Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức hệ điều trị căn bệnh ác tính này , nó gần như cần phải được lựa chọn và yờutiờn hàng đầu [4].. - Định l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhânung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư Tần xuất mắc bệnhhằng năm từ 0,5 - 10/100 000 dân và khác nhau giữa cỏc vựng Tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi ở nam giới là 3/100.000 dõn/năm, ở nữ giới cao hơn 2 - 3 lần[2], [21], [49], [59] Ung thư tuyến giáp ngày càng tăng, đặc biệt ở phụ

nữ Theo thống kê tại sỏu vựng trờn cả nước, tại Hà Nội tỷ lệ mắc ung thưtuyến giáp theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ giới mắc nhiều hơn nam giới :

1/2,6; tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp ở nữ giới là 2,8/100000 dân và ở nam giới là 1,5/100000 dân [12], [16] Ở Mỹ ước

tính hàng năm có 17000 bệnh nhân mới mắc ung thư tuyến giáp được chẩnđoán và có 1300 bệnh nhân chết vì căn bệnh này, khoảng 190000 bệnh nhânung thư tuyến giáp đang được theo dõi ở độ tuổi trên 40 [21]

Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức:phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu,hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước ủng hộ Trong

đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức

hệ điều trị căn bệnh ác tính này , nó gần như cần phải được lựa chọn và yờutiờn hàng đầu [4] Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào khá nhiều yếu tốnhư : hình thái mô bệnh học , giai đoạn tiến triển của bệnh,… rồi sự phối kếthợp giữa cỏc bỏc sỹ trong các chuyên ngành: Ung thư, Ngoại lồng ngực, Yhọc hạt nhân và Nội tiết có được chặt chẽ hay không? [2]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết cácgiai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũngđều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ Ưu điểm của cắt toàn bộtuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I - 131 của tế bào ung thư tuyến giáp còn lại

được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của i-ốt phóng xạ, cũng như thuậnlợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng Thyroglobulin, giảm đượcnguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi thể ở thựy giỏp đối bên,hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [42], [43], [51], [52], đồngthời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những trường hợp không bắt I-

131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa [28], [29], [38], [45],

[49], [56] Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm

nhưng cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổnthương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống người bệnh Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật ngoài phụ thuộcvào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, còn phụ

thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51], [52].

Xuất phát từ những thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [11], [20], [30]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượngkhoảng 12 - 20 gam Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi

eo giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H Đôi khi cú thờm thựythỏp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằngmột dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi

Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạobởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơbao bọc, đó là bao tuyến Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng củatuyến giáp

Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác.Động mạch giỏp trờn và động mạch giáp dưới Trong tuyến giáp độngmạch tỏa ra thành một mạng lưới mao mạch để bảo đảm cấp máu chotuyến giáp Khi cường chức năng hay tuyến giáp hoạt động nhiều thìlượng tưới máu đến tuyến giáp tăng Vì vậy, có thể sờ thấy hiện tượngdung mưu hay nghe thấy tiếng thổi tâm thu

Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới Lympho phong phú,

do đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng dicăn vào hệ hạch cổ

Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực

Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông vàosâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí

quản, nờn nú di chuyển theo khí quản khi nuốt, đặc điểm này để phân biệtkhối u tuyến giáp với khối u khỏc vựng cổ.

1.1.2 Liên quan thần kinh chi phối [11], [20], [30].

Ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh, cho racỏc nhỏnh bờn:

- Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng rồi chia làm hai nhánh:+ Nhánh trong: chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vàomàng giỏp - múng, tận hết ở thanh quản

+ Nhánh ngoài: chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng của dâythanh Khi nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnhdây thanh Cỏc nhỏnh này dễ có nguy cơ bị tổn thương do nằm cạnh độngmạch giỏp trờn mà trong quá trình phẫu thuật lại phải thắt cầm máu động

mạch này [48].

- Liên quan của thần kinh với cực trờn thựy giỏp và cỏc nhỏnh của động

mạch là luôn biến đổi, thần kinh và mạch máu đi vào cực trên tuyến giáp,cách cực trên tuyến giáp 1cm, nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắttuyến giáp toàn bộ Có ba loại:

+ Loại 1: thần kinh đi qua mạch máu giỏp trờn để vào cực trên tuyến giáp.+ Loại 2: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía trên độngmạch giỏp trờn

+ Loại 3: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía dưới động

mạch giỏp trờn, loại này chiếm 14 - 20% [57]

Hình 1.1 Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp khi nhìn thẳng[8]

- Dây thanh quản dưới phải (dây thần kinh quặt ngược) là nhánh của dây

X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ởtrong mặt bên của khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong củathựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh đi sau dây chằng Berry, vào trong thanhquản ở bờ dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây thần kính quặtngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới.Đây là lý do dây thần kinh này hay bị tổn thương do vị trí quá với gần độngmạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của thựy giỏp Chỉ có cỏc nhỏnhvào thanh quản mới là nhánh vận động

- Dây thần kinh quặt ngược phải thường đi phía trước động mạch, dâythần kinh quặt ngược trái thường đi phía sau động mạch giáp dưới Hai nhánhđộng mạch giáp dưới dọc theo dónh khí quản, đây là mốc để tìm thần kinhquặt ngược [48], [57]

- Dây thần kinh thanh quản dưới trái tách ra từ dây X, ở bờ dưới quai

động mạch chủ, chạy vòng quanh động mạch dưới đòn trước khi đi vào gần khí

quản Dây thần kinh thanh quản dưới có thể chạy phía trước hoặc phía sau khíquản, nguy cơ có thể bị tổn thương khi phẫu tích tĩnh mạch giáp dưới [48], [57]

- Trong nghiên cứu, thấy 97% các trường hợp có dây thần kinh thanhquản quặt ngược nằm trong tổ chức giữa khí quản, tuyến giáp hoặc trên bềmặt khí quản và khoảng 1% số trường hợp có thần kinh quặt ngược nhưng lạikhông quặt ngược, đó là do sự bất thường về đường đi của thần kinh thanhquản quặt ngược ở chỗ vòng quanh động mạch dưới đòn phải, vào thanh quảntheo một đường thay đổi, sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặtngược bên phải do rối loạn phát triển của cung động mạch chủ Có hai dạng:+ Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ngang mức cực trên tuyến giáp, đihướng vào trong tới thanh quản, không mượn đường đi của dây bình thường.+ Dây thần kinh tách từ dây X ở ngang mức cực dưới tuyến giáp, đi vàokhe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ vớiđộng mạch giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược[11], [20], [57]

1.1.3 Tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp, số lượng và vị trí làtùy thuộc từng người Trong nghiên cứu thấy có khoảng 13% số người có 5tuyến cận giáp và 3% có 3 tuyến Tuyến cận giỏp trờn được bắt nguồn từ túihầu 4 và nằm trong tuyến giáp, cùng phát triển với tuyến giáp, thời kỳ bàothai chúng xuống thấp phía sau tuyến giáp và nằm trong vỏ tuyến giỏp.Tuyếncận giáp dưới được bắt nguồn từ túi hầu 3 và xuống thấp trong lúc tuyến ứcphát triển, bởi vậy chúng ở thấp và thường vị trí có nhiều thay đổi Tuyến cậngiáp dưới có thể phát triển cùng tuyến ức trong trung thất trước hoặc ở màngngoài tim, chúng có thể ở bên phải phía trước cung động mạch chủ Hầu hết

tuyến cận giáp dưới được tìm thấy ở cực dưới tuyến giáp, trong vỏ tuyến giáp,

có thể thấy trong tổ chức tuyến giáp Mặc dù có sự biến đổi trong giải phẫutuyến cận giáp nhưng thường đối xứng hai bên cổ Tuyến cận giỏp trờn đốixứng 80% trường hợp, cận giáp dưới là 70% Tuyến cận giáp hình bầu dục,dẹt, màu vàng nâu, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 -4mm, dầy 1-2mm, nặng khoảng 50mg Có từ 2-6 tuyến ở người bình thường,thường là 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thựy bờn tuyếngiỏpá sự tiếp nối giữa động mạch giỏp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ saucủa thựy bờn tuyến giáp có liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp, là mốc

để tìm tuyến cận giáp, mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: một ở trên, một ở dưới[11], [20], [48],[57]

- Tuyến cận giỏp trờn có thể ở một trong các vị trí [TDT 1]:

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: phía trong sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khít hầu.

Phía trong là bờ sau trong của thân tuyến giáp Phía dưới là thân động mạchgiáp dưới và những nhánh chia lên trên

+ Vị trí 3: ở gần động mạch giáp dưới và cỏc nhỏnh của động mạch giáp

dưới chia lên trên

- Tuyến cận giáp dưới ở một trong các vị trí sau:

+ Vị trí 1: sỏt nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc

trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp, phía sau

hoặc phía dưới hoặc trong khoảng đỉnh tuyến ức và tuyến giáp, nó thườngbám vào khí quản

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc phần thấp của tổ chức xung quanh thần

kinh quặt ngược

- Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi cỏc nhỏnh tận của động mạch

giỏp trờn và dưới hoặc cỏc nhỏnh nối giữa hai động mạch này, 80% trườnghợp có động mạch đơn, 15% có hai động mạch và tĩnh mạch Mặc dù 20%tuyến cận giỏp trờn được cấp máu bởi động mạch giỏp trờn, đôi khi kết hợpvới nhánh giữa động mạch giỏp trờn và giáp dưới [57]

- Trong quá trình phẫu thuật phải bảo tồn được động mạch nuôi tuyếncận giáp Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu cho một hoặc nhiều tuyếncận giỏp thỡ tuyến bị thiếu máu cục bộ, khi gặp phải những trường hợp nàynờn ghộp tuyến cận giáp tự thân ngay lập tức trong cơ ức đòn chũm cựng bờn

khi cắt tuyến giáp toàn bộ [57].

1.1.4 Hạch bạch huyết vùng cổ

Theo Jonh C Watkinson ( 2006) [40], trong cơ thể có khoảng 500 hạch,

trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII:

- Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.

- Vùng II: hạch cảnh trên.

- Vùng III: hạch cảnh giữa.

- Vùng IV: hạch cảnh dưới.

- Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.

- Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch

trước khí quản, hạch cạnh khí quản

- Vùng VII: hạch trung thất trên.

Hình 1.2 Các chuỗi hạch chính ở cổ [8]

Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rờituyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến Bạch huyết ở phía trên đitheo động mạch giỏp trờn Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giápdưới Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cựng bờn Ởcực trờn thựy giỏp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạchnhóm II và nhóm III Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưuvào hạch nhóm VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII

Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cựng bờn, sau đólên hạch cổ cựng bờn, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di cănkiểu nhảy cách

Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thôngthương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vàohạch trước khí quản

Hình 1.3 Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [40]

Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trungtâm và khoang bên, những khoang này thường được tiến hành nạo vét hạchtrong ung thư tuyến giáp

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn đầu: Bệnh nhân đến khám vỡ cú khối u tuyến giáp U phát

triển nhanh nghĩ đến ung thư, nhưng u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.Khi xuất huyết trong u thường đau và to nhanh Thể giả viêm của ung thưtuyến giáp: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt [12]

- Giai đoạn muộn: u lớn xâm lấn tổ chức xung quanh, thường có nuốt

vướng, khó thở , khàn tiếng[12], [18]

1.2.2 Triệu chứng thực thể

- Ung thư tuyến giáp trạng có đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay

gồ ghề, di động theo nuốt U ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy tuyến giáp Khảnăng ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới Những ngườisống ở gần bờ biển hay trên trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác tính), đặcbiệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ em có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ.Khi u to thường có biểu hiện: mật độ cứng, không di động, đỏ da, sựi loột

hoặc chảy máu Ở trẻ em, ung thư tuyến giáp khi sờ thấy khối u thay đổi từ 20

- 40%, thì có thể chỉ là u đơn độc hay nhiều u [12], [38].

- Hạch cổ: đa số hạch cựng bờn, có thể hạch đối bên hoặc hai bên Hạch

máng cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Đặc điểm: hạchrắn, di động, không đau Có trường hợp có hạch trước khi tìm thấy unguyờn phỏt Trờn những người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý ung thư tuyến giápngay cả khi không có u giáp, nhưng thực ra ung thư tuyến giỏp đó có thể

có từ nhiều năm [21], [45]

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có thể biểu hiện với u tuyến giáp, hạch

cổ, di căn xa hoặc kết hợp các triệu chứng trên

Có bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua khám mới phát hiện được doung thư tuyến giáp (di căn phổi, xương, trung thất, não) Hầu hết là sờ thấy utuyến giáp, hạch cổ khám thấy ở 1/3 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú.Ung thư tuyến giáp thể nang, khoảng 10% bệnh nhân có hạch cổ Di căn phổi,xương là nơi hay gặp của ung thư tuyến giáp: 30% với ung thư tuyến giáp thể

nang và 2 - 15% ung thư tuyến giáp thể nhú [45], [49].

U tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, gây nói khàn tiếng, nuốtsặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị ung thưtuyến giáp hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ ung thư giáp tăng, nhất là u giáp và

hạch cổ cựng bờn sờ thấy trên lâm sàng kốm cú giọng nói khàn Cần khám tai

mũi họng để phát hiện liệt dây thanh [49].

DeGroot nghiên cứu trên 269 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú thấy:21,6% trường hợp có nhiều u nhỏ và 10,8% trường hợp có một u xâm nhiễm vỏ

tuyến giáp Khi u đã xâm lấn ra tổ chức xung quanh thì tiên lượng kém hơn Hay

đã nghiên cứu trên 1468 bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể nhú, qua theo dõi

20 năm thấy tỷ lệ tử vong khi u đã xâm lấn ra phần mềm vùng cổ là 28% và1,9% khi u chưa xâm lấn Khi có di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, tiên lượngbệnh sẽ kém, sau 10 năm theo dõi tỷ lệ tử vong 69% (có di căn xa) và 3% (chưa

di căn) Mazzaferri nghiên cứu 9248 bệnh nhân ung thư tuyến giỏp cú di căn xa

ở thời điểm chẩn đoán, sau 5 năm tỷ lệ tử vong là 53%; 1355 bệnh nhân ung thưtuyến giáp biệt húa cú di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, sau 30 năm theo dõi tỷ lệ

tử vong của ung thư tuyến giáp thể nang (10%) cao hơn ung thư tuyến giáp thểnhú (8%) [TDT 55]

1.2.3 Siêu âm tuyến giáp

Phát hiện được cả những u nhỏ, u nằm sâu mà lâm sàng không thấy được, u đặc hay u nang, vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng khối u [12], [56],

tổ chức u đã phá vỡ vỏ tuyến giáp chưa, đây là một dấu hiệu nghĩ tới ung thưtuyến giáp [44]

Siêu âm phát hiện hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết được, hạch cổđối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3mm Xác định các ổ can xi hóatrong tổ chức tuyến giáp (ung thư giáp thể tủy) Siêu âm trong khi mổ cũn giỳpphát hiện những u không sờ thấy, hay tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật[28], [44] Siêu âm phát hiện được sự tái phát của khối u tại vùng cổ sau điều trị

bằng phẫu thuật kết hợp I-131 [56].

Siêu âm cũn giỳp cho việc xét nghiệm chọc sinh thiết tế bào được chính xáchơn, nhất là u nhỏ có đường kính ≤ 5 mm, ở sâu, không thể sờ thấy được trênlâm sàng [45], [56].

1.2.4 Chụp X- quang, Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Tư thế cổ thẳng - nghiêng: khối u có chèn ép, xâm lấn khí quản, thựcquản X - quang phổi, xương để tìm di căn Đặc biệt có giá trị đối với u nằmsâu sau xương ức Khi khỏm cú ưỡn cổ ra mà sờ thấy u nằm ở cực dưới tuyếngiáp thì chỉ định chụp x - quang ngực để xem u có nằm sau xương ức

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, mức độ xâm lấn

và sự di căn của khối u mà khi khám lâm sàng và siêu âm không phát hiệnđược [21], [49]

Cắt lớp vi tính kiểm tra: hạch vựng vựng cổ, hạch trung thất ≤ 1,5 cm, unhỏ, đặc biệt là khối di căn phổi, các cấu trúc vùng cổ, phát hiện ung thư giáptái phát sau điều trị [42], [43]

Nhiều trường hợp ung thư tuyến giáp di căn xương , nhưng làm xạ hỡnhkhụng bắt xạ tới 40% bệnh nhân, nên chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính hay

chụp cộng hưởng từ là rất cần thiết [21]

1.2.5 Chọc sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ [21]:

Xác định chắc chắn thể loại tổn thương (u lành hay ung thư)

Ưu điểm: dụng cụ đơn giản, làm được ở nhiều nơi, cho kết quả nhanh, thuậntiện, lại có giá trị chẩn đoán cao, biết kết quả sớm, ít tai biến, đặc biệt là những uđặc Nếu nghi ngờ ung thư nên sinh thiết tức thì trong mổ, với trẻ em thì cắt thùy

và eo giáp sau đó đợi kết quả giải phẫu bệnh để quyết định cắt toàn bộ tuyến giáp

nếu là ung thư giáp [45].

Chọn tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán ung thư tuyến giáp, u đặc hay unang Phương pháp có giá trị chẩn đoán với độ chính xác cao Các nhà tế bàohọc có kinh nghiệm có thể chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng

5% cho kết quả âm tính giả Đặc biệt với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiếtbằng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh [12].

Khi xạ hình tuyến giáp, có nhân lạnh thì 20% là ác tính Khi u nghi ngờnên chọc tế bào để xác định, khoảng 50% sẽ tìm thấy tế bào ung thư Chọc tế

bào còn để kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [50].

Chọc sinh thiết tế bào u tuyến giáp khi kích thước u ≥ 1 cm, u cứng,khám thấy trên lâm sàng hoặc các hạch di căn Nếu u có kích thước nhỏ <

5mm, u ở sâu, hoặc u không sờ thấy thì cần có sự hướng dẫn của siêu âm trợ

giúp sẽ thu được kết quả cao (63%) [49] Đặc biệt ở trẻ em phối hợp chọc tế

bào, siêu âm, xạ hình tuyến giáp rất có ý nghĩa Khi thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn là ung thư tuyến giáp Nếu tế bào nghi ngờ ung thư tuyến

giỏp thỡ cắt thùy tuyến giáp có u làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật (áp lam, cắt lạnh) rất có ý nghĩa trongviệc quyết định phẫu thuật, tránh phẫu thuật không cần thiết trong 20% bệnhnhân chọc tế bào xác định là ung thư

1.2.6 Sinh thiết tuyến giáp

Có giá trị quyết định, phải sinh thiết đúng và bệnh phẩm phải đủ tại u

tuyến giáp hoặc tại hạch nghi ngờ do di căn ung thư Chẩn đoán chính xácđược 90% cho kết quả lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% bệnh nhân đượcchọc sinh thiết cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả

Chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi phẫu thuật rất có giá trị chophẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật

Chẩn đoán dựa trên mô bệnh học rất có giá trị trong việc quyết định

điều trị phẫu thuật có kết hợpvới I-131 hay xạ trị ngoài

1.2.7 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I 131 :

Cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp và nhõn giỏp Ung thư

tuyến giáp đa số là không bắt xạ, biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhiều

khả năng ác tính hơn nhõn núng Tỷ lệ ác tính trờn cỏc nhõn lạnh là 5 - 15%.Nhưng nhân lạnh trên xạ hình đa số là u lành, nang tuyến… cho nên chụp xạhình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những u có kích

thước nhỏ hơn 1 cm do độ phân giải hạn chế [12], [15].

Xạ hình tuyến giáp thường được sử dụng với mục đích sau [28], [49]:

- Phỏt hiện các tổ tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp,

từ đó làm cơ sở cho việc quyết định liều I-131 cao hay thấp để hủy mụ giỏpcòn sót lại

- Theo dõi ung thư tuyến giáp tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu

thuật kết hợp I-131

Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ táiphát và di căn

1.2.8 Xét nghiệm máu

- Định lượng calcitonin, CEA (Antigene - Carino- embryonnaire): trong

máu đối với bệnh nhân ung thư thể tủy để xác định khối u còn sót lại sau phẫuthuật hay tái phát hoặc di căn của ung thư khi chưa có biểu hiện lâm sàng,cũng như để kiểm soát những thành viên trong gia đình người bệnh [12]

- Định lượng TSH, FT 3, FT 4 : để xác định cường giáp hay nhược giáp,thường ít thay đổi trong ung thư tuyến giáp [12]

- Định lượng Thyroglobulin máu (Tg):

Trong ung thư tuyến giáp Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, gópphần chẩn đoán ung thư tuyến giáp, đánh giá tình trạng ung thư tuyến giápsau phẫu thuật kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I-131, phát hiện tái phát và di căn.Nồng độ Thyroglobulin thường tăng cao hơn ở bệnh nhân có di căn xa, nhất

là di căn phổi và xương so với nhóm chưa có di căn hoặc chỉ mới di căn hạch.Mức độ Thyroglobulin tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại

nhiều hay ít của mụ giỏp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn Do vậyđịnh lượng Thyroglobulin máu là rất cần thiết trong ung thư tuyến giáp, đặcbiệt có giá trị cao trong theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến giáp kết hợp điều trị I-

131 để phát hiện sự tái phát và di căn [Error: Reference source not found], [2], [16].

- Định lượng Anti-thyroglobulin (TgAb): Thyroglobulin là chất chỉ

điểm trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, khi khối u tăng sinh thì nồng độThyroglobulin trong máu cũng tăng theo, đồng thời TgAb cũng tăng dần theo

sự gia tăng của Thyroglobulin Khoảng 21% bệnh nhân ung thư tuyến giáp

thể biệt húa cú sự hiện diện của kháng thể kháng Thyroglobulin sẽ làm chokết quả định lượng Thyroglobulin thấp một cách giả tạo vì một lượngThyroglobulin nằm trong phức hợp Tg - TgAb mà không định lượng được,nồng độ TgAb càng cao ở những bệnh nhân ung thư tuyến giỏp cú di căn phổi

và xương so với các trường hợp chưa có di căn hoặc di căn hạch, định lượngTgAb là rất cần thiết, phải đi kèm với định lượng Thyroglobulin, để đánh giáđúng mức nồng độ Thyroglobulin [4]

- PET (Positron Emission Tomogaphy): PET với 18 F-fluoro- deoxyglucose

có giá trị cao, PET xác định giai đoạn ung thư tuyến giáp khi xét nghiệmThyroglobulin và xạ hình âm tính, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên

lượng của ung thư tuyến giáp [38] Dùng PET khi Thyroglobulin cao, xạ hỡnh

khụng bắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, để xác định mức độ xâm lấn vàtái phát để có phương án điều trị tốt nhất

PET sử dụng 18 F- fluoro-deoxyglucose (FDG) xác định được bệnh táiphát là 60 - 94% khi xạ hình âm tính, phát hiện các ung thư tuyến giáp kíchthước cũn bộ, cỏc khối di căn và các hạch còn nhỏ, cũng như mức độ xâmnhiễm mạch máu [49]

1.3 PHÂN LOẠI TNM VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TUYẾN GIÁP.

- Phân loại TNM: theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC – International

Union Against Cancer – 2002) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC –American Joint Committee on Cancer – 1997) có đưa ra cách phân loại như

sau [21], [23], [36], [55].

 T: Khối u nguyờn phỏt:

+ TX: không đánh giá được u nguyờn phỏt

+ T0: không có u nguyờn phỏt

+ T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T2: u có đường kính lớn nhất trong khoảng 1- 4 cm, còn giới hạn

+ MX: không xác định được di căn xa

+ M0: không có di căn xa

+ M1: di căn xa

Chẩn đoán giai đoạn bệnh: theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC

-2002) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC - 1997) [21], [26].

+ Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang:

< 45 tuổi ≥ 45 tuổiGiai đoạn I: T, N bất kỳ, M0 T1 N0 M0

Giai đoạn II: T, N bất kỳ, M1

1.3.1 Phân loại mô bệnh học

Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm 4 loại chính được hầu hết các tácgiả và đặc biệt UICC (Hiệp hội ung thư thế giới) và AJCC (Hiệp hội Ung thưHoa Kỳ) sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [21], [26]:

- Ung thư tuyến giáp thể nhú (60-80% trường hợp)

- Ung thư thể nang (10-20%)

- Ung thư thể tủy (5-10%)

- Ung thư thể không biệt hóa (10%)

- Ung thư tế bào Hurthle: phổ biến là ung thư biểu mô tuyến giápthể nang, có trường hợp chứa cả nhú và nang

1.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Nhìn chung tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là tốt Tuy nhiênphụ thuộc vào tuổi, giới, giải phẫu bệnh, kích thước khối u, mức độ xâm lấncủa u, sự tái phát, mức độ di căn, phương pháp điều trị: Cắt toàn bộ tuyếngiáp hay còn tổ chức giỏp, cú bắt I-131 hay không [49], [60]

Ung thư tuyến giáp xuất hiện ở nam giới, 16 < độ tuổi < 45 tuổi, gia đìnhkhông có người bị bệnh, kích thước u còn nhỏ, không xâm lấn xung quanh,chưa di căn tại hạch cổ và di căn xa thì tiên lượng tốt hơn Bệnh nhân có nguy cơthấp, sau 10 - 20 năm theo dõi: tỷ lệ chết là 2 - 5 %, tỷ lệ tái phát là 10%, trong khi

đó bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ chết là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là 45%, khoảng

10 - 15% di căn xa, tỷ lệ chết khi ung thư tái phát là 33 - 50% Nếu tổ chức ungthư xâm nhập ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu Ung thư

tuyến giáp thể nhú và nang có tiên lượng tốt [45], [49].

Mazzaferri và Jhiang (1994) nhận thấy rằng: ung thư tuyến giáp tỷ lệ tửvong sau 40 tuổi tăng lên, bệnh nhân nam tiên lượng kém bệnh nhân nữ, tỷ lệ

tử vong bệnh nhân nam cao gấp hai lần bệnh nhân nữ, nam giới ung thư tuyếngiỏp trờn 50 tuổi gặp nhiều hơn Trong ung thư tuyến giáp, tỷ lệ tái phát hạch

cổ là 74%, tại tổ chức tuyến giáp còn lại 20%, tại khí quản và cơ là 6% Tỷ lệbệnh nhân tử vong trong nhóm tái phát là 6%, khi tái phát có di căn xa lên đến21%, thường là di căn phổi (63%), khoảng một nửa bệnh nhân có di căn xa bị

Ở Mayo Clinic có một nghiên cứu trên 859 bệnh nhân bị ung thư tuyếngiáp thể nhú từ năm 1946 - 1979 dựa vào 16 yếu tố để tiên lượng ung thưtuyến giáp thể biệt hóa, sử dụng thang điểm AGES ( tuổi, độ mô bệnh học,xâm lấn của u, kích thước u ) thấy rằng: nhúm cú nguy cơ thấp tỷ lệ tử vong

sau 20 năm là 1,1%, nhúm cú nguy cơ cao tỷ lệ tử vong là 39% [25] Cũng ở

Mayo Clinic, một nghiên cứu khỏc đó tiến hành trên 1779 bệnh nhân ung thưtuyến giáp thể nhú thấy: 84% bệnh nhân có nguy cơ thấp, sau 20 năm tỷ lệ tửvong là 1% [25] Cady và Rossi căn cứ vào thang điểm AMES (age,metastatic disease, extrathyrodal extention, size: tuổi, di căn, sự lan rộng, kíchthước khối u), có báo cáo 821 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa được

điều trị ở Lahey Clinic từ năm 1941-1980 thấy: nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ tửvong sau 20 năm là 1,2%, nhóm nguy cơ cao tỷ lệ tử vong lên đến 39,5%.Còn nếu theo theo thang điểm AGES thì tỷ lệ tử vong cũng tương ứng như

sau: 1,1% và 39% [25] Với ung thư tuyến giáp thể nang, bị ở nam giới trên

40 tuổi hoặc nữ trên 50 tuổi, kích thước u ≥ 5 cm, u xâm lấn ra vỏ nang và

thâm nhiễm ra ngoài tuyến giáp thì tiên lượng xấu [25].

Theo Sugino và cộng sự (1998): ung thư tuyến giáp thể nhú 20% bệnhnhân có nhiều u nhỏ thì di căn hạch cổ là phổ biến, 60% di căn hạch kết hợp

di căn xa Emerick và cộng sự (1993) thấy: trên 10% ung thư tuyến giáp biệthóa phát triển ra tổ chức xung quanh làm tăng tỷ lệ tử vong gấp hai lần ungthư giáp chưa xâm lấn Moosa và Mazzaferri (1997) cho rằng: ung thư tuyếngiáp thể nhú và thể nang khi kích thước u < 1 cm sau phẫu thuật tiên lượng rấttốt, tỷ lệ tái phát và tử vong thấp gần như bằng không Mazzaferri và Jhiang(1994) nhận thấy: khi kích thước u < 1,5 cm sau 30 năm tỷ lệ tái phát bằng1/3 so với u có kích thước > 1,5 cm và tỷ lệ tử vong là 0,4%, trong khi đó nếu

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN GIÁP

Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau về lựa chọn phương phápphẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và dù phương pháp nào được áp dụng, cũng đều

phải dựa vào các yếu tố: chẩn đoán mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượngkhối u, mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh của khối u , tình trạng di cănhạch cổ, nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi < 45, kích thước u > 4 cm, vỏbao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tủy) và nhóm bệnh nhân có nguy cơthấp (kích thước u ≤ 1 cm, chưa xâm lấn vỏ bao tuyến giáp, một ổ, mô bệnhhọc thể nhú, thể nang) để có thể tiến hành cắt bỏ một thùy hay toàn bộ tuyếngiáp kết hợp nạo vét hạch cổ và bảo tồn cơ ức đòn chũm

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ [22] , điều trịphẫu thuật các khối u tuyến giáp nên áp dụng các phương pháp sau:

- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh

- Cắt khối u và lấy rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh

- Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp

Các phương pháp này thường áp dụng với u tuyến giáp lành tính

- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp, thường

áp dụng cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở một thùy,đường kính u <1cm, chưa xâm lấn ra vỏ tuyến giáp hay các mạch máu xung

quanh, chưa có di căn hạch và di căn xa, bệnh thuộc nhóm nguy cơ thấp [32]

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo, chỉ để lại dưới10% phần sau bên của thựy giỏp bờn đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thựy, thựy thỏp và eo tuyến

giáp Phương pháp này được nhiều phẫu thuật viên tán thành vì tạo điều kiệntốt cho việc điều trị bằng I131 sau phẫu thuật, nhất là trong chẩn đoán và điềutrị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hìnhtuyến giáp và toàn thân

1.5.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp [49], [42], [43], [51], [52]:

+ Các ổ nghi ngờ hoặc xác định ung thư tuyến giáp phải được cắt bỏ, baogồm cả hạch cổ.

+ Phải hạn chế tối đa khả năng phải phẫu thuật lại vì tổ chức sẹo xơ dínhsau mỗi lần phẫu thuật sẽ làm tăng khả năng gây biến chứng của những lầnphẫu thuật sau

+ Phương pháp phẫu thuật được áp dụng phải hạn chế tối đa nguy cơ táiphát bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mụ giỏp còn sót lại sauphẫu thuật cũng như quá trình theo dõi bệnh nhân bằng Thyroglobulin và xạhình bằng I-131

+ Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào nhiều khi cũng còn phụthuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lợi ích của phẫu thuật cũng cầnphải được cân nhắc, để đề phòng suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thầnkinh thanh quản

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp

1.5.2.1 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp theo thể loại mô bệnh học

1 5.2.1.1 Ung thư tuyến giáp thể nhú

- Chỉ định - kỹ thuật phẫu thuật và phương thức điều trị phối hợp:

+ Cắt toàn bộ thựy giỏp đối với những khối u có kích thước < 1 cm, u nhỏ,đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và di cănhạch cổ, bệnh nhân thuộc nhúm cú nguy cơ thấp, thì phẫu thuật cắt bỏ thùy và eotuyến giáp [26], [46], [51], [59]

+ Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi khối u có kích thước ≥ 1cm, ung thư tuyếngiáp thể nhú cả hai thùy, khối u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ và đó

cú di căn [26], [59]

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ baotuyến (T1), chưa có di căn hạch vùng (N0), chưa có di căn xa (M0), bệnh nhâncòn trẻ dưới 40 tuổi có thể chỉ phẫu thuật cắt thùy là đủ, tuy nhiên thực tế cho

thấy ung thư biểu mô tuyến giáp thường là nhiều ổ, cú cỏc tổn thương mức vithể mà mắt thường chưa nhìn thấy được (microcarcinoma), mặt khác do bệnhnhân đến muộn nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch cổ là cầnthiết, chỉ búc tỏch nhõn và cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo điều kiệnthuận lợi cho việc điều trị bổ sung I-131 về sau, cắt sạch được tuyến giáp thì I-

131 mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bào ung thư, bệnh nhânkhông cần phải chịu liều phóng xạ lớn, trỏnh cỏc tai biến do bức xạ gây ra [9].Năm 1998, Schlumberger đó khuyờn: khi chẩn đoán xác định trước phẫuthuật là ung thư tuyến giỏp thỡ nờn cắt toàn bộ tuyến giáp ở tất cả các bệnh nhân

vì sẽ cải thiên được kết quả sau điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người lớn cónguy cơ thấp [46]

Ngày nay, ung thư tuyến giáp thể nhú chỉ định cắt bỏ tuyến giáp toàn bộđược nhiều phẫu thuật viên đồng tình ủng hộ và đều dựa vào các yếu tố sau:Ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú kích thước khối u < 1 cm, đôi khi đó cú cỏcmicrocarcinoma, do vậy tiên lượng xấu tương đương với ung thư tuyến giỏp cúkích thước > 4cm [22]

- Một số kết quả nghiên cứu:

Với ung thư tuyến giáp thể nhú, khi khối u có kích thước < 1 cm, chưa dicăn hạch cổ và chưa có xâm lấn vỏ bao thì tỷ lệ tái phát là 6 - 8% và tỷ lệ tửvong chỉ là 0,2% Khi đó cú di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệtái phát và tử vong rất cao, do vậy nên cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi kích thước

phát và di căn sau cắt một thùy tuyến giáp là 14-19%; sau cắt toàn bộ tuyến giápchỉ là 2 - 6% [28]

Ung thư tuyến giáp thể nhú, khi kích thước u ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến giáp

sẽ ít tái phát và theo dõi sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp Bệnhnhân có nguy cơ cao nên cắt toàn bộ tuyến giáp Ung thư tuyến giáp thể nhú cónhiều ổ ở cả hai thùy là 60- 86% và 5 - 10% tái phát ở thựy giỏp đối bên khi phẫuthuật cắt một thựy giỏp [42], [49] Cắt toàn bộ tuyến giáp thuận lợi cho việc điềutrị bổ trợ bằng I - 131, theo dõi sau điều trị bằng Thyroglobulin và xạ hình toànthân [42], [49], [51]

Năm 1998, Hay và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư tuyếngiáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp, căn cứ vào AMES (Age, Metastases, Extent,Sixe) được phẫu thuật cắt thùy giáp với cắt toàn bộ tuyến giáp, mặc dù không

có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và di căn xa giữa hai nhóm, nhưng 20 năm tỷ

lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch sau cắt thựy giỏp là 14% và 19%, cao hơn sovới cắt toàn bộ tuyến giáp là 2% và 6% (p=0,001), như vậy cắt toàn bộ tuyếngiáp kết quả sẽ tốt hơn cắt một thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp thểnhỳ cú nguy cơ thấp [46]

Ở Mỹ, năm 1985-1998, đã theo dõi kết quả điều trị cho 52173 trườnghợp ung thư tuyến giáp thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyếngiáp là 43227 trường hợp (82,9%), cắt thựy giỏp là 8946 trường hợp (17,1%).Trong số này thì những trường hợp khối u có kích thước < 1 cm là 23,9%, u

có kích thước 1-2 cm là 29,8%, u có kích thước > 2 cm là 46,3%, và tổng số

bệnh nhân đó cú di căn hạch là 34,6% và có di căn xa là 2,2% vào thời điểm

được chẩn đoán Qua theo dõi thấy: tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 5,7%, sau 10 năm

là 9,4% Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u Sau

10 năm theo dõi, tỷ lệ tái phát tăng khi kích thước u tăng: U < 1cm tỷ lệ tái phát

là 4,6% U từ 1 1,9 cm tái phát 7,1% U từ 2 2,9 cm tái phát 8,6% U từ 3

-3,9% tái phát 11,9% U từ 4-8 cm tái phát 17,2% U > 8 cm tái phát là 24,8%.Khi u có kích thước nhỏ, tỷ lệ tái phát là ít hơn Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ táiphát và tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [32].

Ung thư tuyến giáp thể nhú sau cắt toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là

7,1% và tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là 18,4%

và tỷ lệ chết là 1,5% Nếu có điều trị I - 131 sau cắt toàn bộ tuyến giáp thì tỷ

lệ tái phát là 2,6% và tỷ lệ chết là 0% Nếu chỉ điều trị hormon sau cắt tuyếngiáp thì tỷ lệ tái phát là 10% và tỷ lệ chết là 0% Nếu không điều trị I-131 vàhormone tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40% và tỷ lệ chết là 13,3% [56]

Hay và cộng sự nhận thấy: bệnh nhân được cắt thựy giỏp đơn thuần có

5% - 10% tái phát ở thùy đối diện Qua theo dõi lâu dài thấy tỷ lệ tái phát là30% , trong khi đó nếu cắt toàn bộ kết hợp điều trị I-131 tỷ lệ tái phát chỉ là1% [46]

Young và cộng sự nghiên cứu 214 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhúcũng nhận thấy: tỷ lệ tái phát tăng khi khối u đã xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, sauphẫu thuật tỷ lệ tái phát giảm nếu có điều trị kết hợp I-131 và hormon thay thế,sau 4 năm theo dõi các tác giả nhận thấy: tỷ lệ tái phát khoảng 4% nếu có điều trịthêm cả I-131 và hormone thay thế, 6% nếu chỉ điều trị bổ sung hormone đơnthuần và 22% nếu không điều trị gì bổ sung sau phẫu thuật Kết quả sau 10năm theo dõi thấy: tỷ lệ tái phát là > 10% nếu chỉ điều trị hormon sau phẫuthuật, 6% nếu điều trị thêm I-131 kết hợp hormone thay thế và 33% nếu không

điều gì bổ sung thêm sau phẫu thuật [TDT 56].

1.5.2.1.2 Ung thư tuyến giáp thể nang

- Chỉ định- kỹ thuật phẫu thuật và phương thức điều trị phối hợp: Cắt

toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên thực hiện

Ung thư tuyến giáp thể nang khi cắt một thùy và eo tuyến giáp, 20%bệnh nhân tái phát bệnh thựy bờn đối diện, do vậy chỉ định cắt toàn bộ tuyếngiáp [26].

Ung thư tuyến giáp thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máuhoặc cả hai, cú cỏc nang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi,xương, chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp sau đó điều trị I-131 và hormone tuyếngiáp [52]

Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vớiđiều trị I-131, kết quả điều trị rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắtmột thùy tuyến giáp, do vậy các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kếthợp I-131 trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [28]

- Một số kết quả nghiên cứu:

Một nghiên cứu ở vùng Chernobyl thấy: trẻ em bị ung thư tuyến giáp khiđược điều trị cắt thùy tuyến giáp thì 61% bệnh nhân là có di căn phổi và dicăn hạch nhưng không chẩn đoán được, mà chỉ xác định được khi cắt toàn bộtuyến giáp [46]

Năm 1997, Beierwaltes và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ tử vong của 100bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, so sánh giữa hai thời điểm: từ

1935 - 1955 khi phẫu thuật kết hợp I-131, tỷ lệ tử vong thể nhú là 12,5%, thểnang là 11,7% Từ 1957 - 1972 phẫu thuật triệt để kết hợp I-131, tỷ lệ tử vong

thể nhú là 2,4% và thể nang là 3,1% [TDT 56]

1.5.2.1.3 Ung thư tế bào Hurthle

- Chỉ định - kỹ thuật phẫu thuật và phương thức điều trị phối hợp: Cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ với những lý do sau:

+ Tỷ lệ ung thư ở hai thùy cao (10%) và tái phát 50% trường hợp, nên cắt

bỏ tuyến giáp toàn bộ, khi có di căn thì tiên lượng xấu [22]

+ Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được các trườnghợp bệnh đó cú di căn vào xương, phổi, nóo… khụng loại bỏ được hết tổchức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhỏ nhu

mô tuyến giáp, tiết không đủ hormon theo nhu cầu cơ thể, sẽ kích thích tuyếnyên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức ung thư tuyến giáp phát triển.Hạch cổ di căn xác định bằng khám lâm sàng, siêu âm trước phẫu thuật hoặcphát hiện trong lúc phẫu thuật khi cắt tuyến giáp, phải vét hạch cổ cựng bờn,nếu hạch cổ đối bên dương tính xác định bằng tế bào thì phải vét hạch cổ đốibên [49]

+ Ung thư tuyến giáp tế bào Hurthle có 30% di căn hạch cổ, thường ở nhómhạch trung tâm và không bắt I-131, 30% - 50% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thểbiệt húa cú cỏc ổ ung thư nhỏ ở thựy bờn đối diện, do vậy cắt toàn bộ tuyến giáp,

nạo vét hạch cổ để tránh tái phát tại chỗ [22], [51], [52]

+ Ung thư tuyến giáp thường là nhiều ổ Mô tả sau phẫu thuật cho thấy 32%

bệnh nhân cú cỏc ổ ung thư ở cả hai thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong một thùy.

Kết quả giải phẫu tử thi cho thấy 5 - 36% có microcarcinoma (<1 cm) màcác phương pháp thông thường không phát hiện được Cho nên phẫu thuậtcắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định hợp lý đối với ung thư tuyến giáp ở tất cảgiai đoạn nếu có thể được, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, có hạch di cănhạch, u phát triển cả hai thùy tuyến giáp, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp, hoặc trướcphẫu thuật chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể kém biệt hóa, bệnh nhân ung thưtuyến giáp có tiền sử tia xạ vùng cổ, có di căn xa [22]

1.5.2.2 Chống chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhõn quá già yếu, u to xâm lấn vào thực quản, khí quản, khôngcòn khả năng cắt tuyến giáp toàn bộ.

- Bệnh nhân suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựngđược phẫu thuật lớn

1.5.3 Những ưu điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp [22], [26], [42], [43], [51], [52].

+ Thuận lợi cho việc sử dụng được I-131 để hủy mụ giỏp còn lại, phát hiệntái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa

+ Tăng giá trị của xét Tg trong quá trình theo dõi để phát hiện tái phát và dicăn, thuận lợi cho việc theo dõi sau điều trị

+ Giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị vì 50 - 85% bệnh nhân ung thư tuyến giáp

có nhiều u nhỏ ở thùy đối bên

+ Tăng hiệu quả điều trị vì không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là 7% và 50%bệnh nhân tái phát tử vong

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư biệt hóa ở thùy đối diện chuyển sang ungthư biểu mụ khụng biệt hóa

+ Sau điều trị tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân ungthư tuyến giáp có đường kính khối u ≥1,5 cm, hạn chế tái phát thùy đối bên.+ Tăng giá trị của PET, để xác định tổn thương ác tính mà không bắt I-131 Ngày nay, ung thư tuyến giáp biệt hóa, đặc biệt u có kích thước >1,5

cm, xâm lấn ra bao tuyến giáp, nhiều u ở cả hai thùy, bệnh nhân thuộc nhómnguy cơ cao, có di căn hạch, di căn xa, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đượclựa chọn, sau phẫu thuật điều trị I-131 Tuy nhiên, cắt tuyến giáp toàn bộ ngay

cả phẫu thuật viên có kinh nghiệm vẫn có trên 80% trường hợp bệnh nhân cú

mụ giỏp sút sau phẫu thuật Nhiều trường hợp, tổ chức ung thư xâm lấn vàomạch máu, thần kinh, khí quản cũng không cho phép phẫu thuật viên cắt