Mô tả thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trungvào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết ápkhông kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim… ),

hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương Trong đóbiến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả Theo một số nghiêncứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân LMCK bị SDD chiếm từ 20% - 50% Tình trạngdinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu

kỳ Theo nghiên cứu của Lowie & Lew 1990 trên 12.000 bệnh nhân tại Mỹcho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyếtthanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ởnhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp hailần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dLđến 4,5g/dL [TLTK] Trong một nghiên cứu khác của Owen và cộng sự năm

1993, cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh dưỡng khác vớinguy cơ tử vong, ví dụ urờ mỏu thấp – biểu hiện của sự thiếu hụt protein (Pr)

và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp – biểu hiện củatình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể [TLTK] Năm 2002 Mitch WE công

bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ: có tới 50% số bệnh nhân LMCK có những dấuhiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của SDD [TLTK]

Theo nghiên cứu khoa thận nhân tạo của bệnh viện Royal Women tạiBrisbance Australia cho thấy 48% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn

có lọc máu chu kỳ 2007 do tác giả Katrina Louise Campbell [TLTK]

Dinh dưỡng và thể lực kém là nguyên nhân không được tư vấn hoặc tưvấn không đầy đủ dấn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu

Pr năng lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùngmãn tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu

máu, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa Hiện tượng mất các chất dinh dưỡngtrong quá trình lọc máu, tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên SDD

Pr năng lượng

Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân STMT được điều trị bằngLMCK, theo số liệu thống kê, tổng số bệnh nhân suy thận đang chạy thậnnhân tạo của cả nước tính đến đầu năm 2010 đã trên 6000 người Trong đó TPHCM có hơn 2000 bệnh nhân, chiếm 32% Ngoài chạy thận nhân tạo số bệnhnhân còn lại được điều trị thẩm phõn phỳc mạc (đặt ống dẫn màng bụng đểđưa dịch vào trao đổi điện giải, lọc bỏ chất độc) của cả nước cũng mới chỉhơn 1000 bệnh nhân còn số bệnh nhân được ghép thận do chi phí cao, nguồnthận cho hiếm hoi Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn

và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urờ máu cao,kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [TLTK]

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với

sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trungvào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp,

do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phụcsức khỏe Hiện nay ở trong nước ta có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cáchtoàn diện về vấn đề này Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, điều tra khẩuphần ăn thực tế và thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạntính – lọc máu chu kỳ từ đó xây dựng hoặc điều chỉnh chế độ ăn phù hợp chobệnh nhân là rất cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

2 Điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân STMT – LMCK tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

3 Mô tả thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

1.1.2 Các giai đoạn của STMT

Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế, bệnh suy thận mạn đượcchia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận ( MLCT ) [TLTK]

Bảng 1.1 Các giai đoạn của STMT

tăng ở người có nguy

cơ cao hoặc tổn

thương thận sớm

> 90

2 Suy thận sớm 60 – 89 Nồng độ hormon cận giáp

bắt đầu tăng

3 Suy thận vừa 30 – 59 Giảm hấp thu calxi

Rối loạn lipoprotein Suy dinh dưỡng Rối loạn chức năng thất trái Thiếu máu

4 Suy thận nặng 15 – 29 Nồng độ triglyceride bắt

đầu tăng Tăng phospho máu Toan chuyển hóa Tăng kali máu

5 Suy thận giai đoạn

cuối < 15 Hội chứng urê máu cao

1.2 VẤN ĐỀ LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Thận nhõn tạo

1.2.1.1 Khái niệm về thận nhân tạo

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khichức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phỳt

1.2.1.2 Nguyên lý của thận nhân tạo

Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm Lọc máuđược hoạt động theo các nguyên lý sau:

- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ

- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áplực xuyên màng)

- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc

1.2.1.3 Các phương tiện tiến hành lọc máu[TLTK]

- Bộ lọc có 3 loại: bộ lọc hình tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợi Ngày naythường dùng bộ lọc sợi, gồm nhiều sợi nhỏ song song Mỗi sợi nhỏ có 2khoang: khoang mỏu và khoang dịch, được ngăn cách nhau bởi màng bánthấm Diện tích màng bán thấm thay đổi trong khoảng 1,2m2 -1,5m2

- Màng lọc: Là phần quan trọng nhất của bộ lọc Có 2 loại màng lọc chính: + Màng lọc thông thường: các phần tử có trọng lượng nhỏ dễ dàng lọtqua (urờ, creatinin, acid uric…) Những phần tử có trọng lượng lớn hơn 1200dalton khó lọt qua màng

+ Màng lọc có tớnh thấm cao: cho phép những phõn tử có trọng lượngvừa có thể lọt qua màng dễ dàng

- Dịch lọc: chủ yếu cần đảm bảo áp lực thẩm thấu và chất đệm acetathoặc bicacbonat tham gia vào điều chỉnh thăng bằng toan kiềm Thành phầncủa dịch lọc gồm có: Na+, K+, acetat, calcium, magniegenium Các loại dịchlọc khác nhau chủ yếu về nồng độ Ca++ và K+ để tiện cho việc chọn loại dịch

lọc cho từng bệnh nhõn Ngày nay ở các trung tõm lọc mỏu của các nước pháttriển thường dùng chất đệm bicacbonat cho dịch lọc thì việc điều chỉnh thăngbằng toan kiềm cho bệnh nhõn sẽ nhanh và tốt hơn

1.2.2 Lọc máu đầy đủ [TLTK]

1 2.2.1 Khái niệm

Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho cácbệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ

1.2.2.2 Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ

- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt

- Huyết áp bình thường

- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng

- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát

- Duy trì được hoạt động gắng sức

- Giữ được chất lượng cuộc sống

1.2.2.3 Các điều kiện để lọc máu đầy đủ

- Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phỳt

- Dịch lọc bicarbonate

- Kiểm soát được siêu lọc

- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khảnăng dung nạp sinh học cao Không sử dụng lại quả lọc

- Liều lọc:

+ Kt/v ≥ 1,2

+ Tỷ lệ giảm urờ trong buổi lọc ≥ 65%

- Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi

- Cung cấp đủ protein từ 1g – 1,2g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng

từ 30-35kcal/kg/ngày

Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tìnhtrạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK.

1.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT LMCK

-1.3.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Phương pháp hoá sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn STMT-LMCK bằngphương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Al huyết thanh,creatinin huyết thanh, transferrin huyết thanh, nồng độ các acid amin cần thiếttrong huyết thanh và cơ bắp Tuy nhiên, chỉ số Al huyết thanh được sử dụngphổ biến hơn cả do kỹ thuật phõn tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa vớitiên lượng bệnh nhõn STMT-LMCK, nồng độ Al bị ảnh hưởng nhiều nhất bởilượng Pr khẩu phần [TLTK]

* Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhõn trắc, các chỉ số chớnh thường được sử dụng

là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cõn nặng(kg)/[chiều cao(m)]2, bề dày nếp gấp

da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡtrong cơ thể

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này cũn có một số hạn chế như:không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trongmột thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Những yếu

tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao nănglượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp[TK]

* Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân:

Các phương pháp chớnh là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuấttiêu thụ lương thực thực phẩm Đõy là một phương pháp sử dụng để phát hiện

sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.Thông qua việc thu thập, phõn tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thựcphẩm và tập quán ăn uống( chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vàobảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng ) từ đó cho phép rút racác kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [TK]

1.3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá tổng thể đối tượng

Ngoài các phương pháp hoá sinh, phương pháp nhõn trắc, có thể đánhgiá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn STMT-LMCK phương pháp SGA –Đánh giá tổng thể đối tượng Nhúm tác giả Shruti Tappiawala & cộng sự đãđưa ra 7 chỉ tiêu để đánh giá như sau [TK]:

1 Thay đổi cõn nặng trong vòng 6 tháng qua

2 Khẩu phần ăn

3 Biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt…

4 Tình trạng sức khoẻ, thể lực

5 Sự suy giảm lớp mỡ dưới da

6 Dấu hiệu teo cơ

7 Hội chứng phù

1.4 NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK

1.4.1 Nhu cầu protein

Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày Đối với bệnhnhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày nhằm duy trì cânbằng nitơ cho những ngày không lọc máu

1.4.2 Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK phụ thuộc vào tiêuhao năng lượng vào hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Một sốnghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK caohơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày không lọc máu,những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 10-20% do tìnhtrạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu Mức năng lượng tối thiểuđuợc khuyến nghị cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định đó là30-35 Kcal/kg/ngày

1.4.3 Nhu cầu điện giải và nhu câu nước hàng ngày

Nhu cầu điện giải cho người bình thường cụ thể sodium 137–147 mmol/l,

kali 3,5–5,0 mmol/l Bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhucầu muối và kali cũng phải duy trì ở mức bình thường không được tăng cao.Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận để trỏnhphự vì thế cần phải theo dõi lượng dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngàytheo công thức

Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml ( 800ml cho bệnh nhânlọc màng bụng )

1.4.4 Nhu cầu lipid:

Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm < 30 % của tổng năng lượng trong đó chất béo bão hòa chỉ chiếm dưới 10% đối với bệnh nhân chạy thận

nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để

đề phòng biến chứng rối loạn mỡ máu

1.4.5 Nhu cầu Glucid:

Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65% Đối với bệnh nhânchạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bìnhthường để đề phòng thiếu dinh dưỡng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gâytăng đường máu

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK

1.5.1 Mất các chất dinh dưỡng

Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường vềthành phần acid amin trong máu Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acidamin không cần thiết lại tăng cao Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa

để bù vào sự mất mát qua lọc Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mấttrong quá trình lọc máu Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mấtqua dịch lọc Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnhnhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng

Các vitamin tan trong nước thường bị giảm thấp ở bệnh nhân, do bị mấtnhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần Do vậy, nhu cầu các vitaminB6, vitamin C, acid folic ở bệnh nhân cao hơn so với người bình thường

1.5.2 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urờ máu cao, tình trạng urờ ức chếtrực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nú cũn gây nên hội chứng vềtiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ănvào và giảm hấp thu Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urờ máu caocũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein

Sơ đồ 1.1 Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở

bệnh nhân STMT-LMCK.

Chất lượng lọc mỏu kộm, tỷ lệ giảm urờ trong cuộc lọc thấp, bệnh nhânluôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kếtquả là urờ mỏu trước buổi lọc tăng ít, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ravòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1

Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ănkiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein

Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhậpviện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu

1.6 THỰC TRẠNG TƯ VẤN DINH DƯỠNG CHO B ỆNH NHÂN LMCK

Dinh dưỡng đủ rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh nhân nằmviện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhõn dùng khối lượng thuốc nhiều trong

cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến hiệu quả điều

Giảm thời gian

ăn vào giảm

trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao Chính vì lý do đódinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là thuốc Dinh dưỡnghợp lý cho người bình thường phải đủ cỏc nhúm dinh dưỡng Glucid, Protid,Lipid, Vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị, đối với bệnh nhân cầnphải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, Tùy từng bệnh lý liên quanđến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tìnhtrạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ớt gõy thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡnglàm bệnh nặng lên

Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cầnthiết bởi:

- Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của BN vềvấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòng bệnh táiphát Ví dụ: Theo GS TS Nguyễn Văn Xang, đối với BN suy thận mãn nếukhông có CĐĂ uống hợp lý thì BN sẽ suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chấtlượng cuộc sống bị giảm sút; ở BN lọc máu chu kỳ thì CĐA uống cần đượcnâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm không đúng cho rằng lọc máungoài thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý [TK]: Ở nghiên cứu của BS NguyễnThị Thu Hà về BN lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những hiểu biết vềdinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần BN tập trung vào các cuộc lọcmáu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp dovậy đã ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồisức khoẻ của BN [TK]:

- Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bảnthân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện [TK] Ví dụ nhưnghiên cứu của TS Doãn Thị Tường Vi cho thấy tư vấn CĐA kết hợp luyệntập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì BN giảm sử dụngthực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270

kcal xuống 1531 kcal, năng lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%,thời gian tập luyện đi bộ và tập luyện thể dục thể thao tăng lên kết quả làcân nặng giảm trung bình 3,5 kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bìnhthường [TK]:

Nhưng khi điều tra về tình hình tư vấn dinh dưỡng cho BN, kết quả làmới chỉ có 73% số BV tiến hành tư vấn, chủ yếu là cho BN nội trú Nhưng vì

số bác sĩ dinh dưỡng là rất ít nên phần lớn việc tư vấn dinh dưỡng là do bác sĩđiều trị thực hiện [TK]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân mắc bệnh STMT giai đoạn cuối, không phân biệt tuổi, giớiđang LMCK tại khoa thận nhân tạo của bệnh viện Bạch Mai

Những bệnh nhân bị chấn thương, trong thời kỳ phẫu thuật, liệt hoặcbất động lâu ngày chúng tôi không đưa vào nghiên cứu

Cách chọn mẫu: Chỳng tôi chọn mẫu có chủ đích cho tất cả các bệnhnhân STMT đến LMCK tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6 / 2011.

2.2.2 Địa điểm: Khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, kỹ thuật điều tra cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang

d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể

n là mẫu cần điều tra

Từ công thức (1) ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân STMT – LMCK cần lấy và được làm tròn là 150 bệnh nhân.

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn mẫu theo chủ đích tất cả các bệnh nhân STMT - LMCKđáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa thận nhân tạobệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

1 Chưa lập gia đình

2 Có gia đình

3 Ly dị

4 GóaTổng số ngày điều trị

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng [TLTK ]

Giảm cân trong

vòng 6 tháng

Không giảm, giảm ít: 0,5-1kg 1-2Giảm >1kg nhưng <5% trọng lượng cơ thể 3-5Giảm > 5% trọng lượng cơ thể 6-7Thay đổi chế

độ ăn

Ăn ngày càng giảm các loại thức ăn 6-7Biểu hiện của

Sức khỏe suy giảm trầm trọng, thể lực xấu 6-7

Sự suy giảm

lớp mỡ dưới da

Giảm nhẹ trên toàn bộ diện tích dưới da 3-5Giảm nặng trên vài phần hoặc hầu hết 6-7

Giảm nhẹ trên toàn bộ diện tích dưới da 3-5Giảm nặng trên vài phần hoặc hầu hết 6-7Hội chứng phù Không phù hoặc phù ít ( khó thấy ) 1-2

Thang điểm: 1-14 điểm Tình trạng dinh dưỡng tốt

15-35 điểm Suy dinh dưỡng nhẹ36-49 điểm Suy dinh dưỡng nặng

- Chỉ số khối cơ thể BMI ( Kg/m² )

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho các nước Châu Á và các nước Âu Mĩ

Bảng 2.2 Phân loại BMI

- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.

Điều tra số lượng thực phẩm trong ngày của bệnh nhân để từ đó tínhnăng lượng và các chất dinh dưỡng chiếm tỉ lệ bao nhiêu % so với nhu cầu màbệnh nhân cần phải được cung cấp

- Những khó khăn và thuận lợi gì trong việc thực hiện chế độ ăn bệnh lý

2.3.5 Các kỹ thuật thu thập số liệu

Kỹ thuật cân:

- Sử dụng cõn Tanita với độ chính xác đến 0,1kg Đặt cõn ở vị trí bằngphẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhõn bước lên bước xuống khi cõn

- Chỉnh cõn về vị trí “0”

- Khi cõn bệnh nhõn mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhõntrong bệnh viện), bỏ giày dép Cõn vào thời điểm trước khi bệnh nhõn tiếnhành lọc mỏu

- Bệnh nhõn đứng vào giữa bàn cõn ở tư thế đứng thẳng và yên lặng,không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh Khi cõn ổn định, đọc và ghi lại kếtquả với đơn vị là kg và một số lẻ

Kỹ thuật đo:

- Sử dụng thước dõy Microtoise Thước được đóng trên một mặt phẳngthẳng đứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi kéo chạm đất, thước sẽ ởtrạng thái 0 cm

- Bệnh nhõn bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữatrục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên

- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóngthước: chẩm, vai, mông, bắp chõn và gót chõn Đọc và ghi lại kết quả với đơn

vị là cm và một số lẻ

Phương pháp hỏi ghi 24h nhớ lại:

- Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ănuống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan…

- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian

- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể

cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hóng thực phẩm nếu là nhữngthực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…

- Điều tra viên phải sử dụng các đơn vị đo lường thông dụng có cáckích cỡ hợp lý để đối tượng có thể trả lời một cách chớnh xác Mặtkhác, điều tra viên phải biết các đơn vị đong đo ở địa phương để sosánh với đơn vị chung khi cần thiết

- Tránh những cõu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh cõu trả lời của đốitượng

- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, õn cần, cởi mở… nhằm tạocho đối tượng cảm giác yên tõm, gần gũi để có thể trả lời một cáchthoải mái, chớnh xác

- Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu? ) hoặc tớnh từ (gì? ) trong khiđặt cõu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ

Tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kỳ

- Từ khi bệnh nhân bị bệnh thận cho đến lúc phải chảy thận bệnh nhõn

đó được tư vấn về dinh dưỡng lần nào chưa? Nếu có thì bao nhiêu lần? tư vấntại đâu?

- Khi đi tư vấn dinh dưỡng thì về nhà có thực hiện đúng như tư vấn đạtbao nhiêu phần trăm

- Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng đơn vị thực phẩm

- Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự

đồng ý của khoa thận nhõn tạo bệnh viện Bạch Mai

- Khi phỏng vấn bệnh nhõn phải nói rừ mục đích nghiên cứu và bệnhnhõn đồng ý cho phỏng vấn mới được phỏng vấn

2.7 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

Thời gian tiến hành từ tháng 1 /2011 đến tháng 6/2011

trách nhiệm

1 Hoàn thành đề cương Từ 1-20/12/2010 Học viên

nghiên cứu Nhóm nghiên cứu

2 Hoàn tất thủ tục hành

chính xin khoa thận nhân

tạo BVBM triển khai

4 Phân tích số liệu Viết báo

cáo toàn văn

30/7/2011

1/7/2011-Học viên Nhóm nghiên cứu

5 Xin góp ý, sửa chữa và

hoàn thiện

30/7- 15/8/2011 Học viên

6 Bảo vệ thạc sỹ 15/8-30/8/2011 Học viên

Chương 3

DỰ KIẾN KấT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tổng số bệnh nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo, Tỉ lệ nam, nữ Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.

Bảng 3.1 Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.

( % )

Số lượng Tỉ lệ( % ) Số lượng Tỉ lệ( % )

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK

Tỉ lệ bệnh nhân suy thận có chạy thận nhân tạo có tình trạng dinhdưỡng bình thường, thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng dựa trên các chỉ số vềlâm sàng và xét nghiệm

Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu

chu kỳ Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI

Bảng 3.4: Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI

( g/l ) < 18,5 n (%) 18.5 – 22,9n (%) n (%)≥ 23

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu

kỳ theo SGA

Bảng 3.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo phương

pháp SGA (đánh giá tổng thể đối tượng)

3.3 Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân

Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân các mức: Bao nhiêu bệnh nhânăn: hết suất, (3/4 – 2/3) suất,1/2 suất của thực đơn sáng, trưa, chiều Baonhiêu bệnh nhân ăn: Rất ngon, ngon, ngon vừa, không ngon / tổng số bữa ănsáng trưa, chiều mức năng lượng đủ, thiếu năng lượng, thừa năng lượng theokhuyến nghị

Bảng 3.6 Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của bệnh nhân