Nhận xét lâm sàng, x quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng dycal và eugenate

Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thươngkhông do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểusản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không được điều trị đúng và kịp thờ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt, sau sâu răng vàbệnh quanh răng Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thươngkhông do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểusản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không được điều trị đúng và kịp thời

Trờn lâm sang tổn thương tủy biểu hiện dưới nhiều hình thái lkhácnhau từ những triệu chứng rầm rộ đến những dấu hiệu thoáng qua.Điều quantrọng là người thầy thuốc phải phân biệt được răng tổn thương đó có bảo tồnđược tủy hay phải lấy tủy.Bảo tồn tủy không những lam cho mô răng bềnvững,khỏe mạnh,thẩm mỹ,mà cũn giỳp tổ chức nâng đỡ răng khỏe mạnh hơn

Do vậy cần có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng đểphân biệt tủy có thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương phápđiều trị kịp thời

Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những mô răng tổnthương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp Nghiên cứu của Stanley khẳngđịnh rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiếnhành chụp tủy hoặc điều trị nội nha [16]

Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thànhngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học Tếbào tủy, cùng sự thông với các ống ngà, giữ cho ngà luôn ẩm, đảm bảo sự

co giãn và bền bỉ của ngà Đặc trưng này đảm bảo răng có thể chống chịutốt lực nhai

Theo các nghiên cứu trước đây của nước ngoài thì có thể dựa vào dấuhiệu lâm sàng để chẩn đoán tình trạng tổn thương của tủy răng, tuy nhiêntrong một thời gian dài không có phương pháp chẩn đoán chớnh xác vỡ mọitrường hợp bệnh lý tủy đều dẫn đến lấy tủy toàn bộ

Năm 1977, Nghiên cứu của Nguyễn Dương Hồng khi so sánh dấu hiệulâm sàng và giải phẫu bệnh của 75 răng bị viêm tủy sau 18 tháng theo dõi, đãkết luận rằng: các dấu hiệu lâm sàng giúp ta phân loại để điều trị bảo tồn haylấy tủy răng Còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứukhoa học

Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%.Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt [17] Ở cácnước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 thỏng, thỏomột phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.Theo Dr Ed Ginsberg, tỉ lệ thành côngcủa chụp tủy gián tiếp trờn cỏc lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [16]

Vật liệu chụp tủy cũng được nghiên cứu rất nhiều trên lâm sàng và thựcnghiệm Chụp tủy thường dùng vật liệu là calcium hydroxide (Ca(OH)2).Nghiên cứu của Subay và Asci (1993) chỉ rõ calcium hydroxide có tác dụngchống nhiễm khuẩn, do độ pH cao và kích thích tạo cầu ngà Tuy vậy, cácnghiên cứu cũng chỉ ra rằng cầu ngà không góp phần vào việc lành thương vàcho phép vi khuẩn xâm nhập qua vi kẽ vào răng (Olmez et aL, 1998; Paineijerand Stanley, 1998; Cox và cộng sự, 1985), thậm chí gây trồi tế bào tủy ra khỏiđiểm hở tủy (Kitasako, Inokoshi and Tagami, 1999) [30]

Dubner và Stanley cho rằng nờn dựng zinc oxide-eugenol để che tủytrong chụp tủy gián tiếp do khả năng tương thích với tủy răng cao [13]

James và Schour cho rằng ZOE cũng ít nhiều gây ảnh hưởng đến tủy răng mộtcách từ từ [17]

Tại Việt Nam hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thườngxuyên trên lâm sàng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của vật liệu chụptủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate", nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate.

2 So sánh kết quả điều trị hai nhóm bệnh nhân trên bằng Dycal và Eugenate tại bệnh viện Đống Đa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng

1.1.1 Men răng

Men răng có nguồn gốc ngoại bì Men răng cũng là một tổ chức cứng nhấtcủa cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng

Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X mạnh

Tỷ trọng của men khoảng từ 2,9 – 3 Men răng phủ toàn bộ thân răng, dàymỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và ở vùng cổ răngmen răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn

Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxidưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO4)2Ca3] Ca(OH)2 chiếmkhoảng 90 – 95% Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏclorua, fluorua và sunfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếm khoảng1% Trong đó có Protit chiếm một phần quan trọng

Cấu trúc tổ chức học: quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân:

 Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song songnhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như vớiđường ranh giới men ngà ở phía trong Trên tiêu bản cắt dọc thân răng,đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoàicủa men thành một góc nhọn

 Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc vớiđường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi

hướng đi của trụ men Trụ men có đường kính từ 3 – 6 m, khi cắtngang trụ men thấy tiết diện của nó cú cỏc loại: Hình thể vẩy cá 57%,lăng trụ 30%, không rõ ràng 10% Hướng đi của trụ men tạo ra các dảisáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege.

Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếpdọc theo trụ men, cú vựng lại hợp với trụ men một góc 400 Thành phần vô cơ

là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 m, rộng 0,04 – 0,1 m Các tinhthể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc Cấu tạocủa các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men và các tinh thể giả Apatit(thay PO4 = (Ca3), Mg, CO3)

1.1.2 Ngà răng

Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng Trongđiều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi menrăng và xương răng Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãnhơn Nú khụng giũn và dễ vỡ như men Cản quang kém hơn men

Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit.Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene

Cấu trúc tổ chức học: 2 loại

 Ngà tiờn phỏt: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quátrình hình thành răng Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dâyTome

 Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành Nó gồm ngà thứphát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt

Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm2, đường kính 3 - 5m Tùyđường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra 2 loại:

 Ống ngà chính: chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tậncùng bằng đầu chốt ở ranh giới men ngà.

 Ống ngà phụ: đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính Là những nhỏnhbờn hoặc nhánh tận của ống ngà chính

Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng gócvới ống ngà

Dây Tome: nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tếbào tạo ngà Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà

1.1.3 Tủy răng

Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng

và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng(Apex) Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng Nó baogồm tủy buồng và tủy chân

 Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn

so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường Thành phần tế bào gồm:

tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào Thành phần sợi gồm những dâykeo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới Ngoài ra trong tổ chứctủy, có nhiều mạch máu và bạch huyết

Hình 1.1: Các thành phần cấu trúc của răng

1.2 Bệnh sâu răng

1.2.1 Bệnh sinh học sâu răng

Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó

vi khuẩn đóng vai trò quan trọng Ngoài ra còn phải cú cỏc điều kiện thuận lợicho sâu răng như:

- Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển

- Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng

- Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển vàgây sâu răng

- Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH…

Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn sâu răng là do chấtđường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân sâu răngbằng sơ đồ Key:

Hình 1.2: Sơ đồ Key

Theo sơ đồ Key, sự phối hợp 3 yếu tố trờn gõy sâu răng Với sơ đồKey người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn S Mutans cho nềnviệc dự phòng cũng quan tâm nhiều đến chế độ ăn hạn chế đường và vệsinh răng miệng

Sau năm 1975, đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giảithích bằng sơ đồ WHITE:

Hình 1.3: Sơ đồ WHITE (1975)

Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng…

Vi khuẩn: Streptococcus Mutans.

Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng

trung hòa của nước bọt.

Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủykhoáng, tăng cường quá trình tỏi khoỏng và có tác dụng bảo vệ răng không bịsâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F-, Ca ++, pH trên 5 và sựtrỏm bớt hố rónh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trìnhsâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớntrong dự phòng sâu răng trong cộng đồng

Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủykhoáng và tỏi khoỏng Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tỏi khoỏngthỡ sẽ gây sâu răng.

Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau:

Sâu răng = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng

1.2.2 Phân loại sâu răng trên lâm sàng

1.2.2.1 Sâu men:

Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng

Mảng bám vi khuẩnChế độ ăn nhiều đườngNước bọt thiếu hay acidAcid dạ dày trào ngược lên miệng

Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tớiđường ranh giới men ngà Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuysâu răng bắt đầu ở men

1.2.2.2 Sâu ngà:

Dấu hiệu cơ năng của sâu ngà là ê buốt do kích thích bởi chua ngọt,nóng lạnh Hết kích thích thì hết ê buốt Tuy vậy khi lỗ sâu còn nhỏ thỡ khúphát hiện thấy dấu hiệu trên lâm sàng, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗ sâu,hay thức ăn rắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiện được là

có sâu răng

Khi khám ta thấy chấm trắng hay nâu, hoặc nhìn thấy lỗ sâu Dựngthỏm chõm thấy đáy lỗ sâu mềm (ngà mủn) Sâu răng tiến triển từng đợt, khisâu răng ngừng phát triển thỡ đỏy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích.Theo nhận xét của Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hayngừng kéo dài 6 tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm)

Hình 1.3: Tổn thương sâu ngà

Sâu ngà phân làm 2 loại: Sâu ngà nông và sâu ngà sâu Tùy theo tổnthương mà hình thức điều trị khác nhau

 Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp: Tuỷ hở, đỏ.

 Viêm tuỷ mủ: Tuỷ xám, đục

 Tuỷ hoại tử: Tuỷ đen, thối

 Viêm tuỷ phì đại: Tuỷ quỏ phỏt lấp đầy lỗ sâu

Về vi thể: chia ra các dạng.

 Xung huyết tuỷ

 Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp

 Viêm tuỷ loét

 Viêm tuỷ phì đại

 Tuỷ xơ hoá

 Tuỷ canci hoá

 Tuỷ hoại tử

Theo Narris và Abramson, có thể tóm tắt phân loại GPB bệnh lý tuỷ như sau:

1.3.1.2 Phân loại theo bệnh học:

 Tiền tuỷ viêm

 Viêm tuỷ cấp

 Viêm tuỷ mãn

 Tuỷ hoại tử

1.3.1.3 Phân loại trên lâm sàng:

1 Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ

2 Viêm tuỷ không hồi phục (T2): Ứng với thể viêm tuỷ cấp (thanh tơhuyết cấp và viêm mủ) và viêm tuỷ mạn (loét và phì đại)

Loét Phì đại

1.3.2 Viêm tuỷ có hồi phục (T1)

- Vi thể: ứng với giải phẫu bệnh xung huyết tuỷ

- Triệu chứng cơ năng:

o Cơn đau tự nhiên ngắn, thoáng qua, xuất hiện và mất đi đột ngột

o Khoảng cách các cơn đau xa nhau

o Thường đau tại chỗ, ít khi lan toả

- Triệu chứng thực thể:

o Có tổn thương sâu răng hay lừm hỡnh chờm, sỏt trần tuỷ răng nhưng chưa đến buồng tuỷ, tương tự sâu ngà sâu

o Răng không đổi màu

o Răng không lung lay

o Gõ ngang: đau nhẹ

o Thử nghiệm:

+ Thử nghiệm nhiệt: Ở các răng viêm tủy có hồi phục thử lạnh (+)

 Trước đây, người ta dùng Kelen để thử nghiệm lạnh Nếu thấy buốt Kelen ()

 Gần đây, người ta dùng thỏi đá để thử có độ chính xác hơn

b.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Phim sau huyệt ổ răng:

+ Có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tuỳ vị trí

+ Hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tuỷ

- Phim X-quang giúp phát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi thăm khỏm trờn lâm sàng

1.4 Che tủy gián tiếp

Khái niệm về kỹ thuật “che tủy gián tiếp” được Fauchard và Tomes đềnghị, là cách kiểm soát lỗ sâu, có nghĩa là để một lớp ngà dưới lớp trám.Theo cách này, ngà bị sâu không phải được đặt vĩnh viễn dưới miếng trám màđược để tạm thời giúp tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng với lớpngà đã bị kích thích Sự thành công của phương pháp này phụ thuộc vào loại

vi khuẩn có trong lỗ sâu Nếu là loại vi khuẩn hoạt động, nó sẽ tiếp tục pháhủy ngà và gây viêm tủy không hồi phục Ngược lại nếu có thể lành thương,ngà thứ phát sẽ được hình thành phủ lên trên tủy răng Tuy nhiên ngà thứ phátvẫn có thể bị phá hủy bởi vi khuẩn và hóa chất 15

Che tủy gián tiếp là kỹ thuật nhằm tránh làm lộ tủy trong lúc điều trịnhững sang thương sâu răng sâu, nhưng không có triệu chứng lâm sàng của sựthoái hóa tủy hoặc bệnh lý về nha chu Kỹ thuật này giúp răng có một cơ chếbảo vệ tự nhiên của tủy đối với sâu răng Điều trị tủy gián tiếp căn cứ trên

cơ sở lý thuyết, là vùng ngà bị ảnh hưởng có sự mất khoáng nằm giữa vùngngà bị nhiễm khuẩn phía ngoài và tủy răng bên trong Khi vùng ngà bịnhiễm khuẩn được lấy đi, vùng ngà bị ảnh hưởng phía dưới có thể tỏi

khoỏng và những nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngà điều chỉnh, và phươngpháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ.

Một số nghiên cứu cho thấy những sang thương sâu răng đều bị nhiễmkhuẩn, trong khi những báo cáo khác cho rằng vùng ngà mềm và đổi mầuchưa bị nhiễm khuẩn ở những xoang sâu răng cấp

Còn những nghiên cứu khác cho thấy mặc dù một số lớn những vikhuẩn được lấy đi cùng với lớp ngà mềm nhưng tỉ lệ nhiễm khuẩn còn cao ởrăng sữa và đã xác định 3 lớp khác nhau trong sang thương sâu răng sâu:

- Lớp ngà mềm hoại tử không đau do kích thích và bị nhiễm khuẩnnhiều

- Lớp ngà mềm kế tiếp chắc hơn, đau khi kích thích và chứa ít vikhuẩn

- Lớp ngà dưới lành mạnh hơi đổi mầu và chứa ít vi khuẩn và đau khikích thích

Hình 1.4: Các lớp của tổn thương sâu răng

Điều trị tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm khuẩn ở trên bề mặt.Phần lớn vi khuẩn đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn chứa một số

vi khuẩn, số lượng vi khuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại nàyđược che phủ bởi lớp Calcium Hydroxite hoặc ZOE Sự phục hồi và tái tạo lạicủa tủy răng đã được biết đến từ thế kỷ 18, Pierre Fauchard khuyên khôngnên lấy đi phần ngà sâu phía dưới vì dễ phạm và làm lộ tủy Nguyên tắc điềutrị tủy gián tiếp được biết đến từ trước năm 1950

Hình 1.5: Hình ảnh các lớp tổn thương sâu răng

Dimaggio và Hawes nghiên cứu trên những răng sữa và răng vĩnh viễn,không có dấu chứng lâm sàng của tủy thoái hóa hoặc bệnh lý nha chu và trênphim tia X nhận thấy tủy sẽ bị lộ nếu lấy đi phần ngà sõu phớa sỏt tủy.Nghiên cứu cho thấy, nếu lấy đi hết phần ngà sâu, kết quả là 75% đã bị lộ tủy

Ở nhúm khỏc cựng dấu chứng lâm sàng như nhúm trờn, kết quả thành công99% nếu thực hiện việc chụp tủy gián tiếp Báo cáo trên theo dõi từ 2 tuầnđến 4 năm cho kết quả là thành công 77% khi áp dụng phương pháp điều trịtủy gián tiếp

Chỉ định che tủy trong trường hợp tủy còn sống, không có triệu chứng,

và tủy lộ rất nhỏ Để hiểu rõ giới hạn này, cần biết tình trạng tổn thương tủy

ra sao Mặc dù tủy có khả năng tự điều chỉnh một cách đáng kể khi bị tổnthương, sự tự điều chỉnh này luôn hạn chế ở những tổn thương nhỏ của tủy,chưa hề bị tổn thương trước đó; và khi những tổn thương này liên tục xảy rathì tình trạng tủy không còn tự điều chỉnh được nữa Lưu ý là những tổnthương tủy sẽ tích tụ dần, nên cần phải cẩn trọng trong lúc điều trị Tuy nhiên,phần lớn nguyên nhân tổn thương tủy là do sâu răng

Hình 1.6: Các tổn thương sâu răng lớn

Hình 1.7: Những tổn thương sâu răng sâu rất dễ bị lộ tủy.

* Kỹ thuật che tủy gián tiếp bao gồm:

1 Đặt đê cao su

2 Lấy bỏ một lớp mỏng ngà sâu dọc theo thành lỗ sâu càng xa tủy càngtốt mà không dùng lực mạnh lên trần buồng tủy (Nờn dựng cõy nạongà Caridex)

3 Bơm rửa lỗ hàn bằng nước ấm và sau đó thổi khô nhẹ nhàng, trỏnhdựng lực mạnh

4 Đặt một lớp Calcium hydroxite mỏng lên bề mặt ngà sát buồng tủy

5 Đặt một lớp ZOE dầy lên phía trên ZOE này chỉ là bột oxit kẽm trộnvới eugenol và lấy bỏ tối đa phần eugenol thừa)

6 Trám tạm lỗ sâu bằng chất trám thích hợp

7 Kiểm tra khớp cắn

8 Sau 3 và 6 tháng, kiểm tra lại phản ứng của tủy răng, nếu tủy vẫn sốngthỡ thỏo bỏ hàn tạm và lớp ZOE cùng với phần ngà mỏng Fusayamachỉ ra rằng lớp ngà mỏng gồm 2 lớp: Lớp trên là tế bào chết và lớp dướivẫn sống và có khả năng tỏi khoỏng húa Lớp ngà chết đã đổi màu sẽ bịlấy bỏ, để lại lớp ngà sống để chụp tủy [2]

9 Nếu lớp ngà phủ trên bề mặt trần buồng tủy còn lại quá mỏng thỡ nênđặt một lớp Calcium hydroxite vào điểm sâu nhất của xoang trám Nền

và thành ngà sẽ được phủ bằng bond ngà để bảo vệ khỏi bị nứt vi kẽ(microaleakage)

10.Ngược lại, nếu thử tủy âm tính, nghi ngờ chết tủy, hoặc nếu vô tình làm

hở tủy, hoặc do dụng cụ hoặc là do vết sâu lan xuống nền, nên tiếnhành điều trị nội nha, tùy theo giai đoạn phát triển của tủy và đóngchóp chân răng

Hình 1.8: Kỹ thuật che tủy gián tiếp

Sự thành công của “che tủy gián tiếp” phụ thuộc vào độ lành mạnh củatủy (liệu tủy đã từng bị viêm nhiễm chưa?) Lớp ngà còn lại dầy bao nhiêu, đã

bị nhiễm trùng hoặc có khả năng tỏi khoỏng? Calcium hydroxite có tác dụngnhư thế nào? Trong đó yếu tố Calcium hydroxite là yếu tố duy nhất có thểkiểm soát được.

1.5 Vật liệu sử dụng che tủy gián tiếp

1.5.1 Calcium Hydroxite.

Từ những năm 30 Calcium Hydroxide đã trở thành vật liệu nền chođiều trị bảo tồn các tổn thương tủy bằng việc chụp tủy hay lấy tủy một phần.Calcium Hydroxide dạng hạt và paste đều có độ pH rất cao

Trong trường hợp che tủy gián tiếp, Calcium hydroxite hoạt độngkhông những như một chất nền và bảo vệ tủy mà còn là hóa chất kháng khuẩn

và kích thích tủy tạo ngà thứ phát

Để thực hiện hai mục tiêu trên, Calcium hydroxite nên được dùng ởdạng paste trộn nước, nước muối hoặc methylcellulose sẽ cho kết quả tốtnhất Ở dạng này, nồng độ pH cao hơn 11, có khả năng kháng khuẩn rấtmạnh Ngay cả trong trường hợp lộ tủy, nó cũng “kớch thớch tủy tạo ra ngàthứ phỏt” [3]

Cơ chế chính xác tác động của Calcium hydroxide đến nay vẫn chưa rõ,

1 cách tổng quát tác động kháng khuẩn của Calcium hydroxide liên quan sựphóng thích ion OH- trong môi trường nước, tạo ra môi trường kiềm(pH=12,5) ngay cả khi trụ ̣n loóng Hầu hết, các tác nhân gây bệnh đều khôngthể sống sót trong môi trường kiềm như vậy Cơ chế Calcium hydroxide loạitrừ vi khuẩn có thể là do tạo ra oxy hóa lipid phá hủy màng tế bào vi khuẩn,làm biến chất protein, phá hủy DNA vi khuẩn và Calcium hydroxide tạothành hàng rào cơ học ngăn không cho vi khuẩn sử dụng nguồn dinh dưỡng

để phát triển, và giới hạn khoảng không gian không cho vi khuẩn sinh sản

Quá trình phân li thành ion OH- chậm dẫn đến Calcium hydroxide cóhiệu quả kháng khuẩn trong ống tủy trong thời gian dài, ngược lại với cácdung dịch kháng khuẩn khác.

Ống ngà là nguồn chứa vi khuẩn quan trọng Sundqvist cà cộng sự xác

nhận Enterococcus faecalis là vi khuẩn được cô lập nhiều nhất ở những răng

mà điều trị bị thất bại Haaspasalo và Ortavik cho rằng Calcium hydroxide

dạng bột nhão (Calasept, Sweden) không loại trừ E faecalis ở ống ngà của

răng cửa bò thậm chí ở trên bề mặt Năm 1990, 2 tác giả trên ghi nhận cầnhơn 1 tuõ̀n đờ̉ Calcium hydroxide loại bỏ vi khuẩn hiếm khí tùy nghi trong

ống ngà, và E faecalis có thể còn sống ít nhất 10 ngày trong ống ngà sau khi

ngừng cung cấp dinh dưỡng Safavi & cộng sự, Siqueira & Uzeda cho là đặtCalcium hydroxide trong ống tủy với thời gian dài cũng không thể loại trừ

hoàn toàn E faecalis.

Các nghiên cứu trước đây xác nhận E faecalis kháng với Calcium

hydroxide nhưng không phân tích định lượng vi khuẩn còn lại ở các mứcchiều sâu khác nhau trong ống ngà sau khi đặt Calcium hydroxide

E faecalis có khả năng xâm nhập vào ống ngà răng bò sau khi cấy 24

giờ Calcium hydroxide không loại bỏ hoàn toàn E faecalis khỏi ống ngà sau

10 ngày, nhưng Calcium hydroxide làm giảm đáng kể vi khuẩn ở tất cả chiềusâu ống ngà sau 24 giờ

Siqueira & Uzeda cho rằng sự kết tụ tế bào vi khuẩn định cư trên thànhống tủy có thể bảo vệ những vi khuẩn ở sâu hơn trong ống ngà

Calcium hydroxide có hiệu quả kháng khuẩn đáng kể trong ống ngà vàtrộn CH loãng hay dạng paste (Pulpdent) có hiệu quả cao hơn trộn đặc

1.5.2 ZOE

Thành phần cấu tạo của ZOE là bột oxyt kẽm trộn với dung dịch Eugenol Trước đây, ZOE được coi là vật liệu chụp tủy lý tưởng

Hình 1.9: Vật liệu ZOE Hiện nay có nhiều dạng ZOE mới với tác dụng vượt trội

Hình 1.10: Vật liệu ZOE mới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đống Đa Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đống Đa

Hà Nội có:

 Lỗ sõu ngà sâu < 4mm có triệu chứng viêm tủy có hồi phục

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Tủy chết, hoặc có tiền sử các cơn đau tủy tại răng tổn thương

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân không có điều kiện đến kiểm tra theo hẹn

 Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân cấp và mạn tính

2.1.4 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 12/2008 đến 8/2009

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Cỡ mẫu:

Số lượng bệnh nhân được khỏm tớnh theo công thức:

2 1

1

d

p) p(

- Răng có lỗ sâu ngà sâu có dấu hiệu viêm tủy có hồi phục

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin:

2.2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng

Khám bệnh và thu thập các thông tin lâm sàng gồm:

 Biểu hiện lâm sàng khách quan và chủ quan tổn thương viêm tủy cóhồi phục

 Đánh giá tổn thương trước điều trị theo các tiêu chuẩn đánh giá

 Chụp ảnh trước và sau điều trị 6 tháng

 Chọn vật liệu

2.2.3.2 Phương pháp khám và đánh giá tình trạng tủy răng:

Chẩn đoán xác định dựa trên các yếu tố cơ năng, thực thể và các thử nghiệm tuỷ

a Tuổi bệnh nhân mang lại một số giá trị chẩn đoán:

- Tuổi người già: khó phục hồi do tính chất thoái hoá theo thời gian, số lượng tế bào tuỷ giảm, khả năng lành thương kém

- Tuỷ trẻ em: nếu xảy ra ở các răng còn chưa đóng cuống thì triệu chứng

ít, nhanh chóng chuyển thành VQC trong khi tuỷ vẫn sống

b.Triệu chứng toàn thân:

- Bệnh lý tuỷ thường không có dấu hiệu toàn thân Trong trường hợp viêm tuỷ cấp hay gây đau nhức nhiều, bệnh nhân có thể kém ăn, mất ngủ gây tình trạng mệt mỏi

c Các triệu chứng cơ năng

Đặc điểm và tính chất cơn đau có giá trị đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán

 Cơn đau tuỷ điển hình: thường gặp trong viêm tuỷ cấp

- Đau thành từng cơn, xuất hiện tự nhiên hoặc do các kích thích (nhiệt

độ, cơ học…) Cơn đau xuất hiện, mất đi đột ngột Khi hết cơn thìhoàn toàn không đau

- Thời gian đau thường từ hàng phút đến hàng giờ: tần số xuất hiện cơnđau ngày càng mau dần

- Cường độ: đau dữ dội, đập theo nhịp mạch và lan lên nửa mặt, nửa đầu,

có khi không xác định được điểm đau rõ rệt

- Đau nhiều về đêm, đau tăng khi cú cỏc kích thích như nóng lạnh, các tưthế làm dồn mỏu lờn đầu như khi nằm, khi cúi thấp.

 Khi tiền tuỷ viêm, tuỷ xung huyết thì cơn đau có đặc điểm khác:

- Đau tự nhiên thoáng qua hoặc đau khi có kích thích, hết kích thíchthì hết đau sau 1,2 phút

- Cường độ đau vừa phải, số lần xuất hiện cơn đau rất thưa nhau

 Trong viêm tuỷ mạn: Đau ít, hoặc đau khi có kích thích (giắt thức ăn vào

lỗ sõu…), thường có tiền sử cơn đau tuỷ điển hình trước đó

 Tuỷ hoại tử: bệnh nhân không có dấu hiệu đau

d Các triệu chứng thực thể qua thăm khỏm, tỡm nguyên nhân:

 Thăm khám có thể phát hiện ra lỗ sâu gõy viờm tuỷ, vị trí có thể ở mặtnhai, mặt bờn, phớa mỏ hoặc lưỡi, sõu thõn hoặc chân răng

 Thăm khám lỗ sâu thấy đáy có thể mềm, có nhiều ngà mủn có thể thấyđiểm hở tuỷ, dùng trâm thăm dò nhẹ chỗ hở tuỷ này có thể gây đau

 Răng không có lỗ sâu nhưng có vết nứt, gõ ly tâm đau chói Hoặc răngmòn nhiều, có mảnh vỡ lớn có điểm hở tuỷ, cú lừm hỡnh chờm sõu…hoặc răng có cấu trúc dị dạng: cú nỳm phụ

 Có thể tổ chức cứng của răng bình thường nhưng có VQR: lợi tụt, hở cổchân răng, túi lợi sâu, nhiều mủ, răng lung lay

 Gõ răng: gõ ngang đau rất nhiều, gõ dọc thường đau ít hoặc khôngđau Gõ răng là 1 biện pháp giúp xác định vị trí đau, vì đau răng trongviêm tuỷ thường lan toả nờn khú xác định răng viêm tuỷ nếu không có cáctổn thương tổ chức cứng dễ thấy như lỗ sâu, mẻ lớn…

e Các nghiệm pháp thử tuỷ:

 Cú các nghiệm pháp: thử nóng, lạnh, điện Nguyên tắc thử tuỷ: là luônluôn so sánh với răng lành cùng vị trí (tốt nhất) hoặc đối diện (tốt thứ 2)hoặc bên cạnh (tốt thứ 3).

 Nghiệm pháp thử lạnh:

- Dùng nước đá hay bông tẩm Kelene, đặt ở mặt ngoài răng ở 1/3phía cổ răng

- Viêm tuỷ xung huyết cấp rất nhạy cảm với lạnh

- Tuỷ hoại tử không đáp ứng

 Thử điện:

- Phương pháp: Dùng dòng điện có cường độ thấp (2-6mA) đặt lên

bề mặt răng sau khi đã cách ly và bôi paste đánh răng lên bề mặtrăng, tăng dần cường độ dòng điện

- Tuỷ viêm: giảm ngưỡng kích thích

- Tuỷ hoại tử: không đáp ứng

f Chụp Xquang: Phim sau ở răng hoặc phim cánh cắn (bitewing).

 Có thể phát hiện các lỗ sâu mặt bên, liên quan của đáy lỗ sâu vớitrần tuỷ

 Xác định, đánh giá tình trạng cuống răng, ống tuỷ giúp cho chẩnđoán phân biệt và tiên lượng điều trị

2.2.4 Đánh giá kết quả sau điều trị

 Đánh giá kết quả ngay sau trám theo các tiêu chuẩn

 Đánh giá kết quả sau khi trám 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

2.3 Tiêu chuẩn lâm sàng để lựa chọn bệnh nhân.

Tủy viêm có khả năng hồi phục

- Triệu chứng chủ quan

+ Đau do kích thích như ăn ngọt, chua, lạnh,nóng

+ Thời gian đau ngắn khoảng vài giây

+ Thực chất cơn đau là đau nhói và khu trú

+ Bệnh nhân không có tiền sử của một cơn đau trước đây

- Triệu chứng khách quan

+ Lỗ sâu nhiều ngà mềm, nạo hết ngà mềm có thể thấy ánh hồng củatủy hoặc lộ sừng tủy gây đau nhiều

+ Gõ và lung lay răng không đau

+ Thử nhiệt độ: lạnh gây đau

2.4 Kỹ thuật che tủy gián tiếp bằng Calcium Hydroxite và ZOE

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá:

Mỗi bệnh nhân sẽ có một phiếu theo dõi đánh giá theo các thời điểm:Trước khi trỏm,ngay sau khi trám , sau khi trám răng 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng,

6 tháng

2.5.1 Trước khi trám:

- Hỏi bệnh nhân: Các triệu chứng chủ quan:

 Lỗ sâu cú gõy đau buốt không

 Buốt khi nào, do các yếu tố nào, hết kích thích có hết buốt không?

 Răng tổn thương đã bao giờ có dấu hiệu đau tủy chưa?

- Khám: Đánh giá tình trạng lỗ sâu

 Lỗ sâu mặt nào, độ sâu của lỗ sâu?

 Nền của lỗ sâu cú sỏt tủy không? Có dấu hiệu hở tủy không?

 Chọn phương pháp hàn theo ngẫu nhiên

 Ghi thời gian hoàn thành

2.5.2 Ngay sau khi trám, sau 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

Đánh giá xem có triệu chứng phản ứng của viêm tủy không hồi phục không?2.5.2.1 Lâm sàng

 Đánh giá

 Tốt: Khụng ờ buốt

 Trung bình: ê buốt khi có kích thích sau đó hết

 Kém: Đau hoặc buốt tự nhiên

2.5.2.2 Cận lâm sàng: tiến hành chụp phim sau 6 tháng điều trị Với mỗi phim, xác nhận kết quả như sau:

- Tốt:

●Hỡnh thành cầu ngà giữa khối vật liệu và tổ chức

●Thu hẹp hoặc biến mất vùng thấu quang giữa hệ thống dây chằng quanh răng với chân răng

● Không có hiện tượng nội tiêu răng

- Trung bình:

●Hỡnh thành lớp cầu ngà giữa khối vật liệu và tổ chức

● Không có hiện tượng nội tiêu răng

- Kém: khi có một trong ba hoặc cả ba dấu hiệu sau:

●Khụng có cầu ngà giữa khối vật liệu và tổ chức tủy

●Vựng thấu quang giữa hệ thống dây chằng quanh răng và chân răng không thu hẹp/ biến mất

● Xảy ra hiện tượng nội tiêu

2.5.2.3 Đánh giá kết quả điều trị:

- Tốt: kết quả lâm sàng và cận lâm sàng tốt/ trung bình

- Trung bình: kết quả lâm sàng trung bình và cận lâm sàng tốt/ trung bình

- Kém: kết quả lâm sàng kém hoặc/ và cận lâm sàng kém

2.5.3 Lập phiếu theo dõi theo thời gian, ghi kết quả khám.

2.6 Xử lý số liệu:

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, xử lý bằngphần mềm Epidata 3.1 và SPSS 13.0

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Bệnh nhân có thể từ chối tham gia nghiên cứu

- Phân loại ngẫu nhiên để tránh sai số khi phân loại nhóm bệnh nhân.

- Giám sát chặt chẽ quá trình khám lâm sàng và thu thập số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhận xét:

Trong số 53 bệnh nhân được điều trị, nghiên cứu cả 2 nhóm nam và nữchúng tôi nhận thấy: số bệnh nhân dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (54,7%),tiếp đến là nhóm từ 30 - 49 tuổi ( 32,1%), thấp nhất là nhóm bệnh nhân trên

49 tuổi (13,2%)

- Số bệnh nhân nam được hàn răng chiếm 47,2% thấp hơn so với số bệnhnhân nữ (52,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2 Phân bố răng theo vị trí tổn thương

Biểu đồ 3.2: Phõn bố nhóm răng theo vị trí tổn thương

Nhận xét:

Vị trí thường gặp nhất trờn cỏc răng điều trị là mặt nhai (67,1%),thấpnhất ở mặt trong: chỉ có 1 trường hợp (1,4%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với độ tin cậy 99%

3.1.3 Phân bố các răng theo kích thước lỗ sâu

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa vị trí các răng và kích thước lỗ sâu

Bảng 3.3: Phân bố kích thước lỗ sâu theo vị trí tổn thương

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa vị trí thương tổn với nhóm vật liệu điều trị

Vị trí mặt nhai, nhóm vật liệu Dycal có số lượng răng điều trị lớn hơn

so với nhóm vật liệu ZOE Ngoài ra, cũn cú sự khác biệt giữa hai nhóm vậtliệu trên mặt xa và phối hợp các mặt Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kêvới p>0,05

3.1.4 Phân bố răng điều trị theo hình thái tổn thương trên phim X- quang

Trong số 70 răng được chụp tủy gián tiếp, chúng tôi tiến hành chụpphim trước khi thực hiện điều trị Kết quả cho thấy: không có trường hợp nàoxảy ra nội tiêu chân răng

Khi đánh giá trên phim X- quang, chúng tôi nhận thấy có 22 trườnghợp vùng dây chằng quanh răng giãn rộng, được phân bố theo hai nhóm vậtliệu như sau:

35.7

17.1 32.9

3.2 Kết quả đánh giá

3.2.1 Ngay sau khi hàn

3.2.1.1 Phản ứng tủy theo cỏc nhúm vật liệu

Biểu đồ 3.4: Phản ứng tủy theo nhóm vật liệu ngay sau khi hàn