Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng

ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tự sát trên các bệnh tâm thầnnói chung nhưng cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu về ý tưởng vàhành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm

Đặt vấn đề

Trầm cảm là một trong các rối loạn tâm thần rất phổ biến ở nước tacũng như trên thế giới ở Việt Nam có khoảng 3,2- 5,6% dân số mắc rối loạntrầm cảm [6] Theo dự báo rối loạn trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứhai gây rối loạn hoạt năng của con người sau các bệnh lý về tim mạch vàonăm 2020

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cả cuộc đời là 25% Trầm cảm nặnggây mất khả năng lao động, chi phí cho điều trị cao và trở thành gánh nặngcho gia đình và xã hội [73]

Tự sát là một cấp cứu trong lâm sàng tâm thần học, có nhiều nguyênnhân khác nhau dẫn đến tự sát: do trầm cảm, do các stress tâm lý, do hoangtưởng và ảo giác chi phối, do doạ tự sát dẫn đến tự sát thực sự, trong đó trầmcảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tự sát Trong rối loạn trầm cảm, bệnhnhân bi quan chán nản, nhìn tương lai ảm đạm, cho mình có phẩm chất xấu,không đáng sống, có tội lớn phải chết mới đền được tội [23] Đây chính lànguyên nhân dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầmcảm

Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 75% số trường hợp tự sát có liênquan đến rối loạn trầm cảm, trong đó 2/3 là trầm cảm có loạn thần và 10-15%bệnh nhân tự sát thành công [73]

Tự sát có thể xẩy ra ở mọi loại trầm cảm nhưng phổ biến hơn cả (nguy

cơ cao) ở bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nặng Đặc biệt rối loạn trầm cảmnặng có loạn thần nguy cơ tự sát cao gấp 5 lần số bệnh nhân bị trầm cảmkhông có loạn thần Một số bệnh nhân tự sát được phát hiện và cứu sống,

song nguy cơ tái tự sát là rất cao Bệnh nhân có hành vi tự sát lần đầu thì nguy

cơ cao dẫn đến tự sát lần hai [81]

Do vậy việc phát hiện và có biện pháp can thiệp kịp thời các ý tưởng vàhành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm có tầm quan trọng đặc biệt đểgiảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này

ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tự sát trên các bệnh tâm thầnnói chung nhưng cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu về ý tưởng vàhành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng, do vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát.

Chương1 Tổng quan tài liệu

1.1 Khái niệm.

Tự sát là thuật ngữ dùng để chỉ những hành vi tự huỷ hoại cơ thể vớicác mục đích khác nhau Tự sát có thể được hiểu nó là một hành động gây tửvong cho chính bản thân mình một cách có chủ đích, có ý thức rằng cái chết

là kết quả cuối cùng hay tự sát là các hành động, xung động huỷ hoại chínhbản thân mình [10]

Năm 1993 Tổ chức y tế Thế giới đã định nghĩa tự sát như sau: Tự sát làmột hoạt động gây tử vong cho chính bản thân với sự tham gia ít nhiều của ýthức nạn nhân [11]

Tự sát, tự tử, tự vẫn hay tự kết liễu….đều là những từ ngữ chỉ chung chomột hiện tượng khi con người thực hiện hành vi tự gây ra cái chết cho bảnthân mình: “ Đó là một sự lựa chọn có chủ tâm với mong muốn đượcchết”[ 17]

Tự sát được biểu hiện như sau:

+ ý tưởng tự sát:

Thể hiện trong ý nghĩ muốn chết, nhưng chưa thực hiện hành động Tỷ lệ

ý tưởng tự sát trong toàn bộ đời sống là 15% - 53% trong quần thể Nhiều nhànghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ ý tưởng tự sát ở nữ giới cao hơn ở nam giới ýtưởng tự sát hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ này giảm ở người trung niên Tỷ lệ

ý tưởng tự sát rất cao ở phụ nữ từ 15 - 30 tuổi Với cả hai giới, tỷ lệ này thấp

ở lứa tuổi nhỏ hơn 12 [44]

ý tưởng tự sát có thể bị che dấu hoặc được biểu hiện bằng lời nói Trườnghợp đe dọa tự sát có thể chỉ là lời nói, nhưng có thể sẽ tiếp theo là hành vi tự sát

Nghiên cứu trên 103 bệnh nhân trầm cảm không có hành vi tự sát, theo dõitiếp 6 tháng sau khi ra viện (vẫn tiếp tục điều trị), tác giả Gaudiano BA(2008)

đã nhận thấy có 55% số bệnh nhân xuất hiện ý tưởng tự sát trong thời gian điềutrị ngoại trú, 79% của số này có ý tưởng tự sát sau khi ra viện 2 tháng, trong đó70% phải nhập viện do có ý tưởng tự sát mạnh Tác giả nhận thấy các bệnhnhân có mức độ trầm cảm càng nặng thì ý tưởng tự sát càng mãnh liệt [42]

+ Hành vi tự sát: gồm

* Toan tự sát

Bao gồm các hành vi khác nhau những cố gắng thao tác để tự giết chết mình

nhưng không đạt Những hành vi gây ra nguy hiểm cho họ mà không có sự canthiệp của bất kỳ ai từ bên ngoài Bao gồm cả hành động uống các thuốc đượcdùng trong y học với mục đích điều trị nhưng vượt liều một cách có chủ tâm

Tỷ lệ hành vi toan tự sát cao hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ này giảm ởngười trung niên Đặc biệt người già, tỷ lệ này phụ nữ cao hơn ở nam giới 1,5

- 2,1 lần Tỷ lệ rất cao gặp ở phụ nữ tuổi từ 15 - 30 Đỉnh cao nhất theo lứatuổi ở nam giới cao hơn ở nữ giới [73]

* Tự sát thành công:

Tử vong là kết quả trực tiếp hoặc gián tiếp của hành vi chủ động hay bịđộng được thực hiện bởi chính nạn nhân mà nạn nhân biết rằng hành vi đó tạo

ra cái chết[11],[73] Bao gồm:

+ Thứ nhất, thuật ngữ “Tự sát” chỉ áp dụng trong trường hợp chết

+ Thứ hai, làm công việc nguy hiểm đưa đến chết người nếu người đó biếttrước được hậu quả gián tiếp của nó mà vẫn làm thì gọi là tự sát

+ Thứ ba, cố gắng nhịn đói hay từ chối dùng thuốc duy trì cuộc sống Nếu

tử vong là kết quả cuối cùng thì vẫn được gọi là tự sát

Rõ ràng từ những định nghĩa này người ta thấy có một số bằng chứng về

các mối liên kết liên tiếp từ ý tưởng tự sát đến hành vi tự sát và cuối cùng đến

tự sát [73],[37]

Tỷ lệ tự sát thành công ở nam giới lớn hơn ở nữ giới khoảng 3 lần.Một số tác giả cho rằng ở nhóm tuổi từ 15-25 tự sát là hiếm gặp nhưng rấtquan trọng vì tỷ lệ chết ở nhóm này là rất cao Khó xác định chính xác tỷ lệ tựsát bởi nhiều nguyên nhân Một số không được biết là chết do tự sát hoặc dotội phạm Nhiều trường hợp khó xác định chết do tự sát hay do tai nạn Phầnlớn các trường hợp tự sát là không có sự chuẩn bị trước Một số bệnh nhântìm cách tích trữ thuốc với số lượng lớn do mua tại hiệu thuốc mà không cầnđơn thuốc Họ thường tìm cách che dấu để khỏi bị phát hiện [44]

1.2 Dịch tễ học về tự sát

1.2.1 Tỷ lệ tự sát

Tỷ lệ tự sát rất khác nhau ở các quốc gia ở Châu Mỹ La Tinh ít hơn ởchâu Âu Hàng năm ở Mỹ có khoảng 30000 người chết do tự sát Tỷ lệ tự sáthàng năm chiếm 12,5/100000 dân Ngày nay tự sát là nguyên nhân thứ 8 gây

tử vong sau bệnh tim mạch, ung thư, tai biến mạch máu não, tai nạn, bệnhphổi, đái tháo đường và xơ gan Đây là số người chết do tự sát, còn số người

có hành vi tự sát lớn gấp 8-10 lần [44]

1.2.2 Giới

Người ta nhận thấy tỷ lệ tự sát thành công ở nam cao hơn nữ 3 lần,nhưng ngược lại, tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát không thành công ở nữ lại caohơn nam 3 lần

Theo Kaplan H.I (1994), tỷ lệ tự sát ở nữ chiếm 23%-28% trong tổng

số bệnh nhân tự sát, có nghĩa là trung bình cứ 30 nữ tự sát sẽ có 70 nam tự sát[56]

Về hành vi tự sát, năm 1993, Tổ chức y tế Thế giới đã chỉ ra rằng tỷ lệhành vi tự sát ở nam ít hơn nữ từ 1,4 - 4 lần [11].

Tuy nhiên, theo một số tác giả tỷ lệ này không cố định mà thay đổi theolứa tuổi Lứa tuổi dưới 20, tỷ lệ hành vi tự sát nữ/nam là 10/1, sau đó tỷ lệ nàygiảm dần và đến lứa tuổi 41-50, tỷ lệ này sẽ đạt 3/1 [64]

1.2.3 Tuổi.

Theo Gelder M (1988), hành vi tự sát hay gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệnày giảm ở người trung niên Tỷ lệ hành vi tự sát đặc biệt cao ở nữ lứa tuổi 15đến 30 Đỉnh cao hành vi tự sát ở nam giới theo tuổi là 10 năm lớn hơn so vớiđỉnh cao theo tuổi ở nữ Với cả 2 giới, tỷ lệ hành vi tự sát rất thấp ở tuổi dưới

12 [44]

Kaplan H.I (1994) cho rằng tỷ lệ tự sát tăng theo lứa tuổi Nhóm tuổitrung niên có tỷ lệ tự sát cao nhất Với nam, tỷ lệ tự sát cao nhất ở tuổi 45,còn tỷ lệ này ở nữ là tuổi 55 Tỷ lệ tự sát 40/100000 dân/năm gặp ở người trên

65 tuổi Người già tự sát ít nhưng hay thành công hơn người trẻ Tự sát ngườigià chiếm 25% tổng số tự sát ở tất cả các nhóm tuổi mặc dù họ chiếm 10%dân số [56]

1.2.4 Tình trạng hôn nhân.

Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng những người đã kết hôn đặc biệt là đã

có con tỷ lệ tự sát thấp Những người độc thân có tỷ lệ tự sát cao gấp 2 lầnnhững người đã có con Những người đã ly dị và goá có tỷ lệ tự sát cao hơn rõràng so với những người đã kết hôn [44]

Theo Kaplan H.I (1994), tỷ lệ tự sát ở người đã kết hôn là 11/100.000dân/năm, còn tỷ lệ tự sát ở người độc thân cao gấp 2 lần người đã kết hôn Tỷ

lệ tự sát ở người goá là 24/100.000 dân/năm và ở người li dị là 40/100.000[56]

Năm 1988, Maniam T (1988), đã xác định trong 100 trường hợp cóhành vi tự sát của Malaysia có 65 trường hợp độc thân cho cả hai giới( chiếm65%), 34 trường hợp có gia đình( Chiếm 34%), và một trường hợp ly thân là

nữ [60]

Đào Hồng Thái trong chẩn đoán hồi cứu 205 trường hợp có ý tưởng vàhành vi tự sát thấy những người độc thân chiếm 74%, có gia đình 26%, trong

số liệu này không phân biệt được ý tưởng và hành vi tự sát [18]

Các công trình nghiên cứu điều tra của Hoa Kỳ trong giới học sinh thấyrằng hành vi tự sát phổ biến trong các gia đình chỉ có một bố hoặc mẹ, và cáctrẻ ở với vú nuôi ở những người trẻ tuổi, các trường hợp có hành vi tự sát xuấthiện thường có liên quan với các hoàn cảnh như căng thẳng trong gia đình vớicuộc sống chia ly của bố mẹ và tuổi thơ có các sự kiện gây stress [37]

1.2.5 Nghề nghiệp

Tình trạng nghề nghiệp được coi là yếu tố liên quan đến tự sát Tỷ lệ tự sátrất cao ở những người không có nghề nghiệp hoặc nghề nghiệp không ổn định.Nói một cách khác, mất việc là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tự sát

Theo Sadock B.J (2007), những người trong tầng lớp thấp của xã hộinhư công nhân và nông dân thường có tỷ lệ tự sát cao Tác giả cho rằng tự sát

là sản phẩm của sự suy thoái xã hội [72]

Thất nghiệp cũng là yếu tố ảnh hưởng đến ý tưởng và hành vi tự sát.Khi thất nghiệp, mâu thuẫn gia đình phát triển, người thất nghiệp có thể bịtrầm cảm, lạm dụng rượu và ma túy, từ đó dẫn đến tăng tỷ lệ ý tưởng và hành

vi tự sát

Có một số nhóm nghề nghiệp có nguy cơ tự sát cao Nhưng nhìn chungcông việc có tác dụng chống lại tự sát Bác sỹ, luật sư là nhóm nghề nghiệp có

tỷ lệ tự sát cao nhất (cao gấp 3 lần quần thể chung) Người ta cho rằng do sức

ép công việc nên họ dễ bị trầm cảm, dẫn đến tự sát Khi tự sát họ thường dùngthuốc độc do có hiểu biết về tác dụng dược lý của chúng [44]

1.2.6 Tháng và mùa trong năm

Tỷ lệ tự sát tăng nhẹ vào mùa hè và giảm vào mùa đông Tỷ lệ tự sát,quan sát được cao nhất vào tháng 6 và tháng 7, nhưng tỷ lệ này thấp nhất vàotháng 1 và tháng 2 Lý do của việc tự sát này chưa rõ Người ta cho rằng thờigian này có thể gia tăng tỷ lệ trầm cảm, do vậy khiến tỷ lệ tự sát tăng lên theo[44]

1.2.7 Nơi cư trú

Tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát những người sống ở thành thị cao hơn ởnông thôn Tuy nhiên, trong những năm gần đây sự khác biệt này có xuhướng nhỏ đi Tỷ lệ tự sát cao nhất ghi nhận được ở những nơi có nhiều ngườinhập cư, nhiều người không có chỗ ở và nhiều người li dị

Tính toàn bộ lứa tuổi, tỷ lệ ý tưởng và hành vi tự sát ở nông thôn thấphơn ở thành thị, nhưng ở nhóm người cao tuổi thì ngược lại, tỷ lệ tự sát lại caohơn ở nông thôn so với ở thành thị [64]

Năm 2004, Bùi Quang Huy và Cao Tiến Đức đã nghiên cứu trên 28bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát và nhận thấy 46,4% cư trú ở nông thôn

và 53,6% cư trú ở thành thị [10]

1.2.8 Trình độ văn hoá

ý tưởng và hành vi tự sát gặp ở mọi tầng lớp xã hội, từ những người mùchữ đến những người có trình độ văn hoá đại học và sau đại học Tuy nhiên,Những người có trình độ văn hoá thấp có việc làm không ổn định tỷ lệ tự sátdường như cao hơn Trong trường hợp này, chính nghề nghiệp mới là yếu tốliên quan trực tiếp, còn trình độ văn hoá chỉ là yếu tố gián tiếp [44]

Theo Bùi Quang Huy (1999), nghiên cứu trên 193 bệnh nhân có hành

vi tự sát ở Rumania nhận thấy 63,21% số bệnh nhân có trình độ văn hoá phổthông trung học, 27,97%, trung học cơ sở và 8,80% [85]

1.2.9 Cách tự sát, thời gian và địa điểm tự sát

Cách tự sát có thể được chia làm 2 loại:

- Cách tự sát thô bạo như dùng súng, thắt cổ tự tử, ngạt nước, dùng dao,

tự gây tai nạn giao thông, nhảy từ trên cao xuống thường hay được nam giới

sử dụng Những biện pháp tự sát thô bạo dễ dẫn tới tử vong Điều này giảithích tại sao nam tự sát ít hơn nữ nhưng tỷ lệ tự sát thành công lại cao gấp 3lần nữ

- Cách tự sát ít thô bạo như sử dụng quá liều các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc bình thần, thuốc sốt rét Phương pháp tự sát ít thô bạo hay được nữ

áp dụng và ít nguy cơ gây tử vong hơn [44]

Năm 1996, Nguyễn Hữu Kỳ đã nghiên cứu 415 trường hợp bệnh nhân cóhành vi tự sát, gồm các bệnh nhân sử dụng thuốc trừ sâu lân hữu cơ (33%),thuốc chống sốt rét (26%), thuốc an thần (20%), ngạt nước (2%), thắt cổ (3%)[11]

Thời gian và địa điểm tự sát

Bệnh nhân có thể thực hiện hành vi tự sát bất kỳ lúc nào trong ngày.Nhưng họ thường chọn thời gian thích hợp, khi mà không có người để ý đểđảm bảo cho họ thực hiện thành công hành vi của mình

Về nơi tự sát, Kaplan H.I (1994) cho rằng đa số bệnh nhân thực hiệnhành vi tự sát tại nhà riêng, một số ít tiến hành ở cơ quan hoặc một nơi khácthuận lợi Chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tiến hành tự sát ngay trong thời giannằm viện [56]

1.2.10 Sự tái phát của hành vi tự sát

Hành vi tự sát rất hay tái phát Người ta cho rằng các bệnh tâm thần dẫnđến tự sát như trầm cảm, tâm thần phân liệt, nghiện rượu đều hay tái phát.Khi các bệnh này tái phát thì bệnh nhân lại xuất hiện hành vi tự sát.

Theo Gelder M (1988), có 3 loại tái phát hành vi tự sát Một số bệnhnhân tái phát hành vi tự sát một lần duy nhất Loại thứ hai tái phát nhiều lầnhành vi tự sát trong một thời gian nhất định khi các vấn đề của bệnh nhân còntồn tại Loại thứ ba, một nhóm nhỏ bệnh nhân tái phát nhiều lần trong mộtthời gian dài như một thói quen khi có sự kiện chấn thương tâm lý [44]

Theo Bùi Quang Huy (1999), có 33,2% số bệnh nhân có tái phát hành

vi tự sát, trong đó 22,3% số bệnh nhân có tái phát 1 lần và 7,3% số bệnh nhântái phát 2 lần [85]

Nhiều tác giả cho rằng ý tưởng và hành vi tự sát trong tiền sử chính làyếu tố quan trọng nhất thúc đẩy sự xuất hiện ý tưởng và hành vi tự sát tiếptheo trong tương lai Hovanesian S và cộng sự đã nghiên cứu hành vi tự sáttrên 3 nhóm bệnh nhân: Nhóm 1 bệnh nhân hiện tại không có ý tưởng và hành

vi tự sát Nhóm 2 bệnh nhân có ý tưởng nhưng không có hành vi tự sát vànhóm 3 bệnh nhân có hành vi tự sát Nghiên cứu được tiến hành trên tổngcộng 75 bệnh nhân giai đoạn tái phát Kết quả cho thấy các hình ảnh méo mó

là yếu tố chính thúc đẩy xuất hiện hành vi tự sát Còn mức độ nặng của cáctriệu chứng và tiền sử tự sát ảnh hưởng rõ ràng đến sự tái phát các hành vi tự

sát [50].

Sự tái phát của hành vi tự sát là một vấn đề đặc biệt trong tự sát Dườngnhư tỷ lệ tử vong cao hơn ở các trường hợp tái phát hành vi tự sát so với bệnhnhân lần đầu có hành vi tự sát Mechri A (2005) nghiên cứu trên 90 bệnhnhân có hành vi tự sát và nhận thấy 42,2% đã có ít nhất một hành vi tự sáttrong tiền sử Chẩn đoán hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hành vi tự sát là rối

loạn trầm cảm nặng, rối loạn trầm cảm không loạn thần cũng hay gặp ( chiếm34,2%) [61].

1.2.11 Sự chuẩn bị cho hành vi tự sát

Dấu hiệu báo trước trực tiếp hành vi tự sát của bệnh nhân chính lànhững lời tuyên bố đe doạ tự sát của họ Tuy nhiên chúng ta biết rằng nhiềubệnh nhân luôn nói về tự sát lại không thực hiện hành vi tự sát Có khoảng 2/3

số bệnh nhân có hành vi tự sát đã nói về ý tưởng tự sát của mình cho ngườikhác biết Chúng ta khó mà biết được khi bệnh nhân nói về tự sát thì họ cóthực hiện hành vi tự sát đó không Có những bệnh nhân cứ nói đi nói lại vềviệc sẽ tự sát thì họ sẽ thực hiện hành vi tự sát đến cùng Vì vậy chúng ta nêncoi những lời nói của bệnh nhân đe doạ tự sát là dấu hiệu đáng tin cậy rằngbệnh nhân sẽ chuẩn bị cho tự sát (Gelder M 1988) [44]

Theo Nguyễn Hữu Kỳ, khi nghiên cứu 415 trường hợp tự sát đã nhậnthấy 78% số bệnh nhân đã không chuẩn bị gì cho tự sát Chỉ có 22% số bệnhnhân này đã chuẩn bị cho tự sát như tích trữ thuốc, viết thư tuyệt mệnh [11]

Còn theo Bùi Quang Huy (năm 1999), chỉ có 8,8% số bệnh nhân cóhành vi tự sát đã chuẩn bị cho hành vi tự sát của mình Họ mua thuốc độc,thông báo với người thân hoặc viết thư cho bạn bè nói về hành vi tự sát củamình [85]

1.3 Quan niệm và phân loại rối loạn trầm cảm

Hippocrate (năm 460-377 trước công nguyên) đã dùng thuật ngữ “sầuuất” (melancholie) để mô tả một trạng thái bệnh lý về cảm xúc

Năm 1886 Bonet mô tả bệnh hưng cảm- sầu uất Đến thế kỷ XVIII cáctác giả đã mô tả hưng cảm, trầm cảm và coi đó là hai bệnh riêng biệt, tiếntriển mạn tính và dễ tái phát, việc hai trạng thái này xuất hiện xen kẽ nhau ởmột bệnh nhân chỉ là ngẫu nhiên

Phải tới năm 1889 tác giả người Đức là E.Kraepelin đã dựa trên các biểuhiện lâm sàng và tính chất tiến triển do các nhà tâm thần học trước đó mô tả

và được coi là những bệnh độc lập như “ bệnh thao cuồng”, “bệnh sầu uất”,

để thống nhất thành một bệnh chung gọi là “loạn thần hưng-trầmcảm”(psychose maniaco depressive)

Trầm cảm được mô tả truyền thống, kinh điển bởi các nhà tâm thần họctrước đây như một giai đoạn trầm cảm điển hình - tình trạng u sầu(melancholia) Trầm cảm phản ảnh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt động tâmthần, song chủ yếu là tam chứng trầm cảm cổ điển: khí sắc giảm, buồn rầu,các quá trình tư duy bị ức chế và chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động(ngôn ngữ và vận động)[14]

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần

và hành vi (ICD-10, 1992), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rốiloạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm haythích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động,phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một

khoảng thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần Những biểu hiện này được coi là

những triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ởbất kỳ mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm Ngoài các triệu chứng đặctrưng, còn có các triệu chứng phổ biến khác và các triệu chứng cơ thể [24]

1.3.1 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm

1.3.1.1 Các giả thuyết sinh học

* Các giả thuyết về di truyền

yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của rốiloạn trầm cảm Các nghiên cứu sau đây chứng minh vai trò của di truyềntrong bệnh sinh của trầm cảm

- Nghiên cứu về gia đình.

Các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng người họ hàng mức độ 1 ( bố,

mẹ, anh, chị, em ) của bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơnngười bình thường từ 2-3 lần [72]

- Nghiên cứu các cặp sinh đôi.

Ở những cặp sinh đôi cùng trứng (di truyền hoàn toàn giống nhau), nếu

có một người bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ người kia cũng bị trầm cảm là50% Cũng ở những cặp sinh đôi khác trứng (di truyền không hoàn toàn giốngnhau), nếu một người bị trầm cảm thì nguy cơ bị bệnh này ở người kia chỉ là10-25% [73]

* Các Amine- Sinh học.

Các amin sinh học liên quan đến trầm cảm bao gồm Serotonin và các

chất hệ cathecholamin (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin) Những thay đổicác amin này có thể gây ra những biến đổi đáng kể về cảm xúc Trong cáctrạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm số lượng hoặc hoạt tínhSerotonin, cathecholamin tại các synap trong não[20],[25]

- Serotonin (5HT) có nồng độ cao ở một số vùng của não và ở sừng bên

chất xám tuỷ sống Các neuron tiết ra Serotonin ở nhân Raphe thuộc hành não

và có các sợi đi tới hệ viền, cấu tạo lưới, dưới đồi, vỏ não mới, tuỷ sống Bệnhnhân trầm cảm có nồng độ 5- Hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong dịch nãotuỷ (một sản phẩm chuyển hoá của Serotonin) giảm Các nghiên cứu cho thấy

có sự liên quan giữa giảm nồng độ 5-HIAA trong dịch não tuỷ và sự gia tăng

tỉ lệ tự sát thành công, ý tưởng tự sát hay hành vi xâm phạm Não của nhữngbệnh nhân tự sát có nồng độ Serotonin thấp ở những bệnh nhân trầm cảm có

ý tưởng tự sát có sự suy giảm Serotonin [20],[25]

- Noradrenalin Các thuốc chống trầm cảm cổ điển có liên quan với

Noradrenalin (Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và chất ức chế men MAO) Cácthuốc chống trầm cảm 3 vòng ngăn chặn sự tái hấp thu Noradrenalin và (Serotonin).Như vậy tác động tức thời của thuốc chống trầm cảm 3 vòng và MAOI là làm tăngnồng độ Noradrenalin và (Serotonin) tại khe synap Các thuốc chống trầm cảmthường cần 2- 4 tuần mới đạt được hiệu quả điều trị, có nghĩa là không phải do tácđộng tức thời của thuốc Tuy nhiên các tác động tức thời có lẽ đã dẫn đến thay đổi sốlượng thụ thể õ– adrenergic sau synap từ đó làm cải thiện triệu chứng lâm sàng [20],[25]

- Dopamin Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của Dopamin là Homovanilic acid

(HVA) Nghiên cứu cho thấy nồng độ HVA trong dịch não tuỷ giảm ở bệnh nhântrầm cảm[20],[25]

- Những bất thường về thần kinh nội tiết Hoạt động của hệ viền có vai

trò trung gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc, điều khiển giải phóng các

hormone tuyến yên- một chất quan trọng trong hệ thống các hệ trục: "Dưới

đồi-Tuyến yên- Thượng thận" (HPA); "Dưới đồi- đồi-Tuyến yên- đồi-Tuyến giáp"(HPT); "Dưới đồi-Tuyến yên- Tuyến sinh dục" (HPGH).[20]

* Giả thuyết về rối loạn nội tiết.

Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dướiđồi- tuyến yên - thượng thận với các biểu hiện:

- Tăng tiết hormon adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh cusching vàcũng hay gặp trong rối loạn trầm cảm

- Các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần có nồng độ cortisol về buổichiều cao hơn so với bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần và nhóm tìnhnguyện [59]

- Sử dụng Steroid ngoại sinh có thể gây ra rối loạn trầm cảm

- Thay đổi nồng độ melatonin trong trầm cảm, thay đổi nồng độProlactin ở phụ nữ có thai bị trầm cảm [56].

- Trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp :

Vùng dưới đồi tiết ra Corticotropin-releasing hormon (CRH), chất nàykích thích tuyến yên tiết ra ACTH ACTH đến lượt nó lại kích thích tuyếnthượng thận tiết ra cortisol Cortisol phản ánh ngược đến vùng dưới đồi theo

cơ chế phản ứng nhanh và cơ chế phản ứng chậm, nó điều hoà nồng độcortisol trong máu ở mức độ ổn định Khi cơ chế này bị rối loạn thì nồng độcortisol trong máu tăng cao sẽ gây ra trầm cảm

Mặt khác, vùng dưới đồi còn tiết ra TRH, chất này kích thích lên tuyếnyên làm tiết ra TSH Đến lượt mình TSH kích thích lên tuyến giáp để tuyếngiáp giải phóng ra các thyroid ở 1/3 số bệnh nhân trầm cảm người ta nhậnthấy nồng độ TSH bị giảm sút, từ đó dẫn đến giảm nồng độ TSH và thyroidtrong máu Người ta nhận thấy các bệnh nhân trầm cảm đều có kháng thểkháng giáp trong máu Người ta chưa chắc chắn là có phải kháng thể khánggiáp gây ra trầm cảm hay không, nhưng chúng cũng có một vai trò nào đótrong trầm cảm (Kaplan H.I 1994) [56]

1.3.1.2 Giả thuyết về tâm lý - xã hội

* Các yếu tố về tâm lý- xã hội- văn hoá

+ Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường Các nghiên

cứu hiện nay cho rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gâystress Những yếu tố gây stress chủ yếu là sự mất mát, những biến cố bất lợiliên quan đến các điều kiện sống và hành vi của cá nhân và gia đình cũng như

các bệnh cơ thể mạn tính khác nhau, ví dụ: Trong cuộc sống nghề nghiệp: bị

sa thải, thất nghiệp, về hưu, mâu thuẫn, xung đột trong công việc, v.v Trongcuộc sống xã hội: thay đổi chỗ ở, làm ăn đổ bể, lụt lội, đói kém, lạm phát, bịtruy bức về chính trị, bất hoà với hàng xóm, v.v Trong cuộc sống gia đình:

bất hoà vợ chồng, ly thân, ly dị, người thân bị bệnh cơ thể nặng và chết, concái hư hỏng, kinh tế thấp, v.v Trong cuộc sống lứa đôi: người yêu ruồng bỏ,hạnh phúc tan vỡ, v.v Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ: bệnh cơthể mạn tính, nghiện rượu, có thai, sẩy thai, sinh đẻ, mất kinh, v.v.

Tất cả những yếu tố gây stress và những biến cố trong cuộc sống nói trên,nếu bị kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách

dễ bị tổn thương là nguyên nhân gây nên trầm cảm[4][25]

* Giả thuyết về nhận thức

Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm.Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậuquả của rối loạn nhận thức Ví dụ: bàng quan, giảm năng lượng là hậu quả củanhững thất vọng trong các lĩnh vực khác nhau trong cuộc sống của bệnh nhân

Tê liệt ý chí là do bi quan và cảm giác vô vọng của một con người Các tácgiả đưa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm

- Sự tự nhìn nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là người cónhiều thiếu sót, khuyết điểm, không có năng lực, không ai ưa thích

- Khuynh hướng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc trầm cảm,

âm tính: là một thế giới đầy tiêu cực, luôn chờ đợi một sự không may mắn sẽxẩy ra, một sự trừng phạt khó tránh khỏi

- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống tiếp một cuộc sống vất vả, khó khăn,chịu đựng mọi thua thiệt, bị tước đoạn và thất bại [25]

1.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng

1.4.1 Các triệu chứng đặc trưng của rối loạn trầm cảm điển hình

Rối loạn trầm cảm phải có đầy đủ các triệu chứng sau:

* Khí sắc giảm

Là biểu hiện thường gặp nhất và ít thay đổi ở các trạng thái trầm cảm.Khí sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất hạnh Bệnhnhân thường than vãn bầu trời như sụp xuống Trong một số trường hợp trầmtrọng, nét mặt bệnh nhân có tính chất đặc trưng như nếp nhăn hằn sâu ở mặt,mất nụ cười cởi mở, nhăn trán, nheo mày, mắt luôn nhìn xuống Bệnh nhânthường hay khóc hoặc mắt rưng lệ Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm.Một số bệnh nhân vẫn giữ được nụ cười bên ngoài để che giấu cảm giác buồn

của mình [21],[24]

* Mất quan tâm thích thú

Triệu chứng này luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác

ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ ( Như xem ti vi, đọcsách), trầm trọng hơn là mất sự nhiệt tình, không còn cảm giác hài lòng với

mọi thứ [21],[24]

* Giảm sút năng lượng

Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay gặp Một người cóthể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào Thậm chíchỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn Hiệuquả công việc bị giảm sút nhiều

Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chútvào buổi chiều Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi vềbuổi chiều Buổi sáng họ cảm thấy rất thoải mái, dễ chịu nhưng về chiều tốithì lại than phiền mệt mỏi và có cảm giác mất năng lượng Khi triệu chứnggiảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như không thể làmđược việc gì (thậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ) [21],[24]

1.4.2 Các triệu chứng phổ biến.

* Giảm sự tập trung chú ý:

Đây là triệu chứng hay gặp khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đikhám bệnh Bệnh nhân hay than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vàomột việc gì đó Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họthường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường Khótập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thểđọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốnyêu thích, không thể xem hết một chương trình tivi mà bệnh nhân trước đâyvẫn quan tâm[21]

* Giảm tính tự trọng và lòng tin.

Biểu hiện giảm sút tính tự trọng và lòng tin, bi quan với cuộc sống,bệnh nhân thường nghĩ rằng họ thất bại trong mọi công việc, không có cảmgiác tự tin, khó khăn hoặc mất khả năng ra quyết định.[21]

* Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi rất hay gặp Bệnh nhân cho rằng mình là

kẻ vô dụng, luôn làm hỏng mọi việc và trở thành gánh nặng cho gia đình, cơquan, xã hội Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sailầm nhỏ trước đây

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi

đó niềm tin của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt Bệnh nhân tự khiểntrách mình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp hoặcquan hệ với mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình Chính cảmgiác vô dụng và tội lỗi của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kếtthúc cuộc sống bằng cách tự sát và từ chối điều trị (Gelder M 1988) [44]

* Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

Thường bi quan chán nản, chờ đợi một sự không tốt lành trongtương lai, sự thất bại công việc mai sau, những điều không may xẩy ra vớigia đình [21]

* Có ý tưởng và hành vi tự sát

Bệnh nhân trầm cảm nặng thường có ý nghĩ về cái chết Lúc đầu họnghĩ bệnh nặng thế này thì chết mất Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhânchết đi cho đỡ đau khổ Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những ngườitrong gia đình, cơ quan có thể sẽ khá hơn nếu bệnh nhân chết Từ ý nghĩ tựsát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát [56]

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ và vừa, chúng rất phổ biến ở các bệnhnhân rối loạn trầm cảm nặng Có tác giả cho rằng trầm cảm nặng có loạn thần

có nguy cơ tự sát cao hơn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần,nhưng nhiều nghiên cứu khác không chứng minh điều đó [72]

* Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, hoặc ngủ quá nhiều)

Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong trầm cảm nặng (chiếm 95% sốtrường hợp) Bệnh nhân thường mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc mất ngủcuối giấc Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân Cóthể mất ngủ chính là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh [73]

Khoảng 5% số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thức một giaiđoạn ngủ đêm dài hoặc tăng thời gian ngủ ban ngày Họ có thể ngủ tới 10 - 12giờ mỗi ngày, thậm chí ngủ nhiều hơn, ảnh hưởng đến cuộc sống, lao động vàsinh hoạt của bệnh nhân Triệu chứng ngủ nhiều thường phối hợp với triệuchứng ăn nhiều Theo nhiều tác giả, các bệnh nhân này thường đáp ứng điềutrị tốt với thuốc chống trầm cảm IMAO [73]

- Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít và sút cân

Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác họ bị

ép phải ăn Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn

ăn hoàn toàn Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng Khi khámbệnh, bệnh nhân thường than phiền họ đã bị mất cảm giác ngon miệng, không

thấy đói mặc dù không ăn gì Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảmlại có thể tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn nhiều hơn một số loạithức ăn Khi đó họ dễ tăng cân và trở thành béo phì [21].

- Rối loạn hoạt động tâm thần vận động

Thay đổi tâm thần vận động bao gồm vận động chậm chạp, tăngkhoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, nội dung nghèo nàn Các triệuchứng ức chế vận động hay gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ởngười cao tuổi Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gì.Tuy nhiên triệu chứng này ngày nay không còn điển hình như trước đây Cáckích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại

và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng

Kích động tâm thần vận động hoặc vận động tâm thần chậm ở trầm cảmnặng rất rõ ràng, chúng được những người xung quanh và bản thân bệnh nhân

Mặc dù hầu hết các bệnh nhân loạn thần là có hoang tưởng, một số ít có

ảo giác Tuy nhiên, triệu chứng căng trương lực cũng được gặp ở 20% sốtrường hợp trầm cảm nặng có loạn thần [16]

Tỷ lệ trầm cảm nặng có loạn thần tăng dần theo số cơn tái phát, từ 8,7%tổng số bệnh nhân trầm cảm ở cơn đầu tiên, đến 25% tổng số bệnh nhân trầmcảm ở cơn thứ 5

Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm chia làm 2 loại:

- Loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng

tự buộc tội, hoang tưởng tan biến các cơ quan trong cơ thể)

+ Hoang tưởng tự buộc tội: Bệnh nhân cho rằng mình có nhiều sai lầm,

phạm nhiều tội lỗi, độc ác, không xứng đáng cùng với sự hối hận, sám hối vàđang chờ đợi một sự trừng phạt khủng khiếp (phải đền tội, bị đầy đọa đau khổsuốt đời)

+ Hoang tưởng nghi bệnh: Bệnh nhân cho rằng mình đang bị mắc các

bệnh nan y không thể chữa khỏi như ung thư, nhiễm HIV

+ Hoang tưởng phủ định: Bệnh nhân có những ý nghĩ về sự đổ nát, bất

hạnh, tang tóc, nhà cửa ngập lụt, thế giới tan vỡ, đau khổ vô biên và có thểxuất hiện hội chứng Cotard dễ dẫn đến tự sát [16]

- Loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị theo dõi,

bị chi phối )

Việc thừa nhận bệnh sinh của trầm cảm có loạn thần rất quan trọng vìtrầm cảm có loạn thần có thể phải điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợpvới thuốc an thần kinh hoặc sốc điện [26]

Tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn giữa trầm cảm có loạn thần phù hợp và không phùhợp với khí sắc cũng khác nhau

- Trầm cảm có loạn thần phù hợp với khí sắc có tỷ lệ khỏi bệnh hoàntoàn là 42%

- Trầm cảm có loạn thần không phù hợp với khí sắc có tỷ lệ khỏi bệnhhoàn toàn chỉ đạt 18%

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trên một bệnh nhân có thể có cả triệuchứng loạn thần phù hợp với khí sắc và loạn thần không phù hợp với khí sắc [8]

+ Các ảo giác

ảo giác cũng có thể phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc ảo thanhchiếm tỷ lệ 36,63% số bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần ảo thanhthường là giọng nói kết tội phỉ báng, khẳng định ý nghĩ mất giá trị của bệnhnhân, chê bai về phẩm chất tư cách của bệnh nhân Nặng nhất là ảo thanh xuikhiến cho bệnh nhân tự sát [73].

+ Căng trương lực

Hội chứng căng trương lực có thể gặp trong trầm cảm nặng có loạnthần là sững sờ, uốn sáp, bất động căng trương lực và kích động căng trươnglực Các tác giả cho rằng cần điều trị trầm cảm nặng có căng trương lực bằngsốc điện hoặc kết hợp thuốc an thần kinh với thuốc chống trầm cảm (H.I.Kaplan 1994) [56]

1.4.3 Các thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều, khó tiếp tụccông việc hàng ngày và hoạt động xã hội ít nhất phải có 2 trong số các triệuchứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác Thời gian bịbệnh tối thiểu 2 tuần, không có hoặc có các triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ [24]

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng chủ yếu, cộng thêm ít nhất 3 hoặc 4triệu chứng phổ biến khác Thời gian tối thiểu 2 tuần, có nhiều khó khăn tronghoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình Không có hoặc có 2-3triệu chứng cơ thể ở mức độ vừa phải [24]

* Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

Buồn chán, chậm chạp hoặc kích động, mất tự tin, cảm thấy vô dụnghoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát

Triệu chứng cơ thể có mặt hầu như thường xuyên, có 3 triệu chứng đặctrưng của trầm cảm cộng với ít nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến khác.Bệnh kéo dài ít nhất 2 tuần, bệnh nhân mất khả năng hoạt động xã hội nghềnghiệp và công việc gia đình [24].

Nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân lần đầu bị trầm cảm, trong đó có

145 bệnh nhân có loạn thần và 119 bệnh nhân không có loạn thần, Frangos E.phân tích xem trầm cảm có loạn thần có phải là một thể bệnh riêng biệt haychỉ là một dạng nặng của trầm cảm? Ngoài triệu chứng rối loạn tâm thần vậnđộng, các triệu chứng như tiền sử gia đình, tiến triển giống nhau giữa 2 nhómbệnh nhân trầm cảm có hay không có loạn thần Từ đó tác giả kết luận trầmcảm có loạn thần chỉ là một dạng nặng của trầm cảm [39]

Trong y văn thường cho rằng trầm cảm có loạn thần là trầm cảm nặnghay được coi là một thể đặc biệt của trầm cảm Bellini L (1992), so sánh 57trường hợp trầm cảm nặng có hoang tưởng và 57 bệnh nhân trầm cảm nặngkhông có loạn thần Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân có hoang tưởng khôngkhác gì nhóm bệnh nhân trầm cảm không loạn thần về cường độ triệu chứnglâm sàng và tiền sử gia đình Rối loạn nhân cách ở nhóm bệnh nhân trầm cảm

có loạn thần hay gặp hơn so với các bệnh nhân trầm cảm không loạn thần.Các bệnh nhân trầm cảm có hoang tưởng không phù hợp với khí sắc hoặc có

ảo giác có thể là một dạng khác của trầm cảm hoang tưởng [33]

Theo Sonawalla S.B (2001), đánh giá mức độ nặng của trầm cảm căn

cứ vào triệu chứng trầm cảm, số điểm của thang trầm cảm, số lần vào việnđiều trị, mất chức năng và nguy cơ tự sát Một số yếu tố sinh học, yếu tố tâm

lý, xã hội khiến trầm cảm nặng thêm Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng củatrầm cảm là độ dài của cơn trầm cảm trước khi điều trị, biện pháp điều trị, liềuthuốc và thời gian dùng thuốc cũng như các tác dụng phụ của thuốc Nguy cơ

của trầm cảm không được điều trị là tự sát, từ chối ăn, không nói và khángthuốc [76].

Năm 1999, Serretti A và cộng sự nghiên cứu trên 288 bệnh nhân đang

có giai đoạn trầm cảm (94 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tạitrầm cảm, 194 bệnh nhân trầm cảm để so sánh giữa các bệnh nhân trầm cảm

có loạn thần và không có loạn thần Kết quả cho thấy không có sự khác biệt

về giới tính, số cơn, số lần vào viện trước đây, tần số tái phát và số hành vi tựsát ở 2 nhóm bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và không có loạn thần [74]

* Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần.

Bệnh nhân thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn của trầm cảm nặng và cóhoang tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc củabệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

Hoang tưởng gồm hoang tưởng tự buộc tội, hèn kém hoặc những taihọa sắp xảy ra ảo giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân,

mùi khó chịu [72].

hợp với khí sắc có tiên lượng xấu và liên quan về gen với tâm thần phân liệt.Tác giả nhận thấy trầm cảm có loạn thần không phù hợp với khí sắc có tỷ lệnhập viện và tự sát cao hơn nhiều so với các bệnh nhân trầm cảm có loạn thầnphù hợp với khí sắc Có nhiều bằng chứng cho thấy vị trí của gen gây rối loạntrầm cảm có loạn thần không phù hợp với khí sắc nằm ở nhiễm sắc thể 13q21-

33 và 2p11-q14 [45]

Năm 2008, Kessing L.V Cho rằng rối loạn cảm xúc có loạn thần chiếm

tỷ lệ 15-20% số bệnh nhân trầm cảm và khoảng 50% số bệnh nhân hưng cảm.Triệu chứng loạn thần trong rối loạn cảm xúc khiến cho tiên lượng của bệnhnặng lên Đặc biệt trong trầm cảm, triệu chứng loạn thần làm tăng nguy cơ tái

phát bệnh, tăng nguy cơ phát triển thành rối loạn cảm xúc lưỡng cực và nguy

cơ tự sát [57]

nghiên cứu dịch tễ học Mỹ cho rằng chỉ 14% số bệnh nhân trầm cảm là cóloạn thần So với bệnh nhân trầm cảm không loạn thần, các bệnh nhân này cótiến triển nặng hơn, hay tái phát, cơn trầm cảm thường kéo dài quá 1 năm,nhiều hành vi tự sát, hay phải vào viện và nợ nần tài chính nhiều Sự khác biệtcủa 2 nhóm bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và không loạn thần không thểhiện trên số lượng và mức độ trầm trọng của các triệu chứng Tác giả chorằng trầm cảm có loạn thần dường như nằm trên ranh giới giữa tâm thần phân

liệt và rối loạn cảm xúc [54]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trầm cảm có loạn thần khác với trầmcảm không loạn thần không chỉ ở các triệu chứng loạn thần mà còn ở tính chấtcác triệu chứng trầm cảm Gaudiano B.A (2007), nghiên cứu trên 1112 bệnhnhân trầm cảm, trong đó có 60 bệnh nhân (5,3%) có loạn thần Bệnh nhântrầm cảm được chẩn đoán theo DSM IV Kết quả là so với bệnh nhân trầmcảm không loạn thần, bệnh nhân trầm cảm có loạn thần mất ngủ nhiều, giảmcân nhiều, kích động nhiều và có nhiều hành vi tự sát hơn Hơn nữa, các bệnhnhân trầm cảm có loạn thần có triệu chứng trầm cảm nặng nề hơn, bao gồmkhí sắc giảm, mất cảm giác ngon miệng, mệt mỏi, cảm giác vô dụng, tuyệtvọng và ý định tự sát [42]

Trong một nghiên cứu khác năm 2008, Gaudiano B.A thực hiện trên

235 bệnh nhân trầm cảm, trong đó có 28 bệnh nhân trầm cảm có loạn thầnnhận thấy, trầm cảm có loạn thần có triệu chứng nặng hơn, mất chức năngnhiều hơn và có nhiều hành vi tự sát hơn những bệnh nhân trầm cảm khôngloạn thần Mức độ rối loạn nhận thức phụ thuộc vào mức độ trầm trọng củatriệu chứng loạn thần [40]

Nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân trầm cảm có loạn thần điều trị nội trú tại bệnh viện, Miller F (1987) nhận thấy các hoang tưởng nghi bệnh, tiêu biến nội tạng, bị bỏ đói ít gây ra nguy cơ tự sát hơn so với bệnh nhân có

hoang tưởng mất giá trị bản thân, tự buộc tội, bị trừng phạt hoặc bị hại [63] 1.4.4 Tự sát trong các bệnh tâm thần

Các rối loạn tâm thần là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra tự sát TheoSadock B.J (2004), có khoảng 95% các trường hợp tự sát có ít nhất một rốiloạn tâm thần tại thời điểm tự sát Theo tác giả, các rối loạn tâm thần gây ra tựsát hay gặp nhất là trầm cảm, tâm thần phân liệt, rối loạn lo âu, nghiện rượu

và ma tuý [73]

1.4.5 Tự sát trong rối loạn trầm cảm

Trầm cảm được mô tả truyền thống, kinh điển bởi các nhà tâm thần họctrước đây như một giai đoạn trầm cảm điển hình - tình trạng u sầu(melancholia) [3]

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâmthần và hành vi (ICD-10, 1992), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rốiloạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm haythích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động[24]

Trong rối loạn trầm cảm được chia làm 3 thể Các giai đoạn trầmcảm điển hình phải có đầy đủ 2/3 triệu chứng đặc trưng và có ít nhất 3/7triệu chứng phổ biến thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần đáp ứng tốt với điều trị[24]

Còn rối loạn trầm cảm tái diễn là sự trở lại của các triệu chứng trầmcảm mới, sau một giai đoạn trầm cảm phục hồi hoàn toàn thời gian phảitrên 6 tháng [24]

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng

sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm xen kẽ với các giai đoạn trầm cảmđiển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh hồi phục hoàn toàngiữa các giai đoạn của bệnh, RLCXLC và TCTD cũng phải đáp ứng đầy đủ 2nhóm triệu chứng đặc trưng và phổ biến [24]

ý tưởng và hành vi tự sát trong GĐTC, RLCXLC và TCTD đềugiống nhau nhưng tỷ lệ YTvà HV tự sát thì rối loạn cảm xúc lưỡng cực caohơn giai đoạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm tái diễn

Theo nghiên cứu Rihmer A (2008), với 1/3 số bệnh nhân trầm cảm đơncực và 2/3 số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm, sốbệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm chúng làm tăng nguy

cơ tự sát [70]

Vai trò quan trọng của rối loạn trầm cảm trong tự sát được khẳng địnhqua tỷ lệ cao các bệnh nhân trầm cảm tự sát Các nghiên cứu gần đây đãkhẳng định trầm cảm là nguyên nhân của 75% số trường hợp tự sát Chỉ cóđiểm khác biệt duy nhất là họ có thể đã có các hành vi tự sát trong tiền sử.Nhìn chung các bệnh nhân độc thân, đã li dị hoặc goá có nguy cơ tự sát cao(Gelder M 1988) [44]

Sadock B.J (2004), nhấn mạnh rằng khoảng 10% đến 15% số bệnh nhântrầm cảm sẽ chết vì tự sát Tác giả cho rằng tất cả các bệnh nhân trầm cảmnặng đều nghĩ đến cái chết Các triệu chứng của trầm cảm nặng như ức chếvận động, đau khổ, bi quan, ý nghĩ tự buộc tội là nguyên nhân trực tiếp gây

ra hành vi tự sát [73]

Babu G.N và cộng sự nghiên cứu trên 82 phụ nữ rối loạn trầm cảm sau

đẻ trong thời gian 18 tháng tiếp theo Tác giả nhận thấy 38% số bệnh nhânnày có ý tưởng tự sát trong đó 18% có hành vi tự sát ý tưởng và hành vi tựsát rất hay gặp ở bệnh nhân trầm cảm có loạn thần, khởi phát bệnh chậm Hơn

nữa, ý tưởng tự sát của bệnh nhân luôn đi kèm theo ý định làm hại đứa trẻ[32].

Heok K.E cho rằng trầm cảm gặp ở 8-9% số người già tại Châu á.Triệu chứng đau mạn tính của trầm cảm ở người già là nguyên nhân dẫn đến ýtưởng tự sát Tác giả còn cho rằng trầm cảm là yếu tố nguy cơ cho bệnh timmạch và tử vong do mạch vành [49]

Khi nghiên cứu trên 338 bệnh nhân trầm cảm được điều trị nội trú trongbệnh viện, Van G.A tìm hiểu mối liên quan giữa ý tưởng và hành vi tự sát vớimức độ nặng của trầm cảm Các bệnh nhân này có hoặc không có loạn thần

và yếu tố u sầu và được đánh giá bằng thang trầm cảm Hamilton, Beck vàZung Kết quả cho thấy 43% số bệnh nhân có ý tưởng tự sát có liên quan đếnmức độ nặng của trầm cảm, sự giảm chức năng xã hội một năm trước khi vàoviện và tiền sử vào viện tâm thần của bệnh nhân Tác giả nhận thấy các triệuchứng thúc đẩy mãnh liệt ý tưởng tự sát là mất hy vọng, khí sắc trầm, cảmgiác tội lỗi, mất sở thích và giảm tự trọng [79]

Năm 1988, Miller F.T nghiên cứu hồi cứu trên 45 trường hợp bệnhnhân trầm cảm tái phát có loạn thần điều trị nội trú chết vì tự sát Tác giả pháthiện thấy hoang tưởng bị hại kết hợp với hoang tưởng tự buộc tội gây ra hành

vi tự sát mãnh liệt hơn so với bệnh nhân chỉ có 1 trong 2 hoang tưởng nàyhoặc1 trong 2 loại hoang tưởng này kết hợp với các loại hoang tưởng khác[62]

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng trầm cảm có loạn thần

có tỷ lệ tự sát cao hơn trầm cảm không loạn thần Vai trò của hoang tưởngcũng tương đương với vai trò của các triệu chứng loạn thần khác trong việctăng nguy cơ tự sát Nhưng Lykouras L (năm 2002), không đồng ý với ý kiếntrên Tác giả đã nghiên cứu trên 40 bệnh nhân trầm cảm cao tuổi có loạn thần,

so sánh với 64 bệnh nhân trầm cảm cao tuổi không loạn thần về hành vi tự

sát Kết quả cho thấy không có sự khác biệt nào về hành vi tự sát giữa 2 nhómbệnh nhân trên Tác giả kết luận, các triệu chứng loạn thần không làm tăngnguy cơ tự sát ở các bệnh nhân trầm cảm cao tuổi [58].

cảm và tự sát trên 74 bệnh nhân nội trú bị rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn cảmxúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm bằng các triệu chứng lâm sàng và thang đánhgiá mức độ trầm cảm Beck, thang trầm cảm và lo âu Hamilton 52% số bệnhnhân này có nguy cơ tự sát cao Nguy cơ tự sát liên quan đến mức độ nặng

của trầm cảm và lo âu, thái độ nghi ngờ và xung động [66]

Nhiều tác giả cho rằng tự sát có thể gặp trong mọi dạng trầm cảm

bệnh nhân trầm cảm nội sinh, so sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm.Nhóm bệnh nhân trầm cảm ẩn có nhiều triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế, cònnhóm bệnh nhân trầm cảm nội sinh có ức chế hành vi hơn Tuy nhiên không

có sự khác biệt nào về tỷ lệ tự sát giữa hai nhóm bệnh nhân này [69]

Trong trầm cảm, triệu chứng kích động tâm thần vận động thường kèmtheo tự sát Nghiên cứu trên 314 bệnh nhân, có 19% số bệnh nhân này có kíchđộng, Olgiati P (2006), nhận thấy các bệnh nhân kích động thường có tuổicao hơn, mất ngủ nặng và nhiều triệu chứng loạn thần Các bệnh nhân này cónhiều ý tưởng và hành vi tự sát hơn hẳn so với các bệnh nhân trầm cảm không

có kích động [65]

Theo Schaffer A và cộng sự (2008), có các bằng chứng rõ ràng rằng bệnhnhân trầm cảm có loạn thần có nguy cơ tự sát cao nhất trong các rối loạn trầmcảm Tác giả nghiên cứu trên 183 bệnh nhân trầm cảm có loạn thần và thấy

21% có hành vi tự sát trong giai đoạn tái phát [77].

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trạng thái trầm cảm hỗn hợp là yếu

tố rất quan trọng gây ra tự sát trong rối loạn cảm xúc Rihmer A, (2008) cho

rằng trạng thái trầm cảm hỗn hợp gặp ở 1/3 số bệnh nhân trầm cảm đơn cực

và 2/3 số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm, chúng làmtăng nguy cơ tự sát ở các bệnh nhân này Do vậy, nghiên cứu về tình trạnghỗn hợp rất quan trọng trong phòng ngừa tự sát [70]

1.5 Các yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát

1.5.1 Lo âu trong tự sát

Đã có nhiều nghiên cứu trước đây gợi ý rằng các rối loạn lo âu có liênquan đến tự sát Theo nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng của Josh Nepon(2010), tỷ lệ mắc các rối loạn lo âu trong cuộc đời là 29,5% và 3,4% trong sốnày có ý tưởng hoặc hành vi tự sát [55]

Trong một nghiên cứu ở Montpellier trên 150 bệnh nhân nằm viện dotoan tự sát, tác giả nhận thấy nữ chiếm 86,5% Alexandra Fleischman và cộng

sự nhận thấy rối loạn lo âu chiếm 29,3% các trường hợp toan tự sát [28]

Theo Joan Arehart- Treichel (2009), trầm cảm nặng có nguy cơ lớnnhất dẫn đến ý tưởng tự sát (nguy cơ cao gấp đôi so với người không có rốiloạn này), nhưng những bệnh nhân trầm cảm thường có ý tưởng tự sát mà tỷ

lệ lập kế hoạch cho ý tưởng tự sát hoặc có hành vi tự sát ít hơn; thay vào đóthì những đối tượng có các rối loạn lo âu, các rối loạn kiểm soát xung động lại

có một tỷ lệ cao hơn lập kế hoạch cho ý tưởng tự sát hoặc có hành vi tự sát.Các bệnh nhân có biểu hiện lo âu, kích thích, bồn chồn hoặc sự thiếu kiểmsoát xung động có xu hướng rõ rệt dẫn đến lập kế hoạch cho ý tưởng tự sáthoặc hành vi tự sát [53]

Trong các rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức

và rối loạn lo âu lan tỏa Jitender Sareen và cộng sự (2005) cho thấy mối liênquan lớn đến tự sát, có rất nhiều lý do để giải thíchmối liên quan này Đó làmức độ nặng nề của bệnh, do có thêm bệnh phối hợp Thêm vào đó, sự thiếu

quan tâm, nâng đỡ, trợ giúp của xã hội đối với người bệnh cũng liên quan đến

ý tưởng và hành vi tự sát trong các rối loạn lo âu [52]

1.5.2 Lạm dụng chất trong tự sát.

Dường như lạm dụng rượu và nghiện rượu làm tăng nguy cơ tự sát ởbệnh nhân trầm cảm Suppapitiporn S (2005), nghiên cứu tình trạng lạm dụngrượu trên 110 bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần, có hành vi tự sát, nhậnthấy 33% số bệnh nhân có sử dụng rượu và 12,7% số bệnh nhân là nghiệnrượu Tác giả nhận thấy hầu hết các trường hợp tự sát có điểm trầm cảm theothang Hamilton là 16,2 (SD 3,52) cho thấy họ bị trầm cảm mức độ vừa Cácbệnh nhân này thường sử dụng phương pháp uống thuốc acetaminophen để tự

tử [78]

1.5.3 Vai trò các sang chấn tâm lý trong tự sát.

Nhiều tác giả cho rằng sang chấn tâm lý chỉ đóng vai trò là yếu tố thúcđẩy trong hành vi tự sát Tuy nhiên, các tác giả này nhận thấy rằng các sangchấn tâm lý như mâu thuẫn trong gia đình, trong cơ quan là khá phổ biến.(Kaplan H.I 1994 và Gelder M 1988) [54], [44]

Năm 1988, Maniam T trong công trình nghiên cứu hành vi tự sát và tựsát ở khu nghỉ mát Hill tại Malaysia nhận thấy những người tự sát do xungđột vợ chồng và xung đột trong gia đình gặp 64/95 (chiếm 67%) trường hợp,

trắc trở trong tình yêu đứng hàng thứ hai [60].

Các sang chấn tâm lý phổ biến hơn ở nữ so với nam Ngoại tình và bạolực gia đình cũng được coi là chấn thương tâm lý thường gặp Đôi khi sangchấn tâm lý lại chính là tình trạng bệnh hiểm nghèo của bệnh nhân hoặc củathành viên trong gia đình (vợ, chồng hoặc con)

Theo Nguyễn Hữu Kỳ (1996), cho rằng mâu thuẫn gia đình gặp trong80,7% số trường hợp tự sát, mâu thuẫn tại cơ quan chỉ chiếm 3,6%, mâuthuẫn xã hội chiếm 2,2%, bệnh mạn tính gặp ở 1,2%, có thai ngoài ý muốn

gặp ở 0,5% số trường hợp Tác giả cho rằng chỉ một tỷ lệ nhỏ (11,8%) bệnhnhân là không có chấn thương tâm lý [11].

Tính đến năm 2004, Tổ chức y tế Thế giới công bố mỗi năm trên thếgiới có khoảng 1 triệu người tự sát và ước tính mỗi năm có khoảng 10 đến 20triệu người có ý tưởng tự sát Hành vi tự sát ở nữ cao gấp 3 lần ở nam, tự sátthành công ở nam cao gấp 3 lần ở nữ Tuổi tự sát cao nhất từ 20-29 tuổi,những người ở lứa tuổi trung niên có khả năng tự sát thành công hơn Tự sát ởthanh thiếu niên từ 15 đến 19 tuổi ngày càng tăng Các nhân tố bệnh lý tâmthần chính của tự sát là trầm cảm, tâm thần phân liệt và nghiện rượu Nhữngbệnh nhân rối loạn khí sắc có nguy cơ tự sát tăng 30 lần, tỷ lệ chết do tự sáttăng hàng năm là 3% Nhìn chung 15% số bệnh nhân có rối loạn khí sắc chết

do tự sát Gặp nhiều hơn trong 10 năm đầu tiến triển của bệnh Hành vi tự sát

ở Châu âu là 162/100.000 dân ở nam giới và 265/100.000 dân ở nữ giới [27],[28]

1.6 Hiệu quả điều trị đối với ý tưởng và hành vi tự sát

Rối loạn trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát là một cấp cứutrong tâm thần học, nếu không can thiệp kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạngcủa bệnh nhân

Theo H I Kaplan (1994), trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát tiênlượng xấu Việc điều trị cho những bệnh nhân này đòi hỏi có sự phối hợp giữathuốc chống trầm cảm và các thuốc an thần kinh Cho hiệu quả điều trị tốtnhất vẫn là sốc điện [56]

Một số tác giả khác cũng đưa ra kết luận tương tự và khẳng định điềutrị rối loạn trầm cảm nặng cần phối hợp giữa thuốc an thần kinh và thuốcchống trầm cảm hoặc sử dụng sốc điện [47]

Tác giả nhận thấy hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm nặng có loạn thầnbằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần là rất kém sau khi bệnh nhân ra viện vàđiều trị ngoại trú 6 tháng Tác giả nhận thấy bệnh nhân rối loạn trầm cảmnặng có loạn thần cho kết quả ổn định kém hơn bệnh nhân rối loạn trầm cảmkhông có loạn thần Tỷ lệ bệnh nhân ý tưởng tự sát cao gấp 4 lần ở nhómbệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần so với nhóm bệnh nhân rốiloạn trầm cảm không có loạn thần [47].

Meyers B.S (2008), trong công trình nghiên cứu của mình cho thấy, saukhi điều trị bằng sốc điện , nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm có loạn thầnđược điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm cho kết quả tương tự nhưnhóm bệnh nhân được điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm phối hợpvới thuốc an thần kinh Tác giả đi đến kết luận rằng, khi điều trị củng cố rốiloạn trầm cảm có loạn thần, thuốc an thần kinh làm giảm tỷ lệ tái phát [59]

Khi điều trị bệnh nhân trầm cảm nặng có hành vi tự sát, Yoshimura R.(2007), đã cho rằng thuốc chống trầm cảm SSRI và SNRI có hiệu quả caongăn chặn hành vi tự sát [83]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng có ýtưởng và hành vi tự sát, điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh việnBạch Mai và Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầmcảm nặng theo tiêu chuẩn ICD-10 (1992) theo mục F31.4, F31.5, F32.2,F32.3, F33.2, F33.3, có ý tưởng và hành vi tự sát trong giai đoạn nghiên cứu,được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch mai vàBệnh viện Tâm thần Trung ương I

- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ các bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc

- Bệnh tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt

- Rối loạn trầm cảm thực tổn

- Loại trừ các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm có loạnthần nhưng đang có trạng thái nhiễm độc ma tuý hoặc các chất gây nghiệnkhác

- Loại trừ các rối loạn trầm cảm có loạn thần đang trưng cầu giám địnhpháp y tâm thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc nhằm xác định các ý tưởng và hành vi

tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

tự sát (Theo nghiên cứu của Gelder M 1988) [32]

Ä = 15% (độ chính xác mong muốn ở đây chọn là 0,15 - theo SadokB.J 2004) [49]

Thay vào công thức:

Ta tính được n=32

Như vậy cỡ mẫu có ít nhất cho nghiên cứu là 32 bệnh nhân

Toàn bộ số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưavào nghiên cứu số bệnh nhân được chọn để nghiên cứu là 56

2.2.3 Kỹ thuật và các công cụ thu thập số liệu

* Xây dựng mẫu bệnh án chuyên biệt phù hợp, đáp ứng mục tiêunghiên cứu (phụ lục)

* Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám tỷ mỷ và đượclàm bệnh án theo mẫu thiết kế chuyên biệt gồm các bước:

- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người thân trong gia đình và nhữngngười có liên quan để thu thập các thông tin về quá trình bệnh lý.

- Khám lâm sàng một cách toàn diện về Tâm thần, Thần kinh, Nội khoa

và các chuyên khoa khác

- Làm các xét nghiệm cơ bản, các thăm dò chuyên khoa như ghi điệnnão, trắc nghiệm tâm lý và các xét nghiệm chuyên biệt cần thiết khác để loạitrừ các rối loạn bệnh lý không thuộc lĩnh vực nghiên cứu

- Hội chẩn với các bác sĩ điều trị, các chuyên gia thuộc lĩnh vực có liênquan để xác định chẩn đoán, theo dõi sự tiến triển của bệnh trong thời gianđiều trị

- Ghi chi tiết các thông tin cần cho nghiên cứu vào hồ sơ bệnh án củabệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

2.2.4.Công cụ chẩn đoán và đánh giá

+ Sử dụng bệnh án thiết kế cho nghiên cứu

+ Thang ( Beck) để đánh giá mức độ trầm cảm

Đánh giá mức độ trầm cảm, bao gồm 21 đề mục đánh số từ 1-21, mỗi đềmục có ghi 4 câu hỏi phỏng vấn người bệnh Người bệnh sau khi đọc cẩn thậntất cả các tình huống có thể và chọn ra một tình huống mô tả phù hợp vớitrạng thái mà bệnh nhân cảm thấy trong tuần qua kể cả hôm nay Người bệnhphải được đảm bảo chắc chắn là đọc tất cả các câu hỏi trước khi lựa chọn ởmỗi đề mục người bệnh đánh dấu chéo ở đầu câu phát biểu mà họ đã chọn(không để sót đề mục nào), thời gian thực hiện 10 -15 phút

Trầm cảm được đánh giá qua 3 mức độ theo các số điểm như sau:

- Tổng số điểm 3x21 = 63 điểm

- Bình thường ≤ 13 điểm

- Trầm cảm nhẹ từ 14 - 19 điểm

- Trầm cảm trung bình từ 20 - 29 điểm.

- Trầm cảm nặng ≥ 30 điểm

* Tham khảo thang đánh giá ý tưởng và mức độ ý tưởng tự sát củaIvan W Miller Và William H Norman(1991) Thang này được áp dụng tạiKhoaTâm thần và hành vi thuộc Bệnh viện Butler, liên kết với Trường Đạihọc Brown,( là 1/10 bệnh viện hàng đầu của Mỹ) Thang này được đánh giátrong thời gian 48 giờ cho đến lúc bắt đầu phỏng vấn người bệnh nhằm mụcđích đánh giá bệnh nhân có hay không có ý tưởng tự sát và đánh giá mức độnghiêm trọng của ý tưởng tự sát

Thang điểm đánh giá:

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm nặng có loạn thần

Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 (1992)

* Có 3 triệu chứng đặc trưng là:

a) Khí sắc trầm

b) Mất mọi quan tâm và thích thú

c) Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

d) Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.

e) Có ý tưởng và hành vi tự sát

f) Rối loạn giấc ngủ

g) Ăn không ngon miệng

* Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần(ICD-10 năm 1992) [15]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng

- Thoả mãn tất cả 3 triệu chứng đặc trưng

- 4/7 triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm

- Kéo dài trên 2 tuần

- Ảnh hưởng rõ rệt đến cuộc sống của người bệnh

- Có các triệu chứng sinh học như sút cân, giảm dục năng

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng có loạn thần:

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn trầm cảm nặng

- Có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác và sững sờtrầm cảm

Theo ICD-10 rối loạn trầm cảm nặng gồm:

- F32.2 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

+ Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường biểu lộ buồnchán nặng hoặc kích động, biểu hiện chập chạp rõ nét Mất tự tin hoặc cảmthấy vô dụng hoặc tội lỗi dường như chiếm ưu thế Tự sát là hành vi nguyhiểm rõ ràng trong những trường hợp đặc biệt trầm trọng ở đây hội chứng cơthể hầu như luôn có mặt trong giai đoạn trầm cảm nặng

Có 3 trong 4 triệu chứng điển hình để khẳng định một giai đoạn trầmcảm, cộng thêm ít nhất có 4 trong 7 triệu chứng phổ biến Giai đoạn trầm cảmthường kéo dài ít nhất hai tuần, nhưng nếu các triệu chứng đặc biệt nặng vàkhởi phát rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước hai tuần

- F32.3 Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần