Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET

Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tếtchặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau củaống hậu môn.. Khi tĩnh mạch phồng cóthể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soátviệc đào thải phân khỏi trực tràng Có nhiều nguyên nhân, như tai biến mạchmỏu nóo, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, satrĩ, viêm trực tràng…[1] Tỷ lệ khoảng 2 - 5% trong dân cư [15], [18], [32],tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [32]

Một trong những nguyên nhõn thường gặp là do tổn thương hệ thống

cơ thắt, có thể do chấn thương, vết thương Sinh đẻ là một nguyên nhân chínhlàm thương tổn hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ.Đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18].Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậuquả mất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại

Ở Việt Nam đã có một số bài viết về vấn đề này Tại Bệnh viên ViệtĐức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã đựơc thực hiện từ nhiều nămnay Đã có những công trình đánh giá kết quả và điều trị tuy nhiên chưa được

hệ thống Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

"Đánh gia kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET "

Đề tài nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng bệnh mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

2 Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24].

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ nằm ở phần sau của tiểukhung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigmangang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau

về cấu trúc giải phẫu và nguồn gục bào thai:

Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hụng bộ gọi

là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần này xuất sứ thuộc ống tiờuhoỏ, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành

Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn

Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần này cónguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu Ổ nhớp là phần chung củađường tiờu hoỏ và đường tiết niệu sinh dục

Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông

1.1.1 Cấu tạo, hình thể và liên quan

1.1.1.1 Trực tràng tiểu khung:

Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phíatrên phình to Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràngđến đây thì toả ra

Nếu nhỡn nghiờng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụthướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trởthành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nânghậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc này gây trở ngạicho việc thăm dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại

có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài

- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ vàphần dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc Mặt trước liên quan với các tạngtiết niệu, sinh dục nờn cú sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới

Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt

sau bàng quang Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể láchxuống tận túi cùng

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàngquang qua cân tiền liệt- phúc mạc Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh vàtuyến tiền liệt

Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo.Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-phỳc mạc

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc

Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau

tử cung và túi cùng âm đạo sau Túi cùng Douglas xuống thõp hơn túi cùng

âm đạo sau độ 2cm

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo Ở đâytrực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-õmđạo Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp khôngđúng tạo nên rò trực tràng âm đạo

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt vàthành phần trước xương như chỗ bám của cơ thỏp, cỏc động mạch cựng, đỏmrối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng Trong ổ sau trựctràng có tổ chức tế bào nhóo nờn trực tràng dễ bóc khỏi xương

- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúcmạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạcnhư mặt trước Phần này liên quan với thành chậu hụng, cỏc nhỏnh của mạchchậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt Các thành phần này đingoài phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thànhphần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên Trong túi bịt có thể

có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng

Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chứcsợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong Mặt bêndưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi làcánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài ra nú cũn liên quan

với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ thỏp, bú thần kinh trờn thỏp và dưới tháp.

mạch-1.1.1.2 Ống hậu môn:

Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóngtrực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhỡn nghiờng ống hậu môn chạychếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóngtrực tràng một góc gần 90o

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nânghậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậumôn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tếtchặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau củaống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắthậu môn

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố này cóhình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn vàmặt đáy là da ở đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thầnkinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậusau và đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đườnghậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơnụng khỏc của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau

để vào lớp sâu Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trựctràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trựctràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.1.2 Hình thể trong của trực tràng:

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy

Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao

khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng cóthể phát sinh ra cỏc bỳi trĩ ngoại

Ở trực tràng:

- Cột và van Mocgagni:

Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứngdọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.Thường có 6 dến 8 cột hậu môn

Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thànhcỏc tỳi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, cỏc tỳi này còn đượcgọi là xoang hậu môn

Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu mụn-da, đường nốicác đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu mụn-trực tràng Giữa hai đường đó làvùng chuyển tiếp của da và niêm mạc

- Các van của trực tràng:

Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn

và cú cỏc nếp van hình bán nguyệt Có 3 van:

- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất

- Van cùng dưới ở giữa

- Van cựng trờn ở cao nhấtKhi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùngmột lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau Đẩy lên nữa thì thấy được

van cựng trờn và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giớihạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.

1.1.3 Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp

1.1.3.1 Bao thớ thanh mạc:

Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước

và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết

Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấphơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung(nữ) và ở 2 bờn thỡ phủ thành chậu hông Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùngDouglas và 2 túi cùng bên Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúcmạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân này được tạo thành do trong thời

kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ởdưới 2lá dính với nhau thành cõn cũn phía trên tạo thành túi cùng Douglas

Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trongtiểu khung Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốnphía của trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở

2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ởphía sau là mảnh sau trực tràng ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nânghậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn cótác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt

1.1.3.2 Lớp cơ [1]:

1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc:

Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh, cú đỏm rối tĩnhmạch trực tràng Đám tĩnh mạch sẽ được mô tả kỹ trong phần tĩnh mạch củatrực tràng

1.1.3.4 Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau

Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụđơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng) Các tuyến có lòng lớntương đối phát triển Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt Lớp niêmmạc di động dễ dàng trên lớp cơ

1.1.4 Thần kinh của trực tràng

Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh của trực tràng

1 Thần kinh hạ vị trên; 2 Đám rối thần kinh trước xương cùng;

3 Thần kinh hạ vị dưới; 4 Đám rối thần kinh hạ vị dưới.

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiờu hoỏ và ống hậu mônthuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinhsống thuộc hệ động vật

* Thần kinh giao cảm:

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị làthân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trong

phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng vềtiết niệu và chức năng sinh dục.

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đixuống dưới và chia làm hai thõn Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch vàtĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trướcxương cùng Đám rối thần kinh trước ương cùng ở trên ụ nhô chia làm haithân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang haibên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi saumạc toldt rồi đi sau lá trước ương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treotrực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng

* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng

III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ

* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dõy cựng III và cùng IV,

chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyếthông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảmgiác da xung quanh hậu môn

1.1.5 Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.5 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

1.1.5.1 Động mạch:

Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch

mạc treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sautrực tràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng Sau khichạy chếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thànhcủa trực tràng

Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡngtrực tràng vỡ nú cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạcống hậu môn

Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ởtrong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek

Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ

một nhánh của nó, đi từ thành chõu hụng tới trực tràng Động mạch được tổchức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng

mà trong đó động mạch náu ở dưới

Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng Ởtrực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi

động mạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồitrực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn,cho các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn

1.1.5.2 Tĩnh mạch:

Hình 1.6 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.Đám rối này rấy phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậumôn Được cấu tạo bởi một hệ thụng cỏc xoang tĩnh mạch to nhỏ không đềunối chằng chịt với nhau có nguồn gục từ cỏc bỳi trĩ

Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràngtrên Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trựctràng thì tậo nờn nguyờn uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệthống tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng

trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âmđạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậutrong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch trực tràng đưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm

mạc và cỏclớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắthậu môn Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ

về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong)

Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnhmạch cửa và tĩnh mạch chủ Khi hệ thống cửa bị cản trở thỡ mỏu sẽ dồn về hệthống chủ qua đám rối trực tràng Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rstạo thành cỏc bỳi trĩ

1.1.6 Cấu tạo cơ thắt hậu môn

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơdọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ốnghậu môn

* Cơ thắt trong:

Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nú chớnh là cơ vòng của thành ruột, điliên tục từ trờn xuúng, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

Cơ này dày khoảng 5 - 6mm, cao 4 - 5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậumôn Giới hạn trên không rừ vỡ liên tục với cơ vòng của thành ruột.

* Cơ thắt ngoài:

Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:

- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên quaphần này cú cỏc sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da cú cỏc nếpnhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuấtphát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bámvào trung tâm cân đáy chậu

- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nụng Cỏc thớ cơ của phần này hoàlẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn

Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này

Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài

* Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của

cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp

Hình 1.9 Hệ cơ của hậu môn

Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắtngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ

- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mụ vựng lược làm cho lá cơ niêmdính chặt vào lớp biểu mụ Cỏc sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng parks Vì

sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đámrối tĩnh mạch trĩ ngoài

- Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoàirồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da Khi đụng chạm vào da vùng quanh hậumôn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đỏnh giá sự toàn vẹncủa các cơ thắt hậu môn.

- Các sợ xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng

1.2 Cơ chế đại tiện

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chếphản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trựctràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi thỏo phõn, mộtphần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn

và cơ nâng hậu môn co lại

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trưngương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn thỏo phõn ưng thư giaiđoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoạithần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gõy sún, không tự chủ

Hình 1.10 Các đường dẫn truyền thần kinh [1]

1.2.3 Mất tự chủ hậu môn

- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong) Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lựcthường xuyên của OHM Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.Khi bị đứt, rỏch, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng

bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soátviệc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp Ngoài ra, cũn cú vai trò của các

“đệm hậu mụn” của Thomson [5]

Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [3]

1.2.4 Áp lực hậu môn

Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minhphản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lựchậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [6]

Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ởđại trang Sigma, nờn phõn được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuốngtrực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt

1.2.4.1 Áp lực hậu môn nghỉ

Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo đượckhi đối tược thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắttrong hậu môn Theo Fernando Apizroz và cộng sự [21] thì áp lực có bản cao

có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đauhậu môn và đội khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý

Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau

mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữsau đẻ ngay cả khỉ có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn

1.2.4.2 Áp lực hậu môn co bóp:

Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíuhậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bópthấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau Ở bệnhnhân mất tự chủ hậu môn [19], áp lực co bóp thường thấp, gợi ý sự tổnthương cơ, tổn thương thần kinh Áp lực co bóp thấp còn thấy ở người gầyyếu, phụ nữ sau đẻ Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lựcthấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [21] Một vài bệnh lýkhác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu mụn…

Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [17]

Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [14]

Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cảnam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg

Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg

Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn cobóp ở nam cao hơn ở nữ [21], [34] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắtngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ namgiới tốt hơn

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí

* Thăm trực tràng:

- Ở những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt, khithăm trực tràng áp lực cơ thắt giảm cả áp lực hậu môn nghỉ (khi đối tượng thảlỏng cơ thắt hậu môn tối đa) và áp lực hậu môn co bóp (khi đối tượng nhíuhậu môn tối đa)

1.4 Cận lâm sàng

Siêu õm nội soi

Máy siêu õm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360 0 đặt trong lòng ống hậumôn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá Cần xác định vị trícác thương tổn

Phân độ MTCHM theo tổn thương

Độ 1 : chỉ tổn thương da

Độ 2 : tổn thương cơ như ng không tổn thương cơ thắt hậu môn

Độ 3 :

3a : ít hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương

3b : nhiều hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương

3c: tổn thương cơ thắt trong hậu môn

Độ 4 : rách niêm mạc trực tràng

- Soi hậu môn trực tràng

- Qua ống soi cứng có thể phát hiện được những vết rách, vết sẹo củathành ống hậu môn và những u của vùng này

Đánh giá khả năng giữ nước

Thụt nước vào trực tràng, bệnh nhõn nhớu hậu môn tối đa, nếu trựctràng có thể giữ được 100ml nước thì khả năng tự chủ hậu môn được coi làbình thường

Ghi điện cơ

Là phương pháp rất tốt trong đánh giá thương tổn của đại tiện không tựchủ do thương tổn cơ thắt ngoài Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹn

thì công việc xác định thương tổn thuận lợi Ngược lại khi thương tổn cơ lanrộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá Nhược điểm củaphương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn.

Đo trương lực cơ thắt

Đo áp lực hậu môn

1.5 Điều trị

1.5.1 Các phương pháp không phẫu thuật

Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật

- Kích thích điện

Dựng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng cocủa khối cơ thắt hậu môn Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại vàkhông làm nhiễm trùng hậu môn

- Huấn luyện bệnh nhõn

Schuster huấn luyện cho bệnh nhõn hiểu biết về phản xạ cơ thắt hạu môn

và nhận biết ba giai đoạn của cơ chế kiểm soát đại tiện tự ý

Đặt vào trong trực trang một qủa bóng Quả bóng được nối với một biểu

đồ áp suất bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trựctrang Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt

1.5.2 Điều trị phẫu thuật:

Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thựchiện từ năm 1953

Parls, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ năm

1960 Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của Parls và

kỹ thuật tạo hình cơ

1.5.3 Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:

Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ thường dưới, thai tokhông được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải canthiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng Phươngpháp sửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset

1.5.4 Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset.

- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nênđiều trị ổn định

- Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo sạch, hoặc uống thuốc tẩy ruột loạiFortrans 3 gói với 3 lít nước sôi để nguội

- Cú thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống

* Mê nội khí quản hoặc tê tuỷ sống, tư thế sản khoa

* Nguyên tắc phẫu thuật:

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn(cơ nâng hậu môn)

* Kỹ thuật:

- Tư thế phụ khoa, thương tổn phía trước phần cơ thắt giữa âm đạo vàhậu môn trực tràng

- Đặt 4 sợ chỉ kéo bộc lộ đường rạch (2 sợi trên ở chân 2 môi lớn, 2 sợidưới khâu ngay mép ngoài 2 đầu cơ thắt, thường ở vị trí 10h và 2h).

- Phẫu tớch vỏch âm đạo - trực tràng (nờn tiờm thấm Lidocain có phaloãng với adrenalin, để phân tích dễ dàng và hạn chế chảy máu, đi sát về phíavách âm đạo hơn, tránh thủng trực tràng)

- Khâu lại niêm mạc ống hậu môn (Nờn dựng chỉ nhỏ loại 5.0)

- Khâu niêm mạc âm đạo, đường khâu vắt

- Áp 2 đầu cơ thắt ngoài và nối lại bằng các mũi chữ U, chỉ 2.0

- Khõu khộp bú mu trực tràng (có tác dụng lập lại góc giữa hậu môn vàtrực tràng, kéo dài thêm ống hậu môn, kéo dài đường nối tầng sinh môn giữa

âm đạo và hậu môn)

- Kết thúc phẫu thuật (nờn đúng làm nhiều lớp có tác dụng che kín cáclớp khâu cơ thắt hậu môn bên dưới).

1.5.5 Chăm sóc sau mổ

* Toàn thân:

- Kháng sinh đường toàn thân từ 5 đến 7 ngày

- Nên truyền dịch, dinh dưỡng 3 - 5 ngày

- Không nên cho đi ngoài sớm trước 3 ngày, nờn dựng loại thuốc gây táobón như Ozoic 4 viờn/ngày Vỡ hiện nay các phương pháp tạo hình cơ thắt đónêu không làm hậu môn nhân tạo phía trên Từ ngày thứ 4 cho nhuận tràng

- Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol như Efferalgan…

* Tại chỗ:

- Giữ gìn vệ sinh tại chỗ sạch sẽ, thay băng hàng ngày, với dung dịchthuốc sát khuẩn loại Betadin.

- Khụng ngâm hậu môn trong chậu nước như các trường hợp mổ cắt trĩ,

rò hậu môn trỏnh gõy nhiễm khuẩn do dịch bẩn thấm vào vết mổ

- Các chỉ khâu da ngày thứ 12

1.5.6 Các biến chứng và di chứng

* Biến chứng sớm:

- Máu tụ tại vết mổ

- Nhiễm trùng, có thể gây đứt chỗ khâu nối cơ thắt

* Di chứng: Xơ hoá làm hẹp ống hậu môn.

1.6 Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

1.6.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới

Những thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng như trĩ, dòhậu môn là một trong những kỹ thuật ngoại khoa đầu tiên của nhân loại đãđược mô tả trong y văn của Hippocrate, y văn cổ Trung Quốc, Ai Cập, ẢRập… (4000 - 5000 năm trước công nguyên) [6]

Hiện nay ở Mỹ, tỉ lệ mắc chững bệnh này trong cộng đồng là 1 - 10%,trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% Đại tiện không tự chủ có thể đikèm với tiểu tiện không tự chủ Tỉ lệ bệnh nhân mắc cả hai chứng bệnh nàynhiều gấp 12 lần đại tiện không tự chủ đơn thuần [1]

Theo Nelson (1995) trong cộng đồng tỉ lệ mắc bênh là 2,2% [36]

Một nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện đại học Kyunghee - Seoul - HànQuốc [28] từ tháng 1 - 2006 đến 12 - 2006 Nghiên cứu bằng cách viết thư

phỏng vấn với 1123 sản phụ đã nằm tại bệnh viện, đã chỉ ra tỉ lệ mất tự chủhậu môn là 6,1%

Nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện y tế và khoa học tại bang Oregon

-Mỹ [40] - tháng 8 đến 9 - 2002 phỏng vấn 8774 phụ nữ sau đẻ đã đưa ra tỉ lệmất tự chủ hậu môn sau khi sinh là 29%

1.6.2 Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam

Ở nhiều nước, các bệnh viện đa khoa có khoa Hậu môn trực tràng Ởnước ta, hầu hết chưa có khoa Hậu môn trực tràng ở các bệnh viện, chưa có

bộ môn hay phõn mụn Hậu môn trực tràng học ở các trường đại học

Phụ nữ Việt Nam với tính cách kín đáo, bệnh diễn biến trong một thờigian dài Với những lý do đó bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn

và như vậy công việc chữa trị thường gặp nhiều khó khăn

- Có những nghiên cứu đỏnh giá hiệu quả phẫu thuật điều trị đứt cơ thắthậu môn sau đẻ Hầu hết các bệnh nhân có kết quả tốt không có bệnh nhânnào có kết quả xấu ( tình trạng mất tự chủ hậu môn nặng lên hoặc giữ nguyên)[3], [4], [5]

Ở Việt Nam, phụ nữ thường âm thầm chịu đựng, có khi trong nhiều năm,nhiều khi đó là những thương tổn rất nặng nề, một nửa số bệnh nhân là do hậu quảcủa việc sinh đẻ nhiều lần, số cũn lại có can thiệp forceps, rạch tầng sinh mụnkhụng đúng hướng hoặc đẻ con to mà không được theo dõi can thiệp kịp thời

Việc phẫu thuật phục hồi cơ thắt là quan trọng nhằm cải thiện chất lượngcuộc sống cho người bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán mất tựchủ hậu do tổn thương cơ thắt từ 2001 - 2009 Bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơbệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

- Tuổi ≥ 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Các dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ em

* Mất tự chủ hậu môn do các bệnh thần kinh như tai biến mạch nóo, thoỏihoỏ bao dây thần kinh do nhiễm trùng hay bệnh lý

* Mất tự chủ hậu môn do tia xạ (Chiếu tia xạ điều trị ung thư tử cung, cổ tửcung…)

* Mất tự chủ hậu môn do bệnh lý ở vùng hậu môn trực tràng:

- Ung thư hậu môn trrực tràng

- Sa trực tràng, sa trĩ

- Viờm loét đại trực tràng

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn nhưng đến việntrong tình trạng cấp cứu (ví dụ: vết thương hậu môn trực tràng có tổn thương

cơ thắt )

2.2 Phương pháp nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu qua hai giai đoạn:

- Từ tháng 1/ 2001 - 5/2009 nghiên cứu hồi cứu

- Từ tháng 6 /2009 - 12/2009 nghiên cứu tiến cứu

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: theo tuổi ghi trong hồ sơ

- Số lần sinh, Trọng lượng con

- Can thiệp thủ thuật (forceps, rạch tầng sinh môn )

2.3.2 Đánh giá mức độ tổn thương cơ thắt

* Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn

- Độ I: Mất tự chủ với khí

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí

* Tổng thương cơ thắt

+ Vị trí

+ Độ dày cơ thắt

2.3.3 Kết quả

* Tai biến trong mổ:

+ Tai biến do gây mê, gây tê

+ Chảy máu trong mổ

* Biến chứng sau mổ:

+ Áp xe, nhiễm trùng, bục đường khâu

+ Chảy máu sau mổ

* Thời gian nằm viện:

+ Thời gian nằm viện ngắn nhất

+ Thời gian nằm viện dài nhất và lý do phải kéo dài

+ Ngày nằm viện trung bình

* Kết quả xa

+ Kết quả giải phẫu, phẫu thuật

+ Cơ năng (Đau khi đi ngoài, cảm giác không thoải mái sau khi đingoài…)

+ Tử chủ hậu môn

+ Hẹp hậu môn ( Hẹp nhẹ, hẹp vừa, hẹp nặng)

Hẹp nhẹ (Đút dễ dàng ngún tay trỏ có bôi trơn vào hậu môn)Hẹp vừa ( Dút được nhưng khó khăn, bệnh nhõn đau)

Hẹp nặng ( Không đút được ngún tay vào lỗ hậu môn)

* Kết quả chung:

+ Tốt

+ Trung bình.

+ Xấu

2.3.3 Điều trị phẫu thuật.

- Kỹ thuật phục hồi tổn thương cơ thắt hậu môn theo phương phápMusset

- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nênđiều trị ổn định

- Chuẩn bị đại tràng sạch, bàng thụt hoặc huống thuốc tẩy

- Các bước phẫu thuật:

+ Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

+ Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

+ Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn(cơ nâng hậu môn)

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được ghi nhận theo một mẫu (định sẵn) lưu trữ trênmáy vi tính dưới dạng một bộ câu hỏi được tạo trên chương trình phần mềmEpi - Info để từ đó khai thác các thông số thống kê cần thiết

+ Mẫu bệnh án dự kiến ≥60

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Đề tài này đã được sự cho phép nghiên cứu của cỏc phũng ban có liênquan của Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội Chúng tôi nghiêncứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu đảm bảo đặt phẩm giá và sức khoẻ của đối tượngnghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu.

Trước khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi phải hỏi ý kiến và được sựđồng ý của đối tượng nghiên cứu để họ quyết định tự nguyện tham gia nghiêncứu Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu mà không cầngiải thích lý do

Các kết quả nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố,phổ biến cho mọi người

Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân,không có bất kỳ mục đích nào khác

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Việt Đức bệnh nhân được điều trịmất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt bằng phẫu thuật theo phương phápMusset trong giai đoạn từ 01/2005 - 12/2009

Nhận xét:Bệnh nhân mất tự chủ hậu môn được mổ trước 1 năm là 36.7%

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ

forceps

Rạch tầng sinhmôn

Con to (> 3,5kg)

Nhận xét:Tổng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ là 93.3 % trong đó có 5 (16.6

%) bệnh nhõn có 2 yếu tố nguy cơ do đó số bệnh nhân có yếu yếu tố nguy cơ

là 76.7%

3.1.5 Số lần mổ tạo hình cơ thắt

Có 10% bệnh nhân phải mổ lần 2 ( lần đầu mổ tại bệnh viờn khỏc

3.1.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng

(Cắt trĩ, rò hậu môn, )

Bảng 3.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng