Đánh giá kết quả điều trị sỏi bể thận bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2006-2010

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể TSNCT, tán sỏi nội soi TSNS, tán sỏi qua da, phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi PTNS l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh khá phổ biến tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 - 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [20], [38], [44], [49] Tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, trong

10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu nói chung Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số các bệnh tiết niệu được điều trị tại khoa [28]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), tán sỏi nội soi (TSNS), tán sỏi qua da, phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi trong và ngoài phúc mạc Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất, số lượng sỏi, tình trạng chức năng thận, trang thiết bị hiện có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Cho đến nay can thiệp ngoại khoa vẫn là lựa chọn chủ yếu trong điều trị sỏi bể thận Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mổ mở để lấy sỏi bể thận đã có nhiều công trình được công bố Các công trình đó là: mở bể thận lấy sỏi, mở bể thận cực dưới Paquin (1965), mở bể thận mặt sau dưới Boyces

WH (1969) [64] Turner Warwich (1969) [65] Resnick MI (1981) [66], mở rộng bể thận vào nhu mô của Gil-Vernet (1965) [67] Và gần đây là phương pháp của tác giả Nguyễn Bửu Triều cải tiến (1984) [41]

Hiện nay việc áp dụng các phương pháp ít xâm lấn trong điều trị sỏi bể thận ngày càng được ưa chuộng vỡ tớnh hiệu quả, an toàn và giá trị thẩm mỹ cao

Cùng với sự phát triển của PTNS ổ bụng và nhiều ứng dụng của phương pháp này trong tiết niệu đã góp phần vào điều trị sỏi tiết niệu ít sang chấn, đặc biệt là sỏi bể thận và sỏi NQ trên Việc có nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu áp dụng phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận đã chứng tỏ được ưu thế, giảm được các tai biến, biến chứng như: Nguy cơ tổn thương các tạng trong phúc mạc, mạch máu, thoát vị tạng qua vết mổ

PTNS lấy sỏi đã được áp dụng phổ biến tại nhiều Bệnh viện trên phạm

vi cả nước, và đã thu được nhiều kết quả tốt Qua đó cũng thể hiện rõ được những lợi thế của phương pháp, được xem là phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da

Xuất phát từ thực tế trên và để góp phần mở rộng các ứng dụng của PTNS trong điều trị sỏi bể thận Chúng tôi thực hiện đề tài “Đỏnh giỏ kết quả điều trị sỏi bể thận bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006-2010” Nhằm 2 mục tiêu

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xây dựng chỉ định phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi

sau phúc mạc

2 Đỏnh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội

soi sau phúc mạc

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Sơ lược về giải phẫu thận niệu quản và khoang sau phúc mạc

1.1 Giải phẫu thận

1.1.1 Hình thể ngoài

Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bọc trong mét bao xơ dai, chắc mà bình thường có thể bóc ra được Thận cao khoảng 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g

Thận nằm sau phóc mạc trong góc xương sườn XI và cột sống thắt lưng Cực trên của hai thận tương ứng với bờ sườn thứ XI Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3-4 cm Thận phải thấp hơn thận trái 2 cm

Mạc thận gồm 2 lá ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là bao

mỡ hay lớp mỡ quanh thận

* Liên quan

 Phía trước của thận có liên quan với phía sau các tạng trong ổ bụng

o Thận phải: ở phía trên, thận liên quan chủ yếu với gan Khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morrison Ở phía dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới

o Thận trái: ở phía trên, thận liên quan với mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, dạ dày, lách và đuôi tụy Ở phía dưới, liên quan với đại tràng xuống và ruột non

 Phía sau thận: liên quan với các xương sườn XI, XII, khối cơ bụng, màng phổi và cơ hoành

 Phía ngoài thận phải là bờ trước của gan, cũn phớa ngoài thận trái là bờ dưới của lách

 Phía trong thận phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, còn phía trong thận trái liên quan với động mạch chủ bụng Bờ trong của thận có rốn thận tương ứng với mảng ngang đốt sống thắt lưng I

1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận

Để nghiên cứu sự phân chia hệ thống đài bể thận các tác giả đó dựng nhiều phương pháp: Làm tiêu bản ăn mòn, phẫu tích đại thể, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Phương pháp phẫu tích kinh điển được Vesalius A (1514-1564)

mô tả từ thế kỷ 16, sau đó được nhiều tác giả hoàn thiện

Làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển đã được tác giả Lê Ngọc

Từ áp dụng trên 44 tiêu bản tử thi tại Bệnh viện Việt Đức (1/1998 – 6/1999)

và cho thấy sự phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận ở người Việt Nam như sau:

+ Bể thận: có hình phễu dẹt theo chiều trước sau, thành xoang là nhu

mô thận bao quanh, trong xoang chứa mạch máu hệ bể đài thận, bạch huyết, thần kinh và được lấp đầy bởi mô mỡ đệm

Theo Morell – E L (1960), Dufour B (1970) bể thận thường nằm một phần trong xoang và một phần ngoài xoang Vỡ cú nhu mô bao bọc quanh đài

bể thận, nên khi phẫu tích vào trong xoang muốn tới đáy đài lớn đều phải mở nhu mô Vị trí của bể thận so với xoang thận không hằng định, dựa vào đường kính ngang của bể thận hoặc vị trí so với xoang thận, người ta thường chia bể thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang Nguyễn Bửu Triều (1971) chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong thận, bể thận ngoài thận và

bể thận trung gian [3] Nguyễn Thế Trường (1984) chia bể thận làm 5 loại: bể thận trong xoang, bể thận phần lớn trong xoang, bể thận ngoài xoang, bể thận phần lớn ngoài xoang và bể thận trung gian [47]

Papin, Testus L, Rouviere H dựa vào các đài lớn chia hai bể thận: bể thận hình ống và bể thận phân nhánh; bể thận hình ống ít gặp có đài lớn rất ngắn Loại bể thận phân nhánh hay gặp hơn trong đó hai cực của nền, bể thận nối với ống đài trên và ống đài dưới rất dài, đài giữa có thể đổ vào bể thận, đổ vào đài trên hoặc đổ vào đài dưới

Đài lớn: Theo Lê Ngọc Từ và cộng sự (1995) [39] đài lớn thường có số

lượng 2-3 đài, trong đó loại bể thận phân nhánh có đài lớn dài tạo cho xoang thận sâu, loại bể thận hình ống có đài lớn rất ngắn mà một số tác giả lầm tưởng các đài nhá đổ trực tiếp vào bể thận không có đài lớn

Theo Dufour B (1970) trong mọi trường hợp đÒu có đài lớn trên và đài lớn dưới, còn đài lớn giữa có thể có hoặc khụng Cỏc đài lớn trải dài từ cao xuống thấp, đài trên chạy hướng lên trên, ra sau, ra ngoài và hợp với mặt phẳng ngang một góc 450, có khi thẳng với trục bể thận và niệu quản Đài dưới chạy hướng xuống dưới, ra sau, ra ngoài và có xu hướng nằm ngang và

ổn định hơn đài trên Mỗi đài lớn thu gom nước tiểu từ 1-3 đài nhỏ, trong đó đài lớn trên thường có một đài nhỏ, đài lớn dưới thường ổn định với mức ba đài nhỏ

* Nhu mô thận: Gồm 2 vùng tủy và vỏ thận Vùng tủy thận cấu tạo nên

bởi cỏc thỏp thận (Malpighi) Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi được xếp thành 2 hàng trước sau Đỉnh tháp quay về xoang thận cú các đài thận, nơi các ống đổ nước tiểu vào đáy thận

Vùng vỏ xen kẽ với ống tủy thận do các cột thận ở vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với cỏc thỏp thận Ngoài ra, ở cùng vỏ thận cũn cú cỏc mụ sỏt bao thận, đó là cỏc thỏp Ferrin, giữa các tháp Ferrin là cỏc mụ giữa tháp

* Sự phân chia động mạch thận

Nghiên cứu phân chia hệ thống ĐM thận có thể dựng cỏc phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn, phẫu tích kinh điển hoặc chụp ĐM thận [19] trong đó

chụp ĐM thận có thể phân biệt được ĐM trước bể với ĐM sau bể dựa vào: nguyên ủy tách từ ĐM thận, độ lớn và hướng đi của mỗi ĐM, liên quan của

ĐM so với rốn thận, cách phân nhánh và tính ổn định của mỗi ĐM

+ Theo Roger A W (1995) nguyên ủy ĐM thận bắt nguồn từ ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống

L1 – L2 [5151] ĐM thận phải dài và thấp hơn ĐM thận trái

Sự phân nhánh của ĐM thận rất quan trọng ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 ngành trước và sau bể

ĐM thận phụ: là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận

ĐM không đi vào rốn thận mà cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực

+ Phân chia ĐM ngoài rốn thận

Theo Resnick MI, Spirnakip (1991) 70-80% các trường hợp ĐM thận chia làm 2 ngành ĐM trước bể và ĐM sau bể khi cũn cỏch rốn thận 1-3cm [47] Số còn lại chia thành côm 3-5 nhánh tận ở trong xoang hay sát rốn thận [47] ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80% chia tại rốn thận 14%, chia trong xoang 18%

Theo Cordier G (1964) ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh thường ở ngoài xoang 64,6% các trường hợp cỏc nhỏnh này tỏa ra che kín phủ mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận ĐM sau

bể có hai đoạn: Đoạn thứ nhất chạy ngang theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3-5 nhánh chi phối phõn thùy sau

1.1.3 Sơ lược giải phẫu khoang sau phúc mạc

 Phần lớn các phủ tạng vùng bụng của cơ thể đều nằm trong ổ bụng, được phúc mạc bao phủ xung quanh, nhưng cơ quan tiết niệu sinh dục lại nằm ngoài phúc mạc Hầu hết các đường phẫu thuật tiếp cận tới các

cơ quan tiết niệu sinh dục đều không qua lớp phúc mạc

 Trong phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu sinh dục, vùng ngoài phúc mạc được phân chia thành 2 vùng riêng biệt với các đường tiếp cận khác nhau:

o Vùng ngoài phúc mạc tiểu khung giới hạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu với niệu quản xuống vùng tiểu khung

o Vùng ngoài phúc mạc phía sau thắt lưng, còn gọi là vùng sau phúc mạc, giới hạn từ dưới cơ hoành tới đoạn bắt chéo động mạch chậu với niệu quản

 Ta có thể mổ các tạng ở khu sau phúc mạc bằng cách rạch thành sau bên của bụng mà không phải mở ổ phúc mạc cũng như ta có thể lách dưới phúc mạc từ đáy chậu lên để vào các tạng ở chậu hụng bộ không cần phải mở ổ bụng

1.1.4 Phân chia niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, các nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành 2 đoạn:

Niệu quản trên là đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận – niệu quản tới chỗ bắt chéo động mạch chậu - niệu quản Niệu quản trên đi xuống dưới và vào trong, bên phải bắt đầu ngay sau đoạn xuống của tá tràng Phớa trước niệu quản được phúc mạc che phủ, có động mạch sinh dục (tinh hoàn hay buồng trứng) (kốm theo đó là tĩnh mạch sinh dục) bắt chéo phớa trước Bên phải, niệu quản liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo đài tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải Bên trái, niệu quản liên quan với rễ

mạc treo đại tràng ngang; phần lớn niệu quản nằm sau các động mạch và tĩnh mạch của đại tràng signa Đoạn niệu quản trên đi dọc và nằm trước cơ thắt lưng, đi ngang phía trước thần kinh sinh dục đựi ở ngang mức cột sống thắt lưng L4 Phớa trong, bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ Toàn bộ đoạn niệu quản trên nămg trong vùng sau phúc mạc

- Niệu quảng dưới là đoạn niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu đi vào vùng chậu hông Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau, theo đường cong của thành bên chậu Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản chạy vòng ra trước, xuống dưới và chếch vào trong đổ vào bàng quang Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường đi trước động mạch, niệu quản trái thường đi ở phớa trong và sau động mạch

1.2 Bệnh lý sỏi tiết niệu:

1.2.1 Dịch tễ học học của sỏi thận :

Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát ở đường tiết niệu do sự kết tinh của một số thành phần trong nước tiểu, trong điều kiện lý hoá nhất định Sỏi gây tắc đường tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn và đau, có nguy hại cho sức khỏe và tính mệnh người bệnh Qua phân tích thành phần hóa học của sỏi, người ta nhận thấy sỏi canxi oxalat chiếm tỷ lệ cao nhất (70-80% các loại sỏi), rang ồi đến sỏi canxi photphat, sỏi amoni – magnegium photphat, sỏi axit uric và sỏi cystin [44]

Sỏi thận là bệnh phổ biến trên thế giới, tuy nhiên sự phân bố không đồng đều Bệnh ít gặp ở Châu Phi Cũn ở Châu Mỹ tỉ lệ mắc trung bình là 20/10.000 người mỗi năm Bệnh có tỉ lệ khá cao ở phía nam Trung Quốc, ở Việt Nam, Inđụnờxia, Malayxia, Thái Lan, Ấn Độ, Pakixtan, Hi Lạp, Anh và bán đảo Xcandinavơ [44]

Tuổi mắc bệnh thường là từ 35 – 55 Tuy nhiên, thời điểm mắc bệnh khác nhau tùy theo loại sỏi Tuổi mắc bệnh trung bình đối với sỏi canxi là 48,7, sỏi amoni – magnegium photphat là 46,7, sỏi axit uric là 59,4 và sỏi cystin là 27,9 tuổi Nam giới mắc bệnh sỏi nhiều gấp 3 lần nữ giới Tuy nhiên,

tỉ lệ bệnh thay đổi tùy theo thành phần hóa học của sỏi Trong khi nam giới bị sỏi canxi nhiều hơn (88,4% các loại sỏi so với 58% ở nữ giới) thì nữ giới bị bị sỏi amoni – magnegium photphat nhiều hơn (38% so với 8,8% ở nam giới) Ở trẻ dưới 5 tuổi, người ta thường gặp sỏi amoni – magnegium photphat, trên 5 tuổi, hay gặp sỏi canxi oxalate

Tại các nước công nghiệp phát triển, sỏi axit uric có chiều hướng nhiều hơn so với các nước đang phát triển Ngược lại ở các nước đang phát triển, sỏi amoni – magnegium photphat do nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao hơn

Ở Việt Nam, theo tài liệu của Ngô Gia Hy tỷ lệ gặp sỏi thận cao nhất chiếm 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bang quang chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm 5,43% Tỉ lệ sỏi ở nam giới là 69.39, nữ giới là 30.61% Thành phần hóa học của sỏi ở miền Bắc Việt Nam chủ yếu là: sỏi canxi oxalate kết hợp với canxi photphat chiếm 80%, sỏi canxi photphat 17%, sỏi axit uric và cystin 3% [44]

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh

1.2.2.1 Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi

Năm 1939, Flocks phát hiện chứng tăng canxi niệu ở một số bệnh nhân

có sỏi Albright F và Reifenstein (1948) đó tỏch bệnh cường tuyến cận giỏp gõy canxi niệu ra khỏi chứng tăng canxi niệu không rõ nguyên nhân Randall (1937) và Carr (1954) đã xây dựng lý thuyết hình thành sỏi trong đường tiết niệu Boyce (1956) đưa ra với thuyết “khuụn mẫu” bằng mucoprotein làm nhân cho sỏi và Vermeulen (1966) với thuyết “kết tinh sỏi” do tăng bài xuất Dent (1971), Fleisch (1962) Howard (1958) đã phát hiện vai trò của các chất

ức chế sự kết tinh sỏi Bệnh lý cường tuyến cận giỏp nguyờn phỏt được phát hiện từ giữa năm 1920

Từ 1940 – 50 Allbright F và Reifenstein đã mô tả biểu hiện lâm sàng của bệnh, đặc biệt là có sỏi thận đi kèm Nhờ hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, chúng ta đã có nhiều tiến bộ trong phòng bệnh và điều trị nội khoa, đặc biệt đối với các loại sỏi axit uric, cystin và sỏi nhiễm khuẩn

Sỏi thận hình thành không phải là do một bệnh đặc biệt, mà là biến chứng của nhiều bệnh Vì vậy, sự phát sinh sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, và tùy thuộc vào từng loại sỏi Tuy nhiên, có một số nguyên nhân chung như sau:

+ Yếu tố di truyền: Đối với sỏi cysitin và sỏi axit uric, yếu tố di truyền đóng một vai trò quan trọng Sỏi cystin xuất hiện ở bệnh nhân đái cystin có kiểu gen đồng hợp tử Vai trò di truyền trong sỏi axit uric cũng rõ ràng Đối với sỏi canxi, yếu tố di truyền khó xác định Tuy nhiên, người ta nhận thấy có những trường hợp sỏi canxi gặp trong một số người của dòng họ Ngoài ra, yếu tố tăng canxi niệu thường tạo ra sỏi có khả năng liên quan đến di truyền theo kiểu đa gen

+ Các dị dạng bẩm sinh: Trên thực tế, những dị dạng bẩm sinh và mắc phải là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi do ứ đọng và nhiễm khuẩn Nhưng nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn chuyển hóa các thành phần được bài tiết qua thận Các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu có nhiều dạng, phổ biến là hẹp chỗ nối bể thận – niệu quản, phình to niệu quản, hẹp cổ bang quang, thận móng ngựa, thận đa nang, lao tiết niệu, …

+ Yếu tố địa dư và khí hậu thường được các nhà dịch tễ học nêu lên, khí hậu nóng và khô ở vùng sa mạc và nhiệt đới là yếu tố môi trường tác động rất nhiều đến sự phát sinh sỏi Ở Ixrael, bệnh sỏi thận xuất hiện cao hơn ở cỏc vựng ôn đới của Châu Âu

+ Chế độ ăn uống cũng là một trong những nguyên nhân tác động trực tiếp đến bệnh sỏi, ví dụ những thức ăn chứa nhiều purin, oxalate hoặc canxi, photphat,.v.v Các nguyên nhân khác như: sỏi do nhiễm khuẩn amoni – magnegium photphat Ngoài ra cũn cú trường hợp bị gãy xương, nằm bất động lâu sẽ tạo nên những điều kiện sinh sỏi

1.2.2.2 Lý thuyết hình thành sỏi:

Một số tác giả cho rằng sỏi được hình thành từ trong nhu mô ở những

tế bào của nhú thận hoặc trong hệ bạch huyết của nhu mô thận Đó là những đỏm vụi hoặc những tiểu thạch tách ra khỏi nhu mô để kết tinh thành sỏi trong đường tiết niệu Lý thuyết trên đây không được thịnh hành Các nhà nghiên cứu tinh thể học đã đưa ra các lý thuyết khác Boyce (1956) đề xuất lý thuyết

“khuụn đỳc”: Một chất hữu cơ, gọi là mucoprotein thường có trong nước tiểu

và làm nhiệm vụ hỳt cỏc tinh thể trong nước tiểu để hình thành sỏi Vermeulen (1966) nêu lý thuyết “kết tinh do tăng tiết”: Khi nước tiểu ở trong trạng thái bão hòa thỡ cỏc tinh thể tự chúng sẽ kết tinh thành sỏi và không cần đến sự có mặt của khuôn đúc hay một dị vật khác Sau cùng, một số tác giả đề xướng lý thuyết “cỏc chất ức chế kết tinh”: Nước tiểu có khả năng hòa tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước tiểu thưởng ở trong tình trạng bão hòa ở mức độ khác nhau Sở dĩ mắc bệnh sỏi là vì thiếu những chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như pyrophotphat, xitrat, mucopolysacarit, magne, nephrocanxin (Nacagawa) Trên thực tế, các lý thuyết này bổ xung cho nhau, như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh

Thật vậy, trong quá trình bão hòa nước tiểu trải qua ba giai đoạn, từ thấp lên cao: Giai đoạn chưa bão hòa (trong đó các tinh thể được bão hòa tan) giai đoạn giới ẩn (trong đó tinh thể chỉ kết tinh lỳc cú một chất khởi xướng để hình thành một nhân dị chất) giai đoạn không bền (trong đó các tinh thể kết tinh tự nhiên để hình thành một nhân đồng chất và phát triển thành sỏi) Sỏi

phát triển hình thành một cách tự nhiên từ một nhân dị chất hay đồng chất Trên thực tế, các chất ức chế được nêu trên làm cản trở quá trình này và nếu

cơ thể chứa đầy đủ các chất ức chế đú thỡ sỏi sẽ không hình thành được

Ngoài cơ chế chung hình thành sỏi tiết niệu, mỗi loại sỏi cũn cú những yếu tố khác nhau cấu tạo sỏi

Sỏi cystin được hình thành do một khuyết tật của việc tái hấp thụ ở ống thận cystin và một số axit amin dibasic khác như lysine, acginin và ocnitin

Sỏi axit uric xuất hiện khi sự chuyển hóa chất purin tăng do chế độ ăn hay do nguyên nhân nội sinh và khi pH nước tiểu xuống dưới 5,3 Với pH bình thường, nước tiểu của bệnh nhân chứa một hỗn hợp axit uric và urat Khi

pH hạ, axit uric ít hòa tan sẽ kết tủa, trong khi urat dễ hòa tan lại giảm đi rõ rệt Sỏi axit uric hay kết hợp với bệnh thống phong (goutte)

Sỏi amoni – magnegium photphat được hình thành khi bệnh nhân tiết một lượng canxi photphat và amoni khá lớn kèm theo sự tăng pH nước tiểu trên 7,2 Sở dĩ pH nước tăng lên là do nhiễm khuẩn và vì vậy sỏi này cũng được gọi là sỏi nhiễm khuẩn Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường là Proteus, Pseudomonas, Enterobacter,.v.v chúng chuyển urờ thành amoniac Sỏi hình thành là sỏi amoni – magnegium photphat đơn thuần hay kết hợp với canxi photphat

Sỏi canxi hay gặp là canxi oxalate và canxi photphat, vì hai loại này không hòa tan trong điều kiện cân bằng ion trong nước tiểu Nguyên nhân của sỏi canxi rất phức tạp và có nhiều khía cạnh chưa được rõ ràng Một nguyên nhân chính là tăng canxi niệu chưa rõ nguyên nhân, do tăng hấp thụ canxi qua đường ruột dưới ảnh hưởng của việc tăng nồng độ trong huyết tương của 1,25 (OH)2D3 Thường ở những bệnh nhân này, photphat trong máu giảm gây kích thích men hydroxylaza thận và có sự xúc tác sản xuất 1,25 (OH)2D3 Tăng

canxi niệu cũng có thể do khuyết tật ở ống thận khụng tỏi hấp thụ canxi đầy

đủ Việc thất thoát canxi sẽ kích thích hocmon của tuyến giáp làm tăng tổng hợp vitamin D3 và tăng hấp thụ canxi qua đường ruột cũng như sự hấp thụ lại canxi từ xương Tăng canxi niệu còn có thể do bệnh cường tuyến cận giỏp, cỏc bệnh ung thư di căn xương, hoặc do nằm bất động lâu Trong các nguyên nhân chuyển hóa có khả năng gây sỏi thận đầu tiên phải nói đến bệnh toan ống nhận type I có đặc điểm là tăng canxi niệu, bicacbonat trong huyết tương

hạ và xitrat niệu thấp Tăng oxalate niệu cũng là nguyên nhân gây sỏi, nguồn oxalate do hấp thụ qua đường ruột chiếm một tỷ lệ thấp vì phần lớn là do nguồn nội sinh từ axit ascorbic và axit glyoxylic Tuy nhiên việc tái hấp thu qua đường ruột tăng lên đáng kể khi có rối loạn hấp thu Các axit béo không được hấp thu qua ruột sẽ kết hợp với canxi trong ống ruột và do đó oxalate tự

do được hấp thụ vào cơ thể Sỏi oxalate cũng có thể hình thành trên một nhân axit uric vì cấu tạo của hai loại này tinh thể này có tương quan Hiện tượng này được gọi là epitaxy [44]

1.2.2.3 Phân loại sỏi

* Phân loại sỏi theo thành phần hóa học

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể còn lại 10% là nước (5%), protein (3%) và sau cùng là vi lượng các thành phần khác nhau như cacbonat, xitrat, kim loại kiềm (Hodgkinson,1969) Thành phần tinh thể được chia làm

5 loại: Sỏi canxi oxalate, sỏi canxi photphat, sỏi amoni – magnegium photphat, sỏi axit uric, sỏi cystin

Sỏi canxi hay gặp nhất, chiếm từ 60 – 80% các loại sỏi Thành phần canxi oxalate chiếm ưu thế, canxi photphat là một thành phần quan trong và hay kết hợp với canxi oxalat Sỏi canxi rất cản quang Canxi oxalate dưới dạng weddelite (có một phân tử nước) có màu vàng hoặc đen, rất rắn, bề mặt lởm chởm nhiều gai và hay gặp ở nam giới hơn nữ giới Canxi photphat dưới

dạng brusbit hay apatit có màu trắng, kích thước to, có nhiều lớp, dễ vỡ hơn oxalate, gặp ở nam và nữ gần bằng nhau

Sỏi amoni – magnegium photphat chiếm từ 5 – 15% các loại sỏi, có kích thước to, hình san hô màu trắng ngà và cản quang sỏi này hay gặp ở phụ

nữ và được hình thành do nhiễm khuẩn, đặc biệt do vi khuẩn Proteus

Sỏi axit uric chiếm từ 1 – 20% các loại sỏi, có màu nâu, rắn chắc, không cản quang hay kết hợp với sỏi canxi oxalate và hay gặp ở nam giới có

độ tuổi cao

Sỏi cystin chiếm từ 1 – 2%, màu trắng ngà hay kết hợp với sỏi canxi photphat (apatit) và thường gặp ở người trẻ Sỏi cystin cản quang vừa phải [44]

*Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi thận

- Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci): Sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá biệt có thể nằm trong nang Bowman và thường do rối loạn chuyển hóa canxi

- Sỏi đài thận: Ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi ở nhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú

- Sỏi bể thận: Là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vỡ luụn cú nguy cơ gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận, giãn thận, phá hủy nhu mô thận

- Sỏi đài bể thận nhiều viên: Có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp khúc nối bể thận niệu quản

- Sỏi san hô: Ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô

có hình dạng thắt hỡnh chựy theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ

Sỏi san hô gồm 2 loại: Sỏi san hô thực thụ là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và sỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặc giữa chỳng cú khớp

1.2.2.4 Biến đổi về sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi

* Kích thích cọ xát: Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận dẫn đến rách

xước niêm mạc đài bể thận, chảy máu gây đau và co thắt đường tiết niệu Quá trình này mạnh và kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bể thận và nhu mô thận

* Đố ép và tắc nghẽn đường tiết niệu: Sỏi thận là nguyên nhõn chớnh

gõy tắc nghẽn đường tiết niệu, từ đó đưa tới 4 hiện tượng:

- Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuõn lợi cho NKTN

- Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu của cầu thận

- Giãn đài bể thận gõy đố ộp vào nhu mô và phá hủy nhu mô thận

- Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận dẫn tới viêm thận kẽ

* Biến chứng nhiễm khuẩn

Thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi hay sỏi tiết niệu gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu Đó là hai quỏ trỡnh cựng tác động qua lại nhau và thường gọi chung là nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu.Tổ chức y tế thế giới (WHO – 1985) đề nghị dùng phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng sau đó cấy và đếm số lượng vi khuẩn, nếu số lượng vi khuẩn/1ml nước tiểu ≥ 105 mới kết luận NKTN, tiêu chuẩn này được khẳng định lại trong khuyến cáo năm 1991 của tổ chức này (WHO) – 1991) Tỉ lệ NKTN khá cao và có sự khác nhau giữa các lứa tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ xã hội,… Ở các nước đang phát triển tỷ lệ NKTN rất cao, chiếm 33,3% - 31,4% ở Châu Phi Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển tại Việt Nam tỷ lệ NKTN dao động từ 48% đến 70% [20], [2525]

- Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp:

+ Nhóm vi khuẩn đường ruột (Enterobacteri) gồm: E coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter, Providencia,…

+ Nhóm Pseudomonas trong đó có: P aeruginosa,…

+ Nhóm cầu khuẩn Gram dương gồm: Staphylococus, Streptococus,… + Nhóm trực khuẩn Gram dương gồm: Listeria, Coryne Bacterium,… Trong căn nguyên có sự thay đổi về tuổi, giới, thời gian mắc bệnh E.coli chiếm ưu thế ở nữ, Staphylococus ở nam giới cao hơn ở nữ, trẻ em có

tỷ lệ Proteus cao hơn ngưởi lớn E coli là chủng hay gặp nhất Ở Việt Nam, tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ E coli gây NKTN là 39%, tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 42%, ở bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uụng Bí tỷ lệ này

là 53,3% Proteus là chủng hay gặp thứ hai sau E coli và hay đi đối với sỏi nhiễm khuẩn (struvite) vì Proteus có khả năng sản xuất urease mạnh nhất trong các loài gây NKTN [2525], [37]

* Sỏi thận gây biến đổi về tổ chức học của thận

+ Đại thể:

- Khi sỏi làm tắc đường tiết niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ nước toàn bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng hoặc không còn chức năng

- Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận

- Quá trỡnh viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận

- Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới thận xơ hóa teo nhỏ, thận viờm dớnh với tổ chức xung quanh, thận hóa mủ

+ Vi thể:

- Cầu thận: Cuộn mạch xẹp dúm dó, cầu thận xơ hóa, thành nang Bowman phù nề, nang Bowman xẹp

- Ống thận: Lòng ống thận có nhiều trụ niệu, biểu mô ống thận bị dẹt

và xâm nhiễm nhiều tế bào viêm

- Tổ chức mô kẽ: Thành mạch máu xơ hóa, lòng mạch bị thu hẹp, tăng sinh tổ chức xơ sợi và các tế bào viêm

Tất cả các rối loạn và hiện tượng trên dẫn tới giảm chức năng thận hoặc suy thận

1.3- Chẩn đoán sỏi bể thận:

1.3.1- Chẩn đoán lâm sàng sỏi bể thận:

Sỏi bể thận có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, có khi diễn biến âm thầm ngay cả khi có sỏi thận rất lớn Đại đa số có biểu hiện lâm sàng rõ nét [43], [20], [1]

* Cơn đau quặn thận: Đau dữ dội, xuất phát từ thắt lưng lan xuống vùng bẹn, sinh dục, kèm theo đái rắt, buốt, nước tiểu đỏ, chướng bụng, buồn nôn

* Đái máu đại thể: Thường gặp kèm theo cơn đau xuất hiện lúc vận động mạnh hoặc sau khi lao động, có khi đái ra máu cục [43], [20], [1]

* Đái đục: Khi có nhiễm khuẩn, sốt cao, rét run, đau vùng thắt lưng

* Phù, nôn mửa: Gặp trong suy thận nặng

* Vô niệu: Xảy ra do sỏi bít tắc đường tiết niệu

Thăm khám: Có thể thấy chạm thận, bập bềnh thận nếu thận to ứ nước,

ứ mủ [1], [17]

1.3.2- Chẩn đoán cận lâm sàng:

* Xộtnghiệm nước tiểu: Tìm hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn, p nghiệm nước tiểu: Tìm hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn, pH nước tiểu, tìm tinh thể trong nước tiểu

* Xét nghiệm máu: urờ, Creatinin, calci, phot phat, acid uric trong máu [43], [20], [1]

* Chẩn đoán hình ảnh:

- XQ ổ bụng không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang về hình dạng, vị trí, kích thước sỏi, bãng thận, chụp film nghiêng: Loại trừ sỏi mật, tụy [1]

- UIV: Đánh giá chức năng thận, vị trí sỏi, mức độ giãn của đài, bể thận

- UPR: Phát hiện sỏi thận không cản quang, tắc niệu quản

* Siêu âm: Phát hiện sỏi bể thận là hình cản âm có bãng cản nằm ở vị trí bể thận - đo chính xác kích thước sỏi, tình trạng nhu mô dày hay mỏng, hình ảnh giãn đài bể thận

1.4- Các phương pháp điều trị sỏi bể thận [43], [20]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị sỏi bể thận bằng nội khoa luụn kèm theo nguy cơ cao các biến chứng Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy thận hay nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân điều trị nội khoa cao tới 30% so với 5% nếu bệnh nhân được can thiệp ngoại khoa sớm

1.4.1- Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa nhằm phòng bệnh và tránh tái phát sỏi bể thận

- Uống nước đầy đủ đảm bảo bài tiết 1,5 lít nước tiểu/24 giờ

- Hạn chế nguồn thức ăn sinh ra những tinh thể gây sỏi (calci, purin) hoặc thay đổi chuyển hóa thiazid và orthophosphat đối với sỏi calci, D-penicillumin đối với sỏi Cystin, Halopurinol đối với sỏi acid uric

- Nâng cao thể trạng và dựng kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn

- Thay đổi pH: Kiềm cho loại uric và cystin, toan cho loại nhiễm khuẩn

- Giải quyết nguyên nhân: Cắt bỏ u tuyến cận giáp trạng, loại bỏ các

nguyên nhân gây ứ đọng và nhiễm khuẩn (dị tật bẩm sinh…) [43], [20]

1.4.2- Điều trị ngoại khoa:

Nhờ sự phát triển của y học, tỷ lệ điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật ngày càng giảm, còn tỷ lệ tán sỏi ngoài cơ thể ngày càng gia tăng Tính đến năm 1994, tỷ lệ tán sỏi ngoài cơ thể là khoảng 70%; tán sỏi thận qua

da khoảng 10% ; tán sỏi qua niệu quản là 15% và tỷ lệ mổ lấy sỏi chỉ còn khoảng 5% [42], [44], [26], [18]

Có 3 biện pháp được sử dụng để điều trị sỏi bể thận: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da và phẫu thuật

1.4.2.1- Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL):

Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là một thủ thuật khụng gõy sang chấn nhằm làm tan sỏi từ xa, không can thiệp phẫu thuật Từ năm 1974 phương pháp này được nghiên cứu trên thực nghiện tại trường Đại học Munich (CHLB Đức) và đến năm 1980, hãng Dornier sản xuất ra chiếc máy đầu tiên áp dụng trên người

Từ khi xuất hiện cho đến nay đã có nhiều nước trên thế giới tiếp tục phát triển các loại mỏy tỏn sỏi và đó cú 3 thế hệ máy ra đời

Thế hệ 1có sãng xung động phát ra từ hệ thống thủy điện lực và định

vị sỏi bằng tia X quang Cũn các thế hệ sau thì sãng xung động phát ra từ hệ thống áp điện hoặc điện từ trường và định vị sỏi bằng X quang kết hợp với siêu âm

Hiện nay, đây là phương pháp áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới chủ yếu cho sỏi đài, bể thận có kích thước hơn 2cm Đối với sỏi quá lớn , sỏi san hô phương pháp này ít mang lại kết quả Cũng như với sỏi quá rắn (cystin, sỏi acid uric) tán sỏi ngoài cơ thể không có kết quả [42], [44], [26], [18]

1.4.2.2- Tán sỏi qua da (PNL)

Phương pháp này đã được Ferstrom và jonhanson thực hiện từ năm

1976 Tán sỏi qua da có thể gặp một số tai biến, biến chứng như chảy máu trong và sau khi thủ thuật, kim chọc vào cơ quan lân cận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn mỏu, rò nước tiểu sau thủ thuật, không lấy hết sỏi [42], [44], [26], [18]

Hiện nay, ở nước ta phương pháp này chưa được phổ biến và trong trường hợp sái san hô cũng ít có hiệu quả

1.4.2.3.1 Nhóm nghiên cứu các đường mổ trên thận:

* Để chọn đường mổ trên thận cần dựa vào:

- Giải phẫu thận: Bể thận trong xoang, trung gian hay ngoài xoang [43],[47], [9], [122]

+ Rốn thận rộng hay hẹp

+ Phân bố mạch máu thận so với bể thận, rốn thận

+ Dị dạng giải phẫu thận

- Đặc điểm về: Vị trí, hình dạng, kích thước, số lượng sỏi

- Tổn thương giải phẫu bệnh do sỏi gây ra cho thận: Nhu mô thận dày, mỏng, tình trạng viêm [19]

- Các yếu tố khác: Tình trạng thận đối diện, tuổi, giới

1.4.2.3.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị sỏi bể thận

Bể thận là điểm xuất phát đầu tiên của niệu quản Khi sỏi gây tắc niệu quản, giãn đài bể thận sẽ có chỉ định mổ PTNS là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu thay thế Mổ mở tại Việt Nam PTNS ngoài phúc mạc lấy sỏi niệu quản đã có nhiều báo cáo Lê Đỡnh Khỏnh là tác giả đầu tiên báo cáo 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ tại Bệnh viện trung ương Huế và hiện nay đã thực hiện ở nhiều Bệnh viện trên toàn quốc Đây là một kỹ thuật

có rất nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở lấy sỏi Phẫu thuật chỉ cần rạch da thành bụng bên với 3 đường có kích thước từ 1- 1,5cm vào khoang sau phúc mạc, búc tỏch tạo trường mổ rồi đưa Camera và các dụng cụ phẫu thuật qua

đó để phẫu tích lấy sỏi NQ Các thành phần trong ổ mổ và các thao tác phẫu thuật được phóng đại và truyền hình ảnh từ Camera ra màn hình

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ là phương pháp đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn qua nhiều nghiên cứu [34], [488], [50], [522], [533], [544], [60]

Trên cơ sở đó PTNS sau phúc mạc đã được mở rộng ra để ap dụng lấy sỏi

bể thận

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ có thể thực hiện cho bất kỳ sỏi NQ ở vị trí nào, trừ sỏi NQ ở đoạn trong thành Bàng quang PTNS thường được chỉ định trong những trường hợp : Sỏi NQ thất bại với điều trị bằng TSNCT hoặc TSNS ; sỏi NQ không thể TSNCT được vì sỏi quỏ lớn, quá rắn, sỏi NQ cú kốm hẹp NQ [522], [566], [577], [588] Kích thước và vị trí sỏi cũng là yếu tố được các tác giả cân nhắc khi lựa chọn phương pháp điều trị sỏi NQ

Tai biến và biến chứng

- Tai biến biến chứng liên quan đến việc tạo khoang sau phúc mạc hoặc chọc Trocar : Tỷ lệ này vào khoảng 0,025 - 0,2% Tổn thương hay gặp là thủng ruột, tổn thương tĩnh mạch chủ, động mạch chủ bụng

- Biến chứng sau mổ : rò nước tiểu và hẹp NQ Đây là các biến chứng liên quan đến quá trình khâu bể thận Kỹ thuật khâu trong phẫu thuật nội soi khó khăn hơn trong mổ mở rất nhiều nhất lầ đối với các phẫu thuật viên chưa

có kinh nghiệm

* Tại thành bụng :

+ Chảy máu : chảy tại nơi đặt Trocar

+ Nhiễm trùng thành bụng, thoát vị qua lỗ chọc Trocar

1.5 Theo dõi sau điều trị.

Vấn đề tái phát sỏi sau điều trị sỏi bể thận, nhất là các trường hợp cần phẫu thuật là một vấn đề lớn gây nhiều lo lắng cho cả bệnh nhân và thầy thuốc Tỷ lệ sỏi tái phát sau khi điều trị sỏi niệu nói chung là 7% mỗi năm, khoảng 50% bệnh nhân sẽ tái phát sau 10 năm theo dõi [566]

Cú các vấn đề chính mà phẫu thuật viên phải giải quyết tốt lúc phẫu thuật, đó là:

Hướng dẫn bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật nhằm các mục tiêu:

- Điều trị cho hết nhiễm trùng tiết niệu

- Uống nước đầy đủ để nước tiểu không bị cô đặc

- Chế độ ăn uống thích hợp

- Chế độ dùng thuốc hỗ trợ

Bệnh nhân cần được làm đủ các xét nghiệm phân chất sỏi, phân tích nước tiểu và cặn lắng, cấy nước tiểu, độ thanh thải creatinine, xét nghiệm máu về calci, acid uric, ion đồ để có chế độ điều trị và theo dõi đầy đủ sau khi hết sỏi [566]

1.6 Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi bể thận trên thế giới và Việt Nam.

* Trên thế giới:

Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với máy nội soi trung thất vào năm 1969 Tuy nhiên mãi đến năm 1979, Whickham mới tiến hành bơm hơi sau phúc mạc mở NQ lấy sỏi lần đầu tiên bằng máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Năm 1992, Gaur đó cú đóng góp to lớn qua việc mô tả kỹ thuật nong rộng khoang sau phúc mạc bằng một bong bóng trong PTNS [533] Đến năm 1993, Gaur báo cáo 12 trường hợp thành công 5 trong 8 trường hợp sử dụng phương pháp mở bể thận lấy sỏi nội soi đường sau phúc mạc, có 2 bệnh nhân không vào được thận do kỹ thuật nong sau phúc mạc thất bại Khi vào được thận, tác giả lấy được 5/6 trường hợp, 1 trường hợp sỏi chạy lên đài thận cực trên [555]

Từ năm 1994 đến 2000, Hemal [577] thực hiện PTNS sau phúc mạc cho 40 bệnh nhân sỏi NQ trên, tỷ lệ thành công 75%, thời gian phẫu thuật trung bình 106,3 phút, biến chứng tác giả nêu lên là tổn thương đại tràng ở 1 bệnh nhân viêm mủ thận do sỏi NQ khảm, và 1 bệnh nhân tổn thương động mạch chậu Các tác giả cũng nhận xét PTNS lấy sỏi NQ là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở khi các can thiệp ít xâm lấn khác thất bại [61], [62]

Kyota H [61] PTNS sau phúc mạc lấy sỏi thành công cho 2 bệnh nhân sỏi NQ trên, sau mổ có 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ và một bệnh nhân áp

xe cơ thắt lưng chậu, nhưng tác giả cũng cho rằng đây là phương pháp điều trị hiệu quả sỏi NQ

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y sinh học, các can thiệp ít sang chấn điều trị sỏi NQ được áp dụng rộng rãi đã làm giảm đáng

kể phẫu thuật mở, tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn rất cần thiết trong trường hợp khi các phương pháp can thiệp ít sang chấn thất bại ( sỏi quá rắn, kích thước lớn, đó cú biến chứng ) khi đó phương pháp PTNS sẽ được lựa chọn để thay thế phẫu thuật mở nhằm giảm các biến chứng, vết mổ nhỏ, ít nhiễm khuẩn,

tạo thuận lợi cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [50], [63]

* Tại Việt Nam:

Tháng 8/1998 Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng PTNS trong tiết niệu, đến tháng 10/2004 thực hiện PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, tháng 1/2007 triển khai PTNS sau phúc mạc mở bể thận lấy sỏi

Từ năm 2001 bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và sau phúc mạc trong phẫu thuật u tuyến thượng thận, cắt nang thận, giãn tĩnh mạch thừng tinh và bước đầu triển khai PTNS mở NQ lấy sỏi với kết quả khả quan [7] Lê Đỡnh Khỏnh đó báo cáo 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc điều trị sỏi NQ vào tháng 3/2002, [233] Sau

đó là báo cáo của Đoàn Trí Dũng với 40 trường hợp, tất cả đều thành công, những biến chứng tác giả gặp là: 1 trường hợp tràn khí dưới da, 5 trường hợp rỏch phỳc mạc, 1 trường hợp rò nước tiểu và 1 sốt nhiễm khuẩn tiết niệu [8]

Năm 2003 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự [15] báo cáo 36 bệnh nhân sỏi NQ trên được PTNS sau phúc mạc, tỷ lệ thành công 32/36 trường hợp, có 4 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, tỷ lệ thất bại 11,1%, rò nước tiểu 15,6%, rỏch phỳc mạc 1 bệnh nhân, tổn thương tĩnh mạch sinh dục 1 bệnh nhân, 2 bệnh nhân tăng CO2 máu trong mổ phải chuyển mổ mở 1 BN, tràn khí dưới da 1 BN và nhiễm trùng chân trocar 1 BN

Nguyễn Tế Kha [29] nghiên cứu trên 148 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên thấy không có biến chứng nặng do phẫu thuật Biến chứng sớm gây khó chịu nhất cho bệnh nhân là chảy nhiều nước tiểu qua ống dẫn lưu, được giải quyết bằng đặt dẫn lưu JJ và rút sau 1 tháng

Nguyễn Hoàng Đức [10] báo cáo 265 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên, không có tai biến lớn trong phẫu thuật Mức độ đau sau mổ

ít, tỷ lệ rò nước tiểu kéo dài phải đặt JJ là 7,3% Theo dõi 77% số bệnh nhân trong 9 thỏng cú 2 trường hợp hẹp NQ tại vị trí lấy sỏi (0,76%)

Nghiên cứu của Bựi Chớn [6] có 5 BN thủng phúc mạc (9,8%), sỏi chạy lên thận phải chuyển mổ mở 2 trường hợp (3,9%), và rò nước tiểu 5 trường hợp (9,8%)

Qua nghiên cứu 52 trường hợp PTNS lấy sỏi NQ trên, Nguyễn Quang và cộng sự [35] gặp 2 trường hợp lấy sỏi khó, sỏi chạy lên thận Có 5 trường hợp bị thủng phúc mạc, phải khâu lại 2 trường hợp, không có trường hợp nào tổn thương tạng lân cận Có 2 trưũng hợp bị rò nước tiểu nhiều qua ống dẫn lưu, nhưng tự hết sau 4 - 5 ngày Theo dõi sau mổ 1 tháng không có trường hợp nào sốt hoặc nhiễm khuẩn Dương Văn Trung báo cáo 20 trường hợp được PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, có 3 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN có tràn khí dưới

da, 1 BN nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng không có biến chứng lớn [46]

Hiện nay PTNS lấy sỏi NQ đã được nhiều tác giả áp dụng tại nhiều cơ

sở y tế trên cả nước [2], [5], [13], [29], [32], [34], [35] Nhìn chung các tác giả đều có nhận định: PTNS SPM lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, phù hợp sinh lý, có thể phát triển ứng dụng thay thế mổ mở lấy sỏi NQ kể cả sỏi bể thận khi phải can thiệp phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Sỏi bể thận trên bệnh nhân có bể thận ngoài xoang hoặc bể thận trung gian + Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có tiền sử mổ sau phúc mạc

- Dị dạng đường tiết niệu

- Sỏi bể thận trong xoang;

- Bệnh nhân có chống chỉ định về mổ nội soi ổ bụng

- Những trường hợp có tiền sử phẫu thuật sỏi thận, niệu quản cũ

- Những trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu Thời gian nghiên cứu từ 1/2006 đến tháng 31/12/2010 Địa điểm: Bệnh viện Việt Đức

+ Tính cỡ mẫu nghiên cứu theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả với độ chính xác tương đối

 

2 2 / 1

1

p

p p

n Z  



- Trong đó α là mức ý nghĩa thống kê

- z1   / 2 là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với /2

P là tỷ lệ mắc bệnh từ một nghiên cứu trước

Chọn  = 0,05 Độ tin cậy 95% Tra bảng ta được z1/2= 1,96

 là khoảng sai lệch mong muốn giửa tỷ lệ thành công của nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận của các nghiên cứu khác

2.3 Nội dung nghiên cứu

Tất cả BN được ghi nhận thông tin theo mẫu thống nhất bao gồm triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm ổ bụng hệ tiết niệu

2.3.1 Phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận

2.3.1.1 Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật:

Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

Dụng cụ thông thường để mở và đóng vết mổ như: Dao, kéo, panh, kìm mang kim và kim chỉ

- Tạo trường mổ: Rạch da 1 cm vị trí trên đường nách giữa cách mào chậu 2cm, dung pince tách cơ vào khoang sau phúc mạc và qua lỗ mở Trocar thứ nhất, tạo trường mổ khoang sau phúc mạc bằng cách đưa bong cao su vào sau phúc mạc và bơm hơi từ 400 đến 500ml, sau khi tạo được trường mổ đủ

để đưa camera vào qua trocar 10mm thứ nhất thì mở lỗ số 2, bơm hơi 12cm nước, lỗ trocar thứ hai 5mm trên đường nách sau sát xương sườn 11 và 12, lỗ trocar thứ 3: 10mm trên đường nách trước để 3 trocar tạo thành hình tam giác Khi cần đặt trocar thứ 4: 5mm dưới bờ sườn để vén vào bể thận búc tỏch khoang sau phúc mạc đủ rrongj cho thao tác trong khi mổ Bộc lộ niệu quản 1/3 trên và bể thận bằng pince Mở bể thận theo chiều dọc Lấy sỏi qua chỗ

mở bể thận Đặt dẫn lưu bể thận bàng quang bằng ống thông nhựa cỡ 6 Fr Khâu vắt hoạc mũi rời chỗ mở bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 Lấy bệnh phẩm, đặt dẫn lưu vùng mổ, xả hơi, đóng thành bụng Nếu trong trường hợp có sỏi đài thận kèm theo thì mở nhu mô thận đài dưới lấy sỏi trước khi mở bể thận

để tránh sự di chuyển của sỏi và đặt dẫn lưu thận qua chỗ mở nhu mô và bể thận xuống niệu quản trước khi khõu kớn chỗ mở nhu mô thận

Sau mổ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh điều trị trong 7 ngày Rỳt thụng đỏi và ra viện vào ngày thứ 4 đến 7 sau mổ Bệnh nhân được hẹn đến khám lại để rút ống thông niệu quản bàng quang vào tuần thứ hai sau mổ Khám lại sau mổ vào tháng thứ nhất, tháng thứ hai sau mổ Bệnh nhân được siêu âm hệ tiết niệu, chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, thử nước tiểu thường qui, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp niệu quản bể thận ngược dòng nếu thấy bể thận và đài thận dãn tăng lên sau lần siêu âm thứ hai hoặc nghi ngờ có hẹp bể thận – niệu quản Trong trường hợp có dẫn lưu thận thì chụp bể thận – niệu quản – bàng quang vào tuần thứ hai sau mổ trước khi rút