Đặc điểm dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại cộng đồng và kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo tại tỉnh thái bình

Theo ZHANG Xiang-hua 2008, hiện nay có nhiềuphương pháp điều trị, nhưng phẫu thuật nội soi qua niệu đạo TURP vẫnđược coi là chuẩn “Vàng” can thiệp phẫu thuật đối với TSLT/TTL [131].Tại V

Đặt vấn đề

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLT/TTL) là bệnh lành tính củatuyến tiền liệt, nó được coi là bệnh tiến triển chậm [42] Bệnh có tỷ lệ mắctăng dần theo lứa tuổi Hiện tượng tăng sản bắt đầu xuất hiện từ tuổi 30 - 40,nhưng biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới mức độ nhẹ từ tuổi 50 [30],[89], [111] Tỷ lệ mắc TSLT/TTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toànthế giới Nó đang trở thành gánh nặng cho cá nhân và cho toàn xã hội [129].Hiện nay số người mắc đứng sau bệnh lý mạch vành, tăng mỡ máu, tănghuyết áp, và tiểu đường [63], [110] Theo Ricardo, từ 1/2000 đến 5/2007 đã

có 1968 bài báo đề cập tới TSLT/TTT [115] Tại Việt Nam, số người mắcbệnh ngày một tăng, nguyên nhân do tuổi thọ của người dân ngày một cao; ápdụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán đặc biệt là siêu âm; mạng lưới y tếphát triển rộng rãi; dân trí cải thiện tốt hơn, người dân đi khám bệnh sớm khimới xuất hiện triệu chứng rối loạn tiểu tiện [21] Theo GS Nguyễn Bửu Triều,TSLT/TTL đã được biết đến từ thời Hipocrate, được mô tả chính xác nhờMorgani (1760), nhưng chưa bao giờ được quan tâm nh hiện nay trong cáchội nghị khoa học cũng nh trong đời sống xã hội của người dân [30]

Chi phí điều trị đối với bệnh lý này cũng là vấn đề đang được xã hộiquan tâm Tại Brazin, năm 2003, ước tính chi phí điều trị bệnh lý này khoảng2,26-3,83 tỷ đô la [79] Tại Hoa Kỳ năm 2000, ước tính chi phí điều trị bệnh

lý này khoảng 1,1 tỷ đô la, chưa bao gồm các trường hợp điều trị ngoại trúbằng thuốc, trung bình mỗi một người dân mất 7,3 giê / năm cho việc khám

và điều trị Đánh giá kinh tế của bệnh lý này được phân tích dùa vào 3 lĩnhvực: trực tiếp liên quan đến chi phí y tế với điều trị; chi phí do phải nghỉ việc,công việc bị hạn chế; những chi phí không thể tính được đó là những khó chịu

do bệnh gây ra mà người bệnh phải gánh chịu [89]

Do nguyên nhân bệnh sinh của TSLT/TTL chưa được làm sáng tỏ,nên có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng.Những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi qua niệu đạo đã trở thànhlựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lý này Năm 1994 tại Mỹ có khoảng400.000 người, tại Anh có khoảng 40.000 người điều trị bằng phẫu thuật nộisoi qua niệu đạo [128] Theo ZHANG Xiang-hua (2008), hiện nay có nhiềuphương pháp điều trị, nhưng phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (TURP) vẫnđược coi là chuẩn “Vàng” can thiệp phẫu thuật đối với TSLT/TTL [131].

Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu đánh giá kết quảgần và xa của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo, tuy nhiên các nghiên cứu nàymới chỉ thực hiện tại bệnh viện khi người bệnh đến phẫu thuật và tái khámsau phẫu thuật Cũng đã có những nghiên cứu điều tra dịch tễ học TSLT/TTLtại cộng đồng, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ tiến hành điều tra cắtngang Chưa có nghiên cứu nào tiến hành điều tra cắt ngang và theo dõi dọctại cộng đồng để tìm hiểu về sự tiến triển của bệnh và những biến chứng xacủa phẫu thuật tại một cộng đồng dân cư

Với những lý do trên, tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ tăng

sản lành tính tuyến tiền liệt tại cộng đồng và kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo tại tỉnh Thái Bình” với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình dịch tễ bệnh Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại một

số cụm dân cư của tỉnh Thái Bình.

2 Kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị cho những trường hợp mắc Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt từ kết quả khảo sát tình hình dịch tễ học.

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1: Giải phẫu học tuyến tiền liệt.

1.1.1: Hình thể ngoài của tuyến tiền liệt.

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ myome), có dạng hình tháp đảo ngược, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc vớinền bàng quang Kích thước bình thường của TTL ở người trưởng thành là 30

+) Hai mặt bên: Lồi ra bên ngoài, liên quan tới bó mạch thần kinh sinhdục tại gần đỉnh của TTL Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó códây thần kinh bịt chạy qua Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quátrình cắt nội soi, nhất là cắt u bàng quang và gây giật chi dưới của bệnh nhân.

+) Nền: Liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước làphần niệu đạo bàng quang, và phần sau là phần sinh dục có túi tinh

+) Đỉnh: Liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh

Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạothành một góc 135o Mỗi đầu niệu đạo được bao quanh bởi một cơ thắt Cơthắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ụ núi Ô núi làmột phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quátrình phẫu thuật cắt TTL nội soi qua niệu đạo Nếu cắt quá ụ núi sẽ phạm phải

cơ thắt vân niệu đạo, gây tiểu tiện không tự chủ [31]

1.1.2 Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt.

- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết Chính vùng này chứa gần như toàn

bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn ung thư TTL

- Vùng trung tâm, vÒ mô học cách sắp xếp ở đây giống như ở túi tinh

Tỷ lệ mắc ung thư ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thư túi tinh

- Vùng mô trước (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạpnhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến

- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến Thường các ống tuyến củavùng này chỉ chiếm <5% khối lượng TTL Dù nhỏ bé và Ýt quan trọng về

chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính(tạo nodule)

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt); T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo); V =

verumontanum (Vùng quanh ụ núi)

Hìmh 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE

(Nguồn: Journal of Andrology, 1991, Vol 12, 348-355).

1.2: Dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

1.2.1: Tỷ lệ mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

Khái niệm về dịch tễ học của TSLT/TTL và xác định chính xác tỷ lệmắc bệnh (Prevalence) còn chưa được thống nhất Khái niệm có bệnh vàkhông có bệnh đối với TSLT/TTL là rất khó xác định Mặc dù có nhiều côngtrình nghiên cứu trên một diện rộng và kéo dài tới 20 năm, nhưng tỷ lệ mắcbệnh rất khó xác định Sở dĩ có hiện tượng này là do: TSLT/TTL với nhữngbiểu hiện rất khác nhau, rất khó khăn cho nghiên cứu dịch tễ học Tỷ lệ mắccủa các nghiên cứu phụ thuộc vào: Tiêu chuẩn đánh giá; Mẫu nghiên cứu; Địabàn nghiên cứu; Cách thu nạp đối tượng nghiên cứu; Cách quản lý và theo dõiđối tượng nghiên cứu; Thời gian nghiên cứu [111] Tùy theo mục đích nghiêncứu, mỗi tác giả đề xuất một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh, do đó tỷ lệ mắcTSLT/TTL của các nghiên cứu cũng rất khác nhau

1.2.1.1: Xác định tỷ lệ mắc dựa vào các triệu chứng đường tiểu dưới.

a) Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate SymptomScore), do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội tiết niệu Quốc tế chuẩnhóa vào năm 1991 [43] Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là

35 điểm (phụ lục 1) Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm này được phânloại nh sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm)

Có thể dựa vào thang điểm IPSS đÓ lựa chọn phương pháp điểu trị.Một số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ,lựa chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi (watchful waiting) Bệnh nhânvới điểm triệu chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc(pharmaco therapy) Đối với bệnh nhân có điểm triệu chứng mức độ nặng, tốtnhất là chọn phương pháp phẫu thuật (surgical treatment) [111], [134]

Có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểmtriệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng, và dự báo kết quảđiều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹthường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độnặng Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sauphẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% [111]

Việc đánh giá mức độ triệu chứng dựa vào thang điểm IPSS, qua cáccâu hỏi và cho điểm, cho phép lượng hóa mức độ triệu chứng chủ quan củabệnh nhân, nhưng tính chính xác của các kết quả thu được không thực sự cao

và đôi khi không khách quan Theo Pupca, số bệnh nhân hiểu rõ các câu hỏi chỉ

là 84% [102] Gee W F và cộng sự (1995), tiến hành đánh giá khả năng thựchành chẩn đoán và theo dõi TSLT/TTL của nhân viên Y tế trong 514 khoa Tiếtniệu tại Hoa Kỳ, kÕt quả cho thấy 99% số người được kiểm tra có kiến thức và

sử dụng được thang điểm triệu chứng, tuy nhiên trong số này có 21% số ngườithay đổi chẩn đoán trong quá trình quản lý và theo dõi bệnh [70]

Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng choTSLT/TTL Bàng quang tăng thúc tính và TSLT/TTL có những triệu chứnggiống nhau, nhiều trường hợp đã tìm thấy kết hợp cùng nhau, rất khó khăn tìm

ra nguyên nhân khác nhau, và khó khăn cho việc lựa chọn phương pháp điềutrị Một nghiên cứu theo dõi dọc 12 tháng trong năm 2004, thấy tỷ lệ mắcbàng quang tăng thúc tính ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới Một nghiên vàonăm 2005, trong tổng số 4.806 nam giới mắc triệu chứng đường tiểu dưới,nhóm nghiên cứu có nhận xét: Nam giới với triệu chứng đường tiểu dưới thìnguyên nhân do TSLT/ TTL gặp nhiều hơn là bàng quang tăng thúc tính Namgiới mắc bàng quang tăng thúc tính, với nguyên nhân đặc trưng là tổn thương

cơ Detrusor [109] Sự liên quan điểm triệu chứng và khối lượng TTL là quan

hệ thấp [112]

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc theo điểm IPSS của một số nghiên cứu.

Nơi N.C Tác giả Năm Mẫu Tuổi T.L mắc

(Nguồn: International Journal of Impotence Research, 2002, Supl1, 99-104)

Theo Roehrborn Claus G (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểudưới ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có Ýt nhất mộttriệu chứng [109] Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không

chọn lọc, nam giới từ 40-79 tuổi, xác định tỷ lệ mắc dựa vào điểm triệu chứngIPSS, thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40-49 là 13%, ở nhóm tuổi 70-79 là 28%với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và nặng [111] Theo một nghiên cứu tạiTunisia (2007), điều tra cắt ngang 4.602 đối tượng nam giới, dựa vào điểmIPSS cã 72,6% số trường hợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình (IPSS: 8-

19 điểm); 26,4% số trường hợp điểm triệu chứng ở mức độ nặng (IPSS: 20-35điểm), trong khi đó dựa vào điểm QoL có 10,3% dưới 2 điểm, có 52,2% từ 3-

4 điểm, có 37,5% từ 5-6 điểm [82] Theo một nghiên cứu tại Trung Quốc(1997), được tiến hành điều tra tại 187 bệnh viện thuộc 26 tỉnh và 4 trung tâmnghiên cứu, nhóm tác giả đã đưa ra tỷ lệ mắc TSLT/TTL tại Trung Quốc là16,1% (15.495 người mắc trong tổng số 95.749 đối tượng điều tra) [72].Roehrborn Claus G và cộng sự (2002), đã thống kê một số nghiên cứu điều tratình hình mắc bệnh dựa vào thang điểm IPSS của các tác giả: Garraway(1991), Chute (1993), Hunter (1994), Bosch (1995), Sagnier (1996), Overland(2001), điều tra 7588 nam giới thuộc các nước Nhật Bản, Trung Quốc, Đàiloan, Triều Tiên, Philippin, Thái Lan, Singapo, Pakistan, Ên Độ và Australia,

có tỷ lệ mắc bệnh : Tuổi 40 là 18%, Tuổi 50 là 29%, Tuổi 60 là 40%, Tuổi 70

là 56% với các triệu chứng trung bình và nặng [106] Theo Horchani A vàcộng sự (2007), tiến hành điều tra cắt ngang 4.602 trường hợp nam giới từ 50tuổi trở lên, thấy số trường hợp có điểm IPSS ở mức độ trung bình và nặngchiếm tỷ lệ 72,6% [82] Theo Swen-Olof Andersson và cộng sự (1992),nghiên cứu trên 40.000 người Thụy Điển, thuộc nhóm tuổi 45-70 tuổi, sửdụng thang điểm IPSS và QoL để đánh giá tuổi đặc hiệu mắc bệnh ở mứcnặng của triệu chứng đường tiểu dưới Nhóm nghiên cứu nhận thấy, 18,5% ởmức độ trung bình, 4,8% ở mức độ nặng, trường hợp có Ýt nhất một triệuchứng là 83% Triệu chứng đường tiểu dưới phụ thuộc mật thiết với tuổi, với1,8% triệu chứng mức độ nặng trong số tuổi đời 45-49, và tăng dần tới 9,7%

trong số những người 75-79 tuổi Tiểu tiện nhiều lần là triệu chứng gặp nhiềunhất ở đàn ông dưới 70 tuổi, và tiểu đêm nhiều gặp ở đàn ông trên 70 tuổi.Trong số này chỉ 29% có điểm IPSS > 7 mà trước đó họ được chẩn đoán cóvấn đề tiểu tiện, và chỉ có 11% thừa nhận có sử dụng thuốc [123] TheoNguyễn Quang (2002), điều tra cắt ngang tại một số xã thuộc huyện Sóc Sơn

Hà Nội, theo thang điểm IPSS, nam giới từ 40 tuổi trở lên, 97,5% trường hợp

có Ýt nhất một triệu chứng [19]

Marie Chevret và cộng sự (2000), đã thống kê tỷ lệ mắc bệnh của một

số nghiên cứu theo điểm IPSS được trình bày tại bảng 1.1 [133]

b) Điểm chất lượng cuộc sống.

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of life), được coi là câuhỏi thứ 8 của điểm IPSS [111] Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại nhsau: ≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm được coi là trung bình; 5-6 điểmđược coi là nặng (Phụ lục 2)

Việc đánh giá kết quả dựa trên chỉ số QoL dễ dàng hơn, nhưng tính đặchiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của TSLT/TTL Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ bệnh[63] Cùng có số điểm IPSS nh nhau, nhưng điểm QoL có thể khác nhau [112]

c) Đo tốc độ dòng tiểu.

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy (uroflowmetry), là những số liệu chắcchắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn bàng quang niệu đạo của bệnh nhânvới triệu chứng đường tiểu dưới [111] Với khối lượng nước tiểu trong bàngquang trên 150 ml, tiến hành đo tốc độ dòng nước tiểu tối đa (Qmax) NếuQmax >15 ml/giây, được coi là bình thường; Qmax từ 10-15 ml/giây được coi

là có cản trở nhẹ; Qmax < 10 ml/giây được coi là nặng [111] Theo Dương

Quang Trí (2004), không có sự tương quan (tương quan Spearman) giữa tốc

độ dòng tiểu tối đa và điểm số triệu chứng, lượng nước tiểu tồn dư [28]

Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng dòng tiểu của bệnh nhân bằnglưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một số Ýt không đo được Qmax thì tiếnhành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean) như là một giá trị tham khảo

Qmean = V {Qmean: Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/giây)V: Dung tích nước tiểu của 1 lần tiểu tiện (ml)

t: Thời gian của một lần tiểu tiện (giây)

tTuy là số liệu đáng tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường tiểudưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được tại các bệnh việntuyến tỉnh và đặc biệt là trong nghiên cứu điều tra tại cộng đồng

d) Đo lượng nước tiểu tồn dư.

Theo Rosette J và cộng sự (2006), siêu âm để đo lượng nước tiểu tồn

dư (Post-void residual - PVR), là một phương pháp đơn giản không xâm lấn(non-invasive) Lượng nước tiểu tồn dư lớn (>200-300 ml) có nghĩa là bàngquang kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận lợi hơn Lượngnước tiểu tồn dư lớn chống chỉ định đối với theo dõi và chờ đợi hoặc điều trịbằng thuốc [111] Faruk Turgut và cộng sự (2006), đã tiến hành siêu âmđường thành bụng bằng đầu dò 4,0 MHz, cho 100 đối tượng thuộc nhómTSLT/TTL (nhóm Bệnh) và 53 đối tượng thuộc nhóm không có bệnh (nhómChứng) Các đối tượng được đo khối lượng TTL và nước tiểu tồn dư Đolượng nước tiểu tồn dư được tiến hành ngay sau khi đi tiểu Khối lượng TTLtrung bình ở nhóm Bệnh và nhóm Chứng khác nhau rất có ý nghĩa (25,9 ± 2,8

ml và 9,3 ± 1,4 ml) Nước tiểu tồn dư ở nhóm Bệnh là 49,2 ± 5,6 ml [64].Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những trường hợp TSLT/TTL, lượng nước tiểu tồn dư trên 39 ml, được xếp vào nhóm nguy cơ cao,biện pháp lựa chọn tốt nhất là can thiệp y tế [51]

e) Bí tiểu tiện.

Một biến chứng quan trọng thường gặp trong quá trính phát triển củaTSLT/TTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention) RoehrbornClaus G (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội chứng đườngtiểu dưới do TSLT/TTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi Nghiên cứu sửdụng định lượng nước tiểu trong bàng quang để xác định bí đái Nếu điểmtriệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bị bíđái cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bí đái cấp là 23%; và 70tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp sẽ là 30% [107]

Tóm tại, trong các triệu chứng: Điểm IPSS, điểm QoL, Tốc độ dòngtiểu tối đa, Lượng nước tiểu tồn dư, Bí tiểu cấp tính, không hoàn toàn đặctrưng cho TSLT/TTL, đây là những biểu hiện của triệu chứng đường tiểu dưới(Lower urinary tract symptoms - LUTS) Tuy nhiên trong TSLT/TTL, cáctriệu chứng này có giá trị xác định mức độ bệnh và tiên lượng kết quả điều trị.Theo Esther Kok (2007), trong các triệu chứng này, thì điểm IPSS thườngđược lấy để xác định tỷ lệ mắc trong điều tra tại cộng đồng [63]

1.1.2.2: Xác định tỷ lệ mắc dựa vào khối lượng tuyến tiền liệt.

a) Thăm trực tràng

Thăm trực tràng là phương pháp khám nghiệm đơn giản rẻ tiền ướclượng được khối lượng và đánh giá được tính chất của TTL, bước đầu giúpcho việc sàng lọc phân biệt giữa TSLT/TTL với ung thư TTL, viêm TTL vàmột số bệnh lý khác tại vùng tiểu khung Phương pháp khám nghiệm nàyquan trọng bởi 2 lý do: giúp cho việc phát hiện ung thư; giúp ước lượng khốilượng TTL Từ đó giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị đúng Thămtrực tràng phát hiện ung thư đạt 26-34%, định hướng cho việc sinh thiết, đượcdùng để sàng lọc trong nghiên cứu tại cộng đồng [111] Đối chiếu kết quả

thăm trực tràng và nồng độ PSA cho thấy: Thăm trực tràng nghi ngờ ung thưtrong 5% với PSA 0-1,0 ng/ml; 14% với PSA 1,1-2,5 ng/ml; 30% với PSA2,6-4,0 ng/ml [111] Tuy nhiên phương pháp này mang tính chủ quan, do đóđòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm trong lĩnh vực này [120]

b) Siêu âm.

Siêu âm là phương pháp khám nghiệm khách quan hơn Siêu âm xácđịnh khối lượng TTL, đồng thời có thể phát hiện được khối tăng hoặc giảm

âm trong tuyến, giúp cho việc phân biệt với các bệnh lý khác của TTL Siêu

âm qua đường trực tràng có độ chính xác cao hơn qua đường thành bụng[118] Theo Rosette J, xác định các số đo của TTL, thì siêu âm qua đườngtrực tràng có độ chính xác cao hơn so với siêu âm qua đường thành bụng, soibàng quang, thăm trực tràng, chụp UIV, chụp MRI và biện pháp thăm dò khác[111] Khối lượng TTL qua thăm trực tràng thường nhỏ hơn so với siêu âm,đặc biệt với trường hợp TTL trên 30– 40 cm3 [111], [112]

c) Một số phương pháp khác.

Chụp cắt lớp vi tính khó phân biệt được các vùng khác nhau của TTL.Chụp cắt lớp vi tính chỉ giúp cho việc xác định khối lượng TTL, khó khăn xácđịnh khối bất thường trong tuyến khi mà vỏ bao tuyến vẫn còn nguyên vẹn,nhưng nó có tác dụng đánh giá sự phát triển lan rộng của tuyến trong trườnghợp ung thư

Chụp cộng hưởng từ (Imagerie résonante magnétique - IRM): Hiệnnay, là một phương pháp thăm dò khá hiệu quả trong trường hợp ung thưTTL Hình ảnh IRM có khả năng phân biệt được những vùng khác nhau củaTTL và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều Theo Kellogg J P vàcộng sự đã tiến hành chụp 1100 phim IRM cho 540 nam để đo khối lượngTTL ở các thời điểm nghiên cứu Dựa vào kết quả số đo IRM xác định tổng

khối lượng TTL Nhóm tác giả đưa ra mốc để kết luận: Nếu TTL ≥40 cm3

được coi là có hiện tượng tăng sản; Nếu TTL < 40cm3 được coi là không cóhiện tượng tăng sản Theo tác giả, khối lượng 40cm3 là ngưỡng đối với ngườiđàn ông không điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật sẽ trải qua tiến triển xÊu

đi các triệu chứng và những dấu hiệu nặng lên của đường tiểu dưới trongkhoảng thời gian 4 năm hoặc lâu hơn [100]

Chụp niệu đạo ngược dòng, cho hình ảnh gián tiếp sự ảnh hưởng củaTTL chèn Ðp niệu đạo [111]

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cho hình ảnh gián tiếp khối lượngTTL Đặc biệt phương pháp này cho phép đánh giá sự ảnh hưởng của TTLgây cản trở niệu quản - bàng quang Theo kết quả nghiên cứu của 24 trungtâm Tiết niệu tại Hoa Kỳ, đã sử dụng chụp UIV hoặc siêu âm đối với 175bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới không có bí đái và không phát hiệnđược dấu hiệu bất thường trên siêu âm thận và UIV để thay đổi phương thứcđiều trị Ngược lại, Koch và cộng sự đã siêu âm cắt lớp (ultrasound scans)thận cho 556 nguời đàn ông cao tuổi với triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS).Kết quả là 14 trường hợp (2,5%) có ứ nước thận Nồng độ Creatinin huyếtthanh cũng tương đương với sự giãn của bể thận Các tác giả đã kết luận rằngsiêu âm thận là việc làm cần thiết đối với những bệnh nhân có nồng độCreatinin huyết thanh tăng lên hoặc trong trường hợp lượng nước tiểu tồn dưtăng [111]

Ranh giới khối lượng TTL bao nhiêu để kết luận có bệnh hay không

có bệnh vẫn chưa được thống nhất Đây cũng là lý do mà tỷ lệ mắc bệnh củacác nghiên cứu cũng rất khác nhau Khối lượng TTL lớn có khi không có biểuhiện tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng có khi khối lượng TTL nhỏ các triệuchứng đường tiểu dưới lại ở mức độ nặng Theo Simpson R.J và cộng sự(1996), không có dấu hiệu liên quan giữa số đo TTL và triệu chứng, hoặc là

giữa số đo TTL và tốc độ dòng tiểu tối đa Ở một chừng mực nào đó, ngườiđàn ông với tốc độ dòng tiểu trên 20 ml/s cũng không thể chắc chắn không cókhối lượng TTL trên 40 cm3 [118] Theo Faruk Turgut và cộng sự (2008),nghiên cứu so sánh 100 người mắc TSLT/TTL, và 53 người không mắcTSLT/TTL, trung bình lượng nước tiểu tồn dư ở nhóm mắc bệnh là 49,2 ± 5,6

ml, nhóm nghiên cứu không thấy có mối liên quan giữa khối lượng TTL vàlượng nước tiểu tồn dư [64]

Simpson R.J và cộng sự (1996), xác định tỷ lệ mắc dựa vào khốilượng TTL trên 20 cm3, tốc độ dòng tiểu, và điểm IPSS Tỷ lệ mắc của 1000đàn ông theo nhóm tuổi: 40-49 tuổi là 615 trường hợp; 50-59 tuổi là 776trường hợp; 60-69 tuổi là 889 trường hợp; Đối với tất cả các nhóm tuổi là 765trường hợp [118] Theo Rosette J và cộng sự (2006), khối lượng TTL đượcước lượng bởi thăm trực tràng (Digital rectal examination- DRE) từ 40 cm3

trở lên được coi là có hiện tượng TSLT/TTL [111] Theo FrancoisDesgrandchamps và cộng sự (2006), khối lượng TTL> 31cm3; PSA>1,6ng/ml; Nước tiểu tồn dư >39 ml; tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s, cần phảican thiệp y tế không nên lựa chon phương pháp theo dõi và chờ đợi [51].Theo Kellogg J P và cộng, xác định khối lượng TTL bằng phim chụp MRI,khối lượng TTL ≥ 40cm3 được coi là có hiện tượng tăng sản Theo tác giả,khối lượng TTL 40 cm3 là ngưỡng nếu không điều trị bằng thuốc hoặc phẫuthuật các triệu chứng của đường tiểu dưới sẽ nặng dần lên trong khoảng thờigian 4 năm hoặc lâu hơn [100]

Theo Đỗ Thị Khánh Hỷ, tại Việt Nam, đến tận năm 1989, sự điều trachính thức ở cộng đồng về bệnh lý này mới được bắt đầu Trần Đức Thọ vàcộng sự tiến hành điều tra tại 4 vùng dân cư thuộc Hà Nội, Thanh Hóa, BắcThái, cho nam giới từ 50 tuổi trở lên Tuy nhiên, mỗi lần chỉ khám trên dưới

200 người và khối lượng TTL được ước lượng qua thăm trực tràng (khối

lượng TTL>20g) Tác giả đưa ra tỷ lệ mắc bệnh trong khoảng 43,1%-74,18%[17] Theo Nguyễn Quang (2002), điều tra cắt ngang tại một số xã thuộchuyện Sóc Sơn Hà Nội, thăm trực tràng để ước lượng khối lượng TTL, có41,1% trường hợp khối lượng TTL trên 20g (41 trường hợp TTL trên 20gtrong tổng số 119 đối tượng điều tra) [19] Theo Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003),tiến hành điều tra tại một số cụm dân cư thuộc Miền Bắc; Miền Trung; MiềnNam, xác định tỷ lệ mắc dựa vào kết quả siêu âm khối lượng TTL Tác giảphân chia nhóm đối tượng có bệnh khi [17]:

- Nhóm 45-59 tuổi, khối lượng TTL lớn hơn 19 cm3

- Nhóm 60-74 tuổi, khối lượng TTL lớn hơn 22 cm3

- Nhóm từ 75 tuổi trở lên, khối lượng TTL lớn hơn 23 cm3

- Tỷ lệ mắc chung của nhóm đối tượng điều tra là 60,1% (n=828)

1.1.2.3 Xác định tỷ lệ mắc dựa vào tế bào và mô bệnh học.

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL

Về tổ chức của TSLT/TTL bao gồm: tổ chức liên kết, chiếm khoảng60%; Tổ chức tuyến, chiếm khoảng 20%; tổ chức cơ, chiếm khoảng 20%; tổchức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàngquang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc.Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càngphát triển về số lượng và kích thước Thành phần tuyến gồm các chùm nang

có chứa các nhú bên trong Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm

thấy ở đây những điểm nhồi máu , dãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô.

Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL (Prostatic Intraepithelil

Neoplasia - PIN) [21], [31]

Tỷ lệ mắc dựa vào tế bào và mô bệnh học cao hơn nhiều so với khối

lượng TTL và điểm IPSS Theo Gu F (2000), tỷ lệ mắc TSLT/TTL qua số liệu

xét nghiệm tế bào học là: 25% nhóm tuổi 40-50; 50% nhóm tuổi 50-60; 65%

nhóm tuổi 60-70; 80% nhóm tuổi 70-80; 90% nhóm tuổi 80-90 Tuy nhiên

trong số này chỉ có 25-50% có triệu chứng lâm sàng [72] Manzar S (1997),

đã tổng hợp tỷ lệ mắc theo triệu chứng lâm sàng và triệu chứng tế bào mô

bệnh học của mét số tác giả được trình bày tại bảng 1.2 [94]

Tỷ lệ mắc dựa vào tế bào và mô bệnh học Ýt được sử dụng trong điều

tra thống kê tỷ lệ mắc TSLT/TTL Theo Rosette J (2006), xÐt nghiệm tế bào

học Ýt có giá trị trong việc xác định tỷ lệ mắc TSLT/TTL [111] Xét nghiệm

tế bào và mô bệnh học chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, đặc biệt với ung thư

TTL Nhưng không thể cứ sinh thiết hàng loạt mà không dựa vào một gợi ý

nào Những gợi ý để chỉ định sinh thiết thường là : dÊu hiệu nghi ngờ khi

thăm khám TTL qua trực tràng; sau khi thăm dò bằng siêu âm; khi đo nồng độ

PSA huyết thanh cao hơn bình thường Không thể chỉ sinh thiết một điểm, đa

số tác giả đề nghị sinh thiết 6 điểm quanh tuyến (hình lục lăng), có người đềnghị 10 điểm Theo Hà Thị Thu Hiền (2002), tiến hành nghiên cứu đối chiếuhình ảnh mô bệnh học của tân sản nội biểu mô (PIN) với nồng độ PSA Trong

347 trường hợp được mổ bóc hoặc cắt nội soi TTL với chẩn đoán trước mổ làTSLT/TTL, khi xét nghiệm mô bệnh học thấy: 17 trường hợp (4,9%) ung thư;

47 trường hợp PIN (13,5%); 283 trường hợp tăng sản lành (81,56%) Trong

283 trường hợp tăng sản lành, nồng độ PSA trong khoảng 0,3-50 ng/ml huyếtthanh; Trong 47 trường hợp PIN, nồng độ PSA trong khoảng 1-60 ng/ml huyếtthanh; Trong 17 trường hợp ung thư, nồng độ PSA trong khoảng 11-378 ng/mlhuyết thanh Nồng độ PSA của PIN nằm giữa nồng độ PSA của ung thư vàtăng sản lành tính [10] Theo GS Trần Văn Sáng, có khoảng 10% số trườnghợp chẩn đoán TSLT/TTL, khi làm tế bào học mới phát hiện có tế bào ung thư[21]

1.1.2.4 Xác định tỷ lệ mắc dựa vào xét nghiệm PSA.

Khối lượng TTL tăng thì nồng độ PSA (Prostate Specific Antigen)

huyết thanh cũng tăng Theo Marks L S (2003), nồng độ PSA cũng tăng theo

khối lượng TTL Sự tăng của PSA đánh giá sự phát triển của TTL Đối vớiTTL 30 cm3 hoặc lớn hơn phản ánh nồng độ PSA vào khoảng 1,5 ng/ml hoặclớn hơn [95] Theo Jane Perry (2007), nồng độ PSA bình thường của từngnhóm tuổi: 40-49 là 2,5 ng/ml; 50-59 là 3,0 ng/ml; 60-69 là 4,0 ng/ml; 70-79

là 5,0 ng/ml Nồng độ PSA 0,5-2,5 ng/ml không phát hiện thấy trường hợpnào bị ung thư Nồng độ PSA 3-10 ng/ml thì có khoảng 20% trường hợp bịung thư Nồng độ PSA trên 10 ng/ml thì có khoảng 50% trường hợp bị ungthư [85] Theo Đào Thị Hồng Nga (2001), nghiên cứu nồng độ PSA huyếtthanh ở 3 nhóm đối tượng: Không mắc TSLT/TTL; Có mắc TSLT/TTL; vànhóm mắc ung thư TTL Tác giả nhận thấy nồng độ PSA ở người bình thườngtăng theo tuổi (từ 0 đến 6 ng/ml) Nồng độ PSA ở nhóm mắc TSLT/TTL dao

động rất lớn không có mối liên quan rõ rệt với tuổi Nồng độ PSA ở nhómung thư TTL tăng rất cao, đặc biệt gần một nửa tăng trên 200 ng/ml [18].

Tuy nhiên trên thực tế không có nghiên cứu nào dựa vào nồng độPSA để xác định tỷ lệ mắc TSLT/TTL Các nghiên cứu đều lấy xét nghiệmnày để sàng lọc và chẩn đoán phân biệt với ung thư TTL Theo Ian M.Thompson và cộng sự (2005), tiến hành nghiên cứu với đối tượng nam giới từ

50 tuổi trở lên được xét nghiệm PSA ≤3,0 ng/ml, thăm trực tràng không códấu hiệu bất thường Tất cả các đối tượng này được xét nghiệm và thăm trựctràng hàng năm, kéo dài 8 năm, nếu PSA=4 ng/ml sẽ được chọc sinh thiết đểxác định ung thư TTL Nhận thấy PSA nhậy với việc phát hiện ung thư TTL.Việc xét nghiệm PSA định kỳ giúp cho việc phát hiện sớm ung thư TTL [83].Theo Rosette J (2001), nồng độ PSA trong khoảng 4-10 ng/ml và thăm trựctràng thấy TTL bình thường được gọi là vùng “xám”, cần phải được theo dõithường xuyên [111] Catalona WJ và cộng sự (1993), Nghiên cứu 10251trường hợp, tuổi từ 50 trở lên, tuổi trung bình 63, lấy máu tĩnh mạch xétnghiệm PSA, kéo dài 6 đến 37 tháng, xác định TTL qua siêu âm và Biopsyqua đường trực tràng, nhận thấy PSA rất có giá trị cho việc chẩn đoán ung thưTTL, làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư so với sử dụng thăm trực tràng [46].Theo Al Baha Barqawi và cộng sự (2008), nguy cơ của ung thư TTL tăng dầntheo tuổi, yếu tố gia đình, một số thức ăn hàng ngày có ảnh hưởng tới tỷ lệmắc PSA có giá trị xác định tỷ lệ bị mắc ung thư TTL Tỷ lệ mắc ở nhómtuổi 40-59 là 2,2%; 60-70 là 13,7% Tỷ lệ mắc dựa vào autopsies còn caohơn, ở nhóm tuổi: 50-60 là 20%; 70-80 là 50% [41] Đối với tất cả bệnh nhân

có nồng độ PSA>10 ng/ml, dù kết quả thăm trực tràng và siêu âm như thế nàocũng cần làm sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩnđoán Nồng độ PSA tăng lên ngoài nguyên nhân do ung thư TTL, còn do

tuyến quá sản, viêm, hoặc do tác động cơ học tới nã, tuy nhiên nó cũng khôngvượt quá giới hạn bình thường.

Tóm lại, tỷ lệ mắc theo các nghiên cứu dịch tễ học rất khác nhau, cácmẫu nghiên cứu của các tác giả nước ngoài là tương đối lớn, thời gian theodõi dọc có những nghiên cứu tới 20 năm Ngược lại các nghiên cứu trongnước về lĩnh vực này còn quá Ýt, mẫu nghiên cứu còn ở mức độ rất khiêmtốn, phương pháp nghiên cứu chủ yếu là điều tra cắt ngang, chưa có nghiêncứu nào tiến hành theo dõi dọc để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh Tiêuchuẩn để xác định tỷ lệ mắc bệnh chưa hoàn toàn thống nhất, tuỳ theo điềukiện nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, địa bàn nghiên cứu, mỗi tác giả đưa ramột tiêu chuẩn đánh giá riêng Do đó nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc tại mộtcụm dân cư nào đó sẽ giúp cho việc lên kế hoạch chăm sóc và điều trị TSLT/TTL tại cụm dân cư đó

1.2.2: Yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

1.2.2.2: Vai trò của nội tiết.

Quan trọng nhất là Testosteron Nã có nguồn gốc trên 95% từ tinhhoàn Sự tăng trưởng và phát triển của TTL dưới tác dụng của nội tiết tố tinhhoàn theo sơ đồ sau :

Testosterone 5α reductase Dihydrotestosterone (DHT) Liên bào đệm xoang niệu sinh dục (Coffey).

DHT tác dụng lên tế bào mô đích thông qua cơ chế hoạt hoá hệ gen [46], [88]

Các trường hợp cắt tinh hoàn sẽ không xảy ra hiện tượng TSLT/TTL

kể cả trên thực nghiệm và trên người Huggins (1941) nhận thấy những conchó cắt tinh hoàn không bị TSLT/TTL, đã áp dụng cắt tinh hoàn để điều trịtăng sản TTL (ít hiệu quả) Walls Wilson (1976) nhận thấy sự thay đổioestrogen và androgen (thực nghiệm trên chó) thấy gây to TTL Gloyna,Garnet (1989) tiêm Dihydrotestosteron cho chó thực nghiêm còn tinh hoàngây TSLT/TTL [11]

1.2.2.3: Yếu tè di truyền.

Theo Barry (1997), TSLT/TTL có liên quan đến yếu tố di truyền, mặc

dù tính đặc hiệu không cao [42] Theo Hoke G (2008), có sự liên quan giữayếu tố di truyền và tỷ lệ mắc TSLT/TTL Theo tác giả, yếu tố di truyền có liênquan đến Androgen receptor tại cấu trúc của tế bào TTL, và chính lý do nàytác động đến sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các dân tộc, chủng tộc [81]

1.2.2.4: Yếu tố nhân trắc học.

Theo Kellogg J P và cộng sự (2002), tiến hành nghiên cứu điều tracắt ngang và theo dõi dọc từ năm 1993 đến năm 2002, cho đối tượng là namgiới từ 27 tuổi trở lên Kết quả cho thấy trọng lượng cơ thể, chỉ số BMI khácnhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm khối lượng TTL < 40cm3 và nhóm khốilượng TTL ≥ 40cm3, khi chỉ số BMI tăng lên 1 đơn vị, thì khối lượng TTLtăng lên 0,41cm3 Chỉ số đo chiều cao cơ thể, vòng Eo/Hông, sự khác nhaukhông có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khối lượng TTL [100] Ngược lạitheo Faruk Turgut và cộng sự (2008), nghiên cứu Bệnh-Chứng theo dõi dọc

153 đối tượng tại Thổ Nhĩ Kỳ có nhận xét: Chỉ số BMI, thãi quen hút thuốc

không phải là yếu tố nguy cơ TSLT/TTL [64] Theo Rosette J và cộng sự(2006), nguyên nhân bệnh sinh là rất phong phú đa dạng Hiện nay, chưa cómột bằng chứng rõ ràng rằng hút thuốc lá, phẫu thuật thắt ống dẫn tinh, béophì, uống nhiều rượu, bia là nguy cơ phát triển triệu chứng lâm sàng củaTSLT/TTL Những bệnh cảnh mạn tính như tiểu đường có mối quan hệ vớitriệu chứng lâm sàng của TSLT/TTL Nhưng chỉ có yếu tố liên quan chắcchắn đến sự phát triển của bệnh là tuổi đời và vai trò của nội tiết [111] TheoSignorello và cộng sự (2001), nghiên cứu đặc điểm dịch tễ TSLT/TTL tại HyLạp, với phương pháp nghiên cứu Bệnh-Chứng, các đối tượng có cùng nhóm

độ tuổi, trình độ học vấn, chỉ số đo cơ thể, anh em ruột thịt cùng cha mẹ, tìnhtrạng hôn nhân và số con của họ Nhóm nghiên cứu đã kết luận: Các yếu tốnhư hói đầu, hút thuốc lá, uống rượu bia tác động không rõ ràng đếnTSLT/TTL [119]

1.2.2.5: Yếu tố chủng tộc và vị trí đại lý.

Theo Shvartzman P MD và cộng sự (2001), nghiên cứu cắt ngang vàtheo dõi dọc tại cộng đồng thông qua việc phỏng vấn qua điện thoại của cáctrung tâm bác sỹ gia đình, các trung tâm này quản lý 65% số dân cư hiện đangsinh sống tại địa bàn nghiên cứu Các yếu tố nơi sinh, tình trạng hôn nhân,khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở nhóm có triệu chứng đường tiểu dưới

và nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới Các yếu tố nơi ở hiện nay,tuổi đời, tình trạng việc làm, khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm cótriệu chứng đường tiểu dưới và nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới.Như vậy, với cùng yếu tố gia đình như nhau, vị trí địa lý hiện đang sinh sốngcũng là một yếu tố nguy cơ TSLT/TTL [117] Theo Hoke G và công sự, yếu

tố chủng tộc có tác động ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc TSLT/TTL [81] Theo mộtnghiên cứu tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TSLT/TTL người ở châu Mỹ cũng tương tựnhư ở người châu Âu qua so sánh với kết quả điều tra tại Scotland và Hà Lan,

tỷ lệ mắc người ở châu Mỹ thấp hơn so với người ở châu Á, qua so sánh vớicác nghiên cứu ở châu Á, mặc dù khối lượng TTL người ở Nhật có vẻ nhỏhơn người ở Mỹ [111].

Ngược lại, theo nghiên cứu của Đỗ Thị Khánh Hỷ [17], khi tiến hànhđiều tra tại 3 vùng dân cư thuộc miền Bắc, niềm Trung và niềm Nam với tổng

số đối tượng nghiên cứu là 828 người, thì tỷ lệ mắc bệnh tại 3 vùng dân cưkhác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

1.2.2.6: Một số yếu tố khác.

Theo Shvartzman P MD và cộng sự (2001), biểu hiện triệu chứngđường tiểu dưới càng nặng lên khi tuổi của họ tăng lên Tất cả những trườnghợp có biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới đều có nhiều hơn các bệnh mạntính và các vấn đề về y tế so với nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới.Phân tích ảnh hưởng của một số hoạt động thường ngày ở những trường hợp

có biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới với mức độ bệnh cho thấy, việc đitiểu theo một giờ nhất định, kể cả khi đi ngủ cũng chủ động thức dậy để đitiểu, ảnh hưởng không rõ ràng đến mức độ nặng nhẹ của triệu chứng đườngtiểu dưới [117]

Theo Philip M Ullrich và cộng sự (2005), nghiên cứu cắt ngang vềnhững yếu tố Stres trong cuộc sống với các thông số bệnh lý của 83 trườnghợp được chẩn đoán TSLT/TTL Nhóm nghiên cứu kết luận, yếu tố tâm lý cóảnh hưởng đến các thông số bệnh lý TSLT/TTL [103]

Theo Faruk Turgut và cộng sự (2008), nghiên cứu Bệnh-Chứng theodõi dọc 153 đối tượng tại Thổ Nhĩ Kỳ Nhóm đối tượng nghiên cứu được đohuyết áp liên tục trong 24 giờ bằng máy đo tự động không xâm lấn Nhómnghiên cứu nhận thấy có sự khác biệt về huyết áp vào ban đêm của nhóm cóTSLT/TTL và nhóm không có TSLT/TTL Tác giả kết luận, đi tiểu đêmkhông những làm nặng thêm điểm chất lượng cuộc sống mà nó còn làm tăng

nguy cơ bệnh lý tim mạch, sự thay đổi huyết áp không phải là dấu hiệu chỉbáo bệnh TSLT/TTL, mà TSLT/TTL làm tăng nguy cơ bệnh lý về tim mạch[64].

Theo Aruna V Sarma, PHD (1998), nghiên cứu dịch tễ học ảnhhưởng của bệnh tiểu đường và các chỉ số đánh giá TSLT/TTL Nhóm nghiêncứu kết luận, bệnh tiểu đường làm nặng thêm triệu chứng kích thích của hộichứng đường tiểu dưới, đặc biệt là tăng số lần đi tiểu đêm Ngoài ra bệnh tiểuđường có liên quan đến sự tăng trưởng của TTL Sự tăng trưởng này khácnhau giữa người đàn ông da Trắng và người đàn ông da Đen [40] Theo PauloTadeu Dib và cộng sự (2008), nghiên cứu tại Brazin nhận thấy, triệu chứngđường tiểu dưới (Lower urinary tract symptoms LUTS) gặp phổ biến từ lứatuổi trên 50 Nhóm mắc TSLT/TTL có tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường nhiều hơn[101]

Theo Hoke G P và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ da trắngthấp hơn ở người Mỹ gốc châu Phi và La tinh, sự khác nhau này có liên quanđến yếu tố di truyền, cấu trúc gien androgen receptor Tỷ lệ mắc có liên quan đếnyếu tố di truyền, chủng tộc [81] Theo Eliahu Golomb và cộng sự (2000), tỷ lệmắc TSLT/TTL có liên quan đến yếu tố di truyền tăng huyết áp [58]

Theo Jennifer L St và cộng sự (2008), nghiên cứu tác động lâu dài củaviêm TTL ảnh hưởng tới sự phát triển của TSLT/TTL Kết quả nghiên cứu chothấy: nhóm viêm TTL có tỷ lệ mắc TSLT/TTL là 90%, nhóm không có viêmTTL tỷ lệ mắc TSLT/TTL là 78% Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán viêmTTL đến khi phải điều trị tăng TSLT/TTL là 9,8 năm [87] Theo Trần QuánAnh, viêm tuyến tiền liệt ở Việt Nam Ýt được phát hiện, có thể do người thàythuốc chưa có một lưu ý đúng mức vào định hướng chẩn đoán bệnh này [2]

Theo Jennifer L St và cộng sự (2006), nghiên cứu tác động của nhómthuốc kháng viêm Nonsteroid đối với sự phát triển TSLT/TTL Kết quả

nghiên cứu cho thấy: thuốc kháng viêm Nonsteroid có tác dụng làm hạn chế

sự phát triển TSLT/TTL [86]

Theo Kenneth M và cộng sự (2000), có mối liên quan giữaTSLT/TTL và bệnh lý mạch vành ở người đàn ông cao tuổi Bệnh nhân ởnhóm không có TSLT/TTL giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim so vớinhóm có TSLT/TTL [91]

Theo Gass R (2002), nhóm không hút thuốc lá có nguy cơ mắc TSLT/TTL lớn hơn nhóm hút thuốc lá Không có mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể

và tỷ lệ mắc TSLT/TTL Các thành phần Cà phê làm tăng nồng độ Cholesteroltrong huyết thanh, nhân tố tham gia vào quá trình sinh lý bệnh của TSLT/TTL[67] Theo Richard B và cộng sự (1996), không có bằng chứng rõ ràng thói quenuống rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư TTL và TSLT/TTL [105]

1.3: Điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.

Cho đến nay, nguyên nhân bệnh sinh chưa được làm sáng tỏ, kháiniệm có bệnh và không có bệnh cũng chưa được thống nhất Khái niệm mắcbệnh, tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu phụ thuộc vào cách chọn mẫu, tiêuchuẩn đánh giá, địa bàn nghiên cứu, thời gian nghiên cứu Theo Barry MJ vàcộng sự (1997), mặc dù triệu chứng đường tiểu dưới do TSLT/TTL nhìnchung tiến triển theo thời gian, sù tăng sản không nhất thiết phải điều trị, theodõi từ 1 đến 5 năm thấy: Khoảng 18-32% bệnh nhân với triệu chứng lâm sàngđược cải thiện tốt dần lên; 15-52% với các triệu chứng không thay đổi; 16-60% với các triệu chứng nặng lên TSLT/TTL rất hiếm khi gây tử vong, nóđược coi là bệnh tiến triển chậm [42] Theo Gu F (2000), tuỳ theo định nghĩa(dựa vào niệu động học, khối lượng TTL, v.v ) mà tỷ lệ có triệu chứng lâmsàng của TSLT/TTL ở mỗi cá thể, mỗi địa phương khác nhau trong nhóm tuổi55-74 khoảng 5-30%, và chỉ có 40% trong nhóm này phàn nàn về triệu chứngcủa đường tiểu dưới (LUTS), và chỉ có 20% cần đến sự can thiệp của Y tế

[72] Theo Fiches (2008), tỷ lệ mắc (Prevalence) ước tính khoảng 10-30% sốngười trong độ tuổi 70-75 Tuy nhiên chỉ có một tỷ lệ nhỏ cần đến sự canthiệp của bác sỹ Trong số những trường hợp có triệu chứng đường tiểu dưới,theo dõi trong 5 năm thì có tới 40% có cải thiện tốt dần, 45% các triệu chứngkhông thay đổi, có 15% các triệu chứng nặng lên Tuy nhiên không thể dựđoán sự tiến triển cho từng người cụ thể với thời gian dài [134]

Do đặc điểm lâm sàng của bệnh đã được nhiều nghiên cứu có nhữngnhận xét khác nhau, nên việc lựa chọn phương pháp điều trị còn nhiều vấn đềchưa được thống nhất Theo Yan Kit Fong MD và cộng sự (2004), người đànông với điểm IPSS mức độ nhẹ nên lựa chọn phương án trì hoãn điều trị vàchờ đợi, bởi lẽ nó được coi như một phần của quá trình lão hoá, sự tiến triểnthường chậm [129] Một số tác giả đưa ra phương hướng điều trị TSLT/TTLnhư sau [51], [66], [111], [122], [127]:

- Theo dõi và chờ đợi (Watchfull waiting): Điểm IPSS ≤ 7; ĐiểmQoL < 3; Không có yếu tố nguy cơ

- Cần phải can thiệp y tế (Medical Treatment): Điểm IPSS > 7; ĐiểmQoL ≥ 3; Có yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: TTL> 31 cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nướctiểu tồn dư >39 ml; Tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s

- Can thiệp y tế có thể lựa chọn: Điều trị bằng thuốc (pharmacotherapy); Điều trị can thiệp phẫu thuật (surgical treatment)

Theo Bruskewitz R và cộng sự (2000), phân tích điểm IPSS và điểmQoL thường là yếu tố đầu tiên cho việc lựa chọn phẫu thuật TURP [45]

1.3.1: Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo.

1.3.1.1: Quá trình phát triển của phẫu thuật.

Năm 1926, Stern sử dụng một vòng kim loại Tungsten có nối vớidòng điện cao tần để tiến hành cắt mô TTL và ông gọi đây là máy cắt đốt nội

soi Năm 1930, M.David đã cải tiến máy cắt nội của Stern bằng cách sử dụngdây Tungsten to hơn và dùng dòng điện xoay chiều có bàn đạp ngắt điện bằng

từ Một năm sau ông thông báo 230 trường hợp cắt nội soi TTL mà không có

tử vong Năm 1931, Mc Cathy JF đã tiến hành hoàn thiện máy cắt nội soi củaStern, và cho ra đời máy cắt nội soi, là tiền thân của các máy nội soi hiện nay:Èng kính có góc nhìn nghiêng, nhìn thấy điện cực trong quá trình cắt đốt Đa

số tác giả coi đây là mốc ra đời của máy cắt nôi soi Năm 1955, sù ra đời củanguồn ánh sáng lạnh, giúp cho phẫu thuật viên có một trường nhìn hoàn hảotrong quá trính phẫu thuật Từ năm 1975-1980, một loạt các ứng dụng kỹthuật được áp dụng cho máy cắt nội soi : hệ thống hai dòng chảy tạo ra áp lựcthấp trong bàng quang (basse pression) của J Iglesias tại New York, ống kính

‘rod lens’ của H Hopkins tại London và sự kiểm soát qua màn hình của J.Widran tại Los Angeles

Có rất nhiều phương pháp cắt trong quá trình phẫu thuật, cho đến nay

có 4 phương pháp được đề cập nhiều hơn cả Phương pháp Barner, cắt lầnlượt từng thùy của TTL Phương pháp Flocks, cắt từ vị trí 5 và 7 giê, sau đócắt hai thùy bên, cuối cùng cắt đến thùy giữa Phương pháp Reuter, bắt đầu từ

6 giờ, chuyển dần sang thùy bên Phương pháp Nesbit, bắt đầu cắt ở vị trí 12giờ, chuyển dần sang thùy bên và kết thúc ở 6 giê [12], [121]

Những năm 1980, phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điÒu trị TSLT/TTL(TURP- Transurethral Resection of the Prostate), phát triển tới đỉnh điểm vàtrở thành sự lựa chọn hàng đầu, được coi là chuẩn “Vàng” điều trị triệu chứng

đường tiểu dưới do TSLT/TTL Theo Wilt T.J (2002), trong nhiều năm, phẫu

thuật TURP là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL Tại Mỹ có khoảng400.000 người, tại Anh có khoảng 40.000 người hàng năm điều trị bằngTURP Với sự quan sát của 376 chuyên gia tiết niệu tại Anh nhận thấy rằng38% có yêu cầu phẫu thuật, 33% lựa chọn điều trị bằng thuốc, 29% dè dặt bảo

thủ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [128] Theo Jane Perry (2007),TURP vẫn được coi là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL [85] TheoZHANG Xiang-hua (2008), có nhiều phương pháp điều trị, nhưng TURP vẫnđược coi là chuẩn “Vàng” can thiệp phẫu thuật đối với TSLT/TTL Đã cónhững phẫu thuật Ýt xâm lấn làm cho việc lựa chọn nhiều hơn tại TrungQuốc Tuy nhiên TURP vẫn có giá trị trong những trường hợp TTL lớn hơn

100 cm3 [131] Ngược lại theo Great-West Healthcare (2009), trước đây,TURP được coi là chuẩn “Vàng” trong điều trị TSLT/TTL Hiện nay số bệnhnhân lựa chọn phưương pháp này đã giảm đi nhiều, nó được thay thế bởi cácbiện pháp Ýt xâm lấn [71]

Tại Việt Nam, GS Nguyễn Bửu Triều là người đầu tiên triển khai kỹthuật TURP tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội vào năm 1981 Cuối những năm

90 của thế kỷ XX, một loạt các bệnh viện được trang bị máy cắt nội soi quaniệu đạo với các thế hệ máy có hai dòng chảy liên tục, nguồn ánh sáng lạnh

và hệ thống hình ảnh qua màn hình hoàn hảo Đây thực sự là bước đột phátrong sự phát triển kỹ thuật tại Việt Nam GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự(1995), đã tổng kết 10 năm kinh nghiệm triển khai phẫu thuật TURP tại bệnhviện Việt Đức Công trình tổng kết 792 bệnh nhân được cắt nội soi với biếnchứng gần và xa Tuy nhiên công trình mới dừng lại ở mức độ điều tra cácbiến chứng xa khi bệnh nhân tái khám tại bệnh viện, chưa có kết quả điều tratại cộng đồng [33]

Một số tác giả đề xuất giới hạn khối lượng TTL cho việc lựa chọnphương pháp phẫu thuật là 60 cm3 Hiện nay, với sự hoàn thiện về kỹ thuật vàtrang thiết bị máy móc, phẫu thuật này được áp dụng với khối lượng TTL từ

30 cm3 đến 80 cm3 [97], [98] Việc kết hợp kỹ thuật làm bốc hơi với cắt nộisoi còng cho phép phẫu thuật an toàn trên những bệnh nhân có khối lượngTTL lớn

Mặc dù có nhiều kỹ thuật can thiệp Ýt sang chấn (minimally invasive)

đã được triển khai, nhưng TURP vẫn là phương pháp lựa chọn hàng đầu đểđiều trị TSLT/ TTL, vì nó phù hợp với chi phí của đại đa số bệnh nhân vàhiệu quả lâu dài của phẫu thuật đã được khảng định qua các nghiên cứu [30],[35]

1.3.1.2 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật.

a) Tử vong.

Tỷ lệ tử vong của TSLT/TTL cũng như của phẫu thuật nội soi quaniệu đạo điÒu trị bệnh lý này của các nghiên cứu cũng rất khác nhau Tỷ lệnày phụ thuộc vào thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu Theo Vecchia

C L (1995), nghiên cứu dựa trên những thông tin từ Tổ chức dữ liệu sức khỏethế giới, phân tích tỷ lệ chết do TSLT/TTL theo nhóm tuổi giữa 1950 và 1992tại 41 vùng nông thôn của 5 châu lục Trong năm 1950 tổn thất của người caotuổi tỷ lệ chết bởi TSLT/TTL tại các nước châu Âu: Đan Mạch là 22,8 người/100.000 dân; Đức là 18,1 người/100.000 dân; Italia khoảng 10 người/100.000dân Tỷ lệ này thấp đi ở miền Đông và miền Nam châu Âu (5-8người/100.000 dân) Vào khoảng những năm 1980, tính toàn bộ tỷ lệ chết doTSLT/TTL trong khoảng 0,5-1,5 người/100.000 dân Tỷ lệ chết doTSLT/TTL ở châu Âu cao hơn miền Bắc nước Mỹ và châu Á (đại diện làNhật bản và Singapore) [126]

Theo Estey E P (1993), theo dõi sau phẫu thuật TURP của 1486trường hợp trong 3 năm (1985-1987) Tỷ lệ chết là 0,8%, so với năm 1974 đãgiảm đáng kể Tỷ lệ khỏi bệnh tăng lên, người bệnh hài lòng, thời gian nằmviện đã được rút ngắn [62] Theo Brierly R D và cộng sự (2001), ghi lại toàn

bộ bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên trải qua TURP và theo dõi 3-5 năm hồi cứu.Kết quả cho thấy, không có trường hợp nào chết trong vòng 30 ngày sau mổ,

80% bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật này [44] Theo QueenslandGovernment (2006), tỷ lệ tử vong của TURP là 1/200 người [104].

Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002), tỷ lệ tử vong là 0,3%trong tổng số 987 trường hợp phẫu thuật trong 15 năm (1981-1996) [33] TheoPhạm Huy Huyên (2001), tỷ lệ tử vong là 0,47% trong tổng số 212 trường hợp[15] Theo Nguyễn Phú Việt (2006), không có tử vong trong tổng số 659trường hợp phẫu thuật [35] Hiện nay càng có nhiều nghiên cứu không có tửvong, tỷ lệ tử vong chung nhỏ hơn 0,25% So với mổ mở, tỷ lệ tử vong củaphẫu thuật TURP là thấp hơn Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất làcác biến chứng về tim mạch Theo Rosette J và cộng sự (2009), tỷ lệ tử vongsau phẫu thuật TURP đã giảm đáng kể (<0,25%) trong vòng hai thập kỷ qua[113]

b) Biến chứng toàn thân.

Bao gồm các biến chứng về tim mạch, hô hấp, rối loạn thị giác, rốiloạn thân nhiệt, suy thận cấp…

Theo Hahn và cộng sự (1997), nghiên cứu trên 811 trường hợp phẫuthuật TURP trong 10 năm (1983-1992) nhận thấy, cắt nội soi có thể tạo nênStress lên hệ tuần hoàn và tạo nguy cơ xảy ra nhồi máu cơ tim sau mổ Nhữngtrường hợp có nồng độ Hemoglobin trước mổ thấp, nguy cơ nhồi máu cơ tim(Acute Myocardial Infarction - AMI) tăng cao [73] Theo Hargreave TB và

cộng sự (1996), nguyên nhân chết do nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim

của nhóm phẫu thuật TURP và mổ bóc là không khác nhau [77]

Các biến chứng hô hấp gặp trên bệnh nhân cao tuổi nói chung chiếm

từ 2,1-10,2% như: viêm phổi; giảm o2 máu; giảm thông khí và xẹp phổi.Biến chứng hô hấp trong và sau mổ có thể là biến chứng riêng biệt của cơquan hô hấp (hen phế quản; suy hô hấp; nhiễm khuẩn hô hấp), nhưng triệuchứng hô hấp có thể là bệnh cảnh của hội chứng hấp thu dịch và suy thận

c) Biến chứng chảy máu.

Chảy máu trong và sau phẫu thuật TTL nói chung, và trong phẫuthuật TURP nói riêng, là một trong những biến chứng thường gặp nhất Chảymáu là nguyên nhân chính dẫn đến phải chuyển phương pháp phẫu thuật vàcũng là yếu tố thuận lợi cho các biến chứng khác xảy ra

Theo Fadil El M.A Malik El và cộng sự (2000), lượng máu mất cóliên quan đến khối lượng mảnh cắt, khối lượng TTL trước mổ, thời gian phẫuthuật, tình trạng nhiễm trùng niệu trước mổ [60] Theo Queensland

Government (2006), chảy máu muộn có thể xảy ra sau mổ trong khoảng 6

tuần [104] Theo Nguyễn Phú Việt (2005), biến chứng chảy máu chiếm tỷ lệ2,4% Nguyên nhân chảy máu nặng trong mổ ảnh hưởng tới huyết động cóthể do: thủng vá bao tuyến, khối lượng TTL quá lớn, thời gian mổ kéo dài,xung huyết mạnh tại tuyến tiền liệt do đặt thông tiểu dài ngày [35]

Theo Harvey M H và cộng sự (1986), nhiễm trùng nước tiểu đóng vaitrò quan trọng trong chảy máu thứ phát của nhóm phẫu thuật TURP Sử dụngkháng sinh dự phòng sẽ giảm bớt được biến chứng này [78] Theo Donohue J

F và cộng sự (2002), chảy máu trong quá trình TURP ảnh hưởng đáng kể tới

kết quả điều trị bệnh và đôi khi gây nên tử vong Nhóm nghiên cứu đã sửdụng Finasterid 5 mg/ngày hoặc Placebo trước mổ 2 tuần cho 70 bệnh nhânphẫu thuật TURP, các chỉ số thống kê bao gồm Hemoglobin huyết thanhtrước mổ, ngay sau mổ và ngày hôm sau, khối lượng dịch rửa, hemoglobintrong dịch rửa, khối lượng TTL cắt bỏ Kết quả nghiên cứu cho thấy, sử dôngFinasterid trước mổ 2 tuần sẽ làm giảm được nguy cơ chảy máu trong quátrình phẫu thuật [56] Theo nghiên cứu của Li G H và cộng sự (2004), còngcho kết quả tương tự Với mÉu nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân phẫu thuậtTURP Trong đó có 40 trường hợp dùng finasteride trong vòng 7-14 ngàytrước khi phẫu thuật, và 40 bệnh nhân không dùng thuốc, nhận thấy những

trường hợp dùng thuốc sự mất máu trong phẫu thuật đã giảm đáng kể (p <0,05) [93].

Chảy máu sau mổ Ýt nghiêm trọng hơn trong mổ, nhưng cũng là biếnchứng nặng, làm kéo dài ngày nằm điều trị và tạo điều kiện để nhiễm khuẩnniệu sau mổ Chảy máu sau mổ có thể xuất hiện ngay trong 3 giờ đầu Nhưngcũng có thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào sau đó, thậm chí có trường hợp

chảy máu muộn sau mổ hàng năm Theo Dimitrios Delakas (2001), Bệnh

nhân được sử dụng Finasteride, và theo dõi 3, 12, 24, 48 tháng, nhận thấynguy cơ đái máu tái phát giảm đi rõ rệt [54]

có nhiễm trùng nước tiểu [104] Theo Colau A và cộng sự (2001), tỷ lệ mắc

và nguy cơ nhiễm trùng nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dùkháng sinh dự phòng vẫn được sử dụng Nhóm tác giả đã tiến hành nghiêncứu những bệnh nhân phẫu thuật TURP có đặt thông tiểu tại 5 trung tâm Tiếtniệu, kháng sinh sử dụng là Cefamandole Tỷ lệ nhiễm trùng và các yếu tố rủi

ro được thống kê Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ nhiễm trùng là 26%, trong

đó 8% khi rút thông tiểu, 14% trong khoảng thời gian 7-10 ngày sau phẫuthuật, 5% khoảng 1 tháng sau phẫu thuật Nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng là: thờigian phẫu thuật; tắc ống thông tiểu; thời gian lưu ống thông trên 3 ngày Haiyếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng nhiễm trùng, đó là thời gian phẫu

thuật trên 52 phót (OR = 9.0; 95%CI: 2.1-39.0) và tắc ống thông tiểu (OR =26.3; 95%CI: 6.1-113) Đề phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật đó là cầm máucẩn thận, phòng ngừa tắc ống thông, và hạn chế kéo dài thời gian lưu ống thông[50].

Phẫu thuật TURP được coi là phẫu thuật sạch bị ô nhiễm Mặc dùbệnh nhân được phẫu thuật với nước tiểu vô khuẩn, nhưng một tỷ lệ khôngnhỏ vi khuẩn vẫn được tìm thấy trong tổ chức TTL và đây là nguồn gốc chínhcủa nhiễm khuẩn nước tiểu sau mổ

Theo Hennenfent B (1997), sinh thiết xác định mô bệnh học của một

số trường hợp chết do tai nạn giao thông thấy viêm TTL chiếm tỷ lệ 22% ởtuổi dưới 40, và 60% ở tuổi trên 40 Có 70% số trường hợp phẫu thuật TURP

có biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm có dấu hiệu nhiễm trùng TSLT/TTL

và viêm TTL không có triệu chứng đặc trưng [76] Theo Hà Thị Thu Hiền(2002), tiến hành nghiên cứu mô bệnh học của 347 trường hợp được mổ bóchoặc cắt nội soi TTL với chẩn đoán trước mổ là TSLT/TTL, khi xét nghiệm

mô bệnh học thấy 278/283 trường hợp TSLT/TTL (98%) có viêm phối hợp[10] Theo Trần Văn Tiệp và cộng sự (2005), xÐt nghiệm phần mô TTL cắt

bỏ sau phẫu thuật TURP và phẫu thuật mổ mở TSLT/TTL thấy 91% có kèmtheo xâm nhập viêm [26] Còng theo một nghiên cứu khác của Trần Văn Tiệp(2007), sau mổ nội soi có tới 96,7% nhiễm khuẩn nước tiểu là những bệnhnhân có viêm và có vi khuẩn tiềm tàng trong mô TSLT/TTL [25]

Theo Girou E PhD và cộng sự (2006), nhiễm trùng đường tiết niệuđứng hàng đầu nhiễm trùng bệnh viện tại các khoa Tiết niệu, và nó là nguyênnhân tác động đến quá trình điều trị và chi phí điều trị Nhóm nghiên cứu đãxây dựng điểm số dự đoán nhiễm trùng đường tiết niệu sau phẫu thuật(Postoperative Bacteriuria Score - POBS) là 6 điểm: 0-5 Nhóm nghiên cứunhận thấy POBS có thể sử dụng để dự báo nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng sau

TURP [69] Theo Ozturk M và cộng sự (2007), đã chứng minh rằng tỷ lệnhiễm trùng nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dù trước khi phẫuthuật không có nhiễm trùng nước tiểu, nhưng nó có thể hạn chế được nếu sửdụng kháng sinh dự phòng bằng cefuroxime hoặc ceftazidime [99].

e) Hội chứng nội soi (TUR syndrome).

Hội chứng hấp thu dịch, hay hội chứng nội soi, được nói tới nhiềunhất trong các biến chứng của phẫu thuật TURP Cho đến nay, mặc dù cònnhiều điểm chưa rõ ràng về cơ chế bệnh sinh của hội chứng này Nhưng cáctác giả đều thừa nhận cơ chế ngộ độc dịch và các rối loạn về điện giải, thể tíchmáu lưu thông do sự trào vào tuần hoàn một lượng lớn dịch rửa trong quátrình phẫu thuật Hội chứng hấp thu dịch không chỉ được nói tới trong phẫuthuật TURP, mà còn được đề cập tới trong một số phẫu thuật khác như cắt ubàng quang nội soi (TURB) hay cắt u ở niệu quản (TURU), là những phẫuthuật gần giống với TURP Theo Dorotta I, MD và cộng sự (2003), trong cácphẫu thuật này, tỷ lệ xuất hiện hội chứng nội soi thấp hơn so với phẫu thuậtTURP [57]

Theo Dianne Wasson (1994), tỷ lệ hội chứng nội soi khoảng 2%, xảy

ra trong 24 giờ đầu sau mổ Để hạn chế hội chứng này thời gian mổ khôngnên vượt quá 60 phót [53] Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002),hội chứng này khoảng 0,2% [33]

Theo Rosette J và cộng sự (2009), nguy cơ hội chứng nội soi (nhiễmđộc nước, Na+<130 nmol/l) vào khoảng 2% Các yếu tố liên quan đến hộichứng này là chảy máu quá nhiều, tổn thương xoang tĩnh mạch, thời gianphẫu thuật kéo dài, có tiền sử trước đây và hiện nay hút thuốc lá Nguy cơphải truyền máu là 2-5% [113]

Theo Akan H và cộng sự (1997), đánh giá hiệu quả của nước cất vàhỗn hợp 2,7% sorbitol và 0,54% mannitol Xác định hội chứng nội soi bằng

xét nghiệm điện giải máu Xét nghiệm điện giải không thay đổi giữa hai nhómvới các trường hợp trọng lượng mảnh cắt dưới 15g (p < 0,05) Hiện tượngchảy máu nhiều hơn ở nhóm dùng nước cất với nhóm trọng lượng mảnh cắtlớn hơn 15g (p < 0,05) [38].

Theo Heidler H (1999), đánh giá sự lưu thông dịch tưới rửa bàng quangtrong quá trình phẫu thuật Được gọi là tăng áp lực bàng quang khi lớn hơn 20cmH2O, đánh giá kết quả dựa vào nồng độ Natri máu Tác giả nhận thấy, việclưu thông tốt nước tưới rửa hạn chế được tình trạng giảm Natri máu [80]

g) Hẹp niệu đạo và xơ cứng cổ bàng quang.

Trong số các biến chứng muộn của phẫu thuật TURP, hẹp niệu đạo và

xơ cứng cổ bàng quang được nhắc tới nhiều nhất [53], [104]

Theo Elliott JP và cộng sự (1991), xơ cứng cổ bàng quang (BNC Bladder Neck Contractures) gặp khoảng 8% ở những bệnh nhân sau phẫuthuật TUI, TURP, và khoảng 7% của những bệnh nhân sau phẫu thuật mổ bócTTL sau xương mu Đề phòng biến chứng BNC, cố gắng lấy đi từng centimetnhững mảnh tổ chức thừa, cắt mở rộng cổ bàng quang tại chỗ, hoặc cắt rộngđến tận ụ núi [61] Theo Rosette J và cộng sự (2001), xơ cứng cổ bàng quangcủa phẫu thuật TURP là 1,7%, phẫu thuật mổ mở là 1,8% [111]

-Theo Hammarsten J và cộng sự (1989), hẹp niệu đạo là biến chứngthường gặp nhất trong phẫu thuật TURP, nguyên nhân còn chưa rõ ràng.Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 205 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành

2 nhóm nhận thấy, hẹp niệu đạo có liên quan đến đặt lưu thông niệu đạo sauphẫu thuật TURP [75] Theo Rosette J và công sự (2009), hẹp niệu đạo chiếmkhoảng 3,8%, trong đó mổ mở khoảng 2,6%; phẫu thuật TUIP khoảng 1,7%[113] Theo Aagaard J và cộng sự (1994), theo dõi 10 năm đối với 83 trườnghợp phẫu thuật TURP, có 7 trường hợp hẹp niệu đạo [37]

Theo Nguyễn Phú Việt (2005), hẹp niệu đạo là 0,64%, xơ cứng cổbàng quang là 0,21% [35].

f) Đái không tự chủ.

Là biến chứng tệ hại nhất của phẫu thuật TURP, ảnh hưởng rất lớnđến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Có 3 loại đái không tự chủ: đáikhông tự chủ do gắng sức (stress incontinency); đái không tự chủ do cơn cothắt bàng quang (urge incontinence); đái không tự chủ liên tục do tổn thương

cơ thắt (sphineteric insufficiency) Đái không tự chủ sau phẫu thuật TURP cóthể chỉ là tạm thời sau mổ, nhưng sẽ trở thành vĩnh viễn khi các triêu chứngtồn tại sau mổ trên 3 tháng Sau mổ chỉ còn lại duy nhất cơ thắt ngoài làmnhiệm vụ kìm hãm nước tiểu Vì vậy sự tổn thương cơ thắt ngoài sẽ kéo theohiện tượng nước tiểu chảy liên tục ra ngoài không hồi phục Giới hạn dướicủa phẫu thuật TURP là ụ núi, đây được coi là ranh giới an toàn của phẫuthuật

Theo Rosette J và cộng sự (2001), đái không tự chủ thoáng qua củaphẫu thuật TURP là 2,2% [111] Theo Queensland Government (2006), đáikhông tự chủ / đái rỉ có thể xuất hiện thoáng qua và sẽ hết sau 1 tuần [104]

Theo Leach G E (1987), đái không tự chủ là biến chứng nặng của phẫu thuật

TTL Nó gặp khoảng 2,5 - 8,7% tuỳ theo loại phẫu thuật và tuỳ theo từngnghiên cứu Các phương pháp điều trị bao gồm: các bài tập tăng cường cơvùng chậu, kích thích điện, tiêm Collagen vào niệu đạo cổ bàng quang, đặtmột cơ thắt nhân tạo [92]

h) Rối loạn hoạt động tình dục.

Rối loạn hoạt động tình dục sau phẫu thuật TURP bao gồm: phãngtinh ngược (Ejaculation retrograde); rối loạn cương dương, đặc biệt là sự bấtlực (impotence)

Theo Trần Quán Anh, phẫu thuật cắt đốt nội soi bàng quang niệu đạoảnh hưởng đến hệ thần kinh sinh dục như thần kinh thẹn trong, các thần kinhcương dương vật, gây rối loạn cương dương [3]

Theo Ibrahim A.I.A và cộng sự (2002), những trường hợp trước phẫuthuật hoạt động tình dục bình thường, sau phẫu thuật tỷ lệ xuất tinh ngượcdòng là 53%, rối loạn cương dương là 15%, giảm hoạt động tình dục là 16%[84] Theo Rosette J và cộng sự (2009), rối loạn cương dương gặp trong phẫuthuật TURP cao hơn các phương pháp khác khoảng 6,5% Tuy nhiên có thểđây là yếu tố nhiễu do độ tuổi Xuất tinh ngược dòng 70% sau TURP, và 80%sau phẫu thuật mổ mở [111], [113].

Theo Queensland Government (2006), rối loạn cương dương và xuất

tinh ngược dòng, không có biện pháp trị liệu cho vấn đề này, do đó cần xemxét lựa chọn phương pháp phẫu thuật này với các phương pháp khác [104]

i) Một sè tai biến và biến chứng khác.

Di Tonno F (2003), thông báo một trường hợp có tiếng nổ lớn trong

bàng quang trong quá trình phẫu thuật TURP Soi bàng quang thấy thủngbàng quang, ngay lập tức bệnh nhân được tiến hành mổ mở, diễn biến hậuphẫu bình thường Theo tác giả nguyên nhân là do không khí lọt vào bàngquang theo đường nước tưới rửa bàng quang trong quá trình phẫu thuật kếthợp cùng khí Hydro nội sinh trong quá trình cắt nội soi Đây là tai biến hiếmgặp nhưng nặng gây tổn thương bàng quang Vì vậy, không khí đưa vào trongquá trình TURP là yếu tố cần thiết để gây nên tiếng nổ trong bàng quang [55].Nguyễn Khoa Hùng (2005), cũng thông báo một trường hợp, bệnh nhân 83tuổi, khối lượng TTL 30g, nước tiểu tồn dư 150 ml, lý do vào viện đái khó,nước tưới rửa bàng quang Sorbitol 1%, phẫu thuật đang tiến hành thì có tiếng

nổ lớn trong bàng quang [14]

Meinardi J.R và cộng sự (2004) Thông báo mét trường hợp, một

người đàn ông 76 tuổi, viêm tắc tĩnh mạch đùi trái do huyết khối, có liên quanđến bàng quang giãn to do TSLT/TTL Theo tác giả bàng quang giãn to gây ứmáu tĩnh mạnh và một số yếu tố liên quan khác [96]

k) Vấn đề phẫu thuật lại.

Theo Jensen K.M và cộng sự (1996), tỷ lệ phẫu thuật lại sau phẫu

thuật TURP là 1,8% đây là tỷ lệ tương đối thấp so với các phương pháp khác[88] Theo Rosette J và cộng sự (2009), tỷ lệ mổ lại khoảng 1-2%/ năm Lý do

mổ lại chủ yếu là xơ cứng cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [111], [113] TheoAagaard J và cộng sự (1994), theo dõi 10 năm đối với 83 trường hợp phẫuthuật TURP, có 12 trường hợp phẫu thuật lại lần 2 [37]

1.3.1.3: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật TURP.

Kết quả phẫu thuật TURP của các nghiên cứu rất khác nhau Nã phụthuộc vào tiêu chuẩn đánh giá, thời gian nghiên cứu, và cơ sở nghiên cứu.Theo Joseph E Oesterling (1991), ở bất cứ chừng mực nào, biểu hiện triệuchứng lâm sàng cần thiết phải điều trị chỉ chiếm khoảng 50% số đàn ông cóTSLT/TTL Trong số những trường hợp điều trị vẫn còn những trường hợpđiểm triệu chứng như cũ thậm chí có khi còn nặng thêm [90] Theo Fiche(2008), những bệnh nhân trải qua phẫu thuật TURP, cải thiện triệu chứng ở75% trường hợp, 15-20% các triệu chứng không thay đổi, 5-10% các triệuchứng lại nặng hơn so với trước mổ [134]

a) Đánh giá mức độ cải thiện điểm triệu chứng

Nguyễn Phú Việt (2006), chia mức độ cải thiện điểm triệu chứng sauphẫu thuật TURP thành 3 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS dưới 30%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ 30% - 50%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ trên 50%.Mức độ phần trăm cải thiện điểm triệu chứng theo công thức [35]:

Δ% = IPSS trước phẫu thuật – IPSS sau phẫu thuật x 100

IPSS trước phẫu thuật

b) Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Yukio Homma

Yukio Homma và cộng sự (1996), đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quảđiều trị dựa vào các tiêu chí sau [130]:

Bảng 1.3: Bảng phân loại kết quả điều trị của Yukio Homma

Điểm IPSS (Sau điều trị / Trước điều trị) ≤ 0.25 ≤ 0.5 ≤ 0.75 >0.75

(Nguồn: International Journal of Urology 1996 pp.267-273)

Nguyễn Trường An (2008), tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật

TURP khi bệnh nhân ra viện và khi tái khám sau 3 tháng, theo tiêu chuẩn củaYukio Homma, với kết quả rất tốt 61,6%, tốt 32,5%, không có trường hợp nào

ở mức độ kém [1]

c) Tiêu chuẩn đánh giá khác.

GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1985), nghiên cứu tai biến và biến

chứng của 205 trường hợp phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL.Nhóm nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật nh sau [32]:

- Tốt: Đái dễ dàng, trong đêm không hoặc chỉ một lần đi tiểu, lưu lượngnước tiểu trên 20 ml/giây, không có nhiễm trùng niệu

- Khá: Đái đêm 2-3 lần, khi đái phải rặn, đái hết, lưu lượng nước tiểu

10-15 ml/giây, có nhiễm trùng niệu điều trị khỏi

- Xấu: Đái khó hoặc đái rỉ, nhiễm trùng niệu kéo dài, lưu lượng nước tiểudưới 10 ml/giây

Dựa vào cách đánh giá theo tiêu chuẩn của GS Nguyễn Bửu Triều, kếtquả nghiên cứu của Phạm Huy Huyên (2004): Tốt 85%; Khá 13%; Xấu 1,41%[16], Nguyễn Công Bình và cộng sự (2000): Tốt 66,9%; Khá 29,6%; Xấu 3,3%[4]

1.3.2: Một số phương pháp điều trị khác.

1.3.2.1: Phương pháp can thiệp Ýt xâm lấn.

- Làm bốc hơi TTL bằng một dụng cụ kim loại đặc biệt phát ra dòngđiện cao tần (TUVP - Transurethral electrovaporization of the prostate)

- Xẻ TTL qua niệu đạo bằng dòng điện cao tần (TUIP - Transurethralincision of the prostate)

- Xẻ TTL qua niệu đạo bằng Laser (TULIP - TransurethralUltrasound - Guided laser incision of the prostate)

- Cắt TTL bằng Laser (HoLRP - Holmium laser resection of theprostate)

- Điều trị bằng chùm siêu âm cường độ cao qua đường trực tràng(HIFU- Transrectal high-intensity focused ultrasound).

- Cắt TTL bằng một loại kim có phát sóng vô tuyến cắm vào nhu mô TTLqua đường niệu đạo (TUNA - Transurethral needle ablation of the prostate)

- Điều trị bằng nhiệt bởi chùm vi sóng qua đường niệu đạo (TUMT:Transurethral Microwave Theotherapy)

- Fei Sun, MD và cộng sự (2008), nghiên cứu thực nghiệm làm tắcđộng mạch (TEA - transcatheter arterial embolization) của TTL trên lợn khoẻmạnh Nhóm nghiên cứu nhận thấy: TEA, là kỹ thuật thành công ở tất cả cáccon lợn, không xảy ra biến chứng Giá trị trung bình khối lượng TTL giảm có

ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) Sự khác nhau không có ý nghĩa thống

kê về chức năng sinh dục giữa hai nhóm (p = 0,328) Kiểm tra tế bào học chothấy, vi thể nút động mạch của TTL có hiện tượng teo một phần tuyến gầnchỗ được nút mạch Không có tai biến về chức năng sinh dục Nghiên cứu nàygợi ý rằng TAE có thể điều trị các triệu chứng của TSLT/TTL [65]

Theo Gesenberg A và cộng sự (1998), trong số những trường hợpmắc TSLT/TTL, có 10-15% không cần phẫu thuật Sử dụng Memotherm stent

có tác dụng giảm trung bình lượng nước tiểu tồn dư từ 153,7 ml xuống 26,0ml; Trung bình tốc độ dòng tiểu tối đa tăng từ 7,4 ml/giây lên 16,1 ml/giây[68]

Các phương pháp điều trị trên, can thiệp Ýt xâm lấn hơn Tuy nhiênhiệu quả của các phương pháp này chưa có thời gian dài đánh giá kết quả nhphẫu thuật TURP Mặt khác giá thành kinh tế của một số phương pháp cònquá cao

1.3.2.2: Điều trị nội khoa.