, ức chế cơ tim, co mạch thận và tiêu hoá, co thắt phế quản

- Các gốc tự do: Bạch cầu đa nhân hoạt hoá bởi C5a sản xuất ra gốc tự

do, các tổn thương tiểu thể sản sinh ra superoxít H2O2 và OH- biến đổi tínhthấm màng tế bào, sau đó tế bào chết

1.2.2 Đại thực bào

Là các tế bào chủ chốt trong bệnh sinh SNK Nó có chức năng thực bào,giải độc và sản sinh các protein, đặc biệt là IL – 1 và TNF là 2 chất trung gianchính của SNK Ngoài ra nó còn giải phóng PAF, prostaglandin, leucotrien Vai trò quan trọng nhất của đại thực bào là sản xuất TNF mà hiện nayđược xem là có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của SNK [14, 36] TNF

là một polypeptid gây giãn mạch mạnh, toan chuyển hoá, ỉa chảy, hoạt hoá hệđông máu, xuất huyết tụy và thượng thận TNF làm ngừng tổng hợp lipoprotein –lipase do đó ngăn cản hấp thu và chuyển hoá lipid Hơn nữa TNF còn tác dụngđộc trực tiếp trên tế bào nội mạc tạo thuận lợi cho đông máu và CIVD

1.2.3 Tế bào nội mạc

Dưới tác dụng của IL - 1 các tế bào nội mạc hoạt hoá hệ đông máu và

ức chế protein C điều này cho thấy đó là một trong các yếu tố gây CIVD.Ngoài ra các tế bào nội mạc còn tạo điều kiện thuận lợi cho dính bạch cầu vàlàm sự di chuyển bạch cầu vào ổ nhiễm trùng được dễ dàng [61, 80]

1.3 RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN

Rối loạn tuần hoàn ngoại biên với giảm SVR và rối loạn chức năng cơtim là các rối loạn chủ yếu đặc trưng của SNK [16, 47, 48, 65, 71, 75] Nhữngrối loạn tuần hoàn ngoại vi với giảm SVR là những rối loạn huyết động đầutiên Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp, khi

đó huyết áp phụ thuộc vào CO (Cardiaroutput) là chủ yếu, lúc đầu COtăng bằng cách tăng tần số tim hơn là tăng thể tích tâm thu để bù trừ chogiảm SVR (SVR giảm sẽ thông qua các receptor cảm nhận áp lực gây

phản xạ tăng CO) Khi CO không bù đủ cho SVR, huyết áp giảm và bệnhnhân đi vào bệnh cảnh sốc [4, 11, 60, 65, 66, 94]

Theo kinh điển, người ta thấy SNK được biểu hiện chia làm 2 giai đoạntiến triển [27, 75, 87, 94]:

- Giai đoạn tăng động, xuất hiện trong giai đoạn đầu của sốc (sốc nóng).Trong giai đoạn này người ta thấy SVR giảm, CI tăng, đầu chi nóng, mạch nảy

- Giai đoạn giảm động, xuất hiện ở giai đoạn sau của sốc (sốc lạnh) Tronggiai đoạn này, người ta thấy SVR tăng, CO giảm, đầu chi lạnh, mạch yếu

Theo kinh điển người ta cho rằng trong SNK, suy cơ tim là một hiệntượng muộn mà cuối cùng dẫn đến giảm CO và tụt huyết áp Tình trạng tăngđộng sẽ tiến triển từ từ thành tình trạng giảm động và bệnh nhân tử vongtrong tình trạng giảm động [27, 75, 87, 88, 94]

Hiện nay tác giả thấy đa số bệnh nhân SNK ở trong tình trạng giảm SVR

và CO bình thường hoặc cao [62, 75, 87, 94], và bệnh nhân SNK, tử vongtrong tình trạng giảm SVR nặng và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vậnmạch [70, 80, 87] Ngay cả trước khi chết CO thường cũng không giảm [56,

69, 6] M.M Parke [54] so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân SNK sống và tử vongthấy ở những giờ đầu cả 2 nhóm đều có tăng CI và giảm SVR, ở 24 giê saunhóm sống có CI giảm dần đến mức bình thường và SVR tăng dần đến giới hạnbình thường Trong khi nhóm tử vong tiếp tục có CO cao và SVR thấp

Theo L G Thijs [75] và A.R.Dal Nogare [27]: Mặc dù CO tăng caotrong SNK nhưng không vẫn không đảm bảo được tưới máu và cung cấp oxycho tổ chức do tăng nhu cầu chuyển hoá oxy ở các cơ quan (hậu quả của quátrình nhiễm trùng nặng) Hậu quả là thiếu oxy tổ chức và tăng axít lactic máu

do quá trình chuyển hoá yếm khí ở tổ chức gây ra [27, 65, 66, 73, 75, 87, 94].Ngoài ra trong SNK, chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm do có yếu

tố ức chế cơ tim MDF (MDF: Myocardial depression factor) MDF được sinh

ra trong đáp ứng viêm hệ thống Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyếtđộng của sốc nhiễm khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ.

1.3.1 Rối loạn tuần hoàn ngoại biên

Theo L.G Thijs [75]: Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: Giãnmạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo hiện tượng ứ máu trong lòng mạch,

vi huyết khối và tăng tính thấm thành mạch Sơ đồ

- Giảm SVR là rối loạn huyết động đầu tiên, giảm hoặc mất trương lựcmạch và giãn mạch là 2 cơ chế quan trọng nhất gây giảm SVR Giãn mạchngoại vi có thể đạt đến mức làm mất sự điều hoà của hệ thống động mạch đốivới huyết áp và dẫn đến huyết áp phụ thuộc hoàn toàn vào CO Tình trạng hạhuyết áp này có liên quan với hạ huyết áp đáp ứng rất kém với catecholamin[64, 74] Tuy giảm SVR nhưng sức cản cục bộ lại khác nhau ở mỗi vùng, cóvùng giãn mạch mạnh, có vùng co mạch chiếm ưu thế, da, cơ, ruột, do đó có sự

tái phân bố dòng máu tới các cơ quan, Vì vậyngười ta còn gọi SNK là sốc dorối loạn phân bố Người ta thấy dòng máu động mạch vành tăng, sức cản mạchvành thấp, thậm chí giảm hơn sức SVR Mặt khác dòng máu đến các tạng bụng

và cơ tăng tỷ lệ với CO Trong khi đó giảm máu đến thận, lách, da [70, 80, 87].Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệtĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch dotổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn [69]

Các rối loạn ở vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế : Giãn mạch, vi tắc mạch,tổn thương tế bào nội mạc [75, 94]

+ Giãn mạch ngoại biên bởi các chất trung gian hoá học làm giảm hoặcmất cơ chế tự điều hoà bình thường của mạch máu nhằm đạt được một tìnhtrạng tưới máu mô thích hợp với nhu cầu oxy của tổ chức Khi cơ chế tự điềuchỉnh này bị rối loạn, những mô có nhu cầu oxy thấp lại được tưới máu nhiều quamức và nó tách Ýt oxy, trong khi những mô có nhu cầu oxy cao lại được tướimáu Ýt dẫn tới thiếu oxy tế bào và toan lactic, chênh lệch oxy máu động mạch –tĩnh mạch thấp (DavO2), tiêu thụ oxy phụ thuộc vào cung cấp oxy [27, 35, 75, 93].+ Vi tắc mạch do ngưng tập bạch cầu đa nhân và tiểu cầu ở vi tuần hoàn cóthể dẫn đến rối loạn sử dụng oxy Hậu quả của vi tắc mạch là : Mất chức năng tựđiều hoà của vi tuần hoàn, giảm diện tích trao đổi của hệ mao mạch, tăngthời gian máu tuần hoàn qua lưới mạch, kết quả làm giảm khuyếch tán oxyđến tế bào

+ Tổn thương tế bào nội mạc làm tăng tính thấm thành mạch làm thoátdịch khỏi lòng mạch gây giảm thể tích tuần hoàn và phù kẽ Người ta đã cónhững bằng chứng cho thấy có sự thoát albumin khỏi lòng mạch trong SNK[64] Do đó càng làm ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn vi mạch và giảm khả năngkhuyếch tán oxy đến tế bào

1.3.2 Rối loạn chức năng cơ tim

Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp Khi

đó huyết áp phụ thuộc vào CO Khi CO không đủ bù cho giảm SVR, huyết áptụt và bệnh nhân đi vào bệnh cảnh sốc [11, 65, 66, 87, 93]

Theo kinh điển người ta cho rằng trong SNK, suy yếu cơ tim xuất hiệnmuộn mà cuối cùng giảm CO và giảm huyết áp [27, 75, 87, 94]

Theo các hiểu biết hiện nay, rối loạn chức năng cơ tim xuất hiện sớmtrong giai đoạn tăng động ngay cả khi CO cao Những rối loạn chức năng cơtim bao gồm giãn thất, giảm phân số tống máu thất, thay đổi đường congFrank – Starling, thay đổi tương quan áp lực – thể tích cuối tâm trương [27,

49, 63, 71, 73, 81, 94] Hầu hết các hậu quả trên là do tồn tại yếu tố ức chế cơtim (MDF) trong máu ở bệnh nhân bị nhiễm trùng

Theo L.G Thijs [75] có 2 kiểu đáp ứng với truyền dịch: Một số bệnhnhân có tăng thể tích cuối tâm trương thất trái và tăng áp lực mao mạch phổibít trong khi không tăng công thất trái, điều này được coi là tương đương vớirối loạn co bóp thất trái Số bệnh nhân kia không tăng thể tích tâm trương thấttrái mặc dù áp lực mao mạch phổi bít tăng, điều này chứng tỏ có giảm khảnăng giãn thất

- Giảm phân số tống máu thất trái (LVEF) và giãn thất trái thường gặp vàxuất hiện sớm trong SNK [47, 48, 63, 71, 74]

M.M.Parker [62] nhận xét trên 2 nhóm bệnh nhân sống và tử vong thìthấy: ở nhóm bệnh nhân sống ban đầu có giảm LVEF và giãn thất trái với chỉ

số thể tích cuối tâm trương (EDVI) và chỉ số thể tích cuối tâm thu (ESVI)tăng, các giá trị này trở về bình thường sau 7 – 10 ngày khi bệnh nhân phụchồi Trái lại ở những bệnnh nhân chết lúc đầu có LVEF, EDVI, ESVI bìnhthường cho đến trước khi chết trong khi SVR giảm

- Đường cong Frank – Starling dịch xuống dưới và sang phải ở những bệnhnhân SNK so với những bệnh nhân nhiễm trùng không có hạ huyết áp [79]

- Rối loạn chức năng thất phải biểu hiện bằng giảm phân số tống máuthất phải và giãn thất [72, 75, 94]

- Theo L.G.Thijs [75]: SNK thường gây tăng áp lực động mạch phổi mà

có thể làm nặng lên tình trạng suy chức năng thất phải, đặc biệt khi giảm áplực tưới máu động mạch vành phải Ở những bệnh nhân này, giãn thất phảicũng có thể ảnh hưởng đến tiền gánh thất trái, độ giãn nở thất trái do chuyểndịch vách liên thất sang trái làm hạn chế thể tích cuối tâm trương thất trái

- Khi dánh giá sự vận động của thành tâm thất bằng đồng vị phóng xạ,F.Thomas [76] thấy đa số bệnh nhân có bất thường trong vận động của thànhtâm thất từng đoạn một, có bất thường này hồi phục khi bệnh nhân thoát sốc.Những cơ chế bệnh sinh của suy chức năng cơ tim không được giải thíchmột cách đầy đủ Người ta giả thuyết rằng quan trọng nhất có lẽ là yếu tố ứcchế cơ tim (MDF) được phóng thích trong SNK có tác dụng inotrope âm tính[16, 27, 65, 66, 74, 94] Thực nghiệm cho thấy huyết thanh của bệnh nhânSNK ở giai đoạn cấp có tác dụng ức chế khả năng co bóp tế bào cơ tim chuột

cô lập, nhưng ở giai đoạn hồi phục thì không có hiện tượng này Ngoài ra có

lẽ có sự tham gia của các yếu tố khác như thiếu máu cục bộ cơ tim phù cơtim, tăng hậu gánh 2 thất

Giai đoạn đầu:

SINH LÝ BỆNH SỐC NHIỄM KHUẨN

bµo vi khuÈn khuÈn

C¸c hãa chÊt trung gianban ®Çu: TNF, IL1, IFN

Ho¹t hãa b¹ch cÇu trung

1.3.3 Thuật ngữ

Gần đây một nhóm chuyên viên của American Colleage of ChestPhyssican và Sosiety of Critical Care Medicine cũng đưa ra tiêu chuẩn thống

nhất cho các thuật ngữ SIRS (Systemic inflammatory respone syndrome): khi

có 2 trong 4 dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC

+ Mạch nhanh > 90 lần/phút

+ Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO2< 32mmHg+ Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầuđũa chiếm > 10 %

Sepsis: SIRS kèm theo các bằng chứng của nhiễm khuẩn (vi khuẩn, vi

rút, nấm, ký sinh trùng) Để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn chiếmkhoảng 15% các trường hợp SIRS

Severe Sepsis: Sepsis kèm các rối loạn chức năng ở các tạng.

Septic shock: Sepsis kèm theo sốc không đáp ứng với truyền dịch

1.4 SỐC

Phân loại sốc [26]: sốc tim, sốc do phân bố, sốc giảm thể tích Theo bảng sau:

Chảy ngược van

 (phía trước) 

Khuyết vách

liên nhĩ cấp tính

trái O 2 “tăng thêm” ở thất phải

Mạch tăng nghịch lý Phân bè (distributive)

Nhiễm khuẩn (sớm)

Hiệu suất tim có thể  do rối loạn thất trái qua trung gian nhiễm khuẩn, đặc biệt trong pha (giai đoạn) muộn (Sinh lý bệnh hỗn hợp phát sinh do tim nhiễm khuẩn)

Giảm thể tích

Mất máu

Chỉ cần theo rõi kiểm tra xâm hại nếu

có rối loại thất trái xảy ra đồng thời

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN

Định nghĩa tình trạng nhiễm trùng/hội chứng SNK được đưa ra bởiR.C.Bone [21] chấp nhận là định nghĩa chuẩn

 Chẩn đoán hội chứng SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:

- Thân nhiệt trung tâm > 38o4 hoặc < 3506

- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút

- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO2 < 32 mmHg

- Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầuđũa chiếm > 10 %

- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số HATĐ nền củabệnh nhân, mà không có một nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhânnhiễm khuẩn

* Dấu hiệu giảm tưới máu:

- Thay đổi ý thức

- Lactate > 2 mmol/l

- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h

1.6 ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN

1.6.1 Điều trị SNK theo cơ chế bệnh sinh

* Theo J.E.Parrillo [65]: Có 3 khâu trong dây truyền sinh bệnh học của

SNK và điều trị vào các khâu đó :

- Thứ nhất, loại trừ ổ nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp, dẫn lưu

ngoại khoa hoặc cả hai

- Thứ hai, các rối loạn tim mạch, chuyển hóa và rối loạn chức năng các

cơ quan do nhiễm trùng cần được điều trị tích cực

- Thứ 3, chất trung gian gây độc có thể được dùng.

* Hiện nay: Theo R Philip Dellinger và CS [69]: các hướng dẫn điều trị

nhiễm khuẩn hệ thống nặng và sốc nhiễm khuẩn trong chiến dịch cứu sốngbệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiÔm khuẩn (Surviring sepsiscampaign guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock)

+ Hồi sức khởi đầu:

- Trong vòng 6h giờ đầu tiên của quá trình hồi sức phải đạt được mục đíchsau

 Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8 – 12 mmHg

- Bệnh nhân thở máy áp lực tĩnh mạch trung tâm: 12 -15 mmHg

 Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg

 Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

 SvcO2 ≥ 70% (SvcO2: độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch trung tâmhoặc độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp) Nếu đã truyền dịch nâng

áp lực tĩnh mạch trung tâm lên tới 8 – 12 mmHg mà SvcO2 vẫn không đạtđược tới 70% thì phải truyền Dobutamin tới liều 20mg/kg/phút để đạt mụcđích này

a Liệu pháp truyền dịch:

- Dịch truyền : + Dịch tinh thể (natriclorua 9 ‰ hoặc rignerlactat)

+ Dịch Starch (HES)

Hiện nay chưa có kết quả nghiên cứu dựa trên bằng chứng nào ủng hộ

ý kiến cho rằng, một loại dịch này hơn hẳn loại khác

- Truyền dịch với tốc độ 500ml – 1000ml Dung dịch (natriclorua 9 ‰hoặc ringerlactac), hoặc 300ml – 500ml dung dịch keo trong vòng 30 phót cóthể truyền nhắc lại dựa trên đáp ứng (tăng huyết áp, tăng hiệu suất nước tiểu)

và dựa trên bằng chứng quá tải dịch : phù phổi và suy tim (triệu chứng lâmsàng: thở nhanh,gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran Èm, test truyền dịch,CVP tăng) Truyền tấn công liên tục trong vòng 24h đầu tiên của quá trìnhđiều trị tăng cường Theo Nguyễn Thị Phương và Nguyễn Thị Dụ [8] nhậnthấy để bồi phụ thể tích tuần hoàn duy trì huyết động, giúp bệnh nhân thoátsốc thì cần lượng dịch Natriclorua 9 ‰ là 80ml/giờ và HES là 20ml/giờ

b Các thuốc co mạch

Khi Liệu pháp dịch truyền đã thích hợp mà vẫn không thể hồi phụcđược huyết áp và mức tưới máu ở các cơ quan một cách thích đáng, thì phảibắt đầu sử dụng tới liệu pháp co mạch

Trong các thuốc vận mạch Dopamin và Noradrenalin được coi là thuốc

có tác dụng co mạch được lựa chọn đầu tiên

Hiện nay dùng Dopamin liều thấp để bảo vệ thận không có kết quả.Xem xét tới việc sử dụng vasopresin ở những bệnh nhân sốc không phục hồi,mặc dù đã truyền dịch thích đáng và sử dụng thuốc co mạch truyền thống vớiliều cao

c Liệu pháp tăng co bốp cơ tim

Dobutamin được sử dụng nh là biện pháp tăng lực co cơ tim dùng chocác bệnh nhân mà hiệu suất tim đo được hoặc nghi ngờ là thấp Khi sử dụngDobutamin mà tình trạng huyết áp vẫn thấp thì phải phối hợp các thuốc comạch

d Điều trị ngoại: Chích áp xe, dẫn lưu mủ, hoặc mổ lấy sỏi thận, sỏi mật và

+ Chiến lược xuống thang

+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

1.6.2 Các điều trị phối hợp

- Protein C người hoạt hoá tái tổ hợp.

Protein C người hoạt hoá tái tổ hợp được yêu cầu sử dụng cho các bệnhnhân có nguy cơ tử vong cao, hoặc bị suy đa tạng do nhiễm khuẩn nặng, hoặc

bị sốc nhiễm khuẩn hoặc bị hội chứng suy hô hấp cấp tính do nhiễm khuẩnnặng (ARDS), hoặc cho các bệnh nhân không có chống chỉ định tuyệt đối liênquan tới nguy cơ chảy máu, hoặc không có chống chỉ định tương đối, màchống chỉ định này là quan trọng hơn so với lợi Ých tiềm năng của proteinngười hoạt hoá tái tổ hợp

- Truyền máu: mét khi tình trạng giảm tưới máu các cơ quan đã được giảiquyết, và không thấy có hoàn cảnh giảm nhẹ cần cân nhắc, bệnh nhân có bệnh

động mạch vành đáng kể, hoặc bị chảy máu cấp tính, hoặc tình trạng nhiễm

acid (thì phải truyền hồng cầu cho bệnh nhân, chỉ khi nào mức hemoglobin đãgiảm xuống dưới 7,0 g/dL (< 70 g/L), nhằm nâng mức hemoglobin lên tớimức (7,0-9,0 g/dL)

- Truyền plasma tươi đông lạnh cho những trường hợp có APTT < 50%

và cần làm các thủ thuật xâm lấn được sử dụng thường quy

- Không yêu cầu sử dụng anti-thrombin (kháng-thrombin) để điều trị chocác bệnh nhân bị nhiễm khẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn

- Erythropoietin không được yêu cầu sử dụng như một biện pháp đặchiệu các trường hợp thiếu máu liên quan với nhiễm khuẩn nặng, nhưng vẫn cóthể được sử dụng khi bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có các lý do khác để đượcđiều trị bằng Erythropoietin

- Phải truyền tiểu cầu cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, khi nào

số lượng tiểu cầu thấp dưới 5.000/mm3 (5 ´ 109L) bất kể có chảy máu haykhông Phải cân nhắc việc truyền tiểu cầu cho bệnh nhân khi sè lượng tiểu cầu

từ 5.000 đến 30.000/mm3 (5 – 30 ´ 109L), và bệnh nhân có nguy cơ đáng kể

bị chảy máu Đối với các trường hợp phải phẫu thuật hoặc tiến hành các biện

pháp xâm hại, thì yêu cầu điển hình về số lượng tiểu cầu là phải cao hơn50.000/mm3 ( 50.000 mm3 hoặc 50 ´ 109/L)

- Cần phải điều trị dự phòng huyết khối ở tĩnh mạch sâu cho các bệnhnhân nhiễm khuẩn nặng hoặc bằng heparin không phân đoạn (unfractionated)với liều thấp hoặc bằng heparin trọng lượng phân tử thấp Đối với các bệnhnhân nhiễm khuẩn mà có chống chỉ định sử dụng heparin, thì nên sử dụngmột dụng cụ dự phòng cơ học như đi bi tất hay máy xoa bóp

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc xâm nhập, thở máy nếu cósuy hô hấp: PaO2< 60mmHg

- Liệu pháp bicarbonat không được đề nghị sử dụng để đáp ứng các mụcđích cải thiện huyết động, hoặc làm giảm các yêu cầu sử dụng thuốc co mạch,

ở các bệnh nhân có tình trạng máu bị nhiễm acid lactic do giảm tưới máu các

cơ quan gây ra, với pH  7,15

- Chống suy thận: tránh dùng các thuốc độc với thận, nếu bắt buộc thìphải chỉnh liều thuốc theo chức năng thận, dùng thuốc lợi tiểu mạch nhưfurosemid, điều trị thay thế thận (RRT: Renal Replacement Therapy), gồmnhiều phương pháp tùy mục đích điều trị lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng

- Dùng corticoid để giảm đáp ứng quá mức của cơ thể theo đường tĩnhmạch (Hydrocrtisol 200 – 300mg/ ngày với liều chia làm 3 hoặc 4 lần, hoặctruyền tĩnh mạch)

- Ức chế tác dụng của nội độc tố: Sử dụng miễn dịch liệu pháp chốngnhiễm khuẩn như dùng Imumoglobulin không đặc hiệu hoặc đặc hiệu

1.7 THUỐC VẬN MẠCH

Như vậy, dùng các thuốc vận mạch để sửa chữa các rối loạn huyết độngnhằm nâng huyết áp, tăng tới máu tổ chức, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa

là một trong 3 biện pháp cơ bản điều trị SNK

Kích thích reeceptor – Adrenergic bằng catecholamin được thể hiện bằng 2loại dược lý kinh điển là α và β – adrenergic Nếu các tác dụng α – adrenergictác dụng tương đối thuần nhất (bao gồm co thắt các tiểu động mạch, co thắt phế

quản, tăng các chất tiết…) thì kích thích β – adrenergic sẽ gây ra các tác dụng rấtphân tán hoặc là vận động (tăng co bóp cơ tim) hoặc làm giãn cơ (giãn các tiểuđộng mạch,giãn phế quản) Do đó người ta chia receptor β adrenergic thành 2nhóm β1 với tác dụng trên tim, gây phân hủy glycogen và β2 với tác dụng giãn cơtrơn động mạch, phế quản, gây phân hủy lipid [1, 23].

Dưới đây là tóm tắt đặc điểm các recetor adrenergic [1, 23]

Receptor

Tác dông dược lý chủ yếu trên lâm sàng

catecholamin

Beta 1 Tim Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, phân hủy glycogen

Trong các thuốc vận mạch, các thuốc thường được dùng nhiều làDopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin [1, 2, 5, 23, 26, 37, 91]

J F Dainaut [87] cho rằng giảm huyết áp còn tồn tại sau khi đã bù đủdịch có thể do các khả năng:

+ Giãn mạch quá mạnh: dùng thuốc có tác dụng α – agonist (Dopamin,Noradrenalin)

+ Suy cơ tim: dùng thuốc có tác dụng β – agonist (Dobutamin,

Dopamin), nhưng nên phối hợp một thuốc tác dụng α – agonist và một thuốc

có tác dụng β – agonist hoặc một thuốc có tác dụng cả α – agonist và β –agonist (Dopamin, Adrenalin)

Cách lựa chọn thuốc dựa theo các thông số huyết động cơ bản được trìnhbày trong bảng sau theo C.Martin [92]

PCWP cao + ± ++ +

Theo C Martin [92]: Đặc điểm của thuốc này được trình bày trong bảng sau:

dông

Liều ug/kg/ph

Co bóp thất và nhĩ

β 1 α 1 β 2

Tần sè

β 1

Dẫn truyền rối loạn nhịp ( β 1 )

Giãn mạch

β 2

Co mạch (α 1 và α 2 )

Bài niệu tuần hoàn nội tạng (DA 1 )

tiếp +++

Gián tiếp +

Tác dông trực tiếp

cản mạch hệ thống 

gồm: milrinone hoặc dopamine cộng với nitroprusside

Hiệu suất tim  lực cản mạch

hệ thống 

thứ 2 Lực cản mạch hệ thống 

hiệu suất tim 

Dopamine liều cao hoặc noreinephrine

Thêm epinephrine hoặc phenylephrine nếu tụt huyết áp dai dẳng.

Tác dông tương đối của các thuốc co mạch [26]

Các thuốc Thụ thể Nhịp tim Tăng

tạng

Thuốc tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu 70-90mmHg

Dobutamine

Thuốc co cơ & giãn mạch có thể hạ thấp huyết áp

Norepinephrine

Dùng cho hạ huyết áp không chịu dopamine; lựa chọn khởi đầu trong nhiễm khuẩn huyết

Dùng cho hạ huyết áp dai dẳng, đặc biệt là phát sinh từ mạch

Nhịp tim tăng nguyên phát Có thể gây ra giảm huyết áp do phản xạ

C Martin [92] giới thiệu một phác đồ áp dụng trên lâm sàng

Sau khi bù đủ dịch: - Nếu CI < 4lit/ph/m2:

+ Dopamin (5 - 15ug/kg/ph) hoặc Dobutamin cũng như vậy hoặc phốihợp cả 2 Nếu huyết áp vẫn thấp và SVR < 600 dyne.s-1.cm-5: Phối hợp thêmNoradrenalin, nếu vẫn thất bại có thể phối hợp thêm Adrenalin hoặcIsoprenalin: - Nếu CI ≥ 4 lít/ph/m2 và SVR < 600 dyne.s-1.cm-5:

+ Noradrenalin (0,5 - 3ug/kg/ph) để duy trì SVR = 800–1200 dynes.s-1.cm-5

Theo C.Martin thì dùng Noradrenalin đơn độc hoặc phối hợp cho phÐpđưa các rối loạn huyết động trở về bình thường trong hầu hết các tr-ường hợp SNK

1.7.1 Noradrenalin

1.7.1.1 Đặc điểm và tác dụng của Noradrenalin.

- Noradrenalin là một hormon được tổng hợp ở tủy thượng thận

- Cấu trúc hóa học:

- Khi dùng đường uống, Noradrenalin bị mất hiệu lực ở dạ dày – ruột.Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc đạt được tác dụng tim mạch một cách nhanhchóng, chuyển hóa nhanh, thời gian bán hủy ngắn khoảng vài phút, tác dụng mất

đi 1 -2 phót sau ngừng truyền [56, 90] Do vậy nên truyền tĩnh mạch liên tục

- Noradrenalin bị chuyển hóa chủ yếu ở gan Dưới tác dụng của mencatechol – oxymethyl tranferase (COMT) và monoamin oxydase (MAO),Noradrenalin được chuyển hóa thành acid 4- hydroxy- 3 metoxy mandelic(acidvanilly mandelic AVM) Sau đó được thải qua nước tiểu Một phần đượcthải dưới dạng chưa chuyển hóa [23, 28, 66]

- Noradrenalin tác dụng kích thích trực tiếp cả receptor α và β – adrenergic[1, 13, 86, 91].

Tác dụng trên hệ tim mạch: Gây tăng co mạch, tăng sức cản ngoại biên.Tác dụng của thuốc thay đổi từng vùng : co mạch ngoại biên làm giảm lưulượng máu ở lách, gan, thận, não lưu lượng máu thận, lọc cầu thận, lưu lượngnước tiểu giảm Các tác dụng này hay xảy ra ở bệnh nhân có giảm thể tích.Giãn mạch, tăng lưu lượng máu vành [61, 71, 73]

Trên huyết động:

+ Ở liều thấp < 0,5μg/kg/ph Noradrenalin có tác dụng kích thích đáng kểg/kg/ph Noradrenalin có tác dụng kích thích đáng kểreceptor β1 - adrenergic, tác dụng kích thích β1– adrenalin là nguồn gốc làmtăng co bóp cơ tim của Noradrenalin, thực tế mạch gấp 10–12 lần Dobutamin

ở liều tương đương (1) ở liều này Noradrenalin gây tăng huyết áp chủ yếu dotăng lưu lượng tim mà không tăng sức cản ngoại biên Tác dụng kích thích α –adrenergic cũng xuất hiện ở liều thấp góp phần làm tăng CO do thuốc làm cotĩnh mạch và làm tăng tiền gánh

+ Ở liều trung bình (0,5-1àg/kg/ph) và liều cao (> 1àg/kg/ph) thì ngượclại tác dụng co mạch do kích thích α–adrenergic chiếm ưu thế làm tăng huyết

áp do tăng sức cản ngoại biên [1, 25, 91], Lê Văn Ký nghiên cứú tác dụng củaNoradrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị SNK với liều 0,12-1,2μg/kg/ph Noradrenalin có tác dụng kích thích đáng kểg/kg/phútlàm tăngcả HATĐ, HATT, HATB và tăng bài niệu, tăng bài niệu, tăng độ

thanh thải creatinin,tăng tưới máu tổ chức [6], Phùng Nam Lâm [7]nghiên cứu tác dụng của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị SNK

có đề nghị khi dùng ngay Adrenalin hoặc Noradrenalin sau khi đã bù đủdịch, bắt đầu từ liều thấp tăng dần đến khi đạt hiệu quả liều trung bìnhliều trung bình là 0,1- 0,6μg/kg/ph Noradrenalin có tác dụng kích thích đáng kểg/kg/phút

1.7.1.3 Tác dông ngoài ý muốn

Các tác dụng ngoài ý muốn nhẹ: Lo lắng, đau đầu, đánh trống ngực, sợánh sáng, đau họng, buồn nôn, nôn (52, 90)

+ Các tác dụng ngoài ý muốn nguy hiểm do co mạch mạnh:

+ Hoại tử đầu chi do co mạch quá mức

+ Tác dụng ngoài ý muốn trên thận: Các ý kiến không thống nhất Cóquan điểm cho rằng Noradrenalin làm co mạch thận dẫn đến giảm dòng máuthận [86, 91] Có quan điểm cho rằng Noradrenalin có thể gây giảm lúc đầulưu lượng nước tiểu ở bệnh nhân giảm huyết áp, khi bệnh nhân được bù đủdịch và tình trạng huyết áp được cải thiện thì dòng máu thận và tốc độ lọc cầuthận tăng [52]

+ Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất, rung thất, loạnnhịp tim hay xảy ra ở người bị nhồi máu cơ tim Tuy nhiên Noradrenalin đượccoi là Ýt gây loạn nhịp tim hơn Adrenalin (1, 22, 50]

1.7.1.4 Chỉ định.

Noradrenalin được dùng chủ yếu trong trường hợp trụy mạch do liệtmạch mà không đáp ứng với bù thể tích (ngộ độc, gây tê tủy sống) và sốc timkhông đáp ứng với Dopamin [90]

1.7.1.5 Chống chỉ định.

Tăng huyết áp, suy vành, loạn nhịp thất, phối hợp với IMAO gây mêbằng halothan, cloroform

Chó ý : Thuốc không được dùng đơn độc ở bệnh nhân giảm thể tích chưađược bù đủ dủ dịch, phải bù đủ dịch trước và cả trong khi dùng thuốc Giảmoxy, tăng CO2, nhiễm toan có thể gây tăng nguy cơ gây ra các tác dụng phụ,

do đó phải phát hiện và điều chỉnh các rối loạn này Thận trọng khi dùngthuốc ở bệnh nhân tắc mạch ngoại vi [60]

1.7.1.6 Noradrenalin trong sốc nhiễm khuẩn.

Các nhận định kinh điển cho rằng noradrenalin chỉ có tác dụng co mạch

và có tác dụng có hại trên chức năng thận Trên thực tế người ta đã gây suythận cấp trên chó khỏe mạnh bằng cách truyền Noradrenalin trong động mạchthận Trên người khỏe mạnh Noradrenalin gây giảm lưu lượng máu đến thận[61,79] Cùng lúc đó với sự ra đời của Dopamin và Dobutamin thìNoradrenalin đã bị bỏ quên [1, 28, 56, 87]

Năm 1987 J.C.Melchior [60] gây sốc nội độc tố trên chó bằng truyền nộiđộc tố và dùng noradrenalin thì thấy rằng Noradrenalin không có hại trên tướimáu tổ chức (tách oxy ngoại biên và nồng độ acid lactic máu không thay đổi).Noradrenalin có cả tác dụng α và β–adrenergic, sự phối hợp 2 tác dụng này

đã cải thiện các rối loạn huyết động trong sốc nội độc tố ở chó

Phân tích kỹ các nghiên cứu trước kia cho thấy có 3 sai lầm cơ bản: Chỉđịnh sai, sử dụng sai, theo dõi sai Người ta dùng Noradrenalin trong các loạisốc khác nhau bao gồm sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc mấtmáu Dùng thuốc nhưng không theo dõi và điều chỉnh liều cẩn thận, theo dõitác dụng điều trị chủ yếu dựa vào mạch, huyết áp… Do vậy không đánh giávai trò của Noradrenalin và chỉ thấy các hậu quả có hại do tác dụng co mạchcủa thuốc trên tuần hoàn địa phương [61, 87]

Sau đó nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu lại việc sử dụngNoradrenalin trong điều trị SNK Đa số tác giả thấy Noradrenalin làm tăng cả

HATĐ, HATT và HATB, thuốc không làm thay đổi áp lực mao mạch phổibít, tăng SVR, tăng chỉ số tống máu thất trái vừa phải, không làm tăng nhịptim, không làm tăng sức cản mạch phổi, không ảnh hưởng trên tách oxy tổchức và acid lactic Noradrenalin làm tăng nước tiểu, tăng clearance creatinin,giảm RIF (chỉ sè suy thận) và FE Na (phân số thải natri) gợi ý thuốc không làmthiếu máu thận trong SNK và có thể có lợi trên chức năng thận do Noradrenalinlàm tăng CO và tăng áp lực tưới máu thận [6, 10, 14, 32, 57, 71, 91].

P.Desjars [31] và một số tác giả [57, 61] còn thấy dùng Noradrenalin cótác dụng tốt trong trường hợp SNK sau khi đã bù đủ dịch và khi Dopaminhoặc Dobutamin đơn độc hoặc phối hợp thất bại, Noradrenalin đã cải thiệnhuyết áp và nước tiểu

Trong nghiên cứu của T.Fukuoka [33] trên 15 bệnh nhân SNK chia thành

2 nhóm : một nhóm có acid lactic máu < 20 mg/dl, còn nhóm có acid lactic >20mg/dl Noradrenalin không cải thiện nước tiểu cũng như SVR, chỉ sốclearance creatinin thậm chí còn bị giảm

Theo Jean – Louis Vincent [46] Noradrenalin Ýt gây ra nhịp nhanh,làm tăng chỉ số tim, không gây hiệu quả bất lợi tới áp suất tưới máu não,không có tác dụng nào tới trục dưới đồi tuyến yên, tăng tưới máu ở các khuvực tạng và áp suất lọc cầu thận

Đa số các tác giả cho là đúng Noradrenalin có thể có tác dụng tốt trongSNK và không thấy có tác dụng phụ nguy hiểm đến mức phải e ngại dùngthuốc như các quan điểm trước đây Tuy nhiên còn vấn đề chưa hoàn toànthống nhất, trên co mạch chi R Dellinger [69] đề nghị Noradrenalin là mộttrong hai thuốc co mạch được sử dụng đầu tiên trong SNK sau khi đã bù đủdịch Lê Văn Ký [6] Nghiên cứu tác dụng của Noradrenalin truyền tĩnh mạchtrong điều trị SNK liều từ 0,12 – 1,2 àg/kg/ph

1.7.2 Dopamin

1.7.2.1 Đặc điểm và tác dụng của Dopamin

Dopamin là một catecholamin tự nhiên được tổng hợp nhiều phản ứngkhử carboixi của 3-4 dihydro phenylalanin nó là chất chuyển tiếp trước khithành Noradrenalin công thức phân tử của Dopamin C8H11NO2

Dopamin được tổng hợp ở tận cùng các dây thần kinh adrenergic Nócòn là chất trung gian dẫn truyền thần kinh ở một số khu vực hệ thần kinhtrung ương và một số dây thần kinh giao cảm ngoại bên

- Dược lý lâm sàng của Dopamin Dopamin có tác dụng chronopic vàinotropic dương tính lên cơ tim do đó làm tăng nhịp tim và tăng tính co bópcủa cơ tim, đó là nhờ:

+ Tác dụng trực tiếp bằng cách tác dụng hiệp đồng (agonist) lênreceptor β1 và β2 adrenergic

+ Tác dụng gián tiếp bằng cách làm giải phóng Norepinephrin từ các túi

dự trữ ở các cúc tận cùng của dây thần kinh giao cảm

- Dopamin tác dụng sau 5 phót sau khi dùng đường tĩnh mạch, thời gianbán hủy rất ngắn chỉ khoảng 3 phút và kéo dài không quá 10 phót Tuy vậy khi

có mặt chất ức chế của men MAO thì tác dụng của Dopamin kéo dài tới 1 giê

- Thuốc được phân phối rộng rãi trong cơ thể, song không qua được hàngrào máu não Người ta còng chưa xác định là thuốc có qua sữa và hàng ràorau thai không ?

- Sau khi vào cơ thể, Dopamin được chuyển hóa ở gan, thận và huyết tươngnhờ xúc tác của men MAO (monoamin và catechol- O - methyltransferase) để

trở thành axit homovanilic (HVA) và axit 3-4 dyhydrophelylacetic là các hoạtchất không còn hoạt tính.

+ Khoảng 25% lượng thuốc được giữ lại tại các tận cùng thần kinhadrenergic để được oxy hóa thành Norephedrin

+ 80% thuốc được bài tiết qua nước tiểu

1.7.2.2 Tác dụng dược lý Dopamin

Dopamin có tác dụng khác nhau khi dùng với những liều khác nhau Tuyvậy phải lưu ý rằng đáp ứng thực tế của thuốc còn phụ thuộc vào trạng tháilâm sàng và thời điểm dùng thuốc

- Dopamin liều thấp (0,5 - 2àg/kg/ph) gây giãn mạch thận, mạch mạctreo, mạch vành và hệ thống mạch não nhờ tác dụng cộng hưởng lên receptordopaminergic Nhờ sự giãn mạch này thuốc làm tăng tỉ lệ lọc cầu thận, tănglượng máu tới thận, bài tiết natri, tăng lưu lượng nước tiểu mà không kèmtheo giảm tính thấm của nước tiểu, đôi khi tác dụng này gây tụt huyết áp

Girbes A [40] Dopamin tăng bài tiết natri và bài niệu tăng lên với mọiliều Dopamine, kèm theo tăng phân số bài tiết natri Thanh thải creatininekhông thay đổi

Juste R.N [46]: Dopamine liều thấp có tác dụng làm tăng có ý nghĩa

thống kê huyết áp tâm thu, thể tích nhát đập tim, hiệu suất tim, và lưu lượngnước tiểu, trong khi bệnh nhân đang được điều trị bằng Noradrenaline

Meier Hellmann A [49] Dopamine liều thấp có hiệu quả có lợi trên lưu

lượng máu và tiêu thụ oxy ở khu vực các tạng của các bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn, miễn là lưu lượng máu phân số tạng đã không ở mức cao

R phillip Dellinger và CS [69] Đề nghị không sử dụng Dopamine liềuthấp để bảo vệ chức năng thận

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Dopamin làm tăng huyết áp tâm thu làchủ yếu, không có hoặc làm tăng rất Ýt huyết áp tâm trương do đó làm tăng

huyết áp trung bình và tăng khoảng cách tâm thu – tâm trương với liều trungbình (2 - 10àg/kg/ph), Dopamin có tác dụng nhẹ lên (β2) adrenergic làm giãnmạch ngoại vi nhẹ Tuy nhiên ở liều trung bình và thấp không làm thay đổisức cản ngoại vi.

- Dopamin liều cao hơn (10 - 20àg/kg/ph) bắt đầu tác dụng lên α receptorlàm co mạch, tăng huyết áp mạnh đồng thời làm tăng sức cản ngoại vi và làmtăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) [1, 80] Sù co mạch thấy trước hết ở cơvân, song với liều rất cao (> 20 àg/kg/ph) thì có tác dụng α – adrenergic là chủyếu và sự co mạch nổi bật và sự co mạch quá mức làm giảm tuần hoàn các chi,

co mạch thận, làm đảo ngược chức năng thận và do đó làm giảm lưu lượngnước tiểu Chính vì vậy trên lâm sàng, mỗi bệnh nhân thích hợp với mét liềuDopamin nhất định để đạt được huyết áp động mạch và lưu lượng tim tối ưu,

mà nếu dùng liều thuốc cao hơn liều này sẽ có nguy cơ gây co mạch thận quámức và giảm lưu lượng nước tiểu

- Do những tác dụng nói trên Dopamin sẽ có tác dụng tốt trong cácgiảm tưới máu các cơ quan quan trọng, lưu lượng tim thấp và huyết áp thấp.Lưu lượng nước tiểu là một dấu hiệu quan trọng của tưới máu các cơ quan nóichung chứ không phải chỉ riêng ở thận Các nghiên cứu lâm sàng đã chứngminh rằng nếu sử dụng Dopamin sớm trước khi lưu lượng nước tiểu giảm d-ưới (0,3ml/kg/giờ), khi huyết áp động mạch và lưu lượng tim chưa giảm nặng

nề thì tiên lượng tốt hơn Và người ta đã chứng minh được rằng khoảng thờigian từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng trên tới lúc dùng Dopamin càngngắn thì tiên lượng càng tốt Nguyễn Ngọc Trọng [10] Dopamin với liều 5- 10àg/kg/ph thuốc làm tăng cả HATĐ, HATB, HATT

Vì vậy theo dõi sát diễn biến lâm sàng để chỉ định dùng Dopamin kịpthời là rất quan trọng

Các dấu hiệu : + Niêm mạc hồng lên

+ Nhiệt độ chi Êm lên.

+ Lưu lượng nước tiểu tăng dần

+ Huyết áp động mạch ổn định và tăng dần

Đó là triệu chứng lâm sàng chứng tỏ đáp ứng tốt với thuốc Tiên lượng sẽcàng tốt nếu dấu hiệu lâm sàng này đến sớm sau khi dùng thuốc và ở liềuDopamin thấp và trung bình

+ Tác dụng ngoài ý muốn của Dopamin.

Bên cạnh những ưu điểm nổi bật của Dopamin nói trên, khi dùng thuốcnày có thể xuất hiện một số triệu chứng không mong đợi, đó là :

+ Loạn nhịp thất khi dùng liều cao

+ Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

+ Đau thắt ngực, đánh trống ngực, bất thường về dẫn truyền trong tim, giãn rộng QRS

Công thức phân tử : C18H23NO3.HCL

- Dobutamin là một hỗn hợp của hai dạng đồng phân đối quang [30](enantiomric forms) Hiệu quả rõ rệt của hỗn hợp triệt quang (racemic

mixture) chính là làm phát triển hoạt tính gây tiết adrenalin β1, hoạt tính gâytiết Adrenalin β2 kém hơn, và có thể cả hoạt tính gây tiết Adrenalin α1 cũngkém hơn Dobutamin kích hoạt các thụ thể (receptor) gây tiết adrenalin- β1 ởtrong cơ tim để kích thích sản xuất ra cAMP (AMP vòng)

- Dobutamin có thời gian bán hủy là gần 2 phót [1, 33, 34] nên đượcdùng bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục Khi khởi động truyền thuốc thìthuốc bắt đầu phát huy tác dụng ngay sau 1 đến 2 phút và phải cần từ 5 đến

10 phút thì hiệu quả mới đạt tới tình trạng bền vững [33]

- Dobutamin thời gian bán hủy 2 phút được loại bỏ theo dược động họccấp thứ nhất (first-order kinetics) Dobutamin được chuyển hóa bởi enzymecatechol- O –methyltrans ferase, tiếp theo bởi quá trình chuyển dạngglucoronide (quá trình liên hợp với glucuronide- ND) xảy ra ở trong gan, vớihầu hết lượng thuốc được bài tiết ra ngoài cơ thể theo đường nước tiểu vàmật Dobutamin tác dụng chủ yếu và trực tiếp lên β1 – adrenergic còn tácdụng lên β2 – adrenergic và α – adrenergic yếu [33]

- Cả reserpinne, IMAO, lẫn các thuốc trầm cảm nhân 3 vòng đều khôngảnh hưởng tới đáp ứng của cơ thể đối với Dobutamin

1.7.3.2 Tác dụng dược lý.

- Thuốc có tác dụng tăng lực co cơ tích cực và hiệu quả làm tăng cườngdẫn truyền xung nhĩ thất và vách liên thất nổi trội hơn, so với hiệu quả điềunhịp (chronotropic) tích cực, với liều lượng thÊp một cách thích hợp (tức làdưới 20àg/kg/phút), thuốc làm tăng hiệu suất tim, giảm nhẹ lực cản ngoại vi,giảm huyết áp chêm động mạch phổi là chắc chắn, tăng lưu lượng nước tiểukém chắc chắn, tăng nhẹ nhịp tim, có thể làm tăng huyết áp, hiệu quả chủ yếu

là do làm tăng thể tích nhát đập của tim, tăng thể tích nhát đập sẽ dẫn đến tănghuyết áp tâm thu nhưng huyết áp tâm trương hoặc huyết áp động mạch trungbình thay đổi Ýt hoặc không thay đổi,Dobutamin không làm tăng mức giải

phóng Dopamin Có thể duy trì việc truyền Dobutamin trong thời gian từ

48giờ – 72giê [32, 34]

- Liều lượng thay đổi từ 2, 5àg/kg/phút - 10àg/kg/phút có thể một tới20àg/kg/phút [1, 32, 34]

Chỉ định: Điều trị ngắn hạn suy tim mất bù hoặc suy tim xung huyết có

thể xảy ra sau phẫu thuật tim

- Lưu ý vì Dobutamin làm thuận lợi cho hoạt động dẫn truyền từ nhĩxuống thất, tốc độ co bóp tâm thất có thể tăng lên, như một hiệu quả khôngmong muốn, trong các trường hợp rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trước khi sửdụng Dobutamin cần phải cho Digitalin

- Tác dụng không mong muốn: nhịp xoang nhanh, cơn đau thắt ngực,nhức đầu, buồn nôn, run tay

1.7.3.3 Dobutamin trong điều trị SNK

Dobutamin tác dụng chủ yếu trên β1[1, 34] Theo Chely Hom [2005][23] được coi là thuốc tăng lực co cơ ‘‘chuẩn vàng’’ trong điều trị SNK.Theo Dellinger và CS [68] trong vòng 6h đầu tiên của quá trình hồi sức bệnhnhân SNK, nếu biện pháp truyền dịch đạt tới mức CVP: 12 -15 cmH2O khôngtạo được Scvo2 > 70 %, phải truyền Dobutamin tới liều tối đa 20àg/kg/ph.Trong nghiên cứu của Hiltebrand L.B [43] thấy rằng Dobutamin làm tănghiệu suất tim, tăng lưu lượng máu vi tuần hoàn ở khu vực dạ dày- ruột Do tácdụng của Dobutamin trên receptor β2 adrenergic

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tất cả bệnh nhân SNK của khoa Cấp Cứu và ĐTTC từ tháng 6/2005 – 6/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK.Theo tiêu chuẩn của hội hồi sức Hoa Kỳ(ACCP / SCCM) (American Colleege of Phycians / Society of CritiCal CareMedicins Consensus Conference – 1992) Được đưa ra bởi Bone RC [20]

- Thân nhiệt trung tâm > 38o4 hoặc < 3506

- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút

- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO2 < 32 mmHg

- Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu đũa chiếm > 10 %

- Có tình trạng nhiễm trùng

- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số HATĐ cơ bản

của bệnh nhân, không đáp ứng với truyền dịch Hoặc HATĐ không bị hạ nếubệnh nhân được điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc co mạchvào lúc đánh giá tình trạng tưới máu không bình thường ở các cơ quan

* DÊu hiệu giảm tưới máu:

- Thay đổi ý thức

- Lactate > 2 mmol/l

- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h

2.1.2 Loại trừ các bệnh nhân sau khỏi nghiên cứu

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SNK loại trừ:

- Các trường hợp sốc khác: Sốc tim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích khác

- Dựa vào tiền sử, bệnh sử, xét nghiệm được ghi lại trong bệnh án để loạinhững bệnh nhân có các bệnh :

+ Nhịp nhanh trên thất, thất, ngoại tâm thu thất, rung thất

+ Bệnh cơ tim, van tim

+ Nhóm II: Noradrenalin + Dobutamin

Noradrenalin điều trị trước, không nâmg được HATĐ, phối hợp vớiDobutamin

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Tại khoa Cấp Cứu và ĐTTC, Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cách thức tiến hành

2.3.2.1 Thông tin liên quan đến các đối tượng nghiên cứu:

Được khai thác từ toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứu

đã tổng kết sau khi bệnh nhân ra viện và được lưu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh

án Bệnh viện Bạch Mai Số liệu được ghi lại theo mẫu bệnh án thống nhất

* Đái tháo đường: XN: Glucose máu ≥ 7mmol/l HbA1C > 7

* COPD: hút thuốc lá thuốc lào nhiều năm đã được khoa hô hấp chẩnđoán xác định

* Nghiện rượu: uống rượu > 200ml/ngày, liên tục > 5 năm Khi bỏ rượuthì sẽ rối loạn tâm, sinh lý

* Suy vành: Điện tâm đồ có T(-) nhiều chuyển đạo, ST chênh

* Rối loạn nhịp tim: nhanh trên thất, ngoại tâm thu thất, rung nhĩ

* Hoại tử đầu chi: màu tím đen rõ ở đầu chi

* Điểm APACHE II: đánh giá mức độ nặng khi nhập viện (phụ lục)Năm 1985, Knaus và cộng sự giới thiệu một chỉ số mới gọi là APACHE II

- Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong

24 giờ đầu nhập viện

- Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (được chia thành 5 nhóm).

- Phần ba đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnhnhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa Điểm càng cao bệnh càng nặng

- Thời điểm đánh giá: 24 giờ đầu nhập khoa Cấp Cứu và ĐTTC.

2.3.2.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

* Các chỉ số lâm sàng: lúc vào viện

+ Thân nhiệt (0C)

+ Nhịp thở (lần/phút)

+ Mạch (lần/phút) + HATĐ, HATT, HATB (mmHg) +Ý thức: điểm glassgow (khi không dùng thuốc an thần)

* Các chỉ số cận lâm sàng:

- CTM, Hct, Hb

- Sinh hóa máu:

+ AST, ALT, Bilirubin (μg/kg/ph Noradrenalin có tác dụng kích thích đáng kểgmol/l), glucose (mmo/l)

+ Ure, Creatinin

- Siêu âm gan, thận

- Điện tim

- Xét nghiệm đông máucơ bản: PT, D – Dimer

- Xét nhiệm khí máu : Lactate, PaO2, PCO2, PH, HCO3

Cấy máu và bệnh phẩm