Nhận xét thực trạng khớp cắn và một số yếu tố liên quan tới lệch lạc khớp cắn của trẻ 9 12 tuổi tại thành phố hòa bình

Tại Việt Nam: Hiện đang phải đối mặt với những vấn đề sâu răng, mất răng, viêm lợi, những diễn biến về lệch lạc khớp cắn ở tuổi học đường donhững bất thường tới sự phát triển của răng, t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ thời xa xưa, răng mọc chen chúc không đều đã là mối bận tâm củanhiều người, nhiều gia đình, những khiếm khuyết về hàm răng đó gõy tácđộng xấu đến tâm lý cũng như sự mất tự tin trong giao tiếp xã hội

Tại Mỹ: Theo thống kê chỉ 1/3 dân số có khớp cắn bình thường, còn 2/3

dân số bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó.[2]

Tại Việt Nam: Hiện đang phải đối mặt với những vấn đề sâu răng, mất

răng, viêm lợi, những diễn biến về lệch lạc khớp cắn ở tuổi học đường donhững bất thường tới sự phát triển của răng, thãi quen xấu về răng miệng,răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm hay răng sữa mất sớm, đang là những yếu

tè làm gia tăng các bệnh răng miệng và cũng đang là những nguy cơ tiềm Èngây rối loạn chức năng như khó cử động hàm, ăn nhai khó và làm xấu khuânmặt

Theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ người bị lệch lạc khớp cắntrong cộng đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90%.[1].[3] [8] Trẻ bị sailệch khớp cắn nếu không được can thiệp kịp thời sẽ gây ảnh hưởng xấu tớichức năng, thẩm mỹ và sức khỏe răng miệng

Những năm gần đây ở Việt Nam với sự quan tâm của các bác sỹ Hàm- Mặt cũng như sự mong muốn của các bậc phụ huynh về điều trị dựphòng lệch lạc răng cho trẻ ngày càng cao và chính sự quan tâm này đã manglại cho trẻ một hàm răng bền vững, khỏe đẹp Ngày nay trẻ được tiếp cận vớinhững phương tiện, kỹ thuật chỉnh nha hiện đại hơn và loại hàm gắn chặtchiếm rất nhiều ưu thế so với hàm tháo lắp, song đờ̉ có được phương phápđiều trị dự phòng phù hợp với trẻ bị lệch lạc răng thì một việc làm không thểthiếu đó là điờ̀u tra tình trạng khớp cắn của trẻ và từ đó áp dụng những

Răng-phương pháp can thiệp đơn giản, hữu hiệu, đỡ tốn kém Chính vì vậy chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Nhận xét thực trạng khớp cắn và một số yếu tố liên quan tới lệch lạc khớp cắn của trẻ 9 - 12 tuổi tại thành phố Hòa Bình.

Nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét thực trạng khớp cắn của học sinh 9 - 12 tuổi tại thành phố Hòa Bình, năm 2011.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới lệch lạc khớp cắn của học sinh

9-12 tuổi nơi nghiên cứu và đề xuất các phương pháp can thiệp dự phòng.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MẤY NẫT VỀ SỰ PHÁT TRIỂN XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT.

1.1.1 sự tăng trưởng của xương sọ.[13]

Sự tăng trưởng của nền sọ Trái với vòm sọ, các xương nền sọ được tạothành ban đầu dưới hình thức sụn và sau đó được biến đổi thành xương bởi sựhình thành xương từ sụn Những vùng phát triển quan trọng của nền sọ là cácđường khớp sụn giữa xương bướm và xương chẩm, giữa hai phần của xươngbướm, và giữa xương bướm và xương sàng Về mô học, các đường khớp sụnnày gióng như bản sụn có ở hai mặt của đầu xương chỉ Vùng nằm giữa haixương chứa sụn đang tăng trưởng Đường khớp sụn này gồm có vùng tăngsản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trỉa dài ở hai đầu, mà saunày sẽ được thay thế bởi xương

1.1.2 Sự tăng trưởngcủa xương mặt.[13], [17].

Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương khẩu cái Xương hàm

trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương màng Sự tăng trưởngcủa răng hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt Xương hàm trên tăngtrưởng theo ba chiều trong không gian

- Chiều rộng

Sự tăng trưởng theo chiều rộng của xương hàm trên là do đường khớpxương, đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ do mọcrăng Trong sự phát triển, xương ổ răng ngày hôm nay có thể trở thành mộtphần nền xương hàm trong ngày mai

- Chiều cao

Có sự phối hợp của nhiều yếu tố làm tăng chiều cao mặt Sự phát triểncủa nền sọ cũng ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của chiều cao mặt Sự tăngtrưởng của vách mũi, các đường khớp xương, phần lớn là do sự tăng trưởngcủa xương ổ răng về phía mặt nhai

- Chiều trước sau

Sự đắp xương bề mặt nhất là sự đắp xương ở mặt sau của nền hàm đểcung cấp chỗ cho răng cối vĩnh viễn

1.1.3 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới.

Mọc răng và tiêu xương ổ răng Có thể nói xương hàm dưới bị dịch

chuyển xuống dưới và ra trước đồng thời tăng kích thước là do phát triển rasau và lên trên, quá trình bồi xương và tiêu xương tại xương hàm dưới Mặtkhác hướng phát triển của nó còn bị ảnh hưởng bởi sự phát triển của ổ chảoxương thái dương Trong quá trình phát triển nếu vùng này di chuyển ra trướcthỡ nó sẽ đẩy xương hàm dưới ra trước Ngược lại, nếu vùng này di chuyển rasau hoặc thẳng xuống dưới thỡ nó lại đẩy xương hàm dưới lùi ra sau

1.2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỘ RĂNG [15],[18] [31].

Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiênđóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của toàn bộ hệ thốngnhai sau này, khoảng 3 tuổi khớp cắn bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh.Khớp cắn này được duy trì và phát triển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi Ởthời điểm này các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giaiđoạn tương đối ổn định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ýnghĩa quan trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế

1.2.2 Giai đoạn từ 2,5 đến 6 tuổi

Đây là giai đoạn ổn định cửa hàm răng sữa

Lúc 3 tuổi, tất cả các răng sữa đã được hàn tất (kín cuống)

Thân RHL thứ nhất đã phát triển đầy đủ và chân răng đang được thành lập Giữa 3- 6 tuổi các răng vĩnh viễn tiếp tục phát triển nhất là các răng cửa

Từ 5-6 tuổi, ngay trước khi các răng sữa bắt đầu rụng đi là giai đoạn cá nhiềurăng trên cung hàm nhất Các răng vĩnh viễn đang phát triển sẽ dịch chuyểngần hơn về phía bờ trên xương ổ răng, cuống các chân răng sữa bắt đầu tiêu,

răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất bắt đầu chuẩn bị mọc Sự tác động lẫn nhaucủa phức hợp nhiều lực lên cung hàm có tác dụng duy trì sự ổn định của cunghàm Giảm chiều dài cung răng do sâu, do mất sớm răng sữa có thể gây rakhớp cắn sai lạc do các răng thiếu chỗ mọc.

1.2.3 Giai đoạn 6-10 tuổi:

Giữa 6-7 tuổi, răng hàm lớn thứ nhất mọc lên, đây là răng vĩnh viễn đầutiên mọc qua lợi và khoang miệng Các răng cửa giữa sữa rụng đi và răngvĩnh viễn thay thế chúng bắt đầu mọc lên và trạm khớp với răng cửa đối diện.Thường là răng cửa giữa HD mọc trước, sau đó mới đến răng cửa giữa HT.Các răng cửa HD thường mọc về phía lưỡi so với các răng sữa và di chuyển

ra trước áp lực lưỡi Răng cửa giữa HT xuất hiện lúc ban đầu là những chỗphồng lớn ngách tiền đình phía trên các răng sữa

Khoảng thời gian 7-8 tuổi là rất quan trọng đối với sự phát triển củahàm răng Liệu có đủ chỗ cho các răng hay không ? Do đó việc khám định kỳ

là rất quan trọng Đôi khi việc kiểm tra X-quang sẽ phát hiện được nhữngchân răng sữa tiêu bất thường, thiếu hay thừa răng bẩm sinh Nếu có sự thiếuchỗ nhiều, cần có một kế hoạch chi tiết để nhổ răng có hướng dẫn, điều này sẽlàm giảm bớt những vấn đề phải can thiệp chỉnh nha sau này

Từ 7-8 tuổi các răng cửa bên HD mọc Răng cửa bên HT mọc sau đó 1năm Nếu không có đủ chỗ cho răng này, thời gian mọc sẽ bị chậm lại, răng sẽ

bị mọc lệch vào trong hoặc xoay Trong truờng hợp này có thể phải nhổ răngnanh sữa trước khi răng này rụng, dựa vào kiểm tra phim X-quang Nếu chậmtrễ răng cửa bên sẽ mọc về phía hàm ếch và gây nên khớp cắn ngược vớirăng cửa dưới Sau khi răng cửa giữa, cửa bờn đó mọc đúng vị trí thì cuốngrăng vẫn còn mở rộng và chưa thể đống kín ít nhất là trong vòng một nămnữa

Khoảng 9-10 tuổi, tất cả các răng vĩnh viễn trừ RHL thứ ba đã đượchình thành xong phần thân răng và lắng đọng canxi.Trong thời gian này,cuống răng nanh sữa RHS bắt đầu tiêu, thông thường quá trình tiêu chân răngnày xảy ra ở bé gái sớm hơn bé trai từ 1-1,5 năm Tổng kích thước theo chiềugần xa của răng nanh sữa, RHS thứ nhất, thứ hai lớn hơn tống kích thước gần

xa của răng nanh vĩnh viễn, RHS thứ nhất, thứ hai khoáng 1.7mm ở HD,0.9mm ở HT mỗi bên Khoảng chênh lẹch này được Nance gọi là “ leeway” Khoảng sẵn có không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến quá trìnhmọc của các răng vĩnh viễn và sự tiêu của các răng nanh sữa Bệnh thiểu năngtuyến giáp cũng làm các chân răng sữa tiêu bất thường, chậm mọc răng, răngsữa tồn tại lõu trờn cung hàm, hình dạng răng bất thường, các rối lợn ở lợi.Bất thường áp lực cơ do yếu tố di truyền, do thúi quyờn mút môi , mút ngóntay, đẩy lưỡi cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển của bộ răng

1.2.4 Giai đoạn 10-12 tuổi:

Đây là giai đoạn răng hỗn hợp muộn

Giai đoạn này hàm răng hỗn hợp chuyển sang răng vĩnh viễn

Răng nanh sữa và răng hàm sữa thứ nhất HD thường rụng cựng lỳc,ngay sau đó là RHS thứ nhất HT Thông thường ở HD, răng nanh vĩnh viễnmọc trước RHN thứ nhất và thứ hai Ở HT răng hàm nhỏ thứ nhất mọc trước,sau đó đến RHN thứ hai và răng nanh Một quy tắc quan trong là duy trì sựthay răng tương xứng ở hai bên cung hàm Ví dụ, nếu RHS thứ nhất HT bêntrái rụng đi bình thường mà RHS bên phải vẫn tồn tại, chụp phim có thể thấychân gần hoặc chân xa của nó không tiêu hoặc tiêu rất ít, khi đú nờn nhổ răngnày đi

Sau khi RHS thứ hai rụng, sảy ra sự điều chỉnh khớp cắn của RHL thứnhất Múi ngoài gần của RHL thứ nhất HT cắn khớp với rãnh ngoài của RHL

thứ nhất HD Khuynh hướng khớp cắn loại II ở hàm răng sữa và răng hỗn hợpsẽ không còn tồn tại nữa Ở giai đoạn này những biện pháp chỉnh nha dựphòng hoặc can thiệp chỉnh nha rất có hiệu quả, có thể ngăn ngừa được sựlệch lạc khớp cắn sau này.

RHL thứ hai thường mọc ngay sau RHN thứ hai một thời gian ngắn.Tuy nhiên theo Hurme, có thể RHL thứ hai mọc trước RHN thứ hai trong 17%trường hợp Khi đó, RHL thứ nhất có thể bị nghiêng về phía gần Hiện tượngnày càng trầm trọng hơn nếu ở bệnh nhân bị mất sớm RHS thứ hai Do đó, tươngquan RHL thứ nhất càng sai lệch nhiều hơn, RHN thứ hai sẽ bị mọc chậm hoặcmọc lệch về phía lưỡi, thậm chí có thể bị kẹt hoàn toàn không mọc được

1.2.5 Giai đoạn sau 12 tuổi:

Kể từ khi rằn hàm lớn thứ hai mọc hoàn toàn, khớp cắn đã được hìnhthành tương đối hoàn chỉnh theo cả ba chiều: trước - sau, chiều ngang vàchiều đứng

Có nhiều trường hợp, mới đầu tương quan vùng răng cửa vĩnh viễnbình thường, nhưng khi RHL thứ hai và nhất là RHL thứ ba mọc tạo một áplực đẩy ra truớc làm xô lệch nhóm răng cửa, đặc biệt là răng cửa dưới

Túm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:

* Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn.

Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răng

sữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thểkéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi

Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn.

* Sự thay đổi khi răng cửa sữa thay bằng răng cửa vĩnh viễn:

Do thay đổi kích thước giữa răng sữa và răng vĩnh viễn dẫn đến nhữngthay đổi về tình trạng răng, khớp cắn nhiều nhất Sự biến đổi chiều hướngmọc răng, sự loại bỏ khe hở giữa các răng, sự mòn răng theo thời gian và ảnhhưởng của cơ trong giai đoạn từ 6 - 12 tuổi có nhiều thay đổi nhất Sau 12 tuổithường rắt ít biến đổi, gần như là ổn định

Sự khác biệt về kích thước răng sữa và răng vĩnh viễn (Meyers - 1976)

Răng cửa(mm)

Răng nanh/rănghàm nhỏ (mm) Tổng (mm)Hàm

* Sự thay đổi khi thay răng nanh, răng hàm.

* Sự thay đổi cung hàm theo chiều ngang.

Từ lúc sinh tới lúc 2 tuổi khoảng cách giữa hai răng cửa tăng 5mm ởhàm trên và 3 mm ở hàm dưới Lúc 12 tuổi khoảng cách tăng thêm 5mm vàkhông thay đổi từ đó Vùng răng hàm lúc mọc răng sữa đến lúc 12 tuổi tăng0,5mm hàm trên và 2mm hàm dưới

* Sự thay đổi cung hàm theo chiều đứng: Từ răng sữa đến răng vĩnh

viễn được thực hiện bởi xương ổ răng và sự mọc răng

1.2.7 Sự thay đổi của khớp cắn răng sữa sang răng vĩnh viễn [39]

Sự thay đổi quan hệ răng hàm phụ thuộc vào các yếu tố:

- Tương quan RHS thứ hai

- Sự phát triển của xương hàm

- Khoảng leeway

- Sự hiện diện của khe hở trên cung hàm: khe hở tiờn phỏt giữa răngnanh và RHS thứ nhất ở HD, khe hở giữa các RHS

- Mất RHS sớm

1.3 KHỚP CẮN BÌNH THƯỜNG.

1.3.1 Tương quan giữa các răng trong một hàm[15].

1.3.1.1 Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở cả mặt gần

và xa, trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc

1.3.1.2 Độ nghiêng ngoài trong của răng

+ Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài

+ Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía trong

Đường cong Wilson: là đường cong lõm lên trên đi qua đỉnh múi ngoài

và trong các răng sau hàm dưới

1.3.1.3 Độ nghiêng gần xa của răng

Đường cong SPEE: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng

nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới

1.3.2 Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới.

1.3.2.1 Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng của hàm trên và hàm

dưới theo chiều trước sau Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm

1.3.2.2 Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và

hàm dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp Trung bình ở người ViệtNam là 2,89 ± 1,45 mm

1.3.2.3 Đường cắn khớp: là đường nối cỏc mỳi ngoài của răng sau và

bờ cắn các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau vàcingulum các răng trước hàm trên Đường cắn khớp là một đường cong đốixứng, liên tục và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khớt lờn nhau

1.3.3 Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS:

Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [14]

1.3.3.1 Tương quan ở vùng răng hàm:

 Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoàigần răng 7 hàm dưới

 Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàmdưới

 Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới

1.3.3.2 Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương

và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng [14] (Hình 1.1)

1.3.3.3 Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng

đến độ cắn phủ [14]

1.3.3.4 Không có răng xoay:

1.3.3.5 Không có khe hở giữa các răng:

1.3.3.6 Đường cong SPEE phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm

Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là tạo ra 1 khớp cắn tối ưu

có thể đạt được ở mỗi bệnh nhân và tiêu chuẩn khớp cắn thực sự cho mỗibệnh nhân chỉ có thể xác định sau khi quá trình điều trị và duy trì đã đượchoàn tất [2], [14], [16]

1.4 PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE

Phân loại khớp cắn theo Angle được công bố vào thập niên 1890, làmột mốc quan trọng trong sự phát triển của chỉnh hình răng mặt, nó không chỉphân loại các hạng sai khớp cắn mà còn định nghĩa đơn giản, rõ ràng về khớpcắn bình thường của hàm răng thật và đến nay vẫn được sử dụng rộng rãitrong chỉnh hình răng mặt Do đó chúng tôi sử dụng cách phân loại của Angletrong nghiên cứu này

Theo Angle có 4 loại khớp cắn.

1.4.3.1 Khớp cắn bình thường: Múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp với

rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới và các răng sắp xếp theo một đường cắnkhớp đều đặn

1.4.3.2 Khớp cắn loại I: Như khớp cắn bình thường nhưng đường cắn khớp

không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay

1.4.3.3 Khớp cắn loại II: Múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía gần so

với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới Loại II gồm 2 tiểu loại:

Tiểu loại 1: Cung hàm trên hẹp hình chữ V, nhô ra trước, răng cửa trên ngả

mụi, mụi đúng khụng kớn, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên quặp vào trong cũn cỏc răng

cửa bờn nghiờng ngoài Độ cắn phủ tăng, cung răng trên thường rộng, loại nàythường do di truyền

1.4.3.4 Khớp cắn loại III: Múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía xa so

với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới, các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài cácrăng cửa trên Cần phân biệt sai khớp cắn loại III thật và giả

Hình 1.4: Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LỆCH LẠC KHỚP CẮN VÀ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP [19].[21].[22].[23]

1.5.1 Răng sữa tồn tại lõu trờn cung hàm.

Khi chân răng vĩnh viễn thành lập được ắ chiều dài, nên nhổ răng sữatương ứng dù răng sữa có bị tiờu chõn hay không Nếu răng sữa vẫn tồn tạikhi chân răng vĩnh viễn tương ứng đã thành lập trên ắ chiều dài thì gọi là răngsữa tồn tại lõu trờn cung hàm Hầu hết răng cối sữa hàm trên có chân răngtrong hoặc chân răng ngoài không bị tiêu Ngược lại răng cối sữa hàm dưới cóchân răng gần hoặc chân răng xa không tiêu

Răng sữa tồn tại lõu trờn cung hàm làm mất chỗ của răng vĩnh viễn vìvậy có thể gây lệch lạc hoặc cắn chéo răng vĩnh viễn khi răng sữa tồn tại lõutrờn cung hàm được nhổ và khoảng trống đủ và răng vĩnh viễn có vị trí vàhướng mọc thích hợp, răng này sẽ mọc đúng vào vị trí Nếu răng vĩnh viễnmọc lên bị lệch ngoài hoặc lệch trong nhẹ sẽ tự điều chỉnh nhờ thăng bằng cơmụi mỏ lưỡi, ở vùng răng cửa dưới, do mầm răng vĩnh viễn nằm phía trongnên thường răng cửa vĩnh viễn sẽ mọc phía trong và di chuyển ra phía ngoàikhi răng sữa rụng ở vùng răng cối nhỏ và răng nanh, răng vĩnh viễn có thểmọc ra ngoài hoặc vào trong và sẽ có khuynh hướng di chuyển vào vị trí

đúng Nếu các răng không tự điều chỉnh vào đúng vị trí trước khi đạt được độcắn phủ sẽ không tự sắp xếp ngay ngắn và dẫn đến cắn chéo.

Tóm lại: khi các răng vĩnh viễn đến tuổi mọc, cần chụp phim X quang kiểmtra, nếu răng vĩnh viễn có chân răng thành lập được ắ chiều dài mà răng sữavẫn còn tồn tại trên cung hàm, cần:

- Nhổ răng sữa

- Làm bộ phận giữ khoảng (nếu cần)

- Nếu răng vĩnh viễn có vị trí và hướng mọc thích hợp, thường sẽ cókhuynh hướng di chuyển vào đúng vị trí Ngược lại, có thể cần phải tiểu phẫuthuật bộc lộ răng hoặc/và kéo vào cung hàm bằng lực chỉnh hình

1.5.2 Răng sữa mất sớm

Khi các răng sữa mất sớm trước thời hạn, các răng sữa còn lại và cácrăng vĩnh viễn mới mọc lên có khuynh hướng di chuyển làm thu ngắn hoặcmất hoàn toàn khoảng trống do mất răng Các răng vĩnh viễn thay thế bị thiếuchỗ hoặc không có chỗ mọc nên sẽ mọc lệch lạc hoặc không mọc lên được

* Khi mất răng sữa sớm gõy.[13]; [33].[31]

- Di lệch của các răng kế cận

- Ảnh hưởng đến chiều dài và chu vi cung răng

- Ảnh hưởng tới các răng ở hàm đối diện:

1.5.3 Răng thừa: [22],[23]

Thường mọc ở vùng răng cửa trên, hình thể không bình thường Răngmọc chen vào các răng khác hoặc mọc phía trong cung răng Thường gặp răngmọc giữa hai răng cửa giữa hàm trên hoặc mọc ngầm gây cản trở sự mọc răngvĩnh viễn hoặc gây lệch lạc chen chúc răng vĩnh viễn

Răng thừa có thể cản trở các răng khác mọc bình thường hoặc gây lệch lạccác răng vĩnh viên

Một số trường hợp có nhiều răng dư nằm nông, có thể nhổ răng dư màkhông ảnh hưởng đến những răng bình thường khác Thông thường, càngnhiều răng dư, càng có nhiều hình dạng bất thường; vị trí răng càng nằm sâutrong xương, càng khó can thiệp Nhiều răng dư bất thường cản trở vị trí vàthời gian mọc của các răng bình thường khác Răng dư nhiều múi thườngkhông mọc được nên nhổ răng dư ngay khi có thể để không ảnh hưởng đếnnhững răng bình thường đang mọc nhổ răng dư càng sớm, những răng bìnhthường có thể mọc lên mà không cần điều trị gì Ngược lại, răng dư để lâutrên cung hàm sẽ cản trở những răng bình thường mọc lên Do đó có khi cầnphẫu thuật bộc lộ và kéo răng bình thường vào cung hàm bằng lực chỉnhhỡnh.

Lâm sàng

– Có sự hiển diện của răng thừa

– Các răng bên cạnh mọc lệch lạc, chen chúc hoặc có khe thưa

– Chụp QX có thể thấy răng thừa ngầm

Hậu quả

- Răng thừa vùng của gây mất thẩm mỹ

- Gây lệch lạc, chen chúc răng kế cận

- Răng thừa mọc ngầm gõy tiờu chân răng, mọc sai vị trí răng bên cạnh Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng hoặc chụp XQ

1.5.4 Răng vĩnh viễn mọc sai vị trí.[19]

Khi mầm răng vĩnh viễn ở vị trí sai dẫn đến răng vĩnh viễn mọc sai vịtrí gây tình trạng chen chúc răng hoặc các răng vĩnh viễn mọc ở vị trí bất

thường

Nhóm răng cửa mọc sai vị trí

Khi một răng nanh sữa bị mất, cần ngăn chặn lệch đường giữa bằngcách nhổ răng nanh sữa bờn phớa đối diện hoặc dùng cung lưỡi hàn với thanhchặn để giữ vị trí răng cửa bên nếu đường giữa bị lệch, cần có kế hoạch điềutrị thích hợp bằng khí cụ tháo lắp hoặc khí cụ cố định Nếu cả hai răng nanhsữa bị mất sớm, dùng cung lưỡi thụ động để giữ khoảng và không cần điều trịgỡ khỏc Trong một số trường hợp, chen chúc do răng cửa bên mọc sai vị tríquá trầm trọng càn điều trị với khí cụ cố định và có thể phải nhổ răng cối nhỏ Ericson và Kurol thấy rằng nếu thân răng nanh vĩnh viễn phủ lên nhỏ hơn ẵchân răng cửa bên, răng nanh vĩnh viễn thường mọc bình thường (91% trườnghợp) khi >1/2 chân răng cửa bên bị thân răng nanh vĩnh viễn mọc đúng vị trí(64% trường hợp) hoặc cải thiện vị trí của răng nanh

Khi chân răng cửa bên vĩnh viễn bị tiêu và vị trí răng nanh vĩnh viễn sailệch trầm trọng ngoài việc nhổ răng nanh sữa, thường cần phẫu thuật bục lộrăng nanh vĩnh viễn và dùng lực chỉnh hình để kéo răng nanh vào đúng vị trí

N hóm răng hàm mọc sai vị trí.

Răng cối lớn thứ nhất hàm trên mọc sai vị trí thường được chuẩn đoánnhờ phim tia X Một số tác giả thấy tình trạng này khụng gõy đau và thườngbỏ qua Trường hợp này có thể liên quan với xương hàm trên nhỏ và lùi saucùng như răng cối vĩnh viễn có kích thước lớn và mọc nghiêng Nếu khôngcan thiệp kịp thời có thể gây mất răng cối sữa, gây mất khoảng và răng vĩnhviễn mọc lên sẽ nghiêng gần trường hợp mọc sai vị trí gõy tiờu răng cối sữa

nhẹ, răng có thể tự điều chỉnh, chúng ta chỉ cần theo dõi Nếu răng vĩnh viễn

bị kẹt không mọc được kéo dàu trong 6 tháng hoặc nếu răng cối sữa tiếp tụctiêu, cần có kế hoạch điều trị Cần di chuyển răng vĩnh viễn mọc sai vị trí rakhỏi răng sữa bị tiêu Kẹp lò xo tách kẽ kim loại cũng có thể sử dụng nếu nhưchân răng cối sữa tiêu nhẹ hoặc có thể sử dụng thun tách kẽ chêm vào phíagần của răng cối vĩnh viễn

1.5.5 Thiếu răng vĩnh viễn

Thiếu răng vĩnh viễn có thể gây lệch lạc các răng kế cận hay trồi răng đốidiện cần đánh giá kỹ các yếu tố: mặt nhỡn nghiờng, vị trí răng cửa, phân tíchkhoảng để có kế hoạch điều chỉnh thích hợp

Lâm sàng

- Có khe răng, một khoảng mào ổ răng thấp xuống

- Vắng mặt một số răng, răng khác mọc vào vị trí đó

- Lệch lạc các răng kế cận hay trồi răng đối diện

- Khớp cắn thay đổi tùy theo khoảng thiếu răng

, Cắn ngược do thiếu nhiều răng ở hàm trên

, Cắn sâu do thiếu răng cửa dưới hoặc răng sau hai bên

Chẩn đoán Dựa vào khám lâm sàng và chụp phim XQ.

Can thiệp

thiếu răng cối nhỏ hàm dưới.

Nếu bệnh nhân có khớp cắn tốt hoặc có thể chấp nhận được, kế hoạch điều trị

là nên giữ lại răng cối sữa cho đến lứa tuối 20, nhiều nghiên cứu cho thấyrăng cối sữa vẫn có thể được giữ lại trên cung răng ở bệnh nhân 40 đến 60tuổi Biện pháp tối ưu hơn là cắm ghép trong xương Điều lưu ý là cắm ghépchỉ nên thực hiện khi quá trình tăng trưởng hoàn tất,

Thiếu răng cửa bên hàm trên.

kế hoạch điều trị là không nên giữ lại răng cửa bên sữa lâu dài trên cunghàm Khi thiếu răng cửa bên vĩnh viễn, thường có hai trường hợp xảy ra: Một số trường hợp, răng nanh vĩnh viễn mọc làm tiêu răng cửa bên sữa

và răng nanh vĩnh viễn tự thay thế vị trí răng cửa bên vĩnh viễn bị thiếu, điềunày có nghĩa là răng nanh sữa không có răng thay thế

Nếu khoảng trống thích hợp nên đặt cắm ghép (implant)

Ngoài ra trường hợp này cần điều trị toàn diện với việc tạo lại hình dạng răngtrước để cải thiện thẩm mỹ, nhưng mức độ và thời gian điều trị sẽ giảm nhiều

do nhổ răng đúng thời gian

Thiếu răng cửa hàm dưới.

Thường biểu hiện cung răng trờn nhụ nhiều ra trước hoặc chen chúctrong khi cung răng hàm dưới điều đặn hoặc cung răng trên đều đặn trong khicung răng dưới thưa kẽ

Nếu cung răng trên chen chúc nhiều hoặc nét mặt nhô, thường phải nhổ bớtrăng trên để giải quyết tình trạng chen chúc và thẫm mỹ

Nếu cung răng trên đều đặn hoặc nét mặt nghiêng hài hòa, hàm dưới có thểnới khoảng để làm phục hình thay thế răng thiếu hoặc đóng khoảng hở dothiếu răng Ở bệnh nhân thiếu một răng hoặc nhiều răng ở một phần hàmnhưng chen chúc ở phần hàm bên kia, giải pháp có thể là tự chuyển ghép.Răng

1.5.6 Mút ngón tay [8], [19]:

Khớp cắn ban đầu của trẻ trước khi có thói quen xấu quan trọng trongchẩn đoán để xác định những lệch lạc gây ra bởi thói quen xấu hay có sự thamgia của yếu tố di truyền Rakosi đã nghiên cứu trên 693 trẻ em có thói quenmút ngón tay và thấy rằng khoảng 60% trẻ đã dừng thói quen xấu này trước 2tuổi và phần lớn trong nhóm trẻ này có khớp cắn bình thường, trong khi đó

413 trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi đều có lệch lạc khớp cắn và từ đó

ông ta đưa ra kết luận rằng mút ngón tay kéo dài là nguyên nhân gây ra lệchlạc khớp cắn ở những trẻ em này Graber cũng có kết luận tương tự là mútngón tay được coi như là hiện tượng bình thường ở trẻ em dưới 2 tuổi và lệchlạc răng miệng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi mà trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4tuổi Những nghiên cứu về tỉ lệ thói quen xấu này ở trẻ em cho thấy xuất hiệnnhiều nhất ở trẻ 6 – 7 tháng tuổi và giảm tới 0 ở trẻ 14 tuổi Mút ngón tay cho

dù chỉ xuất hiện một thời gian ngắn ở trẻ nhỏ cũng đều ảnh hưởng đến sự pháttriển của răng, xương ổ răng, Theo Graber lệch lạc vĩnh viễn sẽ xảy ra khi trẻqua 4 tuổi do mút ngón tay không chỉ trực tiếp gây ra lệch lạc răng mà nó cũnlàm tăng thêm những rối loạn chức năng của hệ thống cơ quanh miệng, đặcbiệt là cơ cằm và gây ra hoạt động bù trừ dẫn đến đẩy lưỡi, và tác động lâudài các hoạt động mất cân bằng của hệ thống cơ lên răng và xương ổ răng liênquan gây ra những biến dạng ngay cả khi các thói quen xấu đú đó chấm dứt.Tác động của mút ngón tay bao gổm tác động trực tiếp và tác độnggián tiếp:

- Tác động trực tiếp:

+ Đẩy răng cửa trên ra phía ngoài

+ Đẩy răng cửa dưới vào trong

+ Khớp cắn hở

+ Hạn chế sự phát triển theo chiều đứng của các răng trước, các rănghàm mọc thụ động do có khoảng trống lâu ngày dẫn tới thay đổi hướng pháttriển của XHD lên trên và ra sau quá mức tạo khớp cắn hở do xương

+ Hàm trên bị hẹp dẫn tới khớp cắn chéo phía sau 1 hoặc 2 bên

- Tác động gián tiếp:

+ Tăng trương lực cơ môi dưới

+ Nuốt đẩy lưỡi, dẫn tới làm tăng khớp cắn hở do mút ngón tay gây ra.+ Mức độ lệch lạc răng miệng do mút ngón tay gây ra còn phụ thuộc vào

vị trí đặt ngón tay do lực đòn bẩy của ngón tay chống lại răng và xương ổrăng, và còn phụ thuộc vào sự phát triển của cơ môi, mức độ thường xuyêncũng như sự kéo dài của thói quen xấu này

Hầu như trẻ em có thói quen mút ngón tay kéo dài đều đưa đến sai khớpcắn Mút ngón tay trong thời kỳ răng sữa không có ảnh hưởng lâu dài đếnhàm răng, nhưng nếu kéo dài sang thời kỳ răng vĩnh viễn bắt đầu mọc dẫn đếnsai khớp cắn với các biểu hiện (Hình 1.5):

- Răng cửa trên thưa và nghiêng về phớa mụi

- Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi

- Cắn hở vùng răng trước, hẹp cung răng trên (cung răng hình chữ V).Răng di chuyển ít; nhiều phụ thuộc vào thời gian tác động của thói quen,nếu trẻ mút ngón tay với áp lực mạnh nhưng không liên tục và thời giankhông đủ lõu thỡ cỏc răng di chuyển ít [30] Ngược lại, trẻ mút ngón tay nhẹnhàng nhưng kéo dài hơn 6giờ/ngày, đặc biệt là những trẻ mút ngón tay suốtđêm thì sẽ bị sai khớp cắn trầm trọng, mút ngón tay có thể gây sai khớp cắnnếu thói quen này kéo dài đến thời kỳ răng hỗn hợp và nếu thói quen kéo dàisau khi răng cửa vĩnh viễn đã mọc lên cần phải điều trị chỉnh hình để giảiquyết vấn đề sai vị trí của răng [21], [26], [28]

Hình 1.5: Thói quen mút tay và lệch lạc khớp cắn [22].

Điều trị can thiệp Phần lớn trẻ 4 – 5 tuổi tự bỏ thói quen mút tay, nếu trẻ

không bỏ được thói quen xấu này thì:

- Nha sỹ nói chuyện trực tiếp với những trẻ lớn, trẻ sẽ dần dần từ bỏ thóiquen xấu này

- Dùng biện pháp “nhắc nhở” cùng với những lời giải thích:

+ Một miếng băng keo không thấm nước dán ở ngón tay trẻ thường mútsẽ giúp nhắc nhở trẻ

+ Dùng một băng đàn hồi quấn quanh khuỷu tay để ngăn đưa tay vàomiệng(chỉ cần băng đàn hồi qua đêm) Trong 6 – 8 tuần là đủ Nhưng cần giảithích cho trẻ rừ đú không phải là hình phạt mà chỉ giúp trẻ bỏ thói quen xấu

- Khí cụ tháo lắp:

+ Một tấm khẩu cái đơn giản, thụ động, không chức năng sẽ có tác dụngnhắc nhở trẻ bỏ dần thói quen

+ Khí cụ Hawley có dây cung môi vừa để chỉnh lại các răng trước trên bịđẩy ra trước cũng như đóng kớn cỏc khoảng trống nếu muốn

1.5.7 Thói quen xấu của môi:

Mút môi dưới có thể là nguyên nhân chính trực tiếp gây ra lệch lạc răng,hàm hoặc là hậu quả do hoạt động bù trừ của cơ khi có lệch lạc làm tăng themlệch lạc vốn có Thói quen xấu mút môi dưới có thể được coi là thứ phát trongtrường hợp bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại II Angle tiểu loại 1 hoặc có

độ cắn chìa lớn, hoạt động của cơ môi lúc này là hoạt động thích nghi hoặc bùtrừ khi môi trên và dưới khó khăn trong việc đóng kín trong lúc nuốt, do đótrẻ sẽ phải cố đưa môi dưới lên để đóng kín miệng Nhưng việc đóng kínđược thực hiện dễ dàng hơn đối với trẻ khi chúng đẩy môi dưới vào mặt trongcủa răng cửa trên, điều này làm tăng thêm độ cắn chìa do tạo lực đẩy răng cửatrên ra phía trước đồng thời tạo áp lực quá mức về phía lưỡi ở phần trước của

XHD Khi lệch lạc tăng lên, hoạt động của cơ tăng theo tạo vòng xoắn bệnh lýlàm lệch lạc ngày càng tăng, thói quen xấu này thường dẫn đến tăng hoạtđộng và tăng trương lực của cơ cằm dẫn đến cản trở sự phát triển của xương ổrăng vùng răng cửa dưới nơi tiếp xúc trực tiếp với cơ và do đó ảnh hưởng cảcác răng cửa dưới Mút môi dưới là thói quen thường gặp, biểu hiện lâm sàngthường gặp là (Hình 1.6):

- Làm tăng độ cắn chùm

- Rãnh môi cằm hằn rõ, tăng hoạt động cơ cằm, trên lâm sàng thấy nhiềunếp nhăn ở vùng cằm khi bệnh nhân nuốt

- Viền môi đỏ có thể phì đại nhỡn rừ ở tư thế nghỉ

- Dấu các răng cửa trên môi dưới; ở một số bệnh nhân có thể thấy xuấthiện các tổn thương mạn tính do virus tại những vựng mụi bị sang chấn hoặckích thích

- Tăng trương lực cơ cằm

- Cắn hở vùng răng trước, răng cửa dưới nghiờng phớa lưỡi, răng cửatrên chen chúc và nghiờng phớa mụi

- Thói quen mút môi dưới làm tăng độ cắn chìa [8], [22], [27]

Can thiệp Loại bỏ thói quen xấu này bằng cách.

- Chỉnh hình làm giảm cắn chìa đến mức có thể chấp nhận được

- Tấm chặn môi được mang ban đêm và 2 – 3 giờ vào ban ngày khi trẻ ởnhà (Hình 1.10)

Hình 1.10: Tấm chặn môi [12].

1.5.8 Đẩy lưỡi:

Khái niệm đẩy lưỡi không có nghĩa là lưỡi tạo một lực đẩy ra phía trước

mà chỉ ngụ ý rằng lưỡi nằm quá về phía trước và ở giữa các răng cửa hàmtrên và răng cửa hàm dưới, có nhiều tác giả phân loại đẩy lưỡi theo cáccách khác nhau:

+ James và Townsend mô tả các loại đẩy lưỡi khác nhau dựa trên nhữngbiến dạng do nó gây ra để giúp cho việc điều trị do các tác giả cho rằngnguyên nhân gây đẩy lưỡi không thể xác định được

+ Tulley lại cho rằng đẩy lưỡi là thói quen nội sinh hoặc hành vi thíchnghi, việc phân loại dựa vào hình thái học của mặt hoặc hoạt động nuốt

+ Theo Proffit và Mason, đẩy lưỡi có khả năng là là một sự thích nghiđối với khớp cắn hở, và việc điều trị mục đích là để thay đổi kiểu nuốt khôngđược chỉ định Sự di chuyển răng trong trường hợp này không phải là do đẩylưỡi mà vị trí đặt lưỡi mới đóng vai trò quan trọng là nguyên nhân của khớpcắn hở Quan điểm của Proffit và Mason phù hợp với thuyết cân bằng Hơnnữa, các tác giả này gợi ý rằng việc điều trị vị trí của của lưỡi có hiệu quảnhất khi phối hợp với điều trị chỉnh nha, điều trị về phát âm và điều trị chứcnăng cơ có thể phối hợp với điều trị chỉnh nha khi cần thiết

+ Theo Bahr và Holt, dựa trên đặc điểm lâm sàng khớp cắn hở phân chiahoạt động đẩy lưỡi làm 4 loại sau:

 Đẩy lưỡi là hiện tượng bình thường khi nó khụng gõy biến dạng, mặc

 Đẩy lưỡi phối hợp gây ra khớp cắn hở cả phía trước và phía sau.Moyers gọi đây là khớp cắn hở phúc tạp, khó điều trị hơn các loại khác.Chức năng và vị trí lưỡi bất thường có thể là nguyên nhân của sai khớpcắn, nhưng cũng có thể là sự đáp ứng của lưỡi đối với sai khớp cắn có từtrước, lưỡi có thể nằm về trước, sang hai bên, vừa sang bên Tùy theo vị trícủa lưỡi mà ta cú cỏc kiểu sai khớp cắn (Hình 1.7):

- Cắn hở vùng răng trước: Do vị trí lưỡi nằm về trước và đẩy lưỡi ratrước khi nuốt

- Cắn hở vùng răng sau và cắn sâu: Do vị trí nghỉ của lưỡi nằm về phíasau và tràn lên mặt nhai vùng răng sau, làm lỳn cỏc răng sau

- Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi vựng răng sau do

vị trí lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau [18], [20]

- Dùng tấm chặn lưỡi tháo lắp; cố định để ngăn chặn vị trí bất thườngcủa lưỡi

- Tấm chặn lưỡi được làm bằng thép không gỉ có ф o.8 mm

- Có thể dựng thờm tấm chặn môi để ngăn chặn sự tiếp xúc giữa lưỡi vàmôi trong trường hợp trẻ có kiểu nuốt đẩy lưỡi ra trước [8], [29].

Hình 1.11: Tấm chặn lưỡi [18].

1.5.9 Thở miệng:

Thật ra là thở “Mũi – Miệng” vì hiếm gặp thở miệng đơn thuần, dù là

thuật ngữ nào thì thói quen này cũng vẫn cần phải bàn luận Thở miệng đượccoi là thói quen xấu khi đường thở không còn bị tắc nghẽn nhưng việc thở vẫntiếp tục được thực hiện chủ yếu qua miệng, để xác định một người nào đó thởqua miệng nhiều hơn là qua mũi, cần thiết phải có dụng cụ để đo lượng thôngkhí qua miệng và qua mũi cùng một lúc, nếu lớn hơn 1/2 thì có thể khảngđịnh là người này có hiện tượng thở miệng

Nguyên nhân:

+ Đường mũi bị cản trở: Vẹo vách ngăn, dị ứng

+ Thói quen dù đường mũi không bị cản trở

+ Cấu tạo giải phẫu: Trẻ thở bằng mũi nhưng do môi trên quá ngắn nênmiệng vẫn hở khi trẻ thở mũi

Lâm sàng:

- Khuôn mặt dài, hẹp

- Răng cửa hàm trên nhô trước

- Khi miệng hở: Môi dưới nằm sau răng cửa hàm trên.

- Có sự bất cân xướng giữa cơ lưỡi và cơ thổi, cơ vòng miệng, cung hàmtrên hình chữ V, vòm khẩu cao

- Mô lợi ở cung răng phía trước hàm trên thường bị kích thích và viêm

Can thiệp Khi đã loại trừ các trở ngại đường mũi mà trẻ vẫn tiếp tục cũn cú

thở miệng, điều trị bằng cách: Dùng tấm chặn môi là một vật cản cứng thụđộng được đặt vào miệng, tựa lên răng và niêm mạc, cho trẻ mang vào banđêm Tấm chặn mụi cú khoột 3 lỗ nhỏ ở phía trước (Hình 1.12), các lỗ nàyđược thu hẹp từ từ khi BN đã quen với khí cụ để kích thích BN thở bằng mũi[17], [24]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Học sinh các trường tiểu học thuộc thành phố Hòa Bình có độ tuổi từ 10

đến 12 tuổi.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa:

- Được sự đồng ý của phụ huynh và các em tự nguyện tham gia

- Tình trạng sức khỏe bình thường

- Chưa qua điều trị nắn chỉnh răng

- Không có tiền sử chấn thương hàm mặt, dị tật bẩm sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Học sinh không có đầy đủ các tiêu chuẩn chọn lựa

- Học sinh không hợp tác

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Tại 5 trường tiểu học thuộc thành phố Hòa Bình

- Thời gian: Từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu:

Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ % như sau:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu trên một trường