Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng di chứng viêm não nhật bản giai đoạn muộn theo y học cổ truyền

Từ thực tế trên với mong muốn được góp phần vào việc tìm hiểu dichứng của VNNB tại Việt Nam chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn

Đặt vấn đề

Bệnh VNNB là một bệnh dịch lưu hành ở Việt Nam Đặc biệt, đã làmnhiÒu người quan tâm vì tỷ lệ tử vong cao, những di chứng tàn phế đối vớibệnh nhân và thường để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội

Ở giai đoạn viêm não cấp, tỷ lệ tử vong tương đối cao Theo Tổ chức Y

tế Thế giới (1983) tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% ở các nước vùng nhiệt đới[14], [43], hoặc để lại nhiều di chứng về thần kinh và tâm trí: có thể lên đến94,1-96% tùy theo từng tác giả [18], [50]

Chính vì tính chất nguy hiểm của bệnh nên VNNB đã được nhiều tácgiả trên thế giới nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm và điều trị Tuynhiên cho tới nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vẫn điều trị triệu chứng

là chủ yếu Châu Á với tỷ lệ míi phát hiện mỗi năm khoảng 45000 trườnghợp, chủ yếu ở trẻ em [54], [68], [62] Theo Burke D.S và Leake O.J (1988)ước lượng khoảng 25% trường hợp tử vong và 50% mang di chứng thần kinh,tâm thần vĩnh viễn [10], [54]

Ở Việt Nam VNNB lần đầu tiên được Puyuelo H và Prévot M [89]thông báo năm 1953 Sau đã nhiều tác giả Việt Nam đã tiến hành nghiên cứumét cách có hệ thống về căn bệnh này và biết tương đối rõ các đặc điểm chủyếu của bệnh Việt Nam còng đã sản xuất được vắc xin phòng VNNB, nhưng

do ổ dự trữ vi rót nằm trong các loài chim hoang dã nên chúng ta chỉ có thểtiến tíi khống chế chứ chưa thanh toán được bệnh Vì vậy, sau mỗi vụ dịchVNNB, số bệnh nhân mang di chứng ngày càng tăng Một sè nghiên cứu về dichứng sớm của VNNB đã được thông báo, nhưng những nghiên cứu về dichứng muộn còn Ýt, nhất là YHCT

Từ thực tế trên với mong muốn được góp phần vào việc tìm hiểu di

chứng của VNNB tại Việt Nam chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một

số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn theo YHCT” nhằm hai

môc tiêu:

1 Nhận xét tình hình di chứng VNNB sau ba năm mắc bệnh ở các bệnh nhân tại khoa Nội Nhi - Bệnh viện YHCT Trung ương theo YHHĐ.

2 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB sau ba năm theo YHCT.

Chương 1

Tổng quan1.1 Sơ lược về VNNB:

Từ năm 1932 đến1939, các tác giả tập trung vào việc nghiên cứu vi rótVNNB Năm 1935 các nhà khoa học Nhật bản đã phân lập được vi rót VNNB

từ tử thi của người bệnh bị viêm não ở Tokyo và phát hiện được kháng thểtrung hòa ở các bệnh nhân sống sót [54]

Sự lây truyền của bệnh VNNB qua muỗi đã được nghi ngờ từ nhữngnăm 1930 và năm1938 Mitamura đã phân lập được vi rót VNNB từ muỗiCulex Tritaeniorhynchus [12]

Các nghiên cứu sau năm 1944-1945 chủ yếu đi vào hướng dịch tễ và dựphòng Năm 1944 các nhà bác học Hoa Kỳ đã chế tạo ra vắc xin phòngVNNB từ chủng Nakayama Năm 1945 Hammon và Reeves [12], [14] đềnghị gọi các nhóm vi rót gây bệnh viêm não dịch trong đó có VNNB là nhómvirut viêm não do côn trùng tiết túc mang truyền

Năm 1959 Buescher EL và Sherer WF nghiên cứu về sinh thái họcVNNB ở Nhật Bản đã xác định chim và lợn là những vật chủ chính bị nhiễm

vi rót huyết và Culex Tritaeniorhynchus là véc tơ truyền bệnh VNNB giữa cácđộng vật có xương sống và từ đó truyền sang người [52]

Năm 1963 đến 1969 nhiều tác giả nghiên cứu về chu kỳ của vi rótVNNB ở các vật chủ khác nhau trong môi trường thiên nhiên, về quá trìnhphát triển trong tế bào và sự đột biến của vi rót.

Năm 1979 Bochkova N.G và Pagodina V.U kết luận chủng NH.60 củaViệt Nam thuộc typ miễn dịch Nakayama [1], [12]

Các đặc điểm tổn thương của VNNB đã được biết rõ về mặt giải phẫubệnh qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản

Song song với việc nghiên cứu lâm sàng, vi rót, dịch tễ, các nghiên cứu vềcận lâm sàng phục vô cho chẩn đoán sớm cũng đạt được những thành tựu đáng

kể như việc phát hiện kháng thể IgM giúp chẩn đoán nhanh nhiễm vi rót [84]

Thakare.J.P và cộng sự đã phát hiện IgG dưới nhóm đặc hiệu ở bệnhnhân VNNB Tác giả nhận thấy ở hầu hết bệnh nhân VNNB hồi phục chủ yếu

có IgG đặc hiệu của vi rót trong dịch não tủy Theo tác giả, giường như IgG

có vai trò bảo vệ trong việc loại vi rót ra khỏi hệ thần kinh trung ương [82]

Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật,các biểu hiện và hình ảnh tổn thương của VNNB trên điện não đồ, chụp cắtlớp vi tính não và cộng hưởng từ cũng được chú ý nghiên cứu Tuy nhiên cáctác giả cho rằng sự thay đổi bất thường của những hình ảnh này không có giátrị đặc hiệu cho chẩn đoán VNNB [64], [73] Xét nghiệm huyết thanh họcgiúp chẩn đoán xác định VNNB một cách chính xác [22]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh và cách lây truyền:

VNNB là bệnh nhiễm vi rút của hệ thần kinh Trung ương, chiếm vị trí

quan trọng đặc biệt trong nhóm bệnh viêm não do tỷ lệ tử vong cao và để lạinhiều di chứng

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một bảng phân loại bệnhviêm não mới, theo phân loại Quốc tế về bệnh tật lần thứ X, gồm chín bệnhviêm não do muỗi truyền, trong đó VNNB được xếp lên hàng đầu [85]

Trong bảng phân loại của Uỷ ban Quốc tế về phân loại các vi rót(I.C.T.V, 1991), vi rút này được xếp vào nhóm B của các vi rót ARBOR,thuộc họ Flaviviridae [15].

Hiện nay người ta đã phát hiện được vi rót VNNB ở 30 loài muỗi khácnhau, trong đó muỗi Culex Tritaeniorhynchus được xác định là véc-tơ chủyếu truyền vi rót cho người châu Á, cũng như tại Việt Nam [43], [52], [83]

Cổ điển coi các loài chim hoang dã, đặc biệt Diệc(Heron), là ổ dự trữ vi rúttiên phát trong thiên nhiên, có vai trò phát tán mầm bệnh rõ ràng vì chúng cóthể di cư từ khu vực này sang khu vực khác, thông qua các véc tơ truyềnbệnh, truyền sang ổ chứa thứ phát là vật nuôi trong nhà (chủ yếu là lợn), từ đótruyền sang người [14], [15], [71] Chu trình thông thường của vi rót VNNBtrong thiên nhiên là chu trình “Chim-Muỗi” Về mùa hè, phát triển thêm rachu trình “Muỗi- Lợn”, từ đó có thể phát sinh tiếp nối một chu trình đặc biệt

“Muỗi-Người” [13]

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học:

Vi rót VNNB xảy ra ở Đông Xibia, Trung Quốc, Triều Tiên, Đài Loan,Malaixia, Thái Lan, Xingapo, Guam, Ên Độ và Việt Nam Từ cuối thập kỷ 60thế kỷ XX, căn bệnh này giảm đi ở Trung Quốc và Nhật Bản nhưng vẫn còn

là một bệnh quan trọng ở Bắc Thái Lan Ở vùng ôn đới, bệnh có tính chất theomùa, vào cuối HÌ - đầu Thu Vùng nhiệt đới không thấy thay đổi theo mùa.Muỗi Culextritaeniorhynchus là loài vectơ lớn Đây là giống muỗi nông thônsống ở ruộng lúa và thường đốt các đại gia súc như lợn, song cũng có thể đốtcác gia cầm và người Người là vật chủ ngẫu nhiên trong chu kỳ lây truyền Ởnhững vùng bệnh lưu hành: trẻ em 3-15 tuổi không được gây miễn dịch cơ thể

bị mắc đầu tiên Các vụ dịch ở những vùng không có bệnh lưu hành: ảnhhưởng đến mọi nhóm tuổi, song ở trẻ nhỏ và người cao tuổi nhiều hơn [28]

Ở nước ta, trong vòng 50 năm qua, các vụ dịch viêm não đã xảy ra vàomùa HÌ, từ tháng 5 đến tháng 10 dương lịch, đỉnh cao vào giữa tháng 6, ở hầuhết các địa phương trên miền Bắc [8], [23], [34], [35], [51], [52], [60] Số trườnghợp ghi nhận được khá cao ở các tỉnh bao quanh Hà Nội, với tỷ lệ mắc hàng năm

từ 6 đến 10/100.000 dân [12], [43] Trong khi ở các tỉnh miền Nam, trừ một vàitrường hợp mắc bệnh lẻ tẻ, chưa bao giờ thấy xảy ra thành dịch [8], [60]

- Tiền triệu: kéo dài 1 đến 6 ngày, ngắn nhất dưới 24 giờ,và dài nhất 14 ngày

- Giai đoạn viêm não cấp tính: kéo dài khoảng 10 đến 14 ngày

- Giai đoạn sau(giai đoạn bán cấp và kéo dài): kể từ khi trẻ qua khái giaiđoạn cấp, thoát hôn mê

+ Giai đoạn viêm não cấp tính thường có các biểu hiện:

Khởi phát: thường đột ngột, bệnh nhi sốt, nhức đầu, lợm giọng và nôn Toàn phát: với các triệu chứng chủ yếu là :

- Những dấu hiệu màng não, nhất là cứng gáy và/hoặc dấu hiệu Kernig

- Những rối loạn vận động như co giật liên tiếp và liệt vận động cơ

- Những rối loạn ý thức, đặc biệt từ ngủ gà đến hôn mê

- Những rối loạn thực vật, thường gặp là sốt cao trên 38oC, trường hợpnặng có thể kèm theo rối loạn hô hấp

Bốn triệu chứng này có thể coi là tiêu biểu cho "Hội chứng viêm nãocấp tính" của VNNB, có tính chất gợi ý cho chẩn đoán [12], [15], [27], [57]

Phần lớn các trường hợp, cùng với các triệu chứng tháp, thấy nổi lêncác triệu chứng ngoại tháp như co cứng, co vặn, lệch trục cơ thể hoặc cácchi, run hay gặp ở đầu chi [63], [90] Một số có biểu hiện tổn thương vùngdưới vỏ như múa giật, múa vờn Thất vận ngôn cũng thường gặp Kèm theo

là các rối loạn tính tình và tác phong như: cảm xúc không ổn định, tăngđộng, kích động Nhìn chung, khi chuyển sang giai đoạn lui bệnh, có sựchuyển biến dần từ các triệu chứng thần kinh sang rối loạn tâm trí Nếu bệnhtiến triển tốt, các biểu hiện đó sẽ thoái giảm cùng với việc phục hồi vận động

và ngôn ngữ dần dần, nhưng có thể còn lại Ýt nhiều di chứng thần kinh vàtâm trí [15], [50], [66], [75], [90]

1.2.3 Thể lâm sàng:

1.2.3.1 Thể điển hình:

Thể điển hình của bệnh đã được mô tả ở trên, thường để lại di chứng

1.2.3.2 Thể màng não:

Khởi phát có sốt và nhức đầu, nổi bật các triệu chứng màng não, không

có dấu hiệu tổn thương khu trú ở não, đôi khi ý thức có thể bị rối loạn nhẹ.Phần lớn không để lại di chứng [12], [15]

1.2.3.3 Thể thô sơ:

Nói chung nhẹ hơn thể màng não Bệnh nhi có thể sốt, nhức đầu, nôn

và các triệu chứng này thoái giảm nhanh chóng [14], [15], [90]

1.2.3.4 Thể không điển hình:

Có mét số thể không điển hình như thể liệt hành tuỷ, thể khởi đầu bằngtổn thương tuỷ, hoặc thể xảy ra sau chấn thương [143] Ở miền Nam nước ta,năm 1995 phát hiện 12 bệnh nhi VNNB có bệnh cảnh tương tự bệnh bại liệt [80]

1.2.3.5 Thể nhiễm khuẩn Èn:

Thể này chiếm tỷ lệ khá cao trong vùng lưu hành dịch Người bị nhiễm

vi rút không có biểu hiện lâm sàng [15], [36], [90] Theo tài liệu của Tổ chức

Y tế Thế giới (1983), ở khu vực nhiệt đới tỷ lệ này có thể vượt mức 1/300,giao động từ 1/20 đến 1/1000 [14], [43]

1.2.4 Di chứng:

Theo một số tác giả, từ 94,1 đến 96% bệnh nhi VNNB sau giai đoạncấp có các biểu hiện rối loạn tâm trí, thần kinh [18], [50] Về tâm trí thườnggặp các rối loạn về khả năng tiếp xúc, rối loạn cảm xúc, có khả năng hồi phụctốt Ngược lại các rối loạn hành vi tác phong có xu hướng tăng lên, tuythường kín đáo [27], [70] Về lâu dài, đây là một trong các nguyên nhân gây

chậm phát triển tâm trí ở trẻ em Việt Nam [14], [15], [59] Về thần kinh, kiểmtra lại bệnh nhi sau nhiều năm, có khi vẫn còn thấy một vài dấu hiệu thiếu sótkín đáo như: rối loạn trương lực cơ, liệt nhẹ, phản xạ gân xương bất thường,rối loạn động tác chủ động Sự xuất hiện muộn của động kinh cũng khôngphải là hiếm gặp [55], [58], [75], [90].

Theo A Goto, theo dõi từ ba đến mười năm (1953 - 1962) trên cácbệnh nhân VNNB, thấy các rối loạn thần kinh và tâm trí trong giai đoạn cấp

và bán cấp rất đa dạng, thuyên giảm dần và chậm chạp, trở nên ngày càng đơn

giản hơn [90] Thường di chứng trở thành vĩnh viễn sau ba năm [55], [90] Những biểu hiện nổi bật của các di chứng trong VNNB là:

- Chậm phát triển tâm trí và vận động ở trẻ em

- Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ

- Rối loạn trương lực về vận động thần kinh, đặc biệt là hội chứng kiểuParkinson hay gặp ở trẻ lớn và người lớn [74]

- Rối loạn cảm xúc, tác phong, tính tình và nhân cách

- Sa sút trí tuệ.

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng:

1.3.1 Xét nghiệm đặc hiệu

1.3.1.1 Vi rút học:

Khâu chính xác nhất trong chẩn đoán bệnh là phân lập ra vi rót VNNB

từ dịch não-tuỷ và máu của bệnh nhân, ở giai đoạn sớm vẫn cực kỳ khó khăn.Ngoài ra, còn có thể phân lập được vi rút từ chất não, đặc biệt trong thời kỳcấp tính của bệnh [8], [15]

Ở nước ta, Đỗ Quang Hà phân lập được chủng vi rót VNNB đầu tiên làHN-60, từ máu một bệnh nhi ở Đông Anh, Hà Nội, được N.G Bochkova vàV.V Pagodina (1980) xác định thuộc týp miễn dịch Nakayama [12]

1.3.1.2 Huyết thanh học:

Các phản ứng huyết thanh phát hiện các kháng thể đặc hiệu là phản ứngtrung hòa, kết hợp bổ thể và ngăn ngưng kết hồng cầu Theo dõi động lựckháng thể là nguyên tắc cơ bản trong chẩn đoán huyết thanh các trường hợpcấp tính [12], [49], [53]

Phương pháp hiện đại nhất trong chẩn đoán nhanh VNNB là xétnghiệm miễn dịch men ELISA (enzyme - linked immunosorbent assay), nhằmmục đích thu hút kháng nguyên hoặc kháng thể hoà tan trong các dịch sinhhọc Kỹ thuật MAC-ELISA có thể phát hiện được những hàm lượng rất thấpcủa globulin miễn dịch IgM trong huyết thanh hoặc dịch não-tuỷ của bệnhnhân Kỹ thuật này có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh vào khoảng ngày thứ3- 4 đến ba tháng, sau khi có triệu chứng bắt đầu Chỉ cần một mẫu bệnhphẩm, huyết thanh hoặc dịch não-tuỷ, cũng có thể xác định chẩn đoán, vì tỷ lệdương tính với VNNB có thể lên tới 70% trường hợp, và tỏ ra nhạy hơn hẳn

kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu [47], [48], [49], [53], [72]

1.3.2 Xét nghiệm không đặc hiệu:

1.3.2.2 Xét nghiệm huyết học và sinh hoá :

Trong máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính Tốc độmáu lắng thường cũng tăng Chứng tỏ cơ thể trong trạng thái nhiễm khuẩn

Kết quả đường huyết, urê huyết, điện giải đồ trong giới hạn bình thường [12],[25], [26].

1 3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh:

Bệnh cho hình ảnh không đặc hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọnão, đặc điểm tổn thương tương tự như trong bệnh lý viêm não nói chung,phần lớn là các ổ giảm tỷ trọng rải rác ở hai bán cầu não, không bao giờ thấydấu hiệu của khối choán chỗ [10], [65], [78], [79]

1.3.2.4 Điện não đồ:

Trong giai đoạn cấp: thường có những hoạt động sóng nhọn, nhọn

chậm hoặc nhiều nhọn, xen lẫn với những hoạt động sóng chậm Các hoạtđộng sóng này phản ánh tổn thương nặng, một mặt là hình ảnh điện não của

co giật, với những phóng lực kịch phát dữ dội, mặt khác có đặc điểm của phùnão và hôn mê sâu [14], [61]

Trong giai đoạn bán cấp: 62,5% thấy xuất hiện sóng chậm delta và

thêta trên các đạo trình và 37,5% có sóng chậm có biên độ cao và trung bìnhxuất hiện lẻ tẻ không thành nhóm Hầu hết các trường hợp đều có sóng bệnh

lý lan toả ở cả hai bán cầu, và có xu hướng ưu thế ở một bên [6], [14]

Trong giai đoạn di chứng: các sóng cơ bản như alpha (nếu bệnh nhi đã

lớn) và bêta hồi phục trở lại Các sóng thêta nhiều hơn so với lứa tuổi Cáchoạt động delta xuất hiện rải rác Một đặc tính chung là thường thấy xuất hiệncục bộ một điểm khác với điện thế cao hơn bình thường, và nhất là các sóngbệnh lý hay có dạng hình nhọn, thỉnh thoảng tìm thấy được nhọn hoặc phứchợp nhọn-sóng không điển hình (Lê Văn Thành, 1982) [13]

1.3.2.5 Giải phẫu bệnh:

Đặc điểm chung trên giải phẫu đại thể ở giai đoạn cấp là có những biểuhiện phản ứng chống đỡ tích cực, tại chỗ, tức thời-phức hệ viêm não, phảnứng phù nề tổ chức nhiều hơn huỷ hoại tổ chức Các tổn thương này thườngphân bố rộng và không đồng đều ở đại não, não trung gian, tiểu não, thân não

và tuỷ sống, lan toả cả hai bên [6], [65], [78], [79], [90] Tổn thương chủ yếu

ở chất xám-vỏ não, đặc biệt ở vùng thái dương, vùng trán (hồi ổ mắt) và cácnhân xám trung ương Tổn thương đặc biệt ở đồi thị, hạ khâu não, thân não,cấu tạo lưới và tiểu não [6], [12], [90] Các tổn thương ở vỏ não gây liệt vậnđộng, mất ngôn ngữ vận động, cơn động kinh, rối loạn tâm trí Các tổnthương cấu trúc dưới vỏ não, xâm phạn vào các nhân xám trung ương như đồithị, thể vân, liềm đen, nhân đỏ, nhân trước tường gây các rối loạn ngoại thápnhư: co cứng ngoại tháp, run, múa giật, múa vờn

Giải phẫu đại thể thường không đủ để xác định chẩn đoán Chỉ giảiphẫu vi thể mới cho phép phân biệt tổn thương của VNNB với các loại bệnh

viêm não khác Đặc trưng chủ yếu về giải phẫu bệnh vi thể ở giai đoạn cấp tính là các vỏ ngoại quản, các đám tế bào và các ổ hoại tử thưa, chiÕm ưu thế

trong chất xám [12], [90]

Ở giai đoạn bán cấp và kéo dài: các tổn thương trên thường tiến triển

như sau [90]:

- Vỏ ngoại quản: các đám có khuynh hướng hợp nhất với nhau, có thể

có ranh giới, hay gặp ở các nhân bên của đồi thị, sừng Ammon, liềm đen Cácđám này bị xốp lỗ nhỏ hoặc to, chứa nhiều tế bào thoái hoá mỡ, vài tế bào đanhân khổng lồ, những sợi trục phồng lên, tăng sinh nhiÒu sợi ưa bạc quanhmạch, các tế bào thần kinh thoái hoá chứa những hạt vôi tròn nhỏ li ti hoặcdầy đặc quanh nhân So với giai đoạn cấp, vỏ ngoại quản hiếm gặp hoặckhông có

- Các đám tế bào: giảm so với giai đoạn cấp, do khả năng tự hồi phục.Tại các đám này có tăng sinh tế bào thần kinh đệm lan toả cạnh các nơ ronvẫn tương đối nguyên vẹn Một số đám tụ lại với nhau tạo thành các ổ nhuyễnnão gồm các tế bào thần kinh đệm, các đại thực bào, chứa đầy những chất tan

rã của myêlin và mỡ trung hoà

- Ổ hoại tử thưa: không thể phục hồi được, mà trở thành các ổ nhuyễnnão đã mô tả ở trên Một kiểu nhuyễn não khác phổ biến hơn ở vỏ não, nhất là

trong đáy các rãnh, gồm khá nhiều tế bào thần kinh bị teo hoặc thiếu máu cục

bộ, các mạch máu có biến đổi rõ rệt

1.4 Chẩn đoán:

Qua các hiểu biết dịch tễ-lâm sàng-sinh học kể trên về VNNB, có thểchẩn đoán bệnh giai đoạn cấp ở Việt Nam dùa trên các tiêu chuẩn chủ yếu sau[12], [15]:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNNB (1987)

(theo Lê Đức Hinh) [12]Nhãm Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phô

- Bạch cầu tăng cao

- Tỷ lệ trung tính tăng cao

1.Đường huyếtbình thường.2.Điện giải đồbình thường

III

Xét

nghiệm

đặc hiệu

1.Cho mọi trường hợp:

- Phát hiện kháng thể IgM theo kỹthuật ELISA: dương tính

- Phản ứng huyết thanh dương tínhvới kháng nguyên Nakayama:

+ Máu kép: có động lực kháng thể + Máu đơn: hiệu giá 1/640(ngănngưng kết hồng cầu)

2 Trường hợp tử vong:

- Phân lập được vi rót VNNB

-Giải phẫu bệnh vi thể có hình ảnhtổn thương hay gặp trong VNNB :bao viêm quanh mạch, đám tế bào, ổhoại tử thưa

1.5 Bệnh VNNB theo YHCT:

1.5.1 Tổng hợp một số tài liệu:

Trong Bệnh học của YHCT phương Đông không thấy đề cập đến bệnhdanh các bệnh viêm não như YHHĐ Dùng phương pháp đối chiếu, so sánh,bệnh cảnh lâm sàng giữa hai nền Y học, có thể thấy bệnh cảnh lâm sàng củacác bệnh này được xếp vào hệ thống các bệnh ôn nhiệt, dịch lệ của YHCT [3],[17], [19], [42], [44]

Quy luật truyền biến, cách điều trị các bệnh ôn nhiệt, đã được các danh

y đời Thanh (thế kỷ XVIII, XIX) như Diệp Thiên Sĩ, Ngô Cúc Thông, VươngMạnh Anh dựa trên kinh nghiệm của các danh y đi trước, kết hợp với nhữnghiểu biết thực tế xây dựng thành học thuyết ôn bệnh và học thuyết tam tiêu.Các học thuyết này nghiên cứu về các bệnh ngoại cảm nhiệt tà trong bốn mùa,trong đó có nhiều triệu chứng ôn nhiệt, có khi gây thành dịch Tuỳ theo bệnhphát vào mùa nào mà có những tên gọi khác nhau như: mùa Xuân: Xuân ôn,phong ôn, mùa Hạ: thử ôn, cuối Hạ đầu Thu: thấp ôn, mùa Thu: Thu táo, mùa

Đông: Đông ôn Các vụ dịch VNNB thường phát vào mùa HÌ, nên thuộc loại thử ôn Đương nhiên thử ôn không chỉ là VNNB, phạm vi của nó rất rộng, chỉ

có thể nói VNNB nằm trong thử ôn Vận dụng phương pháp điều trị thử ôncủa YHCT vào VNNB, thực tiễn chứng minh có kết quả tốt [17], [21], [30],[37]

Theo học thuyết ôn bệnh, thử tà là thứ nhiệt cực thịnh, làm tổn thươngtân dịch rất mạnh Khi vào đến phần huyết, nhiệt thịnh làm can phong nộiđộng, khiến bệnh nhi co giật, hàm răng nghiến chặt, còn gọi là thử phonghoặc thử kinh Nhiệt nhập tâm bào, bế tâm khiếu sinh mê man, không biết gì.Nhiệt thịnh làm bệnh nhi sốt cao, khi sốt quá cao, nhiệt cực sinh hàn, làmchân tay giá lạnh, tuy thân vẫn nóng (nhiệt thâm, quyết thâm), còn gọi là thửquyết Bệnh diễn ra rất nhanh, giai đoạn bệnh ở vệ và thượng tiêu chỉ xảy ratrong một thời gian rất ngắn, rồi chuyển sang phần khí dinh huyết hay trung

hạ tiêu Thường gặp những thể bệnh có triệu chứng khí-dinh, dinh-huyÕt, haytrung-hạ tiêu cùng bị [11], [44]

Bệnh thường diễn ra nh sau [2], [3], [19], [6], [30], [37], [42], [44]:

1.5.1.1 Thử ôn vào phần vệ và khí:

Tương đương với giai đoạn khởi phát và thời kỳ đầu của giai đoạn toànphát, nhưng chưa có các triệu chứng não-màng não

Trẻ phát sốt, người mệt, ra mồ hôi nhiều, lưng hơi sợ lạnh Đau đầu,choáng váng, gáy cứng, buồn nôn hoặc nôn Mặt bẩn, răng khô, miệng khát,thích uống nước mát Mặt đỏ, tâm phiền, cử động thì suyễn to, nói nhiều, đạitiện bí hoặc tiêu chảy, nhưng tiêu chảy xong không sảng khoái, rêu lưỡi trắngtrơn hoặc vàng Mạnh hữu hồng đại sác hoặc hoạt sác.

1.5.1.2 Thử ôn vào phần dinh và huyết:

Tương đương với giai đoạn toàn phát, đã có biến chứng mất nước, rốiloạn điện giải, nhiễm độc thần kinh, rối loạn vận mạch

Trẻ tiếp tục sốt cao không giảm Mặt, mắt đều đỏ, khát, thích uống nướclạnh, uống vào vẫn không hết khát Tiểu tiện ngắn, đỏ, đại tiện bí, rêu lưỡi khôvàng, mạnh hồng hoạt sác Nếu nhiệt nặng thì phiền nóng, tinh thần mờ tối, nói

mê hoặc hôn mê, tay chân co cứng hoặc co giật, nôn ra chất nàu nâu (nôn ramáu), đại tiện phân đen Chất lưỡi đỏ tím, mạch tế sác hoặc trầm tiểu vô lực

Các thời kỳ vệ, khí, dinh, huyết tương đương với giai đoạn viêm não cấp tính

1.5.1.3 Thời kỳ sau:

Tương đương với giai đoạn bán cấp hoặc kéo dài, bắt đầu xuất hiện di

chứng Lúc này thử ôn mới khỏi, chính khí chưa hồi phục, khí huyết đều hư

Do sốt cao kéo dài làm âm dịch hao tổn, tinh huyết khô ráo, thuỷ khôngdưỡng được mộc, âm hư liên cập đến dương, làm khí huyết đều hư Thửthường hiệp thấp, thấp bị thử cô lại thành đàm, bế tắc tâm khiếu, trở trệ mạchlạc, sinh đần độn không nói, chân tay co cứng hoặc liệt

Ở giai đoạn này bệnh diễn biến rất phức tạp, tuỳ từng thời kỳ bệnh nhi

sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như sau [2], [41], [44]:

 Thiên về âm hư (thiên về hư chứng): trẻ đêm nóng sáng mát, da thịt

gầy róc,miệng họng khô, hết sốt mà không có mồ hôi, lòng bàn chân tay nóng

và đỏ, đại tiện táo, nước tiểu vàng, môi lưỡi đỏ, mạch tế sác

Nếu âm huyết hư sinh phong(thiên về thực chứng): trẻ còn quấy khóc, la hét,vật vã, phiền nhiệt, mất ngủ, chân tay co cứng, co vặn, run giật hoặc co giật.

 Thiên về khí huyết hư (thiên về hư chứng): đàm nhiệt trở trệ mạch

lạc, bế tắc tâm khiếu: sinh đần độn, không nói, chân tay co cứng hoặc liệt,không ngồi, không đứng, không đi được, sắc mặt trắng nhợt, chất lưỡi nhợthoặc tím, mạch tế sáp

1.5.2 Tiêu chuẩn phân loại thể bệnh theo YHCT:

Theo bài giảng YHCT của bộ môn YHCT dân tộc, trường Đại học Y

Hà Nội (1994), giai đoạn di chứng của VNNB có thể chia làm ba thể: âm hư,huyết hư sinh phong và khí huyết hư [44]

Ngoài các rối loạn vận động là triệu chứng gặp ở mọi thể bệnh, thì tiêuchuẩn phân các thể bệnh này như sau:

1.5.2.1 Thể âm hư:

- Trẻ gầy yếu do suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt [86].

- Sốt 38,50C kéo dài trên bẩy ngày, đã được loại trừ không phải do viêmnhiễm như: viêm đường hô hấp trên, viêm đường tiết niệu…

- Đại tiện táo, tiểu vàng sẫm, hơi thở hôi

- Môi khô đỏ, chất lưỡi đỏ, sắc mặt hồng hoặc đỏ, lòng bàn chân taynóng đỏ

- Mạch tế sác (nhanh nhá)

1.5.2.2 Thể âm huyết hư sinh phong: Ngoài các triệu chứng như thể âm hư,

còn có:

- Trẻ kích thích, la hét, rẫy rụa, kêu khóc, nhất là về đêm, mất ngủ

- Có các cơn rối loạn trương lực cơ, run, múa giật, múa vên

1.5.2.3 Thể khí huyết hư:

- Hết sốt hoặc sốt nhẹ từ hai đến ba ngày rồi hết

- Không ngồi, không đứng, không đi được, chân tay co cứng hoặc liệt

- Sắc mặt nhợt hoặc tối, môi lưỡi nhợt.

- Tiếng nói, tiếng khóc nhỏ yếu hoặc không thành tiếng

Tiếp đó, Goto A [90] qua quan sát sự tiến triển của hai hội chứng tăngđộng và giảm động đã đưa ra nhận xét: nhóm tăng động thường thuyên giảmtrung bình ba mươi ngày sau khởi phát, tiên lượng lành tính; nhóm giảm độngvới rối loạn kéo dài từ 16 đến 525 ngày, trung bình là sáu mươi ngày, có tiênlượng xấu, để lại di chứng về thần kinh và tâm thần vĩnh viễn Sau đó, Gototiếp tục theo dõi các bệnh nhân sống sót trong vòng từ ba đến mười năm(1953-1962) và đã xác định được rõ ràng các di chứng thần kinh và tâm tríthuyên giảm dần dần, chậm chạp, ngày càng đơn giản và thường trở thành dichứng vĩnh viễn sau ba năm Theo dõi trong năm năm 143 bệnh nhân không

có rối loạn trầm trọng trong giai đoạn cấp và 40 bệnh nhân có rối loạn trầmtrọng trong giai đoạn cấp thấy:

- Ở nhóm không có rối loạn trầm trọng: 21,6% không có di chứng,khuynh hướng có di chứng hơi rõ rệt ở trẻ em

- Ở nhóm có rối loạn trầm trọng: 4 trường hợp tử vong, 22 trường hợp

có di chứng nặng nề trong năm năm và nói chung chỉ có 2% bệnh nhân sốngsót mà không có di chứng

Sau đó, tác giả theo dõi thêm năm năm nữa: kết quả thấy có thêm 4trường hợp tử vong (chủ yếu là ở trẻ em) Số bệnh nhân sống sót, tỷ lệ dichứng có đỡ đi phần nào

Năm 1974, Schneider R J [77] theo dõi các bệnh nhân VNNB trongvòng một năm sau giai đoạn cấp ở Thái Lan nhận thấy 30% các trường hợpsống sót có các dấu hiệu thần kinh bất thường Hay gặp là sự kết hợp nhiều dichứng trên cùng một bệnh nhân Giới tính không có liên quan đến mức độ dichứng nhưng nguy cơ xuất hiện và mức độ nặng nề thường gặp ở trẻ nhỏ.Điều trị tích cực cộng với nỗ lực của gia đình trong quá trình điều trị, chămsóc thực sự mang lại hiệu quả tốt cho sự bình phục của bệnh nhân

Năm 1988, Mathur G P., Kumar R, và cộng sự tiến hành nghiên cứu dichứng thần kinh và tâm trí của VNNB Tác giả nhận thấy rối loạn về chứcnăng cao cấp là 72,7%; thiếu sót về thần kinh 31,8%, co giật 31,8%, các rốiloạn ngoại tháp 4,5%, các rối loạn về tâm trí gặp 68,3%, rối loạn trí nhớ, rốiloạn định hướng, rối loạn lời nói 22,6% Tác giả cũng nhận thấy ở trẻ em và ởngười trẻ tuổi bệnh thường trầm trọng và để lại các di chứng nặng nề [70] Năm 1993, Kumar R và cộng sự đã nghiên cứu di chứng ở trẻ em bịmắc VNNB, được chẩn đoán xác định bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồngcầu hoặc tìm kháng thể IgM kháng vi rót VNNB Tác giả theo dõi di chứngcủa 55 bệnh nhi sau muời hai tháng đến mười tám tháng và 22 bệnh nhi sauhai năm nhận thấy: số mắc di chứng chiếm một tỷ lệ lớn 45,5% các rối loạn

về vận động 32,7%, chậm phát triển tâm thần 21%, co giật chiếm 12,8%,25,4% có rối loạn về học tập, hành vi hoặc các dấu hiệu về thần kinh kín đáo,

chỉ có 29,2% bệnh nhi hoàn toàn bình thường Các thiếu sót thần kinh có cảithiện sau hai năm của bệnh [66]

Luo Dapeng, Song Jindou và cộng sự đánh giá các yếu tố tiên lượng về

di chứng và tử vong của VNNB cho thấy: tuổi nhỏ, sốt cao, hôn mê sâu, bạchcầu tăng cao trong dịch não - tủy là những yếu tố không thuận lợi, khuynhhướng có di chứng và nguy cơ tử vong cao Kết quả điều trị thường tốt, hạnchế được các di chứng nếu bệnh nhân sớm được đưa vào điều trị tại các cơ sở

y tế [69]

Mặt khác, tỷ lệ tử vong của VNNB khá cao, thay đổi theo từng vụ dịch

và liên quan đến quá trình điều trị Giernates F J và Yokota ghi nhận diễnbiến của VNNB ở Tokyo năm 1948 - 1954 với tỷ lệ tử vong là 13,5% -31,3%, tỷ lệ khỏi bệnh là 45,1% - 73% [9]

Vajpayee A và cộng sự [88] nghiên cứu vụ dịch VNNB năm 1989 ởRourkela công bố tỷ lệ tử vong là 36,6%

Năm 1993,các nhà nghiên cứu Nhật Bản khi nghiên cứu vi rút học bệnhVNNB nhận thấy VNNB có thể là nguyên nhân gây tàn phế về thần kinh [76]

1.6.2 Việt Nam:

Trong các công trình nghiên cứu về VNNB, các tác giả chủ yếu tậptrung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, dịch tễ và điều trị của VNNB Vấn đề dichứng của VNNB chưa được chú trọng nhiều ở một số các đề tài, di chứngcủa VNNB cũng chỉ được đề cập đến một phần rất nhỏ hoặc chỉ được thôngbáo dưới dạng các báo cáo chứ chưa có một công trình nào nghiên cứu cụ thể

về vấn đề này

Trần Văn Luận, Hoàng Cẩm Tú qua theo dõi 50 bệnh nhi VNNB ở việnNhi nhận thấy 96% số bệnh nhi có di chứng thần kinh và tâm thần Các rốiloạn này qua theo dõi và điều trị thấy có khả năng hồi phục Các yếu tố: hôn

mê sâu, hôn mê kéo dài, suy hô hấp, co giật, sốt cao là những yếu tố làm nặngbệnh và để lại trên bệnh nhi sống sót nhiều di chứng thần kinh, tâm thần [18]

Hà Thị Lãm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng VNNB ở trẻ em tỉnh TháiBình cũng nhận thấy tỷ lệ di chứng cao, chiếm tới 71,9% Trong đó di chứngthần kinh 14,8%, di chứng tâm thần 3,7% di chứng hỗn hợp 81,5% [23] Năm 1997, Nguyễn Thị Hoàng Hải qua nghiên cứu lâm sàng và cậnlâm sàng của VNNB ở người lớn cho thấy tỷ lệ di chứng là 70,6% trong đó dichứng thần kinh 33,3%, di chứng tâm thần 27,8%, di chứng hỗn hợp tâm thần

và thần kinh 38,9% Các biểu hiện chủ yếu của di chứng là liệt nửa ngườihoặc tứ chi, sững sờ, tăng trương lực, nói khó, co vặn, lú lẫn, rối loạn cảm xúc[9]

Lương Thúy Hiền nghiên cứu về lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vitính não và một số yếu tố tiến lượng của VNNB ở người lớn nhận thấy biểuhiện di chứng sớm của VNNB ở người lớn rất đa dạng và lan tỏa Tuy nhiêncác di chứng về thần kinh, tâm thần đÒu chiếm đa số các trường hợp [10] Phục hồi chức năng cho bệnh nhân VNNB cũng là một vấn đề đượcnhiều tác giả quan tâm Các phương pháp ứng dụng châm cứu và sử dụngthuốc nam trong điều trị di chứng VNNB đã được đề cập từ những năm 1965 Theo Trần Văn Kỳ [20], dùng phương pháp châm cứu phối hợp vớithuốc nam chữa di chứng các bệnh về não thì kết quả tốt chiếm 36,9%, đỡnhiều 24,6%, đỡ Ýt là 17%, còn không đỡ chỉ chiếm 21,5%

Nguyễn Thị Tú Anh nghiên cứu tác dụng của điện châm phục hồi chứcnăng vận động ở bệnh nhi VNNB sau giai đoạn cấp nhận thấy các triệu chứngvận dộng của bệnh nhi được cải thiện rõ sau điều trị, nhóm nhỏ tuổi kết quảphục hồi tốt hơn nhóm lớn tuổi Các trường hợp đến điều trị sớm trước batháng kết quả phục hồi tốt hơn các bệnh nhi đến điều trị muộn [1]

R Kumar,

A Mathur[65]

Nguyễn ThịThanh Vân[50]

Năm bị bệnh 1948 - vài năm sau1978-1981 1985-1990 1995 - 2001Năm theo dõi 1953 - 1962 1983 1991-1992 4/2000-8/2001

Nơi theo dõi Tokyo, Nhật Bản

B/v Nehru,Gorakhpur

Ên độ

B/vTrườngĐHYGeorge,

Ên độ

Khoa NhiViện YHCTViệt Nam vàKhoa TK B/vBạch Mai.Thời gian theo dõi Sau 5 năm Sau 2 năm Sau12-18tháng Sau1-2tháng Sau 3năm

Số trường hợp

143 bn không có

RL trầmtrọng

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Khoa Nhi, Bệnh viện YHCT Trung ương

- Tiến hành nghiên cứu, thu thập và xử lý số liệu từ tháng 01 năm 2009đến tháng 07 năm 2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Là các bệnh án ở các bệnh Nhi đã điều trị phục hồi chức năng di chứng

VNNB tại Khoa Nội Nhi Bệnh viện YHCT Trung ương:

+ Có huyết thanh chẩn đoán VNNB dương tính

+ Có thời gian mắc bệnh Ýt nhất là ba năm, kể từ ngày bị bệnh đầutiên

+ Có thời gian điều trị từ một tháng trở lên

+ Số liệu được ghi đầy đủ

+ Lóc ra viện có sự thăm khám của các bác sĩ chuyên khoa thần kinh

và YHCT

- Bệnh nhân:

+ Được gọi đến

+ Có đầy đủ các tiêu chuẩn trong bệnh án nêu trên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đã nêu trên

- Bệnh nhân không đến

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT:

Theo bài giảng YHCT (Đông y) của bộ môn YHCT dân tộc, trường

Đại học Y Hà Nội (1994), giai đoạn di chứng của VNNB có thể chia làm bathể là: âm hư, âm huyết hư sinh phong, và khí huyết hư [44] Ngoài các rốiloạn vận động là triệu chứng gặp ở mọi thể bệnh, thì tiêu chuẩn phân các thểbệnh này như sau:

* Thể âm hư:

- Trẻ gầy yếu do suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt [86]

- Sốt 38,50C kéo dài trên 7 ngày, đã được loại trừ không phải do viêmnhiễm như: viêm đường hô hấp trên, viêm đường tiết niệu…

- Đại tiện táo, tiểu vàng sẫm, hơi thở hôi

- Môi khô đỏ, chất lưỡi đỏ, sắc mặt hồng hoặc đỏ, lòng bàn chân taynóng đỏ

- Mạch tế sác (nhanh nhá)

* Thể âm huyết hư sinh phong: Ngoài các triệu chứng như thể âm hư,

còn có:

- Trẻ kích thích, la hét, rẫy rụa, kêu khóc, nhất là về đêm, mất ngủ

- Có các cơn rối loạn trương lực cơ, run, múa giật, múa vên

* Thể khí huyết hư

Nhưng ở giai đoạn di chứng muộn bệnh nhân chủ yếu ở thể khí huyết

hư Tiêu chuẩn như sau:

- Trẻ hết sốt

- Không ngồi, không đứng, không đi được, chân tay co cứng hoặc liệt

- Sắc mặt nhợt hoặc tối, môi lưỡi nhợt

- Tiếng nói, tiếng khóc nhỏ yếu hoặc không thành tiếng

- Mạch tế (mạch nhá)

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu và mô tả cắt ngang.

+ Khám lâm sàng về YHCT và YHHĐ, theo mẫu bệnh án nghiên cứu

(mỗi bệnh nhân đều có một hồ sơ bệnh án riêng) Chó ý tới các triệu chứngthần kinh và tâm trí

+ Làm các xét nghiệm cơ bản và một số xét nghiệm khác sẽ được chỉđịnh theo yêu cầu cần thiết sau khi thăm khám Chó ý tới: công thức máu,chức năng gan thận, tốc độ máu lắng, mantoux, chụp X quang phổi, chụp cắtlớp vi tính, ghi điện não

+ Khi đủ số lượng mẫu, sẽ thu thập số liệu, đánh giá kết quả, viết báo cáo

2.3.3 Cỡ mẫu.

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỷ lệ trong quần thể” [46]

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (





p

p p Z

n  

Trong đó:

n : là cỡ mẫu nghiên cứu

p : là tỷ lệ,di chứng VNNB, theo nghiên cứu trớc đó = 0,719 [23]  : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z2

1 - α /2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với  = 0,05)

ε : là khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể,ước tính = 0,2

Do vậy n tối thiểu = 37

2.3.4 Thu thập số liệu:

2.3.4.1 Phần hỏi bệnh:

* Bệnh sử: kết hợp hồi cứu bệnh án cũ và hỏi bệnh.

+ Một số đặc điểm về tuổi, giới, địa phương.

+ Thời điểm bị bệnh: ngày, tháng, mùa

+ Thời gian từ lúc bị bệnh đến khi vào viện

+ Thời gian nằm viện và nơi nằm viện ở giai đoạn cấp.

+ Các triệu chứng ban đầu, diễn biến hình thành các triệu chứng tiếp

theo trong quá trình điều trị Lưu ý hái :

- Số ngày nuôi ăn qua ống thông

- Số ngày sốt, nhiệt độ

- Các cơn co giật: đặc điểm, số ngày, đáp ứng điều trị

- Cơn tăng trương lực

- Viêm phổi- Suy hô hấp

+ Sau khi điều trị sau giai đoạn cấp tại khoa Nhi bệnh viện YHCTTrung Ương xong thì :

- Bệnh nhân có điều trị thêm lần nào nữa không ? Nếu có thì điều trị ởđâu ? Bằng phương pháp gì ?

- Bao lâu sau khi ra viện, bệnh nhân có thể tham gia sinh hoạt với bạn

bè cùng lứa gần như bình thường

* Tiền sử:

+ Tiền sử sản khoa, tiền sử phát triển tâm lý-vận động

+ Tiền sử bệnh tật

+ Sử tiêm chủng, đặc biệt là đối với các vắc xin phòng VNNB

+ Tình hình dịch tễ ở xung quanh bệnh nhi ở xung quanh bệnh nhitrong thời gian bệnh nhi bị mắc bệnh

+ Tiền sử gia đình

2.3.4.2 Phần thăm khám:

* Khám theo Y học hiện đại:

Các bệnh nhân đều được thăm khám toàn thân, thăm khám thần kinh có

hệ thống và thăm khám tâm trí bằng test Raven

+ Đánh giá các rối loạn vận động theo: thang điểm Rankin, thang điểmOgogozo và chỉ số Barthel

Thang i m Rankin [ điểm Rankin [ ểm Rankin [ 16 ]

- Giảm khả năng không đáng kể tuy có triệu chứng; có thể thực

hiện được công việc và hoạt động thông thường.

1

- Giảm khả năng nhẹ; không thực hiện được mọi hoạt động

trước kia, nhưng có thể tự lo việc riêng không cần trợ giúp.

2

- Giảm khả năng mức độ vừa; cần trợ giúp phần nào, nhưng có

thể đi được, không cần hỗ trợ

3

- Giảm khả năng mức độ nặng vừa; không đi được nếu không có

hỗ trợ và không thể tự phục vụ nhu cầu bản thân nếu không

được hỗ trợ.

4

- Giảm khả năng nặng; phải nằm tại giường, đại tiểu tiện không

tự chủ và thường xuyên cần tới sự chăm sóc.

5

Chỉ sè Rankin nhằm đánh giá mức độ liệt (mức độ tàn tật) của bệnh nhân.

Thang i m Orgogozo [ điểm Rankin [ ểm Rankin [ 16 ]

Giao tiếp ngôn ngữ

Bình thường

Khó khăn

Rất khó hoặc không được

1050

Động tác mặt Bại nhẹ (hoặc bình thường).

Liệt hoặc bại rõ rệt

50

Giơ tay lên

Có thể làm được (hoặc bình thường)

Không hoàn chỉnh

Không làm được

1050

Trương lực chi trên Bình thường (kể cả khi phản xạ nhạy).

Co cứng rõ hoặc nhẽo

50

Nâng chân lên

Trương lực chi dưới Bình thường (kể cả khi phản xạ nhạy).

Co cứng rõ hoặc nhẽo

50

Thang điểm Orgogozo nhằm đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh của

bệnh nhân.

Ch sè Barthel [ ỉ sè Barthel [ 16]

Bàng quang

- Không tự chủ hoặc phải có ống thông

- Đôi khi không tự chủ

- Tự chủ được

012

Vệ sinh cá nhân - Cần sự trợ giúp

- Độc lập

01

Vận động

- Bất động

- Ngồi được xe lăn

- Đi được cần một người trợ giúp

- Thực hiện được (có thể dùng gậy chống)

0123

Tắm rửa - Không tự thực hiện được

- Tự thực hiện được

01

Chỉ sè Barthel sử dụng trong lâm sàng nhằm lượng giá các hoạt động

thường ngày của bệnh nhân.

- Khám tâm trí:

+ Bệnh nhân được kiểm tra các chức năng tâm trí, các triệu chứng thuthập được sẽ được tổng hợp thành các hội chứng:

• Rối loạn cảm xúc: dễ khóc, dễ cười, lo lắng, sợ sệt, bất an, hoảnghốt

• Rối loạn trí nhớ: không nhớ được toàn bộ hoặc một phần các sự việcmới xảy ra hoặc cả những sự việc cũ

• Rối loạn hành vi tác phong: dễ nổi cáu, có hành vi kích động như:cắn, đánh, nói bậy hoặc ngược lại trở nên nhút nhát, sợ sệt, bất an ; xuất hiệnmột số động tác bất thường như: ngoáy mòi, gãi đầu, nhại lời, nhại động tác

• Rối loạn hoạt động: tăng hoạt động như: nói nhiều, đi lại liên tục, bồnchồn hoặc giảm hoạt động như: lầm lì, Ýt nói, ngại tiếp xúc, ở yên một chỗ

• Khả năng tư duy, học tập

• Thay đổi tính tình: trở nên dễ nổi cáu hoặc nhút nhát, sợ sệt

+ Bệnh nhân được đánh giá khả năng trí tuệ bằng test Raven màu:

• Test Raven màu gồm 3 bé: A, AB, B Mỗi bộ gồm 12 bài tập gép

hình Bệnh nhân được giải thích nhiệm vụ phải chọn một trong số những hình

đã cho, ghép vào hình lớn sao cho phù hợp nhất, mỗi bài tập đúng được tính 1điểm, tổng số điểm cao nhất 36 điểm

• Chỉ số trí tuệ, gọi tắt là “ IQ” (Intelligence quotient) tính theo công thức:

100 15 x N

Y X

X: là điểm số mà bệnh nhân đạt được khi làm trắc nghiệm

Y: là điểm số trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

N: là số bệnh nhân tham gia nghiên cứu

• Điểm IQ phân loại trí tuệ:

Từ 120 trở lên: Rất xuất sắc- xuất sắc

110- 119 : Thông minh

90- 109 : Trung bình

+ Tiếng nói: khó, nhỏ yếu, nói rõ hay ngọng, khàn, nặng

nề, vướng víu, vang, đần độn không nói…

+ Hơi thở: hôi hay không…

+ Đại tiện, tiểu tiện: hôi, tanh…

- Hái:

+ Sốt: sợ lạnh, không mồ hôi; sợ giã, ra mồ hôi; sốt cơn

hoặc âm ỉ

+ Mồ hôi : đạo hãn, tự hãn

+ Đại tiện: táo, láng hay bình thường

+ Tiểu tiện: vàng Ýt, nhiều trong hoặc đục

+ Ăn ngủ

+ Tay chân: nóng, lạnh, đau…

+ Tinh thần: đần độn không nói, thay đổi tính tình, kết quả học

tập, trí nhí, biết lạ quen, không tiếp xúc, tiếp xúc chậm + Khả năng tự chủ trong sinh hoạt hàng ngày

+ Khả năng học tập sau khi mắc bệnh Nếu trẻ đã lớn hỏi

thêm khả năng lao động

* Phân loại theo YHHĐ:

+ Để tiện cho việc đánh giá kết quả,theo dõi và so sánh các triệu

chứng,chúng tôi chia bệnh nhân thành các nhóm theo tuổi của di chứng,tức làtheo thời gian,kể từ khi qua khái giai đoạn cấp đến lúc thăm khám để đánh giá

di chứng của VNNB

- Di chứng sớm: đánh giá tại thời điểm 1-2 tháng sau giai đoạn cấp.

- Di chứng muộn: đánh giá tại thời điểm từ 3 năm sau giai đoạn cấp trở lên.

+ Các di chứng cũng được sắp xếp thành 3 nhóm:

- Di chứng thần kinh.

- Di chứng tâm trí.

- Di chứng thần kinh và tâm trí

+ Mức độ nặng nhẹ của di chứng được đánh giá theo tiêu chuẩn sau :

- Khái: hoàn toàn hết các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhi trở lại sinh

hoạt bình thường

- Di chứng nhẹ: bệnh nhi tù sinh hoạt được nhưng chưa hết các triệu

chứng lâm sàng

- Di chứng vừa: bệnh nhi có thể tự đi lại được mà không cần có sự giúp

đỡ, nhưng cần có sự hỗ trợ trong một số sinh hoạt

- Di chứng nặng: bệnh nhi cần có sự trợ giúp lớn khi đi lại và trong sinh

hoạt

- Di chứng rất nặng: bệnh nhi nằm liệt giường, cần được phục vụ hoàn toàn.

+ Sau đó dựa vào số liệu trên, chúng tôi tiến hành đánh giá các biểuhiện của di chứng do VNNB ở trẻ em

* Phân loại theo YHCT:

+ Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân còn di chứng sau 3 năm ở mỗi thể bệnh theoYHCT (có 3 thể là: thể âm hư, thể âm huyết hư sinh phong, thể khí huyết hư) + Mối liên quan giữa tình hình di chứng sau 3 năm ở mỗi thể bệnh theoYHCT, với:

• Mức độ liệt vận động được đánh giá theo thang điểm Rankin.

• Khả năng vận động chủ động đánh giá theo thang điểm Orgogozo.

• Đánh giá hoạt động thường ngày dựa vào chỉ số Barthel

+ Tính tỷ lệ phần trăm của các triệu chứng nêu trên ở mỗi thể bệnh theoYHCT, dựa vào tứ chẩn

- Tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

- Khám kỹ nhằm phát hiện đúng và đủ các dấu hiệu lâm sàng

- Mời các chuyên gia trong các lĩnh vực chuyên sâu khám và đánh giátheo chuyên khoa

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu:

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng di chứng để có thể

đề ra các phương pháp điều trị phục vụ cho bệnh nhân

Chương 3

dự kiến KếT Quả

3.1 Đặc điểm chung:

3.1.1 Tỷ lệ theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tuổi

>1 8

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo năm vào viện

Năm vào viện 1998 1999 2000 2001 Tổng sè

Số bệnh nhân

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang di chứng

3.2.1.2 Rối loạn ngôn ngữ vận động

Bảng 3.6: Các biểu hiện của rối loạn ngôn ngữ

Bình thường Nói khó

Ó ớ (có âm, chưa có tiếng)

Thất ngôn (mất ngôn hoàn toàn)

3.2.1.3 Rối loạn chức năng vận động

Bảng 3.7: Các biểu hiện rối loạn chức năng vận động thường gặp

Triệu chứng Sè trường hợp Tỷ lệ %

Liệt vận động

Bình thường Mét chi Hai chân Nửa người

Tứ chi Phản xạ gân

xương

Tăng Giảm Mất

Giảm Hội chứng tháp

Một bên Hai bên Dêu hiệu bệnh lý Babinski

Hoffmann Phản xạ vệ tinh Phản xạ nguyên thuỷ

3.2.1.4 Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp

B ng 3.8: Các bi u hi n c a r i lo n ngo i tháp ảng 3.8: Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp ểm Rankin [ ện của rối loạn ngoại tháp ủa rối loạn ngoại tháp ối loạn ngoại tháp ạn ngoại tháp ạn ngoại tháp

Vẻ mặt bất động

Co cứng ngoại tháp Rối loạn trương lực tư thế

Run Múa giật Múa vên Các động tác tự động khác

Giảm động

3.2.1.5 Liệt thần kinh sọ não

B ng 3.9: Các bi u hi n c a li t th n kinh s não ảng 3.8: Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp ểm Rankin [ ện của rối loạn ngoại tháp ủa rối loạn ngoại tháp ện của rối loạn ngoại tháp ần kinh sọ não ọ não

Liệt mặt Sụp mi (liệt dây III) Liệt vận nhãn Rối loạn nuốt (I X, X, XI)

Rối loạn phản xạ đồng tử với ánh sáng

3.2.1.6 Các biểu hiện rối loạn cảm giác

B ng 3.10 ảng 3.8: Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp : Các bi u hi n r i lo n c m giác ểm Rankin [ ện của rối loạn ngoại tháp ối loạn ngoại tháp ạn ngoại tháp ảng 3.8: Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp

Bình thường Tăng cảm giác đau Cảm giác đau chậm Không rõ

3.2.1.7 Các biểu hiện rối loạn dinh dưỡng, cơ tròn

B ng 3.11: Các bi u hi n r i lo n dinh d ảng 3.8: Các biểu hiện của rối loạn ngoại tháp ểm Rankin [ ện của rối loạn ngoại tháp ối loạn ngoại tháp ạn ngoại tháp ưỡng, cơ tròn ng, c tròn ơ tròn

Teo cơ