Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ban đầu chấn thương đụng dập nhãn cầu tại bệnh viện mắt trung ương từ 2003 đến 2007

Đụng dập nhãn cầu là chấn thơng thờng gặptrong nhãn khoa, gây ra những tổn thơng nặng nề, là một trong những nguyênnhân gây giảm sút thị lực, có thể dẫn đến mù loà.. Nguyên nhân gây chấn

Đặt vấn đề

Tổn thơng nhãn cầu do chấn thơng gây ra bởi sự dồn nén, hoặc sóngphản hồi đợc gọi là CTĐDNC Đụng dập nhãn cầu là chấn thơng thờng gặptrong nhãn khoa, gây ra những tổn thơng nặng nề, là một trong những nguyênnhân gây giảm sút thị lực, có thể dẫn đến mù loà CTĐDNC chiếm 30% trongchấn thơng mắt, tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, ngời trẻ nhiều hơn ngời già [6] [7][12] Nguyên nhân gây chấn thơng đụng dập nhãn cầu có thể gặp trong lao

động, giao thông, sinh hoạt và thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phongphú, đôi khi bị che lấp bởi các tổn thơng khác vùng đầu mặt

Tổn thơng nhãn cầu có thể xảy ra ngay sau chấn thơng do nhãn cầu bịdồn nén ( trực tiếp) hay sự co kéo các tổ chức nội nhãn bởi sóng phản hồi(gián tiếp) song cũng có thể xảy ra muộn hơn do diễn biến của bệnh Chấn th-

ơng đụng dập có thể gây tổn thơng ở bán phần trớc, bán phần sau hay toàn bộnhãn cầu Ngoài những tổn thơng cấp tính nặng nề, diễn biến lâm sàng rầm rộ,thị lực giảm sút nhanh chóng nh; vỡ nhãn cầu, xuất huyết tiền phòng, dịchkính hay phối hợp với các tổn thơng vùng đầu mặt khiến ngời bệnh đến cơ

sở điều trị sớm Một tỷ lệ không nhỏ CTĐDNC có triệu chứng lâm sàngthoảng qua, thậm chí cả những trờng hợp đã đợc điều trị, tổn thơng nhãn cầu

do chấn thơng đụng dập vẫn diễn biến âm thầm ngày càng nặng nề và phứctạp hơn nh; viêm màng bồ đào, tổ chức hoá dịch kính, bong rách võng mạc,hắc mạc, tăng nhãn áp, tổn hại thị thần kinh Điều đó chứng minh bệnh cảnhlâm sàng, diễn biến, tiên lợng của CTĐDNC là một khó khăn đối với các thầythuốc nhãn khoa, kết quả điều trị hạn chế

Trên thế giới từ lâu đã có nhiều nghiên cứu về CTĐDNC, và tỷ lệCTĐDNC thay đổi khác nhau, kết quả điều trị phụ thuộc vào thời gian đếnviện và các phơng pháp điều trị Các tác giả : Y.M Ruellan, CI Sarnikowski(1984) {45}; L Zografos và J Chamero (1990} {44}; Kenneth W, vàWright MD (1997) {32} đi sâu nghiên cứu về cơ chế chấn thơng, mô tả cáchình thái lâm sàng của tổn thơng, tổ chức bệnh học và các quá trình sảy ra sauchấn thơng, đồng thời đa ra các biện pháp phòng tránh, điều trị các tổn thơngnhãn cầu do chấn thơng đụng dập gây ra

ở Việt nam, những năm gần đấỵ điều kiện kinh tế-xã hội đã thay đổi ,tác nhân gây chần thơng ngày càng phong phú Cùng với sự phát triển của đội

ngũ phẫu thuật viên, trang thiết bị hiện đại cho phép chẩn đoán sớm, chínhxác là các phơng pháp điều trị hiệu quả mang lại chất lợng thị giác tốt hơn chongời bệnh bị CTĐDNC Các nghiên cứu về tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng

đụng dập cũng đợc tiến hành Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu đi sâu vàohình thái lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật, các biến chứng của từng tổnthơng riêng biệt Cho đến nay, cha có một nghiên cứu nào đề cập một cách

đầy đủ toàn diện về tình hình CTĐDNC Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này với mục tiêu là:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng

đụng dập.

2 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu CTĐDNC, tại Bệnh viện Mắt Trung ơng.

Chơng 1Tổng quan

1.1 Sơ lợc giải phẫu sinh lý nhãn cầu

Nhãn cầu nằm phía trớc của hốc mắt, trong chóp cơ

Nhãn càu hình cầu, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22,50.Trục trớc sau dài 20,5 - 29,2mm nhng phần lớn ở khoảng 23,50 - 24,50 trụctrớc sau nhỏ hơn trục ngang[4].Cấu tạo nhãn cầu gồm hai phần:

- Vỏ nhãn cầu gồm ba lớp màng từ ngoài vào là:

- Phần trớc nhãn cầu gồm có: mống mắt, thể mi và thuỷ tinh thể

- Phần sau nhãn cầu gồm có: hắc mạc, võng mạc, dịch kính

1.1.1 Giác mạc

Giác mạc là một màng trong suốt, rất dai không mạch máu chiếm 1/5

tr-ớc vỏ ngoài cùng nhãn cầu Giác mạc đóng vai trò là cửa sổ bảo vệ nhãn cầu

và khúc xạ ánh sáng Công suất khúc xạ tơng đơng +43diop [2], [4]

Về cấu tạo giác mạc gồm 5 lớp riêng biệt từ trớc ra sau gồm lớp biểu mô,màng Bowman, lớp nhu mô, màng Descemet, lớp nội mô [ 2 ], [ 4 ]

1.1.2 Củng mạc

Củng mạc là một mô xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu, củngmạc đợc cấu tạo gồm nhiều lớp băng xơ dày, đan chéo nhau rất vững chắc cónhiệm vụ bảo vệ cho các màng và các môi trờng trong nhãn cầu

Củng mạc dày nhất ở cực sau khoảng 1 - 1,35mm, mỏng nhất là chỗ bámcủa các cơ thẳng khoảng 0,3mm, vùng rìa dày 0,6mm, ở xích đạo củng mạcdày 0,4 - 0,6mm Cực sau củng mạc có một lỗ thủng đờng kính khoảng1,5mm, nơi để các sợi trục thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu [ 2 ]

1.2.3 Tiền phòng và góc tiền phòng

* Tiền phòng: là một khoang chứa thuỷ dịch, nằm giữa giác mạc ở phía

trớc, mống mắt và TTT ở phía sau Độ sâu tiền phòng ở trung tâm khoảng 3 3,5mm độ sâu tiền phòng càng ra rìa càng giảm dần, độ sâu tiền phòng thay

-đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ của mắt và bệnh lý [2]

* Góc tiền phòng: ở vùng rìa góc tạo bởi giác củng mạc ở phía trớc

-mống mắt thể mi ở phía sau gọi là góc tiền phòng

Vùng góc tiền phòng có bốn thành phần chính là: rìa củng giác mạc, chỗnối mống mắt thể mi, bè Trabeculum và ống Schalem, góc mống mắt giácmạc [2], [4 ]

1.1.4 Mống mắt - thể mi.

Mống mắt - thể mi gọi là màng bồ đào trớc

* Mống mắt: là phần trớc của màng bồ đào, là màng ngăn giữa tiền

phòng và hậu phòng Mống mắt hình tròn, ở giữa có lỗ thủng gọi là đồng tử và

có một đờng vòng chạy quanh đồng tử chia mống mắt làm hai phần

- Phần trong là phần cơ vòng chiếm 1/3 chiều rộng của mống mắt, giớihạn trong của mống mắt là một viền sắc tố đó là đồng tử

- Phần ngoại vi có nhiều thớ cơ sắp xếp theo hình nan hoa, có tác dụnggiãn đồng tử do dây thần kinh giao cảm chi phối [2 ], [4]

* Thể mi: là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mống mắt ở phía

tr-ớc và hắc mạc ở phía sau Thể mi chạy vòng quanh phía sau mống mắt và đợcchia làm 2 phần:

- Phần trớc có cơ thể mi và các nếp thể mi (tua mi).

- Phần sau là phần phẳng của thể mi (Pas Plana)

Thể mi và mống mắt có một mạng mạch máu phong phú và quan trọng, ởvùng phẳng hệ thống mạch máu tơng tự nh hắc mạc [4 ]

1.1.7 Hắc mạc

Hắc mạc còn gọi là mạch mạc là một lớp mô mỏng, nhiều mạch máumàu nâu sẫm lót khoảng 5/6 phía sau nhãn cầu Hắc mạc bị thần kinh thị giácxuyên qua ở phía sau và tại đây nó dính chặt vào củng mạc [2]

Mặt ngoài liên kết lỏng lẻo với củng mạc bởi lá trên mạch mạc, bên tronggắn chặt với lớp sắc tố võng mạc

Phần nằm trong lá trên hắc mạc là hắc mạc chính danh cấu tạo bởi ba lớp

- Lá mạch chứa những tận cùng của các động mạch mi ngắn sau

- Lá mao mạch tạo nên mạng lới dày đặc của các mạch

Lá đáy (màng Bruch) là một lớp trong suốt đồng nhất dày khoảng 2 4m chứa mô chun, liên kết về phía ngoài với lá đáy của lớp mao mạch và vềphía trong với lá đáy của lớp tế bào sắc tố võng mạc [ 2]

-1.1.8 Võng mạc

Võng mạc là một màng mỏng bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu.Võng mạc dày nhất ở phần đĩa thị, rồi mỏng dần khi ra chu biên ở trung tâmvõng mạc, nơi kết thúc của trục thị giác là hố trung tâm hoàng điểm Giới hạngiữa vùng võng mạc hữu cảm và vô cảm là Oraserrata cách rìa giác mạckhoảng 6mm về phía sau.[21] [23]

1.2 Cơ chế bệnh sinh các tổn thơng do CT đụng dập nhãn cầu

Năm 1969 Delori, Pomerentzlf đã nghiên cứu thực nghiệm trên động vậtnhận thấy đờng kính trớc sau nhãn cầu ngắn lại 59% tơng đơng sự lõm vàocủa giác mạc là 8,5mm trong chấn thơng trực tiếp Thomas E Runyan (1975)

đa ra sơ đồ về quá trình đụng dập nhãn cầu Quá trình bệnh lý của chấn thơng

đụng dập là do tác động của cơ chế cơ học và phản ứng vận mạch [12] [21][45]

1.2.1 Cơ chế cơ học

Tác nhân gây chấn thơng làm ngắn đờng kính trớc sau, tăng kích thớcngang, tiếp sau pha trực tiếp là sóng phản hồi ngợc lại Tổn thơng nhãn cầu cóthể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp Hai quá trình đó là

+ Trực tiếp: Chấn thơng trực tiếp làm giảm đờng kính trớc sau có thể tới59% tơng đơng sự lõm vào của giác mạc là 8,5m [42] Sự dồn nén làm nhãncầu bị ép lại, hậu quả là đờng kính trớc sau giảm, ngợc lại đờng kính ngangtăng theo tỷ lệ tơng ứng Trên thực nghiệm ngời ta thấy nếu đờng kính trớcsau giảm 41% thì đờng kính ngang tăng 28% [12] [45] Khi đờng kính trớcsau giảm 28% thì đờng kính ngang tăng 8 - 10% ở giai đoạn này nhãn cầu cóthể bị vỡ ở những điểm yếu nh xích đạo, vùng rìa

Quá trình thay đổi đột ngột đờng kính nhãn cầu làm giác mạc bị dẹt và

đảo ngợc độ cong giác mạc làm giác mạc phù nề, rách màng Descemet, đẩymống mắt về phía sau làm tổn thơng đứt cơ co đồng tử hay tổn thơng góc tiềnphòng, đứt chân móng mắt, bong thể mi, đứt dây chằng Zinn làm thể thuỷ tinh

sa, lệch, đục hoặc vỡ [12] [15] [29] [34] [36]

+ Gián tiếp: Sóng phản hồi xuất hiện sau 0,4 mili giây đa trục trớc saunhãn cầu về phía trớc làm toàn bộ nội nhãn bị đẩy ra phía trớc trong khi sóngxung lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu Làn sóng phản hồi gây nhiều rốiloạn vận mạch, cùng với nó tổ chức nội nhãn có thể bị đẩy ra ngoài do vỡnhãn cầu hoặc các tổn thơng dịch kính, hắc mạc, võng mạc bị đứt, vỡ, rách

Đa số tổn thơng phần sau nhãn cầu chủ yếu sảy ra ở giai đoạn này [11] [45]

1.2.2 Cơ chế vận mạch

- Giai đoạn trực tiếp nhãn cầu bị ép, hệ mạch của võng mạc cũng bị épmạnh, làm tổ chức mắt bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt là võng mạc, thịthần kinh có thể dẫn đến hoại tử.[5] [10]

- Giai đoạn phản hồi: các mạch máu giãn ra đột ngột và hậu quả là cácmạch máu tăng tính thấm, thoát huyết tơng và xuất huyết tổ chức.[5] [10]

1.2.3 Các yếu tố quyết định tổn thơng

Tổn thơng do đụng dập nhãn cầu gồm nhiều yếu tố sau:

* Năng lợng của tác nhân gây đụng dập: Trên thực nghiệm tác giảWeidelthal (năm 1954) đã làm thực nghiệm và thấy rằng:

- Khi lực phóng > 0,2kg ở độ cao 5cm cách nhãn cầu thì sẽ gây hiện tợng

vỡ vỏ củng mạc

- Khi lực phóng từ 0,13 - 0,2kg sẽ gây xuất huyết tiền phòng và tách thể mi

- Khi lực phóng < 0,12kg sẽ không gây tổn thơng cho mắt

* Bản chất và điểm chạm, hớng chạm của tác nhân gây đụng dập

* Cấu trúc của tác nhân gây đụng dập.nhọn hay tù, mềm hay cứng

* Đặc điểm giải phẫu nhãn cầu: thành nhãn cầu mỏng và yếu ở những vịtrí nh: vùng rìa, xích đạo nên hay bị tổn thơng Tiếp đến là tổn thơng dâychằng thể thuỷ tinh và màng của nội nhãn

1.3 Những tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng đụng dập.

1.3.1 Tổn thơng đụng dập giác củng mạc - vỡ nhãn cầu

Giác- củng mạc cấu tạo toàn bộ vỏ ngoài nhãn cầu, là nơi trực tiếp bảo

vệ, đón nhận các chấn thơng đụng dập từ ngoài vào Tổn thơng chủ yếu do tácdụng cơ học trực tiếp Hình thái và mức độ tổn thơng khác nhau Mức độ nhẹgiác mạc trợt biểu mô, phù nề, củng mạc đụng dập, xuất huyết, đôi khi có thểgặp các tổn thơng nặng hơn ở giác mạc nh rách màng Descemet, nếp gấp giácmạc hay giác mạc bị ngấm màu do thời gian có màu tiền phòng kéo dài vàmức độ nhiều Vỡ nhãn cầu là một tổn thơng nặng trong chấn thơng đụng dập,

đây là một hình thái nặng, chủ yếu do tác động trực tiếp Tổn thơng nặng phứctạp của nhiều bộ phận nội nhãn, đôi khi tổ chức nội nhãn thoát ra ngoài làmnhãn cầu xẹp, rúm Tổn thơng vỡ nhãn cầu thờng gặp tại các vị trị yếu củanhãn cầu nh: vùng xích đạo, vùng rìa.[4]

1.3.2 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là một dấu hiệu thờng gặp trong chấn thơng đụngdập Theo Hoàng Việt Nga (1999) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp 44,44%[14], Nguyễn Phớc Hải (2003) là 38,55% [10] Nguyên nhân chủ yếu do cănggiãn các tổ chức vùng rìa, củng mạc vùng xích đạo, màn chắn mống mắt xuấthuyết tiền phòng ở nhiều mức độ khác nhau và thờng kèm theo các tổn thơngkhác của nhãn cầu Xuất huyết tiền phòng mức độ nặng có thể gây tăng nhãn

áp, ngấm máu giác mạc, khả năng tiêu máu bằng điều trị nội khoa kém hiệuquả, đôi khi phải can thiệp bằng phẫu thuật

1.3.3 Tổn thơng mống mắt- thể mi - góc tiền phòng

Trong chấn thơng đụng dập tổn thơng mống mắt thể mi thờng gặp:

- Viêm mống mắt: chủ yếu do sắc tố mống mắt tan rã do đụng dập

- Giãn đồng tử do đứt cơ co đồng tử

- Đứt chân mống mắt thờng đi kèm với xuất huyết tiền phòng

- Bong, rách thể mi làm vỡ vòng động mạch lớn gây xuất huyết tiềnphòng, dịch kính thờng gặp 15% trong xuất huyết tiền phòng [4]

- Lùi góc tiền phòng: thờng gặp trong xuất huyết tiền phòng Mức độ lùigóc không liên quan tới mức độ xuất huyết, tăng nhãn áp Lùi góc càng nhiều

thì tỷ lệ tăng nhãn áp về sau càng cao Nguyên nhân do các thớ cơ dọc tách rakhỏi các thớ cơ võng của thể mi, hiếm gặp hơn có thể do thể mi bị bong rakhỏi chỗ bám củng mạc và thờng dẫn đến hạ nhãn áp sau chấn thơng.

1.3.4 Tổn thơng thể thuỷ tinh trong chấn thơng đụng dập

- Tổn thơng thể thuỷ tinh gặp trong chấn thơng đụng dập ở nhiều hìnhthức mức độ khác nhau

- Sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, có thể sa ra ngoàinhãn cầu Theo B Asnaud và G.Dupeyron [39] có 15% thể thuỷ tinh sa trớc và30% sa ra sau.B, Arnaud và cộng sự gặp 31 sa ra sau trong 85 ca sa TTT [40]

- Lệch thể thủy tinh: trên lâm sàng thờng gặp nhất chiếm tới 50 - 70%các trờng hợp sa lệch thể thuỷ tinh Khi một phần dây Zinn bị tổn thơng sauchấn thơng đứt làm thể thuỷ tinh lệch ra khỏi trục nhãn cầu, nhng còn đợc treovào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằm sau mống mắt Mức độlệch ít hay nhiều phụ thuộc vào tỷ lệ các sợi dây Zinn bị đứt.[4]

Theo Nguyễn Ngọc Trung (1991) tỷ lệ lệch thể thuỷ tinh gặp là 34 catrong 39 ca sa lệch thể thuỷ tinh sau chấn thơng đụng dập [19] và Boudet vàcộng sự tỷ lệ lệch TTT 48% trong sa lệch TTT [42]

Ngoài hình thái sa lệch thể thuỷ tinh, sau chấn thơng đụng dập còn gặp:

- Đục thể thuỷ tinh nguyên nhân chủ yếu do đứt Zinn một phần và thớngxuất hiện muộn hơn sau chấn thơng Đục thể thuỷ tinh còn do bao thể thuỷtinh bị dạn, nứt làm ngấm nớc

Tổn thơng thể thủy tinh trong chấn thơng đụng dập có thể gây nên cácbiến chứng và thờng kèm theo với các tổn thơng khác Các biến chứng haygặp là tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào…[4] [14][4] [14]

1.3.5 Tăng nhãn áp sau chấn thơng đụng dập

Cũng nh xuất huyết dịch kích, tăng nhãn áp là hậu quả của nhiều tổn

th-ơng đụng dập nhãn cầu làm cho bệnh cảnh lâm sàng của chấn thth-ơng đụng dậpcàng thêm nặng nề Theo Trần Thị Thu Phơng tỷ lệ tăng nhãn áp sau chấn th-

ơng đụng dập là 45% [17] Nguyễn Phớc Hải là 25,3% [10],

Nguyên nhân tăng nhãn áp có thể do một hay phối hợp nhiều yếu tố khácnhau [4]

Đây là một trong những tổn thơng nặng và hay gặp trong chấn thơng

đụng dập nhãn cầu Điều trị gặp nhiều khó khăn Xuất huyết dịch kính xảy ra

do tổn thơng của các tổ chức lân cận, tổn thơng của các mạch máu của thể mi,hắc mạc, võng mạc [3] khi máu đã xâm nhập dịch kính thì một quá trình bệnh

lý phức tạp xảy ra Dịch kính sẽ bị biến đổi trầm trọng gây phá huỷ cấu trúccủa nội nhãn ảnh hởng trầm trọng tới chức năng thị giác [25] [37] Theo Bron

tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau chấn thơng đụng dập là 30,5% [43] Trần ThịPhơng Thu là 12,5% [17] Lê Công Đức là 28,74% [5]

Xuất huyết dịch kính có nhiều hình thái - mức độ khác nhau: có thể ítkhu trú ở phía trớc hay lan tỏa trong bó dịch kính ở chu biên hoặc xuất huyếttoàn bộ buồng dịch kính [4] những trrờng hợp xuất huyết nhẹ máu có thể tiêu

đợc sau một thời gian điều trị, những trờng hợp máu không tiêu đợc kéo dài sẽ

tổ chức hóa dịch kính, có thể co kéo dẫn đến bong võng mạc.[24] [32]

Hiện nay thời gian chỉ định cắt dịch kính chấn thơng còn đang là vấn đềtranh luận: theo Coleman thì cắt dịch kính sớm sau 72 giờ trên mắt chấn thơngcho kết quả thị lực cao nhất [26] Briton và cộng sự lại cho rằng thời gian phùhợp nhất để cắt dịch kính là 14 ngày sau chấn thơng

1.3.7 Phù võng mạc

Phù võng mạc là tình trạng võng mạc bị tích dịch có thể trong hay ngoài

tế bào Phù có thể tỏa lan hay khu trú và phù võng mạc hay khu trú ở cực sausong thờng xuyên hơn là phù võng mạc ở vùng bị chấn thơng trực tiếp.Nguyên nhân chủ yếu do rối loạn vận mạch, mức độ phù phụ thuộc vào tácnhân gây chấn thơng [1] [4], [21]

Trên lâm sàng phù võng mạc biểu hiện bằng những vùng võng mạc bị

đục, màu trắng sữa, võng mạc dày lên, mặt lấp lánh bọng nớc Tổn thơng ờng khu trú tơng ứng với vùng chấn thơng trực tiếp hay tỏa lan trong nhữngngày sau Phù võng mạc thờng phối hợp với các tổn thơng xuất huyết, rách các

th-tổ chức Đặc biệt hình thái phù Berlin là phù khu trú vùng hoàng điểm biểuhiện toàn bộ võng mạc bị phù trắng, đục, dày lên, mọng nớc và hoàng điểm

có hình ảnh vết đỏ anh đào [43],[9] [44]

Theo Bron và cộng sự [43] tỷ lệ phù võng mạc là 49,2%, trong đó hìnhthái phù Berlin là 35,6% Tuy nhiên theo các nghiên cứu của Tôn Thị KimThanh tỷ lệ phù võng mạc sau chấn thơng đụng dập là 7,27% [16] Hoàng ViệtNga là 22,2% [14]

Phù võng mạc có thể không ảnh hởng tới thị lực khi khu trú ngoài vùnghoàng điểm Song tổn thơng kèm theo thờng nặng và là lý do che lấp các tổnthơng và làm giảm thị lực Phù Berlin (chấn động võng mạc cực sau) có thểlàm giảm sút thị lực tới 1/10 thờng sau 3-4 tuần thị lực phục hồi, đôi khi một

số trờng hợp sự phục hồi thị lực bị hạn chế do bệnh biểu mô sắc tố hoàng

điểm thứ phát hoặc hình thành lỗ hoàng điểm [4]

1.3.8 Xuất huyết võng mạc

Xuất huyết võng mạc rất thờng gặp sau chấn thơng đụng dập Sự xâmnhập maú vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc.Trên lâm sàng có nhiều mức độ xuất huyết võng mạc khác nhau về vị trí, mức

độ và hình thái Có thể là những chấm xuất huyết nhỏ, dạng vệt tập trungthành đám quanh một mạch máu hay từng đám lớn ở trong hay những bọngmáu trớc võng mạc.[1] [4] [12] [22] [23]

Theo khu trú, ngời ta chia ra nhiều hình thái xuất huyết võng mạc

- Xuất huyết trong võng mạc thờng có màu đỏ và tồn tại khá lâu trongvõng mạc nhng cũng có thể lan ra trớc võng mạc vào dịch kính

- Xuất huyết sau võng mạc là máu nằm giữa lớp biểu mô sắc tố và lớpbiểu mô thần kinh và có khả năng gây bong võng mạc

- Xuất huyết trớc võng mạc là hình thái máu nằm giữa võng mạc vàmàng Hyaloid tạo nên hình ảnh những bọng máu đỏ với ngấn huyết tơng phíatrên có hình bán nguyệt

- Xuất huyết võng mạc lan ra trớc gây xuất huyết võng mạc dịch kinh.Theo Bron [43] tỷ lệ gặp xuất huyết võng mạc là 10,2%, Zografos và cộng sự[44] là 9% Lê Công Đức [5] là 11,49% trong chấn thơng đụng dập nhãn cầu.

- Xuất huyết võng mạc có thể gặp các tổn thơng phối hợp khác nh ráchvõng mạc, bong võng mạc

1.3.9 Bong võng mạc

Bong võng mạc do chấn thơng chiếm từ 10-20% bong võng mạc chung,trong đó bong võng mạc do chấn thơng đụng dập chiếm 2/3 trong bong võngmạc do chấn thơng [4, [10]

Bong võng mạc sau chấn thơng đụng dập thờng xuất hiện sớm hơn sauvết thơng xuyên: có 12% bong võng mạc đợc phát hiện ngay [1]

Theo Đỗ Nh Hơn (1991) [6] trong 26 cas bong võng mạc do chấn đụngdập có 20 cas xuất hiện sau 2 tuần chấn thơng Ngời ta thấy bong võng mạcxuất hiện sớm hơn trên những mắt có yếu tố thuận lợi nh: cận thị hay mắt cónhiều tổn thơng khác phối hợp Bong võng mạc sau chấn thơng đụng đập th-ờng do những vết đứt chân võng mạc ở Ora Serrata gây nên, tiến triển chậm sovới những tăng sinh sau võng mạc và thoái hóa vùng hoàng điểm Bong võngmạc cũng có thể do vết rách hoại tử võng mạc, lỗ hoàng điểm sau chấn thơng

đụng dập, cũng có thể vết rách trực tiếp do chấn thơng gây ra bong võng mạc.Tiên lợng của bong võng mạc thờng nặng sau chấn thơng đụng dập Điều trịthờng phối hợp cắt dịch kính [41], [38] [33] [43]

1.3.10 Các loại rách võng mạc

Rách võng mạc do chấn thơng đụng dập có nhiều hình thái, nguyênnhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp Rách võng mạc do chấn thơng đụng dập làhậu quả của tác nhân va đập trực tiếp hoặc gián tiếp vào nhãn cầu

- Chấn thơng trực tiếp có thể gây ra một vết rách rộng bờ nham nhở, ờng có hình tròn hay bầu dục không đều và tơng ứng với vùng tác nhân chấnthơng tác động trực tiếp, thờng gặp ở vùng xích đạo và 1/4 dới ngoài nơi nhãncầu lộ ra.[1] [7] [21]

th Gián tiếp: thờng sự co kéo của dịch kính trong lúc chấn thơng dễ gây

ra đứt chân võng mạc hay những vết rách hình móng ngựa Lỗ hoàng điểm dochấn thơng có thể do hậu quả của chấn thơng gián tiếp.[21] [45]

* Căn cứ vào hình thái ngời ta phân biệt:[4]

- Lỗ võng mạc: là một vết hình tròn do võng mạc bị thủng đây là nhữngtổn thơng gây ra do dính, bản thân võng mạc bị thoái hóa, tổn thơng và mấtchất

- Vết rách vạt hình móng ngựa, hình lỡi liềm là những vết rạch do võng mạc

bị co kéo Vết rách có nắp, mảnh võng mạc bị tách rời khỏi mặt võng mạc

- Vết đứt chân võng mạc: do sự co kéo mạnh ở nền dịch kính gây nênnhững vết rách vòng quanh nền dịch kính hay gặp nhất ở bờ sau nền dịchkính Đôi khi kèm theo rách nền dịch kính là đặc trng của bệnh lý đụng dậpnhãn cầu

- Lỗ hoàng điểm sau chấn thơng [20]: hoàng điểm rất mỏng khi bị chấnthơng đụng dập có thể gây ra một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, nguyênnhân có thể do hoại tử võng mạc do thiếu máu sau đụng dập, xuất huyết dớihoàng điểm, co kéo dịch kính hay phối hợp bởi các nguyên nhân trên Lỗhoàng điểm có thể xuất hiện tức thì hay sớm sau chấn thơng đụng dập có phùBerlin nặng, sau xuất huyết dới võng mạc do rách hắc mạc hoặc sau khi dịchkính tách khỏi võng mạc

1.3.11 Tổn thơng hắc mạc

Tổn thơng hắc mạc có thể gặp; xuất huyết hắc mạc, rách hắc mạc nguyênnhân có thể trực tiếp hay gián tiếp sau chấn thơng đụng dập.[27] [28]

Nguyên nhân trực tiếp thờng ở phía trớc

Nguyên nhân gián tiếp thờng gặp ở cực sau nhãn cầu

Theo Zografos [44] thờng gặp rách hắc mạc một đờng 61%, dạng vòngcung 77,4% vị trí hay gặp ở vùng thái dơng và kích thớc nhỏ Kết quả nàycũng phù hợp với Puett R.C và cộng sự [35] vị trí thờng gặp là vùng thái dơngcạnh gai thị Các tổn thơng hắc mạc có thể gặp là xuất huyết và rách hắc mạc.[28] [29] [35]

- Xuất huyết hắc mạc: do các mạch máu hắc mạc bị rạn hay rách, và xuấthuyết hắc mạc thờng nặng Xuất huyết hắc mạc có thể gặp trong hắc mạc,khoang thợng hắc mạc Ngoài ra xuất huyết hắc mạc có thể lan ra trớc gâyxuất huyết võng mạc, dịch kính, cũng có thể lan ra sau vào trong khoang dớihắc mạc gây bong hắc mạc.

- Rách hắc mạc: thờng gặp nhất là tổn thơng màng mao mạch hắc mạc,rách màng Bruch thờng bị máu che lấp, giai đoạn sớm khó phát hiện ở giai

đoạn sau những vết này thờng có dạng chữ T, chữ Y thờng tập trung quanh đĩathị giác và mạch máu võng mạc thờng bắc cầu qua

1.3.12 Tổn thơng thị thần kinh

Chấn thơng đụng dập gây tổn hại thị thần kinh chủ yếu do chèn ép, lôikéo dẫn đến thị thần kinh bị tổn thơng, bị đứt [32] [45] Thờng thị thần kinh bịtổn thơng do vỡ xơng hốc mắt, vỡ ống thị giác, do màng não chèn ép

Theo Judith và cộng sự [31] thì chấn thơng ở bất kỳ vị trí nào của vùng

đầu mặt đều có thể gây ra tổn thơng thị thần kinh, nếu thị thần kinh bị đứt tại

đoạn vào nhãn cầu biểu hiện bằng dấu hiệu mất thị lực và xuất huyết quanh

đĩa thị, về sau thờng là biểu hiện của teo đĩa thị

Tiến triển của tổn thơng thị thần kinh theo Lessell [33] báo cáo trong 25bệnh nhân có tổn thơng thị thần kinh có 5 bệnh nhân phục hồi thị lực màkhông cần điều trị Tại Bệnh viện Mắt Trung ơng trong 208 bệnh nhân bị tổnthơng thị thần kinh năm 2002 thì có 43% teo đĩa thị giác và 64% mất hoàntoàn chức năng thị giác.[1]

1.4 điều trị chấn thơng đụng dập nhãn cầu

Đụng dập nhãn cầu là một chấn thơng mắt thờng gặp chỉ định điều trị

đóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị Tính chất tổn thơng phức tạp,phối hợp nhiều tổn thơng ở những mức độ khác nhau, có hai phơng pháp điềutrị chấn thơng đụng dập nhãn cầu đó là

- Điều trị nội khoa

- Điều trị ngoại khoa

1.4.1 Điều trị nội khoa

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân mới bị chấn thơng đụng dập nhãn cầu

nhằm ổn định quá trình viêm sau chấn thơng, để giảm các triệu chứng của phầntrớc để khám và xử trí các tổn thơng phần sau Điều trị nội khoa còn làm giảmhay loại trừ các nguyên nhân làm xuất huyết, tăng nhãn áp, phù tổ chức

* Phơng pháp: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh của chấn thơng đụng dập

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

* Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật: cần kịp thời, chính xác trớc các

tr-ờng hợp cụ thể: phẫu thuật cấp cứu, cấp cứu có trì hoãn, mổ phiên

- Vỡ nhãn cầu

- Xuất huyết tiền phòng điều trị nội không kết quả,nguy cơ gây biến chứng

- Đứt chân mống mắt, rách thể mi

- Sa, lệch, đục thể thủy tinh

- Tăng nhãn áp: điều trị nội không kết quả

- Tổ chức hóa dịch kính, Bong rách võng mạc, Lỗ hoàng điểm

 Những phẫu thuật đợc áp dụng trong điều trị CTĐDNC

- Khâu phục hồi tổ chức tổn thơng

- Rửa hút máu tiền phòng, Cắt bè củng giác mạc

- Lấy thể thủy tinh có hoặc không đặt IOL, treo IOL

1.5.Tình hình nghiên cứu chấn thơng đdnc tại việt nam

Tại Việt Nam, đã có một số tác giả quan tâm nghiên cứu đến tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng đụng dập

Nguyễn Thị Đợi (1995), nghiên cứu trên 284 trẻ em với 293 mắt, độ tuổi

từ 1 đến 5, điều trị nội trú tại khoa Chấn thơng Viện mắt trung ơng từ tháng1/1995 đến tháng 12/1995 kết quả cho thấy 15,96% bị chấn thơng đụng dập.Trong đó tổn thơng dịch kính chiếm 33,10%; Hầu hết các mắt chấn thơng,thờng phối hợp nhiều tổn thơng ở những mức độ khác nhau Tác giả đã nêulên các phơng pháp điều trị bằng phẫu thuật và kết quả khi bệnh nhân raviện nhng cha mô tả chi tiết và các phơng pháp điều trị cho từng hình tháitổn thơng

Đỗ Nh Hơn, Nguyễn quốc Anh (2000) nghiên cứu 2861 bệnh nhân với

2945 mắt bị chấn thơng điều trị nội trú tại khoa Chấn thơng Viện mắt Trung

-ơng từ tháng 1/1995 đến tháng 6/2000 thấy: Tỷ lệ chấn th-ơng giữa nam và nữrất khác biệt, nam chiếm 80,82% và nữ 19,72% Trong 1149 mắt có 54 mắtxuất huyết dịch kính với các hình thái nặng nhẹ khác nhau.Tác giả đã thống kê

đợc các nguyên nhân, hình thái lâm sàng, chỉ định điều trị Tác giả không đisâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các tổn thơng và kết quả sau điiề trị

Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu 59 mắt bị chấn thơng có xuấthuyết dịch kính trung bình và nặng tại khoa Chấn thơng Viện mắt từ tháng1/1999 đến tháng 3/2000 Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ mô tả hình tháilâm sàng, chỉ định điều trị, kết quả, biến chứng sau điều trị sau cắt dịch kính

do chấn thơng

Năm 2000 Hoàng Hải tiến hành nghiên cứu tổn thơng góc tiền phòng sauchấn thơng đụng dập bằng phơng pháp soi góc

Lê Công Đức (2002) đánh giá đặc điểm lâm sàng và điều trị sa, lệch thểthuỷ tinh do chấn thơng đụng dập nhãn cầu.

Nhìn chung các nghiên cứu chủ yếu đi sâu vào hình thái lâm sàng, kết quả

điều trị bằng phẫu thuật, biến chứng của từng tổn thơng riêng biệt sau chấn

th-ơng đụng dập Đến nay cha có tài liệu nào công bố việc nghiên cứu đầy đủ đặc

điểm lâm sàng, tỷ lệ các tổn thơng nhãn cầu do chấn thơng đụng dập

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bệnh nhân bị chấn thơng đụng dập nhãn cầu đã đợc điều trị tại khoa chấnthơng Bệnh viện mắt trung ơng từ 1/2003 đến 12/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân đợc chẩn đoán chấn thơng đụng dập nhãn cầu đã điều trịtại khoa chấn thơng, có hồ sơ bệnh án lu tại bệnh viện mắt trung ơng

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng, chính xác các thông số cần nghiên cứu: + Tuổi, giới, nguyên nhân chấn thơng, thời gian vào viện sau chấn thơng + Các triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng

+ Phơng pháp điều trị cụ thể: nội khoa, phẫu thuật

+ Có nhận xét kết quả điều trị khi ra viện, thị lực, nhãn áp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại bỏ những hồ sơ bệnh án ghi chép tổn thơng không nhất quán, cácchẩn đoán không rõ ràng

- Bệnh nhân bỏ, trốn viện điều trị

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại hình nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả hồi cứu

(Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5 năm ớc tính cỡ mẫu:n = 500  100)

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án chấn thơng mắt tại kho lu Bệnh viện mắt Trung ơng

- Các bảng biểu theo dự kiến kết quả

- Sổ ghi chép và các tài liệu liên quan khi nghiên cứu

2.2.4 Phơng pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Phân loại hồ sơ bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu

+ Phân loại hồ sơ bệnh nhân chấn thơng đụng dập theo các nhóm tổn

- Thời gian đến viện sau chấn thơng

- Xử trí ban đầu và tiền sử bệnh hai mắt trớc chấn thơng

* Khám bệnh

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Landolt với ngời lớn, bảng thị lực hình vớitrẻ em.

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10g

- Khám phát hiện tổn thơng nhãn cầu bằng sinh hiển vi, kính Volk 90D,kính Goldmann ba mặt gơng, máy soi đáy mắt trực tiếp

- Kết quả cận lâm sàng:

+ Siêu âm kiểm tra tổn thơng thể thuỷ tinh, dịch kính, võng hắc mạc + Chụp mạch kí huỳnh quang võng mạc, chụp OCT đánh giá tổn thơngcác lớp hắc võng mạc, sự hoạt động của các mạch máu đáy mắt

+ Điện võng mạc đánh giá đáp ứng võng mạc

Chẩn đoán: thống kê đầy đủ các tổn thơng theo vị trí, kích thớc,mức độ

+ Nội khoa: thuốc - theo dõi diễn biến bệnh

+ Ngoại khoa: Đợc phẫu thuật bằng phơng pháp gì

Biến chứng trong - sau phẫu thuật - xử trí

Kết quả điều trị:

+ Thị lực, nhãn áp lúc ra viện

2.2.4.3 Cách ghi chép trong nghiên cứu

- Lập bảng ghi chép theo các phân loại nghiên cứu đầy đủ, chính xác,trung thực.(11 tổn thơng)

- Ghi chép tổn thơng nhãn cầu: vị trí theo giới hạn giải phẫu, mức độ,kích thớc tổn thơng và các tổn thơng phối hợp ở mi, lệ đạo, hốc mắt, từ đó tìmhiểu tỷ lệ các tổn thơng, tỷ lệ các tổn thơng phối hợp

2.2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Đánh giá tổn thơng: theo các mức độ

- Tổn thơng giác mạc, củng mạc:

+ Mức độ nhẹ: đụng dập, phù nề, xuất huyết

+ Mức độ nặng: vỡ nhãn cầu, đĩa máu giác mạc,

- Xuất huyết tiền phòng:

+Mức độ nhẹ: máu loãng, ngấn máu dới 1/3 tiền phòng

+ Mức độ trung bình ngấn máu dới 2/3 tiền phòng

+ Mức độ năng: ngấn máu trên 2/3 tiền phòng

+ Mức độ trung bình: chiếm hơn nửa buồng dịch kính, che lấp đáymắt ở trung tâm, còn soi lờ mờ đáy mắt phía trên.

+ Mức độ nặng: toàn bộ buồng dịch kính đầy máu

- Phù võng mạc

+ Phù khu trú nhẹ: ở cực sau, chu biên

+ Phù tỏa lan nặng: võng mạc trắng đục, có thể thấy hình ảnh vết đỏanh đào

- Xuất huyết võng mạc

+ Mức độ nhẹ: chấm rải rác, bình diện mạch máu không ảnh hởng + Mức độ trung bình: chiếm hơn nửa vòng võng mạc sau xích đạo,còn nhìn thấy hệ mạch của võng mạc

+ Mức độ nặng : gần toàn bộ võng mạc sau xích đạo ra sau và khôngquan sát đợc hệ mạch võng mạc

- Bong võng mạc: chia ra các mức độ khác nhau:

+ Bong toàn bộ có hoặc không có vết rách

+ Bong cha toàn bộ có hoặc không có vết rách

- Tổn thơng hắc mạc gồm: xuất huyết, bong, rách hắc mạc

- Lỗ hoàng điểm gồm: Lỗ lớp hoàng điểm haylỗ hoàng điểm toàn bộ

- Tổn thơng thị thần kinh

+ Nhẹ và trung bình: có xuất huyết quanh gai thị

+ Nặng: toàn bộ gai thị là một khối máu, giai đoạn muộn là hình ảnhcủa teo gai thị

Đánh giá kết quả điều trị

- Các phơng pháp điều trị:

+ Số mắt điều trị nội khoa

+ Số mắt điều trị ngoại khoa: Các phẫu thuật đã thực hiện

+ Tỉ lệ can thiệp phẫu thuật trong từng tổn thơng

- Đánh giá thị lực: Lúc vào viện, ra viện Dựa vào bảng phân loại mức độgiảm thị lực của tổ chức Y tế thế giới (chiến lợc phòng chóng mù loà 1993) + ST (-).

Nghiên cứu 806 hồ sơ bệnh án có 810 mắt bị tổn thơng nhãn cầu sauchấn thơng đụng dập đợc điều trị tại khoa chấn thơng Bệnh viện Mắt Trung -

ơng từ tháng 1/2003 đến 12/2007

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Mắt bị chấn thơng

Biểu đồ 3.1 Phân bố mắt bị chấn thơng Nhận xét: Chấn thơng đụng dập thờng gặp ở một mắt 802/810 (99,50%).

Trong đó mắt phải chiếm 49,13% Mắt trái chiếm 50,37% Tỷ lệ bị chấn thơngcả hai mắt 4/806 bệnh nhân chiếm 0,5%

0,50%

50,37%

49,13%

MP MT 2M

3.1.2 Chấn thơng theo tuổi

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 (40,57%) Tuổi

dới 6 tuổi và trên 60 tuổi ít gặp hơn (2,11% và 3,61%)

3.1.3 Chấn thơng theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính Nhậnxét : Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới 677/806 bệnh nhân (84%), nữ ít

hơn 129/806 (16%)

84%

16%

Nam Nữ

3.1.4 Thời gian đến viện sau chấn thơng

Bảng 3.2 Thời gian đến viện sau chấn thơng

Thời

gian

< 1 tuần

1 - 2 tuần

3 - 4 tuần

> 1 tháng

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy đa số bệnh nhân vào viện trong tuần đầu

tiên sau chấn thơng 581/806 bệnh nhân chiếm 72,08% Số bệnh nhân vào việngiảm dần theo thời gian từ 1 đến 4 tuần là 182/806 bệnh nhân chiếm 22,58%,

đến viện sau 1 tháng chỉ có 43/806 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 5,34%

3.1.5 Nguyên nhân gây chấn thơng

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thơng Nhận xét: Tác nhân gây chấn thơng đung dập nhãn cầu phần lớn do các

vật cứng đầu tù tác động lên mắt, chủ yếu gặp trong lao động hay ngã đập vàomắt trong sinh hoạt Biểu đồ 3.3 cho thấy nguyên nhân do tai nạn lao độngsinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất 71,09% (573 bệnh nhân) Trong đó một tỷ lệkhông nhỏ bị nắm đấm hay vật cứng đập vào mắt là 121 bệnh nhân (15,01%)

Dây cao su Thể thao Giao thông

%

hay bị súng cao su, đạn nhựa gặp 42 bệnh nhân (5,21%) Tác nhân do dây cao

su chiếm tỷ lệ 10,42% (84 bệnh nhân) Tai nạn trong thể thao là 10,92% (88bệnh nhân) chủ yếu do cầu lông chiếm 9,42% (76 bệnh nhân) Tai nạn giaothông là 7,57% (61 bệnh nhân)

3.2 Đặc điểm tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng đụng dập

Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thơng nhãn cầu sau CTĐD

Nhận xét: Sau CTĐD tổn thơng hay gặp nhất là tổn thơng vỏ nhãn cầu

407/810 mắt (50,25%) và xuất huyết tiền phòng 425/810 mắt (52,4%), tổn

th-ơng thể thuỷ tinh 369/810 mắt (45,56%), tổn thth-ơng xuất huyết dịch kính352/810 mắt (43,46%) Tổn thơng võng mạc có 186/810 mắt (22,96%) Tổnthơng ít gặp nhất là tổn thơng hắc mạc gặp 17/810 mắt (2,09%) Tổn thơnghoàng điểm 21/810 mắt (2,59%), tổn thơng đĩa thị giác là 28/810 mắt(3,46%), vỡ nhãn cầu gặp 94/810 mắt (11,60%)

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tổn thơng nhãn cầu sau CTĐD theo định khu giải phẫu Nhận xét: Qua biểu đồ 3.4 thấy chấn thơng đụng dập nhãn cầu là một

chấn thơng nặng, tổn thơng toàn nhãn cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 489/810 mắt(60,36%), tổn thơng bán phần trớc nhãn cầu 275/810 mắt ( 33,96%)

Tỷ lệ tổn thơng phần sau nhãn cầu đơn độc gặp rất ít 46/810 mắt (5,68%)

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy số mắt có 1 tổn thơng duy nhất rất ít chỉ

chiếm 5,56% Số mắt có từ 2 đến 4 tổn thơng chiếm đa số là 71,23% Có tới23,21% tơng đơng với 188 mắt bị hơn 4 tổn thơng trở lên Đây là những mắt

bị chấn thơng nặng ảnh hởng trầm trọng tới chức năng thị giác, đặc biệt nh vỡnhãn cầu

Bán phần

tr ớc

Bán phần sau

Bán phần

tr ớc + sau

Vỏ NC

%

Nhận xét: Qua bảng 3.5 thấy vỡ nhãn cầu sau chấn thơng đụng dập đờng

vỡ hay gặp nhất ở củng mạc (41,50%) Tiếp đến là vùng rìa củng - giác mạc(37,02%), ít nhất là giác mạc củng mạc (4,25%), tổn thơng giác mạc gặp(17,02%)

Tỷ lệ %/GM CM

Nhận xét: Qua bảng 3.6 thấy phù giác mạc là tổn thơng gặp nhiều nhất

trong tổn thơng vỏ nhãn cầu 364 mắt chiếm 89,34%, đĩa máu giác mạc gặp 27mắt chiếm 6,64%, nếp gấp màng Desecmet gặp 16 mắt chiếm 3,93%

3.2.3 Xuất huyết tiền phòng

Bảng 3.3 có 425 mắt chiếm 54,46% xuất huyết tiền phòng sau CTĐDNC.Xuất huyết tiền phòng ở các mức độ khác nhau, toàn bộ hay một phần tiềnphòng cho phép thầy thuốc quan sát và đánh giá các tổn thơng phía sau haykhông

Bảng 3.7 Mức độ xuất huyết tiền phòng

XHTP

Số mắt

Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy xuất huyết tiền phòng sau CTDD mức độ

khu trú gặp 306 mắt chiếm (72%) và xuất huyết tiền phòng toàn bộ gặp 119mắt chiếm (28%)

Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy tổn thơng mống mắt thể mi sau chấn thơng

đụng dập hay gặp nhất là đứt chân mống mắt 110/244 mắt chiếm 45,08%.Tiếp đến là giãn đồng tử 87/244 mắt chiếm 35,65% Tổn thơng đứt bờ đồng tử24/244 mắt chiếm 9,84% và tổn thơng góc tiền phòng 23/244 mắt chiếm9,43%

Nhận xét: Bảng 3.9 tổn thơng thể thuỷ tinh sau chấn thơng đụng dập gặp

sa TTT 48/369 mắt chiếm 13.02% Trong đó thể thuỷ tinh sa ra tiền phòng8/48 mắt, sa vào buồng dịch kính 40/48 mắt Không gặp trờng hợp nào sa rangoài nhãn cầu

Tổn thơng lệch thể thuỷ tinh 133/369 mắt chiếm 36,04%, lệch thể thủytinh có biến chứng đục thể thuỷ tinh 125/369 mắt chiếm 33,87% Tổn thơng

đục TTT đơn thuần gặp 63/369 mắt chiếm 17,07%

3.2.6 Tổn thơng xuất huyết dịch kính

Sau chấn thơng đụng dập gặp 352/810 mắt có tổn thơng xuất huyết dịchkính chiếm 43,46% (bảng 3.3) Xuất huyết dịch kính ở nhiều mức độ khácnhau, khu trú hay toàn bộ buồng dịch kính

Nhận xét: Bảng 3.10 cho thấy sau CTĐD xuất huyết dịch kính khu trú

một phần buồng dịch kính gặp 287/352 mắt chiếm 81,5%, xuất huyết toàn bộbuồng dịch kính gặp 65/352 mắt chiếm 18,47%

3.2.7 Tổn thơng võng mạc

Tổn thơng võng mạc sau chấn thơng đụng dập gặp 186/810 mắt chiếm22,96% (bảng 3.3) Tổn thơng võng mạc sau chấn thơng đụng dập gặp ở nhiềuhình thái và mức độ khác nhau

Tỷ lệ %/TT VM

n = 186

Tỷ lệ %/CTĐ DNC

3BVM

n = 47

Toànbộ

Nhận xét: Bảng 3.11 tổn thơng võng mạc sau CTĐD gặp nhiều nhất là

phù võng mạc 86/186 mắt chiếm 46,24% Tiếp đến là xuất huyết võng mạc53/186 mắt chiếm 28,49% Trong đó chủ yếu gặp xuất huyết võng mạc ở mứcnhẹ và trung bình Bong võng mạc gặp 47/186 mắt chiếm 25,27% Bong võngmạc toàn bộ gặp 8/47 mắt còn lại là bong võng mạc khu trú, cha toàn bộ 39/47mắt Trong đó bong võng mạc có vết rách là 11/47 mắt, bong võng mạc khôngtìm thấy vết rách 36/47 mắt

Tỷ lệ %/TT HM

Rách hắc mạc 1 5,88 0,13

Nhận xét: Bảng 3.12 tổn thơng hắc mạc sau chấn thơng đụng dập gặp

nhiều nhất là xuất huyết hắc mạc 13/17 mắt chiếm 76,47% Bong hắc mạc là3/17 mắt chiếm 17,65% Rác hắc mạc gặp 1/17 mắt chiếm 5,88%

3.2.9 Tổn thơng lỗ hoàng điểm

Sau chấn thơng đụng dập tổn thơng lỗ hoàng điểm gặp 28/810 mắt chiếm

tỷ lệ 2,59%

Nhận xét: Bảng 3.13 thấy trong tổn thơng lỗ hoàng điểm sau chấn thơng

đụng dập nhãn cầu gặp chủ yếu là tổn thơng lỗ hoàng điểm toàn bộ 20/21 mắtchiếm 95,24% Tổn thơng lỗ lớp hoàng điểm chiếm 1/21 mắt chiếm 4,76%

Nhận xét: Bảng 3.14 tổn thơng thị thần kinh sau chấn thơng đụng dập ở

mức độ nặng (mất chức năng thị giác) gặp 11/28 mắt chiếm 39,28% Mức độnhẹ và trung bình (còn chức năng thị giác) gặp 17/28 mắt chiếm 60,72%

3.2.11 Các tổn thơng phối hợp

Chấn thơng đụng dập nhãn cầu do nhiều nguyên nhân gây ra Vì vậyngoài tổn thơng nhãn cầu sau chấn thơng thờng kèm theo các tổn thơng của cơquan phụ thuộc khác của mắt nh mi, lệ đạo hay các tổn thơng vùng đầu mắt

Bảng 3.15 Các tổn thơng phối hợp.

Nhận xét: Bảng 3.15 tổn thơng phối hợp sau chấn thơng đụng dập nhãn

cầu gặp 189/810 mắt chiếm 23,33% Trong đó nhiều nhất là vết thơng phầnmềm vùng mi - mắt 157/810 mắt chiếm 19,38% Đứt lệ quản 19/810 mắtchiếm 2,35% Tổn thơng thành hốc mắt 9/810 mắt chiếm 1,11% Tổn thơng x-

ơng hàm mặt gặp 4/810 mắt chiếm 0,49%

3.2.12 Đặc điểm nhãn áp sau chấn thơng đụng dập

Khi vào viện trong 810 mắt bị chấn thơng đụng dập nhãn cầu Có103/801 mắt không đo nhãn áp Trẻ em 9/810 mắt chiếm 1,11%, có 94/810mắt vỡ nhãn cầu chiếm 11,60%

Bảng 3.16 Nhãn áp sau chấn thơng đụng dập.

Nhận xét: Sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu nhãn áp có thể thấp 71/707

mắt chiếm 10,05% Nhãn áp cao 246/707 mắt (34,79%) hoặc vẫn trong giớihạn bình thờng 390/707 mắt (55,16%)

Bảng 3.17 Đặc điểm tổn thơng nhãn cầu sau CTĐD ở mắt có nhãn áp cao

có xuất huyết dịch kính (47,96%), 121 mắt có sa lệch thể thuỷ tinh (49,18%).Tổn thơng võng mạc gặp 38 mắt (15,44%) Hắc mạc có 2 mắt (0,81%), lỗhoàng điểm 4 mắt (1,62%) Tổn hại thị thần kinh 5 mắt (2,03%)

3.2.13 Đặc điểm thị lực sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu

Bảng 3.18 Thị lực sau chấn thơng đụng dập nhãn cầu

Nhận xét: Bảng 3.19 mất chức năng thị giác sau chấn thơng đụng dập

nhãn cầu gặp nhiều nhất là tổn thơng vỡ nhãn cầu 72/97 mắt (74,23%), bongvõng mạc 10/97 mắt (10,31%), tổn thơng thị thần kinh 11/97 (11,34%), cáctổn thơng khác 4/97 (4,12%) Chủ yếu là xuất huyết nội nhãn có 2 mắt kèm sathể thủy tinh trong buồng dịch kính

3.3 Điều trị chấn thơng đụng dập nhãn cầu

NhËn xÐt: B¶ng 3.20 cho thÊy sè m¾t ®iÒu trÞ néi khoa 391/810 m¾t

(48,37%), sè m¾t ph¶i can thiÖp b»ng phÉu thuËt 419/810 m¾t.(51.23%)

Trong 419 m¾t ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa cã : trÝch m¸u tiÒn phßng 69/419(16,47%), kh©u ch©n mèng m¾t 34/419 m¾t (8,11%), c¾t bÌ cñng gi¸c m¹c97/419 m¾t (23,25%) PhÉu thuËt thÓ thuû tinh 147/419 m¾t (35,08%), phÉuthuËt dÞch kÝnh 159/419 m¾t (37,95%), phÉu thuËt bong vâng m¹c 30/419 m¾t(7,15%), kh©u b¶o tån nh·n cÇu 44/419 m¾t (10,50%), móc néi nh·n 49/419m¾t (11,69%), mét m¾t ph¶i khoÐt bá (0,24%), nèi th«ng lÖ qu¶n 16/419 m¾t(3,82%), kh©u vÕt th¬ng phÇn mÒm 125/419 m¾t (29,83%)

Nhận xét: Bảng 3.21 phơng pháp điều trị vỡ nhãn cầu sau chấn thơng

đụng dập gồm: Khâu bảo tồn 44/94 mắt (46,81%) múc nội nhãn 49/94 mắt(52,13%) khoét bỏ nhãn cầu 1/94 mắt (1,06%)