Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Cùng với sự thay đổi các quan điểm vềSĐT và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt từ khi có LMLT đã làm thay đổiđáng kể về tỷ lệ tử vong và LMLT đã trở thành biện pháp thường quy trongp

Đặt vấn đề

Mặc dù ra đời tương đối muộn nhưng sự phát triển của chuyên ngànhHSCC từ nửa sau thế kỷ XX đã đem lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhânnặng Các quan niệm về bệnh tật ngày càng tiến bộ, cùng với nó là sự pháttriển của các kỹ thuật hồi sức, quan điểm sinh bệnh học trong chẩn đoán vàđiều trị Vào những năm 50 - 60 của thế kỷ trước, người ta thường quan tâmtới các bệnh hay gây tử vong ở các trung tâm hồi sức cấp cứu tổng hợp, đó làsuy hô hấp cấp và suy thận cấp, các nguyên nhân này xuất hiện do tổn thươngtrực tiếp cơ quan đích (phổi hay thận) Đó là quan niệm suy một tạng Sangthập kỷ 70 và đặc biệt những năm cuối thế kỷ XX người ta đã phát hiện ra hộichứng SĐT và ngày càng làm rõ thêm về cơ chế sinh bệnh học, các biện phápphòng và điều trị nó vì đây là hội chứng hay gặp trong các đơn vị HSTC vàcũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong [2], [3], [32]

Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về SĐT và tỉ lệ chung tại các khoaHSCC khoảng 15% (Zimmerman & CS là 14%; Moore & CS là 15%; Spanier

& CS là 27%; Haire & CS là 22%; Knaus & CS là 15% ) [30] Còn tại khoaHSTC, BV Bạch Mai theo nghiên cứu của Vũ Văn Đính và CS trên 69 BN cóhội chứng đáp ứng viêm hệ thống tại khoa HSTC trong 6 tháng đầu năm 2001thì có 23,2% BN có biểu hiện của SĐT Mặc dù được sự quan tâm và tìm hiểusâu sắc về cơ chế cũng như diễn biến của SĐT của các nhà HSCC trên thếgiới nhưng tỉ lệ tử vong của các BN SĐT vẫn rất cao Theo một số nghiên cứucủa các tác giả trên thì tỉ lệ tử vong của các BN có trên 3 tạng suy từ 80 -100% [3], [13], [31] Kết quả của một số nghiên cứu lâm sàng trên BN SĐT

do SNK đưa ra tỷ lệ tử vong chung trong khoảng 40 - 75% [56]

Trong hai thập kỉ vừa qua, từ khi có sự xuất hiện của biện pháp lọc máuliên tục CRRT thì tỉ lệ tử vong của các BN SĐT có sự cải thiện đáng kể vàđem lại triển vọng mới trong tương lai.

Ở Việt Nam nói chung hay khoa HSTC, BV Bạch mai nói riêng vấn đềSĐT cũng rất được quan tâm Đã có một số nghiên cứu của các tác giả trongnước về vấn đề LMLT trên BN SĐT nói chung nhưng mới có rất Ýt nghiêncứu về LMLT trên BN SĐT do SNK Cùng với sự thay đổi các quan điểm vềSĐT và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt từ khi có LMLT đã làm thay đổiđáng kể về tỷ lệ tử vong và LMLT đã trở thành biện pháp thường quy trongphối hợp điều trị SĐT tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.

2 Nhận xét một số nguyên nhân thất bại khi áp dụng lọc máu liên tục ở

BN suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Chương 1 Tổng quan

1.1 Suy đa tạng

1.1.1 Vài nét đại cương

Năm 1973 Tilney, Bailey và Morgan đã mô tả sự tiến triển suy các tạngcủa một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt phình động mạch chủ bụng Ngaysau đó hai năm Baue công bố thêm 3 bệnh nhân chết trong khoa hồi sức vớibệnh cảnh SĐT Đến năm 1977 Eiseman, Beart và Norton đã mô tả các biểuhiện lâm sàng và đưa ra khái niệm hội chứng SĐT Từ đó đến nay đã có nhiềunghiên cứu sâu sắc tìm hiểu về hội chứng này [14]

Suy đa tạng (MOSF/MODS): Trong thời gian đầu danh từ MOSF (MOSF,

multi organ system failure) hay hội chứng suy đa tạng được dùng để chỉ hiệntượng rối loạn chức năng ở một mức độ nhất định, đồng thời hay theo trật tự ởnhiều phủ tạng, xảy ra muộn trên các bệnh nhân lúc đầu vào điều trị tại khoaHSCC với nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp,

đa chấn thương, hậu phẫu Tuy nhiên danh từ "failure" hay "suy" mô tả mộtthuộc tính chỉ có thể tồn tại ở hai giá trị "có hoặc không" (định tính), điều này

dễ dẫn đến sự nhìn nhận cứng nhắc MOFS chỉ được chẩn đoán khi có một sốtạng bị "suy" ở một mức độ nhất định Trên thực tế lâm sàng, MOFS là mộtquá trình động phát triển qua nhiều giai đoạn, hơn nữa, ngưỡng rối loạn chứcnăng của một tạng mà chúng ta gọi là "suy" hoàn toàn là quy ước, dựa trêncác dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm, chưa hẳn đã phản ảnh chính xác hoàntoàn tình trạng "suy" của một tạng hoặc ngược lại Ví dụ lấy một giới hạncreatinin máu cao để chẩn đoán suy thận nhưng trên thực tế suy thận có thể đãxảy ra ngay khi creatinin máu còn trong giới hạn bình thường (creatinine máuchỉ bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút hay chỉ còn 50%

so với bình thường) Chính vì vậy, một số tác giả đề nghị dùng một tên gọi

chính xác hơn - hội chứng rối loạn chức năng của nhiều phủ tạng (MODS,multi organ dysfunction syndrome) Hiện nay trong y văn hai tên gọi nàyđược coi là tương đương [33].

Đó là một tình trạng viêm nội mạch toàn thân do phản ứng quá mức của cơthể làm hoạt hoá các tế bào như đại thực bào, lympho bào, tế bào đa nhântrung tính làm tăng tÝnh thấm mao mạch dẫn đến SĐT [3], [16], [13], [33],[55], [58]

Hỡnh 1.2: Cơ chế dẫn đến SĐT [25]

1.1.3.1 Tỏc nhõn ban đầu gõy SIRS: Hay gặp nhất là nhiễm trựng, ngoài ra

trờn lõm sàng cũn gặp cỏc nguyờn nhõn khỏc như đa chấn thương, sốc, viờmtuỵ cấp, bỏng nặng Khụng tỡm thấy sự khỏc biệt về đặc điểm của SIRS do cỏcnguyờn nhõn khỏc nhau Đối với nhúm nguyờn nhõn nhiễm trựng, dựng khỏngsinh hay giải quyết ổ nhiễm khuẩn thường khụng đồng nghĩa với giải quyếtđược SIRS hay SĐT [8], [25], [43]

1.1.3.2 Giải phúng cỏc hoỏ chất trung gian: Dự do bất cứ nguyờn nhõn gỡ,

SĐT bao giờ cũng bắt đầu bằng một phản ứng viờm quỏ mức với sự tham giacủa cỏc hoỏ chất trung gian (SIRS) Đại thực bào đúng vai trũ trung tõm trongqỳa trỡnh này với khoảng 30 hoỏ chất trung gian đó được phỏt hiện, TNF, IL-1 là hai húa chất trung gian được quan tõm nhiều nhất [30], [58]

Không kiểm soát đ ợc viêm/tổn th ơng

Cơ

thể Không đủ

Quá mức

Đúngmức

Sống

Suy đa tạng

Sống Tử vong

Tử vong

TNF hay cachectin là một cytokin tổng hợp từ các đại thực bào khi tiếpxúc với nội độc tố Có tác dụng:

Lâm sàng: hạ huyết áp, mạch nhanh, sốt, rối loạn ý thức, ỉa chảy

Sinh hoá: cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu, tăng bạch cầu đanhân trung tính

Nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin và catecholamin

Giải phẫu bệnh: ở ruột gây tổn thương nội mạc mạch, phù kẽ, hoại tử tếbào thượng bì, tổn thương phổi kẽ, hoại tử ống thận

IL-1 (Interleukin 1): là một polypeptid tổng hợp từ đại thực bào, tế bàođơn nhân khi có sự kích thích của lipopolysacharid của vi khuẩn IL-1 cónhiều tác dụng sinh bệnh lí: trên hệ thần kinh-nội tiết, tế bào gan, thúc đẩy sảnxuất ra các cytokin khác như prostacyclin, kích thích lympho T và B, tác dụnghiệp đồng với cachectin, chuẩn bị cho nội độc tố tác dụng

Các hoá chất trung gian khác: prostaglandin gây giãn mạch, thromboxanA2 gây co mạch mạnh Leucotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sức cảnmạch, co phế quản và tăng tính thấm thành mạch [3], [8], [20], [30]

Nguồn gốc, trọng lượng phân tử, các tác dụng chính của một sốcytokine gây viêm [4]:

Cytokine

gây viêm

Phân tửlượng(KD

tế bào T

Sốt, tụt HA, kích thích phântriển tương bào và tế bào lai, tạo

thuận sản xuất Ig

Monocyte, TBnội mô, ĐTBphế nang

Hoá hướng động, hoạt hoá BCtrung tính và tế bào T

IL-10 17-21

Tế bào T, Bhoạt hoá,monocyte

Kích thích tế bào B phân triển vàsản xuất kháng thể, kích thích tếbào mast, chuyển Th thành Th2

Với sự tác động của các hoá chất trung gian, hệ thống miễn dịch, hệ thốngđông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và bổ thể được hoạt hoá Đồng thời với cácquá trình này là sự hoạt hoá của phospholipase A2 ở màng tế bào dẫn đến sựhình thành PAF (platelet activating factor), các dẫn chất của chuyển hoá lipid(eicosanoids) qua hai con đường lipooxygenase và cyclooxygenase Hậu quảchung của các quá trình này là tổn thương viêm lan toả của hệ thống nội mạc,

tình trạng cường chuyển hoá, và tổn thương gây rối loạn chức năng của các cơquan đích quan sát thấy trên lâm sàng [3], [20], [30]

TNF và IL-1 là hai hoá chất trung gian được giải phóng sớm nhất (30-60phút đầu tiên), trên súc vật dùng sớm các kháng thể đặc hiệu đối với các chấtnày có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của SIRS/MODS trong nhiễm trùng.Tuy nhiên, thử nghiệm trên người kết quả còn chưa rõ ràng IL-6 có tác dụngđối kháng với hai hoá chất trung gian trên, do một cơ chế chưa rõ, người tathấy rằng trên lâm sàng IL-6 tăng cao (1000 pmol/ml) có liên quan đến tiênlượng nặng, tỷ lệ SĐT cao [5], [30]

Sự giải phóng các chất thần kinh, nội tiết do tác động của các hoá chấttrung gian dẫn đến một tình trạng cường chuyển hoá trong SIRS/MODS gâynên các rối loạn chuyển hoá trên lâm sàng như tăng đường máu, khánginsuline, tăng dị hoá protein, tiêu mỡ ở tổ chức Các rối loạn này đều có thểgây tác động tiêu cực đến diễn biến lâm sàng của SIRS/MODS [3], [58].Giữa phản ứng viêm và rối loạn đông máu có liên quan qua lại với nhau:các hoá chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởiphát qúa trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết,giảm tổng hợp các chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đông máu trongnội mạc (DIC) trên bệnh nhân nhiễm khuẩn Ngược lại thrombin hình thànhtrong quá trình đông máu lại có vai trò gây viêm nặng Đây là một vòng xoắnbệnh lý trong SIRS/MODS [3], [33]

Hỡnh 1.3: Tỏc động của cỏc yếu tố viờm trong quỏ trỡnh

hỡnh thành MOFS [30]

1.1.3.3 Sự mất cõn bằng giữa chất gõy viờm và chất khỏng viờm [48]

Sự tương tỏc giữa chất gõy viờm và chất khỏng viờm chớnh là sự tỏcdụng của cỏc chất đối khỏng và gõy ra cỏc hậu quả khỏc nhau tuỳ thuộc vàođỏp ứng nào trội hơn:

Globulin miễn dịch tăng dần

ức chế chức năng limpho T

ức chế chức năng đại thực bào

ức chế đông máu

ức chế hoạt động hệ

đông máu bởi các cytokin

Giải phóng cytokin

từ các tế bào đơn nhân (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IN

- Nếu đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm cân bằng nhau, tổn thươngnhiễm khuẩn ban đầu được khắc phục, cân bằng nội môi sẽ được phục hồi lại.

- Nếu đáp ứng gây viêm mạnh hơn đáp ứng kháng viêm sẽ dẫn đến tổnthương tim mạch, sốc, chết tế bào theo chương trình, suy chức năng cơ quan

- Nếu đáp ứng kháng viêm mạnh hơn đáp ứng gây viêm sẽ dẫn đến suygiảm hệ miễn dịch

Tổn thương ban đầu

(vi khuẩn, virus, chấn thương, bỏng)

Hậu quả lâm sàng giữa đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm hệ thống

1.1.3.4 Vai trò của các yếu tố gây viêm tác động liên tục

Đường tiêu hoá: Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy trong SIRS/MODSruột có thể là nguồn cung cấp liên tục vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, hoá chất

§¸p øng hÖ thèngSIRS (G©y viªm)CARS (Kh¸ng viªm)

§¸p øng g©y

viªm t¹i chç §¸p øng kh¸ng viªm t¹i chç

HÖ thèng truyÒn

tin cña c¸c chÊt

trung gian g©y

ChÕt theo ch¬ng tr×nh(chÕt tÕ bµo) SIRS tréi h¬n

Suy chøc n¨ng c¬

quanSIRS tréi h¬n

Suy gi¶m

hÖ thèng miÔn dÞchCARS tréi h¬n

HÖ thèng truyÒntin cña c¸c chÊt trung gian kh¸ng viªm

trung gian- giả thuyết "thẩm lậu" của vi khuẩn (bacterial translocation) Cơchế của hiện tượng này là trong SIRS/MODS hay sốc niêm mạc ruột bị thiếumáu, thiếu năng lượng nên giảm khả năng bảo vệ Hơn nữa, tưới máu cho gancũng bị giảm, chức năng của đại thực bào ở gan cũng bị giảm làm khả năng

"lọc" vi khuẩn và độc tố của gan Hậu quả là vi khuẩn và độc tố của vi khuẩnđường ruột có thể xâm nhập vào máu một cách dễ dàng Đây là cơ sở khoahọc của biện pháp điều trị dự phòng "khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hoá"(SDD, selective digestive decontamination) [30], [58]

Phổi: Đặc biệt trong thông khí nhân tạo áp lực dương trong hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển (ARDS) cũng có thể là nguồn cung cấp vi khuẩn và cáchoá chất trung gian liên tục trong SIRS/MODS Người ta nhận thấy trongARDS thở máy với Vt cao, PEEP không phù hợp sẽ làm tăng tổn thương vithể tại phế nang do hiện tượng "reopening" mở lại phế nang, đây là ổ khởiphát của SIRS/MODS Hơn nữa, trong thở máy xâm nhập, phổi trở thành cửangõ cho vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu cũng giống nh đường tiêu hoá.Đây cũng chính là cơ sở của thở máy với Vt thấp, PEEP tối ưu trong ARDS(protective lung ventilation strategy) [33], [58]

1.1.4 Diễn biến lâm sàng của SĐT

1.1.4.1 Điển hình tiến triển theo 4 giai đoạn: tổn thương, hồi sức, SIRS, MODS

Rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ quan nguyªn ph¸t

Rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ quan thø ph¸t

Hình 1.4: Các giai đoạn hình thành SĐT [14]

Hình 1.4 Các giai đoạn hình thành SĐT [23]

1.1.4.2 Diễn biến lâm sàng điển hình của SĐT [33]

Giai đoạn 1

Biểu hiện chung: bình thường hoặc kích thích nhẹ

Tim mạch: tăng nhu cầu truyền dịch

Hô hấp: kiềm hô hấp nhẹ

Thận: thiểu niệu, giảm đáp ứng với lợi tiểu

Tiêu hoá: chướng bụng

Gan: bình thường hoặc ứ mật nhẹ

Chuyển hoá: tăng đường máu, tăng nhu cầu insulin.

Hô hấp:thở nhanh, giảm PaO2, PaCO2

Thận:giảm lưu lượng lọc, tăng urê máu

Tiêu hoá:không thể cho ăn qua sonde

Gan: tăng bilirubin máu, Prothrombin kéo dài

Chuyển hoá: tăng dị hoá nặng

Thần kinh: đờ đẫn

Huyết học: giảm tiểu cầu, tăng hay giảm bạch cầu

Giai đoạn 3

Biểu hiện chung:không ổn định rõ

Tim mạch: sốc, giảm cung lượng tim, phù

Hô hấp: thiếu oxy nặng, ARDS

Thận: tăng ure máu, chỉ định lọc máu

Tiêu hoá: tắc ruột cơ năng, loét tiêu hoá

Tim mạch:phụ thuộc vận mạch, phù, giảm SvO2.

Hô hấp:tăng PaCO2 chấn thương áp lực

Thận:thiểu niệu, vô niệu, không ổn định khi lọc máu

Tiêu hoá:ỉa chảy, viêm đại tràng do thiếu máu

Gan: tăng men gan, vàng da đậm

Chuyển hoá:toan lactic

Thần kinh:hôn mê

Huyết học:rối loạn đông máu không đáp ứng điều trị

1.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ của MODS trên lâm sàng [23], [33], [58]

 APACHE II >20, APACHE III >30

 Chấn thương nặng (Injury severity score >25)

 Tuổi trên 65 (55 với các bệnh nhân chấn thương)

 Nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi vào khoa ĐTTC (ICU: intensivecare unit)

 SIRS

 Huyết áp thấp sau 24 giờ vào ICU

 Giảm vận chuyển ô xy đến tổ chức, tăng lactate máu

 Ổ bệnh làm cơ thể suy nhược/ tổ chức tổn thương

 Đại phẫu

 Kẹp động mạch chủ >1,5 giê trong làm cầu nối tim-phổi

 Tiền sử có rối loạn chức năng gan

 Nghiện rượu mãn tính

1.1.5 Các cách đánh giá SĐT trên lâm sàng

Hiện nay chưa có sự thống nhất hoàn toàn trong chuyên khoa HSCC vềcách đánh giá mức độ của MODS trên thực hành lâm sàng cũng như cho cácnghiên cứu Chính vì vậy tồn tại khá nhiều loại bảng điểm khác nhau để đánhgiá MODS và tất nhiên chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu do tất cảđều dựa trên lý thuyết "organ equivalence"- nghĩa là đánh giá rối loạn chứcnăng của một tạng chỉ dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào

đó Hơn nữa, chưa xác định được sự khác nhau về tầm quan trọng của từngtạng trong tiên lượng bệnh [24], [33], [54]

Có lẽ APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)

là một trong những bảng điểm đầu tiên có thể dùng để đánh giá MODS, tuynhiên APACHE II chỉ đánh giá rối loạn chức năng cấp tính ở 5 tạng timmạch, phổi, thận, máu, thần kinh Do không có sự đánh giá chức năng củamột tạng quan trọng trong MODS là hệ tiêu hoá, Knaus và cộng sự bổ xung

thêm chỉ số đánh giá suy gan, bảng điểm trở thành modified APACHE II đểđánh giá MODS Tuy vậy, bảng điểm này có nhược điểm lớn là chỉ đánh giásuy tạng theo kiểu "có hoặc không" và mới chỉ được kiểm chứng về giá trị dựbáo tử vong [7], [15], [34], [36], [37].

MODS (multi organ dysfunction score) là bảng điểm theo dõi do một

nhóm các nhà hồi sức Canada xây dựng, dựa trên sự đánh giá rối loạn chứcnăng của 6 tạng chính tim, phổi, thần kinh, thận, gan, huyết học trên các bệnhnhân ngoại khoa Rối loạn chức năng ở mỗi tạng được chia thành 4 mức độ.Như vậy đã khắc phục được một phần nhược điểm của APACHE II Tuynhiên khi áp dụng bảng điểm này các nhà lâm sàng gặp phải một khó khăn làđánh giá chức năng của hệ tuần hoàn phải có CVP (để tính PAR, pressure-adjusted heart rate) [23], [24], [40], [54]

SOFA (sequential organ failure assessment) score, do các nhà hồi sức

châu Âu xây dựng gần đây nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hàng ngày

ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn và các bệnh nhân hồi sức nói chung, SOFAscore khắc phục nhược điểm nêu trên của MODS Với cách tính điểm gầntương tự MODS, điểm khác là với hệ tuần hoàn cho điểm chỉ dựa trên huyết

áp trung bình và liều của một số thuốc vận mạch chính Có thể thấy ngay cáchtính này có hạn chế là chịu ảnh hưởng của thói quen dùng thuốc vận mạch củacác thầy thuốc khác nhau [24], [25], [33], [60]

Một bảng điểm nữa hay được nhắc đến là LODS (Logistic organ

dysfunction score) do các tác giả châu Âu và bắc Mỹ phát triển để đánh giá

giá trị tiên lượng của rối loạn chức năng các tạng trong 24 giờ đầu tiên khi

nhập viện So với SOFA score, LODS có nhược điểm là chỉ dự báo tiên lượngdựa vào các thông số khi nhập viện, không xem xét đến diễn biến của cácthông số này trong toàn bộ quá trình điều trị [25], [33].

Hiện nay, để đánh giá SĐT thì nhiều tác giả thường sử dụng bảng điểm

SOFA vì nó có nhiều ưu điểm Thứ nhất, thang điểm này cho phép đánh giá

diễn biến của rối loạn chức năng của các tạng một cách liên tục, điều này phùhợp với quan niệm hiện nay: sự phát triển của MOFS là một quá trình động,diễn biến liên tục, không tuân theo quy luật "tất cả hoặc không" như cácđịnh nghĩa trước đây áp dụng Lý do thứ hai, thang điểm SOFA cho phépđánh giá sự suy của các tạng chủ yếu một cách tách biệt Cuối cùng là sựtiện lợi trên lâm sàng và đã được kiểm chứng bằng nghiên cứu lớn, đatrung tâm [33], [42], [53]

Theo bảng điểm SOFA: Chẩn đoán suy tạng khi điểm SOFA  3 vàtổng điểm SOFA tăng Ýt nhất 1 điÓm so với khi nhập viện [25], [33], [53]

B ng 1.1: B ng i m SOFA ảng 1.1: Bảng điểm SOFA ảng 1.1: Bảng điểm SOFA điểm SOFA ểm SOFA [24], [33]

 100 với hỗtrợ hô hấp

HATB <

70mmg

Dopamin

 5 hoặc Dobutamin

Dopamin >

5 hoặc Adre

 0,1hoặc Nora

 0,1

Dopamin > 15hoặc Adre > 0,1

hoặc Nora > 0,1

<

500ml/ngày

> 440hoặc

< 200ml/ngày

1.1.6 Điều trị SĐT [3], [26]

SĐT gây tổn thương ở tất cả các cơ quan trong cơ thể do đó cần phảiđiều trị một cách toàn diện, phối hợp nhiều biện pháp và kĩ thuật cao mới cóthể cải thiện được tiên lượng cho bệnh nhân Hiện nay điều trị SĐT dựa trên

cơ chế sinh lÝ bệnh đang được quan tâm hàng đầu và đã cải thiện đáng kể tỉ

lệ tử vong

1.1.6.1 Điều trị nguyên nhân: Chủ yếu để phòng tránh SĐT xuất hiện và

ngăn chặn tiến triển của SĐT Cần phải điều trị và loại trừ sớm các nguyênnhân dẫn đến SĐT như: sốc, nhiễm khuẩn, chấn thương [23]

1.1.6.2 Điều trị triệu chứng (Hồi sức)

a- Chống suy tuần hoàn: Mục đích giữ HA tối đa  90 mmHg hoặc

HA trung bình  65 mmHg nhằm đảm bảo lưu lượng tưới máu cho các cơquan Trước hết cần đảm bảo bù đủ dịch cho cơ thể: lựa chọn dịch keo, caophân tử, hoặc đẳng trương trong từng trường hợp Nếu vẫn không nâng được

HA lên thì có thể sử dụng các thuốc vận mạch: Dopamin, dobutamin,noradrenalin, adrenalin [30]

b- Chống suy hô hấp: Mục đích duy trì PaO2  60 mmHg Có nhiềubiện pháp hỗ trợ tuỳ theo mức độ suy hô hấp Trường hợp nhẹ có thể cho BNthở oxy theo một số biện pháp sau: kính, mặt nạ hít lại hoặc không hít lại.Trường hợp nặng hơn thì cần phải tiến hành thông khí nhân tạo cho BN Cóhai biện pháp đó là thông khí nhân tạo không xâm nhập và thông khí nhân tạo

xâm nhập Đặc biệt cần phải lựa chọn PEEP tối ưu, Vt thích hợp khi có tổnthương phổi ARDS [25], [58]

c- Chống suy thận

Trước tiên cần đảm bảo bù đủ dịch cho BN (phần chống suy tuần hoàn).Cần thiết có thể sử dụng các loại thuốc lợi tiểu, thường sử dụng loại lợi tiểumạnh như furosemid Chó ý tránh dùng thuốc độc với thận, nếu bắt buộc thìcần phải chỉnh liều thuốc theo chức năng thận Trong trường hợp tất cả cácbiện pháp trên đều không đáp ứng thì cần phải áp dụng biện pháp điều trị thaythế thận (RRT: Renal Replacement Therapy) Bao gồm nhiều kỹ thuật, lựachọn tuỳ thuộc vào mục đích điều trị Có thể là lọc máu ngắt quãng, liên tụchay lọc màng bụng hoặc có thể phối hợp nhiều biện pháp [25], [30]

d- Điều chỉnh các rối loạn huyết học

Thiếu máu: truyền hồng cầu khối

Rối loạn đông máu: Truyền khối tiểu cầu, huyết tương, các chế phẩm máukhác hay sử dụng heparin khi có đông máu nội mạch rải rác (CIVD) [23], [25]

e- Các điều trị khác: Chế độ dinh dưỡng phù hợp, dự phòng xuất huyết

tiêu hoá [30]

1.1.6.3 Điều trị dựa trên cơ sở sinh lÝ bệnh: Đây là biện pháp hữu hiệu nhất

nhằm cải thiện các rối loạn toàn thân trong SĐT Với những hiểu biết về cơchế sinh bệnh học của SĐT hiện nay, đã có rất nhiều biện pháp điều trị làmhạn chế được tác dụng của độc tố vi khuẩn và các hoá chất trung gian lên cơ

thể Qua đó một phần làm giảm tỉ lệ tử vong và mở ra những triển vọng mới

về điều trị SĐT trong tương lai [31], [58]

a- Phòng ngừa sản xuất ra nội độc tố

Ngăn ngõa sự xâm nhập của vi khuẩn vào máu: qua đường tiêu hoá đó làbiện pháp " khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hoá", qua đường hô hấp đó là "thởmáy với Vt thấp và PEEP tối ưu trong ARDS"

Dùng corticoid nhằm làm giảm đáp ứng quá mức của cơ thể, tuy nhiênhiệu quả của nó vẫn còn chưa rõ ràng Theo nhiều nghiên cứu thì dùngcorticoid ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cải thiện tỉ

lệ tử vong [5], [23]

b- Ức chế tác dụng của nội độc tố

Sử dụng miễn dịch liệu pháp chống nhiễm khuẩn như dùng immunoglobulinkhông đặc hiệu hoặc đặc hiệu, dùng kháng thể monoclonal người để gắn vàolipid A của nội độc tố tuy nhiên kết quả chưa rõ ràng [25], [30]

c- Hạn chế tác dụng của các cytokin [58]

Corticoid như đã nói trên

Thuốc đối kháng với yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF)

d- Thanh lọc các hoá chất trung gian: Biện pháp được quan tâm và sử dụng

nhiều nhất hiện nay đó là lọc máu liên tục ( LMLT ) hay điều trị thay thế thậnliên tục (CRRT) [5], [30], [58]

1.2 Lọc máu liên tục

1.2.1 Lịch sử

LMLT bắt đầu được nghiên cứu từ những năm đầu của thập niên 70.Năm 1977 Peter Kramer người Đức và CS lần đầu tiên đã công bố kết quả ápdụng kỹ thuật LMLT cho mét BN suy thận, phù to, có suy tim không thể ápdụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường Ông đã lấy máu động mạch chochạy qua mét phin lọc và trở về tĩnh mạch Một phần nước và các chất hoà tan

đi qua phin lọc ra ngoài Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độđào thải dịch có thể kiểm soát được và thực hiện liên tục

Năm 1981 Bisschoff phát triển thủ thuật dùng bơm máu ngoài cơ thể đểloại bỏ nhược điểm thiếu hụt lưu lượng máu trong kỹ thuật động - tĩnh mạch

và lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch ra đời

Năm 1982 Cục thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức chấp nhậnLMLT

Năm 1985 Geronemus đã phát triển kỹ thuật kết hợp cả hai kiểu tronglọc máu là siêu lọc và thẩm tách nhằm nâng cao hiệu quả từ đó hoàn thiệnphương thức CAVHD

Năm 1987 Uldall giới thiệu phương thức CVVH

Năm 1994 xuất hiện một sự kiện quan trọng đó là đã kiểm soát đượccân bằng dịch trên máy LMLT và thế hệ máy tự động đầu tiên xuất hiện trênthị truờng

Năm 2000 xuất hiện các máy lọc LMLT thế hệ thứ hai có nhiều chứcnăng vượt trội có lưu lượng cao hơn và an toàn hơn.

Năm 2002 LMLT đã được tiến hành tại Việt Nam

1.2.2 Các kỹ thuật LMLT [17], [47]

CAVH (Continuous Arterio-venous Hemofiltration): Siêu lọc động-tĩnhmạch liên tục

SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration): Siêu lọc liên tục chậm

CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration): Siêu lọc tĩnh tĩnh mạch liên tục

mạch-CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis): Thẩm tách máu tĩnhmạch-tĩnh mạch liên tục

CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration): Siêu lọc thẩmtách tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục

CVVHFD (Continuous Veno-Venous High Flux Dialysis): thẩm tách máutĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục dùng màng High-Flux

Hai kĩ thuật được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả nhất trong điều trị SĐThiện nay là CVVH và CVVHDF

1.2.3 Những nguyên lý của LMLT

LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển sau: khuếch tán,đối lưu, siêu lọc và hấp phô qua một màng bán thấm [1], [44]

a- Màng bán thấm

Màng bán thấm cho phép nước và một số chất hoà tan đi qua trong khi

đó các thành phần hữu hình của máu và chất hoà tan khác bị giữ lại Qúa trìnhnước và chất hoà tan đi qua màng được gọi là quá trình siêu lọc

Mỗi quả lọc bao gồm một khoang chứa máu và một khoang chứa dungdịch lọc có các cửa vào và chảy ra tương ứng, chúng được ngăn cách bởi một

màng bán thấm Qủa lọc sợi rỗng được cấu tạo hình ống, bên trong có chứahàng nghìn ống mao dẫn nhỏ, qua đó máu chảy lưu thông giữa hai đầu (haikhoảng trống nhỏ ở hai đầu quả lọc, nơi đó máu được tập trung lại trước vàsau khi chạy qua các bó ống mao dẫn) Thành của các ống mao dẫn chính làmàng bán thấm, bên ngoài ống là khoảng chứa dịch lọc và thường chảy ngượcchiều với dòng máu chảy trong lòng ống để tăng diện tích tiếp xúc và tănghiệu quả lọc

Quả lọc thường dùng là AN69 (acrylonitrile) có diện tích màng hiệudụng là 0,9 m2 sẽ cho qua các phân tử chất tan có trọng lượng phân tử

< 50.000 daltons

b- Siêu lọc

Siêu lọc là sự di chuyển của nước và các chất hoà tan qua màng duớimột chênh lệch áp lực Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên

màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc Áp lực tác dụng lên màng lọc caohơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc.

c- Đối lưu

Sù di chuyển của các chất hoà tan qua màng nhờ tác động của lực kéocủa dòng dịch chuyển động Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chấthoà tan Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc

độ dòng nước qua màng nhanh Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng thìcàng có nhiều phân tử được mang sang bên kia màng

có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt được trạng tháicân bằng hai bên màng

1.2.4 Vai trò của LMLT trong điều trị SĐT

Có nhiều chất trung gian hoá học được giải phóng trong SIRS , chúng cótrọng lượng phân tử trung bình và lớn (500- 30.000 dalton), có thể được loại

bỏ nhờ các biện pháp lọc máu liên tục Các chất trung gian hoá học này baogồm TNF, IL-1, IL-6, IL-8, các eicosanoid và yÕu tố hoạt hoá tiểu cầuPAF [24], [25],[28], [38], [52]

LMLT có tác dụng cải thiện tình trạng huyết động và oxy hóa máu, làmgiảm điểm SOFA, điều chỉnh các rối nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan,làm nâng cao tỉ lệ sống, giảm số tạng suy và mức độ suy tạng [11], [21],[22], [24], [25],[28], [38].

Chính nhờ hiệu quả tác dụng một cách toàn diện nh vậy của biện phápLMLT nên đã cứu sống được nhiều bệnh nhân SĐT Vì vậy các nhà nghiêncứu và các chuyên gia HSCC đã đề nghị thay thế tên gọi CRRT bằng tên gọiMultiorgan Suppotive Therapy - MoST (liệu pháp hỗ trơ đa tạng) [17], [47] Tuy nhiên, có tác giả đã tiến hành so sánh LMLT với lọc máu ngắt quãngtrên BN suy đa tạng có suy thận cấp cho thấy tỉ lệ sống ở 2 nhóm không có sựkhác biệt [61]

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa HSTC bệnh viện Bạch mai

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8-2008 đến tháng 10-2009

2.3 Đèi tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 53 BN SĐT do SNK trên 18 tuổi đượcchẩn đoán SĐT theo tiêu chuẩn SOFA

* Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK theo Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ năm

 HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu cơbản của BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP < 8 mmHg)hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.

 Có biểu hiện giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng Ýt nhất một

cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán SĐT theo thang điểm SOFA:

- Suy tạng theo tiêu chuẩn SOFA:

+ Đánh giá 6 tạng: Tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thầnkinh ( bảng điểm )

+ Tiêu chuẩn suy tạng: Điểm SOFA ≥ 3 và tổng điểm SOFA tăng Ýt nhất 1điểm so với lúc vào viện

- Chẩn đoán SĐT khi có Ýt nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giê

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các nguyên nhân gây SĐT có chỉ định ngoại khoa nhưng chưa đượccan thiệp có hiệu quả

- SĐT trên người bệnh HIV-AIDS, ung thư giai đoạn cuối

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý lọc máu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu

2.4.2 Tiến hành nghiên cứu

2.4.2.1 Điều trị thường qui

a- Các biện pháp đảm bảo hô hấp

* Oxy liệu pháp: Mục tiêu: Duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với

ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 55mmHg)

+ Thở oxy kính

+ Oxy mặt nạ

+ Oxy mặt nạ có túi dự trữ oxy

* Thở máy:

+ Thở máy không xâm nhập: khi oxy liệu pháp thất bại

+ Thở máy xâm nhập: khi thở máy không xâm nhập thất bại

+ Phương thức kiểm soát áp lực hay thể tích với chế độ A/C, FiO2 100%sau 30 phút giảm dần về ≤ 60% sao cho duy trì được SpO2 ≥ 92%, PaO2

≥ 60mmHg

+ Nếu BN có ARDS, cho thở máy theo hướng dẫn của ARDS network

b- Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn

Mục tiêu: Duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg hoặc HA trung bình ≥ 65mmHg

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

+ Vận mạch: Sử dông khi đã bù đủ dịch, sử dông noradrenalin phối hợpvới dobutamin để đảm bảo huyết động

c- Điều trị SNK theo hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign năm 2008 d- Liệu pháp kháng sinh: Sử dụng liệu pháp kháng sinh xuống thang và theo

kinh nghiệm

e- Điều trị suy thận cấp (nếu có)

f- Bảo đảm: Dinh dưỡng của BN, khống chế đường máu, dự phòng loét dạ

dày, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu,

2.4.2.2 Tiến hành lọc máu liên tục

a- Thiết bị:

+ Máy lọc máu: máy Prismaflex của hãng Gambro

+ Catheter 2 nòng cỡ 12 F

+ Màng lọc AN69 với diện tích 0.9 m2

+ Dịch thay thế: dịch Hemosol (dịch citrate, nếu dùng chống đông citrate) pha sẵn của hãng Gambro

b- Tiến hành:

* Phương thức LMLT: CVVH

* Lắp hệ thống dây, quả vào máy

* Chạy mồi:

+ Dịch chạy mồi: Natriclorua 0.9% 1000 ml/1 lần

+ Chống đông: Heparin 4000-5000 đơn vị/1 lít dịch mồi

+ Chạy mồi ba lần liên tiếp

+ Tiến hành test máy sau khi chạy mồi ba lần, nếu test không qua, chạymồi lại cho đến khi test qua

* Đường vào mạch máu: tĩnh mạch bẹn

* Thiết lập vòng tuần hoàn giữa máy và BN.

+ Hoà loãng trước màng: Với chống đông heparin: 50% (với BN khôngdùng chống đông, hoà loãng trước màng 100%)

Với chống đông citrate: 100%

Phân loại nhóm nguy cơ [59]

(Theo Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R):

+ Nhóm nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60s hoặc INR > 2,5 hoặc TC <

60 G/lít: không dùng chống đông

+ Nhóm nguy cơ chảy máu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5; 60 <

TC < 150 G/lít: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ

+ Nhóm không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC >

150 G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ

Sau đó xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần

i u ch nh heparin t aPTT sau m ng 60 - 80s theo protocolĐiều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol ều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol ỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol àng 60 - 80s theo protocol

i u ch nh heparin theo aPTT c a London health sciences centre 2006:

đ ều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol ỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol ủa London health sciences centre 2006:

aPTT sau màng Heparin Bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền

>150 - - Dõng heparin trong 1 giê

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giê

- Nếu còn > 150, xét dùng Protamin

>100 - - Dõng heparin trong 1 giê

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giê80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

40-50 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ

30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

<30 5.000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

- Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đông

- Chống đông citrate: Theo protocol dùng chống đông citrate

c- Thời gian LMLT:

+ Thời gian LMLT cho 1 quả lọc là 24 giê Nếu đạt thời gian điều trị trên

mà quả lọc chưa tắc, cần thay quả mới

+ Nếu quả lọc bị tắc < 24 giê, thay quả khác ngay

d- Tiêu chuẩn ngừng lọc máu:

+ Khi BN đã thoát sốc: ( Mạch < 110 lần/phút, HA trung bình > 60

mmHg, CVP < 12 cmH20, ngừng các thuốc vận mạch ≥ 2 giờ mà vẫn bảo đảm được huyết động ổn định) [49]

+ Giảm số lượng, mức độ suy tạng

e- Theo dõi trong qúa trình lọc máu:

- Theo dõi thông sè máy lọc máu (theo bảng theo dõi)1 giờ/lần

- Theo dõi: Các dấu hiệu sống, bilan dịch vào ra, CVP, SpO2 3 giờ 1 lần, cân nặng hằng ngày

- Các xét nghiệm đông máu cơ bản, điện giải đồ 6 giờ/ lần Công thức máu, chức năng gan, thận, khí máu động mạch (theo thời điểm)

2.4.3 Đánh giá hiệu quả:

- Đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau quá trình lọc máu

- Các thông số dùng để đánh giá:

+ Mức độ nặng trước lọc máu: Điểm APACHE II, điểm SOFA

+ Sù thay đổi: Số tạng suy, mức độ suy tạng

+ Thời gian thoát sốc

+ Tỷ lệ thoát sốc

+ Tỷ lệ tử vong

2.4.4 Thu thập số liệu: (có mẫu bệnh án nghiên cứu kèm theo)

* Các thông tin chung:

Họ và tên, tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, điểm APACHE II khi vào, điểm SOFA hàng ngày Tỷ lệ thoát sốc, thời gian thoát sốc, tỷ lệ sống

* Các thời điểm thu thập số liệu:

- T0: Trước lọc máu liên tục

2.5 Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập và xử lý bằng thuật toán thống kê y học

- Tính tần số, tỷ lệ % và kiểm định sự khác biệt

- Các test thống kê được sử dụng bao gồm:

+ Test 2 để kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ %

+ Test student để kiểm định sự khác biệt giữa hai sè trung bình

- Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Trong 53 BN nghiên cứu, có 40 BN nam chiếm 75,5%.

20

25

BÖnh phæi m¹n

- BN có tiền sử bệnh phổi mạn tính chiếm 22,6%

- BN có tiền sử nghiện rượu chiếm 17%