Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện nhi trung ương

Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thươngbụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác động trựctiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thương nhất so với các tạng

đặt vấn đề

Gan và lách là hai tạng đặc nằm trong ổ phúc mạc Trong khi gan chiếmhết vùng dưới vòm hoành phải và một phần sang bên trái thì lách nằm trọnvẹn dưới vòm hoành trái Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thươngbụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác động trựctiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thương nhất so với các tạng khác trong

ổ bụng Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vị trí của tácnhân, tư thế của bệnh nhân, được biểu hiện từ đơn giản là đụng giập - tụ máudưới bao, đến nặng hơn là vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc và trầm trọng làgiập nát, đứt cuống gan hoặc lách

Đa số các chấn thương bụng xảy ra ở trẻ em nh là hệ quả của chấnthương đụng giập, thường liên quan đến các tai nạn xe cộ, rơi từ trên caoxuống hoặc do các xô sát trong sinh hoạt Trong thời kỳ phát triển chung củakinh tế - xã hội, mật độ các phương tiện tham gia giao thông không ngừngtăng lên, là một lý do khách quan làm tăng lên các vụ tai nạn giao thông nóichung và làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương gan - lách do chấn thươngbụng kín nói riêng

Điều trị tổn thương gan - lách trong chấn thương bụng kín trước đây chủyếu là phẫu thuật xử trí tổn thương [30], nhưng trong những năm gần đây,nhờ tiến bộ của y học hiện đại, cụ thể là sự thành công của 2 nhà khoa họcUpahyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trịchấn thương lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng cho điều trị khôngphẫu thuật đối với trước tiên là tổn thương lách, sau đó mở rộng ra đối với tổnthương gan trong CTBK [9], [29]

Chẩn đoán chấn thương gan - lách ở trẻ em không khó, nhưng thái độ xửtrí lại có những điểm khác biệt quan trọng [29].

Ở Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương gan và lách

ở người lớn, nhưng nghiên cứu ở trẻ em còn rất Ýt Bệnh viện Nhi Trungương là cơ sở đầu tiên ứng dụng điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách

từ năm 2000 Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nàynhằm hai mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín.

2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Sơ lược về giải phẫu của gan và lách

1.1.1 Giải phẫu gan

1.1.1.1 Vị trí

Gan là một tạng đặc biệt, đơn nhất, nằm trong khoang bụng, ở vùng dướisườn phải và thượng vị, nằm trong tầng trên của mạc treo đại tràng ngang.Gan được phúc mạc bao bọc trong mét bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson),bao gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc Khi gan vỡ máu sẽ chảy quabao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng [8],[15]

1.1.1.2 Hình dạng và liên quan

Gan gồm có 3 mặt và 2 thuỳ:

- Mặt trước trên: Được che lấp bởi thành ngực, cơ hoành, qua cơ hoànhliên quan đến màng phổi, phổi, màng tim và tim Phần lớn gan được che phủbởi vòm hoành ở bên phải, gan có thể lên tới khoang liên sườn 4 - 5 8, [15]

- Mặt dưới: Còn gọi là mặt tạng gồm có cuống gan, túi mật, về phía trái

có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tátràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải

- Mặt sau: Gồm 2 phần liên quan ngực và bụng Phần ngực liên quan vớitúi cùng màng phổi phải, ở phần bụng của mặt này dính trực tiếp với cơ hoành nên

có thể đi vào gan trực tiếp mà không cần mở vào ổ bụng và màng phổi [33], [35]

- Gan có hai thuỳ gồm thuỳ phải (chiếm 70% nhu mô) và thuỳ trái

1.1.1.3 Màu sắc và kích thước

Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều ngang là 28cm,chiều trước sau là 16cm, chiều cao là 8cm, nặng khoảng 2.300gr (ở ngườisống) [15].

Hình 1.1: Giải phẫu mặt trước và mặt dưới gan [8]

1.1.1.4 Các phương tiện giữ gan

Gan được cố định vào thành bụng nhờ các dây chằng, đó là các nếp phúcmạc Dây chằng vành cố định mặt trên của gan vào mặt dưới và mặt bên cơhoành, phần tận cùng ở hai phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác Dâychằng liềm và dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước

14, 16, 33, 35, 72 Ngoài ra còn mạc nối nhỏ nối mặt dưới gan với bờcong nhỏ dạ dày và tĩnh mạch chủ dưới gắn chặt vào mặt sau của gan

1.1.1.5 Phân bố mạch máu và thần kinh

Hình 1.2: Các động mạch của gan, tuỵ, tá tràng và lách [8]

 Động mạch gan

Động mạch gan chung là một nhánh được tách ra từ động mạch thân tạngchạy dọc bờ trên của đầu tuỵ, quặt lên trong mạc nối nhỏ, nằm bên trái ốngmật chủ và trước tĩnh mạch cửa, sau khi tách ra động mạch vị - tá tràng thì đổitên thành động mạch gan riêng Sau đó, nó tách ra động mạch môn vị rồi đivào rốn gan chia ra hai nhánh là động mạch gan phải và động mạch gan trái

Từ động mạch gan phải cho ra động mạch túi mật, động mạch phân thuỳ

trước và động mạch phân thuỳ sau Động mạch gan trái cho ra động mạchphân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái 3, 4, 14, 21, 27, 33, 35.

 Tĩnh mạch trên gan

Hội lưu tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan Đó là các tĩnhmạch trên gan giữa, tĩnh mạch trên gan phải và tĩnh mạch trên gán trái Tĩnhmạch trên gan phải to nhất, nhận máu từ HPT VI, VII và VIII Tĩnh mạch trêngan giữa nhận máu từ HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III

và IV Thường tĩnh mạch trên gan giữa và trái hợp lại thành một thân chung

để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, riêng tĩnh mạch HPT I thường đổ thẳng vàotĩnh mạch chủ dưới bằng những nhánh nhỏ 3, 4, [14, 27, 72

 Bạch huyết của gan

Bạch huyết của gan xuất phát từ các khoảng cửa trong gan đổ vào hệthống bạch huyết quanh các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan Xung quanh cácống mật cũng có hệ bạch huyết, chúng cũng đổ vào hệ bạch huyết của gan ởống mật chủ và tĩnh mạch cửa rồi đổ chung vào các hạch thân tạng và vào bểbạch huyết Bloquet, một số ống khác chạy dọc theo tĩnh mạch gan qua vòmhoành đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới 14, 16, 27

1.1.1.6 Đường dẫn mật

Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan

và tĩnh mạch cửa Cả 3 thành phần này hợp chung với nhau tạo ra cuống gan

Đường mật bắt nguồn từ các vi quản mật nằm quanh các tế bào gan, hợp lạithành các tiểu quản mật Từ các tiểu quản mật hợp lại với nhau thành cácđường dẫn mật lớn hơn để tạo ra các ống HPT rồi các ống phân thuỳ Èngphân thuỳ trước và ống phân thuỳ sau hợp với nhau tạo thành ống gan phải,ống phân thuỳ giữa và ống phân thuỳ trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái.Thuỳ đuôi có thể đổ thẳng vào ống gan phải hoặc trái Èng gan phải và ốnggan trái hợp với nhau tạo ra ống gan chung ở rốn gan Èng gan chung thườngdài từ 1 - 1,7cm, sau khi gặp ống túi mật hợp với nhau thành ống mật chủ, đixuống dưới bên phải động mạch gan chung, trước tĩnh mạch cửa và sau khóc

I tá tràng, tới khúc II tá tràng thì hợp với ống tuỵ chính đổ vào lòng tá tràng ởnhú tá lớn qua cơ thắt oddi 3, 14, 16, , 25, 27, 33, 35, 41

Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu và đường mật trong gan [8]

1.1.1.7 Phân chia phân thùy gan

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan ở đâychúng tôi xin trình bày phương pháp phân chia phân thuỳ gan theo Tôn ThấtTùng, một phương pháp phân chia đã được áp dụng rộng rãi Cách phân chianày chủ yếu dựa vào các mốc tĩnh mạch trên gan Chúng được đánh dấu bằng

các rãnh (khe), trên mặt chúng là những mặt phẳng được xem là Ýt chảy máunhất trong phẫu thuật.

Hình 1.4: Giải phẫu các phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan [8]

* Các khe của gan:

Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi

phần có cuống gan riêng Khe giữa là một mặt phẳng chạy từ giữa nền túi mậtđến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đi vào của tĩnh mạch trên gan trái.Mặt phẳng này hợp với mặt phẳng ngang một góc 600- 800 mở về phía trái (tuỳtheo từng tác giả) Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật làm haiphần bằng nhau, rồi bước qua trên nhánh phải của cuống gan và cắt ngang vùngđuôi thuỳ Spiegel để đến tĩnh mạch chủ dưới Trong khe có tĩnh mạch trên gangiữa chia gan làm hai phần là gan phải và gan trái [13], [14], [27]

Khe rèn: Còn được gọi là khe cửa rốn, là khe duy nhất thể hiện trên

mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm Nó hợp với mặt dưới gan mộtgóc 450 mở về bên trái Đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống

Arantius Ở đây rất Ýt mạch máu và nhu mô rất mỏng, người ta thường quađây để cắt thuỳ gan trái [27], [33].

Khe bên phải: Bắt đầu từ điểm giữa của góc gan phải và bờ phải

giường túi mật và kết thúc ở nơi tĩnh mạch trên gan đổ vào TMCD Ở mặttrên gan, nó đi song song với bờ phải của gan, cách bờ này chừng hai khoátngón tay Ở mặt dưới gan, nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùngđuôi của thuỳ Spiegel Theo Gans, nó thường thay đổi: khi tĩnh mạch túi mật

đổ về tĩnh mạch phân thuỳ trước thì nó sẽ gần bờ phải hơn, khi tĩnh mạch túimật đổ về tĩnh mạch phân thuỳ sau thì nó sẽ gần bê túi mật hơn Khe rèn chiagan phải ra làm hai phân thuỳ: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khenày có tĩnh mạch trên gan phải [27], [33]

Khe bên trái: Đi theo một đường chéo từ bờ trái của TMCD tới bờ

trước gan - ở điểm giữa đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giáctrái Khi thuỳ trái nhỏ, nó thường là một đường ngang Khe này chia thuỳ tráithành HPT II và HPT III Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái [27], [33]

Ảnh 1.1: Giải phẫu các khe của gan [27]

* Phân chia phân thuỳ gan:

Từ trước tới nay đã có nhiều cách phân chia thuỳ gan Theo Golsmith

và Woodburne dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan đã chia gan làmbốn phân thuỳ gồm:

- Phân thuỳ sau

- Phân thuỳ trước

- Phân thuỳ giữa

- Phân thuỳ bên và phân thuỳ lưng

Healey và Schroy căn cứ vào sự phân chia của đường mật để chia thuỳgan Chính vì vậy, họ thấy mỗi ống gan lại chia đôi khi vào gan, do đó chiagan ra làm 8 vùng Cũng dựa trên cơ sở của Golsmith nhưng mỗi phân thuỳđược chia ra một ở trước và một ở sau Như vậy gan có 4 vùng trước và 4vùng sau (area)

Couinaud (1958) nhận thấy rằng trong 4 khe đã mô tả trên, có khe rốnthuộc về tĩnh mạch cửa, còn 3 khe thuộc về tĩnh mạch trên gan Do đó phânchia gan dựa vào mốc này là hợp lý Tác giả dựa vào các khe của hệ tĩnhmạch cửa (khe giữa, khe bên phải, khe bên trái) để chia gan thành 4 phần gọi

là khu (secteur):

- Khu bên phải

- Khu bên trai

- Khu cạnh giữa phải

- Khu cạnh giữa trái

Tuy nhiên, theo Tôn Thất Tùng, cách chia này không hợp lý vì khucạnh giữa trái quá lớn, nó sẽ bao gồm phân thuỳ giữa và nửa thuỳ trái Khi cắtthuỳ gan trái luôn phải đi qua khe rốn, đây là điều không hợp lý Mà trên thực

tế, phẫu thuật này được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt gan Năm

1958, tác giả đã đưa ra một cách phân chia rất phù hợp với thực tế phẫu thuật

và được nhiều người công nhận và áp dụng [13], [27]

Ảnh 1.2: Phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng [27]

Hai gan phải và gan trái được cách nhau bằng khe giữa, thuỳ phải vàthuỳ trái cách nhau bằng khe rốn Có năm phân thuỳ: phân thuỳ trước, phânthuỳ sau, phân thuỳ giữa, phân thuỳ bên

1.1.1.8 Hệ nối phụ cận ngoài gan

Thông thường có khoảng 20 - 30 nhánh nối ngoài gan Quan trọng nhất

là các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách, ĐM môn vị, ĐM liên sườn và

ĐM hoành Ngay trong gan cũng có các nhánh nối giữa các nhánh phải và tráicủa ĐM gan ở dưới bao Glisson Nhờ đó, có thể lập lại tuần hoàn khi thắt cácnhánh của ĐM gan trước khi các nhánh phụ kịp phát triển [3], [4], [14], [27],[21], [41]

1.1.2 Giải phẫu lách

1.1.2.1 Vị trí

Lách là một tạng đặc, đơn nhất, nằm trong khoang bụng, ở dưới sườntrái, trong mét khoang được gọi là ổ lách, khoang này nằm sát dưới vòmhoành trái, trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía sau ngoài dạ dày,

trên thận trái và góc đại tràng trái [8] Ổ lách thông với ổ phúc mạc lớn bởimột khe nằm giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành Khi lách vỡ, máu chảyvào ổ lách và từ đó vào ổ phúc mạc Khi mở bụng, phẫu thuật viên cũng đưatay qua khe này để thăm dò và bộc lộ lách.

1.1.2.2 Hình dạng

Lách được mô tả là một hình tứ diện nằm ở dưới hoành trái mà trục lớnnhất song song với xương sườn số X, gồm ba mặt, một đáy:

- Mặt sau ngoài hay mặt hoành (facies diaphragmatica)

- Mặt trước trong hay mặt dạ dày (facies gastrica) :mặt này có rốn láchnơi các mạch máu, thần kinh đến và đi khỏi lách

- Mặt sau trong hay mặt thận (facies renalis)

- Bình diện dưới trước gọi là mặt đáy

Ba mặt phân cách bởi ba bê, trong đó bờ trước trên có cấu trúc gồ ghềđặc biệt (gọi là bờ răng cưa) là một dấu hiệu để nhận biết lách to khi thămkhám bông Ba bờ tập trung lại ở đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn

dạ dày [8], [15]

1.1.2.3 Màu sắc và kích thước

Lách có màu đỏ sẫm, kích thước trung bình dài 10 - 12cm, rộng 6 - 8cm,dày 3 - 4 cm Thể tích khoảng 250cm3, nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng1/400 trọng lượng cơ thể) Tỉ trọng của lách là 1,050 15, 47

1.1.2.4 Số lượng

Thông thường chỉ có một lách, tuy nhiên đôi khi có thêm 1 hay nhiềulách phụ Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30% Thường lách phụ nằm ở rốn láchtrong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn 47

1.1.2.5 Liên quan

- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan tới túi cùngmàng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dưới của lách

Trục lớn chạy song song với xương sườn, lách liên quan tới ba khoang liênsườn IX, X và XI ở bên trái.

- Mặt sau - trong : Liên quan tới tuyến thượng thận và cực trên thận trái

- Mặt trước - trong : Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày

Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn) Điều đó giải thíchkhả năng dễ làm tổn thương lách trong phẫu thuật dạ dày Khi phẫu tích phảichú ý bê cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách

- Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [15]

Hình 1.5: Giải phẫu các mặt của lách [8]

1.1.2.6 Cuống lách (Xem hình 1.2)

Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thầnkinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc vàtạo thành cuống lách

- Động mạch lách

Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động mạch chủ bônghay động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng trái trên hay từ độngmạch gan Động mạch lách dài từ 15 - 20cm, đường kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên

sau tuỵ tới đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách Trên đường đicho nhiều nhánh nuôi tuỵ Khi tới rốn lách, động mạch lách thường chia đôithành hai động mạch tận trên và tận dưới tạo ra hai khu vực cấp máu riêngbiệt Trong 75% trường hợp, sự chia đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y 9.Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nh răng lược để đi vào nhu

mô lách Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấpmáu riêng biệt Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vô mạch, chỉ có

các nhánh nối nhỏ Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phương pháp phẫu thuật bảo tồn lách 9.

- Tĩnh mạch lách

Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập hợp thành tĩnhmạch lớn ở rốn lách, đi dưới động mạch lách, sau đó nhập với tĩnh mạch mạctreo tràng dưới để tạo ra thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnhmạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa

- Bạch huyết

Các mạch bạch huyết nhỏ trong lách hợp lại thành 2 hệ thống nông vàsâu dẫn bạch huyết về các hạch ở rốn lách rồi đổ vào các hạch bạch huyết dọctheo tuỵ

- Thần kinh

Thần kinh lách đi từ đám rối dương, dọc theo động mạch lách tạo thànhmột mạng lưới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần đi vào trong nhu môlách

1.1.2.7 Các phương tiện giữ lách

So với gan, lách khá di động vì phương tiện giữ lách chủ yếu là phúcmạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau, nối với dạ dày bởi mạc nối vị-

tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ - tỳ Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ chủyếu nhờ áp lực trong ổ bụng Các phương tiện giữ lách chỉ có tác dụng phụ.

Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu thuật 9

1.1.2.8 Cấu tạo mô học

Lách được bao quanh bên ngoài bởi một lớp phúc mạc, bên trong lạiđược bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao Morisson) Lớp vỏ này là mộtlớp tổ chức liên kết xơ bao quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ănsâu vào nhu mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ Cácmạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để phân bố vào cácthuỳ và tiểu thuỳ Trong tổ chức xơ của các vách ngăn có các sợi chun và cơtrơn Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch

Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thương,

là cơ sở cho các phương pháp điều trị bảo tồn không mổ [9].

Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:

- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lưới liên võng nội mô Trong các mắt lưới có nhiềuloại tế bào khác nhau như tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu Hệthống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứacác thành phần máu

- Tuỷ trắng: Trông như các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo làcác nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúcgiống như nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết

Nhờ có cấu tạo như trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn dịch [9]

Hình 1.6: Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [8]

1.1.2.9 Sơ lược về chức năng sinh lý của lách

- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ

- Điều chỉnh khối lượng tuần hoàn

- Điều chỉnh chuyển hoá sắt

Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơthể Ngày nay, người ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khảnăng chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [12], [9]:

- Lách đóng vai trò nh một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phépgiữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công

- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, cótác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc

- Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễndịch nhanh chóng và hữu hiệu Trên thực nghiệm cũng nh trên lâmsàng ở những cơ thể bị cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể.

- Lách là nơi trưởng thành hoá của hầu hết các tế bào có thẩm quyềnmiễn dịch nh lympho T và lympho B

- Lách có vai trò loại bỏ phế cầu ra khỏi lòng mạch

Nhờ có những vai trò đặc biệt đối với cơ thể nh trên mà khi lách bị cắt,

cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng OPSI (Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấpsau cắt lách) mà King và Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 [9]

1.2 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương

gan và lách

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Chấn thương gan, lách nằm trong bệnh cảnh của chấn thương bụng kínnên việc chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn Vì vậy, việc hỏi kỹ tiền sử chấnthương, thăm khám lâm sàng cặn kẽ có thể giúp Ých cho chẩn đoán rất nhiều.Với tiền sử chấn thương, vì lực gia tốc mạnh và đột ngột có thể tạo ra lực giậtmạnh các tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách, kéo giãncác dây chằng gây tụ máu hay đứt các dây chằng làm rách nhu mô - chỗ bámcủa dây chằng Với lực Ðp trực tiếp vào vùng gan hoặc lách có thể gây nêngẫy cả xương sườn cùng với tổn thương gan hoặc lách Tổn thương gan vàlách còn phụ thuộc vào mức độ, thời gian và diện tiếp xúc của lực tác động

Vì thế, trong thăm khám lâm sàng chủ yếu phát hiện các dấu hiệu gẫy cungsườn vùng thấp ở thành ngực bên phải hoặc bên trái, hay các vết bầm tím, sâysát ở thành ngực hai bên đều gợi ý đến tổn thương gan hoặc lách Về lâm sàng

có những dấu hiệu gợi ý như bệnh nhân đau hạ sườn, đau lan lên vai phải(trong chấn thương gan) hoặc trái (trong chấn thương lách) Đôi khi có thể

thấy gan hoặc lách to nếu có máu tụ dưới bao Glisson hoặc bao Morisson[32], [70], [72] Dưới đây là một số dấu hiệu giúp gợi ý tới chẩn đoán:

- Những vết đụng dập, xây sát ở bụng, ngực bên phải đối với chấnthương gan, bên trái đối với chấn thương lách

- Đau và phản ứng thành bụng nhất là nửa bụng phải (đối với gan) và nửabụng trái (đối với lách) Đau xuyên liên vai và rất đau khi Ên vào xương sườnXII bên phải (chấn thương gan), xương sườn X bên trái (chấn thương lách)

- Có thể có dấu hiệu gãy xương sườn thấp bên phải (chấn thương gan)hoặc bên trái (chấn thương lách)

- Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh nhân thường đến viện với các hội chứngchảy máu trong và hội chứng tràn máu phúc mạc 14, 48, 52, 60

1.2.1.1 Hội chứng chảy máu trong

Bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết ápbình thường, mạch hơi nhanh hoặc có thể mạch nhanh, huyết áp tụt nhưng saukhi hồi sức bằng bù dịch thì huyết động trở lại ổn định Ở những bệnh nhânnày cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng để chẩn đoán

Khi bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụtnhanh mặc dù đã hồi sức tích cực, chứng tỏ tình trạng chảy máu trong ổ bụngrất nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật sớm 14, 25, 41, 52, 72

1.2.1.2 Hội chứng tràn máu phúc mạc

Các triệu chứng như bụng chướng, nắn đau, gõ đục vùng thấp, thăm túicùng đầy và đau là những dấu hiệu điển hình.Tuy nhiên cũng không nên chờđến khi có đầy đủ các dấu hiệu này mà trước đây người ta thường tiến hànhchọc dò ổ bụng để tìm dịch hoặc máu trong ổ bụng nếu huyết động cho phép.Ngoài ra còng có một thủ thuật rất có giá trị trước đây là chọc rửa ổ bụng đểchẩn đoán chảy máu trong ổ bụng 14, 39, 52 Ngày nay, nhờ có những

phương tiện chẩn đoán hiện đại nh siêu âm, chụp CLVT thì việc chẩn đoán

CT gan, lách trong CTBK không còn là điều khó khăn

2- Lượng máu chảy không nhiều, các dấu hiệu bụng thường kín đáo,qua theo dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài Tuy không nặng nhưng nhữngtrường hợp này đòi hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng đểchẩn đoán có máu trong ổ bụng và tiến hành phẫu thuật kịp thời [14]

3- Tràn máu phúc mạc tối cấp: Những hình thái này thường không thể

bù đủ lượng máu mất, nhất là khi có tổn thương phối hợp nên phải vừa hồisức tích cực, vừa mổ cấp cứu

4- Các hình thái khó chẩn đoán: Theo Terblanche (1989) có khoảng41% số bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp của ngực, sọ não,phổi Những triệu chứng suy hô hấp do chấn thương ngực có thể lấn át dấuhiệu chảy máu trong ổ bụng, những rối loạn tri giác của chấn thương sọ nãolàm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng Những trường hợp này nên nghĩ đến tổnthương của ổ bụng khi không giải thích được tình trạng sốc mất máu vì rất Ýtkhi có tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não Chọc rửa ổ bụng trongnhững trường hợp này rất có giá trị [14], [25], [41], [52], [72]

5- Hình thái tụ máu trong gan hoặc lách và vỡ thì hai: Thường đụnggiập nhu mô ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dướibao Glisson hoặc bao Morisson Với khối lượng nhiều, gan hoặc lách có thể

vỡ sau một vài ngày Ở những bệnh nhân này nhờ có siêu âm và chụp CLVT

có thể chẩn đoán được sớm hơn [1], [14], [41]

và lách Nhìn chung sẽ thấy hồng cầu giảm, hÐmatocrite giảm, bạch cầu tăng[37], [41]

1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

* X quang thường quy

- Chụp phổi thẳng để tìm các hình ảnh gãy xương sườn thấp ở 2 bên,hình ảnh tràn khí, tràn máu màng phổi

- Chụp ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy bụng mờ, vòm hoành bị đẩycao bên phải (trong chấn thương gan), bên trái (trong chấn thương lách), bónggan hoặc lách rộng, các khe sườn mở rộng Đôi khi có dấu hiệu Mondor (mờgiữa bụng ranh giới không rõ rệt), hoặc dấu hiệu Routhier (mờ cột sống) [35],[36], [41]

* Siêu âm ổ bụng

Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, cho kết quả nhanh vàhiệu quả nhất trong bệnh cảnh cấp cứu, rất có giá trị để phát hiện các thương

tổn như đụng dập nhu mô, máu tụ dưới bao, trong nhu mô hay trong ổ bụng

để đánh giá mức độ của tổn thương

Ảnh 1.3: Hình ảnh vỡ gan trên siêu âm (BN Nghiêm Thị N., 6T, chụp ngày 4/1/2009)

* Chụp cắt lớp vi tính

Cùng với siêu âm, chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoánhình ảnh rất hữu hiệu đối với những bệnh nhân bị chấn thương bụng kín hoặcnhững bệnh nhân bị đa chấn thương 10, 14, 25, 36

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy rõ các tổn thương vỡ nhu mô, tụ máu dướibao, tụ máu trong nhu mô, đụng dập nhu mô, máu tụ trong ổ bụng Nếu sửdụng thuốc cản quang còn có thể quan sát được sự tưới máu của nhu mô, đánhgiá được tổn thương còn chảy máu hay không, tổ chức còn được tưới máu haykhông Bên cạnh đó còn giúp ta xác định các thương tổn phối hợp trong ổbụng Chính nhờ hình ảnh trên phim chụp CLVT mà Hiệp hội phẫu thuậtchấn thương Hoa kỳ kết hợp với phân độ của Moore đã đưa ra phân độ chấnthương gan và lách

Ảnh 1.4: Hình ảnh vỡ gan trên phim CLVT (BN Nghiêm Thị N., 6T, chụp ngày 4/1/2009)

Ảnh 1.5: Hình ảnh vỡ lách trên phim CLVT (BN Nguyễn Quang H., 9T, chụp ngày 3/3/2009)

* Chụp động mạch gan

Được Frank và Alwens đưa ra từ năm 1910, nhưng phải đến năm 1950,khi ra đời kỹ thuật Seldinger và các loại thuốc cản quang an toàn cũng nhưcác chất làm tắc mạch, chụp động mạch gan mới được áp dụng như một thủthuật vừa chẩn đoán vừa điều trị thông động - tĩnh mạch hay chảy máu đườngmật ở giai đoạn muộn hơn [32], [34], [35], [41]

* Nội soi ổ bụng

Là một phương pháp được sử dụng rất hữu hiệu vừa để thăm dò chẩnđoán và có thể dùng để xử trí một số tổn thương Phương pháp này có chỉđịnh dùng trong trường hợp điều trị bảo tồn không mổ nhưng cần xử trí một

số tổn thương còn nghi ngờ [14], [32], [35]

1.2.2.3 Chọc rửa ổ bụng

Là một phương pháp được áp dụng rộng rãi trước đây (được Rout sửdụng lần đầu tiên vào năm 1965) với ưu điểm là nhanh và dễ làm, được chỉđịnh trong các trường hợp:

- Bệnh cảnh đa chấn thương

- Chấn thương sọ não có rối loạn tri giác không phối hợp được

- Bệnh nhân yêu cầu phải gây mê để xử trí các tổn thương khác

- Trong tai nạn hàng loạt có tác dụng sàng lọc bệnh nhân

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số điểm hạn chế là không làmđược với bệnh nhân có vết mổ cũ, bụng chướng, phụ nữ có thai vì dễ gây tổnthương, mặt khác không phân biệt được chính xác tạng bị tổn thương và quá

nặng trong các trường hợp vỡ khung chậu, tụ máu sau phúc mạc 10, 35,

48, 51

* Cách tiến hành thủ thuật:

Mở dưới rốn 1cm tại đường trắng giữa, qua da, cân, phúc mạc, luồncatheter xuống túi cùng Douglas Nếu có máu không đông trào ra là dươngtính tức thì, không cần làm các bước tiếp theo Nếu không, qua cathetertruyền vào huyết thanh mặn đẳng trương 1000ml (với trẻ em 10 - 15ml/kg cânnặng) để hoà tan máu trong ổ bụng Sau đó hạ thấp chai theo nguyên lý xi-phông để lấy dịch đem đi đếm tế bào

* Nhận định kết quả:

Dương tính khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Có máu không đông ra ngay ở catheter (như nói ở trên)

- Hót ra dịch tiêu hoá

- Dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lưu màng phổi hay ống thông bàngquang

- Có trên 100.000 hồng cầu/1ml dịch rửa

- Có trên 500 bạch cầu/1ml dịch rửa

1.3 Phân độ chấn thương gan, lách

1.3.1 Chấn thương gan

Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1989 viết tắt làAAST (American Asociation for the Surgery of Trauma) 59, chấn thươnggan được chia làm 6 độ:

I Tụ máu dưới bao gan <10% diện mặt gan

Rách bao gan <1cm nhu mô.

IV Vỡ, máu tụ trong nhu mô lan rộng.

Vỡ liên thuỳ chiếm 25% - 50% phân thuỳ

V Vỡ rộng 2 thuỳ hoặc rách tĩnh mạch trên gan.

I Tụ máu dưới bao lách <10% bề mặt

Rách bao lách <1cm nhu mô

II Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích bề mặt hoặc trong nhu

mô, đường kính <5cm

Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô

III Tụ máu dưới bao >50% diện tích bề mặt lách hoặc trong nhu

mô, đường kính >10cm

Vỡ khối máu tụ dưới bao, máu tụ trong nhu mô

Rách > 3cm sâu vào nhu mô hoặc tổn thương các mạch nhánh.

IV Tổn thương mạch vùng cuống lách, mất tưới máu > 25% lách

V Vỡ nát lách hoàn toàn

Tổn thương mạch cuống lách mất tưới máu lách

Việc phân loại này rất quan trọng vì nó quyết định thái độ xử trí, điều trị chấn thương gan, lách trong chấn thương bụng kín và ngày nay đã được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện [14], [24], [35].

1.4 tình hình điều trị chấn thương gan và lách trên thế giới và ở việt nam 1.4.1 Trên thế giới

1.4.1.1 Về chấn thương gan

Gan là một tạng đặc, chứa đầy máu, nằm trong ổ bụng Do đó, chấnthương gan thường nằm trong bệnh cảnh của một chấn thương bụng kín Vìvậy, việc hiểu rõ về giải phẫu gan đóng một vai trò quan trọng trong xử trí vàđiều trị tổn thương gan

Từ xa xưa, do chưa có sự hiểu biết đầy đủ về cấu tạo giải phẫu cũngnhư chức năng sinh lý của gan nên việc điều trị tổn thương gan gặp rất nhiềukhó khăn và hầu hết các phẫu thuật viên đều bị lạc lối trong xử trí tổn thươnggan

- Từ thế kỷ 17, Galien cho rằng gan người được phân chia nh gan lợn,dịch mật được chảy đến túi mật bằng các mạch máu của gan Thậm chí ôngcòn nhầm lẫn tĩnh mạch cửa là một động mạch và ví gan nh là quả tim của ổbụng 27

- De Chauliac đã mô tả cách điều trị tổn thương gan bằng thụt rượu vang và

ăn kiêng 5 - 7 ngày, nếu bệnh nhân yếu thì có thể cho ăn thêm canh gà 35

- Bước sang thế kỷ thứ 18, nhờ có sự phát triển của nghành giải phẫuthông qua phẫu tích tử thi, nhưng các nhà giải phẫu vẫn trung thành với cáchphân chia gan thành nhiều thuỳ nh gan súc vật Đó là các công trình nghiêncứu của Cuvier (1835), Duvernoy (1835), Fowler (1872), Gurlt (1830) Theo

họ, gan được chia thành 2 hoặc 3 thuỳ, thuỳ đuôi hay thuỳ Spiegel đượcSylvius mô tả năm 1837, thuỳ vuông được Von Haller mô tả năm 1764 27 Larrey được coi là người đầu tiên xử trí thành công tổn thương gan bằngphẫu thuật với cách đổ rượu vang và mật ong vào tổn thương, sau đó cho bệnhnhân ăn nhiều chất nhầy và duy trì chế độ ăn kiêng giống như De Chauliac [13]

- Cuối thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, giải phẫu gan hiện đại đã ra đời quanghiên cứu của Rex năm 1888 và sau đó là các nghiên cứu của Hjortsjo,Healey, Shroy vào năm 1913 đã chia gan thành 2 thuỳ phải và trái, thuỳ phảiđược chia thành phân thuỳ trước và sau, thuỳ trái được chia thành phân thuỳgiữa và bên Nhờ hiểu biết này mà kỹ thuật cắt gan theo rãnh phân thuỳ rađời

- Năm 1890: * Tiffanny thông báo 1 ca cắt u gan

* Lucke cắt u gan trái

* Pringle đã giới thiệu phương pháp cầm máu tạm thờimang tên ông và vẫn được sử dụng hữu hiệu cho tới ngày nay 14, 27, 36

- Năm 1911 Wendel thông báo cắt gan phải toàn bộ do ung thư 27

- Đến giữa thế kỷ 20, nền tảng của giải phẫu hiện đại về gan đã đượcchứng minh qua hàng loạt các công trình nghiên cứu của Couinaud (1955),Elias và Petty (1952), Healy và Schroy (1953), Michels (1955), Rappaport(1954), Gans (1955), Reiffercheid (1957), Bergstrand (1957, Stuck (1959),Tôn Thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) Theo đó, gan bao gồm gan

phải và gan trái và có 8 hạ phân thuỳ, mỗi hạ phân thuỳ theo giải phẫu đều cóthể cắt bỏ được1, [3, [16], [27].

- Thời kỳ cắt gan hiện đại được đánh dấu bằng báo cáo của Lorta Jacob

và Robert, trong đó các mạch máu và đường mật được thắt ở cuống gan, cáctĩnh mạch trên gan được thắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan

- Năm 1953 Quatlebaum đã công bố 3 ca cắt gan lớn trong đó có 1 ca cắtgan phải

- Mersheaner cũng thông báo kinh nghiệm về kỹ thuật cắt gan bằng cáchbóp vỡ nhu mô gan bằng ngón tay Ngoài ra, Anshustt đã chứng minh rằng khinhu mô gan bị bóp vỡ bằng ngón tay, chỉ có cuống Glisson và tĩnh mạch trêngan là không bị đứt Quatlebaum cũng thừa nhận rằng việc cắt nhu mô gan bằngchuôi dao cho phép bộc lộ được các mạch máu trong gan [14], [16], [27]

- Năm 1962 Tôn Thất Tùng đã hoàn thiện phương pháp cắt gan bằng kếthợp kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay (Digitoclasia) với mụcđích làm giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan Ngay cả Couinaud cũng nhấnmạnh rằng đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng và Ýt tổn thương giải phẫu nhất[14], [21], [27], [35], [36]

- Từ đó đến nay đã có nhiều cải tiến trong kỹ thuật cắt gan Năm1970,Bismuth đã đưa ra một phương pháp cắt gan được kết hợp giữa phương phápcủa Tôn Thất Tùng và phương pháp của Lortat Jacob

Trong xử trí tổn thương gan, các tác giả đều nhận thấy có 3 vấn đề chínhcần được cải thiện :

 Việc Ðp nhu mô gan để cầm máu tạm thời trong khi cắt

 Kỹ thuật phẫu tích các mạch máu trong nhu mô gan

 Kiểm soát chảy máu ở diện cắt

Để Ðp tạm thời nhu mô gan, đã có mhiều biện pháp được áp dụng Đầutiên, người ta dùng clamp đặc biệt (được Storm và Longmire mô tả) để tạo ralực Ðp lên nhu mô gan Đây là một loại dụng cụ đơn giản khống chế sự chảymáu ở nhu mô bằng lực Ðp trực tiếp để giảm thời gian cắt gan Gold Wassercòn thiết kế một loại clamp hai cành với nhiều trụ song song Khi Ðp nhu môqua các trụ này, mạch máu và đường mật được bộc lộ Ngoài ra, Lee và Kimcòn thực hiện Ðp nhu mô bằng vòng nhựa đặc biệt có tác dụng tốt cho các tổnthương ở ngoại vi của gan [14], [35], [52], [72] Một số tác giả còn tìm cáchtạo ra một lực Ðp vĩnh viễn trên mặt cắt gan bằng một loạt các nút chỉ khoáqua mét kim có nhiều mũi.

Hiện nay, cùng với việc cặp cuống gan, người ta tạo lực Ðp tạm thờibằng tay của người phụ mổ

- Đến cuối thế kỷ 20, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, cácdụng cụ cắt gan cũng từng bước được chế tạo và hoàn thiện

- Năm 1974 Almerjo và Hafstrom đã dùng một loại dao hút dễ dàng cắtnhu mô gan

- Năm 1984 Hodgson và Delguercio đã sử dụng dao siêu âm, hệ thốngCUSA trong phẫu tích nhu mô gan Hệ thống này trong quá trình cắt nhu mô

sẽ cùng tưới rửa, hút sạch các mảnh vụn, chỉ để lại mạch máu và đường mật,sau đó được thắt bằng các mũi chỉ 67, 70

Để cầm máu diện cắt, ngoài việc khâu trực tiếp bằng các mũi khâu, một

số tác giả đã sử dụng hồng ngoại, vi sóng và đặc biệt là laser để tạo ra lớpcầm máu bề mặt được sâu và tốt hơn 14, 35, 52, 72

Từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và kỹ thuật mổ xẻ nên tỷ lệ tửvong và biến chứng do tổn thương gan trong chấn thương đã giảm đáng kể,giúp cho tiên lượng của bệnh nhân được tốt hơn

Cùng với sự phát triển các kỹ thuật cắt gan, những tiến bộ về chẩn đoánhình ảnh, đặc biệt là sự ra đời của phương pháp chụp cắt lớp vi tính (năm1984) đã giúp cho việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương gan đượcchính xác hơn rất nhiều 32

Qua các nghiên cứu của Sherman (1994), xu hướng điều trị tổn thươnggan không mổ đã dần trở thành quy tắc điều trị chuẩn đối với các tổn thươnggan do chấn thương bụng kín 14, 35, 37, 42

1.4.1.2- Về chấn thương lách:

Cũng giống nh gan, lách là một tạng đặc chứa đầy máu, nằm trong ổbụng Vì vậy chấn thương lách cũng nằm trong bệnh cảnh của một chấnthương bụng kín

Từ hàng nghìn năm trước công nguyên, lách được biết đến nh là 1 trong

5 tạng của cơ thÓ, có tác dụng tiêu nước và hạt

Hypocrate coi lách là cơ quan giữ sức nóng gióp cho tiêu hoá của dạ dày.Allien vào thế kỷ thứ 6 coi lách là nơi thu thập các chất cặn bã từ gan,thông qua ống mật đen để thải vào dạ dày thông qua các mạch ngắn

Plein Ancien coi lách là nguồn gốc của sự buồn rầu và là nơi sinh ra mậtđen Ông cũng là người đầu tiên mô tả phương pháp cắt lách bằng cách đốtvới một thanh sắt nung đỏ ở những con ngựa đua và sau đó là ở những vậnđộng viên chạy xa bị chấn thương

Đến năm 1549 Adrian Taccarello đã đánh dấu thành công trong phẫuthuật lách bằng cách cắt lách toàn bộ

Năm 1678 Matthias đã tiến hành cắt lách bán phần thành công

Năm 1919 Morrsis và Bullock làm thí nghiệm trên chuột và đi đến kếtluận rằng lách có đóng góp vào quá trình kháng khuẩn 9

Năm 1952 King và Schumaker phát hiện hội chứng nhiễm khuẩn tối cấpOPSI (Overwhelming Post Splenectomie Infection) gặp trên 5 trẻ em bị cắt lách.Năm 1970 Stossei và Levy cũng phát hiện hội chứng nhiễm khuẩn tốicấp trên cả người lớn sau khi bị cắt lách 39.

Năm 1973 Singer thống kê và theo dõi thấy hội chứng nhiễm khuẩn tốicấp ở người bị cắt lách cao hơn gấp 58 lần so với người bình thường Tỷ lệnày cũng được Eraklis nghiên cứu năm 1974 là gấp 65 lần 43

Cùng với sự phát triển của kỹ thuật cắt lách và khám phá ra các chứcnăng sinh lý của lách thì các nghiên cứu về giải phẫu lách cũng được quantâm Năm 1956, Nguyễn Hữu đã mô tả cách phân bố mạch máu trong lách,các thuỳ và các tiểu thuỳ, giữa các vùng này có các vùng vô mạch ngăn cáchvới nhau 73

Năm 1963 Verresen phát hiện ra lách có từ 2 - 6 thuỳ 74

Tới năm 1980, theo Dixon lách có từ 2 - 3 thuỳ 39

Như vậy, cho tới giữa thế kỷ 20, cấu tạo và chức năng của lách mới thực

sự được hiểu biết, đặt nền móng cho những nghiên cứu hiện đại về chức năngcủa lách cũng như các phương pháp phẫu thuật lách sau này

Về kỹ thuật điều trị chấn thương lách, mặc dù từ năm 1678 với ca cắtlách bán phần đầu tiên thành công của Matthias nhưng cho tíi những năm gầnđây cắt lách vẫn là phương pháp được áp dụng cho hầu hết các trường hợp,tình trạng này được lý giải do 4 nguyên nhân:

- Kỹ thuật cắt lách đã hoàn thiện

- Các phương tiện mổ xẻ như dụng cụ, kim chỉ rất hạn chế nên việc bảotồn gặp nhiều khó khăn

- Kỹ thuật gây mê chưa phát triển do chưa có những thuốc làm mềm cơcần thiết cho kỹ thuật bảo tồn.

- Quan điểm cắt lách không ảnh hưởng gì đến cơ thể do chưa có hiểu biếttiến bộ về chức năng của lách

Từ thập niên 70 của thế kỷ XX, với sự phát triển rầm rộ của khoa học kỹthuật, những tiến bộ trong y học đã ra đời như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,chỉ nhỏ liền kim, lưới bọc, sự phát triển về gây mê hồi sức, đặc biệt là sự hiểubiết ngày càng sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, miễn dịch đã tạo điều kiện cho

ý tưởng bảo tồn lách được thực hiện ngày càng rộng rãi

Năm 1968 Upahyaya và Simpson ở Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) đãbáo cáo 12 trường hợp điều trị không mổ chấn thương lách [9], [29] Từ đây

đã mở ra mét giai đoạn phát triển mới trong việc xử trí tổn thương lách do

CT Cũng từ đó, ý tưởng bảo tồn gan không mổ trong các CTBK còng ra đời Hiện nay, việc điều trị chấn thương lách không mổ đã và đang trở thànhvấn đề thời sự đối với tất cả các bệnh viện trên thế giới [29]

1.4.2 Ở Việt Nam

1.4.2.1- Về chấn thương gan:

Từ năm 1938, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã công bố những nghiên cứu vềgiải phẫu tĩnh mạch trên gan, về giường túi mật, từ đó đã đặt nền móng vữngchắc cho phẫu thuật gan Trong suốt cuộc đời, ông đã hoàn thiện nhữngnghiên cứu về sự phân bố của tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật, phânchia thuỳ gan Đặc biệt, ông đã đưa ra một phương pháp cắt gan mới được cảthế giới công nhận và ngày nay là một kỹ thuật không thể thiếu trong việc xửtrí chấn thương gan Đó là phương pháp cắt gan khô (Digitoclasia) mang tênông Ngoài ra, các công trình nghiên cứu về chấn thương gan còn có:

- Nghiên cứu về xử trí vết thương gan và chấn thương gan của NguyễnDương Quang năm 1966.Trong đó chủ yếu nói đến tổn thương gan trongchiến tranh.

- Nhận xét về điều trị phẫu thuật chấn thương gan của Phạm Văn Phúcnăm 1973

- Tổng kết về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm tổn thương phối hợp và kỹthuật điều trị của Nguyễn Mậu Anh năm 1974 qua 66 trường hợp chấnthương gan [1]

- Tổng kết về dịch tễ và phân tích các kỹ thuật xử trí tổn thương gan củaNguyễn Văn Mão trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú năm 1975 Trong

đó, tác giả đã tổng kết về dịch tễ và đi sâu phân tích các kỹ thuật xử trí tổnthương gan [1], [21]

- Trịnh Hồng Sơn với tổng kết về lâm sàng, các kỹ thuật xử trí cũng như

tỷ lệ biến chứng sau mổ chấn thương gan qua 198 trường hợp chấn thươnggan tại Bệnh viện Việt Đức từ 1990 - 1995 24, 25 Ngoài ra, Trịnh HồngSơn và cộng sự còn có một tổng kết nhân 9 nạn nhân tử vong có tổn thươnggan Tác giả đã cho thấy tổn thương gan nặng và các tổn thương phối hợp lànguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong chấn thương gan [24], [25]

- Hệ thống đánh giá bằng bảng điểm để tiên lượng các bệnh nhân chấnthương gan qua 84 trường hợp trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú củaDương Trọng Hiền năm 1998 [14]

- Tổng kết tình hình chấn thương bụng kín và chấn thương gan của TrịnhVăn Tuấn trong 5 năm tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995 - 2000 có 895 ca chấnthương bụng, trong đó có 351 ca chấn thương gan bao gồm cả vết thương vàchấn thương kín [13]

- Báo cáo về điều trị chấn thương gan không mổ của Nguyễn ThanhLiêm và Trần Ngọc Sơn thực hiện từ 1/2000 đến 12/2006 tại Bệnh viện NhiTrung ương [23].

1.4.2.2 Về chấn thương lách:

Ở Việt Nam trước kia còng nh gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu

về chấn thương lách

- Năm 1942 Phạm Văn Hạt trình bày luận án về vỡ lách 11

- Năm 1949 Đào Đức Hoành nghiên cứu về các tổn thương trong chấnthương bụng kín trong đó vỡ lách chiếm tỷ lệ 44%

- Về cấu tạo hình thái học có nghiên cứu về phân bố mạch máu tronglách và cấu tạo phân thuỳ lách của Nguyễn Hữu năm 1956 73 và gần đây cócác mô tả của Nguyễn Văn Tuyên năm 1986 20

- Về vấn đề chẩn đoán vỡ lách do chấn thương, các tác giả như NguyễnTrinh Cơ, Lê Cao Đài, Đặng Hanh Đệ, Tôn Thất Bách đã có những nghiêncứu rất tỉ mỉ 2, 5, 7

- Nguyễn Thanh Long và Đỗ Đức Vân đã áp dụng phương pháp chọc rửa

- Trong lĩnh vực ngoại nhi có báo cáo về điều trị chấn thương lách khôngphẫu thuật của Nguyễn Thanh Liêm và Trần Ngọc Sơn nghiên cứu tại Bệnhviện Nhi Trung ương từ 1/2000 đến 12/2006 [22].

1.4.3 Các phương pháp điều trị hiện đại

1.4.3.1 Điều trị chấn thương gan:

* Điều trị phẫu thuật:

- Khâu cầm máu bảo tồn: Áp dông cho các tổn thương độ I, II, III: Khâu

Ðp vết rách theo nguyên tắc chỉ catgut to liền kim, kim tù đầu, vòng rộng,khâu theo kiểu chữ U có đệm miếng cầm máu ở bề mặt gan 18

- Cắt gan theo tổn thương: Được áp dụng trong những trường hợp tổnthương gan độ IV, V, VI Phương pháp này nhằm mục đích lấy bỏ đi nhữngphần gan đã chết, những phần gan tương ứng với tổn thương đường mật lớn,mạch máu lớn, những tổn thương ở vùng trung tâm

- Cắt gan theo giải phẫu: Bao gồm cắt HPT, PT, cắt gan trái, cắt gan phải

- được chỉ định cho những tổn thương đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồnkhác mà không có kết quả như các thuỳ, hạ phân thuỳ vỡ nát, mất mạch nuôilớn không có khả năng sống, chảy máu không cầm được do tổn thương tĩnhmạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới 14, 35, 72

- Chèn gạc theo phương pháp Mickulic: Được chỉ định trong nhữngtrường hợp tổn thương gan rộng và sâu, phải chờ đợi phẫu thuật viên chuyênkhoa đến xử trí các mạch lớn hoặc chờ vận chuyển bệnh nhân đến các trungtâm phẫu thuật chuyên khoa hoặc là biện pháp tình thế cầm máu trước mắt rồichủ động can thiệp thì 2 khi điều kiện bệnh nhân tốt hơn, đặc biệt là nhữngtổn thương yêu cầu cắt gan rộng 14, 35, 36

- Ghép gan: Chỉ định trong những trường hợp tổn thương gan nặng độ V,

VI, mất hoàn toàn mạch không thể sửa chữa được Trong cấp cứu người ta có

thể cắt gan để cầm máu, sau đó bệnh nhân được chuyển đến trung tâm đểghép gan 14, 52.

* Điều trị bảo tồn không mổ:

Phương pháp này đang được áp dụng ngày càng rộng rãi trong các chấnthương gan độ I, II, III, thậm chí độ IV nhờ theo dõi sát tình trạng huyết độngcủa bệnh nhân cùng với những phương tiện kỹ thuật chẩn đoán hiện đại

1.4.3.2 Điều trị chấn thương lách:

* Cắt lách toàn bộ: Là phương pháp được biết đến từ lâu Adriano

Taccarello thực hiện lần đầu tiên vào năm 1549 và cho tới gần đây vẫn được

áp dụng trong chấn thương lách

* Các phương pháp mổ bảo tồn:

- Khâu lách, có thể khâu trên đệm mạc nối

- Đốt điện, đốt bằng tia laser, dùng keo dán

- Cắt lách bán phần

- Tự ghép lách

* Phương pháp điều trị bảo tồn không mổ :

Lần đầu tiên Upahyaya và Simpson đã điều trị bảo tồn không mổ vỡ láchvào năm 1968 9, [29] Ngày nay phương pháp này đã được áp dụng rộng rãitrong điều trị chấn thương lách, nhất là ở trẻ em

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Chúng tôi chọn tÊt cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có tổnthương gan, lách do chấn thương bụng kín vào nằm điều trị tại khoa Ngoại vàHồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2000 đến hết tháng8/2009 với đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Các bệnh nhi chấn thương bụng kín được phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồnvới chẩn đoán vỡ gan và/ hoặc vì lách thông qua siêu âm hoặc chụp CLVT

- Các bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo qui định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án

- Những bệnh nhân lớn hơn 15 tuổi

- Những bệnh nhân bị mắc các bệnh lý toàn thân về máu, gan - mật từtrước mà chấn thương chỉ là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan/ lách

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên các

hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện từ tháng 9/2000 đếnhết tháng 8/2009

Các bệnh nhân được mời trở lại bệnh viện làm các xét nghiệm kiểm trađánh giá lại tổn thương

Bệnh nhân không đến được thì điền phiếu theo mẫu câu hỏi và gửi vềqua bưu điện

Tất cả các số liệu được mã hoá, thống kê và xử lý bằng phần mềm thống

kê y học Epi - Info 6.04

2.3 Các thông số được nghiên cứu:

Tất cả 48 bệnh nhân được thu thập thông tin số liệu từ các bệnh án lưu tạiphòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi Trung ương theo mẫu với các thông sốsau:

2.3.2 Chẩn đoán lâm sàng:

* Tình trạng toàn thân:

 Nhợt nhạt

 Vã mồ hôi.

 Mức độ mất máu dựa trên chỉ số huyết áp:

+ Mất máu nhẹ: HA tâm thu từ 90 mmHg trở lên

+ Mất máu vừa: HA tâm thu từ 60 - 90 mmHg

+ Mất máu nặng: HA tâm thu dưới 60 mmHg

- Xét nghiệm huyết học: hồngcầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hÐmatocrite.

- Chụp X quang bụng không chuẩn bị phát hiện các dấu hiệu:

Vì gan: Bóng gan to, ổ bông mờ, cơ hoành phải dầy và bị đẩy lên cao,

góc đại tràng phải bị đẩy xuống thấp

Vỡ lách: Bóng lách to, ổ bụng mờ, cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao,

túi hơi dạ dày giãn xuống thấp và sang phải, góc đại tràng trái bị đẩy xuống thấp

- Chụp ngực thẳng: Có thể thấy hình ảnh gẫy các xương sườn ở vùngthấp bên phải (trong CT gan) hoặc bên trái (trong CT lách), tràn máu tràn khímàng phổi, thoát vị hoành

- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, dịch hố lách, cáchình ảnh vỡ gan hoặc lách, hình ảnh tụ máu trong bao, trong nhu mô

- Chụp cắt lớp vi tính: Để đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước và mức

độ của tổn thương gan hoặc lách và tổn thương phối hợp

2.3.4 Điều trị:

2.3.4.1 Điều trị không phẫu thuật đối với chấn thương gan/lách:

- Theo dõi diễn biến tình trạng huyết động của bệnh nhân trên lâm sàng(Dựa vào chỉ số huyết áp tâm thu, mạch, …)

- Tình trạng bụng tại chỗ (phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…)

- Phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng (số lượng hồng cầu, địnhlượng huyết sắc tố, hÐmatocrite), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính để có thái độ

 Xét nghiệm cận lâm sàng biến đổi: Số lượng HC giảm, số lượng

BC tăng, huyết sắc tố giảm, hÐmatocrite giảm

* Phương pháp mổ:

 Bệnh nhân tư thế nằm ngửa dưới gây mê nội khí quản

 Đường rạch da là đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc đườngngang dưới bờ sườn bên phải hoặc bên trái (tuỳ theo tạng tổnthương là gan hoặc lách)

 Đánh giá phân loại tổn thương gan/lách theo phân loại của AAST(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ)

 Áp dụng kỹ thuật bảo tồn khi có chỉ định