Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh still ở người lớn

Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của AOSD là không đặchiệu.Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp,ban ngoài da.Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đế

Đặt vấn đề

Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease –AOSD) là mét bệnhviêm hệ thèng chưa rõ nguyên nhân, là mét trong những bệnh khíp hiếm gặp.Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi[18].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban ngoài

da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng

George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tảbệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi cácbiểu hiện viêm khíp và sèt không rõ nguyên nhân Năm 1971, Eric Bywater mô

tả 14 trường hợp ở người lín còng víi các triệu chứng bệnh tương tù

AOSD là mét bệnh hiếm gặp Theo ước tính ở Nhật Bản có khoảng 10trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong khoảng từ7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân) Sè người bệnh mới phát hiệntrong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân Ở Pháp ước tính cókhoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đoán trên 1 triệu dân trong 1 năm

ở Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng

Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của AOSD là không đặchiệu.Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp,ban ngoài da.Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến quá trìnhviêm và sự

có mặt của các cytokine như: máu lắng (VSS) tăng, protein phản ứng C (CRP)tăng, bạch cầu (BC) tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễndịch như yếu tè dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (KTKN) đều âmtính.Không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn Do các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng tản mát như trên nên chẩn đoán AOSD là tương đối khó

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về AOSD từ nguyên nhân gâybệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn chẩn đoán

và điều trị

Ở Việt nam AOSD còn Ýt được quan tâm, có rất Ýt nghiên cứu vềbệnh này Trên thùc tế lâm sàng, chóng ta thấy bệnh nhân mắc AOSD thườngđược chẩn đoán muộn sau khi đã loại trõ các bệnh khác như: bệnh ung thư,bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng,

bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still ở người lín” nhằm 2 môc tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người

lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi.

2 Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn

tại Việt nam.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đại cương

Khái niệm

AOSD là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, là một bệnhkhớp hiếm gặp Bệnh được mang tên giáo sư, bác sĩ nhi khoa nổi tiếng ngườiAnh George Friderick Still, người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1987.Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màuhồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ Các xét nghiệm về miễn dịch luônluôn âm tính, không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn Tuy nhiên,bilan viêm dương tính rõ rệt với VSS, CRP, BC tăng cao

Dịch tễ học

- AOSD đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc [25].Hàng trăm trường hợp đã được công bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc cáctrường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [8]

- Tuy nhiên AOSD là một trong những bệnh khớp hiếm gặp Ýt đượcquan tâm chẩn đoán chính xác Ở việt nam, hiện nay chưa có số liệu về

- AOSD có thể khởi phát lần đầu ở người lớn hoặc ở bệnh nhân đã bịmắc bệnh still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tái phát lại Khoảng thờigian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm Kếtluận của những trường hợp này dường nh logic nhưng không được tất cảtác giả chấp nhận mà chỉ được sự đồng ý của một số tác giả Nó đã đượcđánh dấu bởi 34 trường hợp trên 180 ca bệnh do Ohta thu thập Cáctrường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không được xem là AOSD.

- AOSD thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35tuổi Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi16-35 [10,11] Tuy nhiên bệnh này có thể khởi phát khá muộn, ở độ tuổi

70 nh trong một trường hợp của Steff và Cooke [35]

Sinh lý bệnh

Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ

- Nghiên cứu về di truyền học cho thấy AOSD có liên quan tới hệ thốngHLA-B17, B18, B15 và DR2 Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác

nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4hoặc DR4 và DW6

- Có giả thuyết cho rằng AOSD là một tình trạng phản ứng của cơ thể saunhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein-barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 …

- Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn baogồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersiniaenterocolitica 3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi

- Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai tròquan trọng trong bệnh sinh của AOSD nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN,IL-18 [1]

Triệu chứng lâm sàng

- Sốt:

+ Là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân

+ Bệnh nhân thường sốt cao trên 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, Ýtnhất là 4 giờ Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiềutối và sáng sớm [21,42]

+ Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng,đau cơ, đau khớp

+ Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàngnhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh

+ Trong đa số trường hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dínhkhớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp

+ Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể cótràn dịch khớp gối Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm ưu thế làBCĐNTT

+ Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).

- Ban ngoài da :

+ Ban không cố định màu hồi cá hồi thường xuất hiện ở gốc chi, lưnghiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi

+ Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết

đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [8]

+ Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban

dị ứng thuốc

+ Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.+ Nghiên cứu giải phẫu bệnh bới Elkon và Coll [9], Noyon và Coll ,trong 4 trường hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồngthời có hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xungquanh Triệu chứng giải phẫu bệnh này không đặc hiệu nhưng có thể cho phépphân biệt AOSD với các hội chứng về da và khớp Ví dụ như trong hội chứngSweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính

- Bé ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau khớp, ban ngoài da thường

đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoánAOSD

- Đau cơ :

+ Là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và xuất hiện

đi kèm với sốt [43,29,26,22]

+ Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường hợp bệnh nhân có tăngenzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ [24] Các thăm dò vềđiện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường [8]

- Đau họng:

+ Khoảng 50% bênh nhân có triệu chứng đau họng, loét họng Ban đầutriệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán Đa số các bênh nhân được chẩnđoán bệnh thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn

+ Nguyên nhân của đau họng duờng như xuất phát từ sự quá sản củacác hạch bạch huyết

- Triệu chứng hạch to cũng rất thường gặp và đôi khi có thể bị chẩn đoánnhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên

- Gan to, lách to:

+ Gặp khoảng 50-70% bệnh nhân

+ Có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc qua siêu âm

+ Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tếbào đơn nhân

+ Tổn thương hủy hoại tế bào gan Ýt nhiều liên quan đến điều trị thuốcchống viêm giảm đau [10] Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổnthương nguyên phát của AOSD [38]

- Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới Triệu chứng này

có thể giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịchmàng bụng [27]

- Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở 23,8% bệnh nhân

+ Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp như nhồi máu cơtim, viêm cơ tim [33].

- Tổn thương phổi bao gồm: tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi, hiếm gặp

là phù phổi cấp tổn thương [17,34]

- Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [5]

- Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyếtgiảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7]

- Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp Các tổn thương trung ương (hộichứng pyramidal, co giật) và các vùng ngoại biên đặc biệt là tổnthương dây thần kinh sọ lão

- Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợpngẫu nhiên

Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm trong AOSD đều liên quan đến hệ thống viêm và hệthống cytokine.Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và không có bằngchứng của nhiễm khuẩn

- Tế bào máu ngoại vi:

+ BC tăng 15000- 20000 hoặc hơn và tăng chủ yếu là BCĐNTT

+ Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [23].+ HC và TC giảm khi bệnh tiến triển [31]

- Huyết tủy đồ:

+ Một điều quan trọng trong AOSD là mặc dù có số lượng BC máungoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét nghiệm huyết tủy đồ hoàntoàn bình thường

+ Đây là một xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phânbiệt AOSD với các bệnh lý máu các tính khác

- Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân [11]

+ VSS thường tăng cao hơn 100 mm vào giờ đầu

+ Tăng fibrin trong máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin Định lượngcác globulin miễn dịch trong máu có thể thấy sự gia tăng của IgG và đôi khi

- Ferritin và Glycosylated Ferritin:

+ Ferritin là một protein tan trong nước là kho dự trữ sắt trong cơ thểđứng sau hemoglobin (25%) Một phân tử Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe3+

+ Ferritin máu được định lượng bằng phản ứng Elisa và giá trị bìnhthường là 80-200 microgam/lít

+ Hiện nay xét nghiêm Ferritin được sử dụng nhiều trong chẩn đoán AOSD+ Ferritin là một marker trong pha viêm cấp tính và thường tăng ngay

từ khi phản ứng viêm khởi phát

+ Ferritin tăng trong phản ứng viêm là do tăng trong sản phẩm phá hủycủa hệ thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khác một sốinterleukin cũng làm tăng Ferritin nh IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6

+ Hiện nay trên thế giới đã định lượng được một dạng đông phân củaFerritin đó là Glycosylated Ferritin

+ Theo nghiên cứu của Fautre B và cộng sự, giá trị chẩn đoán củaFerritin và Glycosylated Ferritin trong AOSD là:

* Ferritin máu > 5 lần N: có độ nhạy 38,9%, độ đặc hiệu 81,5%, OR : 2,81

* Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 83,8%,OR: 8,16

* Ferritin máu > 5N và Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy34,7%, độ đặc hiệu 93,8%, OR: 8,11

+ Hơn thế nữa Ferritin còn được coi nh mét marker đánh giá mức độhọat động của bệnh vì Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và giảm đi khi luibệnh [19,20] Có mối tương quan chặt chẽ giữa VSS, CRP và Ferritin tronggiai đoạn cấp

- Cấc xét nghiệm âm tính quan trọng:

+ Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuấthiện sau 6 tháng bị bệnh

- Protein S100A12 là một chỉ tố chẩn đoán AOSD [3]

+ Tháng 6 – 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra một chỉ tố

rõ rệt cho phép cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác AOSD

+ Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn canxi S100A12 ở 33bệnh nhân bị bệnh still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc bị nhiễm trùng máu

nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh S100A12 biểu hiện ở BCTT, khiphản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa cuối cùng có tácdụng trợ viêm Các đa hình thái của thụ thể này có vai trò trong viêm khớpmạn Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối chứng khỏe mạnh

là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang họat động cao hơn nhiều(2650 ng/ml) Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh still đang thuyên giảm cónồng độ thấp hơn nhiều (75 ng/ml) Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có nồng

độ ở mức trung gian (630 ng/ml)

+ Lợi Ých cơ bản của nghiên cứu này là khả năng chẩn đoán bệnh Stillnhanh hơn và chính xác hơn, cho phép bắt đầu điều trị thích hợp hơn

Chẩn đoán

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán AOSD, mỗi tiêu chuẩn có một độnhạy khác nhau

âm tính 5.Cứng khớp cổ tay

* mỗi tiêu chuẩn được tính 2 điểm

4.Viêm đa màng.

5.Cứng cổ chân hoặc cột sống cổ

*Mỗi tiêu chuẩn được tính 1 điểm

biệt nhiễm khuẩn và

nhiễm khuẩn tăng

-Chẩn đoán xác định :có 10 điểm với 6 tháng theo dõi.

-Có 4 tiêu chuẩn chính -Hoặc 3 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

Tên TC

Dai dẳng, từng cơn

Chính Cao có đỉnh

Chính

>39 o C

Chính Cao có đỉnh > 2 tuần

Chính Viêm nhiều khớp

Chính Viêm khớp hoặc đau khớp

Chính: viêm khớp Phụ:đau khớp

Đã bị bệnh trong

thời kỳ thiếu

niên

Chính

Viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim,viêm cơ tim

Phô Viêm màng ngoài tim

3 chính + Ýt nhất 1 phô

4 chính + 2 phô

4 chính hoặc 3 chính + 3 phô

- Độ nhạy của các tiêu chuẩn chẩn đoán theo 2 nghiên cứu khác nhau củaMasson (1996) và Yamaguchi (1992) [4].

Kết quả NC

Tiêu chuẩn CĐ

Kết luận củanghiên cứuMasson (1996)

Kết luận của nghiên cứuYamaguchi (1992)

- Chẩn đoán phân biệt :

+ Các triệu chứng của AOSD là không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩnđoán xác định bệnh này cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh như:

* Nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch

* Các hội chứng nhiễm virus như rubella, epstein-virus, virus thủyđậu, adenovirus cũng cần phải chẩn đoán loại trừ nếu các triệu chứng này tồntại trên 3 tháng

* Các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bàobạch huyết

* Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đoán nhầm vớiAOSD như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh cột sống thể huyết thanh âmtính khác, hội chứng kikuchi’s, hội chứng Sweet’s, viêm mao mạch

Tiến triển và tiên lượng

Có 3 thể lâm sàng của AOSD được phân loại theo các triệu chứng lâmsàng, tiến triển và tiên lượng bệnh

+ Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm

+ Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát

+ Bệnh nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốthơn rất Ýt có các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnhgan, suy hô hấp …

Điều trị

1.1.8.1 Mục đích điều trị:

- Điều trị triệu chứng: sốt, viêm khớp…

- Ức chế phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

- Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân

1.1.8.2 Điều trị cụ thể:

- Thuốc chống viêm không steroid:

+ Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp Có thể dùng đơn thuầnhoặc phối hợp với glucocorticoid Tuy nhiên điều trị thuốc chốngviêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân + Lưu ý các chống chỉ định của thuốc

+ Chế phẩm: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib.Liều dựatrên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

- Glucocorticoid:

+ Theo nghiên cứu của Woute [8], điều trị glucocorticoid có thể kiểmsoát được triệu chứng khớp và các tổn thương cơ quan trên 76%bệnh nhân Điều trị phối hợp glucocorticoid và chống viêm khôngsteroid có tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng tới 75-95% bệnh nhân

+ Trường hợp bệnh nặng: thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch

80-125 mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý

trong 3-5 ngày liên tiếp.Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đườnguống liều 1,5- 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon.

+ Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần

10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xétnghiệm

+ Duy trì liều 10-15 mg/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh

các tổn thương trầm trọng tại khớp

- Trong trường hợp bệnh nhân AOSD không đáp ứng tốt với corticoid phảikết hợp với các thuốc khác như: cyclosporin A, Hydroxychloroquin, muốivàng, D-penicillamin, azathioprin, cyclophosphamid …Methotrexat kiểmsoát có hiệu quả 40% số trường hợp

- Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh khôngđáp ứng với các thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày.Liệupháp điều trị này có thể kiểm soát thời gian lui bệnh của bệnh nhân từ2-53 tháng

- Hiện nay theo kết quả nghiên cứu của Asherson và Pascoe cho thấy điềutrị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp vớimethotrexat trong điều trị AOSD có kết quả rất tốt, cải thiện các triệuchứng lâm sàng và kiểm soát được bệnh trong vòng 2 tuần sau khi điềutrị

- Liệu pháp điều trị mới nhất hiện nay là dùng các chế phẩm ức chếInterleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da) để điều trịbệnh các bệnh nhân AOSD không đáp ứng với các thuốc corticoid vàcác thuốc ức chế miễn dịch Với liệu pháp này bênh nhân AOSD kiểmsóat được 70% và giảm được các tác dụng phô nguy hiểm khi dùng cácthuốc ức chế TNF

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU AOSD TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.2.1 Trên thế giới

- Năm 1897, George Fredrich Still lần đầu tiên mô tả bệnh này với 22trường hợp bệnh viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêmkhớp và sốt không rõ nguyên nhân

- Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp bệnh ở người lớn cũngvới các triệu trứng sốt, viêm khớp, đau khớp, ban ngoài da

- Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu về AOSD từ nguyên nhân, cơchế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị.+ Năm 1992, Yamaguchi và các cộng sự người Nhật Bản đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán AOSD có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 92,1%[44] Tiêu chuẩn Yamaguchi bao gồm 4 tiêu chuẩn chính, 4 tiêuchuẩn phụ và 3 tiêu chuẩn loại trừ được xây dựng dựa trên các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình Đây là một tiêu chuẩn dễ

áp dụng trong thực hành lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu caođược nhiều nhà nghiên cứu sử dụng làm tiêu chuẩn lựa chọn bệnhnhân nghiên cứu

- Fautrel B và các công sự người Pháp lại có rất nhiều nghiên cứu nói lên vaitrò của Ferritin và Glycosylated ferritin trong chẩn đoán AOSD

+ Năm 2000, tỷ lệ % Glycosylated ferritin huyết thanh thấp trong suốttiến trình AOSD [40]

+ Năm 2001, qua một nghiên cứu đa trung tâm với 205 bệnh nhân đãkết luận: Ferritin và Glycosylated ferritin có giá trị rất cao trong chẩn đoánAOSD Trong thực hành lâm sàng có thể áp dụng rất hữu Ých cho các chẩnđoán phân biệt [16]

- Có rất nhiều tác giả với các công trình nghiên cứu nhằm tìm hiểunguyên nhân, cơ chế bệnh sinh AOSD

+ Năm 1989, AS Luder và cộng sự: bệnh still người lớn liên quan vớinhiễm adenovirus

+ Năm 2000, Francisco Javier escudero và cộng sự : nhiễm Rubella và AOSD.+ Năm 2001, Weis PJ : có phải parvovirus B19 gây nên AOSD

+ Năm 2007, Izumikawa K : AOSD liên quan với nhiễmcytomegalovirus

+ Năm 2009, Fujita M nhiễm chlamydia pneumonia và AOSD

+ Năm 2005, Fautrel B và cộng sự nói lên vai trò của TNF anpha trongbệnh sinh của AOSD

- Rất nhiều nghiên cứu về điều trị AOSD:

+ Methotrexat trong điều trị AOSD của Takao Fujii và cộng sự năm 1997

+ Năm 1998, Yamaguchi, Ohta et al : thành công trong điều trịmethotrexat cho AOSD có giảm TC máu ngoại vi[45]

+ Infliximab trong điều trị AOSD của HG Kraetsch năm 2001

+ Năm 2006, K Ahmadi – Simab: thành công trong điều trị AOSDcùng rituximab

- Gần đây có rất nhiêu nghiên cứu nói về vai trò của chế phẩm ức chếIL1 (Anakinra) trong điều trị AOSD: Woo P (2008), Lequerré T vàcộng sự (2008), Kotter (2007), Fautre B (2008)…[26,37]

1.2.2 Ở Việt nam

- Có rất Ýt nghiên cứu về AOSD tại việt nam

- Năm 2007, lần đầu tiên Trần Thị Minh Hoa tiến hành một nghiên cứuhồi cứu mô tả cắt ngang với tên đề tài “ Nhận xét bênh Still người lớnđiều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từtháng 05/2005 đến tháng 05/2007 ”

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán AOSD theotiêu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre B điều trị nội trú tại khoa Cơ xươngkhớp và khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 –10/2009 (gồm các bệnh nhân hồi cứu từ 1/2005 – 10/2008 và các bệnh nhântiến cứu từ 10/2008 – 10/2009)

2.1.1 Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán AOSD theotiêu chuẩn Yamaguchi

- Bệnh nhân hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ

- Bệnh nhân tiến cứu chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại đối tượng nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chÈn đoán AOSD nhưng không đủ hồ sơ, giấy tờ (hồicứu)

- Bệnh nhân không chấp nhận tham gia nghiên cứu (tiến cứu)

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu

- Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Bệnh nhân tiến cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm xétnghiệm theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Bệnh nhân hồi cứu được tổng kết các triệu chứng lâm sàng, cận lâmsàng, tiền sử bệnh từ bệnh án lưu trữ sang một mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án mẫu bao gồm phần hỏi bệnh,thăm khám và xét nghiệm

2.2.2.1 Hỏi bệnh.

- Hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liên lạc

- Khai thác tiền sử:

+ Bản thân: Bệnh nội khoa đã mắc, điều trị

Có bị bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên hay không?+ Gia đình: Có người thân bị bệnh hệ thống, bệnh cơ xương khớp hay

các bệnh nội khoa khác

- Khai thác bệnh sử:

+ Thời gian diễn biến bệnh

+ Triệu chứng đầu tiên xuất hiện

+ Triệu chứng sốt:

Bệnh nhân có sốt không ? tính chất sốt ? các triệu chứng đi kèm

trong lúc sốt: đau khớp, đau cơ, ban ngoài da …

Hết sốt các triệu chứng trên có giảm không ? Bệnh nhân đã dùng thuốc hạ sốt như thế nào ?

+ Đau khớp, viêm khớp:

Thời gian đau khớp Vị trí đau khớp Tính chất đau khớp: đau có tính chất đối xứng, đau kiểu viêm Có sưng, nóng, đỏ hay không ?

Có cứng khớp hay không ? + Ban ngoài da:

Ban xuất hiện khi nào ? Ban có xuất hiện trong lóc cao không ? Tính chất ban : Ban màu hồng cá hồi, ban kiểu dị ứng Vị trí xuất hiện ban

+ Đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt độ

+ Thể trạng: gầy sút bao nhiêu kg so với khi khỏe

+ Nghe tim: tiếng cọ màng tim …

+ Phổi: hội chứng 3 giảm, tiếng cọ màng phổi …

+ Bụng: dịch cổ chướng, gan to, lách to

+ Họng: viêm họng, loét họng

2.2.2.3 Xét nghiệm.

- Xét nghiệm công thức máu, VSS, huyết tủy đồ được thực hiện tại khoahuyết học tại bệnh viện Bạch Mai.

+ Đọc kết quả:

Số lượng HC, huyết sắc tố Số lượng BC, tỷ lệ BCĐNTT Số lượng TC

VSS sau 1 giê, sau 2 giê

- Xét nghiệm chức năng gan, thận, RF, CRP … được hiện tại khoa sinhhóa bệnh viện Bạch Mai

Đánh giá chỉ số sinh hóa

- Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu, HC niệu, BC niệu

- KTKN được thực hiện tại khoa dị ứng bệnh viện Bạch Mai

+ Đọc kết quả: dương tính hoặc âm tính

- Cấy máu được thực hiện tại khoa vi sinh

- Bệnh nhân còn được làm siêu âm tim, siêu âm bụng, chụp X quang tim phổi, X quang khớp (chụp tại vị trí khớp viêm)

+ Đọc kết quả: do các bác sỹ chuyên khoa

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 for Windows

BN nghi ngê AOSDT×m BA cã m· AOSD

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

- Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu từ tháng 10/2003 đến tháng10/2008 kết hợp tiến cứu từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2009

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật, dữ liệu thu thập chỉ phục

vụ cho việc nghiên cứu Vì thế nghiên cứu này không vi phạm đạo đức

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 01-2005 đến tháng 08-2009 chúng tôi tiếnhành nghiên cứu 37 bệnh nhân chẩn đoán AOSD theo tiêu chuẩn Yamaguchi,Cush, Fautre B

Bảng 3.3: Tiền sử bản thân bị bệnh Still trẻ em

Nhận xét:

Chỉ có 2 bệnh nhân (5,4%) có tiền sử bệnh still trẻ em

Bảng 3.4: Tiền sử gia đình có người bị bệnh still người lớn

Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.8: Nhiệt độ cao nhất khi sốt

11 bệnh nhân sốt tới 40 oC, có 1 bệnh nhân sốt cao nhất 41,5 oC

Bảng 3.9: Thời gian sốt trong đợt tiến triển của bệnh

3.2.2 Triệu chứng đau khớp, viêm khớp.

Bảng 3.10: Triệu chứng đau khớp, viêm khớp

Bảng 3.11: Thời gian đau khớp, viêm khớp trong đợt tiến triển của bệnh.

32.3 Triệu chứng ban ngoài da

Bảng 3.14: Triệu chứng ban ngoài da

Chỉ có 8 bệnh nhân có hàm lượng hemoglobin ≥ 120 g/l.

Bảng 3.19: Số lượng tiểu cầu