Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại bệnh viện lão khoa trung ương

Dẫn truyền xung trên sợi trục Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tạichỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dươngcủa ion Na+

Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứubệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

- Hội chứng ống cổ tay được Sir James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18.Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% ngườitrưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này Đa số bệnh nhân hay thanphiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng

cổ tay hay cơn đau thấp khớp Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiệnvào giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ Nhiều tác nhân tại chỗ và toànthân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay Những tác nhân này

có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bêntrong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp

- Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm chongười bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay Tay phải hay bị bệnh hơn cóthể do thường là tay thuận, thường chịu đựng sức nặng và vi chấn động nhiềuhơn. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới

- Những công việc đòi hỏi sự vận động bàn tay lặp đi lặp lại nhiều lần cóthể dẫn đến hội chứng ống cổ tay Thường gặp nhất ở những người làm côngviệc đòi hỏi phải cầm nắm chặt trong khi gập cổ tay Những người có nguy cơbao gồm: những người sử dụng máy tính, thợ mộc, thợ may (là quần áo),người tính tiền ở quầy tạp hóa, các công nhân ở dõy truyờ̀n lắp ráp, ngườiđóng thịt hộp, nhạc công và kỹ sư cơ khí Ngoài ra, những sở thích như: làmvườn, may vá, chơi golf - tennis và chèo thuyền đôi khi có thể gây ra hộichứng này

- Hụ ̣i chứng ống cổ tay cũng được liên kết với các bệnh khác Nó có thểđược gây ra do chấn thương ở cổ tay như gãy xương, hay nó có thể được gây

ra do bệnh tiểu đường, viêm khớp dạng thṍp, bợ̀nh tuyến giáp

- Hụ ̣i chứng ống cổ tay thường không nặng Nếu được điều trị, thường sẽkhỏi đau và thường không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dâychằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xươngthuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là cácxương tụ cốt bàn tay (Hình 3.23) Đường hầm cổ tay là một không gian chậthẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa.Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn épthần kinh giữa

1.3 CƠ CHẾ SINH Bậ́/NH:

Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của cácngón tay trong ống cổ tay Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏcvỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay Chớnh vỡ nằm trong một cấu

trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm(hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra mộtlực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tìnhtrạng thiểu dưỡng Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thầnkinh cảm giác bị ảnh hưởng trước Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác độngtạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụcỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn Người bệnh cầm nắm đồvật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế Nếu tình trạng chèn ép kéo dàisẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.

Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹplòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớpnhư trật xương bán nguyệt ra trước Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lạikhiến thần kinh giữa bị chèn ép

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

- Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm

sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khốiđộng mạch

- Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.

- Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân

gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),viêm khớp dạng thấp

- Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược

giáp

- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai.

1.5 LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

* Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữachi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay Chứng tê này thường xuất hiện vềđêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ taynhư vẫy nhiệt kế Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai Trongngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đichợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết màkhông cần điều trị Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài Có những bệnh nhân bị

tê rần suốt cả ngày Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tênhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làmrớt đồ vật Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thầnkinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Thường thì triệu chứng điển hình gặp ởmột tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay

1.6 CẬN LÂM SÀNG

- Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể Nhưng để chẩn đoánchính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, điện sinh lýthần kinh là phương pháp cận lâm sàng có giá trị Điện sinh lý thần kinh làphương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác

và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối Người ta dùng dòng điện cường

độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùngthần kinh giữa chi phối Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năngphục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trướcđược tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng

Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụngchẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện sinh lý thần kinh vàcho kết quả khá tốt

Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dòphẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứngống cổ tay Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinhgiữa và các thành phần trong ống cổ tay Giải phẫu thần kinh giữa và đườngkính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm Những bất thường của thần kinhgiữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều

có thể đo được.

1.7 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về

sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safetyand Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơnnhững tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng vàmột hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể):

- Triệu chứng cơ năng gồm: những triệu chứng về cảm giác vùng da dothần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng

- Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm phápPhalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinhgiữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chứcnăng thần kinh giữa vùng ống cổ tay

* Chẩn đoán phân biệt:

- Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gâychèn ép thần kinh: Xquang, cộng hưởng từ cột sống cụ̉ đờ̉ chẩn đoán

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểuđường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đường huyết, hormon tuyến giáp + siêu

âm tuyến giáp

- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng ống cổ tay, tổnthương xương vùng cổ tay

- Khụ́i u thần kinh: Siêu âm, cộng hường từ chẩn đoán

- Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoáihóa cột sống cổ (khi đó được gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nờ́uthṍy bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ

và ngược lại

1.8 ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

1.8.1 Điều trị hội chứng ống cổ tay:

a Điều trị nội khoa: cần dùng nhiều biện pháp:

- Nẹp cổ tay để giữ bàn tay ở vị trí trung gian, giảm các hoạt động gập

và xoay cổ tay liên tiếp do dó giảm sưng phù của các đầu gân cơ (tùy vào tìnhtrạng nặng nhẹ có thể nẹp ngày hay đêm, sử dụng nẹp trong vòng 4-6 tuần)

- Thuốc uống gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid và thuốcsteroid; thuốc steroid có hiệu quả hơn là thuốc chống viêm không steroid

- Thay đổi chế độ làm việc

- Tiêm steroid một cách thận trọng vào trong ống cổ tay có hiệu quảhơn thuốc uống, bệnh có thể khỏi từ vài tháng đờ́n nhiờ̀u năm tùy từng người,càng phát hiện sớm thì bệnh càng có cơ hụ ̣i đờ̉ điều trị tốt

- Điều trị bằng siêu âm có thể có hiệu quả trong dài hạn

b Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định: trong trường hợp khi phương pháp trị liệu cổ điển không đạtkết quả mong muốn, hay tình trạng quá nặng như teo ụ mụ cái cộng với tê vàyếu bệnh nhân sẽ có chỉ định phõ̃u thuật

- Nguyên lý chung của phẫu thuật: là cắt mở dây chằng vòng cổ tay đểgiải phóng chèn ép thần kinh giữa nhằm giảm áp lực trong ống cổ tay

- Phương pháp: có nhiều phương pháp để thực hiện phẫu thuật này: mổ

mở, mổ với đường mổ nhỏ và mổ nội soi

+ Với mổ mở bệnh nhân sẽ phải nằm viện vài ngày, đường rạch cổ taydài - rộng và nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn, mặt khác để lại vết sẹo dài cóthể làm mất đi thẩm mỹ của cổ tay

Phẫu thuật mở điều trị hội chứng ống cổ tay

+ Hiện nay phẫu thuật hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp nội soi

là phương pháp điều trị mới tại Việt Nam, bệnh nhân chỉ phải chịu 2 đườngrạch da nhỏ khoảng 0,5 - 1cm, bác sĩ sẽ kiểm tra tình trạng ống cổ tay, thầnkinh giữa qua camera và thực hiện việc cắt mở dây chằng vòng cổ tay qua nộisoi dưới hướng dẫn của camera bảo đảm chính xác và an toàn Kỹ thuật nàyđã được thực hiện nhiều nơi trên thế giới và đem lại những kết quả rất tốt, mặtkhác còn mang lại nhiều ưu điểm cho người bệnh như ít đau đớn, thẩm mỹ, cóthể xuất viện trong ngày

Phẫu thuật nội soi điờ̀u trị hội chứng ống cổ tay

c Ngoài ra cần điều trị các bệnh tổng quát nếu có như: tê thấp, nhượcgiáp, mập phì, tiểu đường…

1.8.2 Phòng ngừa: cần lưu ý đến tư thế khi làm việc:

- Làm động tác khởi động cổ tay (và toàn thân) trước khi lao động đốivới các công việc phải thường xuyên sử dụng động tác lắc cổ tay như: băm,chặt, quay cổ tay đờ̉ guụ̀ng dây câu cá, lái xe máy đi xa… Có khởi động nhưvậy, các cơ và khớp ở cổ tay mới được hoạt động nhịp nhàng, tránh các chứngbong gân, phù nề ở vùng cổ tay

- Giữ cho bàn tay trên cùng mặt phẳng với cẳng tay

- Tránh sử dụng tay quá nhiều lặp đi lặp lại

- Tránh bẻ cổ tay xuống dưới trong một thời gian dài

- Không nắm dụng cụ quá mạnh

- Khụng gõ bàn phím quá mạnh

- Đổi tay nếu có thể được

- Giữ tay ấm

- Khụng gối đầu trên tay khi ngủ

- Kê tay trên gối khi nằm

- Khi thấy bị tê tay, tê tăng lên khi lao động, lái xe máy hoặc bị tê khiđang ngủ, tờ nhiờ̀u ở ngón trỏ và ngón giữa nên đi khám ngay để làm điệnsinh lý thần kinh xác định bệnh Phát hiện và khám sớm rất có lợi, vì khi đãchẩn đoán chính xác là hội chứng ống cổ tay thì việc điều trị tê tay sớm có kếtquả tốt

1.9 ĐIậ́/N SINH LÝ THẦN KINH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH NGOẠI VI:

1.9.1 Khái niệm về điện thế màng tế bào thần kinh và dẫn truyền xung thần kinh tại sợi trục.

1.9.1.1 Điện thế nghỉ

- Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi(khụng phỏt xung) Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung vàmàng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉcủa màng Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn sovới mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực) Trị số của điện thế nghỉ khoảng -90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơtrơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thầnkinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV.Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếulàm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn

- Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạngthái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sựchênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng Các yếu

tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm:

+ Bơm Na+ - K+ : Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độion giữa trong và ngoài màng tế bào Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tế

bào chết) Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na+ được bơm ra ngoài và chỉ

có 2 ion K+ được bơm từ ngoài vào trong Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màngtăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm

sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên

+ Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate, sunlfat…)

và nhiều phân tử protein tích điện õm khụng qua được màng để ra ngoài nờnchỳng ở lại bên trong góp phần làm cho điện tích phía trong màng âm hơn sovới ngoài màng

+ Sự khuyếch tỏn cỏc ion Na+ và K+ : Ở điều kiện bình thường các ionnày có khả năng thấm qua màng tế bào với số lượng rất ít (gọi là sự “rũ rỉ”ion qua màng) Khi nghỉ tính thấm của màng với ion K+ cao gấp 100 lần sovới ion Na+ đi từ ngoài vào trong màng Lý do này gây ra sự thiếu hụt iondương ở trong màng so với ở ngoài màng

ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinhtức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏcion Na+ ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa(thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động Lúc này

tính thấm của màng với Na+ tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trởnên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh Trạng tháinày kéo dài vài phần vạn giây.

Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinhtrung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đườngkính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ -90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiệntượng quá đà: overshoot)

+ Giai đoạn tái cực:

Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na+ bắt đầu đúng, kờnh K+

mở làm ion K+ khuyếch tán từ trong ra ngoài Điều này làm mặt trong màngbớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phâncực màng lúc nghỉ Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy

Do sự mở kênh K+ chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạntái cực cú lỳc mặt trong màng cũn õm nhiều hơn lúc bình thường (điện thếmàng lúc này khoảng -100mV) Đó là hiện tượng ưu phân cực dài từ 50miligiõy đến vài giây Nếu điện thế màng tăng rất từ từ trong nhiều miligiõy,khi cổng hoạt hoá bắt đầu mở thì cổng khử hoạt cũng bắt đầu đóng, do đókhông có dòng Na+ tạo điện thế hoạt động (sự thích nghi của màng tế bào thầnkinh) Lúc này điện thế màng cần có một ngưỡng kích thích cao hơn, thậm chílên đến trị số dương mới tạo được điện thế hoạt động

1.9.1.3 Dẫn truyền xung trên sợi trục

Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tạichỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dươngcủa ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạtđộng ở vùng tiếp giáp Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh

Một khi điện thế hoạt động được tạo ra ở một điểm trên màng tế bàothần kinh, quá trình khử cực sẽ lan toả toàn bộ màng theo quy luật “tất cảhoặc khụng” Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lantoả theo hai phía Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tíchđiện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm) Phía bênngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạtđộng đến vùng hoạt động Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động

ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theohai hướng Tuy nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiềuthuận

Hình 5.2 Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myêlin (A) và lan dần ở các sợi không

có myêlin (B).

Đối với những sợi không có myelin điện thế hoạt động được lan truyềntheo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theocác eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối vớiion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tới

gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợikhông có myờlin.

Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục Dẫn truyềncủa xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lantoả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh được truyền chính xác tớinơi cần phải đến

Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn cónhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoánhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi cóđường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫnđiện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫntruyền có thể đạt tới 130m/giõy) Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiềucao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền

- Nhiệt độ da: Khi nhiệt độ da giảm làm giảm tốc độ dẫn truyền, kéo

dài thời kỳ tiềm tàng, tăng biên độ và tăng thời gian dẫn truyền thần kinh-cơ,

cụ thể tốc độ sẽ giảm đi khoảng 1m/s khi nhiệt độ da giảm đi 10C

- Tuổi: Tuổi càng cao tốc độ dẫn truyền thần kinh càng giảm Trẻ em

khoảng từ 3-6 tuổi tốc độ dẫn truyền bắt đầu giống người lớn Trị số này ổnđịnh từ 20 đến 40 tuổi, sau đó cứ 10 tuổi giảm đi khoảng 10% Ở ngưòi trên

60 tuổi, điện thế của một số dây thần kinh cảm giác có thể không ghi được (ví

dụ dây hiển ngoài, dây mác nông) Nhìn chung, sau tuổi 20, cứ mười năm thìtốc độ dẫn truyền vận động giảm từ 0,4 đến 0,7 m/s và tốc độ dẫn truyền cảmgiác giảm từ 2 đến 4 m/s

- Chiều cao: Có mối tương quan tỉ lệ nghịch giữa chiều cao, độ dài của

dây thần kinh với tốc độ dẫn truyền Chi dưới dẫn truyền chậm hơn chi trênkhoảng 10m/s, phần gốc dây thần kinh dẫn truyền nhanh hơn phần ngọn, do

càng ở ngọn chi đường kính sợi trục càng nhỏ (ít myêlin) và các eo Ranviercàng sát nhau hơn nên làm tốc độ dẫn truyền chậm lại.

1.9.2 Điện sinh lý thần kinh:

1.9.2.1 Cơ sở sinh lý của phương pháp điện sinh lý thần kinh

a Hiện tượng co cơ:

Quá trình co cơ được diễn ra qua các bước sau:

- Điện thế hoạt động chạy dọc theo tế bào thần kinh vận động đến tậncùng sợi trục nơi tiếp giáp với cơ

- Cúc tận cùng giải phóng ra acetylcholin là chất trung gian hóa họcdẫn truyền thần kinh

- Chất acetylcholin sẽ gắn vào các cảm thụ quan đặc hiệu của chất này

ở trên màng sợi cơ làm mở các kênh dẫn natri và ion Na+ tràn vào trong màng

tế bào cơ tại điểm tận cùng thần kinh tạo nên điện thế hoạt động trên sợi cơ

- Điện thế hoạt động lan ra toàn bộ sợi cơ giống như trên sợi thần kinh,gây khử cực màng sợi cơ và đồng thời lan sâu vào trong sợi cơ Khi này hệthống lưới nội cơ tương sẽ giải phóng một lượng lớn ion Ca++ vào trong các tơcơ

- Ion Ca++ khởi đầu lực co rút giữa các sợi actin và myosin làm chúngtrượt lên nhau và gây co cơ

- Sau thời gian một phần giây, ion Ca++ được bơm ngược trở lại hệ nội

cơ tương và tích trữ lại đó cho đến quá trình co cơ mới, lúc này cơ dãn ra

b Đơn vị vận động và điện thế đơn vị vận động:

Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (neuronalpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ Toàn bé một tế bào thần kinh vận

động alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên mộtđơn vị vận động.

Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo qui luật tất cảhoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc Kíchthước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ domét tế bào thần kinh chi phối Ở các nhóm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bàothần kinh có thể chi phối hàng trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực cocàng mạnh và nhanh nhưng chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động tinh tếmột tế bào thần kinh chỉ chi phối vài sợi cơ, lâu mỏi hơn Hoạt động phónglực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, còn các đơn vị vận độngnhỏ (do tế bào thần kinh nhá chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu

Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận độnggồm:

- Số lượng sợi cơ do mét tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chiphối thần kinh)

- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ)

- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh

- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh - cơ

Trên lâm sàng, các hoạt động điện của cơ thường được ghi thông quađiện cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tế bào(hình 2.3) Các phóng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trongvòng bán kính khoảng 1mm) sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơdưới dạng một sóng (thường từ 2 đến 3 pha do xung đến gần, tiếp xúc và rờiđi) đồng thời phát ra âm thanh được khuyếch đại qua hệ thống loa của máy

gọi là điện thế đơn vị vận động, bản chất là tổng của điện thế hoạt động củacác sợi cơ riêng rẽ (hình 2.3)

Điện thế hoạt động của các sợi cơ Điện thế hoạt động của đơn vị vận động

Hình 2.3: Giải phẫu và sinh lý điện thế hoạt động của đơn vị vận động

Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiềucao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữalúc khởi đầu và kết thúc song khoảng 3 – 10 miligiõy), số pha (tối đa là bapha nhưng không quá 5%) Các điện thế đơn vị vận động thường ổn định biên

độ, tần số, thời khoảng và hình dạng song Dựa trên sự thay đổi về biên độ,thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của các sóng này mà người ta có thểchẩn đoán các tổn thương khác nhau

Hình 2.4 Điện thế đơn vị vận động bình thường (sóng ba pha)

1.9.2.2 Nguyên lý của máy điện sinh lý thần kinh và điện cực

* Điện cực:

- Điện cực ghi bề mặt: Thường bằng kim loại (bạc hay bạch kim) kíchthước khoảng 1cm2, khi ghi chúng được ỏp trờn da và cố định bằng băngdính Để giảm bớt điện trở ngoài da, người ta thường dung cồn hay ờte lau

sạch chỗ đặt điện cực và bôi vào đó chất keo dẫn điện Điện cực bề mặt đượcdùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ.

- Điệc cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và

có độ dài khác nhau Điện cực kim được cắm sâu vào trong cơ nên được ghicác hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò đượchoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ

- Điện cực kích thích thường hay dựng trờn lõm sàng là điện cực bềmặt gồm hai cực dương và âm Sử dụng dòng điện một chiều với các xungvuông để kích thích các dây thần kinh ngoại vi Vùng da kích thích được lausạch bằng cồn hay ờte để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện Trong một

số trường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim

1.9.2.3 Chỉ định, chống chỉ định và các bước ghi điện sinh lý thần kinh

* Chỉ định:

- Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ dotổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh

- Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi

- Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi

* Chống chỉ định:

- Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đangdùng thuốc chống đông

- Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu

- Bệnh nhân bị các bệnh lây truyền theo đường máu (viêm gan, HIV…)

* Các bước ghi điện cơ:

Trên lâm sàng, các bước tiến hành ghi điện cơ thường qui được tiếnhành như sau:

- Sát khuẩn tại chỗ và cắm điện cực kim vào cơ định thăm dò và đánhgiá hoạt động khi cắm kim

- Cố định điện cực, đánh giá hoạt động điện khi cơ nghỉ.

- Co cơ nhẹ, đánh giá các phóng lực riêng rẽ của các đơn vị vận động

- Co cơ tăng dần và tối đa để đánh giá những thay đổi về điện thế vàmật độ của các đơn vị vận động (hình ảnh tuyển nạp là hình ảnh giao thoa)

1.9.2.4 Đo tốc độ dẫn truyền vận động

* Nguyên tắc

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, sẽ xuấthiện khử cực tại chỗ đó và tạo nên một xung thần kinh Xung này được dichuyển dọc theo dây thần kinh vận động và gây co cơ Dùng điện cực ghi đặttrên khối cơ (điện cực bề mặt) ghi được hoạt động điện do cơ sinh ra gọi là

điện thế hoạt động cơ phối hợp (compound muscle action potential)

Nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc kích thích đến khi xuấthiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàngkhi kích thích phần gốc dây thần kinh, D là khoảng cách giữa hai điểm kíchthích, tốc độ dẫn truyền thần kinh V giữa hai điểm kích thÝch sẽ được tínhtheo công thức (hình 5.1) [13]:

(ms) L (ms) L

D(mm) V(m/s)

Ngoài tốc độ dẫn truyền, biên độ và hình dạng của điện thế hoạt động là cácchỉ số cũng cần được đánh giá Biên độ là chiều cao của điện thế tính từđường đẳng điện đến đỉnh của sóng tính bằng millivolt, hoặc cũng có thể tínhbằng diện tích của vùng điện thế với đường đẳng điện

1.9.2.5 Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác

* Nguyên tắc

Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng được thực hiện tại các dây thầnkinh trụ và giữa ở chi trên; các dây hông khoeo trong, hông khoeo ngoài, dâyhiển ngoài ở chi dưới Thời gian tiềm tàng cảm giác được tính từ khi kíchthích cho tới khi thu được điện thế đáp ứng Có hai phương pháp đo dẫntruyền cảm giác: (1)Phương pháp thuận chiều (hình 5.3), kích thích điện vàothụ thể cảm giác ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung độngsẽ đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác và (2)phương pháp ngượcchiều, kích thích điện vào thân dây thần kinh và ghi đáp ứng tại vùng chi phốicảm giác da của nó, xung động sẽ đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảmgiác

Khác với các sợi vận động, không có các khớp thần kinh ngăn cách giữacác cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác nên thời gian tiềm tàng cảm giác chính làthời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó Khi đo tốc độ dẫntruyền cảm giác chỉ cần kích thích tại một vị trí mà không cần phải kích thích

hai vị trí Gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d, tốc độ dẫn truyền cảm giác v được tính theo công

thức:

v = d/t

Biên độ được tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thếcảm giác (hình 5.3) Các dây thần kinh giữa, trụ, quay ở chi trên và dây hiển

ngoài, dây hông khoeo trong sau ở chi dưới hay được áp dụng để đo tốc độdẫn truyền cảm giác trên lâm sàng.

Hình 5.3 Sơ đồ ghi điện thế cảm giác dây thần kinh giữa

1.9.2.6 Ghi điện sinh lý thần kinh bằng điện cực kim:

- Ghi: Điện cực kim đồng trục lưỡng cực cắm vào cơ ụ mụ cỏi (do dâythần kinh giữa chi phối)

- Đánh giá điện thế khi cắm kim và các đơn vị vận động ở ba trạng tháikhác nhau (khi cắm kim, khi nghỉ, co cơ nhẹ, co cơ gắng sức)

- Cố định điện cực, đánh giá hoạt động điện khi cơ nghỉ

- Co cơ nhẹ, đánh giá cỏc phúng lực riêng rẽ của các đơn vị vận động

- Co cơ tăng dần và tối đa để đánh giá những thay đổi về điện thế và mật

độ của các đơn vị vận động (tuyển nạp và hình ảnh giao thoa)

- Tần số lọc 10 Hz đến 3 KHz

- Khuếch đại biên độ 200 đến 500 mV/ụ

- Tốc độ quét 100 miligiõy