nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành" nhằm mục đích: 1.. Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh lý động mạch vành, hiện nay đứng hàngđầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới Bệnh động mạch vànhbao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNễĐ), cơn đau thắt ngực không ổn định(CĐTNKễĐ) và đặc biệt là nhồi mỏu cơ tim (NMCT), rất thường gặp, để lại hậuquả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trịkịp thời

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention-PCI)được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạchvành từ năm 1977 Ưu điểm của phương pháp này đã làm cho số lượng thủ thuậtPCI mỗi năm gia tăng đáng kể Có khoảng 1.2 triệu ca PCI được thực hiện mỗi năm

ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca /năm trên toàn thế giới Số liệu cũng cho thấy số ca PCItăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệbiến chứng ở bệnh nhân NMCT cấp hay CĐTNKễĐ nguy cơ cao, cũng như làmgiảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhõn ĐTNễĐ Tuynhiên không phải tỏi thụng mạch xong là giải quyết được tất cả và bệnh nhân khôngcần phải theo dõi điều trị gì[5]

Huyết khối trong stent ở bệnh nhân (BN) sau can thiệp đặt stent mạch vành làbiến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Chính vì thế, dùng thuốc ức chế ngưng tậptiểu cầu (ƯCNTTC) là chỉ định bắt buộc đối với mọi BN sau can thiệp đặt stentmạch vành ( theo khuyến cáo thời gian dùng > 1 năm đối với stent phủ thuốc, > 1tháng đối với stent thường) Bên cạnh đó, tăng nguy cơ chảy máu đối với BN dùngthuốc ƯCNTTC cũng là một biến chứng hay gặp, nhất là xuất huyết đường tiờu hoỏ

có liên quan với dùng aspirin Trên thực tế, BN sau khi can thiệp đặt stent mạchvành đều phải tuân thủ phác đồ điều trị thuốc ƯCNTTC Clopidogrel, vấn đề dùngphối hợp thêm Aspirin là chủ đề được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy máu.Trong thực tế lâm sàng, BN sau đặt stent mạch vành cú dựng Aspirin phối hợp vớiClopidogrel hay không nhiều khi khó quyết định và phải cân nhắc giữa khả năng dựphòng huyết khối trong stent và khả năng tăng nguy cơ chảy máu, nhất là chảy máu

dạ dày, tá tràng Cũng tương tự như vậy, dùng liều nạp clopidogrel 300 mg hay 600

mg trước can thiệp, có tăng liều clopidogrel từ 75 mg/ ngày lên 150 mg/ ngày vớimục đích giảm nguy cơ huyết khối trong stent nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máuhay không vẫn đang còn là vấn đề chưa có sự đồng thuận, cần thêm những nghiêncứu để hướng dẫn cho thực hành lâm sàng

Hơn nữa, stent phủ thuốc ngày càng được dùng nhiều ở Việt nam cũng nhưtrên thế giới, ngoài ưu điểm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent, giảm tỷ lệ phải can thiệptái tưới máu nhưng sau khi can thiệp đặt stent phủ thuốc, BN có tỷ lệ huyết khối caohơn và phải dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo dài hơn đối với BN đặt stentthường

Ở Việt nam, cho đến nay đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ ngưngtập tiểu cầu (NTTC) như chỉ số NTTC ở người Việt nam trưởng thành và người caotuổi [3],[9] hoặc trong một số bệnh lý như viêm gan, xơ gan, bỏng, tăng huyết áp,thiếu máu cục bộ cơ tim [8],[10],[15],[16] Riêng vấn đề NTTC ở BN sau canthiệp đặt stent mạch vành, do ít cơ sở đủ điều kiện về thiết bị để can thiệp đặt stentmạch vành và theo dõi độ NTTC sau đó, nên chưa có nghiên cứu nào về NTTC, độđáp ứng với thuốc ƯCNTTC trong BN đặt stent mạch vành cú dựng thuốcƯCNTTC

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành" nhằm mục đích:

1 Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân có tổn thương động mạch vành được can thiệp đặt stent

2 Tỡm hiểu mức độ đáp ứng với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trên những bệnh nhõn được can thiệp đặt stent động mạch vành

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Phương pháp can thiệp mạch vành qua da

1.1.1 Lịch sử ra đời của Stent động mạch vành.

Sau gần 1 thập kỷ (1977-1987) các nhà tim mạch can thiệp sử dụng bóng nong

để điều trị mảng xơ vữa động mạch vành, khung giá đỡ kim loại (Stent) mới xuấthiện Phần lớn sau khi nong bằng bóng đơn thuần, thành mạch thường trở nên yếuhơn so với trước nên mặc dù đã được mở rộng nhưng trong một số trường hợp lại bịtái hẹp ngay sau khi nong Đôi khi hiện tượng này không xẩy ra ngay lập tức mà saumột vài ngày khi bệnh nhân đã trở về bệnh phòng điều trị Khi chưa có Stent kimloại, biện pháp duy nhất lúc đó để điều trị tái hẹp sau khi nong là phẫu thuật bắc cầunối chủ vành[28],[29]

Sự việc đã trở nên thời sự hơn khi nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả làkhoảng 30% tổng số các trường hợp can thiệp bằng bóng bị tắc lại ngay sau khinong[29],[32] Vào những năm giữa thập kỷ 80, các nhà tim mạch can thiệp đã phảingồi lại với nhau tìm cách giải quyết vấn đề này bằng cách nghĩ ra những thiết bịmới giúp cho quá trình can thiệp được an toàn và hiệu quả hơn Một trong nhữngthiết bị mới đó là Stent, khung hình ống bằng kim loại có khả năng mở rộng khi đưavào vị trí tổn thương nhờ bơm căng một quả bóng mang theo nã Julio Palmaz vàRichard Schatz là những người đầu tiên nghiên cứu chế tạo những chiếc Stent nhưvậy và đến năm 1994, chiếc Stent đầu tiên mang tên Palmaz-Schard được chấp nhậndùng tại Hoa Kỳ Trong những năm sau đó, một vài thế hệ Stent kim loại đã đượccải tiến cho mềm mại hơn để dễ đưa đến được những tổn thương hẹp nặng[39]

Hình 1.1 Những chiếc Stent ĐMV bằng kim loại đầu tiên

Các bác sĩ làm can thiệp cùng với các công ty dược và công ty thiết bị y tế bắtđầu thử nghiệm tìm ra một số loại thuốc được cho là có khả năng tác động vào quátrình sinh học, cơ chế gây nên hiện tượng tái hẹp Họ tìm cách phủ các loại thuốc đólên bề mặt Stent kim loại bằng cách gắn chúng lên một lớp polymer mỏng để giảiphóng từ từ ra thành mạch Stent phủ thuốc ra đời với bản chất là một Stent kim loạiđược gắn các loại thuốc có tác dụng ngăn chặn sự tái hẹp Rất nhiều nghiên cứu sau

đó được tiến hành để chứng minh hiệu quả của Stent phủ thuốc Mặc dù hiện tượngtái hẹp sinh ra do nhiều yếu tố, nhưng kết quả từ các nghiên cứu đều chứng minhStent phủ thuốc đã rất thành công trong việc giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp một cách có

ý nghĩa, từ 30,3% ở Stent kim loại xuống còn 6,64% ở Stent phủ thuốc [42],[48].Stent phủ thuốc có cấu trúc cơ bản là một Stent kim loại, được thiết kế khácnhau dựa vào số lượng và cách sắp xếp các mắt Stent, bản chất của kim loại và tỷ lệgiữa lớp kim loại và thành mạch máu Đây là những yếu tố chính quyết định đặctính của từng loại Stent như độ cứng, tính mềm dẻo dễ uốn cong, sự trơn tru khi đưaqua tổn thương Chất liệu và bề mặt Stent có liên quan đến sự tái hẹp trong Stent Vìvậy để giảm thiểu tình trạng này, người ta tìm cách làm thay đổi các đặc tính bề mặtnhư làm cho nó trơn láng hơn, tích hợp thêm các ion hoặc phủ lên đó một số chất

Các chất liệu thích hợp cho mét Stent động mạch vành có thể là kim loại, hợp kimhoặc polymer

Việc phủ lên bề mặt Stent đã làm giảm một cách tích cực sự lắng đọngprotein và sự bám dính của tiểu cầu Tuy nhiên các polymer có thể gây nên mộtphản ứng dữ dội của mô mà có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng Một sốchất khác nh polymer dạng trơ, phosphorylcholin hoặc heparin có thể thay thếpolymer đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ huyết khối bán cấp trong Stent và cóhiệu quả lên sự tăng sinh lớp nội mạc[30],[40],[41],[47],[49]

Các loại thuốc được phủ lên Stent có khả năng ức chế các khâu của quá trìnhtái hẹp Xuất phát từ việc quan sát thấy sự tăng sinh nội mô không kiểm soát đượcgiống nh sự phát triển của khối u, các nhà nghiên cứu cho rằng phủ thuốc chốngung thư là sự lựa chọn hợp lý Rất nhiều loại thuốc được đưa vào thử nghiệm nhưngđều mang lại kết quả gây thất vọng Những phức hợp ức chế sự phân bào(methotrexate và colchicine) đã không có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh của tếbào cơ trơn Ngược lại, các thuốc khác như angiopeptin, ức chế thụ thể GP IIb/IIIahay steroids lại tỏ ra có hiệu quả lên sự tăng sinh nội mạch

1.1.3 Huyết khối trong Stent

Huyết khối trong stent thực sự là một thảm họa ở bệnh nhân sau can thiệp.Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối trongstent Biến chứng này tuy hiếm nhưng dẫn đến những hậu quả nặng nề bao gồmnhồi máu cơ tim và đột tử Tần suất chung là dưới 1% nếu dùng chế độ hai thuốcchống kết tập tiểu cầu và kỹ thuật đặt stent với áp lực cao Đa số trường hợp xảy rasớm sau đặt stent Cơ chế hình thành huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trongstent sớm hay trễ Huyết khối sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợpvới đặt stent bao gồm tổn thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặclưu lượng dòng máu chậm sau đặt stent Ngược lại, cơ chế của huyết khối trongstent trễ với DES (Stent phủ thuốc) là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trìnhnội mạc hóa Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất trễ

(hơn 12 tháng sau đặt Stent) trong vòng những ngày ngưng dùng thuốc chống kếttập tiểu cầu khi bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc [5].

Chế độ hai thuốc chống kết tập tiều cầu gồm aspirin với clopidogrel do đó làkhởi đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt Stent mạch vành

1.2 Đại cương về ngưng tập tiểu cầu

TC có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các cụm TC, gọi là hiện NTTC Đây

là một khả năng rất đặc biệt của TC, thông qua hiện tượng này mà TC thực hiệnchức năng của mình Hiện tượng này xảy ra đồng thời với hiện tượng dính để đưađến kết quả là hình thành cục fibrin-TC vững chắc, bít thành mạch bị tổn thương,giúp cho việc cầm máu [13],[27]

1.2.1 Các chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu [13].

Có nhiều chất có khả năng gây NTTC như: ADP, thrombin, adrenalin,serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin Cỏc chất nàyđược gọi là "chất kích tập TC"

Ngoài ra, cũn cú một số chất khác nữa như: một số men hòa tan, phức hợpkháng nguyên- kháng thể, acid bộo bóo hũa có gốc R dài, acid uric, một số vi khuẩn

và virus

1.2.2 Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu[13].

Cyclo - Oxygenase (của tiểu cầu và tế bào nội mạc)

Prostacylin synthetase Thromboxan synthetase

(của tế bào nội mạc) (của các tiểu cầu)

PROSTACYCLIN THROMBOXAN A2

ATP

Adenylate cyclase

Adenylate cyclase

1.2.3 Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu

- Thay đổi hình thái TC và gắn với fibrinogen xảy ra khi TC bị kích thích bởicác chất kích tập TC, nhất là ADP TC chuyển từ hình đĩa sang hình cầu gai, dướikính hiển vi điện tử người ta thấy TC phồng to Lúc này fibrinogen là cầu nối giữacác TC với nhau( qua phức hợp GPIIb/IIIa) Có thể hình dung fibrinogen như làmột mạng lưới mà TC là một mắt lưới kết TC với fibrinogen

- Hiện tượng ngưng tập tiờn phỏt bắt đầu từ khi TC bị biến đổi hình dạng Nếuchỉ có một lượng nhỏ ADP kích thích TC hoặc do tác dụng của thuốc ức chế NTTCnhư aspirin thì quá trình ngưng tập có giới hạn thuận nghịch

- Cơ chế tiết hạt: Sau kích thích ban đầu, TC co rút, phóng thích các thànhphần trong hạt qua cỏc kờnh mở nhờ có năng lượng ATP( từ kho dự trữ qua chuyểnhóa tế bào): ADP, histamin, serotonin, fibrinogen, yếu tố von-Willlerbrand (v-WF),các yếu tố đụng mỏu và cỏc protein dính và ngưng tập hơn nữa và gắn liền vớiquá trình đụng mỏu

- Đồng thời, khi có sự kích thích TC sẽ làm hoạt hóa phospholipase, làm cho

TC giải phóng ra acid arachidonic từ màng TC và dẫn đến sự chuyển hóa acidarachidonic Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa này (một chất thuộc nhómprostaglandin và thromboxan A2) được phóng thích khi TC chế tiết, và sau đó TC

bị kích thích xa hơn nhờ vai trò của thromboxan A2 (là một chất gây NTTC rấtmạnh) và ADP

- Ngưng tập thứ phát xảy ra sau chuyển hóa của acid arachidonic Trongđường biểu diễn độ NTTC, ngưng tập thứ phỏt chớnh là sóng thứ hai với biên độlớn và không thuận nghịch Sóng này bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc làmchẹn con đường của men cyclo-oxygenase

1.2.4 Điều kiện để tiểu cầu ngưng tập là:[13].

- Màng TC phải nguyên vẹn, không bị tổn thương (vì là nơi cung cấpphospholipid, yếu tố 5, GPIIb/IIIa, yếu tố v-WF )

- Có mặt một số yếu tố huyết tương, đặc biệt là fibriogen

Chú ý: Sự NTTC là một hiện tượng có thể phục hồi tự nhiên Trong quá trình

phục hồi này là do sự có mặt của một hệ thống men ở trong huyết tương và trong

TC, trong đó adenylat kinase đóng vai trò quan trọng nhất

1.2.5 Các chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu [13].

- Các thuốc như: aspirin (một chất gây ức chế NTTC rất mạnh), phenybutazol,clopromazin

- Các sản phẩm do thoái hóa fibrinogen, fibrin(FDP)

- Các chất ức chế sinh lý: những chất chuyển hóa của ADP, AMP, và adenosindưới tác dụng của các men adenylatkinase

- Các chất ức chế không sinh lý:

+ Các chất ức chế vận chuyển Ca++, Mg++

+ Các chất cyanua kali

+ Monoiodoacetat

+ Các chất gây tê tại chỗ

1.2.6 Khảo sát sự thay đổi chức năng ngưng tập của tiểu cầu

Khi khảo sát chức năng ngưng tập của TC người ta thường làm cỏc nhún xétnghiệm như: Thời gian máu chảy, dấu hiệu dây thắt, đàn hồi cục máu đồ, đếm sốlượng TC, co cục máu, đo độ tập trung TC Nhưng cũng cú cỏc xét nghiệm riêngcho từng loại hoạt động chức năng như đo độ dính của TC hoặc đo độ NTTC

Người ta có thể đo độ NTTC dựa trên nguyên lý chung là xác định tốc độ xuấthiện các khối ngưng kết trong huyết tương giàu TC sau khi cho thêm chất kích tậpnhư ADP hoặc các chất kích tập khác như collagen, thrombin bằng máy đo độ đục(tức là đo mật độ quang học)

Born và Cross nhận thấy rằng mật độ quang học (độ đục) của huyết tương giàu

TC tỷ lệ với nồng độ của TC Nhận xét này tạo cơ sở cho kỹ thuật đo độ NTTCbằng phương pháp đo mật độ quang học trong huyết tương giàu TC Khi sự ngưngtập xảy ra, nồng độ của TC sẽ giảm và độ truyền ánh sáng sẽ tăng Khi các kết tậptan vỡ, độ truyền ánh sáng sẽ giảm Do đó, muốn nghiên cứu NTTC do một chấtnào thì ta cho chất đó vào huyết tương giàu TC và dùng may đo lại quá trình ngưngtập [7], [9], [15]

Các chất ngưng tập thường được dùng để gây nên NTTC là ADP, epinephrine,thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin

Biểu đồ ghi ngưng tập thay đổi tùy theo bản chất và đậm độ của chất kích tậpđược sử dụng Ngay sau khi cho chất kích tập( trừ epinephrine), xảy ra sự giảmtruyền ánh sáng rất ngắn do sự thay đổi hình đĩa thành hình có gai Tiếp theo đó, khiđám ngưng tập tạo thành, sự truyền ánh sáng tăng lên Có hai sóng ngưng tập được

mô tả, sóng đầu tiên thể hiện sự ngưng tập tiờn phỏt do tác dụng kích thích trực tiếpcủa chất kích tập Ngưng tập này có tính chất thuận nghịch và không liên quan tớiphản ứng giải phóng và tiết của TC Sóng thứ hai thể hiện ngưng tập thứ phát dohình thành những đám ngưng tập lớn không thuận nghịch, xảy ra do sự tiết của các

TC Nếu như đậm độ của chất kích tập đủ cao thích hợp, sóng một và sóng hai hợpnhất tạo thành một nét duy nhất, liên tục[3], [4]

Hiện nay ở nước ta, xét nghiệm đo độ NTTC đã được tiến hành ở các trungtâm huyết học và các bệnh viện đa khoa lớn

1.3 Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

1.3.1 Quá trình hình thành huyết khối

Quá trình hình thành huyết khối gồm 3 giai đoạn [1], [26], [31]

- Bỏm dính của tiểu cầu với thành mạch: Khi nội mạc thành mạch bị tổn

thương, TC dính vào bằng 2 đường: Ðầu tiên, TC bỏm dính với yếu tố vonWillebrand được phúng thích từ nội mạc Thứ đến, TC gắn dính với các sợicollagen được phơi bầy từ các lớp sâu hơn của nội mạc thành mạch bị tổn thương

- Thụ thể tiểu cầu và hoạt hóa: Sau khi bỏm dính, tổn thương bề ngoài TC,

làm hoạt hóa các thụ thể TC glycoprotein GP IIb/IIIa Các thụ thể này giúp hoạt hóa

TC bằng cách phóng thích calcium từ mô lưới nội bào tương (endoplasmicreticulum) và cho phép yếu tố von Willebrand (một protein có khối lượng phân tửcao) nối kết các thụ thể với nhau và làm tăng kết dính TC

- Kết dính tiểu cầu: Nhiều chất trung gian như collagen, ADP, thromboxan

A2, thrombin, epinephrin hoặc serotonin kích thích sự thành lập inositol triphosphat(IP3) Thromboxan A2, tổng hợp từ thành mạch bị tổn thương, ức chế sự thành lậpAMP vòng là chất kìm hãm sự sản xuất IP3 IP3 huy động calcium từ mô lưới nộibào tương làm nồng độ calcium trong TC tăng lên gây nên sự kích hoạt actin vàmyosin TC làm TC co lại Khi TC co lại, các thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa được

lộ ra, đây là các thụ thể glycoprotein màng đặc hiệu cú ỏi tớnh mạnh với đoạnpeptid RGD của fibrinogen Fibrinogen nối kết các TC với nhau, tạo thành sự kếtdính TC và thành lập huyết khối

1.3.2 Các thuốc kháng tiểu cầu

Có thể chia làm 2 nhóm: thuốc chống kết dính TC và thuốc chống kích hoạt TC:

Thuốc chống kết dính tiểu cầu: Những chất gắn lên phức hợp GP IIb/IIIa để

ngăn cản nó gắn với fibrinogen là thuốc chống kết dính TC thực sự trực tiếp đượcgọi là thuốc kháng GP IIb/IIIa gồm có nhiều loại:

- Kháng thể đơn dòng: Abciximab

- Kháng GPIIb/IIIa tự nhiên: nọc rắn

- Kháng GPIIb/IIIa tổng hợp:

+ Peptid: Epifibatid

+Không Peptid: Tirofiban Lamifiban, Roxifiban

Thuốc chống kích hoạt tiểu cầu: Thuốc làm chậm sự kích hoạt, đưa đến sự

ức chế các chức năng của TC Tất cả những chất ngoài thuốc kháng GP IIb/IIIa- đềuthuộc nhóm này, bao gồm:

+ Aspirin và thuốc kháng viêm không steroid (flurbiprofen) ức chế sự tổnghợp thromboxan

+ Ticlopidin và clopidogrel, 2 phân tử tương tự có tên thienopyridin ức chế sựđáp ứng với ADP

+ Dipyridamol làm tăng nồng độ adenosin là chất ức chế sự kích hoạt tiểu cầuthông qua adenylat cyclase, enzym tạo ra AMP vòng, yếu tố căn bản của hệ thốngchống kích hoạt

Chế độ hai thuốc chống kết tập TC gồm aspirin với clopidogrel do đó là khởiđầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt Stent mạch vành

1.3.3 Vai trò của các thuốc chống NTTC ở bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da

NTTC đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học củabệnh động mạch vành, từ đó dẫn đến sự phát triển của các thuốc ức chế sự NTTC

có hiệu quả mà hiện nay được coi là điều trị nền tảng việc phòng thiếu máu cục bộcấp tính Hai nhóm thuốc (aspirin và clopidogrel) ức chế 2 vị trí khác nhau của quátrình NTTC, là hai thuốc chủ yếu được lựa chọn để dự phòng tiờn phỏt và thứ phỏtcỏc bệnh lý mạch vành [6], [24], [37]

Aspirin: Là acid acetyl-salicylic, được dùng từ lâu để chống đau, hạ sốt.

Aspirin được phát hiện bởi nhà khoa học người Đức Felix Hoffman từ năm 1899,chủ yếu ứng dụng trong điều trị hạ sốt và giảm đau Mãi tới năm 1955 người ta mớiphát hiện thấy ngoài tác dụng hạ nhiệt và giảm đau, aspirin còn có tác dụng kéo dàithời gian chảy máu Tác giả Beaumont và cộng sự thấy có thể dùng để dự phònghuyết khối nhưng mãi đến năm 1967 thì những nghiên cứu trên lâm sàng mới thực

sự được tiến hành

Aspirin acetyl-hoỏ men cyclo-oxygenase của màng TC và tế bào nội mạcthành mạch làm cho men này không có hoạt tính, cản trở sự tổng hợp prostaglandinendoperoxyd (qua đó ức chế việc hình thành cả thromboxan A2 và prostacyclin).Tác động ở mảng TC là không hồi phục vì TC không có nhân, khác với tác độngtrên tế bào nội mạc thành mạch có nhân là có hồi phục, tế bào này vẫn có khả năng

sản sinh men cyclo-oxygenase Aspirin chỉ tác động một phần đối với kết tập TC dotác động của ADP, thrombin, collagen [24], [33], [46].

Nghiên cứu ISIS-2 (The Second International Study of Infarct Survival 1988)

đã xác định vai trò của aspirin trong MI 17.187 bệnh nhân nghi ngờ có MI trong 24giờ đầu được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng streptokinase, hoặc aspirin, hoặc cảhai hoặc giả dược Điều trị Aspirin giảm 21% tỷ lệ tử vong trong 5 tuần đầu tiên Nghiên cứu ATC- 1994 (The Antiplatelet Trialist Collaboration) phân tíchngẫu nhiên đa biến trên 174 bệnh nhân chứng minh các thuốc chống đông làm giảm10- 14% thiếu máu cục bộ tái phát và 25% tỷ lệ tử vong do các bệnh mạch máu Vaitrò dự phòng chống tiờn phỏt của aspirin đã được chứng minh qua một số thửnghiệm ngẫu nhiên Một phân tích đa biến của năm thử nghiệm đánh giá trên55.580 bệnh nhân điều trị aspirin cho thấy giảm được 32% yếu tố nguy cơ nhồimáu cơ tim

Clopidogrel: Là dẫn chất thienopyridin Clopidogrel ức chế chọn lọc và không

hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphat) vào các thụ cảm thể của

nó trên bề mặt TC, làm cho các cảm thụ GP IIb/IIIa không được hoạt hoá kết quả làcác TC không kết dính được với nhau, do vậy chống được hình thành cục máuđông Tác dụng chống kết vón xuất hiện ngay ngày đầu tiên sau khi uống liều thuốc75mg và tăng dần rồi đạt đến độ ổn định sau khoảng thời gian từ 3 - 7 ngày Tácdụng chống kết vón cũng như thời gian chảy máu kéo dài sẽ giảm dần và quay trởlại giá trị ban đầu sau khoảng 5 ngày không uống thuốc [46] Hiện nay, đây là thuốcđược sử dụng rộng rãi nhất với biệt dược Plavix Nhiều nghiên cứu cho thấy, Plavix

có tác dụng làm giảm tới 50% các biến chứng tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, độttử) ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp Vai trò của clopidogrel tronghội chứng mạch vành cấp đã được khẳng định qua các nghiên cứu CURE và PCI-CURE Khi cho thuốc này đã làm giảm nguy cơ tương đối tới 30% so với nhúmkhụng được cho

Biến chứng đáng sợ nhất của clopidogrel là chảy máu đường tiờu hoỏ Tuynhiên, nếu tôn trọng chống chỉ định chặt chẽ và cách sử dụng thuốc thì tỷ lệ nàycũng rất thấp Cụ thể: chảy máu đường tiêu hóa mức độ nặng (0,49%), tỷ lệ này íthơn aspirin (0,71%).

Trong nghiên cứu CAPRIE, so sánh clopidogrel (75 mg /ngày) với aspirin(325 mg /ngày) ở 19.185 bệnh nhân NMCT, đột quỵ hay bệnh mạch máu ngoạibiờn(PVD) cho thấy clopidogrel ít nhất có hiệu quả như aspirin trong việc giảm cácbiến chứng mạch máu

Nghiên cứu Post-hoc CAPRIE phân tích cho thấy clopidogrel trội hơn aspirintrong nhóm nguy cơ cao Clopidogrel có vai trò quan trọng chủ yếu trong việc ngănngừa huyết khối cấp và bán cấp trong Stent Các nghiên cứu CURE 2000, PCI-CURE 2001và CREDO 2002 thấy rằng phối hợp các thuốc chống ngưng tập tiểucầu đã cho hiệu quả tốt hơn nhiều so với điều trị đơn trị liệu aspirin Các nghiên cứuCLARITY-TIMI và COMMIT/CCS-2, 2005 ở 45.852 bệnh nhân đã cho thấy hiệuquả của phối hợp các thuốc chống NTTC mà không gia tăng chảy máu lớn [34],[35], [36], 43], [44]

Hiện nay liều clopidogrel thường được dùng trong điều trị hội chứng mạchvành cấp và trước can thiệp mạch vành qua da là 300 mg nạp, sau đó duy trì 75mg/ngày Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý khi tăng liều nạp clopidogrel lên gấpđôi thì sớm đạt được hiệu quả kháng tiểu cầu mạnh hơn và giảm được các biến cốthiếu máu cục bộ Mặt khác, liều aspirin dùng trong điều trị hội chứng mạch vànhcấp và khi can thiệp mạch vành qua da thay đổi tùy theo từng trung tâm Nghiêncứu CURRENT-OASIS xác định liều aspirin và liều clopidogrel tối ưu trong điềutrị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được lên chương trình can thiệp mạch vànhqua da sớm, đưa ra phác đồ điều trị kháng tiểu cầu tối ưu trong hội chứng mạchvành cấp

Nghiên cứu cho thấy dung aspirin liều cao(300-350mg) không có hiệu quả hơndùng liều thấp (75mg).Đồng thời liều dùng clopidogrel tối ưu tùy thuộc vào việc

bệnh nhân có được can thiệp mạch vành qua da sớm hay không Đối với bệnh nhânkhông được can thiệp mạch vành qua da (điều trị nội khoa hoặc chuyển mổ bắccầu), nờn dựng liều clopidogrel chuẩn như hiện nay (nạp 300 mg, sau đó duy trì 75mg/ngày) Ngược lại, đối với bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da, nên tănggấp đôi liều clopidogrel (nạp 600 mg, sau đó 150 mg/ngày cho đến ngày thứ 7, sau

đó duy trì 75 mg/ngày) Theo tính toán của nhóm nghiên cứu, ứng với mỗi 1000bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da sớm, thay vìdùng liều chuẩn clopidogrel, tăng liều clopidogrel lên gấp đôi giúp ngăn ngừa thêm

6 ca nhồi máu cơ tim và 7 ca huyết khối stent với cỏi “giỏ phải trả” là tăng thêm 3

ca chảy máu nặng (Tuy nhiên chảy máu dẫn đến tử vong, chảy máu liên quan với

mổ bắc cầu mạch vành và chảy máu nặng theo tiêu chuẩn TIMI không tăng)

Nghiên cứu CRUSADE cho thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không STchờnh lờn không được can thiệp mạch vành qua da sớm, dùng clopidogrel trong 24giờ đầu giảm tử vong trong bệnh viện và cải thiện có ý nghĩa tiên lượng Trong khi

đó dùng clopidogrel sớm không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng, kể cả ở nhữngbệnh nhân được mổ bắc cầu mạch vành

Kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng của điều trị nội khoa trong và sau đặt stent

mạch vành để ngăn chặn biến chứng huyết khối cả ngắn và dài hạn Điều trị hai

thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC) bằng aspirin và clopidogrel đã được chứngminh rất hiệu quả trong ngăn chặn các biến cố như huyết khối trong stent cấp vàbán cấp, nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong (TV) sau đặt stent mạch vành cho cảhai loại stent thường BMS (ISAR, FANTASTIC, STARS, ) và stent DES(CURE,CREDO ), với thời gian thay đổi từ ít nhất 4 tuần (cho BMS) tới ít nhất 12 tháng,

và gần đây hơn là ít nhất 15 tháng (cho DES)

1.3.4 Phân loại đáp ứng với điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu

Điều trị thuốc kháng NTTC đã và đang là nền tảng của điều trị tim mạch hiệnđại Một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giớiđang được điều trị với aspirin liều thấp có/ không có clopidogrel Tuy nhiên, một số

người trong số họ vẫn bị hội chứng mạch vành cấp hoặc đột quỵ Có nhiều nguyênnhân điều trị thất bại nhưng kháng aspirin và clopidogrel đang là điều cấp thiết phảiquan tâm Theo nghĩa rộng, kháng đề cập đến sự tiếp tuc xuất hiện thiếu máu cục bộmặc dù liệu pháp kháng TC đầy đủ và tuân thủ Điều này được gọi là "thất bại củađiều trị" Khái niệm kháng thuốc được giới hạn khi mà aspirin hay clopidogrelkhông đạt được hiệu quả dược lý của nó ở cấp độ tế bào Chẩn đoán nhanh và chínhxác kháng aspirin và /hoặc clopidogrel phụ thuộc vào sự phát triển của các xétnghiệm labo đáng tin cậy Xét nghiệm chức năng TC có hiệu quả trong việc đolường tác dụng chống NTTC của aspirin hay clopidogrel.

Một số phân loại đáp ứng với điều trị thuốc kháng NTTC [32].

Theo độ NTTC đo được sau điều trị:(PA: Platelet Aggregation)

- Hight post PA: Độ NTTC > 70 %

- Intermediate post PA: Độ NTTC 50 – 70 %

- Low post PA: Độ NTTC < 50 %

 Theo sự thay đổi trước và sau điều trị ( ∆ A )

- ∆ A: < 10 %: Nonresponsiveness (không đáp ứng với thuốc- kháng)

- ∆ A: 10 – 30 %: Intermediate responsiveness (đáp ứng trung bình- kháng vừa)

 Nhóm yếu tố di truyền bao gồm những đa dạng về kiểu hình của CYP,GPIa, P2Y12 và GP IIIa Tuy nhiên trong thời gian gần đây ngày càng có nhiềuchứng cứ cho thấy chính đặc điểm chuyển hóa của clopidogrel có liên quan với ditruyền đóng vai trò then chốt trong cơ chế đề kháng với thuốc Bản thân clopidogrelkhông có hoạt tính kháng tiểu cầu Sau khi được hấp thu ở ruột, khoảng 85% lượngthuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các enzym esterase thành những chất không cóhoạt tính và 15% được chuyển hóa bởi hệ enzym cytochrome P-450 thành chất cóhoạt tính ức chế thụ thể P2Y12 5 Enzym chủ yếu trong hệ cytochrome P-450 biếnclopidogrel thành chất có hoạt tính kháng tiểu cầu là enzym CYP2C19 Có nhiều genallele khác nhau mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 Trong số này có một genallele mang tên CYP2C19*2 mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyếtchức năng chuyển hóa clopidogrel 7 Sau khi uống clopidogrel, người mang genallele CYP2C19*2 có nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tínhcủa clopidogrel thấp hơn những người không mang gen này Kết quả của các nghiêncứu đó giỳp làm sáng tỏ cơ chế đề kháng clopidogrel, đồng thời cũng làm nảy sinhcâu hỏi “Cú nờn xác định kiểu gen mã hóa enzym CYP2C19 một cách thường quicho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là những người được can thiệpmạch vành qua da hay khụng?” Cách tiếp cận này lụ-gớch về mặt dược lý, tuynhiên xác định kiểu gen đòi hỏi khá nhiều thời gian nên không thích hợp cho mộttình huống cấp cứu như hội chứng mạch vành cấp, đó là chưa kể không phải trungtâm nào cũng có thể thực hiện xét nghiệm này

1.3.6 Xử trí đề kháng clopidogrel

Khắc phục sự đề kháng clopidogrel, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu việctăng liều nạp hoặc tăng liều duy trì

- Tăng liều nạp clopidogrel: Liều nạp clopidogrel thông thường là 300 mg và

khi chuẩn bị can thiệp mạch vành qua da là 600 mg Trong nghiên cứu CHOICE Von Beckerath và cộng sự đã thử dùng liều nạp 900 mg cho bệnh nhâncần can thiệp mạch vành qua da và so sánh lợi ích của liều nạp 900 mg với liều nạp

ISAR-600 mg Kết quả cho thấy liều nạp 900 mg không hơn liều nạp ISAR-600 mg xét về mặt

ức chế tiểu cầu và nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel trong huyếttương sau khi uống Các tác giả giải thích điều này là do khi bệnh nhân uống mộtlúc một liều clopidogrel cao hơn 600 mg thì lượng clopidogrel hấp thu cũng khôngnhiều hơn so với khi uống 600 mg

- Tăng liều duy trì clopidogrel : Liều duy trì chuẩn của clopidogrel là 75

mg/ngày Trong năm 2007 có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả ức chế tiểucầu của liều clopidogrel 150 mg/ngày với liều chuẩn là ISAR-CHOICE 2(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose a High Oralmaintenance dose for Intensified Clopidogrel Effect 2) và OPTIMUS (OptimizingAntiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus)

Tham gia ISAR-CHOICE 2 có 60 bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua

da thành công và được dùng liều nạp clopidogrel 600 mg Bệnh nhân được phânngẫu nhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30ngày Sau 30 ngày chức năng tiểu cầu được đánh giá bằng phương pháp đo kết tậpquang học (optical aggregometry) và máy VerifyNow Kết quả cho thấy mức độ ứcchế tiểu cầu của nhóm 150 mg/ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 75 mg/ngày,

dù là đo bằng phương pháp kết tập quang học hay bằng máy VerifyNow

Trong OPTIMUS 40 người bệnh mạch vành có đái tháo đường týp 2, đangđược điều trị bằng phối hợp aspirin-clopidogrel và đáp ứng kém với clopidogrel(kết tập tiểu cầu tối đa dưới tác dụng của 20 mmol/l ADP > 50%) được phân ngẫunhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30 ngày.Sau 30 ngày, các tác giả nhận thấy mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm 150 mg/ngàycao hơn có ý nghĩa so với nhúm dựng 75mg/ ngày

Theo hướng dẫn của Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ về canthiệp mạch vành qua da năm 2005, ở những bệnh nhân mà huyết khối stent bán cấp

có thể gây hậu quả nghiêm trọng hoặc tử vong (thân chung mạch vành trái khôngđược bảo vệ, chỗ chia nhánh thân chung, hoặc động mạch vành cuối cùng còn thông

suốt), nên xem xét việc khảo sát chức năng tiểu cầu và nếu mức độ ức chế tiểu cầu

< 50% yhỡ nên tăng liều duy trì clopidogrel lên 150 mg/ngày

1.4 Tình hình nghiên cứu độ tập trung tiểu cầu trên bệnh nhân sau đặt can

thiệp sten mạch vành trên thế giới và trong nước

Một số tác giả còn thấy tuổi càng cao thì sự ngưng tập của hồng cầu và tiểucầu mà đặc biệt sự bài tiết của tiểu cầu càng tăng, điều này tương ứng với sự tănglên của vữa xơ động mạch

Theo Coulter SA và cộng sự, độ NTTC và hoạt động TC tăng cao ở các bệnhnhân nhồi máu cơ tim, fibrinogen tăng cao là một yếu tố nguy cơ cho các bệnh timmạch [21]

Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đang được điều trị, độ NTTC tăng cao trởlại theo thời gian chứng tỏ có sự tắc động mạch vành, điều này được nhác tới trongnghiên cứu của Eto K [25]

Nghiên cứu của Salim Y đã cho thấy sự kết hợp giữa aspirin và clopidogrellàm tăng tác dụng chống huyết khối, giảm độ NTTC hơn là chỉ điều trị bằng aspirinđơn thuần

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Cho tới nay, mặc dù đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ NTTC trênnhững bệnh lý khác nhau nhưng các nghiên cứu trên bệnh nhân đặt can thiệp stentmạch vành thì chưa có

Nguyễn Thị Nữ, Cung Thị Tý và Đỗ Trung Phấn (1997) đã nghiên cứu " Chỉ

số NTTC ở người Việt nam bình thường" với chất kích tập collagen nồng độ1mg/ml là 65,5 ± 6,7%; với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 67 ± 6,5%[7] Sựkhác biệt giữa hai giới nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũngtương tự tác giả Đỗ Trung Phấn và cộng sự trong nghiên cứu" Các giá trị sinh họcngười Việt nam bình thường thập kỷ 90-thế kỷ XX"[9]

Trong nghiên cứu của Vũ Hồng Điệp đo độ NTTC ở người cao tuổi không cótăng huyết áp với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 62,03 ± 9,95%, còn ở ngườicao tuổi có THA là 67,18 ±9,95% [3]

Một nghiên cứu tương tự của Nguyễn Thị Viền về độ NTTC với chất kích tậpADP nồng độ 10 àM ở bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy độ NTTC thường tăng ởbệnh nhân tăng huyết áp độ 1 và 2; tăng độ NTTC đều kèm theo tăng hàm lượngfibrinogen, cholesterol, triglicerid máu [16]

Tác giả Trương Thị Minh Nguyệt đã nghiên cứu chức năng NTTC với chấtkích tập ADP nồng độ 5 àM ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim là 71,6 ± 8,83%,trong đó độ NTTC ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp là 74,46 ±9,95%, độ NTTC tăng có

ý nghĩa so với nhóm chứng ở tất cả các bệnh nhân cú cỏc yếu tố nguy cơ như tănghuyết áp, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch.Mức độ tăng độ NTTC có mối liên quan đồng biến mức độ vừa với hàm lượngfibrinogen huyết tương và có xu hướng tăng theo số lượng nhóm nguy cơ [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân.

Nghiên cứu dự kiến tiến hành trên 50 bệnh nhân có bệnh mạch vành ( hộichứng mạch vành cấp: nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định; đau thắtngực ổn định) được chụp và can thiệp mạch vành qua da từ tháng 3/ 2011 đến tháng

9 năm 2010 tại Bệnh viện Hữu nghị

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chờnh lờn khi có ít nhất 2trong 3 tiêu chuẩn sau :

1 Cơn đau thắt ngực điển hình (cảm giác bị đố ộp sau xương ức có thể lan đến

cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phỳt,dựng cỏc thuốc giãn vành không đỡ

2 Biến đổi điện tâm đồ: ST chờnh lờn ≥1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoạivi,hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp

3 Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường

 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định

1 Có cơn đau ngực điển hình trờn lõm sang, xuất hiện ngay khi nghỉ, khôngliên quan đến gắng sức, ít hoặc không đáp ứng vớithuốc giãn vành

2 các biến đổi điện tim trong cơn đau, biến đổi của đoạn ST chênh xuống,sóng T đổi chiều, ST chờnh lờn thoáng qua Có 20% bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định không có biến đổi điện tâm đồ

3 Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng

4 Yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành:

 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định

1 Có cơn đau thắt ngực điển hình xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, đỡđau khi nghỉ hoặc dùng thuốc giãn vành

2 Điện tâm đồ (ĐTĐ): 60% ĐTĐ bình thường, ĐTĐ trong cơn đau có thểthấy sự thay đổi với sóng T và đoạn ST

3 Chụp MSCT động mạch vành, có giá trị khá chính xác trong chẩn đoán mức

độ tổn thương hẹp cũng như vụi húa của động mạch vành

4 Nghiệm pháp gắng sức dương tính

5 Siêu âm tim : Đánh giá rối loạn vận động vùng

Chúng tôi tiến hành chụp mạch vành cấp cứu với các trường hợp bệnh nhân nhồimáu cơ tim cấp , đau thắt ngực không ổn định; chụp mạch vành thường quy với cáctrường hợp đau thắt ngực ổn định có tổn thương động mạch vành hẹp trên 75%

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN có chống chỉ định dựng cỏc thuốc chống NTTC như aspirin, clopidogrel

- BN mới bị tai biến mạch não hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng

- BN có bệnh toàn thân nặng: Ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháođường

- BN đó dùng thuốc có ảnh hưởng đến độ NTTC ( như aspirin, plavix,phenylbutazon, clopomazin ) hoặc các thuốc chống đụng mỏu (Dicumarol, heparin)trong vòng 7 ngày trước đó

-Bệnh nhân cú kốm cỏc bệnh sau:

+ Bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu

+ Bệnh lý bẩm sinh và mãn tính của hệ thống đông cầm máu

+ Nhiễm trùng cấp và mãn tính

+ Các bệnh lý mãn tính ảnh hưởng đến chức năng NTTC

+ Suy thận nặng, suy gan nặng

+ Cường giáp

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước khi tiến hành đặt stent mạch vành

Các BN đều được khám lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản, điện tâm đồ ngaykhi vào viện, phân loại BN theo các đặc điểm về tuổi, giới, giờ vào viện, vị trí tổnthương, yếu tố nguy cơ

2.2.3 Đánh giá độ NTTC ở bệnh nhân trước khi tiến hành đặt stent mạch vành

Tiến hành đo độ NTTC ở các BN trước khi đặt stent mạch vành

Xét nghiệm

Ngay sau khi bệnh nhân vào viện, được chẩn đoán bệnh động mạch vành cóchỉ định chụp và can thiệp qua da, được lấy máu đo độ ngưng tập tiểu cầu bất kểbệnh nhân trước đó đó dựng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hay không, nếu bệnhnhân chưa được dựng thỡ lấy máu xét nghiệm trước khi dùng thuốc ức chế ngưngtập tiểu cầu liều đầu tiên

Kỹ thuật lấy máu:

Các bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch bằng các bơm kim tiêm nhựa vô trùng

- Các mẫu máu để đo độ ngưng tập tiểu cầu: Lấy 4 ml máu cho vào 2 ốngnhựa có sẵn chất chống đông Citrat natri 3.8% theo tỷ lệ 1/10, sau đó nhẹ nhàngtrộn đều chất chống đông với mỏu, trỏnh đụng dõy

- Các mẫu máu là xét nghiệm tổngphõn tớch mỏu: Lấy 2 ml máu cho vào ốngnhựa dẻo có EDTA dạng phun xương nồng độ 1 mg EDTA cho 1 ml máu