Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và hình ảnh xquang

Siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên [61], [57] hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng ở khớp [66].. Wright S v

ĐặT VấN Đề

Gút là một trong số bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất, hiện đang là vấn đề đáng quan tâm đối với sức khỏe cộng đồng Nguyên nhân của bệnh là sự lắng đọng tinh thể urat ở các mô của cơ thể, bắt nguồn từ tình trạng tăng acid uric trong máu Với sự gia tăng số người cao tuổi, tỷ lệ bệnh gút ngày càng tăng cao ở nhiều quốc gia trên thế giới Tỷ lệ mắc mới của gút nguyên phát tăng gấp đôi sau 20 năm (1977-1996) tại Mỹ) [23] Một số khảo sát ở Anh và Mỹ (1998) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút vào khoảng 2,6-8,4/1000 dân Tần số gút gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 24/1000 nam và 16/1000 nữ tuổi

từ 65-74 (2005) [29] Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu dịch tễ tiến hành ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000, thấy tỷ lệ bệnh là 0,14% dân số [10] Tại khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai, trong những năm 1978-1989 bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp điều trị nội trú, nhưng con

số này đã lên tới 8,57% vào các năm 1991 - 2000, đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh khớp gặp tại khoa [14] Tuy vậy, nhiều trường hợp ở giai đoạn mạn tính vẫn không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động, thậm chí đến tính mạng của người bệnh [5]

Tổn thương xương khớp do gút gây ra bởi sự lắng đọng tinh thể urat trong khớp [29], xảy ra sớm nhất ở bề mặt sụn khớp [57] Có 50-70% số cơn gút cấp đầu tiên xảy ra tại khớp bàn ngón chân I [34] Tỷ lệ này lên đến 90-100% nếu ở giai đoạn mạn tính [1], [11] Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện sau mét giai đoạn dài tăng acid uric không triệu chứng [60] Hiện nay, phương pháp chẩn đoán xác định bệnh chính xác nhất là phát hiện được tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tô phi Tuy là thủ thuật đơn giản, song vẫn gây đau đớn cho người bệnh Mặt khác, với kính hiển vi quang học thì tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp không cao

Các phương pháp có thể phát hiện tổn thương sớm như cộng hưởng từ hoặc xạ hình xương thường không đặc hiệu và giá thành cao Xquang quy ước

chỉ có thể phát hiện được hình ảnh hạt tô phi điển hình (biểu hiện bởi các hình khuyết xương xung quanh khớp) sau cơn gút đầu tiên 6-12 năm [50], [26]

Những thập niên gần đây, thăm dò siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp đang phát triển nhanh chóng và được xem như là một phương pháp quan trọng nhằm chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong nhiều bệnh khớp Siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên [61], [57] hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng ở khớp [66] Theo Filippucci E và cộng sự (2003), siêu âm có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi sự xuất hiện cơn gút cấp [33] Wright S và cộng sự (2007) đã khẳng định siêu âm phát hiện được những hình ảnh rất đặc trưng cho gút mà không gặp ở những bệnh khớp khác,

đó là hình ảnh đường đôi, bào mòn xương khớp sớm, đặc biệt là hiện tượng lắng đọng tinh thể urat [66] Ngoài ra, phương pháp này còn cho phép đánh giá các tổn thương khác như như tràn dịch khớp, tình trạng dày màng hoạt dịch, tăng sinh mạch [66] Siêu âm được coi là công cụ chẩn đoán hình ảnh mới cho bệnh gút [46] với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 73% [53] Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể thăm dò nhiều bình diện, thực hiện nhiều lần, giá thành thấp, do đó dễ được sự chấp thuận của người bệnh [39]

Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp do gót [1], [8], [11], [20], song chưa

có đề tài nào nghiên cứu hình ảnh siêu âm của tổn thương xương khớp do gót

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và hình ảnh Xquang” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút.

2 Đối chiếu hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I với lâm sàng

và hình ảnh Xquang trong bệnh gút

Chương 1 TổNG QUAN

1.1 ĐạI CƯƠNG BệNH GúT

1.1.1 Định nghĩa

Gút là bệnh khớp do vi tinh thể, bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, trưởng thành, thường kết hợp với tình trạng tăng acid uric máu kéo dài Bệnh biểu hiện bằng những những đợt viêm khớp cấp tính và sau đó tiến triển thành mạn tính Tinh thể urat tích đọng tại các mô của cơ thể gây nên:

• Viêm khớp có hủy xương do lắng đọng ở màng hoạt dịch

• Sỏi thận, suy thận do lắng đọng ở nhu mô, ống thận và đài bể thận

• Tích lũy vi tinh thể urat tại khớp, xương, mô mềm, sụn khớp gây nên biểu hiện bệnh gút ở các cơ quan này [2]

1.1.2 Dịch tễ học

Gút là một trong các bệnh khớp do rối loạn chuyển thường gặp nhất Tỷ

lệ gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta còng nh nhiều nước phát triển trên thế giới Ở những thập kỷ 60 - 70 của thế kỷ 20 bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02-0,2 dân số mắc bệnh gút [52] Theo một nghiên cứu tại ban Minnesota, thành phè Rochester (Mỹ) tỷ lệ mắc mới của gút nguyên phát tăng gấp đôi trong 20 năm (1977-1996) và chiếm 9% ở nam và 6% ở nữ lớn hơn

80 tuổi (2002) [23] Theo một số khảo sát ở Anh và Mỹ (1998) gút chiếm khoảng 2,6-8,4/1000 dân, với tần số gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 24/1000 nam

và 16/1000 nữ tuổi từ 65-74 [29] Hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh

thận và một số rối loạn khác thường đi kèm với gút góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh này [60], [54] Ở Việt Nam trong những năm 1978-1989 bệnh gút chiếm tỷ lệ 1,5% các bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai và tỷ lệ này đã tăng lên tới 8,57% vào các năm 1991-2000 [14] Một nghiên cứu dịch tễ tiến hành tại một số tỉnh ở miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% ở người trưởng thành [10]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguồn gốc acid uric

Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn

- Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn mang vào

- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể

- Tổng hợp các purin theo đường nội sinh

Tham gia vào quá trình hình thành acid uric còn có vai trò của các enzym như xanthinoxidase, HPRT (Hypoxanthine Phosphoribosyl-Transferase)

Lượng acid uric được tạo ra từ giáng hóa các acid nhân (nucleotit) có chứa purin trong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90% Lượng acid uric sản sinh ra từ sự thoái giáng các nucleotit từ thức ăn và từ tế bào của cơ thể chỉ chiếm 10% Dù từ nguồn gốc nào trong cơ thể quá trình tổng hợp acid uric đều phải qua khâu tạo acid inosinic Enzym xanthinoxydase xúc tác quá trình chuyển hoá từ xanthin thành acid uric Enzym HPRT cho phép tái tổng hợp acid inosinic từ các purin tù do nh guanin, xanthin, hypoxanthin, do vậy

có tác dụng làm giảm lượng acid uric Việc thiếu hụt enzym này gây nên bệnh gút bẩm sinh [13]

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GÚT [58]

1.1.3.2 Chuyển hóa acid uric

Bình thường nồng độ acid uric trong máu được giữ ở mức độ hằng định

do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này Lượng acid uric luân chuyển vào khoảng 1.200mg ở người bình thường Hàng ngày 50 - 70% lượng acid uric được thải ra ngoài theo đường thận, một phần qua phân và các đường khác Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai quá trình này đều làm tăng acid uric máu và gây nên bệnh gút

Gọi là tăng acid uric máu khi lượng acid uric máu cao hơn mức bình thường [2], [32], [42]; Nam > 7,0 mg/l (> 420 µmol/l); Nữ > 6,0mg/l (> 360

µmol/l) Đây là giới hạn tối đa của độ hoà tan của urat trong huyết tương Tăng acid uric máu đơn thuần chưa được coi là bệnh lý

1.1.3.3 Vai trò của acid uric trong viêm khớp

Tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng:

- Hoạt hoá yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch

- Do có yếu tố khởi phát quá trình viêm bạch cầu tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục

1.1.3.4 Cơ chế gây hủy xương trong gút mạn tính

Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là Metalloprotease)

từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein Các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp Đồng thời bản thân bạch cầu đa nhân trung

tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease Tuy nhiên trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp Khi quá trình viêm lớn hơn tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tô phi tại xương) cũng

là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [38]

1.1.4 Phân loại [2], [27], [32], [65]

1.1.4.1 Theo nguyên nhân

- Gút nguyên phát

Chiếm phần lớn các trường hợp gút.

Nguyên nhân: tăng lượng acid uric do tăng quá trình tổng hợp nội

sinh các nucleoprotein có chứa nhân purin mà nguyên nhân của quá trình này còn chưa rõ

Bệnh xảy ra ở mọi dân tộc, mọi điều kiện địa dư và khí hậu, chiều

hướng tăng ở thành thị và các tầng lớp có mức sống cao Bệnh có tính chất cơ địa, nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữ thường mắc sau tuổi mãn kinh Tuổi mắc bệnh từ 30-50 tuổi

Hay gặp trên những người béo phì, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,

đái tháo đường, ăn uống nhiều, nhất là nghiện rượu, dùng thuốc lợi tiểu Bệnh

có tính chất di truyền trong một số trường hợp

- Gút thứ phát

Ýt gặp hơn so với gút nguyên phát (khoảng 5%).

Bệnh chủ yếu ở nam giới, thể hiện bằng các dấu hiệu viêm khớp cấp

tính (ở chi dưới), lượng acid uric máu tăng cao, đôi khi gây suy thận cấp

Tác nhân gây gút thứ phát thường gặp là các bệnh máu (đa hồng cầu,

lơxêmi thể tủy, lách to, suy tủy), suy thận (thận đa nang, thận nhiễm amyloid, ngộ độc chì), vẩy nến lan tỏa

Hiện nay gút thứ phát Ýt gặp vì những thuốc làm giảm acid uric máu

được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid trên những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên

- Gút bẩm sinh do thiếu men

Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, thường thấy ở bé trai

Tính chất: thường gặp các dấu hiệu thần kinh như múa vờn, co giật,

tự cắn môi và ngón tay, trí tuệ kém phát triển Ngoài ra có các dấu hiệu của bệnh gút mạn tính như nổi u cục, tổn thương thận Xét nghiệm thấy lượng acid uric máu tăng cao, lượng men HGPR transferase giảm

Bệnh nặng, thường chết trước 20 tuổi do các thương tổn thận

1.1.4.2 Theo thể lâm sàng

- Gút cấp tính

+ Viêm khớp cấp do vi tinh thể.

+ Cơn điển hình hay gặp là viêm khớp bàn ngón chân một bên hoặc cả

hai bên chân Bàn ngón chân cái sưng to, nóng, đỏ và đau dữ dội

+ Thường sưng đau xuất hiện sau một bữa ăn uống nhiều rượu thịt, sau

lao động nặng, đi lại nhiều, sau phẫu thuật, stress

+ Cơn sưng đau kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, giảm dần rồi khỏi

hẳn không để lại di chứng tại chỗ

Xét nghiệm máu thấy acid uric máu tăng trên 70mg/l (420µmol/l), trong dịch khớp viêm thấy những tinh thể hình kim hai đầu nhọn

+ Nhận định gút cấp tính dựa vào tính chất của viêm khớp (vị trí điển

hình ở ngón chân cái hoặc các khớp khác ở chi dưói, viêm cấp dữ dội, thuyên giảm trong vòng hai tuần, hay tái phát), lượng acid uric máu tăng cao, tìm thấy tinh thể hình kim ở dịch khớp và tình trạng viêm của bệnh đáp ứng tốt với colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 24 giê)

- Gút mạn tính: Hay còn gọi là bệnh gút u cục, thường tiến triển sau gút cấp tính từ vài năm đến vài chục năm nhưng cũng có thể bắt đầu ngay ở thể mạn tính Gút cấp tính chuyển thành gút mạn tính khi có một trong các biểu hiện sau: hạt tô phi, tổn thương xương, tổn thương thận

+ Hạt tô phi: Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, đầu xương, sụn

Vị trí: U cục (hạt tô phi) thấy ở cạnh các khớp bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, đốt ngón gần Có một vị trí đặc biệt là ở trên sụn vành tai Không bao giờ thấy ở khớp vai, háng, cột sống Tính chất: Kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài mm đến vài cm, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền xương ở dưới, không đối xứng, da căng bóng, dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da bị loét, để chảy nước vàng và chất trắng như phấn

Cận lâm sàng: Phát hiện được tinh thể urat từ tổ chức hạt tô phi trên

kính hiển vi thường hoặc phân cực

+ Thương tổn ở thận: Thương tổn ở thận trong gút mạn tính chiếm

20-70% các trường hợp

Tinh thể urat ở nhu mô thận gây tình trạng viêm thận kẽ, tiếp sau đó là suy thận mạn; lắng đọng ở đài bể thận tạo thành sỏi dưới dạng urat Khi tinh thể urat lắng đọng nhanh có thể gây bít các ống thận dẫn đến suy thận cấp

Biểu hiện lâm sàng: Có những cơn đau quặn thận hay chỉ đái máu,

các đợt nhiễm trùng tiết niệu Có thể biểu hiện biến chứng tắc nghẽn (vô niệu)

do acid uric lắng đọng nhanh bít các ống thận hoặc do sỏi thận

Cận lâm sàng: Sỏi thận do tinh thể urat lắng đọng ở đài bể thận Sỏi

urat có đặc điểm Ýt cản quang, chụp Xquang thường không thấy, phát hiện được trên siêu âm hoặc chụp thận có thuốc cản quang (UIV)

1.1.5 Xét nghiệm

- Tế bào máu ngoại vi: bạch cầu có thể tăng (chủ yếu đa nhân trung tính)

- Tốc độ lắng máu thường tăng

- Acid uric máu tăng > 7mg % (trên 420 µmol/l)

- Acid uric niệu trong 24h: có thể tăng hoặc giảm

- Dịch khớp: Lượng muxin giảm, có thể có bạch cầu tăng (đa số là bạch cầu

đa nhân trung tính) Có thể thấy những tinh thể urat nằm trong hoặc ngoài tế bào dưới kính hiển vi thường hoặc kính hiển vi phân cực

- Xét nghiệm tìm tinh thể urat ở hạt tô phi: trên tiêu bản nhuộm Giemsa thấy có những tinh thể urat tập trung thành đám

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút nhưng tiêu chuẩn được dùng phổ biến nhất hiện nay là tiêu chuẩn do hai tác giả người Mỹ Bennett và Wood đề xuất năm 1968

Tiêu chuẩn chẩn đoán (gút cấp và mạn) do hai tác giả Mỹ Bennett và Wood đề xuất năm 1968: [2], [27], [32], [42]

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong khớp hay trong các hạt tô phi

b Hoặc có từ hai tiêu chuẩn sau trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

+ Có hạt tô phi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn (b)

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút

- Giới: Nam > nữ (nam giới chiếm tỷ lệ 90%)

- Tuổi mắc bệnh: từ 30-50 tuổi

- Tính chất gia đình

- Uống nhiều rượu bia

- Ăn nhiều đạm (>300g/ngày)

- Bệnh chuyển hoá: Đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, xơ vữa động mạch

- Dùng những thuốc tăng acid uric máu: Asprin liều thấp và trung bình Các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, furosemide Các thuốc chống lao ethambutol, pyrazinamide [13], [21]

1.1.8 Đặc điểm tổn thương xương khớp trong gót

1.1.8.1 Lâm sàng

- Gút cấp tính: Tổn thương các khớp chi dưới đặc biệt khớp bàn ngón

chân cái, viêm cấp dữ dội chủ yếu vào ban đêm, hay tái phát

- Gút mạn tính: Viêm đa khớp với các đặc điểm:

+ Vị trí: Viêm nhiều khớp nhỏ và nhỡ (khớp bàn ngón chân và tay, khớp ngón gần, khớp gối, khớp khuỷu), chủ yếu ở chi dưới

+ Tính chất: Biểu hiện viêm bán cấp hoặc mạn tính trên cơ sở các đợt cấp tính, diễn biến khá chậm, dần dần sưng đau biến dạng kéo dài liên tục với những đợt nặng thêm

+ Viêm có tính chất đối xứng

Chính vì vậy, lúc đầu bệnh gút rất dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh

có viêm nhiều khớp khác (như bệnh viêm khớp dạng thấp) Chỉ đến khi có hạt

tô phi rõ trên lâm sàng thì bệnh gút mới dễ dàng được chẩn đoán

1.1.8.2 Hình ảnh tổn thương xương khớp do gút trên X quang

+ Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết xương hình hốc ở các đầu xương, khuyết xương hình hốc hay gặp ở các xương đốt ngón chân, khuỷu, gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, như phần vỏ được thổi vào, bung ra, khe khớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vệt vôi hoá Nếu bệnh tiến triển kéo dài có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương) + Hình ảnh Xquang đặc hiệu là bào mòn xương có bờ xơ hoá và hình gai xương Các bào mòn của bờ xương giống như viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bờ treo mảnh và có các xơ hoá, kén xương dưới sụn khớp hình tròn hoặc oval gợi ý gót

+ Viêm khớp do gút ở giai đoạn sớm, sưng mô phần mềm là dấu hiệu Xquang duy nhất Trên thực tế các bào mòn xương thường xuất hiện sau khoảng 5-7 năm trong khớp hoặc cạnh khớp do việc hình thành các hạt tô phi tại xương

1.2 Siêu âm khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút

1.2.1 Giải phẫu định khu khớp bàn chân [6]

+ Nhìn từ trên:

Nhìn từ trên, các xương của bàn chân được chia làm 3 khối:

* Các xương cổ chân gồm xương sên, xương gót, xương ghe, xương hộp, các xương chêm ngoài, giữa và trong (khớp với nhau, với xương ghe, xương hộp và các nền xương đốt bàn)

* Các xương đốt bàn chân gồm 5 xương được đánh số la mã từ đốt ngón cái

* Các xương đốt ngón chân gồm 14 xương, mỗi ngón có 3 đốt gần, giữa và xa, riêng ngón cái chỉ có 2 đốt gần và xa

+ Nhìn từ dưới:

Chính vì việc sắp xếp như vậy, mà người ta chia 7 xương cổ chân thành 2 hàng: hàng trước gồm xương hộp, 3 xương chêm và xương ghe, hàng sau gồm xương gót và xương sên

- Diện khớp quay - trô xa nối đầu xương quay và xương trụ.

- Diện khớp quay - cổ chân: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ chân

- Diện khớp gữa cổ chân: liên kết giữa hai hàng xương cổ chân, điện khớp phức tạp hình thể không đều.

- Diện khớp cổ chân - đối bàn chân: liên kết giữa các xương hàng dưới

cổ chân với nền các xương đốt bàn chân (từ đốt bàn I đến đốt bàn V)

- Diện khớp đốt bàn chân và các đốt ngón chân

+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp, có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vùng vô mạch

+ Màng hoạt dịch tạo thành một túi kín bao quanh ổ khớp, trừ chỗ có sụn khớp che phủ Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này làm nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp cơ của bao khớp cho tới chỗ bám của khớp này vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt mạc bọc quanh đầu xương để bám vào tận sát mép quanh sụn khớp Vùng cận khớp không được sụn bảo vệ này gọi là vùng lộ trần, đây chính là nơi đặc biệt ưu thích cho bào mòn tấn công

+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương Các khớp ở cổ - bàn - ngón chân, chủ yếu là các khớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở phía sau và chắc khoẻ ở hai bên

1.2.2 Kỹ thuật siêu âm bàn ngón chân I

* Chuẩn bị dụng cụ

• Máy siêu âm Philips của Mỹ (HD3 ultrasound system)

• Đầu dò Linear tần số cao 5-9 MHz

• Gel siêu âm

* Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích người bệnh, cởi giày dép, tất, xoắn quần

bộc lộ vùng siêu âm ở khớp bàn ngón chân I hai bên

* Tiến hành siêu âm khớp bàn ngón chân I

(Hình)

Tư thế

Nằm ngữa cho mặt cắt mu chân

Nằm sấp cho gan chân

+ Phát hiện dấu hiệu đường đôi

+ Phát hiện hình bào mòn xương (theo tiêu chuẩn OMERACT ) [63]+ Nốt tô phi

- Hình ảnh siêu âm trong bệnh gút [66], [61]

Hình ảnh tổn thương xương khớp chuyên biệt do gút trên siêu âm là dấu hiệu đường đôi, dấu hiệu bào mòn xương, thay đổi echo (tăng hoặc giảm echo), nốt tô phi, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp

+ Dấu hiệu đường đôi: được tạo bởi hai đường lượng song song: đường tăng âm không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường

viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường trống âm.

+ Bào mòn xương : là hình ảnh ổ khuyết xương làm mất tính liên tục của bờ xương thấy Ýt nhất trong 2 mặt cắt qua khớp Bào mòn thường xuất hiện ở bờ rìa của xương Bào mòn xương có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ

+ Nốt tô phi: Hình ảnh tăng âm có bóng cản phía sau

* Một số hình ảnh về siêu âm trong bệnh gút:

(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âmtrong bệnh gút (dấu hiệu đường đôi)

Là hai đường lượng song song; đường tăng echo không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường echo trống

(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)

Hình 1.2 So sánh hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong những

bệnh nhân gút và người bình thường

(A) Mặt cắt dọc mu chân Màng họat dịch dày (đầu mũi tên) Dấu hiệu đường đôi

(B) Mặt cắt dọc gan chân Trong bệnh nhân gút có một dãy dày hơn bất thường bao quanh lớp sụn khớp

(C) Mặt cắt dọc giữa Dấu hiệu đường đôi thấy trong bệnh nhân gút và không thấy trong người bình thường.

(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)

Hình 1.3 So sánh siêu âm với hình ảnh Xquang thường quy

Hình A/B và C/D theo trình tự được thực hiện trong cùng bệnh nhân

và trong cùng một ngày Cả 2 bệnh nhân đều có cơn gút cấp trong ngày khám bệnh Chọc dich khớp và xét nghiệm dưới kính hiển vi phân cực được làm cùng lúc với siêu âm Hình A và C cho thấy hình ảnh sưng bao khớp Không thấy bất thường trên hình Xquang C và D Hình A (dấu sao) một nốt tô phi hình oval Một nốt tô phi mê trong hình C (dấu sao) Có hình ảnh khuyết xương sớm của cả 2 nốt tô phi ở đốt ngón gần trong cả 2 bệnh nhân (mũi tên) Đường đôi vỏ xương của đốt ngón gần không bị phá vỡ trên hình Xquang C và

D Phản ứng Martel sớm được thấy trong hình siêu âm A (mũi tên đóng) Một hình tăng echo nhỏ được nhìn thấy ở lớp lót màng túi cùng họat dịch của bao khớp trên cả 2 hình siêu âm Kích thước đo được <1 mm (mũi tên mở)

(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)

Hình 1.4 Hình ảnh nốt tô phi và bào mòn xương Mặt cắt dọc giữa của

khớp bàn ngón I

Ảnh trên: bình thường Viền của đầu xương bàn chân và đốt ngón gần

bị phá vỡ tạm thời bởi khoang khớp

Ảnh giữa: Hai nốt tô phi hình oval (hình oval trắng) được nhìn thấy

cạnh xương và khoang khớp Hình giảm echo tới tăng echo điển hình, hình không đồng nhất của cục đường ướt ”wet sugar clumps” Một đường trống âm (đen) rõ được thấy xung quanh nốt tô phi

Ảnh dưới Khuyết xương được nhìn thấy trong vị trí điển hình ở đầu

xương bàn chân và đốt ngón gần (mũi tên)

1.3 Tình hình nghiên cứu về siêu âm trong bệnh gút

1.3.1 Trên thế giới

Siêu âm được ứng dụng trong ngoại khoa và sản khoa vào những năm cuối thập niên 1950 và đầu những năm 1960 [55], [43] và hiện nay siêu âm được xem nh là một công cụ chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu được Dussik KT và cộng sự (1958) đã ứng dụng siêu âm trong khớp và mô xung quanh khớp [31] Vào năm 1972 McDonald DG và Leopold GR đầu tiên áp dụng siêu âm trong cơ xương khớp: phân biệt kén Baker với viêm tĩnh mạch huyết khối [49]

Siêu âm khớp học hiện đại bắt đầu vào năm 1978 với việc mô tả hình ảnh viêm màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp [30] Hiện nay, siêu âm với tần số cao cho phép chúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng nên được xem là công cụ quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp Kết hợp với hiểu biết ngày càng chuyên sau về sinh lý bệnh học khớp, quan sát khớp với nhiều mặt cắt, giá thành thấp, không tia xạ và được sự chấp thuận rộng rãi của người bệnh Siêu

âm trở thành một công cụ lý tưởng cho các nhà khớp học [47]

Kết quả nghiên cứu của Filippucci E và cộng sự (2003) cho thấy siêu

âm là công cụ có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh cơn gút cấp [33] Hình ảnh bào mòn xương được phát hiện trên siêu âm

và sự lắng đọng nốt tô phi trên lâm sàng là những chỉ định cho điều trị hạ acid uric máu [22]

Ngoài ra theo nghiên cứu của Magnani M (2004) [46] và Wakefield RJ (2005) [63] trong những bệnh khớp có hình ảnh bào mòn xương khác cho thấy rằng siêu âm có khả năng phát hiện bào mòn xương tốt hơn so với Xquang thường qui

Wright S A và cộng sự (2007) cho thấy vai trò quan trọng của siêu âm trong điều trị bệnh gút: thứ nhất giúp Ých cho chẩn đoán nhờ có những hình

ảnh rất đặc trưng cho gút mà không cho những bệnh khớp khác, và thứ hai là phát hiện những bào mòn xương khớp sớm và hoặc lắng đọng nốt tô phi ngay

cả khi không có dấu hiệu lâm sàng ở khớp [66]

Theo Perez-Ruiz và Naredo (2007) siêu âm Doppler năng lượng có thể phân biệt được tổ chức màng họat dịch có tình trạng viêm tiến triển hoặc không Phát hiện được triệu chứng viêm họat động tại màng hoạt dịch tức là

có khả năng cơn gút cấp sẽ xảy ra Các tổn thương xuất hiện trên siêu âm Doppler năng lượng thậm chí có trước khi có biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp Ngoài ra, có thể dùng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi điều trị nhờ các thay đổi tại khớp [51]

Theo nghiên cứu của Thiele và Schlesinger (2007) cho thấy những hình ảnh đặc hiệu của gút trên siêu âm: dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 92% trong bệnh gút (p<0,001) và những hình ảnh khác như giảm echo, tăng echo, nốt tô phi được thấy trong các khớp bàn ngón của tất cả bệnh nhân gút (p<0,001), nốt

tô phi cạnh khuyết xương được tìm thấy với tỷ lệ 65% trong các khớp bàn ngón chân và 25% của khớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút Bên cạnh đó siêu âm có thể phát hiện nốt tô phi trong đợt gút cấp đầu tiên [61]

Rettenbacher T cộng sự (2008) so sánh siêu âm với xquang thường quy trong chẩn đoán hình ảnh của gút Xquang có độ nhạy là 31% và độ đặc hiệu

là 93%, trong khi siêu âm có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73% [53]

Tóm lại nhiều các nghiên cứu trên thế giới kết luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương xương khớp trong bệnh gút ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng, làm cho việc điều trị và dự phòng các tổn thương xương khớp và tổn thương cơ quan khác sớm hơn

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam những nghiên cứu về bệnh gút được tiến hành ở nước ta trong những năm gần đây chủ yếu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gút, các yếu tố nguy cơ của bệnh:

+ Năm 2004 Dương Thị Phương Anh nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong gút mạn tính Theo tác giả này, Xquang có thể phát hiện 80% các tổn thương xương khớp Các khớp tổn thương thường gặp là khớp bàn chân cái (63,7%), khớp bàn ngón chân khác (54,5%) [1]

+ Năm 2006 Lê Thị Viên nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tô phi Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xương khớp trên Xquang là 62,7% [20]

+ Năm 2007 Nguyễn Thu Trang nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh gút bằng Natri bicarbonat thấy rằng không có sự thay đổi về nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị ở cả hai nhóm bệnh nhân [18]

Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về siêu âm trong bệnh gút

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bênh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu tiện lợi là 60 bệnh nhân

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Là các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

* Chẩn đoán bệnh gút: theo tiêu chuẩn của Bennett và Wood năm 1968:

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong khớp hay trong các hạt tô phi

b Hoặc có từ hai tiêu chuẩn sau trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng khớp bàn ngón chân cái với các tính chất nh trên

2.2.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân nghiên cứu

* Có chống chỉ định chụp Xquang

* Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

- Bản thân: Uống rượu

Bệnh tật: bệnh thận tiết niệu, tăng HA

Tiền sử dùng thuốc: corticoid, thuốc điều trị lao, lợi tiểu

- Gia đình: có người mắc bệnh gút hay không

+ Khai thác về tình trạng tổn thương khớp

- Đợt bệnh đầu tiên: thời điểm đầu tiên xuất hiện sưng đau khớp

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: tính chất,vị trí

- Thời gian từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi có hạt tô phi (thời gian từ gút cấp chuyển thành gút mạn)

- Thời gian từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định

- Thời gian bệnh: Thời gian từ đợt gút cấp đầu tiên đến nay

- Giai đoạn bệnh hiện nay

2.3.2.2 Thăm khám

+ Toàn thân: Đo chiều cao, cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp

Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo tổ chức

Y tế thế giới áp dụng cho các nước Châu Á [64]

BMI = Cân nặng(kg)/Chiều cao(m)2

BMI < 18,5 gầy

BMI = 18,5 – 22,9 bình thường BMI ≥ 23 béo

(độ I, độ II, độ III) Khám các cơ quan khác+ Tại chỗ: Đối với các khớp nhỏ (khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân) mỗi vị trí được tính như một khớp

- Các khớp viêm: vị trí khớp viêm, tính chất đối xứng hay không, số lượng khớp viêm

* Đánh giá mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Scale)

Bệnh nhân được chỉ thang điểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất), rồi lượng giá và trả lời bằng số lượng tương ứng với mức đau của mình là bao nhiều trong các mức từ 0 đến 10cm

Hình 2.1 Thước đo điểm VAS (Visual Analogue Scale)

Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức:

+ Không đau: 0 điểm+ Đau Ýt: 1 – 3 điểm + Đau vừa: 4 – 6 điểm+ Đau nhiều: 7 – 10 điểm

- Mô tả khớp biến dạng: Khớp sưng kèm biến dạng do hủy hoại khớp và

do các hạt tô phi nổi gồ lên làm khớp biến dạng, thường tổn thương khớp không đối xứng kèm theo cứng khớp

- Thăm khám hạt tô phi: vị trí, số lượng, kích thước

- Vị trí khớp bị tổn thương: chi trên và chi dưới

 Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.Tất cả các phim Xquang đều được đọc theo mét qui trình nhất định nhằm đánh giá những thay đổi về xương, khớp do bệnh gút gây ra

 Đánh giá các hình ảnh tổn thương sau:

- Khuyết xương: Mất một phần mô xương ở phần đầu hoặc thân xương

- Hủy xương: Hình khuyết xương lớn dần tạo nên hình hủy xương rộng, xung quanh có những vệt vôi hoá Hình ảnh cơ bản là hình khuyết xương trong đó không có calci mà chứa mô sống hoặc đã chết

- Hình ảnh cản quang hỗn hợp của hạt tô phi ở cạnh khớp

- Khe khớp hẹp

- Hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương)

Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: trên phim thấy rõ các đường viền của từng xương, phân biệt được các mốc giải phẫu, thấy rõ ranh giới giữa vùng vỏ

và vùng tuỷ

2.3.2.4 Siêu âm

.

- Siêu âm được thực hiện bởi bác sỹ chuyên siêu âm cơ-xương-khớp trên máy Philips của Mỹ (HD3 ultrasound system), đầu dò Linear tần số cao 5-9 MHz tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai

- Tiêu chí đánh giá chính:

Dấu hiệu đường đôi

Bào mòn xương (được chia làm 3 nhóm: nhỏ<2mm, trung 4mm, lớn>4mm)

+ Tốc độ máu lắng: đo tốc độ lắng máu sau 1 giê, sau 2 giờ, bình thường máu lắng sau 1 giê ≤ 10 mm, sau 2 giê ≤ 20 mm.

+ Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu, BC niệu, HC niệu

+ Siêu âm thận tiết niệu

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

- Thu thập số liệu: (theo mẫu bệnh án)

2.4 Xử lý số liệu

- Thống kê tính tỷ lệ % và trung bình

- Dùng test χ2 để so sánh 2 tỷ lệ

- Dùng test t - student để so sánh hai sè trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 for Windows

2.5 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2009 đến 9/2009

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật, dữ liệu thu thập chỉ phục

vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn Vì thế, nghiên cứu này không vi phạm y đức