Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũi họng

Cũng giống như chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoánUTVMH hiện nay vẫn dựa vào: Chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàchẩn đoán mô bệnh học, trong đó chẩn đoán mô bệnh học được

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm là một trong 7 loại ung thư hay gặp nhất ở nước ta vàđứng hàng đầu trong các bệnh lý u ác tính của vùng đầu cổ.Về mô bệnh họchầu hết thuộc loại ung thư biểu mụ nờn tờn danh pháp quốc tế gọi chung làNasopharyngeal carcinoma viết tắt NPC Bệnh có đặc điểm phân bố theo địa

lý và dân tộc Hiện nay trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lý có tỷ lệ mắcung thư khác nhau rõ rệt: khu vực có tỷ lệ mắc cao gồm miền nam TrungQuốc và các nước Đông Nam châu Á, khu vực có tỷ lệ mắc trung bình là cácnước Bắc Phi và khu vực có tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu, châu Mỹ [6],[24],[25] nhiều giả thiết giải thích điều này có liên quan yếu tố gen, môi trường,tập quán ăn uống, tuy nhiên cũng chưa giả thiết nào giải thích thỏa đáng yếu

tố gây bệnh

Gần đây việc phát hiện ra mối liên quan giữa NPC với nhiễm virusEsptein-Barr đã thu hút nhiều nhà khoa học nghiên cứu nhằm giải thích vaitrò của virus trong cơ chế sinh bệnh của NPC Sự phát hiện này có ý nghĩa rấtnhiều trong chẩn đoán sớm trong cộng đồng và theo dõi, tiên lượng bệnh

Việt Nam cũng là nước có tỷ lệ mắc cao Hàng năm Bệnh viện K điềutrị trung bình từ 250-300 trường hợp [10].Theo thống kê ung thư Hà Nội,UTVH là loại ung thư hay gặp nhất trong ung thư vùng TMH và đứng hàngthứ 5 trong 10 loại ung thư phổ biến ở Việt Nam [1]

Về mô bệnh học đa số UTVMH là ung thư biểu mô (UTBM), trong

đó UTBM không biệt hóa chiếm phần lớn (Việt Nam 86%, Hồng Kụng 90%,trong khi ở Pháp chỉ có 45%) [6].Đây cũng là đặc điểm của UTMVH ở khuvực Đông Nam Á Typ mô bệnh học này cũng rất nhạy cảm với hóa trị và xạtrị.Tuy nhiờn đõy cũng là loại ung thư xâm nhập hạch và di căn hạch vùngcổsớm nên được coi là tiờn lượng xấu [10]

Cũng giống như chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoánUTVMH hiện nay vẫn dựa vào: Chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàchẩn đoán mô bệnh học, trong đó chẩn đoán mô bệnh học được coi là có tiếngnói quyết định và chẩn đoán miễn dịch đánh giá tiên lượng và điều trị bệnh.Bên cạnh việc phát hiện, chẩn đoán tổn thương UTVMH tại vị trớ nguyờnphỏt thỡ cỏc biểu hiện lâm sàng của bệnh tại hạch cổ, thường ở vị trí sau dưới

cơ nhị thân (hạch Kuttner) là đặc biệt quan trọng Sự xuất hiện hạch cổ totrong UTV được coi là một trong dấu hiệu rất quan trọng trong chẩn đoán vàtiên lượng ung thư vùng đầu cổ nói chung và UTVMH nú riờng, nhiều khi nó

là dấu hiệu đầu tiên khiến người bệnh đến gặp các thầy thuốc Tai mũi họng.Trên thực tế, hầu hết các trường hợp bệnh nhân có u ác tính khi đó cú hạch cổ

to, điều đó có nghĩa là bệnh không còn ở giai đoạn sớm do các hạch đã bị dicăn Bởi vậy, vị trí, kích thước, số lượng hạch và thời điểm xuất hiện hạch có

ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng bệnh Càng nhiều nhómhạch di căn thì tiên lượng bệnh càng xấu

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về UTVMHở nhiều khía cạnhkhác nhau như về dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của bệnh,các phương pháp chẩn đoán sớm và các phương pháp điều trị …song cũn ớt

đề tài nghiên cứu về đặc điểm của hạch cổ di căn của UTVMH Từ nhữngthực tế nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũihọng” nhằm hai mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch cổ di căn trong ung thư vòm

2.Đối chiếu lâm sàng hạch cổ với mô bệnh học thường qui và húa

mụ miễn dịch trong ung thư vòm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NẫT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNNG THƯ VềM MŨI HỌNG

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) đó cú từ hơn 300 năm trước côngnguyên, nhờ những nghiên cứu khảo cổ cho thấy tổn thương ăn mòn xươngđáy sọ những tổn thương này có liên quan đến khối u vựng đỏy sọ ở các xácướp của người Ai Cập [39],[41],[33],[16].Từ đó đến nay UTVMH luôn là đềtài hấp dẫn với các nhà ung thư và các nhà Tai Mũi Họng

Ở phương Đông trong các tài liệu cổ của Trung Quốc đã nhắc đếnmột bệnh có tên gọi “LoLi” hạch cổ to, do một thầy thuốc có tên là Sui pháthiện, bệnh hay gặp nhiều ở miền nam Trung Quốc, đặc biệt ở Quảng Đông,sau nay gọi là khối u Quảng Đông Năm 1923, Oscart Thomson đã lý giảibệnh hạch cổ ác tính bị chết nhiều trước đó là liên quan UTVMH [13],[12],[41],[33],[16]

Cuối thế kỷ XIX, Lotszbeck (1893), Bugeron (1869) Veillon (1875)

đã nghiên cứu nhiều vấn đề UTVMH trong đó hạch cổ là một trong nhữngtriệu chứng quan trọng được đặc biệt chú ý đến Năm 1901, ChevalierJackson đã mô tả 7 trường hợp ung thư nguyờn phỏt ở vòm họng [32] Năm

1904, Laval đã thu thập được 27 bệnh án UTVMH và mô tả các triệu chứng

về mũi, tai, hạch cổ, đồng thời đưa ra phân loại lâm sàng dựa trên mô bệnhhọc [12] Năm 1911, Willfored Trotter đã phát hiện hội chứng liệt dây thầnkinh trong UTVMH với các biểu hiện: Nghe kém, đau dây V, liệt màn hầu[32],[22] Năm 1933 Baclesse, 1949 Ducuing đã đề cập tới vấn đề chẩn đoánhạch cổ trong UTVMH Ngày càng nhiều những công trình nghiên cứu mộtcách toàn diện về ung thư vòm mà trong đó nói nhiều đến vấn đề hạch cổ dicăn như của Lenderman [27], của R Maduro và J.Bouche [43],[25]

Bản đồ phân bố dịch tễ của ung thư vòm họng trên thế giới chuẩn

theo tuổi/ 100.000 dân (theo Globocan 2002).

Về mô bệnh học, phân loại đầu tiên về UTVMH là của Michaux, đếnnăm 1921, Regaud và Schmincke đã mô tả thêm một typ u trung gian: Ulympho biểu mô, ngoài 2 typ mà người ta đã biết là u dạng lympho và u dạngbiểu mô Năm 1961, Lenderman phát hiện loại sarcome ở vòm họng Phần lớnnhững phân loại này ngày nay không còn được sử dụng nữa Riêng Tổ chức y tếthế giới cũng đó cú 3 lần phân loại chính thức về các UTVMH [16],[17] Phânloại lần thứ 1 vào năm 1978, UTVMH được xếp chung trong phân loại của các uđường hô hấp trên [17] Phân loại lần thứ 2 vào năm 1991 và phân loại lần thứ 3vào năm 2005 [30],[38]. Ở lần phân loại cập nhật (2005), UTVMH được xếpvào các u vùng đầu cổ [38]

Về điều trị : Cuối thế kỷ 19 Bosworth gợi ý điều trị giảm đau cho cáckhối u vòm Ngay từ 1901, Chevalier Jackson đã phân ra hai loại điều trị triệuchứng và điều trị tiệt căn trong UTVMH Người cắt bỏ u vòm họng quađường khẩu cái màn hầu đàu tiên có lẽ là St Claire Thomson, thực hiện vào

năm 1911, phương pháp điều trị ấy ngày nay hầu như đã bị lãng quên Năm

1938, Dawbann, sau đó là Percy đã tiến hành thắt động mạch cảnh ngoài cúcỏc nhỏnh nuôi dưỡng khối u nhằm mục đích làm khối u bị hoại tử và teo nhỏlại Digby ở Hồng Kụng phẫu thuật qua đường màn hầu để đốt điện lấy bỏkhối u và lấy bỏ hạch cổ cùng với động mạch cảnh ngoài [20] Sau khi có máychiếu tia X (1920), máy Cobalt (1951) và máy gia tốc (1953), các phươngpháp điều trị UTVMH đã có rất nhiều tiến bộ Ngày nay, với ứng dụng củachuẩn liều thông qua chụp cắt lớp vi tính để tính liều chiếu chính xác hơn –3D và cỏc phỏc đồ điều trị phối hợp với các hóa chất (concurrent), miễn dịchtrị liệu và nạo vét hạch cổ cũng đã được áp dụng

Ở Việt Nam, những nghiên cứu về UTVMH cũng đó cú từ khỏ lõu.Sau hòa bình lập lại năm 1955, giáo sư Trần Hữu Tước đã có nhiều cụngtrỡnh công bố trong và ngoài nước [13] [12]Những công trình này đều đề cậpđến vấn đề hạch cổ và nêu lên hạch cổ là một trong triệu chứng rất quantrọng, chỉ tính riêng hạch góc hàm và hạch máng cảnh trong ung thư vũm đóchiếm tới 55% Theo tài liệu thụng kờ của bác sĩ Phạm Thỳy Liờn và LươngTấn Trường (Bệnh Viện K) đó nờu hạch cổ chiếm 77% trong số bệnh nhân bịung thư vòm mũi họng Ngoài ra còn có công trình nghiên cứu của bác sĩTrương Cam Cống,bác sỹ Bùi Nghĩa, bác sỹ Nguyễn Quốc Ánh [2] đã nêu lêntầm quan trọng và có đóng góp nhiều ý kiến cho việc nghiên cứu bệnhUTVMH

1.2 MÔ HỌC CỦA HẠCH

Hệ thống lympho được phát sinh từ lá thai giữa, các tế bào bạch cầu

có nguồn gốc chung là tế bào trung mô chưa biệt hóa hay còn gọi là tế bàovõng Các huyết bào (bạch cầu đơn nhân lớn, lympho bào, bạch cầu đa nhõn)

cú ở khắp nơi trong cơ thể Nhưng một số nơi chúng tập trung lại tạo thànhnhững hạch lympho, mỗi hạch lympho được bọc trong một vỏ bọc của tổchức liên kết và chúng nối với nhau thành từng chuỗi nằm vắt ngang trên

đường đi của mạch lympho Những hạch lympho dễ nhận biết nhất nằm vùng

cổ, nách và bẹn Hệ thống lympho có cấu trúc và chức năng phức tạp, các tếbào của hệ thống này thường phân bố đặc hiệu theo mô (như ở hạch lympho)nhưng trên thực tế nó phân bố ở hầu hết cỏc mụ, tạng trong cơ thể trừ một số

cơ quan đặc biệt như hệ thần kinh trung ương và dạ dày

B Trong tâm mầm cú cỏc tõm bào (centrocyte), nguyờn tõm bào(centroblaste), tế bào lưới có tua (nhánh) (dendritic reticulum cell) và đại thựcbào Tâm bào (còn gọi là các tế bào nhỏ nhân có khía) là các tế bào có kíchthước trung bình đến to, bào tương ớt, nhõn có rãnh, góc cạnh, chất nhiễm sắcđậm, hạt nhân không rõ Nguyờn tõm bào có kích thước lớn, nhõn trũn, sỏng

cú cỏc hạt nhân dớnh sỏt màng nhân Tế bào chia nhánh (khó quan sát trờncỏc tiêu bản hạch nhuộm HE) có nhiều nhánh bào tương mảnh tới tiếp xúc vớicỏc nhỏnh của tế bào bên cạnh, hình thành một nền dạng lưới của mô hạch.Cỏc nhỏnh này có chức năng bắt giữ các kháng nguyên Đại thực bào có bàotương dồi dào, sáng, chứa chất thực bào và do vậy trong những nang quá sản,thực bào nhiều tạo nên hình ảnh “bầu trời sao” Chức năng của nang, đặc biệt

là tâm mầm là sự khuyếch đại quần thể tế bào B phụ thuộc kháng nguyên vàsinh sản các tế bào nhớ dòng B và các tế bào tiền thân của tương bào tổng hợpkháng thể Các tương bào xuất hiện trước tiên ở cỏc dõy tuỷ

b, Vùng cận vỏ

Vùng cận vỏ không xác định rõ ranh giới và là vùng phụ thuộc tuyến

ức nờn cũn gọi là vùng T (gồm mô quanh nang, mô giữa các nang và mô dướivỏ) Vùng cận vỏ chứa các lympho bào T nhỏ nguyên thuỷ với nhân có viềnrăng cưa và chất nhiễm sắc đậm đặc, các tế bào chia nhánh và đặc biệt là cúcỏc tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cú cỏc tế bào nội mô cao Các tế bào nội mônày có hình trụ hoặc hình vuông với nhân lớn, sáng, hạt nhân rừ Cỏc tế bàolưới có tua là tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào T, nó rất quan trọngtrong đáp ứng miễn dịch đầu tiên Tế bào này có nhân lớn, kỳ quái, cuộn khúcvới các khe sâu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt nhân ; bào tương nhạt màu,khó nhận, có nhiều nhánh dài đan xen nhau Trong số lympho bào nhỏ có một

số nguyên bào miễn dịch B, có lẽ chúng di cư từ tâm mầm đến dây tuỷ Tạiđây cũng có một số nguyên bào miễn dịch T, những tế bào một nhân dạngtương bào (tế bào T dạng tương bào), đôi khi cũng thấy các đại thực bàonhưng khác với nang lympho là không có phân bào

c, Tuỷ hạch

Vùng tuỷ hạch nằm phớa sõu vựng cận vỏ và được phân chia thànhcỏc dõy bởi các xoang tuỷ Dây tuỷ là nơi cư trú của các tương bào trưởngthành là những tế bào chế tiết kháng thể của hạch lympho Tương bào hìnhthành ở tuỷ hạch hoặc sinh ra từ tế bào nhớ hay tế bào tâm nang

d, Các xoang

Các xoang mang dịch lympho từ mạch đến vào xoang dưới vỏ, xoangcận vỏ, xoang tuỷ và ra khỏi hạch theo mạch rốn hạch Các xoang cú mụ bàolàm nhiệm vụ thực bào

1.2.2 Sự biệt hoá của các tế bào lympho

a, Biệt hoá tế bào B

Các tiền tế bào B ( Bursa fabricius ở loài chim hay Bursa equivalente

ở động vật có xương sống), ở người và động vật có vú là tuỷ xương và môlympho ở thành ruột Bursa là cơ quan lympho biểu mô, những lympho bàochưa có khả năng miễn dịch nhưng có tiềm năng miễn dịch từ tuỷ xương di cưtới vùng này) biệt hoá thành lympho bào B1 rồi biệt hoá thành nguyờn tõmbào và nguyên bào miễn dịch Nguyờn tõm bào biệt hoá thành tâm bào rồithành lympho bào B2 Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gianlympho bào dạng tương bào và sau đó biệt hoá thành tương bào Lympho bàoB2 và tương bào là các tế bào trưởng thành và lưu thông trong máu ngoại vi.Lympho bào B sau khi bị kích thích bởi kháng nguyên sẽ chuyển dạng thànhnguyên bào miễn dịch B rồi thành các tế bào dạng tương bào và tương bàochế tiết Immunoglobulin (Ig) Mô lympho đường hô hấp và tiờu hoỏ chế tiếtIgA, IgE; cỏc mụ lympho khác chế tiết IgG và IgM Đơn vị căn bản của Iggọi là đơn phân (monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H

và hai chuỗi nhẹ – chuỗi L) Có 5 chuỗi nặng là alpha, gamma, delta, mega vàepsilon; hai chuỗi nhẹ là lambda và kappa Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹgiống nhau (hoặc lambda hoặc kappa) và một chuỗi nặng Alpha (IgA),gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) và epsilon (IgE) Các tế bào B ác tínhchỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ một loại chuỗi nhẹ hoặclambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứng sản xuất ra Ig với chuỗinhẹ kapp, một số khác với chuỗi nhẹ lambda Đây là một đặc tính để phânbiệt u lympho ác tính với quá sản hạch

b, Biệt hoá tế bào T

Từ tế bào gốc ở tuỷ xương, các tiền tế bào T được đưa tới tuyến ức,trước hết chúng nhân lên ở tuyến ức ở vùng vỏ và thực hiện giai đoạn biệt hoá

đầu tiên thành các lympho bào T1 sau đó thành nguyên bào miễn dịch T vàcuối cùng thành lympho bào T2 là các tế bào T trưởng thành lưu thông trongmáu ngoại vi

Lympho bào T có nhiều loại:

- Tế bào T độc tế bào (T8), mang kháng thể CD8 Chúng làm tiêu huỷ

tế bào sau khi kết dính với màng của chúng có mang kháng nguyên đã kíchthích ban đầu

- Lympho bào T tác động (Te- effector) chế tiết nhiều loại lymphokin,tác động theo nhiều cách: độc tế bào bằng độc tố lympho bào(lymphocytokin), kiểm soát phản ứng miễn dịch, tuyển mộ bạch cầu đa nhân,tuyển mộ và hoạt hoỏ cỏc đại thực bào, làm nhân lên các đại thực bào và các

tế bào thực bào khỏc, gõy phản ứng tiết dịch bằng cách tăng tính thấm

- Lympho T điều hoà: gồm 2 loại

+ T hỗ trợ (Th= helper/inducer T cell- T4 mang kháng thể CD4) giỳpcỏc lympho độc tế bào tăng sản, hoạt hoá lympho bào B, giỳp chỳng tăng sản

và chuyển dạng tương bào

+ T kiềm chế (Ts= suppessor) gây giảm sinh sản và hoạt động của T

hỗ trợ, giảm sinh sản lympho bào B

- Lympho bào T nhớ (Tm= memory) có vai trò đáp ứng miễn dịch thứphát khi tiếp xúc trở lại với một kháng nguyên

1.3 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ và liên quan UTVH

1.3.1 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ

 Nhóm hạch dưới hàm: Tiếp nhận bạch mạch của mụi, thỏpmũi, niêm mạc phần trước hốc mũi.chõn răng, vồm khẩu cỏi.vựng sànmiệng,phần di đọng của lưỡi Tất cả đờuc đỏ về dãy cảnh trong.

 Nhóm hạch dưới cằm: Tiếp nhận bạch mạch của cằm ,môidưới ,phần giữa cung răng dưới, tất cả đổ về hạch dưới hàm và cảnh trong

 Nhóm hạch cổ trước: Tiếp nhận các bạch mạch của phầnmền ở cổ và hạch bên tạng( hạch trước thanh quản, trước và bên khíquản, trước tuyến giáp ) nhóm này đổ vàp ống ngực của trung thất

 Nhóm cổ bên: Đây là nhóm hạch rất quan trọng trong chẩnđoán và điều trị UTVH, gồm 3 nhúm chớnh:

+ Nhóm cảnh trong, là nhóm quan trọng nhất, gồm nhữnghạch nằm ở mặt ngoài và bờ trước tĩnh mạch cảnh trong từ khoảng dưới tuyếnmang tai sau đến nền cổ Trong nhúm nỏy đáng chú ý nhất là nhóm nằm giữa

cơ nhị thân và thõn giỏp lưỡi mặt ại đõy cú hạch Kuttner.Hạch này được coinhư một hạch chính Tất cả mạng lưới bạch huyết ở vùng sau họng, vựng vũmmũi họng, vùng Amidane, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm đều đổ về dãy hạchcảnh trong

Nhóm hạch gai: Tiếp nhận những bạch mạch của các hạch dưới cơ nhịthân, hạch chẩm và đổ về dãy cổ ngang

+ Nhóm hạch cổ ngang: Tiếp nhận các bạch mạch của nhóm gai, bạchmạch của các bộ phận ở trong lồng ngực, ở chi trên

+ Nhóm hạch thượng đòn

Tuy nhiên hiện nay phân vùng hạch cổ được chia thành từng vựng cúliên hệ với lõm sàng.Nhúm tác giả Memorial Sloan- Kettery Center đã đưa racách phân loại theo vùng hạch cổ, đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới.Hạch cổ được chia làm 6 nhóm [8]

Phân nhóm hạch cổ [16]

+ Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:

* Ia: tam giác dưới cằm: giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân vàxương móng

* Ib: tam giác dưới hàm: giới hạn bởi xương hàm dưới, bụngtrước và bụng sau cơ nhị thân

+ Nhóm II: Nhúm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:

* Phía trước bởi bờ ngoài cơ ức móng

* Phớa sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

* Phía trên là nền sọ

* Phía dưới ngang mức xương móng

+ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:

* Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng

* Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm

* Phía trên: ngang mức xương móng

* Phía dưới : ngang mức khớp giãn nhẫn hoặc cơ vai móng + Nhóm IV: nhóm hạch cảnh thấp, được giới hạn bởi:

* Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng

* Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm

* Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn.

* Phía dưới: xương đòn

Nhóm IV lại được chia thành:

* Nhóm IVa: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnhmạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơ ức đòn chũm

* Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòncủa cơ ức đòn chũm

+ Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau được giới hạn bởi:

* Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm

* Phía sau: Bờ trước cơ thang

* Phía dưới: xương đòn

Nhóm V lại được chia thành:

* Nhóm Va : gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, cáchạch chạy dọc thần kinh phụ

* Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng

+ Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trướcsụn nhẫn, quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:

* Phía ngoài : động mạch cảnh

* Phía trên: hõm ức

* Phía dưới; quai động mạch chủ

1.3.2 Một số nhóm hạch của vùng cổ hay bị di căn trong UTVMH

Tuy dẫn lưu bạch huyết vựng vũm chủ yếu đổ vào chuỗi hạch cảnhtrong, song đặc điểm bạch huyết vùng cổ không có van nên di căn hạch củaung thư vòm có thể xuất hiện ở các chuỗi hạch khác ở cổ, trong đó chủ yếu làcỏc nhúm sau [40][26].

+ Dãy cảnh trong: Nhúm trên gồm các hạch cao ở dưới cơ nhị thõn,nhúm này thường hay di căn trong UTVMH (hạch Kuttner)

+ Dãy gai

+ Nhóm dưới hàm

+ Hạch sau họng bên

+ Chuỗi cổ ngang

1.Hạch dưới cơ nhị thân 4.Hạch cảnh dưới 7.Hạch gai

2.Hạch hàm dưới 5.Hạch cổ ngang 8.Hạch dưới cơ thang 3.Hạch tuyến dưới hàm 6.Hạch cảnh giữa

Hình 1.2 Sơ đồ nhóm hạch đầu và cổ[42].

1.4 Liên quan giữa vựng vũm mũi họng và hạch cổ

Vựng vòm mũi họng nằm ở vị trí rất sâu và kín đáo, ở phía sau hốcmũi, ở trên mặt sau màn hầu, ở phía dưới nền sọ Biểu mô niêm mạc phủvựng vũm cũng rất đặc biệt, vùng này có ba loại biểu mô khác nhau

+ Biểu mô hô hấp có lông chuyển hay còn gọi biểu mô trụ có tơ Làbiểu mô trụ giả tầng gồm nhiều tế bào hình trụ rất dài, có kích thước khácnhau, có chân cắm vào màng đáy Loại biểu mô này có nhiều biến động vềhình thái và dị sản Malpighi.

+ Biểu mô Malpighi: Bề mặt gồm lớp tế bào dạng thượng bì khôngdày lắm, chứa nhiều glycogen Ở đáy và giữa là các tế bào dài hay bầu dụcxếp nhiều tầng cú cỏc sợi keratin Loại biểu mô này có nhiều nhỳ (nhỳ chânbì) chui sâu trong lớp đệm, nhưng màng đỏy rừ và liên tục Ở người trưởngthành, hiện tượng quá sản biểu mô này khá phổ biến

+ Biểu mô trung gian (chuyển tiếp): Là loại biểu mô giống biểu môlát tầng ở các định vị khác nhưng không sừng hóa Về bản chất, đây là loạibiểu mô chuyển tiếp giữa biểu mô tuyến và biểu mô vảy Thường gặp xen kẽgiữa biểu mô hô hấp và biểu mô Malpighi

Phân bố vựng các lớp biểu mô cho thấy: Biểu mô hô hấp chủ yếu ởthành trước gần mũi sau và ở hai thành bên, sau đó giảm dần Biểu môMalpighi thấy chủ yếu thành trên sau và cả hai thanh bên [4][5][14][26]

Như vậy niêm mạc vựng vũm mũi họng vừa phủ bởi niêm mạc củađường hô hấp và của đường tiêu hóa, chính chỗ chuyển tiếp này là nơi xuấtphát phổ biến của các khối u ác tính ở vòm Trong khi vựng vòm là nơi có hệthống mạng lưới bạch huyết dày đặc, phúng phỳ Các nang tân ở niêm mạchvựng vũm tập chung chủ yếu ở vựng núc vũm và quanh vòi Eutaschi Vì vậy,khi có tổn thương ác tính tại vòm, các tế bào ác tính sẽ theo mạng lưới mạchlympho này và mạch lympho ly tâm đổ vào hạch Kuttner Do vậy, hạchKuttner dễ bị tổn thương và tổn thương xuất hiện sớm nhất Khi hạch Kuttner

bị tổn thương thỡ cỏc tế bào ung thư lại tiếp tục xâm lấn và di căn sang cáchạch lân cận [11]

Dòng bạch huyết vùng cổ có đặc điểm chạy chậm, và không có van vìvậy khi một hạch bị xâm lấn bạch mạch dễ dàng chảy ngược dòng và tạo khảnăng di căn Do đó, nhóm hạch dưới hàm và nhóm hạch gai thường là nhữngnhóm bị tổn thương sau nhóm hạch cảnh trong (hạch Kuttner) và cứ như thế

các tế bào ung thư sẽ lan tràn sang cỏc nhúm hạch cổ ngang, hạch thượngđòn Mặc dù cỏc nhúm hạch này ít bị tổn thương nhưng khi đã bị tổn thươngthì sự tiến triển của bệnh trở nên xấu.[39][29][34].

1.5 Chẩn đoán ung thư vòm họng

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng[15]

Ung thư vòm họng thường có triệu chứng rất nghèo nàn, do vậy ít khiphát hiện bệnh ở giai đoạn sớm Những dấu hiệu gợi ý có thể là dấu hiệu ởmũi (ngạt mũi, chảy máu cam), dấu hiệu ở tai (viêm tai chảy dịch một bên,đau do bít tắc lõ họng và vòi Eustache)…Những dấu hiệu này càng gợi ý hơnkhi chỳng xuỏt hiện ở những người có nguy cơ cao Nhìn chung, ung thư vòmmũi họng biểu hiện trên lâm sàng bằng 4 hội chứng sau:

1.5.1.2.Hội chứng mũi

Bắt đầu bằng những dấu hiệu viêm mũi thông thường như ngạt tắc mũi,chảy mũi, giảm ngửi Tình trạng này nặng dần lên, điều trị thưốc không đỡ, xuấttiết bội nhiễm gõy núi, thở có mùi hôi, xì mũi mủ Đáng chú ý nhất là tính chấttăng dần, một bên và chảy máu mũi hoặc khịt khạc ra mũi lẫn máu Hội chứngmũi giai đoạn đầu thường chẩn đoán nhầm với bệnh viêm mũi xoang.

1.5.1.3.Hội chứng tai

Cũng có đặc điểm thường bị một bên khi khối u chèn ép vào vòiEuchstachi.Biểu hiện giống như một viêm tai ứ dịch với các triệu chứng ù tainghe kém, có tiếng vang, khám thấy màng tai dày mất bóng, có dịch tronghòm tai Cũng có trường hợp biểu hiện như một viêm tai mủ mạn tính, thõmchớ khối u từ vòm qua ống vũi sựi lờn cả tai giữa và ống tai ngoài

1.5.1.4 Hội chứng thần kinh

Trong UTVMH hay gặp dấu hiệu đau đầu Ở giai đoạn đầu thườngchỉ đau đầu âm ỉ từng lúc, nhất là vào buổi chiều tối, vị trí đau cũng không rõràng và có đáp ứng với thuốc giảm đau chính vì thế hay bị bỏ qua Vào giaiđoạn muộn thì dấu hiệu này trở nên rõ rệt, bệnh nhân thường đau vùng đỉnhchẩm và sau hố mắt dùng thuốc giảm đau ít tác dụng Trong hội chứng thầnkinh ta có thể gặp dấu hiệu liệt các dây thần kinh sọ Liệt là do khối u xâm lấnvào vùng nền sọ hoặc hạch chèn ép Cỏc dõy thõn kinh hay bị tổn thương theothứ tự thường gặp là dây VI gõy lỏc trong Dõy V2 gây cảm giác tờ bỡ, dõyV3 vận động gây teo cơ khít hàm rồi đến cỏc dõy III, IV, dây IX, X,XI, và đôikhi cả dây XII tạo nên nhiều hội chứng khác nhau

1.5.2 Các phương pháp thăm khám thông thường

 Soi mũi trước, soi mũi sau gián tiếp bằng gương soi vòm.

 Khám tai, đo thính lực, nhĩ đồ

 Khám phát hiện liệt 12 đôi dây thần kinh sọ não

 Khỏm tìm hạch cổ to, siêu âm vùng cổ

 Khám toàn thân, làm các xét nghiệm cần thiết để pháthiện di căn xa và các bệnh lý đi kèm theo.

1.5.3 Khám nội soi

 Khám vòm họng bằng ống soi mềm qua mũi

Dụng cụ cần trang bị là bộ nguồn phát ra ánh sáng lạnh và bộ ống soimềm Dưới sự phóng đại của ống soi mềm cho phép quan sát, đánh giá kỹ, vàphát hiện được các bệnh tích khi còn nhỏ, hình ảnh thâm nhiễm, các vết loéttrợt nông ở bề mặt niêm mạc và giúp sinh thiết chính xác vị trí tổn thương

 Khám vòm họng bằng ống soi cứng

Trang thiết bị cần có là bộ nguồn, ống nội soi loại mũi xoang 00 , 300

và 700 Nội soi ống cứng có thể được thu và phóng đại trên màn hình để cùnghội chẩn và thảo luận

 Hình thái tổn thương thực thể

a, Vị trí tổn thương

Các thành bên và trên sau là hai vị trí xuất phát điểm trong UTVMH,nhưng khi khối u sựi đó to chiếm hết vòm họng hoặc lan vào hốc mũi hayxuống họng miệng thì rất khó xác định tổn thương xuất phát từ đâu Đôi khi ucũng được phát hiện ở xương nền sọ do u lympho ác tính Do vậy, dù u phátsinh từ hố Rosenmuler nhưng không lớn, do vậy không được chú ý trong mộtthời gian dài vì chưa có dấu hiệu

b, Hình thái

Ung thư vòm họng có thể phát triển theo 4 thể:

 Thể sùi: Thường hình cầu, đôi khi kèm loét, đôi khi có cuống và

xuất phát từ trần vòm lan vào hốc vòm Khối u đẩy màn hầu mềm xuốngdưới và đi qua lỗ mũi sau rồi vào hốc mũi Từ đõy, u lan vào xoang hàm,

hố mắt, gây lồi mắt một bên

 Thể thâm nhiễm : Đó là những tổn thương dày sần trên niêm mạc,

thường rất nhỏ, khó phát hiện qua soi gián tiếp Tổn thương phát triển ở dướiniêm mạc

 Thể loét : Thể này thường gặp ở thành sau hoặc sâu trong hố

Rosenmuler, ít gặp ở thành bên hay trước vòi Eustache và trần vòm Tổn thương

có xu hướng phá hủy, nong rộng lỗ và lan vào hố não giữa Tại đây u lan vào sỏtcỏc dây thần kinh trung ương (II, III, IV, V, VI) làm chúng bị chèn ép nhưng cóthể không xâm lấn

 Khối u hoại tử : Là tổn thương phối hợp trên bề mặt khối u và là bản

chất của tổn thương ung thư Nó thường phối hợp với thể sùi

Nhóm hai: u lan theo màng cân bao vòi , đến mỏn xương đá, lỗ rách trước, vào tầng giưac sọ gõy ra:

1.5.4 Sự lan tràn của UTVMH[15]

Ung thư có thể phát triển khắp các hướng nhưng vị trí của xuất phát điểm của khối u có ảnh hưởng lớn đến hướng đi của bệnh

Sự phát triển của u về phía nền sọ rất quan trọng Đây là hứong phát triển của ung thư vòi Euchstachi hoặc chung quanh voi Euchstachi và ung thưcủa núc vũm.

Ung thư có thể phát triển theo đường xương, đi từ núc vũm vào xoangbướm, vào mỏn xương đá, vào mỏn nền xương chẩm, vào cánh lớn xương bướm ung thư có thể ảnh hưởng gián tiếp bằng hạch dicăn của nó Những hạch này thường ở lỗ rách sau

Khối u ác tính và hạch di căn của nó gây ra các hội chứng Hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khỳ trỳ Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường biểu hiện không rõ rệt, trái lại hội chưng thần kinh khu trú thì rất rõ rệt, và chúng tập chung làm ba nhóm

- Nhóm một: Khối u lan bằng đường xương gây ra các hội chứng.Hội chứng khe bướm: Liệt toàn bộ nhã cầu( dây thần kinh số III, số

IV, số VI ) và đau nhức vựng trỏn- ổ mắt ( nhánh của dây V )

Hội chứng đỉnh ổ mắt : Mù mắt do tổn thương ống thị giác

Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: Biều hiện thong manh, lồi mắt và liệt nhãn cầu ( liệt dây thần kinh III, IV , VI và ngành mắt day V )

- Nhóm hai: u lan theo màng cân bao vòi , đến mỏn xương đá, lỗ rách trước, vào tầng giưac sọ gây ra:

Hội chứng đá bướm ( Jacod ): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt

cơ nhai, mất cảm giác nửa bên mặt và giác mạc kèm theo nghe kém ( liệt các dây thần kinh II, III, V, VI )

- Nhóm ba: Sự chèn ép gây ra bởi ung thư vào lỗ rách sau cụ thể là hạch Cuneo-krause ở vịnh cảnh gây ra những hội chứng:

Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): liệt họng, liệt màn hầu, liệt thanh quản, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang, mất cảm giác họng (liệt các dây thần kinh IX, X, XI)

Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet et Sicard) gồm có hội

chứngVernet thêm liệt lưỡi (tổn thương dây thần kinh IX, X, XI, XII)

Hội chứng Vilaret gồm có hội chứng Collet et Sicard thêm hẹp khóe mắt, hẹp đồng tử, lõm nhãn cầu (liệt dây IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm)

Hội chứng Garcin liệt toàn bộ 12 dây thần kinh sọ một bên.

1.5.5 Chẩn đoỏn mô bệnh học

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, chẩn đoánUTVMH nói riêng, chẩn đoán mô bệnh học (MBH) được coi là chuẩn vàng.Thông thường, chẩn đoán MBH được đưa ra trờn cỏc mảnh sinh thiết khi tiếnhành nội soi Chính vì vậy, chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà ung thưhọc quan tâm bởi nó không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà cũngiỳp đánh giá tiên lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điềutrị thích hợp Vì những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học cácung thư này được công bố trên y văn, chỉ tớnh riờng TCYTTG cũng đó cú tới 3lần phân loại vào các năm 1978, 1991 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ

sự ưu việt so với các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bảnchất và sự hiểu biết ngày càng sâu của y học về các ung thư này Để cập nhậtvới kiến thức của y học trên thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã ápdụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được ápdụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu [38]

Phân loại mô bệnh học ung thư vòm mũi họng của TCYTTG năm

2005 (chỉ nêu phần u ác tính)

A, U biểu mô ác tính

- Ung thư biểu mụ vũm mũi họng

+ Ung thư biểu mụ khụng sừng hóa + Ung thư biểu mô vảy sừng hóa + Ung thư biểu mô tế bào đáy

- Ung thư biểu mô tuyến nhú mũi họng

- Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt

B, U lympho tạo máu

- Hodgkin

- U lympho tế bào B lớn lan tỏa

- U lympho tế bào T/NK ngoài hạch

- Sa côm nang tế bào đuôi gai

- U tương bào ngoài vùng tủy

1.5.6 Chẩn đoỏn húa mụ miễn dịch

a, Nguyên lý chung: Trong số các kỹ thuật bổ trợ, hoỏ mụ miễn dịch

đang càng ngày chứng tỏ là một công cụ hữu ích, góp phần đắc lực cho các nhàbệnh học nâng cao tính chính xác của chẩn đoán Hiện nay, kỹ thuật này đangđược áp dụng rộng rãi trong cỏc phũng xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) trênthế giới để chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu chongười bệnh [21][9] Trong chẩn đoán các ung thư, HMMD không những pháthiện sự biệt hóa của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH vàphân biệt với các ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh

ra từ các gen kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bấtthường sinh ra do đột biến một số gen liên quan đến cơ chế sinh u Bởi vậy,

mặc dù là một kỹ thuật về miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương

ở mức phân tử [9]

Kỹ thuật HMMD là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực mô học và miễn dịchhọc Sự biểu hiện kháng nguyên của một mô được phát hiện bằng kháng thểđặc hiệu và hệ thống chất phát hiện cho phép quan sát được qua kính hiển viquang học Những sự khác nhau về kháng nguyên biểu hiện trên những dòng

tế bào khác nhau, thể hiện chức năng và nguồn gốc của tế bào sẽ được phânbiệt bằng những kháng thể khác nhau đặc hiệu với từng kháng nguyên đó.Với những ưu thế như vậy, nhuộm HMMD đó giỳp cỏc nhà bệnh học đưa rađược chẩn đoán chính xác trong khi bằng các phương pháp nhuộm thường quikhông thể xác định được [28]

HMMD là một xét nghiệm đặc biệt, sử dụng nguyên lý phản ứng kếthợp kháng nguyên (KN) với kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện nguồn gốccủa sự biệt hoá tế bào trong mô Trong phương pháp này, các KT được sửdụng nhằm mục đích xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trongvà/hoặc trên bề mặt tế bào và mô, qua đó xác định chính xác bản chất của tếbào và mụ Nú được sử dụng không chỉ để xác định xem một mụ cú biểu hiệnhay không biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN củacác tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào Chúng ta đều biếtrằng, các tế bào cú cỏc KN khác nhau và nếu như sự kết hợp đặc hiệu giữa

KN và KT có thể quan sát được nhờ sự hiển thị của các chất đánh dấu có màutạo nên sự khác biệt dưới kính hiển vi quang học thì người ta có thể xác địnhđược cỏc dũng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bào cũng như xác địnhđược một số đặc điểm sinh học khác nhau trong cùng một dòng tế bào Để cóthể quan sát được phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học cần làm chocác phức hợp này thể hiện dưới dạng các thành tố có màu và để đạt được điềunày, người ta phải sử dụng các KT được đánh dấu với các chất hiện màu Vềnguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ

thống phóng đại và bắt màu KT thứ hai là cầu nối KT thứ nhất với hệ thốngphóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin miễn dịch (Ig) củavật chủ sản xuất ra KT thứ nhất

Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Biotin- Complex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất Sử dụng phương phápABC, KT thứ 2 phải được gắn với biotin Hệ thống phóng đại và bắt màu gồmmột enzyme và chất màu Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase đượcchiết xuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vikhuẩn E.Coli Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằngcầu nối hoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin vàbiotin) Chất màu hiển thị hiện hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin(DAB) vỡ nú tạo ra màu nâu khá bền vững

Avidin-Xét nghiệm HMMD đặc biệt hữu ích trong phát hiện sớm các di cănung thư tới hạch, nhất là các vi di căn hạch không thể phát hiện trờn cỏcphương pháp nhuộm thông thường nhờ tính đặc hiệu cao của kỹ thuật này [3]

b, Một số dấu ấn miễn dịch thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vòm họng di căn hạch

+ Cytokeratin (CK) là một nhóm gồm 19 polypeptid riêng biệt có

trọng lượng phân tử từ 40- 67 Kd CK được phân bố trong biểu mô của nhiềuloại tế bào và u khác nhau Sự biểu lộ của CK phụ thuộc vào loại tế bào vàmức độ biệt hoá Những kháng thể đơn dòng với từng chủng loại của nó chophép phân loại sâu hơn những u biểu mô, nhưng quan trọng hơn, nhữngkháng thể đơn dòng này thường cho phép phân biệt những u biểu mô vớinhững u không phải biểu mô Sự hiện diện của các tế bào biểu mụ dự rất ít ở

mô hạch (có thể không phát hiện được trên nhuộm HE) vẫn có thể dễ dàngphát hiện được bằng kỹ thuật nhuộm này

+ LCA (leucocyte common antigen, kháng nguyên chung bạch cầu) là

một glycoprotein màng chỉ có ở các bạch cầu và được xác định trờn cỏc mẫu

mụ đó chuyển đúc trong các khối nến Nó được sử dụng trong chẩn đoán phânbiệt giữa u lymphụ và những u không thuộc lymphụ.

+ Actin cơ trơn (smooth muscle actin, SMA): được xác định trong

những u của cơ trơn và dù được tạo ra bởi tế bào ngoại mạch nhưng actin cơtrơn âm tính trong sacụm mạch

Hình 1.6 Các tế bào u dương tính với CK (tế bào có màu nâu, vùng

không có màu nâu là mô hạch).

1.5.7 Một số phương pháp phát hiện sớm UTVMH

Do nguyên nhân của UTVH chủ yếu là do EBV nên một số phòng xétnghiệm đã thực hiện được các xét nghiệm miễn dịch học để tìm sự liên quan củaung thư vòm họng với EBV:

 IgA/VCA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên vỏ của EBV

 IgG/EA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên sớm của EBV

 IgG/EBNA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên nhân của EBV

Những xét nghiệm này có giá trị sàng lọc, phát hiện những người cóyếu tố nguy cơ cao để theo doix, nhằm phát hiện sớm các UTVMH Trongmột nghiên cứu của Trần Hữu Tuân năm 2000 cho biết khi làm xét nghiệmIgA/VCA cho 1812 đối tượng cho nhân viên ngành bưu điện thì tỷ lệ dương

tính chiếm 2,65%, trong số dương tính này được làm PCA- EBV thì tỷ lệdương tính là 58,7% [4].

1.6.Chẩn đoán giai đoạn (UICC 2005) [38]

*Khối u (T)

- Tx :Khối u nguyên phát không xác định được

- T0 :Không có dấu hiệu u nguyờn phỏt

- TIs :Ung thư tại chỗ

- T1 :Khối u giới hạn ở trong vòm mũi họng

- T2 :U lan tới phần mền họng miệng và /hoặc hốc mũi

+ T2a : Không kèm theo xâm lấn khoang quanh họng

+ T2b : Kèm theo xâm lấn khoang quanh họng

- T3 :U xâm lấn vào các cấu trúc xương và /hoặc xoang mặt

- T4 :U lan vào nội sọ và /hoặc xâm lấn các dây thần kinh sọ hố dướithía dương, ổ mắt, tai giữa, hạ họng

* Hạch cổ (N )

- Nx :Hạch vùng không xác định được

- N0 :Không sờ thấy hạch cổ to

- N1 :Hạch cổ < 6cm 1 bên ở trên hố thượng đòn

- N2 :Hạch cổ 2 bên < 6cm 2 bên ở trên hố thượng đòn

- N3 :Hạch di căn

+ N3a Hạch >6cm

+ N3b Hạch lan rộng xuống hố thượng đòn