Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật glôcôm ở trẻ em dùng corticoid kéo dài tại bệnh viện mắt trung ương

Điều trị thể glôcôm này tốt nhất là bằng cách ngừng sử dụng thuốc cócorticoid, dùng những thuốc hạ nhãn áp và theo dõi nhãn áp cũng như nhữngtổn hại thị trường, đĩa thị.. Các thí nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc tìm ra các corticoid là một bước đột phá trong điều trị các bệnh lýviêm, bệnh tự miễn và bệnh mắt Corticoid được coi là “thần dược” bởi nhữngtác dụng tuyệt vời của nó Tuy nhiên, mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều

là nguồn gốc của các tai biến khi dùng kéo dài [9] Việc sử dụng rộng rãi cáccorticoid đã làm phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn Một trongnhững tác dụng phụ nặng nề nhất tại mắtlà glụcụm do corticoid

Glôcôm do corticoid là một thể glôcôm góc mở thứ phát do dùngcorticoid kéo dài Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ người nào sử dụng corticoidkéo dài bằng bất cứ đường nào: tra nhỏ tại chỗ, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dướikết mạc, đường toàn thân kể cả đường hít, bôi da và nhỏ mũi Cơ chế gõybệnh là do corticoid gây biến đổi về tế bào, hoá sinh và phân tử ở mạng lướivựng bố và có thể kết hợpyếu tố gien di truyền [10]

Trên thế giới, từ những năm 1950 đó cú cỏc bỏo cáo về ca lâm sàngglôcôm do corticoid của Mc Lean, Stern JJ và Francois [38,57,72] Từ đó đếnnay đó có nhiều các nghiên cứu về cơ chế, các triệu chứng bệnh [40,41,45,].Phần lớn các nghiên cứu này tiến hành trên người lớn và mô tả triệu chứnglâm sàng thể bệnh này khá âm thầm lặng lẽ [10,30] Báo cáo của Kass về haitrẻ sơ sinh phải điều trị bằng corticoid kéo dài thấy rằng triệu chứng lâm sàngcủa chỳng giống glôcôm bẩm sinh [47]

Điều trị thể glôcôm này tốt nhất là bằng cách ngừng sử dụng thuốc cócorticoid, dùng những thuốc hạ nhãn áp và theo dõi nhãn áp cũng như nhữngtổn hại thị trường, đĩa thị Các báo cáo cho thấy tăng nhãn áp có thể tồn tại daidẳng trong chỉ một số các trường hợp Những bệnh nhân này cần phải điều trịnội khoa kéo dài và đôi khi phải điều trị bằng laser vựng bố hoặc phẫu thuật

lỗ dò, có thể kết hợp áp thuốc chống chuyển hoá

Tại Việt Nam, còn rất ớt các nghiên cứu về glôcôm do corticoid ởngười lớn Chúng tôi cũng chưa thấy nghiên cứu nào về bệnh glôcôm ở trẻ em

do dùng corticoid kéo dài Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật glụcụm ở trẻ em dùng corticoid kéo dài tại bệnh viện mắt Trung Ương ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh glụcụm ở trẻ em dùng corticoid kéo dài tại Bệnh viện Mắt Trung Ương trong 5 năm (2005 - 2009).

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị glụcụm ở trẻ em dùng corticoid kéo dài.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng bè và động học thủy dịch

1.1.1 Giải phẫu vựng bè (Trabeculum) [6]

Góc tiền phòng hay còn gọi là góc thấm, góc mống mắt giác mạc đượcgiới hạn phía trước là giác mạc, phía sau là mống mắt - thể mi Đây là vùngrất quan trọng về giải phẫu cũng như sinh lý của mắt Trong đó, vùng bè bịthay đổi nhiều nhất ở bệnh glụcụm do corticoid

Vựng bè là một dải hình lăng trụ tam giác, là lớp trong cùng của vựngrìa củng - giác mạc Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác mà đỉnh quay vềphía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoàicủa vựng bố tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của góctiền phòng

Vựng bè gồm 3 phần có cấu trúc khác nhau từ trong ra ngoài là bèmàng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm

 Bè màng bồ đào (Trabeculum uveal): Là lớp trong cùng của mạnglưới bè được cấu tạo bởi những sợi bè mảnh, hình vòng, có ít thớ đàn hồi,đường kính từ 5μm đến 12àm Những sợi bè này bắt chéo nhau đi từ vòngSchwalbe cựa củng mạc, cơ thể mi, chân mống mắt và được che phủ mộtphần bởi những tế bào vùng bè Bè màng bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp tếbào cách nhau khoảng 20àm làm thành một mạng lưới khá thưa tạo điều kiệncho thủy dịch thấm qua dễ dàng [1,78]

 Bố giác củng mạc (Corneoscleral meshwork): Được tạo thành bởinhững lỏ bố mỏng xếp chồng lên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe

tới cựa củng mạc Những lỏ bố này nhiều dần lên khi đi về phía cựa củngmạc Ở vị trí vòng Schwalbe chỉ có ba đến bốn lớp lỏ bố cũn ở cựa củng mạc

có đến vài chục lớp Mỗi lỏ bố cú chiều dài từ 30μm đến 40àm, dày khoảng5àm và trên đó có những lỗ nhỏ đường kính từ 2μm đến 12àm Khoảng cáchgiữa những lỏ bố cũng khác nhau khi đi từ trong ra ngoài Ở phần trong nơitiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng 5 ữ 6àm và chỉ rộng khoảng 2àm ởphần ngoài nơi tiếp với bè cạnh ống Schlemm [1,6 ]

 Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular meshwork): Dầy khoảng15àm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp với thành trong của ốngSchlemm, cấu tạo bởi hai đến năm lớp tế bào tương đối biệt hoá, sắp thànhmạng lưới Những tế bào này có phần bào tương rất dài, chứa nhiều vi sợi ởngoại vi xung quanh nhân và có bộ máy Golgi cũng như hệ thống không bàorất phát triển

Về cấu trúc mô học, mỗi lá bè gồm một lõi chứa chất nền (chất cơ bản)hình thành từ các glycoprotein, a xít hyaluronique, các sợi collagen và sợi đànhồi Bao quanh nó là lớp màng đáy, trên đó có những tế bào nội mô (tế bàobè) có khả năng thực bào mạnh nhờ bộ máy Golgi và hệ thống không bàophát triển Các tế bào này đặc biệt nhạy cảm với tác động của thần kinh giaocảm, phó giao cảm và các corticoid [6,10]

Ống Schlemm có hình vòng, chạy song song với vựng rìa, bao quanhphía ngoài của vựng bố Ống dài khoảng 40mm và đường kính trung bìnhkhoảng 0,282mm Về tổ chức, ống có cấu trúc tương tự như mạch máu, gồmmột lớp tổ chức liên kết ở phía ngoài và hàng tế bào nội mô lót ở mặt trong.Thành trong ống Schlemm có nhiều lỗ nhỏ Ở thành ngoài có khoảng 17 đến

35 ống có kích thước như một mao mạch nhỏ, nối chắp với nhau thành mộtđám rối thượng củng mạc và kết mạc Ngoài ra cũng có một vài nhánh đithẳng từ thành ngoài ống Schlemm tới đám rối thượng củng mạc [6]

Theo Allingham, sự thay đổi mô học của ống Schlemm thường thấy ởtrên mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt Ở đây ống Schlemm thường khóphân biệt và nói chung rất hẹp Ông cho rằng lượng thủy dịch thấm qua ốngSchlemm giảm khoảng 36% trong glụcụm góc mở nguyờn phỏt [12].

1.1.2 Sự sản xuất thủy dịch và lưu thông thủy dịch

 Sự sản xuất thủy dịch: Thủy dịch được tiết ra từ nếp thể mi với lưulượng 2,2 ml/ phút Thủy dịch được tạo ra là do sự kết hợp của các cơ chế vậnchuyển tích cực, siêu lọc và khuyếch tán đơn thuần Tốc độ sản xuất thủy dịch

bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự toàn vẹn của hàng rào máu - thủy dịch,lưu lượng máu vào thể mi và sự điều hoà thần kinh thủy dịch của mạch máu

và biểu mô thể mi

 Sự lưu thông thủy dịch: Sau khi được tiết ra, thủy dịch được lưuthông như sau:

 Phần lớn thủy dịch đi từ hậu phòng qua lỗ đồng tử vào tiềnphòng Từ đây thủy dịch được dẫn lưu ở góc tiền phòng qua vựng bè và ốngSchlemm (80%) rồi theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượngcủng mạc và hoà vào hệ thống tuần hoàn chung Chính vì vậy, bất cứ sự bấtthường nào gây cản trở ở vựng bè cũng có thể gây tăng nhón áp

 Con đường màng bồ đào - củng mạc Sự dẫn lưu này theo nhiều

cơ chế nhưng chủ yếu thủy dịch đi từ tiền phòng qua thớ cơ thể mi và thượnghắc mạc, đến khoang dưới củng mạc rồi ngấm theo các mạch máu củng mạcvào hốc mắt

1.2 Corticoid và sự thay đổi vùng bè khi sử dụng corticoid kéo dài

1.2.1 Corticoid

Corticoid là hormon vỏ thượng thận Chúng đều là hợp chất steroid,đều có một nhân chung là nhân sterol Trong đó, glucocorticoid (hormon điềuhoà glucose) thường được dùng trong lâm sàng

Corticoid được sử dụng nhiều trong điều trị các bệnh lý viêm và tựmiễn toàn thân cũng như tại mắt bởi ba tác dụng chống viêm, chống dị ứng và

Liều tương đương

Tác dụng ngắn

(12h) Cortison

Hydrocortison

0,81

8 - 12h

8 - 12h

25mg20mg

Tác dụng trung

bình (1 - 36h)

PrednisonPrednisolonMetylprednisolonTriamcinolon

4455

Tác dụng dài

(36-54 h)

BetametasonDexamethason

1.2.2 Cơ chế corticoid gõy biến đổi mạng lưới vùng bè

Các corticoid đều gây ra một số biến đổi về tế bào, hoá sinh, và phân

tử ở mạng lưới vựng bè [10] Trong đó, nhiều biến đổi cũng thấy ở bệnhglụcụm gúc mở tiờn phỏt Một hoặc nhiều biến đổi này có thể gây tăng lựccản đối với dòng thuỷ dịch đi ra dẫn đến tăng nhãn áp và sau đó có thể tổnthương thị thần kinh đặc hiệu glụcụm

Bảng 1.2: Các tác dụng của corticoid trên mạng lưới vựng bố

• Hình thành mạng lưới sợi actin đan chéo nhau [79,28]

• Tăng biểu lộ các protein gắn kết actin chọn lọc

• Phát sinh rối loạn các vi ống trong bào tương

• Tăng lực đối kháng với sự đứt gãy bộ khung nâng đỡ của các tế bào

Các phức hợp liên

kết gian bào

• Hình thái của các liên kết gian bào bị biến đổi

• Protein ZO-1 của các liên kết gian bào bị biến đổi [75]

• Biến đổi integrin chọn lọc

Yếu tố gien của

Ở mắt của các bệnh nhân glụcụm do corticoid, người ta đã thấy cácchất ngoại bào lắng đọng nhiều hơn ở trong cả ba phần cấu trúc giải phẫu củamạng lưới vựng bố Đó là sự lắng đọng các chất ngoại bào ở giữa cỏc lỏ bố vàtrong các lỗ nhỏ trờn cỏc lỏ bố ở bố giỏc củng mạc, cũng như các chất lắngđọng giống dấu vân tay ở trong bè màng bồ đào, và các chất lắng đọng dạngsợi nhỏ ở trong bè cạnh ống Schlemm [66,46,27]

Hình 1 1 Hình ảnh tích tụ các sợi nhỏ và mảnh vụn tế bào ở vựng bố

(A): Cấu trúc vựng bố bình thường

(B): Vựng bố ở bệnh nhân glụcụm do corticoid, hình ảnh tích tụ củacác sợi nhỏ (dấu sao) và các mảnh vụn tế bào (mũi tên chỉ)

Các thí nghiệm cấy mô tế bào nhãn cầu trong một buồng được truyềndịch nuôi dưỡng đã chứng minh rằng corticoid có thể tác dụng trực tiếp trênmạng lưới vựng bố [27] Tăng nhãn áp đã xuất hiện và tiến triển ở 30% cácmắt đó Tỉ lệ này tương tự như tỷ lệ có đáp ứng với corticoid ở quần thể ngườibình thường

Các thuốc corticoid có thể gây ra một số biến đổi tế bào và hoá sinh ởmạng lưới vựng bố, và điều thách thức là phải xác định xem biến đổi nào

trong số biến đổi tế bào và hoá sinh kia là thủ pham gây ra tăng nhãn áp vàgây ra glụcụm do corticoid.

Tác dụng tăng nhãn áp này có liên quan với tăng lắng đọng các phân tửchất liệu của mô nền ngoài tế bào - một hiện tượng đã được quan sát thấy trêncon đường lưu thông thuỷ dịch ra ngoài ở các bệnh nhân glụcụm góc mở tiờnphát [16]

1.2.2.2 Thay đổi hình thái tế bào vùng bè

Các corticoid có thể trực tiếp tác động đến hình thái học của các tế bàocủa mạng lưới vựng bố Cỏc biến đổi hình thái này bao gồm: tăng kích thước

tế bào và kích thước nhân của chúng, và tăng số lượng các bào quan như lướinội bào, phức hợp Golgi, và cỏc tỳi chế tiết Tất cả các biến đổi này phản ánh

sự hoạt hoỏ cỏc tế bào của mạng lưới vựng bố, và tăng khả năng sinh tổnghợp protein của chúng [79]

Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu hóa sinh thực hiện trờn cỏc tế bàocủa mạng lưới vựng bố ủng hộ các phát hiện về hình thái học nói trên Vỡ cỏcnghiên cứu này đã chứng minh được rằng, điều trị với corticoid làm tăng sảnxuất các protein của chất nền ngoại bào (ECM) [71,82], đồng thời làm thayđổi chất glycosaminoglycan [35,81]

Chất glycosaminoglycan có bản chất là mucopolysaccarid do bộ máyGolgi của tế bào góc tiền phòng sản xuất ra, thường thấy ở hệ thống dẫn lưutiền phòng Glycosaminoglycan dưới dạng trùng hợp trở nên ngấm nước gâyhiện tượng phù sinh học của các sợi vựng bố cũng như chất nhu mô cạnh ốngSchlemm trương lên, dẫn đến sự khép lại các khe hở vựng bố gõy tăng cản trởlưu thông thủy dịch

Bình thường hyaluronidase từ Lysosome của tế bào góc tiền phòngtham gia vào quá trình giải trùng hợp glycosaminoglycan làm mất nước vựng

bố Hai quá trình này bình thường luôn diễn ra cân bằng Corticoid làm ổnđịnh màng Lysosome, ngăn trở sự sản xuất hyaluronidase cần thiết cho quátrình giải trùng hợp ở vựng bố từ đó gây tăng nhãn áp

Hơn nữa, các corticoid Hơn nữa, các corticoid còn có thể làm tăng lắngđọng các phân tử của chất nền ngoại bào ở trong mạng lưới vựng bố bằngcách ức chế tác dụng của các enzym proteinase ngoạibào mà bình thường nó

cú vai trò chuyển hoá chất nền ngoại bào [67,70,81]

1.2.2.3 Thay đổi bộ khung nâng đỡ của tế bào vựng bố

Các corticoid có thể làm thay đổi mạnh mẽ cấu trúc bộ khung nâng đỡcủa tế bào vựng bố [28,79] Bình thường các sợi actin được tổ chức thành cỏc

bú sợi nhỏ Ở các tế bào vựng bố của bệnh nhân được điều trị bằng corticoid,người ta thấy mạng lưới các tơ actin trở thành các cấu trúc giống hình vòm(geodesic dome like), được gọi là mạng lưới tơ actin đan chéo nhau (CLANs).Quá trình thời gian để hình thành nên mạng lưới tơ actin đan chéo nhau vàphục hồi trở lại cấu trúc bình thường tương quan chặt chẽ với quá trình thờigian mà corticoid có thể gây ra tăng nhãn áp [28] Các mạng lưới tơ actinđan chéo nhau cũng xuất hiện ở các tế bào vựng bố được phân lập từ cácngười cho mắt bị bệnh glụcụm góc mở tiờn phát [25]

Hình 1.2 Tác dụng của corticoid trên bộ khung nâng đỡ tế bào vựng bố.

(A): Một tế bào vựng bố bình thường, các sợi actin hợp thành các dải sợinằm song song giáp với nhau

(B): Ở bệnh nhân glụcụm do corticoid, các sợi actin sắp xếp lại tạo mạnglưới actin đan chéo nhau

Các biến đổi gây ra bởi corticoid trên bộ khung nâng đỡ của tế bào vựng

bố có thể làm cho các tế bào vùng bè này giảm sinh sản [28,64], giảm dịchchuyển [28], và giảm hoạt động thực bào [56,64] Ở các bệnh nhân bị bệnhglụcụm do sử dụng corticoid, người ta quan sát thấy rất ít tế bào vựng bố.Hiện tượng này có thể do các tế bào này giảm sinh sản và giảm dịch chuyển

Các tế bào nội mô vựng bố bình thường có khả năng thực bào rất mạnh, vàchúng đem lại cho mạng lưới vựng bố một chức năng “tự làm sạch” thủy dịchtrước khi thủy dịch tới thành trong ống Schlemm Các corticoid làm ngăn cảnhoạt động thực bào của tế bào nội mô vựng bố và làm cho các mảnh vụn trongthủy dịch dồn lại ở vựng bố tạo thành rào chắn ngăn cản sự lưu thông thủydịch đi ra [24].

1.2.2.4 Thay đổi phức hợp liên kết gian bào

Các thuốc corticoid còn gõy tổn hại đến các liên kết gian bào - cácphức hợp protein gắn kết các tế bào của mạng lưới vựng bố với nhau và làmtrung gian cho sự thông thương giữa các tế bào với nhau Ngoài ra, các thuốccorticoid cũng có thể gắn chặt các tế bào với nhau, và làm tăng lực cản đốivới dòng lưu thông thuỷ dịch đi ra [75]

Corticoid cũng có thể làm thay đổi nhiều integrin khác nhau của tế bàovựng bố Cỏc integrin này chính là các thụ thể tiếp nhận của chất nền ngoạibào (ECM receptors) Chúng nằm ở màng các tế bào và kết nối với các sợiactin của bộ khung nâng đỡ tế bào Sự thay đổi bộ khung nâng đỡ tế bào nàyảnh hưởng ngược trở lại đến chức năng của các tế bào vựng bố và khả năngdịch chuyển của chúng

1.2.2.5 Yếu tố gien chi phối bệnh glụcụm

Phát hiện mới đây về gien chi phối bệnh glụcụm đã cho thấy mối liên

hệ giữa glụcụm gúc mở tiờn phỏt và glụcụm do corticoid Gen này được gọidưới nhiều thuật ngữ khác nhau như GLC1A[73], TIGR (trabecularmeshwork induced glucocorticoid response) [59], và MYOC [51] Đây là mộtgien nhạy cảm corticoid thấy ở vùng bè Gien myocilin khởi đầu khi mớiđược khám phá ra, đã được xem như một gien chi phối bệnh glụcụm thể thiếuniên, di truyền trội qua thể nhiễm sắc thường Khoảng gần 4% các bệnh nhânngười lớn bị bệnh glụcụm gúc mở tiên phỏt cú gien myocilin [37,13] Các đột

biến đặc biệt ở gien này tương quan với sự phát triển của một thể glụcụmnặng hơn, đó là glụcụm thể thiếu niên Các đột biến khác lại chỉ gây ra bệnhglụcụm nhẹ hơn và khởi phát muộn hơn [13] Đã có báo cáo cho thấy gienmyocilin biểu lộ mạnh hơn ở mạng lưới vựng bố của các bệnh nhân bị bệnhglụcôm thuộc nhiều thể khác nhau [55].

Myocilin (TIGR) khởi đầu được mô tả đặc biệt như một protein docorticoid nhạy cảm của tế bào vùng bè sản xuất ra [64] Mặc dù hiện nayngười ta vẫn chưa biết rõ chức năng của myocilin, nhưng chất này xuất hiện

cả trong lẫn ngoài tế bào, và thấy ở nhiều mô tế bào của mắt và ngoài mắt.Myocilin cũng được thấy ở các tế bào của đĩa thị thần kinh [25] Ở đây có thể

nó giữ vai trò gây ra thương tổn thị thần kinh đặc hiệu glụcụm

Một công trình nghiên cứu mới đây đã chứng minh rằng, các đột biến ởgien MYOC ngăn cản các tế bào vựng bè chế tiết ra myocilin [43] Ngoài ra,không có các bản sao mã của gien MYOC, bệnh glụcụm đều không phát triển

ở các chuột nhắt [48] và người [53] Các dữ liệu này cho thấy rằng, các độtbiến gien MYOC có thể làm cho động vật hoặc người mang một kiểu hìnhvới mạng lưới vựng bố không đủ khả năng điều hành chất myocilin Từ đódẫn tới sự thiếu hụt chức năng của các tế bào vựng bè

Một số nhà nghiên cứu cho rằng myocilin là tác nhân gây tăng nhãn áptrong bệnh glụcụm do corticoid [59,63,64] Họ lập luận rằng sản xuất thừamyocilin sẽ làm tăng kháng trở dòng lưu thông thuỷ dịch đi ra Mặc dù sự đápứng theo thời gian và theo liều của các tế bào vựng bố trong môi trường nuôi cấy

do myocilin cảm ứng rất giống với tăng nhãn áp trong bệnh glụcụm docorticoid, nhưng người ta vẫn không biết rõ liệu myocilin có phải là nguyênnhõn gây nhạy cảm với corticoid hay chỉ đơn thuần có quan hệ với đáp ứng này

1.3 Bệnh glụcụm do corticoid

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ gõy bệnh glụcụm do corticoid

1.3.1.1 Loại, liều, thời gian sử dụng và đường dùng corticoid

•Loại corticoid và tác dụng tăng nhãn áp

Nhìn chung, các corticoid có hiệu quả kháng viêm càng mạnh và có ái

lực với thụ thể tiếp nhận corticoid càng cao, khả năng gây ra tăng nhãn áp

•Đường dùng corticoid và tác dụng tăng nhãn áp

Tuỳ theo đường dùng mà cùng một loại corticoid có thể gây nguy cơtăng nhãn áp ở mức độ khác nhau Tác dụng tăng nhãn áp sẽ giảm dần theocác đường dùng sau

 Đường tra nhỏ trực tiếp lên mắt: dễ gây hậu quả tăng nhãn áp nhất.Đây là đường dùng phổ biến cho các bệnh bề mặt nhãn cầu, giảm tối đa nguy

cơ cỏc tỏc dụng phụ của thuốc lên toàn thân Dạng bào chế, dạng thuốc củathuốc tra mắt có thể làm tăng hay giảm tác dụng mong muốn và tác dụng phụcủa nó Nghiên cứu trên thỏ, mèo và khỉ, cỏc tỏc giả thấy tra corticoid vàomắt những con vật này cũng gây glụcụm do corticoid [22,50,74,83] Người tatra corticoid cho những con khỉ bình thường trong một tháng, kết quả là 40%trong số đú cú tăng nhãn áp Đáp ứng này vừa có thể hồi phục sau khi ngừng

sử dụng, vừa có thể lặp lại nếu tra corticoid đợt nữa [36]

 Đường tiêm quanh mắt: tiêm dưới kết mạc, dưới bao tenon, cạnhnhãn cầu

 Đường toàn thân: uống, tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch [69,76]

 Đường nội sinh: gọi như vậy vì những corticoid gây tăng nhãn áp lànhững corticoid ở vỏ thượng thận được tiết ra nhiều hơn bình thường

 Đường hớt, bụi da, nhỏ mũi: những đường dùng này ớt gõy tăngnhãn áp nhất [76,29]

•Liều corticoid và tác dụng tăng nhãn áp

Mức tăng nhãn áp tương quan với liều corticoid được sử dụng Dennis SCLam đã nghiên cứu trên 137 trẻ em sau mổ lác tra dexamethasone 0,1% kéodài trong 4 tuần Ông thấy rằng, nhóm tra 4 lần/ ngày đáp ứng tăng nhãn ápnhiều hơn nhóm tra 2 lần/ ngày, trong khi hiệu quả giảm viêm ở hai nhóm lànhư nhau[31]

1.3.1.2 Glụcụm góc mở nguyờn phỏt

Các trường hợp glụcụm do sử dụng corticoid có nhiều mối quan hệ vớiglụcụm gúc mở tiờn phỏt Các mối quan hệ này được thấy trong hai sự kiệnsau đây Thứ nhất, trong gia đình của các bệnh nhân glụcụm gúc mở tiờn

phỏt, cỏc thành viên đều có xu hướng nhạy cảm hơn với corticoid Thứ hai,các phát kiến mới đây đã cho thấy gien chi phối bệnh glụcụm, có tên làMYOC (GLC1A,TIGR), có khả năng nhạy cảm với corticoid ở vùng bè.Trong cả hai sự kiện nói trên, người ta đều thấy ở vựng bố xảy ra các biến đổichức năng, hình thái của các tế bào, các biến đổi trong sản xuất chất nền ngoài

tế bào, các biến đổi của bộ khung tế bào [81,63,55]

1.3.1.3 Gia đình có người bị glôcôm

Những người có tiền sử gia đình bị glụcụm đặc biệt glụcụm gúc mởnguyờn phỏt thì tăng nhạy cảm hơn với corticoid Các nghiên cứu cho thấygien myocilin chi phối bệnh glụcụm và các đột biến của gien này tương quanvới sự phát triển của glụcụm thiếu niên hoặc các bệnh glụcụm nhẹ hơn, khởiphát muộn hơn [55]

1.3.1.4 Cận thị nặng, đái tháo đường, nồng độ corticoid nội sinh cao

Bệnh nhân đái tháo đường, cận thị nặng tăng nhạy cảm với corticoidhơn người bình thường [21,62]

Những người có nồng độ corticoid nội sinh cao như hội chứngCushing, u vỏ thượng thận cũng tăng nhạy cảm với corticoid

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh glụcụm do corticoid

Các bệnh nhân glụcụm do corticoid thường có tương đối ớt cỏc triệuchứng Nói chung, nhãn áp tăng lên dần dần và bệnh nhân không cảm thấyđau nhức, mặc dù có những bệnh nhân, tuy rất hiếm, cảm thấy nhức ở vùnglông mày điển hình Giảm thị lực thường là do đục thể thủy tinh dưới bao sauxảy ra kết hợp, do một bệnh tiềm ẩn cần phải được điều trị bằng corticoid,hoặc hiếm hơn là do tổn thương thị thần kinh đã ở giai đoạn cuối

Khám mắt thường thấy rất ít triệu chứng Giỏc mạc vẫn trong suốt (trừtrường hợp giác mạc phù do nhãn áp cao), tiền phũng sõu sạch Soi góc thấy

góc tiền phòng mở bình thường Tăng nhãn áp ở các mức độ khác nhau.Tăngnhãn áp có thể bắt đầu xảy ra sau khi điều trị bằng corticoid khoảng ít nhất 2tuần, thường là nhiều tuần Nhón áp cũng thường duy trì ở mức cao trongkhoảng từ 30 đến 60 mmHg và kéo dài trong suốt thời kỳ mà bệnh nhân vẫncòn được điều trị bằng corticoid Mặc dù tăng nhãn áp nói chung là có thểphục hồi, nhưng theo nhiều báo cáo thì nhãn áp có thể vẫn ở mức cao ngay cảsau khi đã ngừng corticoid một thời gian dài [21,49,54] Điều này phần nàophụ thuộc vào liều lượng thuốc được sử dụng cao hay thấp, và quãng thờigian điều trị dài hay ngắn Các mắt được điều trị bằng thuốc corticoid dàingày hơn thì tăng nhãn áp có nhiều khả năng duy trì bền vững hơn

Tổn thương thị thần kinh ở bệnh glụcụm do corticoid cũng điển hìnhnhư ở tất cả các thể glụcụm khỏc: từ lõm toàn bộ đĩa thị, đến lõm đĩa thị kéodài theo chiều đứng dọc, teo chu biên gai thị Lõm đĩa ngày càng sâu, bờ dốcđứng, mạch máu trung tâm chuyển hướng dạt về phía mũi Tổn thương củalớp sợi thần kinh võng mạc (vùng tối hình chữ V) biểu hiện khiếm khuyết lớpsợi thần kinh khu trú (phía dưới) Thăm khỏm vựng PPA (ParapapillaryAtrophy) thấy tổn thương teo hắc võng mạc vùng α,β

Mất thị trường cũng thể hiện các đặc tính tương tự như các thể glụcụmkhác Mặc dù nhãn áp cao hầu hết các trường hợp có thể phục hồi, nhưng nếuthị thần kinh và thị trường đã bị tổn thương thì khả năng phục hồi rất hạn chế

Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu biểu hiện của các tác dụng phụ kháckèm theo như đục dưới bao sau thủy tinh thể, hội chứng Cushing hoặc cácbiểu hiện của các bệnh viêm hay bệnh tự miễn mà phải dùng corticoid điều trịnhư viêm kết mạc dị ứng, mộng thịt, hen, hội chứng thận hư

Ở trẻ nhỏ dưới ba tuổi, tăng nhãn áp kéo dài có thể có thêm các triệuchứng giãn lồi củng mạc, tăng kích thước của nhãn cầu hay dấu hiệu “mắtbò” Việc tăng độ dài của trục nhãn cầu là nguyên nhân gõy lờn cận thị của

những trẻ em này Nghiên cứu trên 102 mắt từ 59 ca glụcụm trẻ em, gần haiphần ba số trẻ bị cận thị ba diop trở lên [65] Năm 1972, Kass đã báo cáo haitrẻ sơ sinh phải điều trị corticoid kéo dài đã có hình ảnh lâm sàng giống nhưglụcụm bẩm sinh [47].

 Khám bệnh: Nói chung cú ớt triệu chứng

• Giảm thị lực thứ phỏt vỡ cỏc lý do: phù giác mạc, tổn hại thị thầnkinh, mất thị trường ở giai đoạn cuối, đục thể thuỷ tinh dưới bao sau, hoặc dobệnh cần điều trị bằng corticoid gây ra

• Đôi khi phù nề giác mạc do nhãn áp cao

• Tiền phũng sõu sạch, góc tiền phòng mở, không có dấu hiệu bấtthường

• Nhãn áp cao, có thể cao đáng kể

• Nhãn áp cao có thể trở về bình thường sau khi ngừng corticoid

• Thương tổn điển hình ở thị thần kinh và mất thị trường

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

1.3.4.1 Glụcụm góc mở tiờn phỏt

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu của glụcụm do corticoid là với glụcụmgúc mở tiên phát Bệnh sử có sử dụng corticoid là căn cứ chính để phân biệt

hai thể glụcụm này với nhau Các bệnh nhân đều cần phải được chú trọng đặcbiệt để hỏi về các thuốc mà họ sử dụng tại chỗ ở mắt và toàn thân Điều quantrọng là phải xác định hiệu lực của chế phẩm, tần suất sử dụng thuốc Vì mức

độ tăng nhãn áp có thể tỷ lệ với liều lượng corticoid được sử dụng Như đónêu ở phần trên, bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh glụcụm thỡ họ cónhiều khả năng nhạy cảm với corticoid hơn, cũng như có nhiều khả năng bịbệnh glụcụm gúc mở tiờn phỏt

Diễn biến lâm sàng cũng giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh glụcụm docorticoid Tăng nhãn áp khởi phát từ nhiều ngày tới nhiều tuần sau khi bệnhnhân sử dụng thuốc corticoid Chẩn đoỏn glụcụm do corticoid khá chắc chắnnếu sau khi ngừng sử dụng corticoid, nhãn áp về bình thường

Có những trường hợp nhãn áp không trở lại mức bình thường sau khingừng corticoid Khi đó có hai khả năng Một là những bệnh nhân bị bệnhglụcụm do corticoid thật sự nhưng không phục hồi nhãn áp Hai là nhữngbệnh nhân glụcụm gúc mở tiờn phỏt tiềm tàng và bệnh của họ hoặc đã phátsinh trùng hợp với việc họ sử dụng corticoid, hoặc là bệnh glụcụm gúc mởtiờn phỏt của họ đã được bộc lộ ra bởi việc họ sử dụng corticoid Như vậy, takhó xác định được trường hợp đó là ở khả năng nào Hơn nữa, mức tăng nhãn

áp thường hay thay đổi, nờn cỏch duy nhất để khẳng định chẩn đoán là chobệnh nhân làm test lại một lần nữa với corticoid đó dựng

1.3.4.2 Glôcôm do viêm màng bồ đào

Thông thường, khám mắt thấy cảm giác thể mi dương tớnh, cương tụvựng rìa hoặc toàn bộ, tyndall dương tính ở tiền phòng và dính mống mắt phíatrước và phía sau ở một số trường hợp bệnh đã đến giai đoạn muộn là các căn

cứ để phân biệt glụcụm do viêm màng bồ đào với glụcụm do corticoid

Tuy nhiên, chẩn đoán cũng có thể nhầm lẫn trong các trường hợp điềutrị viêm màng bồ đào tiến triển bằng corticoid tra mắt với liều mạnh Trongtrường hợp này, mới đầu nhãn áp có thể thấp do chính quá trình viêm Nhưng

sau đó, nhãn áp sẽ tăng cao lên đến mức có ý nghĩa khi quá trình viờm đóđược kiềm chế và hoạt động sản xuất thủy dịch đã trở lại bình thường Hiệntượng nhãn áp tăng này cũng có thể được giải thích là một đáp ứng vớicorticoid Tuy nhiên, glụcụm do corticoid tương đối hiếm xảy ra đi kèm vớinhu cầu điều trị tấn công các trường hợp viêm nhãn cầu Vì vậy, người ta vẫnủng hộ việc điều trị viêm màng bồ đào bằng corticoid cho tới khi nào bệnhnày được giải quyết thật sự

Các thể viêm màng bồ đào khỏc, ớt phổ biến hơn, cũng có thể làm chochẩn đoán nhầm lẫn Ví dụ như cơn glụcụm thể mi, hoặc hội chứng Posner-Schossman Hội chứng này thường hay thiếu các dấu hiệu viêm màng bồ đàotruyền thống, ngoại trừ các dấu hiệu sau: phản ứng nhẹ ở tiền phòng, tủa saugiác mạc ít, tập trung ở trung tâm giác mạc và tăng nhãn áp rõ rệt Điều trị hộichứng này bằng corticoid giúp kiểm soát một cách điển hình hiện tượng viêm,

và từ đó kiểm soát nhãn áp

1.3.4.3 Glôcôm nhãn ỏp khụng cao

Một nghịch lý là glụcụm do corticoid có thể giống với glụcụm nhãn

áp không cao nếu nó gây ra tổn thương ở thị thần kinh mà khi phát hiện ratổn thương này bệnh nhân đã ngừng sử dụng corticoid và nhãn áp đã trở lạibình thường Điều này một lần nữa nhắc nhở chúng ta rằng bệnh sử có sửdụng thuốc corticoid là điều quyết định để chẩn đoán đỳng glụcụm docorticoid

1.3.4.4 Glôcôm thể thiếu niên

Glụcụm thể thiếu niên đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với glụcụm docorticoid Ở thể bệnh này cũng có thể thấy nhãn áp tăng cao, với góc tiềnphòng mở, và tiền phòng không thay đổi Các dấu hiệu tinh tế như mống mắt

bám ra phía trước và bề mặt của mống mắt dẹt xuống có thể giúp chẩn đoánphân biệt giữa hai thể glụcụm này.

để cú cựng tác dụng điều trị mong muốn Đa số các trường hợp sau khi dừng

sử dụng corticoid một thời gian, nhãn áp sẽ trở về bình thường cho dù thờigian dùng corticoid có thể kéo dài vài tháng đến hàng năm, có thể đó cú lõmteo gai và tổn thương thị trường Đây cũng là một trong những tiờu chuẩnvàng để chẩn đoán glụcụm do corticoid

Nhãn áp thường giảm sớm và trở về bình thường trong vòng một đếnbốn tuần Rất hiếm khi nhãn áp vẫn giữ ở mức cao hàng tháng đến vài nămsau khi ngừng thuốc Thời gian nhãn áp về bình thường không tương quan vớimức độ cao của nhãn áp nhưng có mối liên quan với thời gian dùng thuốc.Nghiên cứu của Espildora đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân sử dụng corticoidkéo dài dưới 2 thỏng thỡ nhãn áp trở về bình thường ngay sau khi ngừng sửdụng corticoid Nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid trên 4 năm thì nhãn áp caokéo dài sau ngừng thuốc

Dừng sử dụng corticoid là biện pháp đơn giản và hiệu quả để điều trịglụcụm do corticoid Tuy nhiên, không bao giờ được ngừng sử dụng corticoidthật sự cần thiết để điều trị các bệnh đang có chỉ vì sợ phát sinh glụcụm docorticoid

•Chọn lựa corticoid phù hợp

Trong một số bệnh việc tiếp tục sử dụng corticoid là cần thiết, ngườithầy thuốc cần chọn những corticoid phù hợp Đó là những corticoid có ít tácdụng phụ nhất, nồng độ thấp nhất, liều lượng thấp nhất, đường dùng cho hiệuquả cao nhất và dùng trong thời gian ngắn nhất Đặc biệt, khi cần phải tra mắthoặc tiêm quanh nhãn cầu bằng corticoid có tác dụng mạnh thì thầy thuốcphải luôn theo dõi những biểu hiện lâm sàng của glụcụm do corticoid là rấtquan trọng như kiểm tra nhãn áp, tình trạng giác mạc (ở trẻ nhỏ), tình trạnglõm gai (qua soi đáy mắt hoặc chụp OCT), thị trường Bên cạnh đó, thuốc hạnhãn áp được sử dụng đến sau khi ngừng dùng corticoid và nhãn áp khôngcòn cao nữa.

• Kiểm soát nhãn áp bằng các thuốc hạ nhãn áp

Trong điều trị glụcụm góc mở nói chung và điều trị glụcụm docorticoid nói riêng, việc sử dụng thuốc hạ nhãn áp tra tại chỗ được áp dụng.Khi việc sử dụng một loại thuốc tra không làm hạ nhãn áp đến mức an toàn,thông thường chúng ta sẽ bổ sung thêm một loại thuốc tra nữa với mongmuốn đạt được nhãn áp đích Đôi khi chúng ta phải dùng đến ba hay bốn loạithuốc tra mới có thể đạt được hiệu quả điều trị [58]

Có nhiều vấn đề cần cân nhắc để quyết định sử dụng loại thuốc nàocho bệnh nhân như mức độ cao của nhãn áp hiện tại, giai đoạn bệnh, khả năngtuân thủ điều trị, điều kiện kinh tế, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tácdụng phụ của thuốc [44]

Glôcôm do corticoid ở trẻ em cần cân nhắc thêm vấn đề có đang phảitiếp tục dùng corticoid nữa hay không và độ tuổi của trẻ

1.3.5.2 Laser vùng bè

Khi điều trị bằng thuốc không có hiệu quả, không đưa nhãn áp về nhãn

áp đích hoặc bệnh nhân không chịu được các thuốc hạ nhãn áp thì chỉ địnhlaser vựng bố được đặt ra

Đối với glôcôm do corticoid, không có yếu tố viêm trong mắt, laserargon vựng bố có thể được chỉ định để đưa nhãn áp về bình thường Đây làphương pháp điều trị hiệu quả nhưng rất tiếc hiện nay tại bệnh viện MắtTrung Ương vẫn chưa có máy laser argon Hy vọng trong tương lai không xa,những bệnh nhân glụcụm do corticoid và một số loại glụcụm khác cũng đượchưởng lợi ích này

Laser vựng bố cú hai loại là mở bè (Trabeculotomy) và tạo hình vựng

bè ( Trabeculoplasty) Trong đó, kỹ thuật tạo hình vựng bố được áp dụng rộngrãi Cả hai loại này đều theo nguyên tắc là dùng laser argon hay laser Diodebắn vào vựng bố tạo nên những lỗ thủng nhỏ trờn vựng bố

Hiệu quả laser vựng bố thường khá cao Theo nghiên cứu của Verinder

và cộng sự, điều trị laser trên bệnh nhân glụcụm góc mở làm nhãn áp hạ trungbình 10.6 mmHg, duy trì trong suốt quá trình theo dõi là 16 tháng Tỉ lệ thànhcông là 85% với mức nhãn áp ≤ 21mmHg [77]

1.3.5.3 Phẫu thuật

 Phẫu thuật cắt bè

Ở những bệnh nhân mà cả thuốc và điều trị laser vẫn không đưa đượcnhãn áp về nhãn áp đớch thỡ phẫu thuật được chỉ định Thông thường phẫuthuật cắt bố cú hoặc không có áp thuốc chống chuyển hoá được lựa chọn Tácgiả Tôn thị Kim Thanh đã cải tiến kỹ thuật thành phương pháp cắt kẹt bè điềutrị glụcụm bẩm sinh đạt tỉ lệ thành công cao Một số thể glụcụm như glụcụmtrờn người trẻ, glụcụm tái phát thì thường được kết hợp giữa cắt bè và ápthuốc chống chuyển hoá như Mitomicine C, 5 Fluorouracil để giảm thiểu khảnăng tái Theo Y A Mutsch và F Grehn (2000), tỉ lệ thành công của phương

pháp cắt bè đơn thuần là 76% và của cắt bố cú ỏp thuốc chống chuyển hoá là74%.

 Phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng

Năm 1989, Fyodorov, Koslov và cộng sự đã đề xuất phương pháp cắtcủng mạc sõu khụng xuyờn thủng vừa đạt được hiệu quả trong điều trị vừahạn chế được biến chứng Tuy nhiên, sau khi theo dõi lâu dài các tác giả thấyvẫn có tỉ lệ thất bại trên những bệnh nhân trẻ hoặc có cơ địa sẹo xơ [27].Đểhạn chế sự tăng sinh xơ, đã có nhiều nghiên cứu phối hợp giữa cắt củng mạcsâu và thuốc chống chuyển hoá Kết quả là có đến tới 85% đạt hiệu quả tốt,nhãn áp hạ đến nhãn áp đích Theo Phạm thị Thu Thủy (2001), mức độ hạnhãn áp được theo dõi 9 tháng sau phẫu thuật cắt củng mạc sõu cú độncollagen trong điều trị glụcụm góc mở là 38,15% [6]

 Đặt van tiền phòng

Đặt van tiền phòng được chỉ định cho những bệnh nhân glụcụm tăngnhãn áp tái phát và những thể glụcụm mà các phương pháp phẫu thuật kể trênthất bại như glụcụm tõn mạch Phương pháp này giúp hạ nhãn áp, giảm đaunhức, bảo tồn thị lực ở 90% bệnh nhân sau 3 tháng (Chu thị Võn – 2002)

 Điện đông, lạnh đông thể mi

Điện đông, lạnh đông thể mi là phương pháp huỷ hoại thể mi làm giảm

sự chế tiết thủy dịch Phương pháp này thường được chỉ định cho những mắt

đã mất chức năng thị giác, bệnh nhân đau nhức mà không muốn bỏ mắt Tuynhiên, sau một thời gian, những mắt này có xu hướng teo nhón cầu

1.3.6 Phòng bệnh

Dự phòng vẫn là biện pháp tốt nhất đối với bệnh glụcụm do corticoid.Biện pháp dự phòng gồm có: chỉ sử dụng các thuốc corticoid mạnh khi có chỉđịnh, và giới hạn liều lượng ở mức cần thiết đủ để đạt được hiệu quả mongmuốn Cả hai vấn đề trên đều vấp phải một thực tế là ở Việt Nam việc quản lýlỏng lẻo của ngành dược về bán lẻ thuốc có chứa corticoid mà không cần đơn.Thêm vào đó, trình độ nhận thức của người dân còn chưa cao Ngay cả cỏcbỏc sỹ cũng còn nhiều hạn chế trong công tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân vàthiếu sự phối hợp giữa cỏc bỏc sỹ chuyên ngành khác với bác sỹ nhón khoa

Không bao giờ được từ bỏ sử dụng corticoid cần thiết chỉ vì sợ phátsinh glụcụm do corticoid Khi cần phải điều trị bằng corticoid, đặc biệt bằngcác thuốc tra mắt với hiệu lực mạnh, và tiêm quanh nhãn cầu, bác sỹ phảiluôn luôn theo dừi bệnh nhân để phát hiện glụcụm do corticoid Việc theo dừicần đo nhãn áp trước khi sử dụng thuốc có corticoid và nhất là phải loại bỏđược khả năng bệnh nhân bị glụcụm trước đó Nếu dùng corticoid khác đườngtại mắt thì khởi đầu phải đo nhãn áp cứ mỗi 4 đến 6 tuần một lần, rồi sau khi

đã kiểm tra thấy bệnh nhõn không nhạy cảm thì đo nhãn áp thưa dần tới mấytháng một lần Cũng cần phải hội chẩn với cỏc bỏc sỹ chỉ định corticoid toànthân để điều trị bệnh, ít nhất là để cảnh báo họ về nguy cơ glụcụm docorticoid và yêu cầu họ giảm dần liều và ngừng cho thuốc càng sớm càng tốt.Nếu cho bệnh nhân sử dụng thuốc corticoid vì một bệnh nào đó ở mắt, mỗilần khám mắt để theo dừi bệnh này, đo nhãn áp cũng đủ để theo dừi, phát hiệnbệnh glụcụm do corticoid cho bệnh nhân

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

Được báo cáo đầu tiên bởi McLean, Stern và Francois từ những năm

1950 [38,57,72], về lâm sàng bệnh glụcụm do corticoid giống với glụcụm gúc

mở tiờn phỏt Bệnh cũng có thể gây ra các biến đổi tương tự không phục hồi ở

thị thần kinh, thị trường Tiếp theo đó, đã có nhiều báo cáo được tóm tắt ngắngọn ở trong nhiều tài liệu chuyên ngành [29,69,76,81] Họ đã chứng minhrằng sự phát triển của tăng nhãn áp là do sử dụng corticoid gây ra và sự phátsinh glụcụm thứ phát từ các loại corticoid khác nhau, được sử dụng theo cácđường dùng thuốc khác nhau

Trong thời kỳ đầu của thập niên những năm 1960, Armaly [15] và Becker[20] đã nghiên cứu độc lập với nhau về hiệu quả tăng nhãn áp của các corticoid cótác dụng mạnh là dexamethasone và betamethasone Trong một quần thể ngườibình thường, tra dung dịch 0,1% các corticoid nói trên 3 đến 4 lần mỗi ngày, kéodài từ 4 đến 6 tuần Kết quả là tăng mức nhạy cảm lên gấp 3 lần:

 4% đến 6% các đối tượng được coi là “ nhạy cảm cao” Nhãn áp của

họ đạt mức trên 31mmHg hoặc tăng thêm 15mmHg so với mức nhãn áptrước khi nhỏ thuốc

 33% các đối tượng được coi là “ nhạy cảm trung bỡnh” Nhãn áp đạtmức từ 20 - 31mmHg hoặc tăng thêm từ 6 - 15mmHg so với mức nhãn áp của

họ trước khi nhỏ thuốc

 Số đối tượng còn lại (gần 2/3 các đối tượng nghiên cứu) được coi là

“khụng nhạy cảm” Nhãn áp chỉ ở dưới mức 20mmHg và nhãn áp chỉ tăngthêm dưới 6mmHg so với mức nhãn áp của họ trước khi được nhỏ thuốc

Kh Khi làm test lại một lần nữa thì thấy rằng các đối tượng thuộc cỏc nhúm

“không nhạy cảm” và “ nhạy cảm trung bỡnh” cú sự thay đổi về mức độ tăngnhãn áp Tuy nhiên, hơn 98% các đối tượng “nhạy cảm cao” thì đều giữ nguyênhoặc là “nhạy cảm cao” hoặc là “nhạy cảm trung bỡnh” [61] Theo các báo cáoban đầu, tính nhạy cảm với corticoid được di truyền đơn thuần theo định luậtMendel Nhưng quan điểm này đã bị thách thức bởi các kết quả nghiên cứu đượcthực hiện trờn cỏc trẻ em song sinh, và bởi khi test lại thì tính nhạy cảm với

corticoid có thay đổi [61,68] Tuy nhiên, vẫn có một mối liên quan chặt chẽ giữaglụcụm do corticoid và bệnh glụcụm góc mở tiờn phát [29,81].

Ở hầu hết các bệnh nhân glụcụm gúc mở tiờn phỏt, tra mắt corticoid sẽgây ra nhạy cảm từ mức trung bình đến mức cao [14,19] Và trong số thế hệsau của các bệnh nhân glụcụm gúc mở tiờn phát, tỷ lệ người có nhạy cảm vớicorticoid cao hơn so với tỉ lệ này ở dân cư [18,17] Cuối cùng, tất cả cácnghiên cứu tiến cứu và hồi cứu đều cho thấy rằng, ở những người có nhạycảm cao với corticoid khả năng tiến triển thành glụcụm gúc mở tiờn phỏt sẽnhiều hơn [49,54]

Các nghiên cứu còn chỉ rõ những yếu tố nguy cơ của bệnh glụcụm docorticoid Đó là glụcụm góc mở nguyên phát, gia đình có tiền sử glụcụm,bệnh nhân đái tháo đường, cận thị nặng, những người có corticoid nội tiết cao

và đặc biệt là các vấn đề liên quan đến sử dụng corticoid: loại, liều dùng, thờigian dùng, đường dùng [21,29,62,69]

Corticoid tại chỗ (tra mắt) cũng có thể gây tăng nhãn áp ở động vậtnhư thỏ [50,74], mèo [83], và khỉ [22] Gần 40% các con khỉ bình thường xảy

ra tăng nhãn áp sau khi tra corticoid trong 1 tháng Đáp ứng này vừa có thểphục hồi, vừa có thể lặp lại nếu lại cho corticoid [36]

Ở trẻ em cú ớt nghiên cứu hơn ở người lớn Các nghiên cứu còn chocác kết quả mâu thuẫn nhau Trong khi một nghiên cứu trên trẻ em Israelithấy tỷ lệ trẻ em nhạy cảm với corticoid thấp hơn [23] thì tỷ lệ này ở trẻ emNhật và Trung Quốc lại được báo cáo là cao hơn Ohji đã báo cáo 9/11 trẻ em(82%) trên 10 tuổi đã nhạy cảm trung bình và cao với dexamethasone tra.Dorothy SP Fan đã chỉ ra rằng tăng nhãn áp xảy ra ngay cả khi sử dụngcorticoid tác dụng nhẹ như fluoromethalone [33]

Ngày càng cú thờm nhiều bằng chứng rằng tác dụng của corticoid lêntrẻ em nặng nề hơn cả về mức độ cao của nhãn áp, thời gian dẫn đến tăngnhãn áp và liều của corticoid với sự tăng nhãn áp.

Đáng chú ý nhất phải kể đến nghiên cứu Dennis SC Lam và cộng sự.Ông đã cung cấp bằng chứng quan trọng rằng sử dụng corticoid ở trẻ em cóthể dẫn tới tăng nhãn áp Dennis SC Lam đã nghiên cứu trên 137 trẻ em sau

mổ lác tra dexamethasone 0,1% kéo dài trong 4 tuần Ông thấy rằng, nhómtra 4 lần/ngày đáp ứng tăng nhón áp nhiều hơn nhóm tra 2 lần/ngày, trong khihiệu quả giảm viêm ở hai nhóm là như nhau Trong đó, trẻ em dưới 6 tuổi cónhãn áp đỉnh cao hơn và xảy ra sớm hơn ở trẻ lớn Đáng báo động là 33% trẻ

em nhạy cảm cao và 45% nhạy cảm trung bình với dexamethasone Đáng longại là 36% trẻ em có nhãn áp trên 30mmHg và phải dùng đến thuốc β-blocker để hạ nhãn áp Một điều nữa là nhãn áp tăng cao nhất ở nhóm tra 4lần/ngày là 50,3mmHg, ở nhóm tra 2 lần/ngày là 41,3mmHg [31]

Về triệu chứng lâm sàng, đã có nhiều báo cáo mô tả ở trẻ lớn giống nhưglụcụm ở người lớn Ở trẻ nhỏ cú ớt nghiên cứu hơn Năm 1972, Kass đã báocáo hai trẻ sơ sinh phải điều trị corticoid kéo dài có biểu hiện lâm sàng tương

tự như glụcụm bẩm sinh [47]

Ở Việt Nam, còn rất ít các nghiên cứu về glụcụm do corticoid trên trẻ

em và thường nghiên cứu cùng với đối tượng là người lớn hay nghiên cứutrên bệnh glụcụm góc mở chung cùng với người lớn Đỗ thị Thái Hà (2002)

vàPhạm thị Thu Hà (2009) nghiên cứu bệnh nhân tại khoa Glụcụm thấy rằng

tỉ lệ dùng corticoid là 31,7%, 33,1% Trong đó 29,9% bệnh nhân dưới 25 tuổi[3,1] Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào về glụcụm do corticoid chỉ ởđối tượng trẻ em

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn tất cả hồ sơ của những bệnh nhõn là trẻ em ( ≤ 16tuổi), được chẩn đoán glụcụm góc mở có tiền sử dùng corticoid kéo dài, điềutrị phẫu thuật glụcụm lần đầu tại khoa Mắt trẻ em và khoa Glụcụm, Bệnh việnMắt Trung Ương trong 5 năm (từ tháng 1/ 2005 đến 12/2009)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Những hồ sơ không có địa chỉ liên lạc cụ thể rõ ràng, không đạt yêucầu, không có đủ thông tin phục vụ cho nghiên cứu

- Những bệnh nhân có bệnh: viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, chấnthương, dị tật ở mắt

- Những bệnh nhân hoặc người bảo trợ của bệnh nhân không đồng ýtham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiờn cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy tất cả 59 bệnh nhân dưới hoặc bằng 16 tuổi, chẩn đoánglụcụm tiền sử dùng corticoid kéo dài được điều trị phẫu thuật glụcụm tạikhoa Mắt trẻ em và khoa Glụcụm, Bệnh viện Mắt Trung Ương trong 5 năm(2005 -2009)

2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn tất cả những hồ sơ của những bệnh nhi đủ tiêu chuẩnlựa chọn và loại bỏ những hồ sơ có một trong các tiêu chuẩn loại trừ

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Bệnh lý viêm, tự miễn Có/không Khám, HC

Triệu chứng

thực thể

TT Goldman 4 giai đoạn theo P HC

Viền TK (Rim area) Trung bình HC

Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số của mục tiêu 2

đối/ thất bại

Khám,HCĐạt mức nhón áp theo

Khám,HCThay đổi lừm gai Theo Jonas J B HC,soi

ĐM

Độ dày viền TK quanh gai Trung bình OCT

Biếnchứng sớm

Biếnchứngmuộn

Với những biến số và chỉ số trên, qua tham khảo các tài liệu trong vàngoài nước cùng với tình hình thực tế nghiên cứu, chúng tôi đặt ra tiêu chuẩnđánh giá như sau:

Thị lực dưới ĐNT 3m được coi là mù

Đánh giá sự thay đổi thị lực:

+ Dưới 17mmHg+ 17 - 22mmHg+ ≥ 21mmHg

• Thị trường

- Thị trường Humphrey: test trung tâm 30 độ (Central 30 – 2 Thresold test)

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh glụcụm dựa vào tổn thương thị trường:

theo Anderson và Patella (1999) để chẩn đoán tổn thương thị trường trongbệnh glụcụm cần dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

+ Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1% (không sátrìa trờn thang độ lệch hiệu chỉnh)

+ PSD < 5%

+ GHT bất thường

Nếu có 2/3 tiêu chuẩn thì được chẩn đoán là có tổn thương thị trường.Nếu có 1 tiêu chuẩn thì cần theo dõi

Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey

+ Giai Giai đoạn 0: Không có tổn thương thị trường

+ Giai Giai đoạn 1: Chỉ số MD giảm không quá 6dB cùng vớimột trong ba tiêu chuẩn của Anderson và Patella

+ Giai Giai đoạn 2: Chỉ số MD giảm trên 6dB nhưng không quá12dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

1) Cú trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 5% vàtrên 15% nhưng không quá 25% số điểm có p < 1% (trênthang độ lệch hiệu chỉnh)

2) Có ít nhất một điểm trong vùng 5 độ nhỏ hơn 15 dB nhưngkhông có điểm nào bằng 0 dB

3) Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB+ Giai đoạn 3: Chỉ số MD giảm trên 12dB nhưng không quá 20dB cùngvới một trong ba tiêu chuẩn sau: Giai đoạn 3: Chỉ số MD giảmtrên 12dB nhưng không quá 20dB cùng với một trong ba tiêu chuẩnsau:

1) Cú trên 50% nhưng không quá 75% số điểm có p < 5% vàtrên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 1% (trênthang độ lệch hiệu chỉnh)

2) Có điểm 0 dB trong vùng 5 độ3) Cả hai bán phần thị trường có điểm nhỏ hơn 15 dB trongvòng 5 độ trung tâm

+ Giai đoạn 4: Chỉ số MD giảm trên 20dB cùng với một trong ba tiêuchuẩn sau:

1) Trên 75% số điểm có p < 5% và trên 50% số điểm có

p < 1% (trên thang độ lệch hiệu chỉnh)

2) 50% số điểm trong vòng 5 độ 0dB3) Cả hai bán phần thị trường cú trờn 50% số điểm nhỏ hơn15dB

+ Giai đoạn 5: Không làm được thị trường do không còn thị lực trung tâm

Sự thay đổi giai đoạn của thị trường Humphrey chớnh là sự tiến triển haythoái lui của bệnh glụcụm

- Thị trường Goldman, Maggiore: đánh giá dựa vào sự thu hẹp của các

đường đồng cảm, ám điểm trong vùng Bjurrum Kết quả của thị trườngGoldman cùng với lâm sàng, tình trạng lõm đĩa thị để phân loại giai đoạn bệnh

+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại

+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp 15 – 50 độ cách trung tâm

về phía mũi+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp dưới 15 độ từ trung

tâm về phía mũi+ Giai đoạn gần mự, mự: không làm được thị trườngĐánh giá sự thay đổi của thị trường trước và sau điều trị dựa vào sự thuhẹp hay mở rộng các đường đồng cảm về phớa mũi

+ Mở rộng: đường đồng cảm ngoại biên rộng hơn về phớa mũi ít

• Độ mở góc tiền phũng: dựa vào phõn loại của Shaffer

• Chỉ số lõm đĩa (C/D) qua soi đáy mắt:

Phõn thành 3 mức:

+ ≤ 3/10+ 3/10 – 7/10+ Trên 7/10

Sự thay đổi lừm đĩa trước và sau điều trị theo Jonas J.B (1988):

+ Lõm đĩa hồi phục: lừm đĩa nhỏ lại+ Lừm đĩa ổn định: không thay đổi+ Lừm đĩa tiến triển: lừm đĩa rộng ra, viền thần kinhquanh gai mỏng đi

• Phân nhóm bệnh nhân dựa vào mức độ nguy cơ mất chức năng thị giác (theo khuyến cáo của Hội Glụcụm Chõu Á – Thái Bình Dương)

- Nhúm glụcụm có nguy cơ cao:

+ Tổn thương thị trường hai mắt từ trung bình đến nặng+ Nhón áp cao

+ Trẻ tuổi mà bệnh đã ở giai đoạn nặng

- Nhúm glụcụm có nguy cơ trung bình

+ Glụcụm giai đoạn sớm với tổn thương thị trường ở mức trung bình+ Nhón áp cao và nghi ngờ nghi ngờ tổn thương thị trường ởmức trung bình

+ Nhón áp cao và nghi ngờ tổn thương đĩa thị giác

- Nhúm nghi ngờ glụcụm với mức trung bình

+ Nghi ngờ tổn thương đĩa thị giác với nhón áp cao+ Mắt cũn lại của mắt đã khẳng định glụcụm

- Nhúm nghi ngờ tổn thương glụcụm với nguy cơ thấp: có các yếu tố nguy

cơ như nhón áp cao, cận thị nặng, cao huyết áp

• Mức độ điều chỉnh nhãn áp: Điều chỉnh nhãn áp (đạt tiêu

chuẩn của SEAGIG đưa ra) khi mức nhãn áp hạ so với nhãn áp ban đầu nhưsau:

+ Hạ 40% nhãn áp ở nhóm nguy cơ cao mất chức năng thị giác

+ Hạ 30% nhãn áp ở nhóm nguy cơ trung bình mất chức năng thị giác + Hạ 20% nhãn áp ở nhóm nghi ngờ glụcụm

• Đánh giá sự thành công của phẫu thuật: Dựa vào thay đổi

nhãn áp, biến chứng phải mổ lại, số lần phẫu thuật

- Phẫu thuật thành công tuyệt đối: nhãn áp thấp hơn 22mmHg màkhông cần dùng thuốc hạ nhãn áp bổ xung, không có biến chứng nặng phải

mổ lại, chưa phẫu thuật thêm lần nào

- Phẫu thuật thành công tương đối: nhãn áp thấp hơn 22mmHg khôngdùng thuốc hạ nhãn áp bổ xung hoặc nhãn áp từ 22 đến 25mmHg không dùng

thuốc hạ nhãn áp bổ xung, không có biến chứng nặng, chưa phẫu thuật thêmlần nào.

- Phẫu thuật thất bại: nhãn áp cao hơn hoặc bằng 25mmHg mặc dù đódựng thuốc hạ nhãn áp bổ xung hoặc có biến chứng nặng phải mổ lại, hoặc đã

mổ lại lần nữa

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

o Bảng thị lực vòng hở Landolt và bộ kính thử khúc xạ

o Nhãn áp kế Maclakop, quả cân 10g

o Máy sinh hiển vi khám bệnh

o Kính soi góc Goldmann một mặt gương

o Máy soi đáy mắt hình thẳng của hãng Karl-Zeiss

o Thị trường kế Goldman, Humphrey

o Máy chụp cắt lớp võng mạc Stratus OCT

2.2.6 Cách thức nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án điều trị nội trú (từ 1/1/2005 đến31/12/2009) của những bệnh nhân glụcụm (có mã theo ICD10 là H40) tuổi ≤ 16

- Chọn tất cả những bệnh nhõn có tiền sử dùng corticoid kéo dài, loại

bỏ những bệnh án không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân nàytheo một hồ sơ mẫu

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Phỏng vấn, tìm hiểu các giấy tờ, sổ khám bệnh cũ và khám bệnh nhântheo các tiêu chuẩn nghiên cứu, tuyên truyền giáo dục bệnh nhân về sử dụngcorticoid an toàn, hiệu quả, điều trị nếu cần và hẹn bệnh nhân khám lại

2.2.6.1 Khai thác hồ sơ bệnh án

* Phần hành chính: ghi nhận về tên, năm sinh, giới, địa chỉ, điện thoại

(nếu có), ngày giờ vào viện, mã số bệnh án, nghề bố mẹ

* Phần hỏi bệnh: ghi nhận những thông tin sau:

 Lý do vào viện

 Bệnh sử:

 Các triệu chứng cơ năng, diễn biến bệnh

 Quá trình điều trị trước khi đến viện

+ Goldman, Maggiore: giới hạn thu hẹp thị trường phớa

mũi, giai đoạn+ Humphrey: giai đoạn

 Khám thực thể: ghi nhận theo hồ sơ mô tả khám mắt

- Tình trạng cương tụ kết mạc, nhú viêm, tình trạng trong suốtcủa giác mạc, đường kớnh giác mạc, gión lồi củng mạc, tình trạng sẹo bọng,