Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện việt nam cu ba hà nội

* Chiều ngang: Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do: - Đường khớp xương: + Đường khớp dọc giữa:.. - Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răngl

Đặt vấn đề

Từ xa xưa con người đã để ý đến vẻ đẹp của hàm răng và người ta đã cốgắng chẩn đoán răng vẩu, lệch lạc thiếu chỗ Từ đó đến nay cùng với pháttriển của nha khoa, môn chỉnh nha cũng phát triển không ngừng để đáp ứngvới nhu cầu ngày càng cao của người bệnh, đặc biệt là thẩm mỹ Trong đókhông thể không nói đến vai trò của răng cửa Các răng cửa có tầm quantrọng về mặt thẩm mỹ vì chúng luôn được nhìn thấy khi ăn nói và cử chỉ biểu

lộ sắc thái tình cảm của con người ngay cả khi miệng ở tư thế nghỉ [2]

Khớp cắn ngược vùng răng cửa là tình trạng khớp cắn có một hay vàirăng cửa hàm trên nằm ở trong so với răng cửa hàm dưới khi hai hàm ở tư thếcắn khít trung tâm [10] Khớp cắn ngược vùng răng cửa có thể gặp ở sai khớploại I và sai khớp loại III [8]

Ở Việt Nam theo điều tra của Hoàng Bạch Dương (2000) tỷ lệ lệch lạcrăng hàm ở trẻ em lứa tuổi 12 trường PTCS Amstechdam Hà Nội là 91%trong đó có 31% khớp cắn loại I, 9% khớp cắn loại III [1]

Nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm (2000) tỷ lệ sai khớp cắn là 83% dân

số trong đó có 71,3% khớp cắn loại I và 21,7% khớp cắn loại III [13] Sâuhơn về khớp cắn ngược có nghiên cứu của Quách Thị Thuý Lan (2003) tạikhoa nắn hàm viện RHM Hà Nội từ 1/10/2002 - 22/9/2003 trong tổng số270BN đến khám có 69 bệnh nhân khớp cắn ngược vùng răng cửa [10] Mộtnghiên cứu gần đây nhất của Ngô Hương Lan đã chỉ ra có tới 22% bệnh nhân

bị khớp cắn ngược răng cửa trong tổng số các bệnh nhân có lệch lạc vùngrăng cửa đến khám tại khoa nắn hàm viện RHM quốc gia từ 3/2006 - 9/2006[4]

Nh vậy khớp cắn ngược là một lệch lạc răng cũng thường gặp trongchỉnh hình răng mặt Bệnh nhân bị khớp cắn ngược ngoài các hậu quả về cắn

khít, nha chu còn bị ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, nhất là những bệnh nhân cócắn ngược hoàn toàn các răng cửa trước Nói chung khớp cắn ngược vùngrăng cửa một hay nhiều răng phải phát hiện và điều trị sớm Nếu chậm sẽ dẫnđến những biến chứng nặng nh thiếu hụt chiều dài cung răng, sang chấn khớpcắn, đặc biệt là mất chức năng hướng dẫn nhóm răng cửa Nhiều trường hợpđiều trị sớm sẽ giảm nguy cơ phải điều trị phức tạp hơn sau này Do đó nhữngtrường hợp nguyên nhân do răng phải điều trị ngay sau khi phát hiện.

Cùng với sự hỗ trợ của máy Xquang và phim sọ nghiêng các nhà chỉnh nha

có thể phân tích, nghiên cứu sự phát triển của hệ thống xương sọ mặt góp phầnchẩn đoán nguyên nhân làm sai lệch khớp cắn để có hướng điều trị phù hợp.Việc điều trị khớp cắn ngược tốt hay không phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi,nguyên nhân, điều trị sớm hay muộn, mức độ hợp tác của bệnh nhân… Trướcđây việc điều trị lệch lạc này chủ yếu là nhờ khí cụ tháo lắp Những năm gầnđây chỉnh hình bằng khí cô gắn chặt được phát triển và áp dụng rộng rãi hơn.Nhiều phương pháp can thiệp sẽ mang đến nhiều sự lựa chọn phù hợp chotừng bệnh nhân nhằm đạt được một kết quả tốt nhất cho bệnh nhân

Ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về khớp cắn ngược

vùng răng cửa, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội" với 2 mục

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sự phát triển của xương mặt

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm trên [12], [17], [11]

Xương hàm trên phát triển từ xương màng Xương hàm trên hình thành

do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:

+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa.+ Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh.Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:

+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ vànền sọ

+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong

+ Do mọc răng tạo xương ổ răng

Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa củamặt Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian

* Chiều ngang:

Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do:

- Đường khớp xương:

+ Đường khớp dọc giữa:

Hai mấu khẩu cái xương hàm trên

Hai mấu ngang xương khẩu cái

+ Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái.

+ Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi

- Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răngmọc

- Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm choxương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất Sau đó sự tăngtrưởng theo chiều này là Ýt nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau

- Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt:

+ Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên.+ Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên.+ Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòm miệngcứng

+ Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương

- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc rănglàm tăng chiều cao mặt.

* Chiều trước - sau:

Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và dưới dichuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau

- Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ

- Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác

+ Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên

+ Đường khớp giữa xương bướm

- Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗcho răng hàm vĩnh viễn mọc Việc mọc răng bình thường ngoài việc làm tăngchiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước làm tăng chiều dàicung răng

1.1.2 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [11], [12], [17]

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn Sau khi khốixương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt nhưlồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới

18 đến 25 tuổi Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng,

và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đềuđược hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở

Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp nh đường khớp hàmdưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể

* Chiều cao:

Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp củanhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm nh:

- Lồi cầu

- Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng

- Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cànhcao xương hàm dưới

* Chiều trước sau:

Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ:

- Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành caoxương hàm dưới

- Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngangxương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ởđầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiềutrước sau nhiều hơn chiều cao

- Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ:

+ Đường khớp bướm chẩm

+ Đường khớp giữa hai xương chẩm

1.1.3 Thời gian tăng trưởng của xương hàm

Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùngkhác nhau Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau

đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước

mà không thay đổi hình thể Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra khôngcân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trênnhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành

Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần cómối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàmdưới)

Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo bachiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước -sau và cuối cùng là chiều cao

* Chiều trước sau:

Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổidậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó cókhuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước

* Chiều cao:

Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước - sau

do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương hàm dưới

* Chiều trước sau:

- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnhngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính)

- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏthứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới).

- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (trùm ngoài)

mặt, phân loại các lệch lạc khớp cắn là một phần rất quan trọng của chẩnđoán Dựa trên đó ta mới có thể phân tích chi tiết và áp dụng các phương phápđiều trị thích hợp.

1.2.2.1 Phân loại theo Angle [8], [14], [24]

Năm 1890 Edward H Angle công bố phân loại khớp cắn, ông lấy rănghàm lớn số một hàm trên làm chìa khoá khớp cắn và tương quan khớp cắn haihàm bình thường sẽ làm

Đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữangoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp đều trênmột đường cắn khớp đều đặn và liên tục

Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm

ở tư thế cắn trung tâm Angle phân ra 3 loại sai khớp chính:

* Sai khớp cắn Angle I:

Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính

Núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoàirăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Lệch lạc xảy ra ở phía trước những răngnày: Răng mọc không đúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa[3]

* Sau khớp cắn Angle II:

Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa,răng hàm lớn dưới ở lùi ra phía sau, hoặc răng hàm lớn trên ở lệch về phíatrước Trong loại II có hai tiểu loại:

- Tiểu loại I: Răng cửa trên ngả ra trước

- Tiểu loại II: răng cửa trên ngả ra sau

* Sai khớp cắn Angle III: Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ

nhất vĩnh viễn lệch gần, nghĩa là răng hàm lớn I dưới ở lệch về phía trước vàrăng cửa dưới ở phía trước răng cửa trên Có thể lệch gần một bên hoặc cả haibên vùng răng hàm

Ở răng trước: có cắn ngược hay không có

Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thựchành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn Tuy nhiên, phân loại của Angle

có những nhược điểm sau:

- Chỉ chú ý tương quan răng hàm theo chiều trước sau

- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thìphân loại bị mất tính chính xác

- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng

Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle:

* Sự bổ sung của Deyby - Anderson trong phân loại Angle [3]

Theo tác giả này, loại I của Angle được chia làm nhiều loại (tuỳ theo bấtthường):

- Loại 1: Có sự chen chúc và xoay các răng cửa, không đủ chỗ cho răngnanh, và răng cối nhỏ vĩnh viễn nằm đúng vị trí (do kích thước xương hàmnhỏ hơn so với kích thước răng) Nguyên nhân khởi đầu là di truyền

- Loại 2: Răng cửa hàm trên nhô ra trước và có khe hở Nguyên nhânkhởi đầu là mút ngón tay

- Loại 3: Cắn ngược một hay nhiều răng cửa (cắn đối đầu, kế tiếp là trượthàm để đi lên khớp cắn trung tâm)

- Loại 4: Cắn chéo 1 hay 2 răng phía sau

- Loại 5: Hơi giống loại 1 Điểm khác biệt chủ yếu là nguyên nhân thiếuchỗ Ở loại 5, ban đầu có đủ chỗ sau đó các răng di chuyển và chiếm chỗ cácrăng khác Đôi khi sù chen chúc các răng di chuyển và chiếm chỗ các răng khác.Đôi khi sù chen chúc các răng xẩy ra ở phía sau (răng 5 mọc về phía lưỡi).

* Phân loại theo Ballard [25]

Sự liên quan của nền xương theo hướng trước sau không nhất thiết phùhợp với liên quan của khớp cắn Chính vì vậy Ballard đã đề ra cách phân loạiliên quan của xương để hoàn thiện sự phân loại của Angle Tác giả tính tới sựliên quan của xương hàm trên với xương hàm dưới và độ nghiêng của răngcửa Phân loại này chia làm ba loại:

- Tương quan về xương loại I: Sự hài hoà giữa xương hàm trên và xươnghàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường

- Tương quan về xương loại II: Xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANBlớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình

- Tương quan về xương loại III: Xương hàm dưới htô ra trước, góc ANBnhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng vềphía lưỡi

1.3 Khớp cắn ngược vùng răng cửa

Khớp cắn ngược vùng răng cửa sẽ gặp trong sai khớp Angle loại I và IIIhay 3 loại theo phân loại sai khớp bổ sung của Devby - Anderson TheoBerllard thì ta có thể gặp khớp cắn ngược vùng răng cửa trong tương quan vềxương loại III

1.3.1 Phân loại [23]

* Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng: Có năm loại sai khớp cắn hạng III:

- Hạng III do bất thường xương ổ răng

- Hạng III xương với nền xương hàm dưới dài.

- Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển

- Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàmdưới quá triển (theo chiều đứng và chiều ngang)

- Hạng III xương kết hợp bù trừ xương ổ răng

* Phân loại theo nguyên nhân:

Sai khớp cắn hạng III được phân thành hai loại theo nguyên nhân:

- Hạng III do di truyền

- Hạng III do chức năng

1.3.2 Nguyên nhân [14], [23]

Các nguyên nhân bao gồm:

1.3.2.1 Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xương): là nguyên

nhân quan trọng

- Kém phát triển hàm trên

- Quá triển hàm dưới

- Hoặc phối hợp cả hai

- Góc nền sọ (Na - S - Ba) giảm

- Góc Na - S - Ar giảm, góc S - Ar - Go giảm

- Lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm thể tích lớn trong xoang miệng làmhình dạng và kích thước hàm dưới lớn và nhô để thích hợp Thường xươngmóng ở vị trí thấp hơn vị trí bình thường (khoảng giữa C3 và C4)

1.3.2.2 Nguyên nhân thứ phát

* Nguyên nhân tại chỗ:

- Răng thưa ở vị trí tiền đình có thể là nguyên nhân làm xoay làm lệchhướng của răng về phía lưỡi.

- Sang chấn răng sữa, răng cửa sâu gây hoại tử, hậu quả răng sữa tiêuchấn bất thường

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, như vậy không có điểm chận răngcửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: hạng III giảhoặc hạng III chức năng

- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng cối sữa hàm dưới sớmkhiến hàm dưới trượt ra trước để có tiếp xúc khớp cắn tối đa khi nhai Những

bù trừ thần kinh - cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra trước vĩnh viễn vàrăng sẽ mọc vào vị trí với tương quan hai hàm không đúng

- Thiếu cung răng phía trước do thãi quen xấu mút môi trên

- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây hạng III giả hoặchạng III chức năng

- Răng trong hàm trên mọc không hoàn toàn (có thể do đẩy lưỡi hoặchoạt động chức năng) hoặc do thiếu tăng trưởng theo chiều đứng làm tăngkhoảng hở liên khớp khi làm dưới đóng lại Hàm dưới phải xoay và trượt ratrước gây sai khớp cắn hạng III

* Nguyên nhân nội tiết:

- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự pháttriển ảnh hưởng đến sự phát triển quá mức của xương hàm dưới

- U tuyến ưa eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành

* Nguyên nhân do khớp:

Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra trước

* Do thãi quen:

Thãi quen đưa hàm dưới ra trước có thể làm tăng chiều dài của xươngnền hàm dưới bằng cách thay đổi hướng phát triển của nhánh đứng xươnghàm dưới

* Nguyên nhân do cơ và chức năng: Các nguyên nhân do cơ và chức năng có

thể:

- Do quá chức năng cơ đưa hàm ra trước (cơ chân bướm ngoài)

- Do mất thăng bằng giữa cơ nâng và cơ hạ hàm

- Do mất thăng bằng giữa cơ môi và cơ lưỡi

- Do thắng lưỡi bám thấp làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước

- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực

- Do điểm tựa của lưỡi ở sau cổ răng cửa dưới

- Phì đại amygdale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước,phẳng và hạ thấp để khởi cản trở đường hô hấp

* Do dị tật bẩm sinh:

Chủ yếu gặp ở khe hở môi vòm miệng gây kém phát triển chiều trướcsau và chiều ngang xương hàm trên

1.3.3 Hình thái lâm sàng

1.3.3.1 Cắn ngược không có sự trượt hàm dưới [15]

- Tương quan xương loại I

- Tương quan răng hàm lớn thứ nhất trên và dưới loại I

- Cắn ngược thường xảy ra với 1 hoặc 2 răng cửa

1.3.3.2 Cắn ngược có sự trượt hàm dưới - sai khớp hạng III giả [9], 10]

- Nhìn mặt lõm môi đảo ngược.

- Các răng cửa trên nghiêng trong

- Các răng cửa hàm dưới nghiêng ngoài

- Cắn ngược nhẹ răng cửa có thể cắn đối đầu răng cửa

- Xương hàm: chiều trước sau hài hoà ở tư thế cắn khít trung tâm

- Do hàm dưới trượt ra trước gài múi tối đa được thực hiện theo khớpthích ứng, khác với tương quan tâm Khi quan sát trên lâm sàng hàm dưới cóthể đẩy lùi ra sau đến vị trí đối đầu của các răng cửa

- Đặc tính: có thể phát triển theo thời gian thành hạng III thực sự với bấthài hoà xương hàm

1.3.3.3 Cắn ngược trong sai khớp hạng III thực sự [9], [10]

- Mặt lõm, cằm đưa ra trước

- Xương hàm:

+ Xương hàm trên lùi

+ Xương hàm dưới đưa trước

+ Hoặc kết hợp cả hai

- Răng cửa trên nghiêng ngoài

- Răng cửa dưới nghiêng trong

- Sự hướng dẫn của răng cửa không thực hiện được trong động tác đưahàm ra trước cũng như trong chuyển động ngang ở khớp cắn ngược.

- Hướng dẫn răng nanh thường không có

- Mòn mặt ngoài các răng cửa hàm trên có thể rất đáng kể

1.3.4.2 Hậu quả nha chu [5], [15]

Sự đè liênt ục của lưỡi đưa ra trước và dính thấp trên mặt lưỡi của cácrăng cửa dưới hay một chấn thương cắn khít do khớp cắn ngược có thể đưađến sự lung lay và tụt lợi mặt ngoài răng cửa dưới

1.3.4.3 Hậu quả về chức năng [11]

- Phân bố lực trên các răng không đúng

- Rối loạn, thăng bằng chức năng khớp thái dương hàm do sự trượt hàmdưới

- Tổn thương chức năng nhai và phát âm

1.4.1.1 Giai đoạn đầu sau khi đặt lực:

Tại một số vùng chịu sức Ðp trong màng nha chu, áp lực sẽ ngăn cản sựlưu thông máu và sự phân chia tế bào, làm cho các tế bào và cấu trúc mạchmáu bị thoái hoá Các tế bào biến mất và tạo nên một vùng hoại tử vô trùng

gọi là thoái hoá kính, thường có đường kính 1 - 2mm Trong vùng thoái hoákính, không có hủy cốt bào và do đó không có sự tiêu xương.

Răng ngõng di chuyển cho đến khi vùng này được loại bỏ đi do sự tiêuxương ở ngay bên dưới nó hay tiêu xương kế cận Vì thời gian tiêu xương dàihay ngắn tỷ lệ với chiều rộng của vùng thoái hoá kính, do đó phải đặt lực banđầu sao cho tránh thành lập những vùng ban đầu quá rộng Một vùng thoáihoá kính xảy ra do lực nhẹ có thể kéo dài từ 2 đến 4 tuần ở người trẻ Nếuxương có đậm độ cao, thời gian hoá kính sẽ kéo dài hơn

1.4.1.2 Giai đoạn sau sự thoái hoá kính:

Màng nha chu trở nên rộng đáng kể Nếu lực được duy trì ở mức độ vừaphải, xương sẽ được lấy đi thêm dưới hình thức trực tiếp hya gọi là tiêuxương bề mặt Nhiều huỷ cốt bào xuất hiện Răng di chuyển nhanh Xươngmới được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển cho đến khi chiều rộng củamàng nha chu trở lại bình thường Đồng thời hệ thống sợi trong màng nha chuđược sửa đổi và sắp xếp lại

1.4.2 Các loại di chuyển răng [6], [18]

1.4.2.1 Di chuyển nghiêng răng:

Một lực đặt vào một điểm trên thân răng sẽ làm nghiêng răng về phíatâm quay Trung tâm xoay thường ở vị trí khoảng 40% chiều dài chân răngtính từ cuống Điều đó có nghĩa là khi thân răng di chuyển theo chiều nào thìvùng cuống sẽ di chuyển theo chiều đối diện Vị trí chính xác của tâm quayphụ thuộc vào nhiều yếu tố mà ta không kiểm soát được như: hình dạng chânrăng, cấu trúc bó sợi của dây chằng quanh răng

* Có hai loại nghiêng:

- Nghiêng thân răng: theo hướng trong ngoài hoặc gần xa

+ Khi nghiêng theo hướng trong ngoài: sử dụng lực đẩy nhẹ hơn vì váchxương mỏng.

+ Khi nghiêng theo hướng gần xa: cần lực đẩy lớn hơn

1.4.2.2 Di chuyển tịnh tiến

Nếu cùng đặt một lực và một ngẫu lực với tỷ lệ thích hợp ở thân răng,răng có thể di chuyển tịnh tiến (cả thân và cuống răng cùng di chuyển về mộthướng với cùng tốc độ) Để có thể tạo một áp lực bằng nhau ở mô nha chu và

để có cùng một đáp ứng sinh học thì lực di răng tịnh tiến phải lớn gấp đôi lựclàm nghiêng răng

Có hai loại tịnh tiến:

- Tịnh tiến ngang: răng di chuyển về phía gần xa và trong ngoài

- Tịnh tiến đứng: trồi răng, lún răng

+ Trồi răng: di chuyển trồi răng lý tưởng không tạo sức Ðp trong mô nhachu, chỉ có tạo sức căng Lực làm trồi răng phải nhẹ tương đương lực làmnghiêng răng

+ Lún răng: sử dụng lực hướng về phía lợi dọc theo trục lớn của răng Sửdụng lực rất nhẹ để làm lún răng vì toàn bộ lực chỉ tập trung ở một vùng nhỏquanh chóp răng

1.4.2.3 Di chuyển chân răng

Di chuyển diễn ra khi tâm xoay của răng ở gần về phía bờ cắn Chânrăng di chuyển nhiều theo chiều ngoài trong, trong khi thân răng được giữ lại.Lực di chuyển chân răng phải lớn hơn lực làm nghiêng răng nhưng khôngbằng lực di răng tịnh tiến Nếu không kiểm soát cẩn thận di chuyển này sẽ dẫnđến tiêu ngót chân răng

1.4.2.4 Di chuyển xoay răng

Là sù di chuyển răng xoay xung quanh 1 trục

Lực lý tưởng trong chỉnh hình răng mặt

- Xác định răng thừa, răng ngầm

- Đánh giá tình trạng răng, mầm răng

- Đánh giá vùng quang răng:

Tiêu xương chéo hay tiêu xương ngang

Mức độ tiêu xương:

Tiêu mào ổ răng

Tiêu 1/3 chiều dài chân răng

Tiêu 1/2 hay 2/3 chiều dài chân răng

1.5.2 Phim Cepha lometric

1.5.2.1 Các điểm tham chiếu [19], [20]

 Điểm basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

 Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

* Ở xương hàm trên:

 Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt

 Anterior Nasal Spine (ANS): ĐiÓm gai mũi trước

 Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mòi sau

 Prosthion (Prr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ rănghàm trên giữa các răng cửa

 Subspinal (Điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

 Pterygomaxillare (Ptm): Khe chân bước hàm có hình giọt nước,giới hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phíasau là phần trước mỏm chân bước của xương bướm Điểm thấpnhất của khe chân bước hàm là Ptm

 Điểm răng cửa trên (Is): Điểm trước nhất của thân răng của thânrăng cửa giữa hàm trên

 Pogonion (Pog hoặc Pg): Điểm trước nhất của xương cằm hàmdưới

 Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

 Menton (Me): Điểm thấp nhất của xương hàm dưới

 Gonion (Go): Giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới

và bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)

 Điểm Condylion (Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên và sau nhất củalồi cầu xương hàm dưới

* Phầm mềm

 Glabella (G'): Điểm Trước nhất của trán

 Nasion (Ns hoặc Na): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp tránmũi

 Pronalas (Pn): Điểm trước nhất trên đỉnh mũi

 Subnasale (Sn): Điểm ngay dưới chân mũi

 Librale Superius (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên

 Librale Inferius (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới

 Pogonion (Pog'): Điểm trước nhất của cằm

 Gnathion (Gn'): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

 Menton (Me'); Điểm dưới nhất của cằm

1.5.2.2 Các mặt phẳng tham chiếu

 Mặt phẳng nền sọ (SN): Là mặt phẳng dùng để đánh giá sự thayđổi do quá trình tăng trưởng hoặc điều trị của các thể đó vì haiđiểm S và N tương đối dễ xác định và Ýt bị thay đổi

 Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH): Đi qua hai điểm Po và Or

 Mặt phẳng khẩu cái (Palatal Plane): Là mặt phẳng đi qua hai điểmgai mũi trước và gai mòi sau

 Mặt phẳng khớp cắn: Là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cằmchùm của răng hàm lớn thứ nhất va độ cắn chùm của răng cửa,nếu trong trường hợp răng cửa sau vị trí thì mặt phẳng này đi quađiểm giữa độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏthứ nhất

 Mặt phẳng hàm dưới: Có 4 mặt phẳng hàm dưới

* Mặt phẳng đi qua hai điểm Gnathion và Gonion

* Mặt phẳng đi qua hai điểm Menton và Gonion

* Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp với điểmthấp nhất của hàm dưới

* Mặt phẳng mà phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phíatrước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm