Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật các rối loạn tăng sinh lym phô phần phụ nhãn cầu

Hỏi bệnh, thăm khám, làm các xét nghiệm bổ xungtrong đó có phẫu thuật sinh thiết hoặc phẫu thuật có phối hợp sinh thiết có ýnghĩa vô cùng quan trọng cho việc xác chẩn,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư nói chung trong đó có các rối loạn tăng sinh lym-phô là mộtvấn đề “nóng” của sức khỏe người Việt nam hiện nay Theo nghiên cứu củabệnh viện K thì u lym-phụ đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc, đứng hàng thứ 6trong các nguyên nhân gõy chờ́t do ung thư U lym-pho phần phụ nhãn cầuchiếm tới 42% trong các loại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa khoảng từ 2-4%, tỷ lệ chết sau 5 năm khoảng 25%

Tỷ lệ mắc cao và tăng nhanh trong thập niên gần đây, nhất là ở các nướcchâu Á Tại Nhật Bản u lym-phụ phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất trong các khối

u hốc mắt, chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, trên cả u hỗn hợp tuyờ́n lợN và umáu thể hang Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mới mắc mỗi năm, tỷ lệ mắc tăngtrung bình mỗi năm khoảng 6,2% Rối loạn tăng sản lym-phụ phần phụ nhãn cầucó xu hướng “ bùng nổ dịch tễ” tại các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc,Đài Loan với tỷ lệ mắc tăng trung bình mỗi năm từ 1,5% đến 2,5%

Rối loạn tăng sản lym-phụ dự ở vị trí nào trên cơ thể cũng gây nhữngtổn hại về thẩm mỹ, chức năng, có khi là sinh mạng Dân trí ngày một nângcao, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như PET CT, MRI giúpbệnh nhân được chẩn đúan ngày càng sớm Các phương pháp chẩn đoán hiệnđại nhất của labo giải phẫu- mô bệnh học: nhuộm húa mụ miễn dịch, phảnứng chuỗi polymer( PCR), miễn dịch tế bào và miễn dịch phân tử giúp cho

y học ngày càng tiếp cận sâu và rộng với bản chất của khối u, phân loại ngàycàng chi tiết và chính xác Thế nhưng điều trị nhóm bệnh lý này vẫn cònnhiều thách thức cho dù các thuốc men, hóa chất, máy chiếu xạ liên tục ra đời.Vẫn chỉ có khỏang 47% bệnh nhân sống được trên 10 năm Công thức CHOPtuy tốn kém và lâu dài nhưng cũng chỉ giúp được cho 55% bệnh nhân thoái

biến khối u hũan tũan, RITUXIMAB là sản phẩm miễn dịch điều trị tân kỳnhất cho kết quả thúai biến khối u là 65 % nhưng lại có tới 28% tái phát sau

16 tháng nếu không điều trị bổ xung bằng các phương pháp khác

Phần phụ nhãn cầu là vị trí ưa thích của u lym-phụ khụng Hodgkin chỉsau các hạch bạch huyết vùng đầu mặt cổ Có từ 5 % đến 8% bệnh nhân bị ulym-phụ khụng Hodgkin ở mọi cấp độ có biểu hiện khối u tại phần phụ nhãncầu Đặc biệt khi hạch chưa to, tình trạng tũan thõn còn tốt bệnh nhân sẽ chọnkhám mắt là việc đầu tiên Hỏi bệnh, thăm khám, làm các xét nghiệm bổ xungtrong đó có phẫu thuật sinh thiết hoặc phẫu thuật có phối hợp sinh thiết có ýnghĩa vô cùng quan trọng cho việc xác chẩn, phân loại mô bệnh học, địnhhướng và lựa chọn phương pháp điều trị, tiên lượng chức năng mắt bệnh cũngnhư sinh mạng, lên kế hoạch theo dõi

Phẫu thuật sinh thiết u là phẫu thuật bắt buộc, cần tiến hành chuẩn xác,lấy đủ tổ chức u ở vị trí thích hợp Đõy là “chỡa khúa vàng” giúp cho các bác

sĩ nhãn khoa biết chính xác bản chất u, phân loại độ ác tính, lựa chọn phươngpháp điều trị Việc điều trị chuyên khoa khối u cũng phải dựa trên nhữngchứng cớ lâm sàng và giải phẫu mô bệnh học của chuyên ngành mắt

Phẫu thuật cắt u rộng rãi kết hợp với sinh thiết được ưa chuộng hơn.Phương pháp này đem lại những hiệu quả như phương pháp mổ sinh thiết,hơn nữa lại giải quyết được ngay được mục đích thẩm mỹ, giảm áp cho hốcmắt tránh những được những biến chứng của khối u như: chèn ép thị thầnkinh, gây lồi mắt hở mi, gây tăng nhãn áp Hiệu quả làm thoái biến khối ugiống như điều trị bằng tia xạ ngoài hoặc hóa chất sau 8-10 tuần Đường vàohốc mắt, cách thức phẫu thuật, hiệu quả , biến chứng cũng là vấn đề được bànluận nhiều

Để đóng góp vào một nghiên cứu tổng thể về rối loạn tăng sinh lym-phụ,nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lõm sàng, kết quảđiều trị phẫu thuật các rối loạn tăng sinh lym - phô phần phụ nhón cầu" Với những lý lẽ và căn cứ trờn, đờN tài có các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng các rối loạn tăng sinh lym-phụ phần

phụ nhãn cầu (mi, kết mạc, hốc mắt, đường lệ)

2 Nhận xét kết điều trị bằng phẫu thuật các rối loạn tăng sinh

lym-phụ phần lym-phụ nhãn cầu

Chương 1

TỒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

1.1.1 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô [4]:

Là những rối loạn phát sinh từ các tế bào lym-phô trong cơ thể (tại cáchạch bạch huyết và các cơ quan có tổ chức bạch huyết)

1.1.2 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu:

Mắt bao gồm nhãn cầu và các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nó haycòn gọi là phần phụ nhãn cầu

Phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) là tập hợp các cấu trúc có chứcnăng nâng đỡ nhãn cầu và bảo vệ nó

Như vậy phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm:

đồ trên và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc

da - niêm mạc ở bờ mi

Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung là cấu tạo bằng biờ̉u mô láttõNng không sừng hóa, lớp liờNn kề nó có chất riêng đặc hiệu

Hình 1: Các thành phần của phần phụ nhãn cầu

1.1.3 Khái niợ̀Bm về rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu:

Tế bào lym-phụ có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ Dòngbạch huyết cũng từ đõy đổ về hạch trước tai Trái lại, trong hốc mắt không cótế bào lym-phụ, ở da và mi mắt cũng gần như không có Do vậy có thể hiểu làkhi tế bào lym-phụ có mặt và tăng sinh ở nhưng nơi bình thường không cóchúng đều đáng gọi là rối loạn bệnh lý (disorders)

Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders-LD) tại

mắt sẽ biểu hiện ở nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên, biểu hiện tạinhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm Tại các trung tâm ung thư lớn trên thế giớimới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lym-phụ nộinhãn, chủ yếu là u lym-phụ nguyờn phát với biểu hiện kép nội nhãn-sọ não.Ngược lại, các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu (Ocular

Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gặp khá nhiều trên lõm sàng, có nhiều công

trình nghiên cứu trong nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố

1.1.4 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu:

Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụnhãn cầu gồm hai dạng tổn thương:

* U lym-pho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor, sau đây viết tắt là OAL)[5]:

Dạng tổn thương này có nhiều cách chia nhóm

Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin và u lym-phô khôngHodgkin Biểu hiện tại mắt của u lym-pho Hodgkin rất hiếm gặp trên thực tế

và trên y văn cũng chỉ có những báo cáo trường hợp bệnh Dạng tổn thươngnày chỉ biểu hiện tại mắt ở giai đoạn cuối

Thuật ngữ lành tính hay ác tính không hoàn toàn mang ý nghĩa đánhgiá độ ác tính, với một số trường hợp thuật ngữ này chỉ mang tính định danhcác nhóm bệnh lý mà thôi Sự bất tương xứng giữa độ ác tính khá cao của ulym-phụ phần phụ nhãn với biểu hiện tũan thõn cũn rất tốt của nhiều bệnhnhân là ví dụ điển hình cho nhận định trên

Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phụ tiờnphát (mới chỉ biểu hiện ở mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phụ tại nơi khác) Ulym-phụ tế bào B luôn luôn có biểu hiện tại mắt, có báo cáo cho rằng tới100% [30]

Tuy là vô cùng hiếm gặp, nhưng người ta võ̃n gụ ̣p thêm vào nhóm bệnh

lý này một số bệnh của cơ quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, utổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt trong bệnh bạch cầu

* Tăng sản lym-phụ phản ứng (reactive lymphoid hyperplasia) hoặc tăng sản lym-phụ khụng điển hình (atypical lymphoid hyperplasia) hay giả

u lym-phụ (pseudolymphoma)

Trong dạng u lym-phô ở hạch người ta sẽ dựa vào việc có tổn thương ởvùng vỏ hạch hay không, sự có mặt của đại thực bào và một số phenotype

miễn dịch để phân định xem đó là tăng sản lym-phụ hay u lym-phụ thực thụ.Còn đối với dạng tổn thương ngoài hạch thì việc có hình ảnh “tõm mầm” hay

“hang trung tõm” sẽ gợi ý cho chẩn đoán tăng sản lym-phô lành tính Nghiêncứu trên 122 bệnh phẩm tỷ lệ nhóm tăng sản lym-phụ lành tính là khỏang20% [12]

1.1.5 Hỏi bệnh và khai thác tiền sử: Các nghiên cứu cỡ mẫu lớn trên

100 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình của bênh là khỏang 64, bệnh nhân cóthể gặp từ 7 đến 95 tuổi Không có sự khác biệt về giới Cần đặc biệt chú ýđến tiền sử:

- Ghộp tạng, dựng cỏc thuốc chống thải loại

- Rối loạn miễn dịch: hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống, thấp khớp,

- Suy giảm miễn dịch: AIDS

- Viờm lúet dạ dày tá tràng: nhiễm H.pylori

- Nhiễm khuẩn, nhiễm virus: Chlamydia Psittaci, HPV, adeno virus

Các cơ địa trên được cho là đã tạo tiền cho sự rối loạn của phản ứngmiễn dịch tạo nên hiệu ứng “sinh u”, ảnh hưởng đến sự biệt hóa tế bào miễndịch trong đó có tế bào lym-phụ, gây biến loạn về gen và nhiễm sắc thể củadòng bạch cầu lym-phụ

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán:

Tũan thân: bệnh nhân có thể có sụt cân nhẹ (<10%), ra mồ hôi ban

đêm, sốt Tuy nhiên nhiều trường hợp là không có triệu chứng Chỉ khi bệnhđã ở giai đoạn muộn, giai đoạn tổn thương ngoài hach người bệnh sẽ có biểuhiện rầm rộ ở cột sống, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa, hạch đầu mặt cổ, mắt Ở giaiđoạn này người bệnh suy sụp rất nhanh

Biểu hiện tại mắt:

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu rất

đa dạng Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng:

- Đau nhức ít hoặc không đau nhức

- Song thị, nhìn mờ nhẹ

- Sưng nề mi, sụp mi nhẹ

- Lồi mắt mức độ nhẹ và trung bình, lồi mắt phát triển từ từ

- Các biểu hiện của khối u gây chèn ép: nếp gấp hắc mạc, phù gai thị,giảm thị lực, hạn chế vận nhãn đi kèm với hiện tượng song thị, cương tụ kếtmạc

- Các biểu hiện xâm lấn của u: từ hốc mắt lan ra mi, từ hốc mắt lan rakết mạc, từ hốc mắt thâm nhiễm ra cả mi và kết mạc

Các khối u trước vách ngăn hốc mắt, có thể sờ được thường dễ chẩnđoán như u vùng mi, dưới kết mạc, tuyến lệ Trong đó tổn thương kinh điển

và chắn chắn gần như 100% là tổn thương dưới kết mạc có dạng tảng thịt cáhồi( salmon patch) Khi thấy tổn thương này người ta cũng khẳng định được

hình thái mô bệnh học tương ứng sẽ là tuýp MALT (mucosa associated

lymphoid tumors)

Khó khăn để định hướng chẩn đoán hơn là tổn thương ở hốc mắt Do tínhchất đúc nhập( molding) và lan tỏa vào cơ vận nhãn, mỡ hốc mắt nên ranhgiới u thường không rõ ràng khi sờ nắn, tính chất u cũng mơ hồ, không rõ cóvỏ hay không

1.1.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp CT Scanner: thành xương hốc mắt thường nguyên vẹn, khôngcó mòn xương, không có dầy xương hay rộng xương hốc mắt U lym-phụthường ở ngoài chóp cơ, đõ̉y lợNch nhãn cầu Các đặc tính X quang: thường cótỷ trọng tương đối cao, bắt màu thuốc cản quang nhẹ, mật độ thuần nhất, liên

kết chặt với các mụ mờNm của hốc mắt tạo các bóng mờ như đám vữa tronghốc mắt.

- Trên phim MRI: các tổn thương tín hiệu thấp hơn mỡ hốc mắt, tínhiệu bằng mật độ nhu mô não ở thì T1, bắt màu Gadolinium trung bình ChụpMRI có tiêm thuốc Gallium Citrate Ga 67 còn cho phép chỉ điểm ra các khối

u lym-phụ tái phát sau điều trị hay không Trong một số trường hợp còn pháthiện được khối u trong khi phim CT cho kết quả bình thường

- PET CT (Positron Emission Tomography): xét nghiệm này ngày càngđược chỉ định nhiều để phát hiện, theo dõi, đánh giá tác dụng của điều trị ulym-phụ Cỏc mô ung thư thường có chuyển hóa đường cao, tiêu thụ glucosenhiều, đi đôi với việc men fluorodeoxyglucose (FDG) bị tiêu hao tương ứng.Người ta sẽ định vị thông qua việc phát hiện mụ cú chuyển hóa FDG mạnh.Tiêm đồng vị phóng xạ F18, sau đó định vị phức hợp F18FDG bằng PETScanner sẽ cho phép chẩn đoán, theo dõi tiến triển của u Tuy nhiên PET CTtỏ ra kém hiệu quả đối với các u kích cỡ nhỏ, ngoài cơ vận nhãn hoặc với unão của thựy trỏn

- Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: đây là xét nghiệm bắt buộc để cóchẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị cũng như tiênlượng bệnh

1.2 Phân loại giải phẫu bệnh, mô bệnh học:

Khoảng 30 năm về trước bảng phân loại của Rappaport đã từng là đượccoi là chuẩn mực Trong đó người ta chỉ dựa vào hình thái học tế bào lym-phụ để cho bảng phân loại đầu tiên:

1. Nốt/ Nang

2 Toả lan

- Tế bào lym-phô biệt hoá cao

- Tế bào lym-phô biệt hoá thấp

- Tổ chức bào

- Không biệt hoá

3 Không xếp loại được

4 Linh tinh

Tế bào B và T loại lớn đều được ghép vào nhóm u mô bào Cách phânloại này từng có vấn đề khi cho rằng tất cả các u trờn đờNu là u của dòng lym-phụ và không tính đến mối liên quan với u mô bào hoặc u của đại thực bào.Ngay từ những thập niên 60 cách phân loại của Rappaport ít được ưa chuộngdần bởi những hiểu biết về hệ miễn dịch Các tác giả Lukes, Collins, Kiel đãđưa ra cách phân biệt mới kết hợp giữa hình thái học tế bào và những hiểubiết ban đầu về miễn dịch học Bảng phân loại này đã chia ra hai dòng u lym-phụ tế bào B và T Tuy nhiên đến thập niên 70 thì bảng này lại gây tranh cãilớn về thuật ngữ trong ngành giải phẫu bệnh học Đến những năm 80 dựa trên1.200 ca lâm sàng các chuyên gia trên khắp thế giới đã thiết lập ra bảng phânloại lâm sàng Working Formulation for Clinical Usage (WorkingFormulation, WF) Bảng WF (Bảng công thức thực hành dùng cho lõm sàng)có được là một nỗ lực lớn của các nhà khoa học, có tác dụng định hướng rõrệt cho các bác sĩ lâm sàng, cung cấp thông tin về tiên lượng sống của bệnhnhân Sau này nó đã trở thành công cụ chính để phân loại cho u lym-phụ áctính không Hodgkin Cṍp đụ ̣ ác tính chia thành 4 cṍp: thṍp-trung bình-cao-không xếp loại được, mụ̃i cṍp gụNm các hình thái u lym-phụ với các thể và cácdòng khác nhau

Bảng 1.1 Phân loại theo WF (working formulation) cho u lym-phụ khụng

Hodgkin

Cấp độ thấp

- Tế bào nhỏ-WF1

- Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2

- Dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3

Cấp độ trung bình

- Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4

- Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5

- Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6

- Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7

Cấp độ cao

- U nguyên bào miễn dịch , tế bào lớn-WF8

- U nguyên bào lym-phô, tế bào khía và không khía- WF9

- U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không Burkitt -WF10

Tuy nhiên bảng đã không tách biệt được u tế bào B và T với nhau cho dùbản chất và hiệu quả điều trị hai loại trên là khác nhau Nhờ công các nhà huyếthọc năm 1994 bảng REAL (Revised European – American Classification ofLymphoid Neoplasms) đã ra đời đưa những hiểu biết và công nghệ mới hơn đểphân tách một cách tổng thể các rối loạn tăng sinh lim-phụ

Bảng 1.2 Phân loại của REAL

Tân sản tế bào B

Tân sản tế bào T và tế bào giết tự nhiên

Bệnh Hodgkin

Gần đây, WHO với tư cách chỉ huy của các nhóm nghiên cứu về u phụ (International Lymphoma Study Group- ILSG) đã đưa ra bảng phân loại

lym-của WHO, như là một tóm tắt lại lym-của bảng REAL với đôi chút sửa đổi, xếploại dưa trên tất cả hiểu biết đã có về hình thái tế bào, kiểu miễn dịch, di tryờNn

và di truyền tế bào, đặc điểm lâm sàng

Bảng 1.3 Phân loại WHO

U lym-phô tế bào nhỏ, leucemie mạn tính dòng tế bào B

U tương bào

U kiểu MALT( Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

U lym-phô tế bào mầm, tạo nang, cấp độ I-II

U lym-phô tế bào mầm lan tỏa

U lym-phô tế bào B, vùng rìa , ngoài hạch,

kiểu MALT

Một thực tế mà các tác giả đều thống nhất cao độ là không có “bảngvàng” để phân loại u lym-phụ Một vài bệnh chỉ dựa vào hình thái tế bào là đủđể phõn loại, khó hơn mới nhờ đến phõn loại theo kiểu miễn dịch Trong khiđó một số khác lại chỉ có thể dựa vào dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán Tínhkhoa học của phân loại u lym-phụ đã nâng lên một tầm cao mới nhờ kỹ thuậthóa mô miễn dịch (immuno-histochemistry) và những tiến bộ về di truyền họcphân tử và tế bào Các dấu ấn miễn dịch (Immunophenotype Markers) đượcứng dụng khá phổ biến đờ̉ biệt chính xác u lym-phô mức độ kiểu nhóm, dưúinhóm (subtype)

Bảng phân loại rất phức tạp với quá nhiều tiêu chí, do vọ̃y để chẩn đoán

và phân loại u lym-phụ cõNn tuân theo các bước tuần tự [9][10]

- Dựa vào hình thái tế bào: u tế bào lớn hay tế bào nhỏ

- Phân loại theo dòng cần có các tiêu chuẩn đặc hiệu của kiểu miễn dịch:thâm nhập tế bào B hay T

- Các dấu ấn miễn dịch, di truyền học tế bào rất ích lợi để phân biệt cáctrường hợp không rõ ràng: u lym-phụ liên quan đờ́n bợNnh AIDS (nhiễm vi-rútEpsteinbar, nhiễm Herpes 8, u tế bào T giết tự nhiên- T natural killer…)

1.3 Bảng Thực hành lâm sàng (Working Formulation), ứng dụng trong thực hành nhãn khoa:

Quan điểm thực dụng hơn áp dụng cho chuyên ngành nhãn khoa là dựavào phân loại tổ chức học của khối u, giai đoạn và vị trí của nó cũng như xemxét ảnh hưởng của nó tới tổ chức xung quanh để đề ra chiến lược điều trị, theodõi và quản lý bệnh nhân

U lym-phụ phần phụ nhãn cầu được chia làm hai nhóm lớn:

- U chậm tiến triển (indolent lymphoma): MALT/ EMZL, dạngnang( follicular), u tế bào nhỏ (small cell lymphoma)

- U tiến triển mạnh: (aggressive disease): u tế bào B lan tỏa, u tế bàovùng vỏ hạch, u tế bào T và tế bào giết tự nhiên, u lym-phụ Burkitt

Type MALT/EMZL: hay biểu hiện tại mắt, đi kèm với tổn thương củamảng bạch huyết đường tiêu hóa (mảng Payer) Tiền sử nhiễm H pyloric haynhiễm Chlamydia được phát hiện từ 50-80% tùy nghiên cứu Các vi khuẩntrên được qui kết cho là đã kích động quá trình miễn dịch bệnh lý gây nên ulym-phụ

Type dạng nang có thể chuyển đổi sang type nặng hơn là type tế bào Blan tỏa Tuy nhiên tiên lượng nhóm bệnh nhân này khá tốt : tới 47% sống trên

10 năm

Type u tế bào nhỏ: diễn tiến của thể bệnh này khá chậm chạp, hay gặp ởngười trên 60 tuổi, với biểu hiện của hạch, gan , lách, thay đổi công thức máungoại vi

Thể tiến triển mạnh : luôn đi kèm với tình trạng tũan thõn nặng nề Tớnhkhỏng thuốc, kháng hóa trị liệu nặng nề Tiên lượng sinh mạng cũng dè dặt

hơn với khỏang 50% các trường hợp sống trên 5 năm Hiếm khi biểu hiện tạimắt hoặc biểu hiện ở dạng thứ phát, khi bệnh đã lan rộng và khó kiểm soát.Bảng WF được gộp lại cho phân loại u lym-phụ phần phụ nhãn cầu thể hiệndưới đây có ý nghĩa thực tiễn lớn cho các bác sĩ lâm sàng trong việc phân loại,điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân May mắn là có tới 80 % bệnh nhân ulym-phụ phần phụ nhãn cầu thuộc vào nhóm độ ác tính thấp và trung bình.

Phân loại Cấp độ thấp

1 Tế bào nhỏ-WF1

2 Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2

3 Dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3

Cấp độ trung bình

4 Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4

5 Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5

6 Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6

7 Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7

Cấp độ cao

8 U nguyên bào miễn dịch, tế bào lớn-WF8

9 U nguyên bào lym-phô, tế bào khía và không khía-WF9

10.U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không WF10

Burkitt-1.4 Điều trị: Vào những năm của thập kỷ 70 điều trị tia xạ được coi là sự lựa

chọn số 1 Do biến chứng của phương pháp trên khá nặng nề và hay gặp: đục

thể thuỷ tinh, loét giác mạc, khô mắt… nên các phương pháp điều trị khácnhư hoá trị liệu, miễn dịch trị liệu được đem ra cõn nhắc

1.4.1 Điều trị U lym-phô phần phụ nhón cầu:

Những yếu tụ́ để định hướng điều trị bao gồm

- Bản chất khối u: dựa vào kết quả giải phẫu mô bệnh học

- Thể tích khối u: dựa vào lâm sàng và chẩn đúan hình ảnh

- Độ xâm lấn toàn thân: dựa vào PET CT, làm tủy đồ và thăm khámtổng thể

Tại châu Âu và Mỹ các tác giả thống nhất phương hướng điều trị OALnhư sau:

1.4.1.1 U nhỏ: theo dõi , không điều trị

1.4.1.2 U hạch kích thước >5 cm, u phần phụ nhãn cầu nguyờn phỏt nụng

và u tuyến lệ, tiến triển chậm:

Tia xạ/ tổng liều từ 20 đến 43 Gray Liều 200 cGy/ngày trong 5 ngày.

Chiếu tia proton, độ đâm xuyên nông cho các tổn thương dưới kết mạc

1.4.1.3 U lym-phụ thể tiến triển chậm, thể chuyển sang tiến triển mạnh:

Chu kỳ 3 tuần , tổng số từ 6-8 đợt, 83% bệnh nhân đáp ứng tốt

Miễn dịch trị liệu

Kháng thể đơn dũng khỏng tế bào lym- phụ dũng CD20 ( anticorpanti CD20) như Rituximab ít độc tính, dung nạp tốt 375 mg/m2, 1 liều, hàngtuần trong 4 tuần

Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị liệu, kết quả tốt với87,5% bệnh nhân

Miễn dịch phóng xạ và các chế phẩm miễn dịch mới

Miễn dich phóng xạ trị liệu: gắn kháng thể kháng CD20 với Iode 131hoặc Ytrium 90, giúp cho hóa chất đi trỳng mụ bệnh, tiêu diệt tế bào đíchchính xác hơn

Những nghiên cứu gần đây về các trường hợp bệnh và loạt trường hợpcòn cho thấy khả năng ứng dụng rộng rãi của các chế phẩm ức chế, điều hòamiễn dịch như cycloporine, interferon alpha, các thuốc chống H.pylori vàchlamydia như azythromycine trong điều trị OAL thể MALT

1.4.1.1.4 Thể tiến triển mạnh, lan tràn: cần áp dụng cả hóa trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu

1.4.2 Điều trị tăng sản lym-phụ:

Dạng tổn thương này đáp ứng tốt với điều trị corticosteroide tũan thõn

và tại chỗ, cao cấp hơn là cyclosporine

1.4.3 Điều trị chuyên khoa mắt: u lym-phụ hốc mắt chiếm từ 8 đến 10%

tổng số các u lym-phụ, chủ yếu là kiểu ngoài hạch của tế bào B (extranodallymphomas) hay còn gọi là type MALT Tăng sản lym-phụ hay giả u lym-phụđược phân biệt chủ yếu nhờ kỹ thuật trình diện tế bào B đơn dòng hoặc qua kỹthuật hóa mô miễn dịch hoặc qua nghiên cứu tái bố trí gen của các globulin miễndịch do tế bào B sản xuất ra Type tế bào B và MALT gần như 100% có biểuhiện tại phần phụ nhãn cầu U dưới kết mạc thường là u lym-phụ B lan tỏa

hoặc u tế bào nhỏ Một khi bệnh chưa có biểu hiện tũan thõn , cú những biếnloạn về mắt thì bệnh nhân sẽ chọn chuyên khoa mắt để đến khám và điều trị.Lúc này, chuyên khoa mắt là “người tiên phong” chẩn đúan bản chất u, phânloại giải phẫu mô bệnh học, điều trị bước đầu, phối hợp điều trị và theo dõibệnh nhân lâu dài Với những bệnh nhân đã được chẩn đúan ở chuyên khoakhối u nhờ chọc hạch và làm tủy đồ thì chuyên khoa mắt sẽ tiếp đón bệnhnhân ở giai đoạn muộn hơn: khi có biểu hiện tại mắt, khi có biến chứng mắt

do xạ trị Với cả u lym-phụ tiờn phỏt hay thứ phát phần phụ nhãn cầu chuyênkhoa mắt còn phải giải quyết ngay các biến chứng của khối u, đương đầu vớimột số thể bệnh đặc biệt của nhóm bệnh này: thể xâm nhập nội nhãn, giảviêm củng mạc sau, giả viêm màng bồ đào

1.4.3.1 Điều trị phẫu thuật:

1.4.3.2 Phẫu thuật sinh thiết: Phẫu thuật sinh thiết được chia làm 2 loại

- Sinh thiết tối thiểu (incisional biopsy): phẫu thuật cắt một mẩu khối ukhỏang 1 cm3 để chuyển cho labo giải phẫu bệnh Phẫu thuật rất khó đi vàođỳng mụ bệnh lý đòi hỏi phải làm nhiều điểm hoặc nhiều lần, ít chảy máunhưng khi chảy lại rất khó cầm máu Các loại pince có răng hoặc phẫu thuậtthô bạo có thể làm biến dạng tổ chức, khó cho xử lý bệnh phẩm sau này Phẫuthuật này thường đi kèm với kỹ thuật sinh thiết lạnh,

- Sinh thiết cắt bỏ (excisional biopsy): khắc phục được những nhượcđiểm của phương pháp sinh thiết tối thiểu, lấy trọn vẹn hoặc lấy tổ chức rộngrãi nhất có thể Áp dụng cho những khối u phần nông, u có ranh giới rõ và ởnhững vị trí không “nhạy cảm” Có thể coi là một loại phẫu thuật điều trịtrong khi vẫn phục vụ luôn cho mục đích chẩn đoán

- Sinh thiết lõi: đòi hỏi khối u phải tương đối lớn, có siêu âm hoặc CTdẫn đường, phẫu thuật viên dùng một kim sinh thiết đặc biệt có gắn đầukhoan để lấy ra 1cm3 tổ chức khối u

- Sinh thiết lạnh và kỹ thuật của Mohs: kỹ thuật sinh thiết kết hợp vớiphẫu thuật cắt bỏ u, được áp dụng rộng rãi cho các khối u dạng carcinome từnhững năm 90.

- Sinh thiết bằng dùng kim: dùng 21G hút một mảnh tổ chức hiện naygần như không được nhắc đến

Tổ chức u sẽ được xử lý theo công thức: cố định bệnh phẩm, nhuộmthường qui HE, chuyển một phần bệnh phẩm nhuộm húa mụ miễn dịch nếuchẩn đúan chưa rõ hoặc cần phân định dưới nhóm của khối u( suptype), thựchiện các kỹ thuật khác nếu cần: flow cytometry, PCR

14.3.3 Phẫu thuật khối u:

Phẫu thuật là sự lựa chọn hàng đầu cho u lym-phụ týp MALT ở những vịtri thuật lợi Cũng nên đặt vấn đề phẫu thuật nếu u có xu hướng lan tràn, nằmcạnh và gây hại cho cỏc mụ quan trọng của nhãn cầu: chèn ép thị thần kinh,chèn ép mạch máu, gây tăng nhãn áp Cắt bỏ khối u còn được khuyến cáorộng rãi cho các khối u nằm ở kết mạc, dưới kết mạc

Phẫu thuật có kết hợp với lạnh đông hoặc tiêm thuốc được một vài nhómnghiên cứu cho là có kết quả tốt, đặc biệt là khối u thuộc kết mạc, Tiêmtriamcinolone, tiêm alpha interferone sau mổ cắt bỏ u cho thấy hiệu quả cao:

u không xuất hiện lại sau 2 năm theo dõi là 100%

1.4.3.4 Phẫu thuật hỗ trợ và giải quyết biến chứng :

Các phương pháp phẫu thuật kinh điển như cò mi, phẫu thuật cắt bỏ ucần thực hiên bất cứ khi nào cú cỏc biểu hiện sau đây:

- u đẩy nhãn cầu ra trước gây hở mi

- u chèn ép thị thần kinh, hệ mạch trung tâm võng mạc: gây giảm thị lựchoặc mù lòa

- u chèn ép tũan diện gây tăng nhãn áp, điều trị nội khoa không giảiquyết được đòi hỏi phải phẫu thuật giải phóng chèn ép

- u xâm lấn cơ trực gây hạn chế vận nhãn và song thị

1.4.4 Tổng quan về phẫu thuật khối u phần phụ nhãn cầu:

1.4.4.1 Phẫu thuật u trước septum (u dưới kết mạc, u thuộc phần trước

xích đạo nhãn cầu): có thể rạch trực diện, phẫu tích và lấy tũan bộ khối u, cầmmáu, tái lập giải phẫu

1.4.4.2 Phẫu thuật u hốc mắt:

Phẫu thuật phần phụ nhãn cầu trong đó có phẫu thuật hốc mắt là một lĩnhvực chuyên khoa sâu đòi hỏi phải được đào tạo chuyên biệt Can thiệp phẫuthuật muốn có kết quả tốt cần sự phối hợp nhiều chuyên khoa: tai mũi họng,phẫu thuật thần kinh, gây mê hồi sức Phẫu thuật hốc mắt lần đầu tiên đượcthực hiện bởi Kronlein năm 1888 với ca mở thành ngoài hốc mắt lấy u hốcmắt Berke và Reese đã phát triển kỹ thuật này bằng các đường mổ tiếp cậnvùng thái dương Năm 1971 Smith và Reese bắt đầu dùng đường vào hốc mắtqua kết mạc cùng đồ Wright đưa ra những bộ dụng cụ lý tưởng đầu tiên chophẫu thuật hốc mắt Trong những thập niên gần đây nhờ những tiến bộ về chẩnđúan hình ảnh và phân tích về mặt tổ chức học các phẫu thuật viên đó lờn kếhoạch phẫu thuật chu đáo hơn, định khu và xử lý khối u hốc mắt tốt hơn

1.4.4.2.1 Giải phẫu ứng dụng hốc mắt:

Hiểu biết về giải phẫu thường qui của hốc mắt cũng như những thay đổicó thể của nó rất quan trọng để tiến hành phẫu thuật Không may là các thayđổi này gặp khá thường xuyên, đặc biệt là hệ động và tĩnh mạch Hốc mắtphải được nhìn nhận qua mối liên kết với khối xương mặt và sọ Các thànhxương khá mỏng mảnh và tiếp xúc với các xoang ở phía trên, trong và dưới.Thành ngoài là thành vững chắc nhất của hốc mắt Bốn cơ trực cùng với cỏccõn và gân cơ tạo thành khoảng trong nón cơ, khá chật hẹp Trong nón cơ có:thị thần kinh và động mạch mắt Khi phẫu thuật vào khỏang trong nón cơ dĩ

nhiên sẽ gặp nhiều biến chứng hơn khỏang ngũai nún cơ Tuyến lệ có 3 kiểucấp máu và phân bố thần kinh do sự phân bố khác nhau của hệ mạch cảnh ngoài.Nhãn cầu nằm ở phần trước của hốc mắt, nếu có sự phình nở của tổ chức hốcmắt thì nhãn cầu sẽ bị lồi ra trước, do vậy lồi mắt là triệu chứng thường gặp nhấttrong bệnh lý hốc mắt Mỡ hốc mắt lấp đầy cả khoảng trong và ngũai nún cơ Lỗsàng, xoang sàng là ngăn cách tự nhiên của hốc mắt với tầng sọ trước, là giớihạn trên của phẫu thuật hốc mắt để trỏnh dũ nước não tủy.

1.4.4.2.2 Lượng giá trước phẫu thuật:

Trước khi có quyết định can thiệp phẫu thuật viên cần nghiên cứu kỹlưỡng kết quả chẩn đúan hình ảnh Nhờ những thành tựu mới nhất của chuyênkhoa chẩn đúan hình ảnh việc tìm được đường ngắn nhất và an tũan nhất đếnkhối u cũng như loại bỏ chúng không còn khó khăn như trước kia Phim CThay MRI cũng cho thấy mối liên quan của u tới não , xoang giúp phẫu thuậtviên tiên lượng được quá trình phẫu thuật và kết quả của nó Thăm khám kỹcàng trên lâm sàng cũng như việc hỏi bệnh giúp cho phẫu thuật viên không bịchỉ định sai, ví dụ như ung thư di căn đến mắt hay bệnh u hạt tổ chức hốc mắtWegener không nên điều trị bằng phẫu thuật Phẫu thuật viên cũng nên cânnhắc kỹ về tình trạng lồi mắt, sụp mi để lượng giá kết quả thẩm mỹ sau phẫuthuật cũng như có những can thiệp bổ sung khi tiến hành phẫu thuật u Thịtrường và hoạt trường cơ cũng nên được xem xét, nếu phẫu thuật u tốt kết quảvận nhãn sẽ được cải thiện nhiều Bàn thảo với bác sĩ gây mê hồi sức, tiênlượng việc mất màu và chuẩn bị truyền máu khi cần thiết cũng là khâu chuẩn

bị rất quan trọng

1.4.4.2.3 Đội ngũ phẫu thuật viên, dụng cụ, vô cảm:

Yêu cầu về con người

- Các phẫu thuật viên phải được đào tạo về các chuyên khoa có liênquan: tai mũi họng, răng hàm mặt, phẫu thuật thần kính Tuy nhiên trong mộtsố trường hợp cần phải có kớp phẫu thuật gồm nhiều chuyên khoa khác nhau Yêu cầu trang thiết bị

- Sinh hiển vi được sử dụng trong một số trường hợp mục tiêu thẩm mỹđược đề cao, phẫu thuật ở những vị trí nguy hiểm, phẫu thuật yêu cầu phảiphẫu tích tỷ mỉ do vậy cần quan sát tốt mọi thành phần của hốc mắt Kínhhiển vi phẫu thuật tiêu cự 250mm, trường nhìn rộng, độ phóng đại từ 0.4 đến1.0 tỏ ra được ưa thích từ 20 năm nay Bên cạnh đó một số phẫu thuật viên ưathích loupe phóng đại có chiếu sáng lạnh và đồng trục Tuy nhiên thiết bị nàykhụng giỳp cho nhỡn rừ phẫu thuật trong nón cơ, khá cồng kềnh và vướngvíu, gây khó chịu cho cả phẫu thuật viên và người phụ ở một số tư thế

Gây mê và gây mê có theo dõi luôn thích hợp với phẫu thuật u hốc mắtđặc biệt là những khối u ở trong nón cơ và sau nhãn cầu Nhu cầu cần quansát tốt dưới sinh hiển vi, cầm máu tốt, bệnh nhân không giao tiếp hoặc cảmnhận được gì, đường thở thông thoáng khiến cho việc gây mê là điều kiện lýtưởng để tiến hành phẫu thuật thuận lợi

Bộ dụng cụ phẫu thuật hốc mắt không đồ sộ nhưng cũng cần những thiết

bị chuyên biệt: đèn nội soi lạnh, máy hút, dao điện và đốt điện, khoan, một sốpince, kéo, dụng cụ banh vết mổ khá đặc biệt

1.4.4.2.4 Đường vào hốc mắt:

Khi cân nhắc lựa chọn đường vào hốc mắt người ta phải dựa trên:

- Vị trí của khối u: để tiếp cận đúng

- Mối liên quan của khối u với tổ chức lân cận: để tránh tổn thương chotổ chức xung quanh khi phẫu thuật

- Bờ, ranh giới của khối u: để đảm bảo lấy được hết u và khụng gõy mấtmát cho tổ chức lành

- Bản chất của khối u: để chọn dụng cụ phù hợp khi phẫu tích, chọc hútnếu là u nang, tránh làm vỡ nếu u có vỏ

U hốc mắt có thể ở mọi vị trí do vậy cũng có bấy nhiêu đường mổ tươngthích để tiếp cận khối u Tuy nhiên có thể phân loại như sau:

- Đường mổ qua kết mạc

- Đường mổ qua cục lệ

- Đường mổ qua nếp mi

- Đường mổ qua nếp mi- hốc mắt

- Đường mổ phải cắt xương

1.5 Tình hình nghiên cứu về rối loạn tăng sinh lym-phô và U lym-phụ phần phụ nhãn cầu, thực tế chẩn đúan và điều trị tại Việt Nam, những tồn tại cần giải quyết

1.5.1 Trong chẩn đoán về rối loạn tăng sinh lym-phô và U lym-phụ phần phụ nhãn cầu:

U lym-phụ khụng Hodgkin phần phụ nhãn cầu hay u lym-phụ ác tínhkhông Hodgkin theo cách gọi của các tác giả Pháp (Lymphome Malin NonHodgkinien) được nghiên cứu rầm rộ, bàn luận sôi nổi trong các nghiên cứuccủa cả 3 chuyên ngành: khối u, nhãn khoa, mô bệnh học

Nhóm bệnh lý này thực sự là vấn đề thời sự với giao diện của 3 chuyênkhoa Trên hai trang mạng lớn của nhãn khoa là EMC- consulte của Pháp vàAAO của Mỹ đều có hơn 30 đảng tải mới từ năm 2005 trở lại đây đề cập đếnrất nhiều khía cạnh của nhóm bệnh lý này

Tại Việt Nam, năm 2004 Vũ Hồng Thăng và cộng sự có tổng kết điều trịhóa chất cho 66 bệnh nhân u lym-phụ khụng Hodgkin tại bệnh viện K

Tác giả Hoàng Anh Tuấn công tác tại khoa xét nghiệm bệnh viện MắtTrung ương đó cú tổng kết về đặc điểm mô bệnh học của 37 bệnh nhân bị u

lym-phụ khụng Hodgkin phần phụ nhãn cầu, báo cáo tại hội nghị ung thư tũanquốc năm 2006.

Với chuyên khoa mắt chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng vàcác xét nghiệm bổ sung của U lym-phụ phần phụ nhãn cầu Vì vậy việc thựchiện đề tài này trên đối tượng người Việt Nam là cần thiết

1.5.2 Trong điều trị về rối loạn tăng sinh lym-phụ và U lym-phụ phần phụ nhãn cầu:

Trước một bệnh nhân u lym-phụ phần phụ nhãn cầu một labo giải phẫu,

mô bệnh học đạt chuẩn cần cung cấp thông tin khối u như sau:

 Đánh giá về hình thái tế bào

 Nghiên cứu về hình thái miễn dịch

 Thông số về di truyền học phân tử (nếu cần thiết)

 Di truyền học tế bào (không thường qui)

 Phân tích biểu hiện gen (không thường qui)Những hiểu biết về hình thái lâm sàng, sinh bệnh học, hỡnh thỏi mô bệnhnêu trên sẽ soi sáng cho những công việc tiếp theo của bác sĩ điều trị: xácđịnh mục tiờu và lựa chọn phương pháp điều trị, lên phương án quản lý vàtheo dõi bệnh nhân, tiên lượng bệnh nhân

Lần lượt các ứng dụng lâm sàng sau đây đã ra đời trong chưa đầy mộtthập kỷ:

Chẩn đoán sớm khối u, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi tiếntriển bằng kỹ thuật PET CT trong chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

Các bác sĩ nội khoa nhờ kết quả nghiên cứu mối liên quan giữatăng sinh lym-phụ tại mắt với tăng sinh lym-phụ của hệ niêm mạc tiêuhóa (týp MALT), hiểu biết về khả năng gây bệnh của vi khuẩn H.pylori

và chlamydia, đã khuyến cáo bổ xung vào công thức điều trị u lym-phụtại mắt bằng Azythromycine hoặc Doxycycline trong 3 tuần.

Các bác sĩ khoa truyờNn nhiễm điều trị u do virus Epsteinbar hay u phụ Burkitte như một dạng u lym-phụ

lym-Trên bệnh nhân ghép tạng, một số bệnh tự miờ̃n như bệnh Castlemanđều hay gặp u lym-phụ Điều này khiờ́n các nhà ghép tạng đặc biệtchú ý

Những phát kiến gần đây về vai trò của Chlamydia Psittaci vàHelicobacter Pylori liên quan đến cơ chờ́ bệnh sinh AOL type MALTđó giỳp hình thành một trường phái điều trị học mới: miễn dịch trị liệu

và miễn dịch phóng xạ trị liệu, trong đó kháng thể đơn dũng khỏngCD20 là ví dụ điển hình

Tất cả những ứng dụng trên đây nếu được áp dụng tại nước ta sẽ thay đổiđược chất lượng điều trị căn bệnh này, tiên lượng sinh mạng và chức năng,chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng sẽ được cải thiện tương ứng Vì vậynghiên cứu về điều trị và kết quả điều trị cũng là cần thiết

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượ̀ng và phương pháp nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượ̀ng, địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Các bệnh nhân có rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu đếnkhám và điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương từ 8/2010 đến 8/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Được chẩn đoán xác định rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu

- Có khả năng theo đuổi điều trị lâu dài

- Tuổi < 75

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- không đồng ý tham gia nghiên cứu và không thuộc nhúm trờn,

- bệnh tũan thân quỏ nặng

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu:

Quan sát mô tả và can thiệp lâm sàng

2.1.5 Cỡ mẫu: n = Z 2

2 2 / 1

d

) p 1 (

p 





- Lấy độ tin cậy là 95%  Z(1-/2) = 1,96

- p là tỉ lệ chẩn đoán sai, ước tính p = 5%

- d là độ chính xác tuyệt đối (9% - 21%) = 13%

n = 69 bệnh nhân

2.1.6 Phương tiện nghiên cứu:

- Bệnh án mẫu (xem phần phụ lục)

- Dụng cụ khám bệnh: bảng thị lực chữ Snellen, nhãn áp kế Mac-la-kov,thước Hertel, thuốc gây tê tại chỗ, thuốc giãn đồng tử, sinh hiển vi khámbệnh, máy soi đáy mắt cầm tay, máy ảnh kỹ thuật số, máy chụp ảnh đáy mắt,thị trường kế Humphrey

- Sinh hiển vi phẫu thuật độ phóng đại từ 0.4.đến 1.0,

- Loupe phẫu thuật đeo trán độ phóng đại X4

- Bộ dụng cụ phẫu thuật hốc mắt theo qui chuẩn, dụng khoan cắt xươnghàm mặt

- Kết quả chụp CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang, kết quả MRI nếu có

- Kết quả giải phẫu, mô bệnh học

- Phần mềm Epi-Info 6.4 và Stata 8.0 để nạp và xử lý số liệu

- Phiếu thăm dõi, thư mời khám

2.2 Cách thức nghiên cứu:

2.2.1 Khám lâm sàng:

2.2.1.1 Hỏi bệnh:

- Tuổi: nhóm dưới 20 tuổi, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, >60

- Giới: nam/ nữ

- Địa chỉ chính xác, người thân, số phone để liên lạc khi cần thiết

- Triệu chứng cơ năng chính khiến bệnh nhân đi khám: song thị,nhìn mờ, sụp mi, đỏ mắt, chảy nước mắt ghi vào phần lý do nhập viện

- Khai thác tiền sử: thời gian xuất hiện khối u < 1 năm, 1-5 năm,5-10 năm, >10 năm Diễn tiến của u, đã điều trị gì, kết quả

- Khai thác tiền sử bệnh: chú ý tiền sử viờm lúet dạ dày tá tràng,bệnh lý rối loạn miễn dịch, AIDS, ghép tạng

2.2.1.2 Khám bệnh:

- Thử thị lực theo bảng Snellen, có chỉnh kính

- Đo nhãn áp, phương pháp Maclakob

- Khám thường qui

- Khám phần phụ nhãn cầu: mô tả đặc tính khối u, các triệu chứng chèn

ép của khối u: lồi mắt, vận nhón, phự gai, giãn mạch võng mạc, nếp ghấpvõng mạc

- Khám vận nhãn: nếu có hạn chế vận nhãn hoặc liệt thần kinh vận nhãn

2.2.1.3 Các khám nghiệm chức năng mắt:

Các xét nghiệm bổ sung:

- Siêu âm B hốc mắt

- Chụp ảnh đáy mắt: nếu có tổn thương đáy mắt do u xâm lấn hoặc chèn épCác xét nghiệm chức năng:

- Đo thị trường: nếu u chèn ép gai thị

- Sắc giác nếu có teo gai thị

2.2.2 Phim CT scanner, phim MRI:

- Tư thế chụp: tư thế nhãn khoa- thần kinh (đường PNO)

- Lát chụp 2mm

- Có bơm thuốc đối quang

- Nhận xét về : độ lồi mắt, kích thước u, ranh giới, đậm độ của u so với

cơ vận nhãn, ngấm thuốc, có tổn hại xương hay không

2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ̀: xét nghiệm thường qui cho

mổ gây mê, xét nghiệm công thức máu ngoại vi, xét nghiệm men LDH

2.2.4 Xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học:

- Tại BV Mắt TW: bệnh phẩm sau mổ được cố định bằng dung dịchBouine, chuyển đúc nến thông thường, cắt dày 3 micromet, nhuộmHematoxylin-Eosin, xác định u lym-phụ hay giả u (tăng sản lym-phụ lànhtính), phân loại theo WF

- Tại bệnh viện K: đọc kết quả giải phẫu bệnh lần II cho các trường hợpcòn nghi ngờ và khú phõn định

- Nhuộm húa mụ miễn dịch (peroxidase) theo quyết định của bệnh việnK: xác định u lym-phụ dũng tb B hay T, tế bào to hay nhỏ

- Truy tìm các marker miễn dịch: CD5, CD20, cyclin D1 và p53 theochỉ định của bác sĩ bệnh viện K

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

- Thị lực: giảm nhẹ nếu trong khỏang 20/20-20/40, giảm nhiều nếu trongkhỏang 20/50-20/200, gần mù và mù nếu <20/200

- Nhãn áp: nhãn áp bình thường nếu < 24mm Hg, hai mắt chênh nhaukhông quá 5 mmHg, cao nếu trong khỏang 24-30 mmHg, rất cao nếu> 30mmHg

- Kết quả thị trường kế Humphrey, mode SITA FAST: tổn hại nhẹ, tổnhại vừa, tổn hại nặng

- Rối loạn sắc giác: dựa theo bảng ISHIHARA

- Đánh giá phù gai: qua chụp ảnh đáy mắt, phự ớt: một phía thái dươnghoặc mũi, phù nhiều là phù toàn bộ gai thị, phù cao nếu soi đáy mắt >3 D

- Teo gai thị: đánh giá độ dầy của lớp sợi thần kinh qua OCT gai thị

- Đo độ lồi bằng thước Hertel: bình thường kết quả < 15 mm và chênhnhau không quá 2 mm

Hình 2.1 Đo độ lồi nhón cầu bằng thước Hertel

- Khám vận nhón:hạn chế vận nhón ớt+1, hạn chế vừa +2, hạn chế nhiều +3

- Đánh giá độ lồi mắt bằng phép đo sinh học trên phim CT, dựa vào tỷ sốtrục nhãn cầu/ trục hốc mắt xếp loại lồi mắt độ I-II-III

Hình 2.2 Đánh giá độ lồi trên phim CT-Scanner 2.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: giải thích cho bệnh nhân hiểu và hợp tác,

chuẩn bị mổ gây mê nếu tiến hành cắt bỏ u, chuẩn bị mô tê tại chỗ có theo dõinếu là phẫu thuật sinh thiết, chuẩn bị truyền máu nếu tiên lượng mất máu nhiều

2.4 Phẫu thuật sinh thiết u

2.4.1 Chỉ định:

- Phục vụ cho chẩn đúan xác định, lần đầu

- U ở vị trí nhạy cảm: gần thị thần kinh, trong chóp cơ

- U thứ phát( do lan tràn từ hệ thống hạch vào hốc mắt, đã được chẩn đúan bằng chọc hạch)

- Tũan thân quỏ nặng hoặc quá già yếu

2.4.2 Kỹ thuật:

- Có thể định hướng bằng siêu âm hoặc trên màn hình X-quang

- Gây tê tại chỗ hoặc gây mê, thuốc tê có pha Adrenaline 1:1000

- Xử dụng đường rạch tối thiểu và gần nhất đến trung tâm của khối u

- Lấy mảnh tổ chức u khỏang 1cm3, cầm máu

- Khâu phục hồi 2 lớp: cân cơ, da

2.5 Phẫu thuật cắt bỏ u:

2.5.1 Chỉ định:

- Các khối u thuộc phần nông: từ xích đạo nhãn cầu trở ra

- U dưới kết mạc dạng tảng thịt cá hồi

- U có vỏ, ranh giới rõ: tuyến lệ

- U ngoài chóp cơ

- U trong chóp cơ: nếu có biểu hiện chèn ép, gây biến chứng: tăng nhãn áp, phù gai thị, giảm thị lực, teo gai

2.5.2 Kỹ thuật cắt bỏ u dùng đường vào hốc mắt qua da mi:

- Gây mê, có theo dõi, kiểm súat đường thở

- Rạch da qua vào hốc mắt qua các nếp tự nhiên: nếp mí, nếp mi- hốc mắt

- Mở rộng phẫu trường: dùng bồ cào( retractor Demares), chỉ kéo

- Phẫu tích bằng kéo đầu tù qua tổ chức dưới da, cơ vòng, mở septum

- Vén tổ chức mỡ hốc mắt, có thể cắt bỏ+ cầm máu kỹ

- Tiếp cận khối u, thăm dò khối u bằng mắt và tay: đánh giá mật độ, ranhgiới, dạng nang hay có vỏ bọc, liên quan với tổ chức xung quanh

- Cắt bỏ khối u tũan bộ hoặc cố gắng lấy tũan bộ: dùng chỉ kéo, pince có răng hoặc đầu lạnh đông nhấc khối u lên, dựng kéo đầu tù dài cắt vòng quanh

u, cố gắng sỏt đỏy

- Cầm máu bằng đốt điện 2 cực (bipolar)

- Dẫn lưu hốc mắt nếu u ở sâu, cầm máu khó khăn

- Khâu 3 lớp: septum, cơ vòng bằng chỉ Vycryl 6-0, khâu da bằng chỉ Nylon 6-0

- Băng ép

Hình 2.3: Đường vào hốc mắt qua da

2.5.3 Kỹ thuật cắt bỏ khối u dùng đường vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ

- Chủ yếu áp dụng cho các khối u ở phía dưới trong, phía dưới hốc mắt

- Gây mê, có theo dõi, kiểm súat đường thở

- Gây tê bổ xung dưới kết mạc bằng Lidocaine có pha Adrenaline

- Phẫu tích kết mạc cùng đồ dưới, kết mạc góc trong sát cục lệ (đườngLynch), mở rộng mép mổ về hai phía

- Cắt dây chằng mi ngoài nếu thấy cần mở rộng phẫu trường

- Phẫu tích bằng kéo đầu tù qua cơ vòng, septum, vào tổ chức hốc mắt

- Cỏc thì tiếp theo giống như trên

- Không cần khâu kết mạc

- Khâu lại dây chằng mi ngoài nếu có cắt đứt

Hình 2.4: Đường vào hốc mắt qua kết mạc

2.5.4 Phẫu thuật có mở thành xương hoặc mở màng xương phía thái dương:

- Gây mê, có theo dõi, kiểm súat đường thở

- Rạch da theo đường chữ S cỏch gúc ngoài của mắt 2.5cm

- Phẫu tích qua da, tổ chức dưới da, khối cơ thái dương nông và sâu

- Gạt bỏ khối cơ thái dương sâu ra sau, tiếp cận cung xương thái dương –gò má

- Rạch qua màng xương, phẫu tích màng xương ra khỏi xương

- Cắt một đoạn xương dài 3 cm bằng khoan cắt

- Dùng chỉ luồn qua thân cơ trực ngoài, nâng cơ này lên

- Tiếp cận dễ dàng khối u phớa ngũai và trên ngoài của hốc mắt, thăm dò được cả trong hoặc ngoài chóp cơ

- Xử lý u như phần 4.5.1

- Đặt lại xương vào vị trí cũ, khâu màng xương, cân cơ và da

Hình 2.5: Phẫu thuật mở thành xương hốc mắt, lấy u hốc mắt thuộc thành

ngoài và thành trên của hốc mẳt

2.5.5 Một số kỹ thuật đặc biệt:

- Dùng đường mổ chuyên khoa thần kinh: Kronlein, cần phối hợp vớiphẫu thuật viên thần kinh sọ não

- Dùng đường nội soi của chuyên khoa Tai-Mũi-Họng: tiếp cận hốc mắtqua đường nội soi theo trình tự mũi- xoang trán hoặc xoang hàm- hốc mắt Cóthể áp dụng để cắt khối u trong chóp cơ, quá gần thị thần kinh vì có thể quansát tốt, ít xâm hại tổ chức lành Cần có máy móc và phẫu thuật viên chuyênkhoa TMH phối hợp

- Một số kỹ thuật cải tiến : tùy thuộc vào khả năng và kinh nghiệm haydụng cụ có trong tay có thể áp dụng trong một số trường hợp