Mô tả một số đặc điểm về chuẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràngz

Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong phẫu thuậttriệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [50], [68].. Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúpch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp nhấtđường tiờu hoỏ, trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đạitràng Trên thế giới, UTĐTT là một bệnh phổ biến, là ung thư đứng hàng thứ

3 ở Mỹ không phân biệt về giới, nhưng vẫn là nguyên nhân tử vong đứnghàng thứ 2 do ung thư Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính cókhoảng 40.000 trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [32].Hiện nay, tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới tăng lên không ngừng Năm

2002 thế giới có khoảng 1.000.000 ca UTĐTT mới được phát hiện Còn tại

VN, các thống kê cũng cho thấy UTĐTT là loại ung thư đứng hàng thứ 2trong các ung thư đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Việt Nam theo nhiềutài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân[20] Bệnh đang có xu hướng trẻ hóa vớinhiều trường hợp mắc UTĐTT ở độ tuổi 18- 20

Ngày nay, nhờ có các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng vào chẩnđoán như siêu âm nội soi trực tràng, cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánhgiá được xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và chậu hông, di căn hạchgần hay xa, tình trạng di động và di căn của ung thư Điều này giúp phẫuthuật viên phân loại giai đoạn bệnh trước mổ với độ chính xác cao, đưa raphương thức điều trị hợp lý [27], [29], [30], [43] Nhưng không vì thế mà độngtác thăm trực tràng mất đi giá trị của nó Với động tác này, phần nào có thể phânloại được giai đoạn bệnh của ung thư qua mức độ di động của khối u

Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị UTTT Và

kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong phẫu thuậttriệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [50], [68] Hiện nay đã có nhiều thay đổi vàtiến bộ trong điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi được thực hiện song song vớiphẫu thuật mổ mở kinh điển Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã

làm tăng hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời giansống sau mổ Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúpcho bệnh nhân UTTT giai đoạn này có cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệphẫu thuật bảo tồn cơ tròn, nâng cao chất lượng cuộc sống [1],[7], [46], [56].

Tại bệnh viện Việt Đức, đó cú một số nghiên cứu về điều trị UTTT,như của Trịnh Viết Thông (2008) nghiên cứu về phẫu thuật nội soi UTTT[20], Trần Bàng Thống (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức

độ xâm lấn vào mạc treo trong UTTT[19] Tuy nhiên chưa có luận văn nàođánh giá lại tình hình điều trị UTTT tại bệnh viện Việt Đức trong vòng 5 nămtrở lại đây, khi quan điểm điều trị và kết quả điều trị đã có nhiều thay đổi tíchcực Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích:

1 Mô tả một số đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung

thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý bộ máy trực tràng [11], [44], [71]

Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới Nhìnngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong Đườngcong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau Chỗ nối giữa haiđường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau Nơinày tương ứng với đỉnh xương cụt Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràngkhông bị sa ra ngoài

Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giảiphẫu học và nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ốnghậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đườnglược Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm Còn theo các nhà phẫuthuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phíangoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràngcao hơn đường lược 1,5cm Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm

* Liên quan

Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không

có phúc mạc phủ Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặtlên trên Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau tử cung,tạo nên túi cùng Douglas Ở chỗ quặt này, 2 lỏ phỳc mạc trước và sau dínhvới nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers

- Liên quan mặt trước:

+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàngquang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ

+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫntinh, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thànhnày dính với trực tràng thành một vỏch: cõn trực tràng - âm đạo, dễ bị ráchkhi phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo

- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành

phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rỏchthỡ chảy máu rất khó cầm

- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động

mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh này là mộtthì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [4]

1.1.1.2 Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng

Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú Ba bó mạch trựctràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh bờn nối với nhau tạo thành vòng nốiquanh bóng trực tràng và hậu môn

* Động mạch trực tràng

- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới ĐM

này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằmhau bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược Trên đường đi, nó chocỏc nhỏnh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vựng trờn đường lược ĐMtrực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng

- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát

từ ĐM chậu trong ĐM này cho cỏc nhỏnh nối với ĐM trực tràng trên và trựctràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong ĐM thẹn trong

là một trong những nhánh ngoài chậu hụng cựa ĐM chậu trong ĐM trựctràng dưới cho cỏc nhỏnh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánhtận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn

Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh nối với nhau, và cóthể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.

- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi

thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấpcủa trực tràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máukhi búc tỏch trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng

Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4]

* Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi

- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùnghậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vìvùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong

Vựng trên đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, cú đỏmrối tĩnh mạch trĩ trong Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnhmạch trực tràng trên Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treotràng dưới

Vùng dưới đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới da, cú đỏm rối tĩnhmạch trĩ ngoại Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnhmạch chậu trong.

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks Khi dâychằng này thoỏi hoỏ, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau,trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra,không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng

- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrên và tĩnh mạch trực tràng giữa

Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn vềcác hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn vềcác hạch cùng và hạch chậu trong Dưới đường lược, bạch huyết thường chảythẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên

và dưới

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35]

1.1.1.4 Chi phối thần kinh vùng trực tràng

Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máytrực tràng - hậu môn

- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn làdây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ trũn bộ và thần kinh cơ tròn sau Đó làcỏc nhỏnh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 vàcùng 4

- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do cỏc nhỏnh giao cảm và phó giaocảm đi từ đám rối hạ vị

- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực trànggồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các

thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau Đường dẫn truyền tự độngtheo về đám rối hạ vị Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràngnằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn Vì thế khi cắt hết bóngtrực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo

1.1.1.5 Cấu tạo thành trực tràng

Cũng như các đoạn khác đường tiờu hoỏ, thành trực tràng gồm 4 lớp từtrong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc

* Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy

hơn và đỏ hơn Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạonên những nếp gấp Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi làvan Houston: trên, giữa và dưới

Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn củaruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mõm khớa, tế bào đài chế nhày và tế bào nộitiết ruột Từ trên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú.Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trựctràng Biểu mô trục đơn của bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mụ vuụngtầng, cuối cùng là biểu mụ lỏt tầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ốnghậu môn Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mụ vuụng tầng thành biểu

mụ lỏt tầng không sừng hoá, tức là ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn

* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều

mạch máu và thần kinh, đặc biệt cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài

* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiờu hoỏ, tầng cơ có hai

lớp: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc

* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trờn búng trực tràng

và 2 mặt bên phần trên trực tràng Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn:đoạn trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liênquan nhiều tới đáy chậu

1.1.1.6 Hệ cơ vùng ống hậu môn [11], [71]

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoàihậu môn, ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn cótác dụng nâng và thắt ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùnghậu môn trực tràng

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn Nó chớnh là cơ vòng của thành ruột,

đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắttrong Giới hạn trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng củathành ruột

* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này Cơ thắt

ngoài có ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phầnnày rất khó phân biệt trong khi mổ

* Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với

các sợi của cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp

* Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của

cơ thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi làvòng nhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring) Vòng cơ này có thể sờ thấy,

và khi vòng này bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ Chính vì vậy cầnphải bảo tồn tối đa trong khi phẫu thuật

1.1.2 Sinh lý bộ máy trực tràng, hậu môn [44], [71]

Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiờu hoỏ Hai nhiệm vụ củavùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện

* Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của hậu môn trực

tràng là kiểm soát sự thỏo phõn và hơi Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởngđến khả năng tự chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậumôn; (3) Hoành chậu bao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; (4) Sựtoàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối các thành phần trên Khi cơ nâng hậu

môn đựơc kích thích, nó sẽ kéo trực tràng ra trước, tạo một góc 90o giữa trựctràng và ống hậu môn Cơ nâng hậu môn được cho là thành phần quan trọngnhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng Một khi cơ nâng hậumôn còn nguyên vẹn, cơ thắt trong hậu môn có bị tổn thương đứt rời cũngkhông gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng.

Khi phân di chuyển vào bóng trực tràng, trực tràng sẽ giãn ra và thíchnghi dần Đến một điểm xác định, trực tràng giãn căng làm cơ thắt trong hậumôn bắt đầu giãn, nhưng cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ được kích thíchkiểm soát sự đại tiện

* Sự thỏo phõn (hay đại tiện: Defecation): Khi đủ khối lượng phân di

chuyển vào trực tràng sẽ thúc đẩy sự thỏo phõn Phản xạ này kích thích cơthắt trong hậu môn giãn ra Khi đại tiện, ngồi xổm trên bàn cầu, góc trựctràng-hậu môn thẳng ra Giai đoạn bán tự ý tiếp sau là làm nghiệm phápValsalva để chống lại lực đề kháng của cơ thắt ngoài bằng cách kích thích cơ

cơ thành bụng làm tăng áp suất trong lồng ngực và trong ổ bụng Đáy chậu hạxuống, áp suất khối phân trong trực tràng tăng lên, có thể lên đến 100-200Toricelli, ức chế cơ thắt ngoài làm khối phân thoát ra Khi xong giai đoạn nàythì đáy chậu, các cơ của ống hậu môn trở lại hoạt động lúc nghỉ, và ống hậumôn đóng lại

1.2 Giải phẫu bệnh học của UTTT, phân chia các giai đoạn ung thư

1.2.1 Tổn thương giải phẫu bệnh của UTTT

1.2.1.1 Vị trí tổn thương [11], [17]

Trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, người ta chia trực tràng ra ba đoạn:

- Đoạn trờn: cỏch rìa hậu môn 11 – 15cm Thường không chạm thấy ukhi thăm trực tràng nếu tổn thương nằm ở đoạn này

- Đoạn giữa: cỏch rìa hậu môn 6 – 10cm Thăm trực tràng có thể sờthấy cực dưới u nếu u ở cao, còn u ở vị trí 6 – 8 cm thì vẫn có thể sờ thấy u dễ dàng

- Đoạn dưới: cỏch rìa hậu môn < 6 cm Chẩn đoán thường chủ yếu quađộng tác thăm trực tràng Nếu u không chiếm hết chu vi lòng trực tràng có thểđưa tay để sờ thấy cực trên của u

1.2.1.2 Tổn thương đại thể

Ung thư đại tràng cũng như ung thư trực tràng đều có 3 thể:

- Thể sùi: khối u sùi vào lòng, bề mặt u không đều, chia thành nhiềumỳi, chõn rộng nền cứng Thể này thường gặp ở đại tràng phải, đặc biệt làmanh tràng

- Thể loét: Khối u là một ổ loét với đỏy sõu, lõm vào trong lòng đạitrực tràng, màu đỏ thẫm, có thể sần sùi dễ chảy máu khi va chạm

- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng tổn thương lan toả phát triển nhanhtheo chiều dọc, theo chu vi làm chít hẹp lòng đại tràng Thể này thường phốihợp với tổn thương loét, hay gặp ở đại tràng và thường gây tắc ruột cấp

1.2.1.3 Thương tổn vi thể

Ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm khoảng 97% trường hợp.Tuỳ theo mức độ biệt hoá người ta chia thành các loại sau:

- Ung thư liên bào trụ rất biệt hoá: chiếm đa số, khoảng 80%

- Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa hoặc ít biệt hoỏ: ớt gặp

- Ung thư liên bào chế nhày: chiếm khoảng 10-15%

Sarcome rất ít gặp, khoảng < 3%, bao gồm ung thư cơ trơn myosarcome), ung thư của tổ chức bạch huyết (Lympho malin)

- Độ 3: U có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tếbào đa hình thái và tỷ lệ giỏn phõn cao.

- Độ 2: Độ trung gian của độ 1 và độ 3

1.2.1.5 Sự phát triển của ung thư

Sự tiến triển của ung thư bao gồm sự xâm lấn của tổ chức ung thư ởthành đại trực tràng và di căn:

* Xâm lấn thành đại tràng:

- Theo chiều dày: tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, pháttriển theo chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, theo đám rốibạch mạch trong cơ, sau đó là các tạng lân cận Nhiều nghiên cứu cho thấy đểxâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9 – 12 tháng

- Theo chiều dọc: khối u phát triển xuống phía dưới hoặc lên trên Sựxâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt quá bờ khối u 2cm TheoNguyễn Xuõn Hựng, diện cắt dưới u 2 cm cho thấy tỷ lệ gặp tế bào ung thưrất thấp < 5% [8]

- Theo chiều rộng: khối u phát triển theo chu vi lòng ruột, dần dần làmhẹp lòng ruột, rất dễ gây biến chứng tắc ruột thấp Xâm lấn toàn bộ chu viruột mất từ 12 – 24 tháng

* Di căn theo đường bạch huyết: Sự xâm lấn vào cỏc nhúm hạch xảy ra

từ từ, gần tới xa, từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch thành đại trực tràng,cạnh đại trực tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch gốc cuống mạch mạctreo, cuối cùng là nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tuỵ và tá tràng Xâmlấn theo bạch mạch là quan trọng nhất Và di căn hạch cũng có liên quan phầnnào đến độ biệt hoá khối u, kích thước khối u Nghiên cứu của Wu trongUTTT thấp: tỷ lệ di căn hạch khác biệt có ý nghĩa giữa nhúm cú khối u < 5cm

và > 5cm tương ứng là 7% và 25%, giữa nhóm UTTT biệt hoá thấp - vừa –cao là 30% - 9% - 4,5% [82].Trong nghiên cứu của Trần Bàng Thống [19],

phân loại UTTT theo Dukes thì Dukes C chiếm 44,7%, tức có di căn hạchvùng Còn trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh Thắng, UTTT giai đoạn T3 dicăn hạch là 52%, giai đoạn T4 là 60%[7] Như vậy di khi u đã xâm lấn đếnthanh mạc trực tràng hay mạc treo trực tràng thì tỷ lệ di căn hạch cao.

* Di căn theo đường máu: tĩnh mạch là chủ yếu Tổ chức ung thư có

thể di căn vào tĩnh mạch lân cận sau đó về tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc vềtĩnh mạch chủ dưới Chính vì thế mà ung thư đại trực tràng thường di căn gan

và di căn rất sớm Khoảng 10 – 25% bệnh nhân có di căn gan tại thời điểmphát hiện lần đầu tiên ung thư đại trực tràng [57]

* Di căn xa: thường di căn gan, phúc mạc Các di căn phổi, não, xương

ít gặp hơn

1.2.2 Phân chia giai đoạn của UTĐTT

1.2.2.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes

Năm 1932, Dukes lần đầu tiên đề xuất phân chia UTTT làm 3 giai đoạn

A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D

- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng

- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưngchưa có di căn hạch vùng

- Dukes C: Ung thư đó cú di căn hạch vùng

- Dukes D: Ung thư đó cú di căn xa

1.2.2.2 Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới (AJCC)[2], [87], [43].

Mục đích của sự phân chia giai đoạn ung thư là đánh giá mức độ xâmlấn về giải phẫu của tổn thương Sự phân chia giai đoạn dựa trên thăm khámlâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và bệnh học của ung thư giúp cho các thầythuốc có kế hoạch điều trị, đánh giá được sự đáp ứng với điều trị, so sánh kếtquả giữa các phương pháp điều trị với nhau, và tiên lượng bệnh Ngày nay, hệ

thống phân chia giai đoạn UTTT được áp dụng rộng rãi nhất là hệ thống phânchia giai đoạn theo TNM.

Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee onCancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union againstCancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT Hệ thống này đượcsửa đổi và cập nhật vào năm 2002 Hệ thống TNM được đánh giá dựa vàomức độ xâm lấn thành của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có

di căn xa

- T (Tumor): khối u nguyờn phỏt

Tx: Không thể xác định được u nguyờn phỏt

T0: Không có bằng chứng về u nguyờn phỏt trờn bệnh phẩm xétnghiệm

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc

T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâmlấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn môquanh trực tràng

T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận

M1: Có di căn xa

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [43]

Theo tổ chức y tế thế giới năm 2000, hàng năm trên thế giới có khoảng

10 triệu người bị ung thư, trong đó có khoảng 3,5 triệu người bị ung thư đạitrực tràng Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) mỗi năm ướctính có khoảng 572.100 người mắc ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ là1:1, một nửa trong số đó là UTTT [28]

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới, đứngthứ 3 ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là13,9/100.000 dân, đứng thứ 3 trong ung thư đường tiờu hoỏ sau ung thư dạdày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ungthư vú ở nữ và vòm họng ở nam

1.3.1.1 Tuổi: Nguy cơ mắc các bệnh ung thư đại trực tràng tăng dần theo

tuổi Hơn 90% trường hợp được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50 [32] Theotác giả Nguyễn Văn Hiếu, tuổi mắc trung bình là 52,0 [16] Tại Hoa kỳ,UTTT hay gặp nhất ở nhóm người dõn trờn 75 tuổi Những người ở độ tuổi

65 đến 85, nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao gấp 6 lần so với người <

50 tuổi Bệnh nhân UTTT có tuổi dưới 40 thường phát hiện bệnh khi bệnh ởgiai đoạn tiến triển rầm rộ, còn ở những bệnh nhân > 70 tuổi, UTTT thườngđược phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh [28] Theo Peng JJ và cộng sự, tuổitrung bình là 56 [66], còn theo Shailesh V.S tại Ấn Độ, tuổi trung bình là 53[70]

1.3.1.2 Giới: ảnh hưởng của giới trong ung thư đại trực tràng vẫn chưa được

xác định rõ ràng Ở Mỹ và trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTT ở nam và nữ là nhưnhau Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ cũng tương đương nhau [19],[10],[7],[20].Trong một nghiên cứu của McArdle và Hole trên 3200 bệnh nhân sau phẫuthuật ung thư đại trực tràng cho kết luận 40% bệnh nhân nữ bị bệnh có tuổi >

75, còn tỷ lệ này ở nam là 30% [28]

1.3.2 Lâm sàng [11],[17]

BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là chảy máu trựctràng và thay đổi thói quen đại tiện Chảy máu trực tràng là máu đỏ tươi dínhbao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra Đây là triệuchứng hay gặp trong khoảng 70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứugần đây ở Việt Nam thì tỷ lệ này tương đối cao > 90%[10],[7],[20] Do không

có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ, viêm đạitràng…

Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táobón, kèm theo thay đổi khuụn phõn: khuụn phân nhỏ, dẹt hoặc hỡnh lũngmỏng

* Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính bắt buộc trước bất

kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu mụn-trực tràng Với kỹ thuật thămtrực tràng có thể phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cỏch rìahậu môn Qua thăm trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trựctràng

- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là

cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị

- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng Trong nghiêncứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trựctràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau[7]

- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loétthành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứngvượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêmmạc cứng và không di động

- Tớnh chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đỏnh giátương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạnchế, hoặc không di động Khi đối chiếu kết quả thăm trực tràng trước mổ vớiphân loại giai đoạn bệnh sau mổ, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn của u(phân độ giai đoạn T) của Nguyễn Văn Hiếu là 67%[16], còn của HoàngMạnh Thắng là 61,2%[7] Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoánđúng giai đoạn [29] Hiện nay, thăm trực tràng vẫn có vai trò quan trọng trongđánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu Theo phác đồ điều trịUTTT của bệnh viện K năm 1999[3] với những trường hợp thăm trực tràngthấy u cố định hay di động hạn chế thỡ nờn điều trị xạ trị trước, sau đó mớiđánh giá lại và phẫu thuật Những trường hợp còn lại khi thăm trực tràng thấy

u còn di động, cần phải phẫu thuật ngay

Tuy nhiên, thăm trực tràng cũn cú những hạn chế nhất định: khôngđánh giá UTTT 1/3 trờn, cũn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinhnghiệm người khám Một hạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch.Nghiên cứu của G.Brown khi so sánh mức độ di động u qua thăm trực tràngvới giai đoạn T sau mổ cho thấy độ chính xác của u di động, di động hạn chế,

u cố định tương ứng là 71%, 36%, 11% [29] Chính vì vậy, để đánh giá mức

độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần phải được bổ sung bằng siêu

âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT

1.3.3.1 Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[87], [43],[17]

Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn làphương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT Trong đó ống mềm có ưu điểmvượt trội hơn ống cứng, do ống mềm ớt gõy khó chịu cho bệnh nhân và khảnăng quan sát rộng hơn, phát hiện đuợc các tổn thương nhỏ hơn 2 – 3 lần sovới ống cứng, đồng thời phát hiện những thương tổn phối hợp ở phần đạitràng phía trên Theo Phạm Đức Huấn[17] soi đại tràng ống mềm là phươngpháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắcchắn nhất Tuy nhiên, vai trò của soi trực tràng ống cứng vẫn có những giá trịnhất định, nhất là ở những cơ sở y tế chưa được trang bị ống nội soi mềm Ưuđiểm của phương pháp này là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại có hiệu quảchẩn đoán cao cho biết chính xác tổn thương u trực tràng về mặt đại thể, kíchthước, vị trí u cỏch rìa hậu môn và sinh thiết

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiếtgiúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học Có thể sinh thiết lần 2, 3nếu kết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương xứng với hình ảnh đạithể

1.3.3.2.Siêu âm nội trực tràng (EndoRectal Ultrasonography:SÂNTT)

Siêu âm nội trực tràng là một trong những phát minh có ý nghĩa nhất củangành nội soi trong 20 năm qua Với đầu dò tần số cao (10-12 MHz), SÂNTT

là một công cụ rất có ích trong phân loại giai đoạn tại chỗ của UTTT, mộtphương tiện để theo dõi sự đáp ứng của UTTT với điều trị xạ trị Sau khi điềutrị xạ trị, kích thước khối u nhỏ hơn, biến mất hạch di căn, biến đổi cấu trúccác lớp của thành trực tràng SÂNTT cho phép thành ống tiờu hoỏ hiện lênvới 5 lớp, từ đó đánh giá phân loại giai đoạn ung thư theo T, cũng tương tựnhư phân loại theo TNM Độ chớnh xác của SÂNTT trong phân loại giai đoạn

T khoảng 80 - 90% [72] ,[43], [55], [27] Theo Florian Glaser và Christian

Kuntz, tỷ lệ chẩn đoán đúng của SÂNTT giai đoạn tương ứng T3 là 91%, T4

là 87% [41] Còn theo Bret R Edelman, khi tổng hợp nhiều thống kê đánh giá

độ chính xác của SÂNTT, tỷ lệ chính xác đều từ 75 – 90%[39] TheoKnaebel, con số này là 80% [80]

Hình 1.6 : 5 lớp trên siêu âm nội trực tràng

Bề mặt niêm mạc Niêm mạc hay lớp cơ niêm Lớp dưới niêm mạc Lớp cơ

Thanh mạc hay mỡ quanh trực tràng

Hình 1.7: UTTT giai đoạn T2, xâm lấn sang lớp thanh mạc trực tràng.

Tuy nhiên hạn chế chủ yếu của SÂNTT là khó xác định rõ giai đoạn T2với giai đoạn T3: u mới xâm lấn nhẹ đến lớp mỡ quanh trực tràng [41], nhất lànhững tổn thương viêm quanh u rất khó phân biệt với phần mô ác tính

Vai trò của SÂNTT trong đánh giá mức độ di căn hạch, độ chính xác 75% Trong nghiên cứu của Knaebel và cộng sự, chẩn đoán chính xác di cănhạch là 76%[80] Chỉ những hạch tròn, giảm âm và có kích thước > 5mm mớinghi ngờ bị di căn [27] Tuy nhiên, nhiều hạch kích thước < 5mm bị di căn,

70-theo Akasu và cộng sự nghiên cứu cho thấy bằng chứng di căn hạch ≤ 2mm, 3

– 5mm, ≥ 6mm tuơng ứng là 9,5%; 47%; 87% [39]

1.3.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)[76]

* Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho

phép có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trongtiểu khung Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở nhữngUTTT muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng Theo nghiên cứu củaHoàng Mạnh Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trênCLVT là 74,4%[7] Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm lấnung thư theo các lớp thành trực tràng CLVT cũng gặp khó khăn với nhữngUTTT kích thước nhỏ và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với SÂNTT vàMRI

Hình 1.8: Hình ảnh khối u trực tràng có xâm lấn tiểu khung.

MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết

diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạchxung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật[47] Theo Hoàng MạnhThắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80%[7] Theo G Brownthì MRI đánh giá đúng mức độ tổn thương trong 94% trường hợp UTTT, tỷ

lệ chẩn đoán đúng khi u còn di động, di động hạn chế và u cố định tương ứng

là 100%; 85%; 78,5% [29], [31] Còn theo Akin và cộng sự tỷ lệ chẩn đoánđúng của MRI là 85%, khi kích thước hạch > 0,5cm độ nhạy và độ đặc hiệutương ứng là 91% và 56%, còn khi hạch khoảng 1cm thì độ nhạy là 80%nhưng độ đặc hiệu lại tăng lên 70%[24] Một số tác giả Hàn Quốc cũng chokết quả tương tự, kết quả của Kim và cộng sự cho thấy chẩn đoán giai đoạn có

độ chính xác 81%, và xâm lấn hạch là 63%[52]

Hình 1.9 : BN: Phạm Thị L., 78t, K trực tràng thấp Hình ảnh khối u trực tràng xâm lấn vào mô xung quanh, có di căn hạch mạc treo (T4N2) 1.3.4 Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT

1.3.4.1 CEA.

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) làmột trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô

tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman CEA là một Glycoprotein có

trọng lượng phân tử 200 kDa Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò

trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào(Apoptosis) Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5àg/L CEAtăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đó cúbiểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [38] Ápdụng lâm sàng chính của CEA:

(1) Là xét nghiệm tham gia chẩn đoán bệnh nhân ung thư đại trực trànggiai đoạn muộn

(2) Theo dõi sau mổ phẫu thuật triệt căn ung thư đại trực tràng Nên xétnghiệm CEA máu 3 thỏng/lần trong vòng ít nhất 3 năm đầu sau phẫu thuật ởbệnh nhân ung thư giai đoạn II hoặc III Nếu CEA tăng, cần phải tiến hành

các phương pháp chẩn đoán cao hơn để phát hiện tổn thương di căn xa Tuynhiên, điều trị hoá chất có thể làm cho nồng độ CEA tăng sai [58]

(3) Là marker được sử dụng để theo dõi đáp ứng của BN ung thư đạitrực tràng với các phương pháp điều trị bổ trợ sau mổ

1.3.4.2 CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)

CA 19-9 à chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng sự

CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116 NS19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người Chức năngsinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào

Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L Những bệnh lý ác tínhlàm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày vàkhoảng 30% ung thư đại trực tràng Một sú bệnh lý lành tính cũng gây tăng

CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng datai gan

Hai áp dụng lâm sàng chính của CA 19-9: (1) Tham gia hỗ trợ chẩnđoán trong ung thư tuỵ; (2) Là phương pháp dùng để theo dõi và giám sátbệnh nhân ung thư tuỵ Trong ung thư đại trực tràng, CA 19-9 chỉ tăng trong30% trường hợp, và không được cho là chất chỉ điểm khối u để sàng lọc, chẩnđoán, phân loại gian đoạn, theo dừi và giám sát bệnh nhân ung thư đại trựctràng [58]

1.4 Tình hình điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới [17], [87], [72].

1.4.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [17]

Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [56]: (1) Điều trị triệt để cho bệnhnhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3)Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng

tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:

(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trênthường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu

(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng

(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm cỏc nhúm hạch sau trực tràng, dọc độngmạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới Do vậy phía trên u,phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu

(4) Lập lại lưu thông tiờu hoỏ (Tuỳ theo từng trường hợp)

Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có nhữngphương pháp điều trị cụ thể

1.4.2 UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cỏch rìa hậumôn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa Đây là một phẫu thuậtthường quy đối với UTTT vị trí này Các bước của phương pháp này là:

- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ

- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của độngmạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồnnhỏnh trờn cho đại tràng (T) Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dướisát động mạch chủ dưới

- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràngsigma

- Nạo vét hạch rộng rãi

- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng,thường là miệng nối tận - tận Nếu u cỏch rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lạilưu thông tiờu hoỏ vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng

bằng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng

- ống hậu môn Trong trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở đạitràng ngang để bảo vệ miệng nối, sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đạitràng - trực tràng liền tốt và không bị hẹp

Hình 1.10 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối bằngtay và nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ thuậtnày là như nhau Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy thường

có tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng tay.Mặt khác thời gian làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiệnbằng máy, giúp rút ngắn thời gian cuộc mổ

Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 6cm, vị trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau Nhiều nghiêncứu kết luận diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ungthư di căn > 2cm dưúi khối u [87]

-1.4.3 UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp

UTTT thấp khi diện trên khối u cỏch rìa hậu môn < 6 cm Thường ápdụng 2 phương pháp

* Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal

resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều

trị triệt căn UTTT Năm 1908 Miles thực hiện phẫu thuật triệt căn đầu tiênphối hợp đường bụng-tầng sinh môn Mục đích của phẫu thuật này là lấy toàn

bộ trực tràng có u và tổ chức xung quanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ

cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigmavĩnh viễn Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờdưới u cỏch rìa hậu môn < 6 cm[72] Đây là một phẫu thuật lớn, được sử dụngnhiều trong điều trị cho các UTTT thấp Tuy nhiên vai trò của phương phápnày đã dẫn thay đổi do quan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt TheoDehni, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật Miles là 76% [36]

Hình 1.11 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt:

Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn(coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đạitràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạohình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng (Colonic coloplasty) Khi thực hiện cácphương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằm bảo

vệ miệng nối đại tràng - trực tràng thấp ở phía dưới Trong nghiên cứu của ParkJ.G 100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [65]

1.4.4 Một số ph\ương pháp phẫu thuật khác

* Phẫu thuật Hartmann

Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên đượcđưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trựctràng Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉđịnh cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ởbệnh nhân già yếu, người cao tuổi

* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn (Local Excision)[87], [42]

Cắt u trực tràng qua tại chỗ qua đường hậu môn được thụng báo từnhững năm 70, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7 – 33% SÂNTT và MRI là nhữngcông cụ rất giá trị trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ

1.4.5 Các phương pháp điều trị không triệt căn

* Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma được chỉ định trong những trường

hợp UTTT không còn khả năng cắt bỏ (di căn phúc mạc, di căn xa) hoặc thâmnhiễm vào tổ chức xung quanh, vào cơ thắt gây ỉa không tự chủ

* Cắt đoạn trực tràng có u hoặc phẫu thuật Hartmann được áp dụng

trong những UTTT đã di căn nhiều nơi, nhưng còn khả năng cắt bỏ Nhữngphẫu thuật này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhưng có ýnghĩa trong cải thiện thời gian sống sau mổ vì tránh được đau đớn cho bệnh

nhân, hoặc các biến chứng do u phát triển xâm lấn vào tiểu khung gây chèn

ép, chảy máu, viờm phỳc mạc do vỡ u

1.5 Biến chứng sau mổ

Là những biến chứng liên quan đến phẫu thuật, gây ra trực tiếp do phẫuthuật và bị ảnh hưởng chung bởi thể trạng bệnh nhân, tình trạng đại tràng,kinh nghiệm của phẫu thuật viên

1.5.1 Chảy máu sau mổ

Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệngnối (biểu hiện bằng xuất huyết tiờu hoỏ thấp) Chảy máu trong ổ bụng có thể

từ diện búc tỏch hoặc do tuột chỉ buộc mạch mỏu…Chẩn đoỏn thường khôngkhó khăn (dấu hiện toàn thân: mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạcnhợt, dẫn lưu chảy dịch máu đỏ, bụng chướng…), vấn đề phải chẩn đoán và

xử trí kịp thời, nếu cần có thể mổ lại ngay để tìm nguyên nhân chảy máu vàcầm máu

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau Trường hợpnhẹ biểu hiện bằng chảy máu vi thể, không phát hiện được bằng mắt thường

và có thể tự cầm máu Trường hợp chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhânbiểu hiện bằng ỉa máu đại thể, mất máu (lâm sàng và xét nghiệm) thì cần phảitruyền máu hoặc các sản phẩm thay thế Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cầnphải đặt ra vấn đề mổ lại, khâu cầm máu hoặc cắt lại miệng nối tuỳ từngtrường hợp cụ thể

1.5.2 Bục miệng nối

1.5.2.1 Bục miệng nối gõy viờm phỳc mạc: có nguy cơ tử vong cao nhất, là

mối lo hàng đầu với các miệng nối đường tiờu hoỏ Bục miệng nối thườngxuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ Miệng nối đại trực tràngkhó liền hơn so với miệng nối dạ dày và ruột non do đặc điểm giải phẫu và

sinh lý của đại trực tràng: thành mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng, trong lòngchứa nhiều vi khuẩn

1.5.2.2 Bục miệng nối gõy rò tiờu hoỏ: là những trường hợp bục miệng nối

nhỏ, được mạc nối lớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ và ốngdẫn lưu, không gây nên tình trạng viờm phỳc mạc toàn thể

Biểu hiện: triệu chứng đầu tiên của rò miệng nối là sốt cao, rò dịchphân qua vết mổ hay qua dẫn lưu, nhưng khác với viờm phỳc mạc là ở chỗbụng hoàn toàn mềm, không đau

Điều trị: xử trí rò miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặtsonde hút liên tục Thường trong những ngày đầu phân ra nhiều rồi ít dầntrong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền Trong trường hợp rò điều trị khôngkhỏi sẽ đặt ra vấn đề mổ lại: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng

1.5.3 Biến chứng do làm HMNT

Tụt HMNT: Là một biến chứng nặng vỡ gõy viờm phỳc mạc và tỷ lệ tử

vong cao Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụng khôngtốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng Cần phát hiện và xử trí sớm làm lạiHMNT

Hoại tử HMNT: biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc thứ ba

sau mổ, biểu hiện bằng niêm mạc đại tràng đang hồng sau đó nhạt dần, xuấthiện những nốt đen ngày càng lan rộng, và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa

ra bị tím đen Nguyên nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trongquá trình giải phóng đại tràng, hoặc đoạn đại tràng đưa ra quá căng hoặc lỗ

mở thành bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng Điều trị hoại tửHMNT là mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tử và làm lại HMNT

1.5.4 Nhiễm trùng vết mổ

Đây là một biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụng nói chung nhất làtrong phẫu thuật đại trực tràng Nguyên nhân do công tác vô khuẩn trong mổ

chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ Nhiễm trùng vết mổ thường xuấthiện vào ngày thứ ba đến ngày thứ mười sau mổ, biểu hiện bằng sốt, vết mổđau, sưng nề, chảy dịch hôi và có mủ thực sự Tiến triển tiếp theo là viêm tổchức dưới da rồi hình thành áp xe dưới da và dưới cơ.

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ vết mổ, banh rộng mép vết

mổ, thay băng hàng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnhviện Việt Đức, thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát đượcphẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010

- Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu

và được theo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân không được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

- Ung thư vùng ống hậu môn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập các biến số

Thu thập số liệu các thông tin về bệnh nhân theo mẫu bệnh án thốngnhất in sẵn

2.2.2.1 Đặc điểm dịch tễ

- Tuổi: < 4041 – 60 > 60 < 40 41 – 60 > 60

- Nghế nghiệp:

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng

*Tiền sử:

- Bản thân: Viêm đại tràng mạn tính, polyp đại trực tràng, bệnh lý khác

- Gia đình: Có người bị UTĐTT, polyp đại trực tràng, bệnh lý khác

- Thời gian phát hiện bệnh: tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khiđược chẩn đoán là ung thư trực tràng (Tính bằng tháng)

≤ 3 tháng3 – 6 tháng6 – 12 tháng > 12 tháng 3 – 6 tháng 6– 12 tháng > 12 tháng

+ Kích thước: < 1/4 chu viẳ - ẵ chu viẵ - ắ chu vi Toàn bộ < 1/4 chu vi

¼ - ½ chu vi ½ - ¾ chu vi Toàn bộ

Đối chiếu thăm trực tràng với giai đoạn T sau mổ

2.2.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

* Soi trực tràng ống cứng – Soi đại tràng ống mềm

- H/a đại thể:Thể sựiThể loộtThể loột sựiThõm nhiễm Loột thõmnhiễmKhụng rừ Thể sùi Thể loét Thể loét sùi Thâm nhiễm

Loét thâm nhiễm Không rõ

- Số lượng thương tổn:1 2 > 2u 1 2 > 2u

- Vị trí u:Sỏt rìa hậu môn (<3cm);3 – 6 cm;6 – 10 cm;> 10cmĐTsigmaĐT xuốngĐT ngangĐT lờnManh tràng Sát rìa hậu môn (<3cm); 3– 6 cm; 6 – 10 cm; > 10cm ĐT sigma ĐT xuống ĐT ngang

- Chảy mỏu:Khụng Không Có

- Sinh thiết: Không Không Có

- Độ biệt hoỏ:Rất biệt hoỏBiệt hoỏ vừaKộm biệt hoá Rất biệt hoá

Biệt hoá vừa Kém biệt hoá

* Siêu âm nội soi trực tràng (SÂNTT):

- Đánh giá tương tự như nội soi trực tràng

- Phân loại giai đoạn T trên SÂNTT với giai đoạn T sau mổ

- Đánh giá mức độ di căn hạch, so sánh với N sau mổ

* Siêu âm ổ bụng – CLVT - MRI: Đánh giá mức độ xâm lấn trực tràng,

di căn hạch, di căn xa Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trên CLVT, MRItrước và sau

UT xâm lấn lớp dưới niêm mạc

UT xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc

UT xâm lấn quanh trực tràng, hoặc mô quanh trực tràng

UT xâm lấn thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận+ Tổ chức lân cận:Tử cung, phần phụ;Thành âm đạo; Tỡờn liệt tuyến;túi tinh; Bàng quang; Giãn niệu quản (T); Giãn niệu quản (P); Bó mạch chậubên (T); Bó mạch chậu bên (P); Khối buồng trứng Thành âm đạo; Tìên liệttuyến; túi tinh; Bàng quang; Giãn niệu quản (T); Giãn niệu quản (P); Bó mạchchậu bên (T); Bó mạch chậu bên (P); Khối buồng trứng

+ Kích thước khối buồng trứng<3 cm3 – 5 cm> 5 cm <3 cm 3– 5 cm > 5 cm

- Hạch vùng: Thành trực tràng; Quanh mạc treo trực tràng; Quanh ĐMchậu; Dọc động mạch chủ bụng; vị trí khác

- Dịch ổ bụng hay không

- Có khối u gan hay không: Nguyờn phỏtThứ phỏt Thứ phát

+ Kích thước; Số lượng; Vị trí; Cấu trúc; Kiểu ngấm thuốc

- Đường mật giãn hay không

- Có huyết khối tĩnh mạch cửa hay không

- Có huyết khối tĩnh mạch gan hay không

- Khối bất thường ở tụy

2.2.2.4 Phân loại giai đoạn UTTT:

* Theo TNM

Giai đoạn T (Tumor) N (Nodes) M (Metastasis)

* Theo Dukes

+ Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng+ Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưngchưa có di căn hạch vùng

+ Dukes C: Ung thư đó cú di căn hạch vùng

+ Dukes D: Ung thư đó cú di căn xa

2.2.2.5 Điều trị phẫu thuật

* Các chỉ số nghiên cứu trong cách thức phẫu thuật

- Mổ cấp cứu hay mổ phiên

- Thời gian mổ (phút)

- Đánh giá tổn thương các tạng phối hợp trong mổ

- Đánh giá tổn thương ung thư trực tràng trong mổ:

+ Vị trí

+ Kích thước

+ Xâm lấn tạng lân cận: Ra phúc mạc Douglas; Xâm lấn túi tinh; Xâmlấn thành trước âm đạo, tử cung; Xâm lấn bàng quang; Xâm lấn tổ chức mỡquanh trực tràng; Xâm lấn mạch máu tiểu khung; Niệu quản 1 hoặc 2 bên

- Di căn hạch: Hạch thành trực tràng; Hạch quanh mạc treo trực tràng;Hạch Mondor; Hạch gốc động mạch mạc treo tràng dưới; Hạch dọc độngmạch chủ; Hạch cuống gan; Hạch vị trí khác

- Phương pháp phẫu thuật: mổ kinh điển:

+ Phẫu thuật không triệt để: là không lấy hết được tổ chức ung thư vềmặt đại thể, bao gồm các phương pháp:

HMNT vĩnh viễn trước khối u HMNT đoạn đại tràng sigma

Cắt đoạn trực tràng có u nhưng còn để lại tổ chức ung thư di căn gan,phúc mạc…

Mổ thăm dò, sinh thiết

+ Phẫu thuật triệt để: phẫu thuật được coi là triệt để nếu cắt hết khối u

và đoạn trực tràng tương ứng, cắt bỏ được các cơ quan bị xâm lấn, không đểlại tổ chức ung thư về mặt đại thể

Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) Cắt đoạn trực tràng nối ngay

Cắt đoạn trực tràng làm miệng nối hậu mụn-đại tràng

- Phương pháp mổ nội soi: thường lựa chọn đặt 5 Trocart tuỳ theo vị tríkhối u trực tràng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

- Xử lý phẫu thuật các thương tổn phối hợp

- Sinh thiết tức thì trong mổ

- Xếp loại tính chất phẫu thuật:Phẫu thuật được coi là tạm thời; Phẫuthuật được coi là triệt để Phẫu thuật được coi là tạm thời; Phẫu thuật được coi

- Nhiễm trùng vết mổ:

- Áp xe tồn dư: vị trí; xử trí

- Viêm phúc mạc: nguyên nhân; xử trí

- Rò tiờu hoỏ (dũ miệng nối): nguyên nhân; xử trí

- Rò nước tiểu vùng tầng sinh môn: nguyên nhân; xử trí

- Bục thành bụng: nguyên nhân; xử trí

- Tắc ruột: nguyên nhân; xử trí

- Hẹp hậu môn nhân tạo: nguyên nhân; xử trí

2.2.2.7 Kết quả giải phẫu bệnht: Ung thư biểu mô tuyến

- Đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM

- Đánh giá giai đoạn ung thư theo Dukes

2.2.3 Phân tích số liệu:

- Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để quản lý và phân tích số liệu

- So sánh đại lượng bằng test χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với P <0,05

Nhận xét:

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 51 – 60 tuổi, chiếm 27.4 % Tuổi > 40 chiếm89.1% Tuổi < 30 chiếm 4.1% 19.2% BN > 70 tuổi

- Tuổi trung bình là: 58 Tuổi trẻ nhất: 15; Tuổi cao nhất: 90

3.1.2 Liên quan tuổi với một số đặc điểm khác

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – Độ biệt hoá u

495(92.9%)

ý nghĩa

- 9.7% BN < 40 tuổi có u kém biệt hoá.

Bảng 3.2: Phân BỐ bệnh nhân theo tuổi – giai đoạn bệnh theo TNM