Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng

Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cộtsống thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn.. cận lâm sàng củ

và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6]

Mặc dù không trực tiếp đe doạ tính mạng của người bệnh, nhưng hẹpống sống với những tác động về thần kinh ngoại biên lại có những ảnh hưởngđến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tỷ lệ mắcbệnh ở Thuỵ Điển là 50/100.000 dân, trong số này có đến 48-52% bị đauchân và đi khập khiễng, nghĩa là khoảng 25/100.000 dân bị đi khập khiễng dohẹp ống sống Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cộtsống thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi

bộ thậm chí một quãng đường ngắn Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó

có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hộikhác Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tốkhởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [29] Nặng

nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năngsinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ Tỷ lệ này là khoảng 1/100.000, cũng làmột con số không nhỏ [7] Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, hẹpống sống sẽ ngày càng tiến triển và không đáp ứng với các biện pháp điều trị.Ngược lại, nếu can thiệp sớm bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thể được chữakhỏi hoàn toàn Vì vậy, nghiên cứu tìm ra đầy đủ những dấu hiệu lâm sàng và

cận lâm sàng của bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời là một hướngnghiên cứu xuất phát từ thực tiễn và có giá trị ứng dụng cao.

Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đi trước cũng quan tâm đến bệnh lý vềcột sống như biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm màng nhệntuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28 ], u tuỷ sống [23,24]nhưng chưa có nghiên cứu nào tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt là ở đoạncột sống thắt lưng- cùng, nơi có tầm vận động lớn, vùng bản lề của cột sống

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng và hình

ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cựng” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng- cùng.

2 Mô tả các đặc điểm hình ảnh học của hẹp ống sống thắt lưng- cùng.

Từ đó tìm hiểu nguyên nhân thường găp gây hẹp ống sống thắt lưng-cựng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống trên thế giới và ở Việt Nam.

1.1.1 Trên thế giới:

Các triệu chứng do hẹp ống sống được nhận biết lần đầu tiên vào năm

1900 bởi Sachs và Fraenkel, nhưng phải đến năm 1954, nó mới được mô tảthành một hội chứng đầy đủ với các dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy ra ởngười lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng và chi dưới, đau xảy ra khi đứnghoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6]

Nghiên cứu quốc gia về đau vùng thắt lưng ở Mỹ [38] cho thấy, khithăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân lànam giới, tuổi mắc bệnh trung bình là 45,3 Trong các nguyên nhân gây đau,

có tới 62% là do chèn ép rễ gây ra bởi thoái vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống(23%) và các nguyên nhân khác 30% trong số các bệnh nhân đó được phẫuthuật, tuy nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng của bệnh, vì vậychưa làm rõ được trường hợp nào thỡ nờn chỉ định ngoại khoa can thiệp

Theo National Spine Network, nghiên cứu tại Mỹ năm 2000 cũng chothấy, tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ống sống là 48, nam giới và người datrắng có tỷ lệ mắc cao hơn

Các nghiên cứu ở Mỹ đều cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹpống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân của chuyên khoa thần kinh vàkhoảng 3-4% tại các phòng khám đa khoa [33]

Tỷ lệ phẫu thuật do đau lưng và phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăngmạnh trong thập kỷ 80 Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống đã tăng từ 113/100.000năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, thậm chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệnày đã tăng gần gấp bốn lần Ở Mỹ, sự khác nhau giữa những tỷ lệ này giữacác bang không chỉ chịu ảnh hưởng của một số yếu tố kinh tế xã hội mà cònảnh hưởng bởi sự khác biệt về địa lý, cũng có thể nguyên nhân còn nằm ở chỗchưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cho hẹp ống sống [31]

Theo nghiên cứu của Katz [37], triệu chứng lâm sàng nổi bật của hẹpống sống là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi (độ đặchiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh MRI mới được coi là tiêu chuẩn vàngcho chẩn đoán [34], đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kếhoạch phẫu thuật can thiệp [32]

Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng,đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí mộtquãng đường ngắn Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việcbình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác Hậu quả là bệnhnhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơbệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [30] Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tớihội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tựchủ [36] Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề đó là một hướngnghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay

1.1.2 Việt Nam:

Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ

lệ 0,50% tổng số các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội thần kinh viện Quân

y 103 [17] Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh và phẫu thuật thần kinh

đã nghiên cứu về bệnh lý tuỷ sống cũng như vùng cột sống thắt lưng Năm

2004, Nguyễn Vũ đã nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng tại bệnh viện Việt Đức [29], tác giảNguyễn Văn Thông đã nhận xét đặc điểm lâm sàng trên 130 bệnh nhân thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tập trungvào đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của hẹp ống sống đoạn cộtsống thắt lưng cùng

1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng.

1.2.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng [22]

Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể Với chứcnăng đú, cỏc cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm cókích thước lớn hơn cỏc vựng khỏc, nhất là đốt sống L4, L5

Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tácgấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạobởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyểnkhiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể

Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa vàcác rễ thần kinh Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinhgiao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng Các tạng trong ổ bụng và tiểukhung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng

1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng.

Ống sống thắt lưng được giới hạn phớa trước bởi thân đốt sống và cácđĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống, vòng cung và lỗ tiếp hợp

Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chứcquanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần

kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khivận động cột sống tới biên độ tối đa [22] Bình thường, lỗ ống sống ở L1,L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh(13-20mm).[18]

Chiều trước sau ống sống trên hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, nếugiảm còn 11-15mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối [5].Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống ở đoạn L1-L4 > 20-21mm, ởđoạn L5 > 24mm

o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùngthắt lưng nhỏ hơn 10 mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm

là hẹp tương đối Theo P.Gocdeau(1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn

15 mm thì được coi là hẹp.[2] Ở tại CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắtlưng là hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.[ 6]

o Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữahai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó

o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi là hẹp “vựng đi vào” bắt đầu từ

bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống Giới hạn củanghỏch bờn là cuống sống ở phía ngoài, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa đệm

và dây cằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía trong

o Hẹp lỗ tiếp hợp

Để xác định kích thước ống sống trên phim chụp, người ta thường dựavào chỉ số Jones-Thomson:

Chỉ số Jones-Thomson= (A x B) / (C x D)Trong đó A, B là chiều ngang, còn C, D là chiều trước sau của ốngsống và thân đốt sống cùng mức

Bình thường chỉ số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, được xácđịnh là hẹp khi giảm dưới 0,22, rộng khi tăng trên 0,5 [5].

1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng:

1.2.3.1 Cấu trúc của đốt sống thắt lưng cùng.

Cột sống thắt lưng cùng gồm ba đoạn [18] : Đoạn thắt lưng: gồm nămđốt sống, cong ra trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong ra sau;Đoạn cụt: gồm bốn đốt Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạothành ống sống:

 Cung trước được tạo thành bởi thân đốt sống, thân đốt sống có chiềungang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiềucao ở phía trước thấp hơn ở phía sau

 Cung sau gồm có cuống, mảnh xương và mỏm xương

+ Cuống có chân to, khuyết trờn nụng và khuyết dưới sâu

+ Mỏm ngang dài và mảnh, đốt sống L3 thường có mỏm ngang dàinhất Mỏm ngang của xương cùng hợp với xương cánh chậu haibên để tạo nên khớp cùng chậu

+ Mỏm gai rộng, thô

+ Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới

có tư thế tương phản với mặt khớp trên

Chớnh các đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống chịu được áp lựctrọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể

Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng

1.2.3.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn(thắt lưng-ngực và thắt lưng-cựng) Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiềudài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to Chiềucao đĩa đệm thắt lưng cũng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.[18] Do độưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phíasau Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước

và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc

Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi vàmâm sụn

9

Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng cùng

Da

Tổ chức dưới da Dây chằng trên gai Dây chằng gian gai Dây chằng vàng Khoang ngoài màng cứng Khoang trong ống sống Dịch não tuỷ

 Nhân nhầy đĩa đệm nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩađệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Nhân nhầyđược cấu tạo bởi một vỏ liờn kết bên ngoài và nhân là mucoprotein, nhânnhầy chứa rất nhiều nước, tuy nhiên, tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm.

 Vòng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc nhưng lại có tínhđàn hồi Các sợi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớpđồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, ở lớp

kế tiếp các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc Tạivùng riềm của vòng sợi, một dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vòngsợi vào riềm xương Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn ở các chỗkhác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trướcchắc và rất rộng ở vùng lưng Vì những lý do trên, thoát vị đĩa đệm xảy ra ởphía sau nhiều hơn phía trước

 Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới thânđốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sautrải ra đến mép của thân đốt sống

1.2.3.3 Lỗ tiếp hợp.

Lỗ tiếp hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,giới hạn phớa trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ởphía trên và dưới là các cuống cung của hai đốt sống kế cận và phía sau là cácdiện khớp của các khớp nhỏ đốt sống Do đó, nhưng thay đổi tư thế của diệnkhớp và các đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợpthường nằm ngang mức với đĩa đệm

Lỗ tiếp hợp cú cỏc dây thần kinh sống chạy qua, đường kính của các rễthần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và lớn nhất ở L5.Bình thường, đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thầnkinh chui qua lỗ Các tư thế ưỡn và nghiêng lưng sẽ làm giảm đường kính lỗtiếp hợp khi đĩa đệm bị lồi, thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn

ép thần kinh tuỷ sống gây đau Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cựng là nhỏ nhất do tưthế của khe khớp đốt sống ở đây nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ khôngphải mặt phẳng đứng dọc như đoạn L1-L4 Do đó, những biến đổi ở diện khớp

và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp

Thành bên ống sống Cấu tạo của đốt sống

Vỏ

Xốp Cuống

Lỗ sống Gai sau Mảnh

Mỏm khớp trên Mỏm ngang

b Dây chằng dọc sau:

Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến xương cùng, dâychằng này dính chặt với vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương nờn khúbúc tỏch Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sốngthắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giớihạn sau của đĩa đệm Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do cho nênthoát vị đĩa đệm thường xảy ra nhiều nhất ở đó (Stahl 1977)

Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuốngcung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiệntriệu chứng đau, chính là cảm giác đau đến từ màng xương

sống

Mặt khớp nhỏ

Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước

Dây chằng vàng

Dây chằng mặt khớp nhỏ

1.2.3.5 Các màng tuỷ.

Màng tuỷ bao xung quanh, có chức năng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng

đỡ tuỷ sống màng tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện vàmàng mềm [15]

 Màng cứng là một tổ chức sợi dai chắc, tạo thành một túi hìnhtrụ bao quanh trục thần kinh, tận cùng hình thành chóp ở đốt cùng thứ hai.Mặt ngoài của màng cứng được ngăn cách với cột sống bởi khoang ngoàimàng cứng có chứa những đám rối tĩnh mạch và mỡ

 Màng nhện là một tổ chức liên kết gồm hai lá cách nhau mộtkhoang ảo, là ngoài dính vào mặt trong của màng cứng, giữa màng nhện vàmàng mềm phía trong là khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ

 Màng mềm dính sát vào bề mặt của tuỷ và chứa nhiều mạch máu

Khoang gian đốt

L 4 -L 5

Mỏm gai

Khoang ngoài màng cứng Đuôi ngựa

Màng cứng

Rễ thần kinh Đĩa đệm

Mỏm ngang

1.2.3.6 Liên quan giữa rế thần kinh với đĩa đệm trong ống sống thắt lưng.

Tuỷ sống dừng ở ngang mức đốt sống thắng lưng L2, nhưng các rễ thầnkinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng,như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đicủa các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiềucao đoạn tương ứng Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chay chếch xuốngdưới và ra ngoài thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o Do

đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứnggiữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là:

Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2

Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3

Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4

Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5

Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L5 có

đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L1 so với L5 là 1/5 (Tondury,1970), nhưng ở lỗ tiếp hợp L5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt độnglại rất nhỏ (Dubs 1950).[18]

Rễ thần kinh còn có liên quan trực tiếp đến độ rộng của ống sống nênhẹp ống sống sẽ gây cho rễ thần kinh dễ bị chèn ép

Liên quan giải phẫu giữa tuỷ sống, rễ thần kinh và đốt sống.

1.2.3.7 Chúp cựng tuỷ sống và đuôi ngựa:

a Hình thể ngoài:

Chúp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống, nó tương ứng với đoạncùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất, chúp cựng dài khoảng 2 cm được tiếpnối với xương cụt bởi dõy cựng Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thầnkinh sống, đi vượt qua chúp cựng, bao gồm cỏc đụi rễ thần kinh thắt lưng 2,

3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt Các rễ đi thẳng xuống túi cùngcủa màng cứng và tách ra ở từng tầng tỳi đú Cỏc rễ được ngâm trong dịchnão tuỷ ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùngngang mức đốt sống cùng thứ 2

Chúp cùng tuỷ sống được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: Độngmạch gai trước, và hai độnh mạch bên sau, ba đông mạch này tụ lại ở chópcùng và tạo thành quai mạch nối ở chóp cùng Ngoài ra cũn cú nguồn cungcấp mỏu nữa là nhánh động mạch rễ bắt nguồn từ động mạch chủ qua trung

gian động mạch thắt lưng, các mạch cùng và mạch chậu thắt lưng.[1] Theomột số tác giả chúp cựng tuỷ không có động mạch rễ, tuy nhiên theoDeproz-Gotteron có 4% trường hợp có một động mạch rễ đi theo rễ L5

(động mạch Deproz-Gotteron) [21] Khi có tác nhân chèn ép vào tuỷ hoặc

do bất thường bản thân mạch máu sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng tuỷ tươngứng Các rễ thần kinh còn được nuôi dưỡng bởi sự khuyếch tán từ dịch nãotuỷ bao bọc xung quanh

Chúp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống và xung quanh là các rễthần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu vàtriệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới

Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vỡ cỏc rễthần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên

Chúp cùng tuỷ và đuôi ngựa.

b Hình thể trong:

* Chúp cùng tuỷ: Gồm hai phần: Phần chất xám ở trung tâm và phần

chất trắng ở ngoại vi, tỉ lệ giữa chất xám và chất trắng của tuỷ sống thay đổituỳ từng vùng của tuỷ, ở vựng chúp cựng tỉ lệ này là lớn nhất

Những thay đổi từng vùng của hình thể trong tuỷ sống

(Henry Gray (1825–1861) Anatomy of the Human Body 1918 )

Thắt lưng 3 Cùng 2 Cụt

 Chất xám:

Chất xám tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốttuỷ phụ trách một khu vực đốt da, đốt cơ, mạch máu, nội tạng, xương Nhữngđoạn tuỷ tiếp nối với nhau bởi các tiếp nối liên đoạn, chúng phụ thuộc vàonhững trung tâm trên đoạn bởi những bó chạy trong các dải

Chất xám có cấu trúc hình chữ H gồm hai sừng trước là nơi xuất phátcủa rễ vận động và hai sừng sau bé hơn chạy ra sát bề mặt tuỷ

Tế bào vận động sừng trước đoạn S2-S4 chi phối vận động hữu ý cơ thắtngoài hậu môn, cơ thắt ngoài bàng quang Các trung tâm ở sừng bên của nềnsừng trước tuỷ sống đoạn S2-S 4 chi phối phó giao cảm các tạng trong chậu

hông [1] Tế bào cảm giác sừng sau chúp cựng chi phối cảm giác vùng yênngựa, quanh hậu môn

Cột trước bên: Gồm cỏc bú dẫn truyền vận động( dẫn truyền xuống) vàcỏc bú dẫn truyền cảm giác( dẫn truyền lên) [15]

* Đuôi ngựa: gồm cỏc đụi rễ thần kinh 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và

một đôi rễ cụt, các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra ở từngtầng của tỳi đú Cỏc rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới,

da đáy chậu và sợi vận động chi dưới Các rễ thần kinh cùng mang các sợicảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện vàcường dương

1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cựng.

1.3.1 Triệu chứng và dấu hiệu:

Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thểmột hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bêntuỳ vị trí tổn thương mà cú cỏc biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hộichứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh

a) Hội chứng rễ: các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần

kinh bị tổn thương, có thể biểu hiện một bên hoặc hai bên:

- Đau các rễ thần kinh khi bệnh nhân đi, nhất là đi xuống dốc, xuống cầuthang, hết đau khi cúi ra trước, khi dừng lại hoặc ngồi xuống Đặc biệt có:

o Khập khiễng cách hồi kiểu rễ: đau thắt lưng và đau rễ thần kinh

xuất hiện khi bệnh nhân đi được một đoạn hoặc đứng lâu, đặc biệt khi xuốngdốc, xuống cầu thang buộc bệnh nhân phải dừng lại Tính chất đau bỏng rát,

không có chuột rút, ngồi hoặc nằm đỡ đau hơn, đặc biệt khi ngồi hơi cúi đoạnthắt lưng đỡ đau nhanh hơn Đau lại xuất hiện khi đi tiếp được một đoạn.

o Khập khiễng cách hồi kiểu đuôi ngựa: Cảm giác đau và chuột rút

ở cả hai chân sau khi đi một đoạn hoặc đứng lâu Đau tăng khi đi xuống dốc,cầu thang và hết đau khi cúi nhẹ ra trước [ 22]

- Rối loạn cảm giác lan dọc theo các dải cảm giác

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Rối loạn thần kinh thực vật

b) Dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán

cao: dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lasộgue, dấu hiệu Lasộgue chộo,Bonnet, Nerri, điểm đau Valleix

c) Dấu hiệu tổn thương rễ:

- Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau

- Yếu hoặc liệt cơ

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ bìu

- Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ)

- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạndinh dưỡng da

- Rối loạn cơ trũn: bớ đỏi, tiểu không tự chủ trong trường hợp tổn thươngS3, S4, S5, hiếm gặp

1.3.2 Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương.

1.3.2.1 Sơ đồ cảm giác cơ thể

* Khái niệm về các “khoanh da” và sơ đồ cảm giác của cơ thể:

Có thể coi tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốttuỷ cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh Các rễ này liên quan đến một vùng

da mà chúng tiếp nhận kich thích cảm giác, đó là vùng cảm giác ngoài da(khoanh da).[15]

Các sơ đồ cảm giác da:

+) Chi dưới:

L3: Mặt trước đùi

L4: Mặt trước xương chày

L5: mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và ba ngón chân đầu tiên

S1: Gót, gan bàn chân và bờ ngoài bàn chân với hai ngón cuối [28]+) Đáy chậu: S5, S4, S3 liên quan đến cỏc vựng đồng tâm về cảm giácquanh hậu môn.[42]

* Đau kiểu rễ:

Mỗi một khu vực da thường được chi phối bởi ba rễ thần kinh kế tiếp,trong đó có một rễ chính

Tổn thương rễ sẽ gây rối loạn cảm giác ở khúc da tương ứng, đồng thời

có thể xuất hiện các dấu hiệu kích thích gây nên biểu hiện đau kiểu rễ và lantruyền theo đường đi của rễ

Loại đau kiểu rễ thường gặp nhất là đau rễ thắt lưng cùng L5-S1 Nếu rễL5 bị chộn ộp thỡ cảm giác đau lan từ mông đến mặt sau ngoài đùi, mặt saungoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía

mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi ở cả ngón hai Trường hợp rễ S1 bị

chèn ép, cảm giác đau lan dọc mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân tới gótchân, bờ ngoài bàn chân tới ngón năm Đau kiểu rễ L4, cảm giác đau theo dảilan xuống mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân

Về nguyên tắc, dựa vào vị trí của các rễ bị đau cũng như giới hạn củacác khoanh da có rối loạn cảm giác, chúng ta xác định được khu vực tuỷ bịtổn thương

1.3.2.2 Các phản xạ:

Các phản xạ có giá trị định khu rất lớn nhờ ưu thế của chúng là khôngchịu ảnh hưởng của ý thức, cũng không bị sai lệch do các yếu tố chủ quan củangười bệnh

Các phản xạ được sử dụng phổ biến là phản xạ gối để thăm khám L3,phản xạ gót để thăm khám S1, phản xạ da đựi, bỡu để thăm khám L1-L2, phản

xạ hậu môn để thăm khám S4-S5 hay phản xạ bệnh lý tổn thương bú thỏp nhưbabinski

Phân bố rễ thần kinh cảm giác cơ thể.

Mặt

trước

Mặt sau

1.3.2.3 Cỏc khỳc cơ:

Rễ trước thông qua trung gian là cỏc đỏm rối và dây thần kinh để chỉhuy một nhóm cơ Mỗi rễ trước chỉ huy một nhóm cơ ở một khu vực nhấtđịnh Mỗi cơ cụ thể lại được chi phối bởi hai đến ba rễ, do đó, tổn thương một

rễ thường khụng gõy liệt nặng do các rễ kế cận hỗ trợ

Vỡ vây, căn cứ vào cơ bị liệt, chúng ta có thể suy ra vị trí tương đối củacác rễ thần kinh và đoạn tuỷ bị tổn thương

Tổn thương rễ L5: giảm sức cơ của khu trước ngoài cẳng chân, yếuđộng tác gấp về mặt mu chân Người bệnh không làm được động tác đi trêngót chân, ngoài ra còn thấy giảm sức cơ duỗi ngón cái

Tổn thương rễ S1: giảm sức cơ các cơ khu sau cẳng chân, yếu động tác gấp bàn chân về phía gan chân, yếu động tác gấp các ngón chân, nhất là ngún

ỳt Người bệnh không làm được các động tác đi trên mũi bàn chân Ngoài racòn thấy giảm trương lực cơ và teo cơ khu cẳng chân sau

Để đánh giá kết quả khám sức cơ, dựa vào chỉ số vận động của hộiđồng nghiên cứu quốc tế [16]

Bảng 1.1 Chỉ số vận động của hội đồng nghiên cứu quốc tế.

5 Sức cơ bình thường, cử động chống lại trọng lực và sức cản tốt

4 Có thể cử động chống lại trọng lực và sức cản nhưng yếu hơn bình

thường

3 Có thể chống lại trọng lực được

2 Có thể cử động được khi không có trọng lực

1 Nhìn, sờ thấy co cơ nhưng không cử động được khúc chi

0 Hoàn toàn không co cơ

1.3.2.4 Bảng tóm tắt phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:

Bảng 1.2: Phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:

Tổn thương

rễ Rối loạn cảm giác

Rối loạn vậnđộng Rối loạn phản xạ

L1,L2 Vùng bẹn và mặt

trong đùi

Cơ thắt chậu, cơ may

Các cơ trướcngoài cẳng chân,giảm sức cơ duỗingón cái

S1

Mặt sau ngoài đùi,sau ngoài cẳngchân, bờ ngoài bànchân, ngón út

Các cơ khu saucẳng cân

Phản xạ gót

S2

Mặt sau trong đùi

và cẳng chân, ganchân

Các cơ nhỏ ở bànchân( dạng, khép,gấp các ngón

Phản xạ da ganchân

S3,S4,S5 Vùng yên ngựa, đáy

chậu

Cơ thắt hậu môn

và bàng quang

Phản xạ hậu môn

1.3.3 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng.

1.3.3.1 Chụp X-quang quy ước.

Là một xét nghiệm thường quy với ba tư thế: thẳng, nghiêng và chếch3/4 Dựa vào phim Xquang, người ta có thể đánh giá đường cong sinh lý củacột sống, khớp đốt sống, khoang gian đốt, kích thước lỗ tiếp hợp, mật độxương và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh… Qua đây, có thể có các dấuhiệu gợi ý nguyên nhân như loãng hay đặc một thân đốt sống hay cuống sống,lún xẹp đốt sống hay viêm đốt sống, sụn đĩa đệm…

1.3.3.2 Xét nghiệm dịch não tuỷ.

Dịch não tuỷ là thành phần lưu thông trong khoang dưới nhện, nó đượchình thành chủ yếu từ cỏc đỏm rối mạch mạc

Bình thường dịch não tuỷ là một dịch trong suốt không màu, thể tíchkhoảng 100-150 ml Ở tư thế nằm, áp lực đo qua đường thắt lưng là 12-18cmnước Dịch não tuỷ hầu như không chứa tế bào, chỉ vài tế bào lympho trongmột mm3 dịch não tuỷ Hàm lượng protein trong dịch não tuỷ cũng thấp, vàokhoảng 0,2-0,5g/l, chủ yếu là albumin.[7, 11, 23, 44]

Trong hẹp ống sống, kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ có thể cho thấyhàm lượng protein tăng nhẹ Dịch não tuỷ có thể lưu thông bình thường,nhưng cũng có nhiều trường hợp nghiệm pháp Queckensted-Stookey dươngtính, thể hiện tình trạng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn

1.3.3.3 Chụp tuỷ bơm cản quang.

Là phương pháp bơm chất cản quang tan trong nước (thi dụ iopamiron)vào dịch não tuỷ trong ống sống để chụp Đây là một phương pháp giúp thămkhỏm cỏc khoang dưới nhện thắt lưng cùng và cho thấy chúp cựng Xétnghiệm này trước đây là một phương pháp hết sức quan trọng để xác địnhchèn ép trong ống sống, tuy nhiên ngày nay nhờ có các phương pháp thăm dòhiện đại khỏc nờn phương pháp ít được áp dụng hơn, và phương pháp nàyđược chỉ định khi có chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ

Xét nghiệm này giúp xác định vị trí hẹp, bị chèn ép, ép một phần haytoàn bộ, trong màng cứng (dừng theo hình đấu) hay ngoài màng cứng (hìnhthon mảnh, miệng sáo) (3, 9, 10, 15).

Bảng 1.3: Phân độ chèn ép trên phim chụp tuỷ bơm cản quang.

1.3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh lý tuỷ sống khônglớn do có nhiều hạn chế: khó tạo ảnh rõ ràng theo chiều dọc, khó đánh giá khiống sống bị xâm lấn hoàn toàn, các hình ảnh giả do xương tạo ra, cần phải xácđịnh chính xác đoạn ống sống cần cắt vì không thể thăm khám toàn bộ chiềudài ống sống

Tuy nhiên, trong một số trường hợp không thể chụp cộng hưởng từ, nếuđịnh khu trên lâm sàng chính xác, ta có thể chụp CLVT kèm tiêm thuốc cảnquang hoặc sau khi chụp tuỷ cản quang.

Trên phim chụp CLVT, ta có thể đo được đường kính ống sống, pháthiện hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải, các dị dạng đốt sống, các tổnthương thân đốt, cung sau, đĩa đệm Các tổn thương trong màng cứng, quanhmàng cứng thường chỉ quan sát được sau khi tiêm thuốc cản quang hoặc sauchụp tuỷ cản quang như trong các trường hợp viờm dớnh màng nhện hay khối

Ở Việt nam, chiếc máy chụp CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cữuđặt tại thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7/1996 và máy CHT dùng nam châmsiêu dẫn tại bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 12/1996 Cho đến nay đã có nhiềumáy CHT mới được lắp đặt tại các tỉnh và thành phố đã góp phần to lớn choviệc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt trong bệnh lý của tuỷ sống

a Tính ưu việt của phương pháp CHT:

Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho các thông tinđầy đủ nhất và trung thực nhất về mặt giải phẫu trong đa số các trường hợp

Nó có thể thăm khỏm cỏc mụ với các lớp cắt mỏng (1mm) và tạo ảnh theo cácchiều trong không gian

Trên phim cộng hưởng từ, người ta có thể quan sát cùng một bệnh lý vớinhiều hình ảnh tương phản nhau qua T1 và T2, giúp thấy rõ khu vực tổn thương

và ảnh hưởng đối với mô kế cận Khi cần thiết có thể bơm thuốc đối quang từ, sẽcho thờm cỏc thông tin hết sức quan trọng Ngoài ra, hệ thống đo đạc phong phúcủa máy CHT giúp thầy thuốc cú khỏ đầy đủ thông tin về tổn thương

Sự vô hại của phương pháp chụp CHT cũng là một ưu thế rất lớn.Trong chụp CHT, người ta không sử dụng bất ký một loại tia ion hoá nào

b Vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán các bệnh lý ở tuỷ sống.

CHT là phương pháp có thể tạo hình ảnh tuỷ sống theo ba chiều trongkhông gian, bao gồm:

Tạo ảnh theo chiều đứng dọc: Saggital

Tạo ảnh theo chiều đứng ngang: Coronal

Tạo ảnh theo chiều cắt ngang: Axial

Vì vậy, chúng ta có thể xác định cụ thể, chính xác vị trí tổn thương,kích thước các chiều trong không gian của nó, cũng như tương quan của tổnthương với các thành phần khác của tuỷ, rễ thần kinh và cột sống Ngoài ra,trên phim CHT cũn giỳp đánh giá những tổn thương của các phần kế cận cộtsống như các cơ và các tạng lân cận

Nhờ vào độ tương phản khác nhau trên T1W và T2W, hệ thống đo đạctrờn mỏy, sự thay đổi sau bơm thuốc đối quang từ cho hình ảnh rõ nét giúpđánh giá được bản chất của tổn thương

c Hình ảnh cột sống thắt lưng-cựng trờn phim chụp CHT.

 Đốt sống;

+ Bình thường: gồm hai phần, phần vỏ xương có viền ngoài giảm tín hiệutrên ảnh T1W, phần tuỷ tín hiệu cao hơn, đồng nhất do có nhiều phân tử mỡ.Các đốt sống sắp xếp mềm mại theo đường cong sinh lý

+ Bệnh lý: có thể thấy tổn thương ở thân đốt sống như xẹp, tiêu xương,thâm nhiễm, gãy nứt… cũng như tổn thương các mỏm sống, các cuống, cungsau và các phần mềm kế cận

 Đĩa đệm và dây chằng:

+ Bình thường: Là tổ chức đồng nhất tín hiệu giữa các đốt sống Trên ảnhT1W có hiện tượng giảm tín hiệu, trên ảnh T2W có tăng tín hiệu do cấu trúcrất giàu phân tử nước Các đĩa đệm có ranh giới rõ, giới hạn trước và sau bằngdây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau, phía trên và phía dưới là các đốtsống liền kề

+ Bệnh lý: thoỏi hoỏ, thoát vị đĩa đệm và các ảnh hưởng của nó đến tủy và các

rễ thần kinh Dày, vụi hoỏ cỏc dây chằng gây chèn ép tuỷ và các rễ thần kinh

 Ống sống: là khoang chứa dịch não tuỷ, trung tâm là cột sống tuỷ.

+ Dịch não tuỷ là tổ chức đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1W (màu đen),rất tăng tín hiệu trên T2W (màu sáng), bọc quanh cột tuỷ

+ Trên hình ảnh CHT, ta có thể phát hiện mức độ hẹp ống sống, các hìnhthái của hẹp ống sống, các bất thường trong và ngoài màng cứng như: áp xe,khối u, dị dạng mạch máu, khối máu tụ

 Các cấu trúc khác: mỡ, xương, cơ, da, tổ chức dưới da cũng rất rừ

nột.[39]

d Chống chỉ định chụp CHT.[13]

 Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo

+ Người có vật nhiễm từ trong cơ thể

+ Bệnh nhân nặng cần có máy hồi sức đi theo

+ Các phẫu thuật để lại kẹp kim loại chưa quá 6 tháng

 Chống chỉ định tương đối:

+ Các phẫu thuật để lại kẹp kim loại quá 6 tháng

+ Người hay hoảng sợ khi cô độc

+ Phụ nữ mang thai

1.4 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – cùng.

Hẹp ống sống là sự hẹp của ống sống gây chèn ép tuỷ sống và rễ thầnkinh Nguyên nhân gây hẹp ống sống có thể do là hẹp ống sống bẩm sinh, hẹpống sống mắc phải hoặc phối hợp [6, 22]

1.4.1 Hẹp ống sống bẩm sinh.

- Bệnh loạn sản sụn

- Hẹp ống sống nguyờn phỏt:

o Đường kính trước sau bị ngắn

o Khoảng cách liên cuống bị ngắn

o Ngỏch bên của ống sống bị san phẳng

- Dị dạng đốt sống: có thể dị dạng toàn bộ cột sống thắt lưng hoặc chỉ

dị dạng một đốt sống thắt lưng, có thể hẹp nhiều hay ít hoặc chỉ hẹp ở ngỏchbờn[22]

- Phỡ đại các khối khớp

- Quá ưỡn cột sống thắt lưng

- Dị dạng các bản và cuống cung sau

- Hư khớp: thường gặp ở các khối khớp sau

- Do các gai xương ở cỏc mõm trờn và dưới của đốt sống

Nằm bất động khi đau nhiều, chỉ định vitamin nhóm B liều cao, giảm đauchống viêm không steroid và thuốc giãn cơ kết hợp với vật lý trị liệu, châm cứu,bấm huyệt Trong một số trường hợp đặc biệt có thể cần phong bế ngoài màngcứng, phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh ở lỗ gian đốt,phong bế hốc xương cùng Quan trọng nhất là điều trị nguyên nhân.

1.5.2 Điều trị phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bào tồn không có kết quả,liệt hai chi dưới và có rối loạn cơ tròn

1.5.3 Điều trị phục hồi chức năng:

Như vận động trị liệu, kộo gión cột sống, châm cứu, xoa bóp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Khoảng 40 bệnh nhân có biểu hiện hẹp ống sống, được theo dõi nội trútại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2008 đến tháng7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân:

- Bệnh nhõn có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hẹp ống sống TL-Cđược theo dõi nội trú tại Bệnh viên Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức

- Tất cả những bệnh nhân này phải được chụp CHT cột sống thắt lưng,

có biểu hiện hẹp ống sống

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đủ 2 tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng phối hợp vớibệnh lý viêm tuỷ lưng-thắt lưng, xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ,viêm đa dây thần kinh

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

22.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu:

Dự kiến khoảng 40 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch mai

và Bệnh viện Việt Đức

2.3 Phương pháp thu thập thông tin:

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn ở phần 1.1

- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng (phụ lục 1)

- Khai thác bệnh sử, tiền sử một cách tỉ mỉ, các triệu chứng được trìnhbày theo trình tự thời gian

- Mô tả kỹ các triệu chứng sớm của bệnh Các triệu chứng lâm sàngđược khám kỹ nhiều lần khi bệnh nhân đã vào viện

- Ghi chép, mô tả các kết quả thăm dò, xét nghiệm

- Chụp lại phim CHT cột sống thắt lưng

- Theo dõi kết quả phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh lý (nếu có)

2.4 Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng cần thu thập.

+ Cách khởi phát: õm thầm hay nhanh, một bên hay hai bên

+ Hoàn cảnh khởi phát: tự phát hay sau một yếu tố thuận lợi

+ Thời gian từ lúc bị bệnh cho đến khi vào viện

+ Những triệu chứng ban đầu lúc khởi phát bệnh