Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ vận động cơ thất trái bằng siêu âm doppler mô ở bệnh nhân có hội chứng w p w trước và sau điều trị RF

Những bệnh nhân có hội chứng này thường có các cơn nhịptim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất với tần số tim thường rất nhanh, có thể dẫnđến suy tim nếu nhịp tim nhanh kéo dài và nhiều khi đ

Hội chứng W-P-W là thể thường gặp nhất của hội chứng tiền kíchthích Điều quan trọng nhất của hội chứng này là các RLNT nhất là các cơnnhịp nhanh kịch phát Vào khoảng 2/3 bệnh nhân có hội chứng W-P-W cóxảy ra RLNT Những bệnh nhân có hội chứng này thường có các cơn nhịptim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất với tần số tim thường rất nhanh, có thể dẫnđến suy tim nếu nhịp tim nhanh kéo dài và nhiều khi điều trị bằng phươngpháp nội khoa thất bại.

Hội chứng này sẽ càng nguy hiểm hơn nếu xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩtrên nền tảng W-P-W vì các xung động này dần truyền dễ dàng xuống thấpqua đường dẫn truyền bất thường (ĐDTBT) với tần số rất cao sẽ dẫn đến rốiloạn huyết động như trụy mạch và nhất là có thể chuyển thành rung thất gây tửvong Chính vì vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu điện sinh lý, cơ chếRLNT để tìm kiếm các phương thức điều trị hợp lý hữu hiệu Ngày nay triệt bỏĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số rađio trở thành một phương pháp lựachọn hàng đầu để điều trị các RLNT ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W

Sù mất đồng bộ điện học ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W đã rõ ràngnhưng còn sự mất đồng bộ cơ học thì sao? Từ khi siêu âm doppler ra đời trên

thế giới đã có vài nghiên cứu về tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân cóhội chứng W-P-W và cũng góp phần vào việc xác định vị trí ĐDTBT tronghội chứng này góp phần làm giảm thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X…

Siêu âm doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imaging- TDI) là một kỹthuật siêu âm cũng dựa vào nguyên lý gần giống với nguyên lý của siêu âmDoppler thông thường nhưng cho phép thu được vận tốc thấp của mô cơ tim

Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về việc mất đồng bộ

cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ vận động cơ thất trái bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W trước và sau điều trị RF ” Với mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ co bóp cơ tim bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W

2 Nghiên cứu tình trạng tái đồng bộ cơ tim sau điều trị RF ở các bệnh nhân này.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng W-P-W trên thế giới và Việt Nam

Nănm 1930 Lous Wolff,John Parkinson và Paul Dudley White đã mô tảmột hội chứng trên điện tâm đồ có PR ngắn, phức bộ QRS và hay có cơn nhịpnhanh trthất ở những người trẻ khoẻ mạnh dưới tiêu đề: “sự kết hợp của blocknhánh với khoảng BR ngằn bất thường và nhịp nhanh kịch phát bất thường ởngười khỏe mạnh” sự kết hợp đó sau này được đặt tên là hội chứng W-P-W đểtưởng nhớ và công nhận công trình to lớn của 3 nhà nghiên cứu này

- Thực ra năm 1983 Kent đã mô tả những bó cơ nối liền giữa tâm nhĩ

và tâm thất nhưng ông lại xem đây là những đường dẫn truềyn bình thường

- Năm 1914 Mines Cho rằng bó Kent có vai trò trung gian trong cáccơn nhịp nhanh tim thất ở các bệnh nhân này và đã đưa ra khái niệm vòng vàoloại (reentry): “Bắt đầu bằng sự hoạt hoá của tâm nhĩ xung động kích thíchđược truyÒn xuống hoạt hoá tâm thất qua đường dẫn truyền một cách từ từnhưng ngay sau đó nó quay ngược lại hoạt hoá tâm nhĩ” và ông cho rằng đây

là cơ chế gây ra một số cơn tim nhanh ở người

- Năm 1943 Wood,Wolfeth,geckeler đã tìm thÊy bó cơ nối liền giữatâm nhĩ và tâm thất ở tử thi bệnh nhân có hội chứng W-P-W Ohnell cũng làngười đầu tiên sử dụng thuật ngữ “ tiền kích thích” cho những bệnh nhân có

khoảng PR ngắn, phức bé QRS rộng, còn Sergers là người đầu tiên mô tả vàđịnh nghĩa sóng delta vào năm 1944

- Cơ chế vào lại của các cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hộichứng W-P-W tiếp tục được khẳng định của những nghiên cứu trên thực nghiệmcủa Butterworth, Poindexter và trên lâm sàng của Wolff, Harnischfeger,Langendorf, Lev và Pick…

- Năm 1967 Durrex và Roos đã tìm thấy bằng chứng của tiền kích thíchthất qua việc lập bản đồ thượng tâm mạc trong khi phẫu thuật một bệnh nhânthông liên nhĩ Chính công trình nghiên cứu này là tiền đề cho phương phápthăm dò điện sinh lý tim sau này Nghiên cứu này cũng là cơ sở cho phươngpháp điều trị hội chứng W-P-W bằng phẫu thuật và triệt bỏ ĐDTBT qua dâythông điện cực

- Năm 1968 lần đầu tiên người ta đã phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT để điềutrị cơn nhịp nhanh trên thất có hội chứng W-P-W tại một trung tâm y học ởMỹ

- Năm 1986 lần đầu tiên người ta sử dụng năng lượng sóng có tần sốradio để điều trị triệt bỏ ĐDTBT ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W và sau đóhàng loạt các tác giả như Calkin H,Jackman M,Kuck HK…….đã sử dụngnăng lượng sóng có tần số radio để điều trị bệnh nhân có hội chứng W-P-W

và các RLNT khác

- Ngày nay theo khuyến cáo của hội Tim mạch và Trường môn timmạch Hoa Kỳ năng lượng sóng có tần số radio được xem là lựa chọn hàngđầu để điều trị các RLNT ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W và đã có nhữngkhuyến cáo về việc sử dụng năng lượng sóng có tần số radio cho cả các bệnhnhân chưa có triệu chứng

- Tần suất xuất hiện của hội chứng W-P-W trong cộng đồng từ 0.1 đến0.3% và ở bệnh nhân Ebstein tần suất xuấn hiện từ 5-25%.

1.1.2 Tại Việt Nam :

- Năm 1998 tại Viện tim mạch Việt Nam Phạm Quốc Khánh và cộng

sự lần đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ởbệnh nhân có hội chứng W-P-W

- Năm 2000 Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (Bệnh viện Thốngnhất thành phố Hồ Chí Minh) cũng đã điều trị bệnh nhân có hội chứng W-P-

W bằng năng lượng sóng có tần số radio

Năm 2006 Trần Văn Đồng, Viện Tim mạch Việt Nam đã công bố côngtrình nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng W-P-W bằng nănglượng sóng có tần số radio

1.1.3 Cấu tạo, đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

1.1.3.1 Cấu tạo cơ tim

Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những sợi cơ đan chằng chịt nhau và cóchức năng co bóp khi được kích thích Bên cạnh các sợi co bóp còn có cácsợi biệt hoá có nhiệm vụ tạo nên xung động và dẫn truyền xung động đến cácsợi cơ của tim

1.1.3.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

- Nót xoang: Có hình dấu phẩy nằm ở vùng trên của nhĩ phải giữa chổ

đổ vào tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoang cótính tự động cao nhất nên giữ vai trò chủ nhịp của tim

- Đường liên nót: nối liền nút xoang và nút nhĩ thất, gồm các tế bàobiệt hoá chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động nhưng cũng có một số

tế bào có khả năng tự động phát xung gồm 3 đường: đường trước có một

nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman) đường giữa (bã wenkebach) và đườngsau(bó Thorel)

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim

[Nguồn: theo Wang J Paul (2004)] [154]

- Nút nhĩ thất (nót Tawara) : Nằm mặt phải phần dưới của vách liên nhĩgiữa xoang vành và lá vách van 3 lá và bờ sau vách liên thất phần màng Nútnhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung độngdẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị bloc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm

vụ dẫn truyền và chỉ có Ýt tế bào tự động Có sự phân bố nhiều sợi thần kinhgiao cảm và phó giao cảm

- Bã His và các nhánh bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất đi vào vòng xơtrung tâm ở phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đến đỉnhvách liên thất thì chia làm hai nhánh: nhánh phải nhỏ và thanh mảnh, nhánhtrái thường lớn và chia thành hai phân nhánh trên trước và dưới sau Các tếbào bó His cã tính tự động cao

- Mạng Pukinje: nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhá dần và đanvào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất Hai nhánh bó His và mạngPukinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao, có thể tạo nên các chủ nhịptâm thất Ngoài hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường đã được mô tả ở

trên trong một số trường hợp còn có đường dẫn truyền bất thường nối liÒngiữa tâm nhĩ và tâm thất hoặc các cấu trúc khác của tim và được gọi là nhữngđường dẫn truyền nhĩ thất bất thường Những đường bất thường đó là:

+ Các sợi Kent: sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất

+ Các sợi Mahaim : Các sợi đi từ nút nhĩ thất đến cơ thất

+ Các sợi James: là các sợi đi từ tâm nhĩ tới cơ thất hoặc nhánh bó His

Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống độngmạch vành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinhgiao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hoà hoạt động của tim

1.1.3.3 Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền

 Tính tự động: là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hoá cơ tim

Có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhấtđịnh, đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động này hoàn toàn độclập với hệ thần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫnđập

 Tính dần truyền: Có cả ở thớ cơ co bóp và thớ cơ biệt hoá Cả hai loại

cơ tim khi được kích thích đều có thể dần truyền xung động tới các thớ

cơ khác Hệ thống dẫn truyền có thể dẫn truyền xung động theo haichiều xuôi và ngược

 Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo định luật “ tất cả hoặckhông” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) thì tim cobóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng đó thì tim không đáp ứng, trên ngưỡng

đó thì tim cũng không co bóp mạnh hơn

 Tính trơ: cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhấtđịnh Kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không đáp ứng, kích thíchđến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng Người ta chia ra thời kỳ trơtuyệt đối và thời kỳ trơ tương đối Ngoài ra còn có thời kỳ trơ có hiệu

quả (gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu của thời kỳ trơ tươngđối) và thời kỳ trơ trên bình thường nghĩa là đáp ứng dễ dàng với kíchthích tương đối (supernormal phase)

Hình 1.2: Các thời kỳ trơ của các cấu trúc tim

[Nguồn: theo Marrott J.L.H và Conover B.M (1989)]

Tất cả các thời kỳ trơ của tim nói trên nhất là tỷ lệ thời kỳ trơ có hiệuquả / thời gian điện thế hoạt động(ERP/AP) có ảnh hưởng đến nhiều quá trìnhbệnh lý của tim đặc biệt là RLNT Sự khác nhau về tính trơ và tính dẫn truyềncủa hai hợp phần của một cấu trúc nh nút nhĩ thất hoặc của hai cầu trúc khácnhau nh nút nhĩ thất ĐDTBT nhĩ thất có thể tạo ra các vòng vào lại và khởiphát các RLNT

1.1.3.4 Điện thế hoạt động

- Khi nghỉ ngơi, hai loại sợi cơ tim ở trạng thái phân cực với điện thế (+)

ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong Trung bình điện thế âm ở trong màng

so với ngoài màng tế bào là -90Mv, điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệchnồng độ của các ion Na+,Cl-,Ca++ các ion khác ở dịch trong và ngoài tế bào

- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:

+ Pha 0: khử cực nhanh : dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào , tiếp đótái cực gồm 4 pha:

+ Pha1: tái cực nhanh sớm: dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột ngộtđóng lại.Dòng Ca bắt đầu vào trong tế bào

+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+),Na+ tiếp tụcvào trong màng tế bào nhưng chậm ,Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát rangoài màng

+ Pha 3:Táicực nhanh muộn ,K+ thô động thoát ra ngoài màng tế bào,điện thế trong màng trở nên âm tính hơn

+ Pha 4: Phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động dichuyển ra ngoài màng tế bào, còn lại K+ lại chuyển vào trong , khi điện thếmàng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực nh khi nghỉ

1.2 Hội chứng Wolff – parkinson – White (W-P-W)

Hội chứng W-P-W là một hội chứng rất thường gặp trên điện tâm đồ.Hội chứng này gặp ở 0.1-0.3% các điện tâm đồ ghi thường quy nhưngthường thấp hơn thực tế vì không tính được những ca W-P-W từng lúc hoặcW-P-W Èn giấu Nhưng điều được quan tâm và quan trọng nhất là các rốiloạn nhịp tim gây ra ở ở những bệnh nhân này như các cơn nhịp nhanh trênthất, rung nhĩ, cuồng nhĩ Các rối loạn nhịp tim này chỉ kéo dài vài giây, vàiphút đến vài giờ, và có thể đến vài ngày nhất là chúng có tần số tim rất nhanhnên có thể gây ra rối loạn huyết động, hạ huyếp áp, thoáng ngất, ngất, suy tim

và thậm chí chết đột ngột Ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc trong việcchẩn đoán và điều trị các RLNT đặc biệt việc nghiên cứu và ứng dụng điệnsinh lý học tim trong chẩn đoán và năng lượng sóng có tần số radio trong điềutrị hiệu quả các RLNT nói chung và các rối loạn nhịp trong hội chứng W-P-

W nói riêng và đây được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị nhiều RLNT

1.2.1 Những dấu hiệu điện tâm đồ của hội chứng W-P-W

 Khoảng PR ngắn dưới 0,12s với sãng P bình thường

 Phức bé QRS giãn rộng bất thường với thời gian ≥0.11s

 Sóng delta là phần trát đậm đầu phức bé QRS

 Có thể có sù thay đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T

 Thường hay có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Dựa vào hình dạng sóng delta và phức bé QRS , Rosebaum và cộng sự

đã chia héi chứng W-P-W thành hai kiểu A và B Trong W-P-W A sóng delta

và phần chÝnh của phức bộ QRS dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim.Trong W-P-W kiểu B sóng delta và phần chính của phức bộ QRS âm ở cácchuyển đạo V1, V2 ;dương ở các chuyển đạo trước tim trái

1.2.2 Những RLNT thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W.

Những rối loạn nhịp nhanh sau đây được ghi nhận trong hội chứngW-P-W

1 Kiểu dẫn thuận chiều (Orthodomic type)

Đây là kiểu thường gặp nhất trong lâm sàng, trong đó nhịp nhanh đượcdẫn truyền thuận chiều xuống nút nhĩ thất nhưng dần ngược lên qua bã kent.Sóng QRS trong giới hạn bình thường

2 Kiểu dẫn ngược chiều (antidromic type)

Kiểu dẫn này hiếm gặp, trong đó nhịp nhanh được dẫn xuôi xuốngtheo bã kent nhưng dẫn ngược lên trong nhĩ thất Sóng QRS giãn rộng

3 Kiểu chậm (Slow type): giống nh trường hợp dẫn truyền thuận chiều,nhịp

nhanh được dẫn truyền thuận chiều xuống trong nút nhĩ thất và ngược lêntrong bã Kent Tuy nhiên khoảng PQ kéo dài do dẫn truyền chậm đáng kểtrong thất

4 Kiểu rung nhĩ

Rung nhĩ xảy ra ở khoảng 20-50% các bệnh nhân có hội chứng

W-P-W Tầm quan trọng của rung nhĩ trên lâm sàng là ở những bệnh nhân W-P-W

có biểu hiện khi bị rung nhĩ trên lâm sàng là ở những bệnh nhân W-P-W cóbiểu hiện khi bị rung nhĩ có thể dẫn đến tần số thất cực kỳ nhanh do xungđộng của rung nhĩ dẫn truyền dễ dàng qua ĐDTBT và có thể gây ra rung thất

1.2.3 Điều trị RLNT ở bệnh nhân W-P-W

1.2.3.1 Điều trị nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

- Nếu bệnh nhân bị cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có tình trạng huyếtđộng không ổn định Sốc điện đồng bộ chuyển nhịp ngay

- Nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định thì việc điều trị baogồm điều trị cắt cơn NNVLNT và điều trị lâu dài những RLNT này

 Điều trị cắt cơn

- Các thủ thuật cường phế vị

+ Động tác Valsava+ Ên nhãn cầu+ Xoa xoang cảnh

- Tạo nhịp: được chỉ định khi các nghiệm pháp khác không hiệu quả

+ Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số radio

1.2.3.2 Điều trị rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Nếu bệnh nhân bị cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ có tình tạng huyết độngkhông ổn định sốc điện đồng bộ chuyển nhịp ngay

- Nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định thì việc điều trị sẽbao gồm điều trị cấp cứu chuyển nhịp và điều trị lâu dài các RLNT này

- Không được sử dụng digitalis, verapamin cho bệnh nhân W-P-W điểnhình có rung nhĩ

- Các thuốc được sử dụng có tác dụng làm chậm ĐDTBT như nhóm1C,nhóm 3

1.2.4 Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số radio

Hiện nay là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong những trườnghợp hội chứng W-P-W có nhiều cơn nhịp nhanh, cơn nhịp nhanh vào lại nhĩthất dung nạp kém, rung nhĩ, cuồng nhĩ có tần số thất nhanh do dẫn truyềnnhanh qua ĐDTBT

1.2.4.1 Năng lượng sóng có tần số radio và tổn thương do năng lượng sóng có tần số radio tạo ra

Năng lượng sóng có tần số radio (radiofrequency energy) có dãy tần số

từ 200-1000Khz, nhưng tần số thường được sử dụng trong điều trị loạn nhịptim là từ 300-750Khz Năm 1986, năng lượng sóng có tần số radio đã được sửdụng lần đầu tiên để điều trị thành công cho các RLNT Cùng với sự hiểu biết

về mối liên quan giữa giải phẫu bệnh, điện sinh lý và việc lập bản đồ nội mạcchính xác hơn, kÝch thước tổn thương do năng lượng sóng có tần số radio tạo

ra nhỏ và việc sử dụng điện cực đầu xa có kích thước lớn 4mm đã làm cho tỷ

lệ thành công của thủ thuật tăng lên rõ rệt

Tổn thương do năng lượng sóng có tần số radio tạo ra chủ yếu là dotổn thương nhiệt Tổn thương cấp tính do năng lượng sóng có tần số radio tạo

ra gồm vùng hoại tử đông vón ở trung tâm và xung quanh là vùng xuất huyết

- Rối loạn đông máu nặng nề

1.2.4.4 Các biến chứng của thủ thuật

- Phản ứng cường phế vị

- Tụ máu chỗ chọc

- Nhiễm trùng

- Viêm tắc tĩnh mạch, động mạch

- Bloc nhĩ- thất

- Thủng tim gây tràn máu màng ngoài tim

1.3 Tình tạng mất đồng bộ ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W và phương pháp đánh giá tình trạng mất đồng bộ

1.3.1 Tình trạng mất đồng bộ ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W

1.3.1.1 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường

Bình thường có bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa cácvùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời nhờ sự lan truyền các tín hiệuđiện của hệ dần truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang – nút nhĩ thất – bã His -Purkinje)

a Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất

- Hoạt động điện bình thường bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cảhai nhĩ và tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền ở tâm nhĩ hết khoảng100ms Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện do đó nút nhĩthất là đường dần truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất Mô nút nhĩthất dần truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dần truyềnxung động qua nút nhĩ thất

Sự hoạt hoá chậm trễ từ nhĩ xuống thất này đóng một vai trò quan trọng

vì nó cho phép đổ đầy tâm thất tối ưu Từ nút nhĩ thất xung động được dẫntruyền đến bó His Các tế bào đầu gần của bó His tương tự như các tế bào củanút nhĩ thất, trong khi các tế bào đầu xa lại tương tự như các tế bào ở đầu gầncủa các sợi dẫn truyền trong mạng lưới Purkinje

Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4m/s) so vớitốc độ dần truyền trong thất (0.3-1m/s) Sù khác biệt này là do các tế bàoPurkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn

b Dẫn truyền trong thất

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đầu từ bó His rồi chia thành 3 bónhánh: nhánh bó phải, nhánh trước và nhánh sau bã trái Nhánh bó phải là mộtnhánh nhỏ không phân nhánh, chạy sâu trong cơ tim dọc theo mặt phải củavách liên thất đến tận mỏm tim tại chân các nhú cơ trước Còn nhánh trái chạytrong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3 nhánh nhỏ: phân nhánhtrước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách Ba phân nhánh trunggian này phân bố ở vùng giữa vách của thất trái, 3 bó phân nhánh tiếp tục điđến mạng lưới Purkinje nằm dưới nội tâm mạc ở 1/3 dưới của vách liên thất

và thành tự do trước rồi lan rộng đến các nhú cơ

Mạng lưới Purkinje rộng gồm các tế bào tách biêt nhau và có nhiềukhúc nối do đó có thể biến đổi từ dạng tế bào riêng lẻ sang dạng mạng lưới,đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh Thời gian dẫn truyền từ bó his đến khibắt đầu hoạt hoá điện của thất là khoảng 20ms

1.3.1.2 Tình trạng mất đồng bộ ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W

Bình thường vị trí hoạt hoá đầu tiên của nội mạc tâm thất thường nằm ởbên thất trái tại vách liên thất hay vùng trước Sau khoảng 10ms, bắt đầu hoạthoá ở nội mạc thất phải gần với chỗ bám của các cơ nhú trước, vị trí đi ra củanhánh bó phải Sau khi hoạt hoá các vùng này sóng khử cực trơ xuất phátđồng thời ở cả thất phải và thất trái, phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tớithành bên ở cả hai thất Vùng nội tâm mạc thất phải vị trí đáy gần rãnh nhĩthất gần động mạch phổi và vùng sau bên hoặc vùng sau đáy của thất tráiđược hoạt hoá muộn nhất Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tâm từnội tâm mạc đến ngoại tâm mạc Tuy nhiên vùng ngoại tâm mạc được hoạthoá sớm nhất tại vùng trước của bó cơ thất phải Bình thường tổng thời gianhoạt hoá thất là 50-80ms Thời gian hoạt hoá thất liên quan đến vai trò quantrọng của hệ thống Purkinje trong sù đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim

Bình thường co bóp của tâm nhĩ ,giữa nhĩ và thất và giữa các vùng củatâm thất xảy ra một cách đồng thời Hoạt hóa cơ tim phô thuộc vào tốc độ lantruyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nót xoang, nútnhĩ thất, bã His - Purkinje) Tình trạng mất đồng bộ cơ tim xảy ra khi có tìnhtrạng rối loạn dẫn truyền trong nhĩ, giữa hai nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất

và trong thất

Vì xung động nút xoang do đi nhanh qua ĐDTBT tránh được sự dẫntruyền chậm chạp ở nút nhĩ thất (khoảng PR ngắn) Khoảng thời gian này chịuảnh hưởng của nhiều yếu tố nh thời gian dẫn truyền trong nhĩ, trong ĐDTBT

và trong hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường Nếu nh có sự dẫn truyềnchậm chạp trong nhĩ hoặc thời gian dẫn truyền qua đường dẫn truyền bấtthường kéo dài

Trong hội chứng W-P-W xung động trong thất được dẫn truyền quaĐDTBT (sóng đelta) Quá trình hoạt hoá nội mạc thất xảy ra ở vùng đườngdẫn truyền bất thường khử cực

Có khi tâm thất được khử cực toàn bộ bằng xung động dẫn quaĐDTBT (lúc này phức bộ QRS dãn rộng tối đa và có hình dạng biến đổinhiều)

Cũng vì do trình tự khử cực của tâm thất thay đổi so với người không cóĐDTBT nhĩ thất nên cũng dẫn đến quá trình tái cực bất thường (biểu hiện sửthay đổi đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ) Mức độ thay đổi này phụ thuộcvào mức độ và vùng tiền kích thích

Những nghiên cứu tế bào học cho thấy hầu hết các ĐDTBT nhĩ thất gồmnhững sợi giống nh sợi cơ tim và tạo ra sự liên tục bất thường giữa tâm nhĩ

ĐDTBT nhĩ thất có thể dẫn truyền xung động theo cả hai chiều: chiềuxuôi từ nhĩ tới thất và chiều ngược từ thất lên nhĩ (dẫn truyền Èn giấuconcealed conduction)

Sự rối loạn hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rỗi loạn mối quan hệsinh lý giữa co bóp nhĩ và thất Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữatâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất hay bản thân các vùng trong tâm thất bịrối loạn được gọi là tình trạng MĐB cơ học

1.4 Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hưởng của MĐB lên kích thước và chức năng tim.

Có 3 kiểu MĐB chính của cơ tim:

* MĐB nhĩ – thất xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất.

Bình thường trong thì tâm trương nhĩ trái thu sau pha đổ đầy sớm, khoảngthời gian từ nhĩ trái thu đến khi thất trái thu phải đủ để thất trái giãn và lượngmáu đổ đầy thất trái đạt đến mức tối đa thì co bóp thất trái mới đủ mạnh đảmbảo cung lượng tim Khi có MĐB nhĩ – thất, dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dài,dẫn tới việc thất trái co và giãn muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thườnghoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩ trái co bóp muộn so với bìnhthường Hậu quả là pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầu tâm trươngdẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tâm trương thất trái đồng thời có thểgây ra tình trạng HoHL tiền tâm thu hay HoHL cuối tâm trương

* MĐB giữa hai thất: xảy ra khi có sự chậm hoạt hoá giữa thÊt phải

và thất trái Lúc này co bóp giữa hai thÊt không đồng thời, thất phải co bóp

trước thất trái và vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái Kếtquả là vách liên thất di động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái,dẫn tới kéo dài thời tiền tống máu của hai thất làm giảm hiệu lực hiệu co bópthất trái

* MĐB trong thất: xảy ra khi chuỗi hoạt hoá bình thường trong thất bị

rối loạn dẫn đến sự co bóp không đồng thời của các vùng cơ tim trong tâmthất Trong khi các vùng cơ thất bị kích thích sớm sẽ co bãp sớm thì các vùng

cơ thất khác bị kích thích muộn nên sẽ co bóp muộn hơn nên sẽ tạo ra cáchoạt động thừa Co bóp sớm xảy ra khi áp lực còn thấp không thể làm tâmthất tống máu còn co bóp muộn xảy ra lúc tâm thất đang bị kéo căng gây ravận động nghịch thường của một số vùng cơ tim Hậu quả là dòng máuchuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến vùng

cơ tâm thất co bóp muộn cuối cùng làm tăng sức căng của thành thất thậm chílàm giản cơ thất, giảm hiệu quả co bóp của thất và giảm chức năng tâm thu.

Sơ đồ 1.1 Ảnh hưởng của MĐB cơ tim lên kích thước và chức năng tim

1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng mđb cơ tim.

1.5.1 Phương pháp điện tâm đồ:

MĐB điện học được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn nhĩ thất vàtrong thất biểu hiện bằng khoảng PR và khoảng QRS trên điện tâm đồ Mấtđồng bộ điện học có thể kèm theo MĐB cơ học và được gọi chung là MĐB cơ

- điện học

1.5.2 Bản đồ giải phẫu điện sinh lý học cơ tim.

Một phương pháp có thể làm sáng tỏ hơn kiểu hoạt hoá bất thườngtrong thất là vẽ bản đồ giải phẫu hoạt động điện sinh lý cơ tim Tuy nhiên đây

là một kỹ thuật xâm lấn tương đối phức tạp

1.5.3 Phương phỏp SA Doppler tim

cú mất đồng bộ Phương phỏp này cú hạn chế là rất khú xỏc định thời gianvận chuyển tối đa vào trong của vỏch liờn thất hay thành sau thất trỏi nhất là ở

Đ ờng cong vận tốc

Các kỹ thuật SA khác

SA đổ đầy tâm o cáp lực c gócvận đổ đầy tâm ộng thành tim

SA 3D

bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng trước, do vùng tim quá dãn, thành tim cobóp yếu

Ở người bình thường Ở bệnh nhân suy tim

Hình 1.3 Xác định MĐB trong thất bằng siêu âm TM

1.5.3.2 Siêu âm 2D

Siêu âm 2D giúp khảo sát mất đồng bộ cơ tim bằng hai phương pháp

* Phương pháp centerline: dựa trên hình ảnh 2D phần mềm máy tính sẽ

tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tâm thu và cuối tâmtrương sau đó tính trị sè trung bình từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim

và thể hiện dưới dạng đồ thị cho tiện so sánh Đánh giá MĐB cơ tim bằngcách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim tức là so sánh độ dịch chuyểncủa đường cong này

Hình 1.4 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp centerline

V¸ch­

liªn­thÊt

Thµnh­ bªn

* Phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging)làphương pháp dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên B mode để vẽ cácvector vận tốc ở từng vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước.Bình thường các vector cùng hội tụ về trung tâm của thất trái và mất hội tụkhi có sự mất đồng bộ cơ tim

Hình 1.5 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp tạo ảnh vector vận tốc 1.5.3.3 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler tim cho phép xác định tình trạng MĐB giữa hai thấtdựa vào thời gian tiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP để tính thời giân chậm

co bóp giữa hai thất (Inter ventricular motion delay- IVMD) Thời gian tiềntống máu được tính từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ đến điểmbắt đầu dòng tống máu qua hai van trên siêu âm Doppler xung Bình thườngthời gian chậm co bóp giữa hai thất là dưới 40ms Nếu thời gian chậm co bópgiữa hai thất lớn hơn 40ms hoặc thời gian tiền tống máu qua van ĐMC lớn hơn160ms được gọi là MĐB giữa hai thất

Hình 1.6 Xác định MĐB giữa 2 thất bằng SA Doppler xung

1.5.3.4 Siêu âm 3 chiều (3D real –time)

Siêu âm tim 3 chiều cho phép phân tích thể tích từng vùng chức năngthất trái với khối thất trái được dựng lại trên hình ảnh 3 chiều từ đó cho phépxác định tình trạng MĐB bằng cách so sánh thời gian đạt thể tích nhỏ nhấtcủa các vùng thất trái

1.5.3.5 Ngoài ra còn có các phương pháp khác như:

Chụp cộng hưởng từ độ phân giải 3D, chụp xạ hình cơ tim, chụp phóng

xạ hạt nhân, hay chụp cắt lớp chùm photon đơn dòng cũng cho phép đánh giátình trạng MĐB xong còn đang tiếp tục nghiên cứu

1.6 Đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim

1.6.1 Vài nét về lịch sử phát triển và nghiên cứu siêu âm Doppler mô cơ tim

Siêu âm doppler mô cơ tim ra đời từ những năm 1990, tuy nhiên chỉtrong vài năm gần đây kỹ thuật này mới được áp dụng rộng rãi trong đánh giávận động vùng của thất trái theo chiều dọc và nhờ đó giúp đánh giá tình trạng

MĐB cơ học của tim Cùng với đó là sự ra đời của hàng loạt các chỉ số đánhgiá MĐB cơ tim bằng siêu âm doppler mô

Bảng 1.1 Một vài nghiên cứu và chỉ số đánh giá MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô

Kawaguchi SA cản âm và Doppler

mô

Vận động của vách liên thất và thành bên

Yu SA Doppler mô Chỉ số MĐB cơ tim (DI)

Bordachor SA TM, Doppler và

Doppler mô

Chỉ số MĐB cơ tim (DI), Ts, IVMD, SPWMD

giá sức căng cơ tim

Sức căng của vách liên thất và thành bên

Độ lệch chuẩn của thời gian đạt đến thể tích nhỏ nhất của 6 vùng đáy, 12 hoặc

16 vùng thất trái

thành sau, thành trước và vách liên thất

cơ tim theo chiều dọc

Tuy nhiên ở Việt Nam còn rất Ýt nghiên cứu về siêu âm doppler mô,chỉ có vài nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân tăng huyết

áp (Nguyễn Thị Bạch Yến), chức năng thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim(Trần Minh Thảo) hay đánh giá mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân suy tim(Nguyễn Thị Duyên)

Đánh giá mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W đượcchúng tôi tiến hành lần đầu tiên tại Việt Nam

1.6.2 Nguyên lý của siêu âm doppler mô cơ tim.

Siêu âm doppler mô cơ tim cũng dựa trên nguyên lý gần giống vớinguyên lý của siêu âm doppler thông thường, tuy nhiên do cơ tim vận độngvới vận tốc rất thấp nên để thu được hình ảnh doppler của mô cơ tim người ta

sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu doppler có vận tốc cao vàphóng đại tín hiệu doppler có vận tốc thấp Doppler mô cơ tim có thể biểudiễn dưới dạng doppler xung, doppler TM và doppler 2D màu

Siêu âm doppler mô cơ tim không chỉ cho phép đánh giá chức năngtoàn bộ thất trái mà còn đánh giá được chức năng của từng vùng thất trái bằngcách đặt cửa sổ doppler vào từng vị trí muốn thăm dò Tuy nhiên vận tốc củatừng vùng cơ tim này không chỉ bao gồm vận động co và giãn cơ tim mà cònbao gồm vận tốc xoay và dịch chuyển của cơ tim Chỉ trừ có vùng cơ tim ởnền thất trái ngay tại vòng van hai lá tương đối cố định trong chu chuyển tim,vận tốc cơ tim thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn

bộ thất trái

Hạn chế chính của siêu âm doppler mô cơ tim là chỉ mới áp dụng đểđánh giá chức năng vận động vùng của thất trái theo chiều dọc trong khi co bópcủa tâm thất diễn ra theo ba chiều vector: chiều dọc, chiều bán kính và chiềuchu vi Ngoài ra siêu âm doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơtim là chủ động hay bị động dưới ảnh hưởng của sự co bóp của các vùng cơ timlân cận

Doppler mô cơ tim bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố Trong đó có yếu tố

vị trí đặt đầu dò, để thu được chính xác các vận tốc của phổ doppler mô cơtim, cửa sổ doppler phải có kích thước 3 - 4 mm và được đặt vuông góc vớivận động của cơ tim Hệ thống siêu âm phải được đặt ở chế độ lọc để loại trừcác tín hiệu doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu có vận tốc thấp đồngthời phải giảm gain ở mức độ tối đa, của doppler cơ tim được ghi với giới hạnvận tốc khoảng

-20mm/s đến + 20mm/s Ngoài ra vận tốc mô cơ tim bị ảnh hưởng bởi tuổi vànhịp tim Theo nghiên cứu của Dennis A và cộng sự trên những người khoẻmạnh cho thấy tuổi càng cao thì vận tốc cơ tim càng giảm Tần sè tim tăngkhông chỉ làm rút ngắn thời gian tâm trương mà còn làm tăng áp lực nhĩ trái

và sức co bóp của cơ tim do đó sẽ làm tăng vận tốc cơ tim và ảnh hưởng đếnkết quả đo trên siêu âm doppler mô cơ tim

1.6.3 Siêu âm Doppler mô xung (Pulse wave-TDI)

Siêu âm Doppler mô xung xác định tình trạng mất đồng bộ trong thấtbằng cách đặt cửa sổ siêu âm Doppler mô vào vị trí cơ tim cần thăm dò vậntốc, ta được một hình ảnh vận tốc mô cơ tim chuẩn bao gồm một sóng tâm thu(Sm) và hai sóng tâm trương lệch nhau (sóng Em và Am) Đo khoảng thờigian từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ đến điểm bắt đầu hayđỉnh của sóng tâm thu (time to onset/peak-Sm) khoảng thời gian này tươngứng với thời gian tiền thống máu thất trái Thường đo vận tốc của mô cơ timcủa 12 đoạn thất trái ở vùng đáy và vùng giữa của các thành thất trái trên mặtcắt hai buồng, ba buồng và bốn buồng từ mỏm MĐB cơ học trong thất đượcxác định khi chênh lệch giữa các thời gian đạt vật tốc đỉnh Sm của các đoạncủa thất trái đối diện nhau trên cùng mặt cắt  65ms

Hình 1.7 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp SA Doppler mô xung

Ngoài ra MĐB trong thất còn được đánh giá bằng cách kết hợp cả SA

TM và SA doppler xung Kỹ thuật này được tiến hành bằng cách đo khoảngthời gian chênh lệch giữa khởi đầu phức bộ QRS tới điểm di chuyển lớn nhấttrong thì tâm thu của thành bên thất trái vùng đáy trên siêu âm TM ở mặt cắt 4buồng từ mỏm và tới điểm bắt đầu sóng E qua vai hai lá (đo bằng dopplerxung) Giá trị dương tính ở đây cho biết có sự đồng tồn tại của co bóp hậutâm thu (Post-Systolic contraction) ở vùng thành bên và giãn trong thì tâmtrương

Hình 1.8: Xác định MĐB trong thất bằng SA TM và SA Doppler mô xung

Siêu âm doppler xung có ưu điểm là cho phép đánh giá vận tốc đỉnhxong Ýt được áp dụng trên lâm sàng do phải đo từng đoạn cơ tim một cáchriêng lẻ không cùng trên một chu chuyển tim dễ bị sai số bởi tần sè tim và vịtrí các mặt cắt

1.6.4 Siêu âm doppler mô màu (Color-TDI)

Để thực hiện siêu âm doppler mô màu cần xác định được các mặt cắttrên siêu âm 2D chuẩn Sau đó xác định thời gian mở - đóng van động mạchchủ trên siêu âm doppler xung và khoảng RR trên điện tâm đồ Phần mềm củacác loại máy siêu âm Doppler hiện đại sẽ tự động phiên dịch giới hạn mở vàđóng van động mạch chủ để giúp đánh giá đồng thời vận tốc của các vùng cơtim trong thì tâm thu (khoảng thời gian mở - đóng van động mạch chủ).

Tương tù Doppler mô xung, Doppler mô màu xác định thời gian đạtvận tốc tối đa của các vùng cơ tim bằng cách đo thời gian bắt đầu khoảngQRS trên điện tâm đồ đến đỉnh vận tốc tâm thu đầu tiên trong khoảng mở -đóng van động mạch chủ Tiến hành đo đồng thời các đoạn cơ tim đối diệnnhau ở hai vùng đáy và vùng giữa trên 3 mặt cắt cơ bản: Mặt cắt hai buồng(thành dưới và thành trước), mặt cắt ba buồng từ mỏm (thành sau và vách liênthất) và mặt cắt 4 buồng từ mỏm (vách liên thất và thành bên) MĐB trongthất được xác định khi có tối thiểu hai vùng cơ tim đối diện nhau có chênhlệch thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa  65ms MĐB trong thất có thể đượcđánh giá tốt hơn trên siêu âm doppler mô màu bằng cách tính chỉ số MĐB cơtim (Dyssynchrony Index- DI) DI được tính bằng độ lệch chuẩn của 12 đoạn

cơ tim nói trên Bình thường tất cả các vùng cơ tim trong tâm thất co và giãnmột cách đồng thời do đó sự chênh lệch vận tốc giữa các vùng này là rấtthấp

Đây là chỉ số được chứng minh là có giá trị cao trong đánh giá mấtđồng bộ

Hình 1.9 Xác định MĐB trong thất bằng SA Doppler mô màu

Ưu điểm hơn so với doppler mô xung, doppler mô màu biểu hiện vậntốc trung bình của đoạn cơ tim, cho phép đánh giá vận tốc của các vùng cơtim khác nhau trong cùng một chu chuyển tim Điều này giúp loại bỏ sai sè do

di chuyển đầu dò, do hô hấp và tần số tim nhanh trong quá trình đo

1.6.5 Siêu âm đánh giá sức căng cơ tim (Strain rate Imaging)

Siêu âm đánh giá sức căng cơ tim là phương pháp tính toán sự chênhlệch về vận tốc giữa các vùng cơ tim và biểu diễn theo thời gian Trên cơ sởDoppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thu trung bình của các vùng cơ tim,phần mềm máy tính sẽ tính đường cong sức căng (Strain) và tốc độ sức căng(Strain rate) của từng vùng cơ tim Từ đó tính độ chệnh lệch thời gian của cácđường cong này, đây là một thông số đánh giá MĐB khá chính xác Siêu âm

MÆt­c¾t­

2­buång­

tõ­mám

MÆt­c¾t­ 4­buång­ tõ­mám

MÆt­c¾t­

3­buång­

tõ­mám

đánh giá sức căng cho phép thăm dò sự co bóp cơ tim theo cả ba chiều vàgiúp phân biệt được sự co bóp của cơ tim là chủ động hay thụ động

Hình 1.10 Xác định MĐB trong thất bằng SA đánh giá sức căng cơ tim

1.6.6 Phương pháp theo dõi vận tốc mô cơ tim (Tissue tracking - TT)

Đây là phương pháp đánh giá vận động vùng cơ tim dựa trên vận tốc

mô cơ tim được mã hoá màu tự động Mô tả sự vận động và di chuyển từngvùng cơ tim đi về phía đầu dò hay đi xa đầu dò Sự mã hoá màu dựa trên số

mm mỗi vùng cơ tim di chuyển về phía đầu dò trong thì tâm thu

Hình 1.11 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp Tissue Tracking

1.6.7 Phương pháp mã hoá màu mô cơ tim theo thời gian đạt vận tốc tối

đa (Tissue – synchronization imaging TSI)

Đây cũng là một kỹ thuật sử dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để

mã hoá màu dựa vào thời gian để đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim.Những vùng đạt vận tốc tối đa sớm sẽ có màu xanh lục, những vùng đạt vậntốc tối đa muộn hơn sẽ có màu đỏ hoặc màu da cam

Hình 1.10 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp TSI

Nh vậy hiện nay có rất nhiều chỉ số đánh giá MĐB bằng siêu âmdoppler mô đang được sử dụng trên lâm sàng Việc tìm ra một chỉ số phù hợp

và chính xác nhất vẫn còn đang được nghiên cứu

Bảng 1.2 Một số chỉ số đánh giá MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô

Tác giả Phương pháp Giá trị giới hạn Độ nhạy/đặc hiệu

MĐB cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim, hiệuquả bơm và nhận máu của tim MĐB trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩkéo dài mà co bóp không hiệu quả MĐB nhĩ thất có thể xuất hiện khi dẫntruyền nhĩ thất bị kéo dài làm thất trái co bóp và giãn muộn trong khi nhĩ tráihoạt động bình thường hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài làm nhĩ trái

co bóp muộn tương đối Cuối cùng giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương, phanhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầu tâm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổđầy thất trái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gây hở van hai látrong thì tâm trương (tiền tâm thu)

MĐB giữa hai thất: khi hai thất co bóp không đồng thời, thường thì thấtphải co bóp trước thất trái, hậu quả là vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự

do của thất trái điều này làm cho vách liên thất di động nghịch thường so vớicác vùng thất của thất trái Kết quả là gây giảm hiệu lực co bóp của thất trái

và làm giảm chức năng co bóp của thất trái Hơn nữa MĐB giữa hai thấtkhiến hoạt động của các cơ nhú và van hai lá không đồng bộ hậu quả làmnặng thêm mất độ hở van hai lá

MĐB trong thất máu sẽ chuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơtâm thất co bóp sớm đến vùng cơ tâm thất co bóp muộn Hậu quả là giảmchức năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất,chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co bóp của thất MĐB thất càng làmnặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt động của van hai lá vàlàm nặng thêm tình trạng suy tim

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hội chứng

W-P-W nằm điều trị nội trú, được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng nănglượng sóng của tần số radio tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam từ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Những bệnh nhân có hội chứng W-P-W điển hình trên điện tâm đồ khinhịp xoang, trong tiền sử hoặc hiện tại có RLNT Tiêu chuẩn chẩn đoán trênđiện tâm đồ:

+ Khoảng PR ngắn < 0,12s với sóng P bình thường

+ Có sóng delta là phần trát đậm ở phần đầu phức bộ QRS

+ Phức bộ QRS giãn rộng bất thường > 0,11s

+ Có thể có sự thay đổi thứ phát của ST và sóng T: chênh trái chiều vớisóng delta và phần chính của phức bộ QRS

+ Thường hay có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân không được thăm dò điện sinh lý và không điều trị RF

- Các bệnh nhân có bệnh van tim nặng kèm theo

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu

- Nghiên cứu cắt ngang bao gồm các bước mô tả, phân tích và so sánh đối chứng

2.2.2 Các bước tiến hành.

- Các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu được thầy thuốc hỏi tiền

sử, bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, chi tiết, làm bệnh án theo mẫunghiên cứu riêng

- Làm các xét nghiệm

+ Chụp XQ tim phổi

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ

+ Nước tiểu: Protein, tế bào

+ Điện tâm đồ bề mặt: 12 chuyển đạo cơ bản

+ Thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt đường dẫn truyền bất thườngbằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) tại phòng thăm dò huyết độngthuộc Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

- Siêu âm Doppler tim được tiến hành trước và sau khi điều trị RF đểđánh giá tình trạng mất đồng bộ và một số thông số siêu âm khác

Siêu âm Doppler mô cơ tim được tiến hành tại phòng siêu âm tim củaViện tim mạch Việt Nam bằng máy siêu âm IE33 của hàng Phillip, kết quảđược lưu trữ trên đĩa CD

2.2.3 Phương pháp thu nhập số liệu.

2.2.3.1 Phương pháp thu nhập số liệu lâm sàng.

a Khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch(hút thuốc, uống rượu, ăn mặn, béo phì )

b Khám toàn thân:

- Đo chiều cao, cân nặng, tính trọng lượng khối cơ thể (BMI)

BMI (kg/m2) = cân nặng / (chiều cao)2.

- Tính diện tích da cơ thể theo công thức Dubois

BSA (m2) = 0,00718 x cân nặng0,425 x chiều cao0,725

- Đếm nhịp tim, đo huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

- Khám toàn thân và các cơ quan khác: Thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận tiết niệu, cơ xương khớp, nội tiết, sinh dục

2.2.3.2 Phương pháp thu nhập số liệu cận lâm sàng.

- Trục trung gian, trái, phải hay vô định

- Dày nhĩ? Trái? Phải?

- Dày thất: Trái? Phải?