Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STC khi giá trị của xí nghiệp nhanh NT proBNP nằm trong vùng xám (vùng trung gian)

Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoacấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được.Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhấttại các đơn vị cấp cứu Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổichiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[37]

Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặngrất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ

lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tạiviện[23] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeartFailure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[53] Vì thế, nhiều nghiên cứu gần đây đãchứng minh rằng việc chẩn đoán xác định nhanh và điều trị sớm tình trạngSTC là rất quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong do STC[42], [48] Nhưngviệc chẩn đoán này vẫn còn là một thách thức đối với các BS cấp cứu, đặc biệt

là ở các BN lớn tuổi hoặc có tiền sử bệnh phổi mãn tính[36], [49], [58], [60]

Do đó bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng, các BS cần phảikết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như ĐTĐ, Xquang tim phổi,siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ thuộcvào trình độ người đọc kết quả Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoacấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được.Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trộicủa nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơngiản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoáncao Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý củacác bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắpthế giới Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP vàtrong một vài nghiên cứu, nú cũn tỏ ra ưu việt hơn[30], [35]

Tại Việt Nam cũng đó cú nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọngcủa BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông, TrầnThựy Ngõn, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Tường Vân,Nguyễn Hữu Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn khá ít nghiên cứu tìm hiểu

về NT-proBNP, như nghiờn cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổicủa NT-proBNP trong đợt cấp của suy tim mạn; Vũ Hoàng Vũ (2006), NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim mạn; Nguyễn Thị Thu Dung (2009), sự thayđổi của NT-proBNP tương quan với các giai đoạn của suy tim

Vì thế, với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giátrị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giỳpcác bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiêncứu này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừSTC ở các BN khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai

2 Bước đầu tỡm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STCkhi giá trị của XN nhanh NT-proBNP nằm trong vựng xỏm (vùng trunggian)

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 KHÓ THỞ CẤP

Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại cácđơn vị cấp cứu

1.1.1 Định nghĩa: [13], [43]

Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp

Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đolường một cách chính xác được Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứngđược BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở

Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn trong

- Cảm giác mệt cơ hô hấp

- Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra

- Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưađược thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất)

- Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại,thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn

đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệchchỗ hay bị cắt bỏ một phần.

Một số biểu hiện của khó thở:

- Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức

- Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giaiđoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở

- Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu

Có rất nhiều nguyên nhân gõy khú thở, được chia làm 2 nhóm:

 Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao nhất.Theo nghiên cứu của Fedullo và cộng sự, có 25,9% trường hợp khóthở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen PQ, 14,3%

do COPD, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng vàchỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi

 Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máucấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu

Có thể tóm tắt những nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy luật10P như sau:

Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi <2,0

Pericardial tamponade : chèn ép tim

Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim) 25,9 Peak seekers (high altitudes) : lên cao

Psychogenic : vấn đề tâm thần

Poisons : ngộ độc

Chiếm 25,9%, suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây khóthở Hơn thế nữa, STC là tình trạng cấp cứu nặng rất thường gặp tại khoa cấpcứu, với tỉ lệ tử vong khá cao Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vongcủa STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện và theo Cơquan quản lý suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệnày là 6,7%[62]

1.2 SUY TIM CẤP:

1.2.1 Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC:

o Suy tim: là một hội chứng LS phức tạp và là hậu quả của tổn thương

thực thể hay RL chức năng tim khiến cho tâm thất ko đủ khả năng tiếp nhậnmáu hay tống máu Làm cho BN cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả nănggắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi

o Suy tim mạn mất bù: là tình trạng diễn tiến nặng một cách cấp tính hay

bán cấp các biểu hiện của suy tim ở những BN đã có tiền sử suy tim

o Suy tim cấp (STC): là sự khởi phát nhanh hoặc từ từ của các triệu chứng

và dấu hiệu suy tim khiến BN phải được đưa vào khoa cấp cứu hay nhập việntrong tình trạng khẩn cấp Theo định nghĩa này có 3 yếu tố quan trọng:

- Thời gian: các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện nhanh, dù rằng tìnhtrạng suy tim đã có thể tồn tại và diễn tiến trong một thời gian dài.

- Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim: nổi trội là triệu chứng của suytim sung huyết và ứ dịch

- Mức độ nghiêm trọng: các triệu chứng và dấu hiệu phải được đánhgiá là đủ tiêu chuẩn cần can thiệp cấp cứu

1.2.2 Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch chõu õu (ESC) năm 2005 [21]:

Dựa vào biểu hiện lâm sàng của STC:

Hình 1.1: Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005)

(1) Suy tim mất bù cấp tính (STC “de novo” hay suy tim mạn mất bù): khi

có những dấu hiệu và triệu chứng STC nhưng nhẹ và không đủ tiêuchuẩn để chẩn đoán là: shock tim, phù phổi cấp hay tăng HA nguy kịch (2) STC có tăng HA : biểu hiện bằng HA cao và chức năng thất trái tươngđối được bảo tồn, hình ảnh Xquang phù hợp với tình trạng phù phổi cấp.(3) Phù phổi cấp : biểu hiện bởi tình trạng suy hô hấp cấp nặng, ran ẩmhai bên phổi, khó thở khi nằm, và SaO2 khi thở khí trời thường <90%.(4) Shock tim : được xác định khi có bằng chứng của sự giảm tưới mỏu

mụ gây ra bởi tình trạng suy tim (sau khi đó bự đủ khối lượng tuầnhoàn/ tiền tải) Không có định nghĩa rõ ràng về các thông số huyết

động, nhưng shock tim thường được đặc trưng bởi HA giảm (HATT

<90 mmHg hay HATB giảm so với bình thường >30 mmHg) và/hoặclưu lượng nước tiểu giảm (<0,5 ml/kg/h), mạch >60 lần/phỳt, kèmtheo có hay không bằng chứng của sung huyết tổ chức

(5) Suy tim cung lượng cao : được đặc trưng bởi cung lượng tim cao,thường kèm với nhịp tim nhanh (gặp trong: rối loạn nhịp, ngộ độcgiáp, thiếu máu, bệnh Paget, do tâm lý khi khám bệnh…), da ấm, sunghuyết phổi, đôi khi cũng có HA thấp (gặp trong shock NK)

(6) Suy tim phải : được đặc trưng bởi hội chứng cung lượng thấp (tăng áplực TM cảnh, gan to và HA thấp)

1.2.3 Những nguyên nhân gây STC[62]:

1.2.3.1 Suy tim mới khởi phát (new-onset heart failure): VAMP

V—Valvular heart disease or obstructive hypertrophic cardiomyopathy:

bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

A—Acute coronary syndrome/acute myocardial infarction: hội chứng

vành cấp/ NMCT cấp

M—Myocarditis: viêm cơ tim

P—Peripartum/postpartum cardiomyopathy: bệnh cơ tim chu sinh/ sau sinh.

1.2.3.2 Đợt cấp mất bù của suy tim mạn: Những nguyên nhân bệnh tim

mạch: HANDIP:

H—Hypertension, hypertrophic cardiomyopathy: tăng HA, bệnh cơ

tim phì đại

A—Arrhythmias: RLNT (rung nhĩ, flutter nhĩ, block tim)

N—Noncompliance with care or medications: chế độ chăm sóc

(chế độ ăn, quá tải dịch) hay dùng thuốc không phù hợp

D—Drugs: thuốc (dựng các thuốc inotrope âm tính (như: ức chế

kênh calcium), NSAID, rượu, ma túy )

I—Ischemic myocardium: thiếu máu cơ tim

P—Pericardial disease: bệnh màng ngoài tim

1.2.3.3 Nguyên nhân không do tim: TRAPS:

T—Thyroid or trauma: ngộ độc giáp hay chấn thương

R—Renal failure: suy thận

A—Anemia: thiếu máu

P—Pulmonary disease/emboli: bệnh phổi/ thuyên tắc phổi

S—Sepsis, infection: nhiễm khuẩn

1.2.4 Chẩn đoán[52], [62]:

Trong STC, các triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng nhưng không đặchiệu Mệt, khó thở, phù ngoại biên là các triệu chứng chính của STC, nhưngcũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như: bệnh phổi, bệnh thận hay béophì… Đặc biệt, ở các BN lớn tuổi, mệt khó thở có rất nhiều lý do và thườngkèm theo các bệnh tim phổi mãn tính

Do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nên có rất nhiều tiêu chuẩnchẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có sự thống nhất chung Nên chẩn đoánSTC chủ yếu vẫn dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh sử, khámthực thể và các XN cận lâm sàng phù hợp

1.2.4.1 Tỡm các yếu tố nguy cơ gây STC:

 Những yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được:

 Không tuân thủ chế độ ăn phù hợp

 Không dùng thuốc đúng và đủ

 Thiếu sự theo dõi và điều chỉnh chế độ điều trị của các BS

 Sử dụng các thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim: NSAID,đối kháng Ca (VD: verapamil, diltiazem), Thiazolinedionie, thuốcchống loạn nhịp (nhóm 1, sotalol), ức chế beta…

 Tăng HA không được điều trị đầy đủ

 Thiếu máu

 Uống rượu quá nhiều

 Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được:

 Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim

 RLNT, đặc biệt là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

 Tổn thương van tim cấp tính

 Nhiễm khuẩn

 Rối loạn nội tiết: đái tháo đường, cường giỏp/ngộ độc giáp

1.2.4.2 Lâm sàng: những triệu chứng của STC là một phần biểu hiện của suy

tim sung huyết hay tình trạng giảm tưới mỏu mụ

 Những biểu hiện liên quan đến tình trạng quá tải tuần hoàn

Ran phổi, tràn dịch màng phổi

Khó chịu vùng cẳng bàn chân Phù ngoại biên (vựng chõn và mắt cá) Khó chịu vùng bụng/chướng

TM cổ nổi, có phản hồi gan TM cảnh

Có T3, và P2 mạnh

 Những biểu hiện liên quan đến sự giảm tưới máu

Thay đổi tình trạng TG, lơ

mơ, mất tập trung

Xanh, da sậm màu, hạ HA

Chóng mặt, ngất Biên độ dao động của mạch hẹp

 Những biểu hiện của tình trạng STC:

Yếu, mệt mỏi Hạ HA tư thế đứng

 Xquang tim phổi thẳng :

o Giỳp tìm dấu hiệu sung huyết phổi Ở BN suy tim, khi có hình ảnhbóng tim to (chỉ số tim:lồng ngực lớn hơn 1:2) và có sung huyết tĩnh mạch

phổi là yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tốngmáu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái tăng cao Đặc biệt, hình ảnhphù phế nang và mô kẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy của tình trạng RL chứcnăng thất trái nặng Ngoài ra, Xquang tim phổi còn có thể thấy được nhữngbệnh lý phổi – màng phổi kết hợp gây khó thở: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch,tràn khí màng phổi… [8], [32], [39]

o Tuy nhiên, bóng tim to còn có thể gặp trong nhiều trường hợp: tư thếnằm, tràn dịch màng tim, trục tim nằm ngang… nên cần phải phối hợp phântích cùng với triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ và các CLS khác Mặt khác, nhữngdấu hiệu trên Xquang thường xuất hiện khá trễ, nên trong nhiều trường hợpSTC giai đoạn sớm có kết quả bình thường Ngoài ra, ở điều kiện Việt Nam,nhiều Bệnh viện không được trang bị máy Xquang chụp tại giường Trong khitình trạng BN khó thở nặng, khó có thể vận chuyển ngay đến cỏc phũng chụp,

vì thế kỹ thuật đôi khi không thực hiện được

quả đo không chính xác Đặc biệt, trong trường hợp có sử dụng cácthuốc vận mạch, kết quả sẽ không phản ánh đúng khả năng thực tim.

 Ảnh hưởng của các yếu tố khác của BN: cửa sổ siêu âm kém do:thành ngực dày hay bị chấn thương, BN cú kốm bệnh lý phổi mãn tính

và đặc biệt trong những trường hợp phải thông khí nhân tạo

 Ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài: kết quả siêu âm có tính chủ quan,phụ thuộc nhiều vào kỹ năng và trình độ của người bác sĩ thực hiện vìthế độ chính xác rất thay đổi Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều khoa Cấpcứu không được trang bị máy siêu âm tại giường Trong khi việc vậnchuyển BN trong điều kiện khó thở cấp là rất khó khăn, nên đôi khikhông thực hiện được

 Natriuretic peptide:

Gia đình natriuretic có rất nhiều loại: ANP, BNP, CNP, DNP (tìm thấytrong nọc độc của loại rắn Dendroaspis), VNP, urodilatin, guanilin vàuroguanilin Trong đó, ANP và BNP được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào bịcăng dãn quá mức, do tình trạng tăng áp lực trong buồng tim và vì thế giúpchẩn đoán sớm suy tim

 Giá thành cao nên vẫn chưa phổ biến ở Việt Nam

 Cần lưu ý đến thời gian bán hủy và cách bảo quản bệnh phẩm đểtránh âm tính giả Về mặt này, NT-proBNP có ưu điểm hơn BNP vì thờigian bán hủy dài hơn

1.3 BNP VÀ NT-ProBNP:

1.3.1 Sự tổng hợp và giải phóng BNP và NT-proBNP:

BNP được tổng hợp cả từ tâm nhĩ lẫn tâm thất Nhưng vì khối cơ tâm thấtnhiều hơn tâm nhĩ, nên BNP chủ yếu được tiết ra từ tâm thất, đặc biệt là thất trái

Vì thế, BNP tăng cả trong trường hợp có rối loạn chức năng tâm thất và tâm nhĩ

Sự bài tiết của BNP được điều hòa bởi áp lực thành cơ tim Bất cứ nguyênnhân nào gây quá tải thể tích hay áp lực trong tim, khiến tế bào thành tâm thất

bị căng dãn sẽ làm giải phóng BNP

Hình 1.2: Quá trình sinh tổng hợp NT-proBNP

Khi tế bào cơ tim bị căng dãn sẽ kích thích gen BNP nằm trênchromosome 1, giúp tổng hợp ra phân tử pre-proBNP có 134 amino acide.Peptide này nhanh chóng bị lấy đi peptide báo hiệu 26-amino acid, đưa đếnviệc thành lập prohormone 108-amino acid (proBNP1-108) Tiếp đó, proBNP1-

108 bị men proteolytic furin và corin phân hủy để phóng thích ra 2 phần:

- NT-proBNP1-76: không có hoạt tính sinh học

- BNP77-108: có hoạt tính sinh học do sở hữu vòng 17-amino acid đượcgắn bởi liên kết disulfide cystein.

BNP77-108 sau khi được giải phóng vào tuần hoàn chung sẽ gây tác dụngdãn mạch, lợi niệu và tăng bài Natri qua nước tiểu, đồng thời ức chế hệ thầnkinh giao cảm (SNS) và hệ rennin – angiotensin – aldosterone (RAAS) Vìthế, BNP77-108 giúp tác động vào rất nhiều cơ chế bệnh sinh của suy tim, làmgiảm hiện tượng quá tải tuần hoàn trong suy tim, giảm gánh nặng cho tim

1.3.2 Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC:

Vì BNP và NT-proBNP được sinh ra khi có sự căng dãn quá mức của tếbào thành cơ tim, mà trong sinh bệnh học của STC đú chính là sự rối loạn cấptính chức năng co bóp (tâm thu) hay dãn nở (tâm trương) của tim Chính vìthế trong STC, BNP và NT-proBNP được giải phóng vào tuần hoàn rất sớmvới số lượng tùy thuộc vào mức độ suy tim

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, nồng độ BNP là yếu tố rất tốt giúp chẩnđoán suy tim ở các BN nhập vào khoa cấp cứu vì khó thở:

o Nghiên cứu của Dao và cộng sự (2001): XN BNP với nồng độ <80pg/

ml, sẽ cho phép loại trừ tình trạng suy tim sung huyết với GTTĐ (-) là98%[17]

o Nghiên cứu của Maisel và cộng sự (2002): cho rằng với điểm cắt 100pg/

ml, khả năng chẩn đoán của XN BNP có độ chính xác là 83,4% [42]

o Nghiên cứu BNPMS (the Breathing Not Properly MultinationalStudy-2002): XN BNP có khả năng chẩn đoán STC ở BN khó thở với độchính xác cao (AUC: 90%) và khi kết hợp với lâm sàng thì khả năng nàycàng tăng lên (AUC: 93%) [46]

o Nghiên cứu BASEL (The BNP for Acute Shortness of breathEvaluation - 2004): cho rằng: khi kết hợp với lâm sàng, BNP giúp chẩn

đoán tốt và điều trị sớm các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu.

Do đó làm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị bệnh[48]

o Tương tự, nghiờn cứu REDHOT (the Rapid Emergency DeparmentHeart failure Outpatient Trial - 2004) tại nhiều trung tâm cũng chứngminh khi kết hợp XN nhanh BNP sẽ giúp chẩn đoán STC nhanh với độchính xác cao, giúp tiết kiệm 11% chi phí nằm viện và điều trị so với cácphương pháp chuẩn trước đây [40]

Ngoài ra, còn đến hàng chục nghìn đề tài khác cả trong và ngoài nước, đãnghiên cứu về BNP, chứng minh tầm quan trọng và giá trị ứng dụng cao của

XN này trong chẩn đoán khó thở tại các khoa cấp cứu

Chớnh vì thế ở nhiều quốc gia, BNP đã được xem như một XN sàng lọcSTC rất tốt tại các đơn vị cấp cứu và chăm sóc tích cực [15], [17]

Tuy nhiên cho đến năm 2002, khi FDA công nhận giá trị của XN proBNP, thỡ nú nhanh chóng được chiếm được sự quan tâm của các bác sĩlâm sàng và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới Chỉ trong vòng 7 năm đó cúhàng ngàn đề tài nghiên cứu về giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán khóthở ở các BN nhập khoa cấp cứu, nổi bật cú cỏc nghiên cứu sau:

NT-o Nghiên cứu của Bayộs-Genớs (2004): đã chứng minh NT-prNT-oBNPgiúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thất với độ chính xác rất cao(AUC: 0,957) Và với điểm cắt >115pg/ml, NT-proBNP là XN đơn độc(không cần kết hợp với LS và bất cứ CLS nào khác) có giá trị tiên đoán

NT-proBNP với các đánh giá LS chuẩn trước đó sẽ làm tăng khả năngchẩn đoán đúng lên rất cao (AUC: 0,96)

o Nghiên cứu đa trung tâm ICON (the International Collaborative ofNT-proBNP study): cho rằng với các điểm cắt chẩn đoán phân theonhóm tuổi giúp chẩn đoán STC với độ nhạy 90% và ĐĐH 84% Và điểmcắt 98% giúp loại trừ chẩn đoán STC với GTTĐ (-) là 98%

Bên cạnh đó, giữa cũng đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả chẩnđoán STC của hai XN này:

o Đa phần các nghiên cứu đều đã chứng minh XN NT-proBNP cũngcho kết quả chẩn đoán STC cũng tốt như BNP Như nghiên cứuChristchurch – New Zealand (2003), cho rằng cả BNP và NT-proBNPđều giúp chẩn đoán suy tim ở các BN khó thở cấp rất tốt Trong đó BNP

có khả năng loại trừ chẩn đoán khó thở do STC tốt hơn NT-proBNP.Ngược lại, NT-proBNP lại ưu thế hơn trong chẩn đoỏn xỏc định khó thở

do nguyên nhân STC[34] Hay theo nghiên cứu của Mueller tại Linz- Áo(2005), độ chính xác của XN BNP và NT-proBNP là tương đương nhau(AUC lần lượt là 0,916 và 0,903)

o Và gần đõy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng XN NT-proBNPđôi khi còn tỏ ra ưu việt hơn BNP [30], [35], nên được xem là tiêu chuẩnvàng giúp chẩn đoán phân biệt khó thở do STC với các bệnh lý khác, đặcbiệt là khó thở do bệnh phổi [29]

1.3.3 Đơn vị và ngưỡng chẩn đoán của XN NT-proBNP:

Đơn vị của XN NT-proBNP thường sử dụng gồm có 2 loại với hệ sốchuyển đổi như sau: pmol/L x 8,457 = pg/ml

pg/ml x 0,118 = pmol/LCho đến nay ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP vẫn chưa được thống nhất:

 Từ nghiên cứu con của nghiên cứu PRIDE, tác giả De Fillipi đã đềnghị chỉnh ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC như sau:

Sơ đồ 1.1: Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP

theo De Filippi [18]

 Nghiờn cứu ICON (2005): cho rằng với ngưỡng chẩn đoán đã điềuchỉnh theo tuổi thì không cần thiết phải điều chỉnh theo MLCT:

Bảng 1.2 : Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP trong

theo nghiên cứu ICON

Chức năng thận?

MLCT

<60 ml/ph NT-proBNP ≥1200

≥60 ml/ph

Tuổi

<50 tuổi NT-proBNP ≥450

50 đến <75 tuổi NT-proBNP ≥900

≥75 tuổi NT-proBNP ≥1800

Ít có khả năng suy tim Nhiều khả năng suy tim

NT-proBNP <300 pg/ml: không có khả năng suy tim

 Theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2008):

Sơ đồ 1.2: Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP

theo ESC (2008)

1.3.4 So sánh những đặc điểm của XN BNP và NT-proBNP:

1.3.4.1 Đặc điểm về chuyển hóa và thải trừ[14], [35], [44]:

BNP được thải trừ qua 3 cơ chế:

(1) Gắn với thụ thể trung gian (có ở nội mô mạch máu, cơ trơn, cơ tim,thận và não) và thải trừ bởi thụ thể natriuretic peptide loại C (C-typeNatriuretic peptide Receptor);

(2) Chuyển hóa bởi men neutroendopeptidase (có ở tế bào nội mô, tếbào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và nguyên bào sợi) và thải trừ chủ yếu ởphổi, gan, thận

(3) Thải trừ qua thận, chưa rõ cơ chế

NT-proBNP phần lớn được thải trừ qua thận, nên phụ thuộc nhiều vàoMLCT Chính vì thế nên:

Các natriuretic peptide

BNP<100pg/ml

NT-proBNP <400pg/ml NT-proBNP 400-2000pg/mlBNP 100-400pg/ml NT-proBNP >2000pg/mlBNP<100pg/mlKhông có khả năng STC Chẩn đoán không chắc chắn Nhiều khả năng là STC

 Thời gian bán thải của BNP trong máu (21 phút), ngắn hơn so vớiNT-proBNP (70 phút), cho nên XN định lượng NT-proBNP trong huyếttương cao hơn và nhạy hơn so với BNP[35], [56].

 NT-proBNP có mối tương quan nghịch khá mạnh với độ thanh thải củathận, nhưng nghiên cứu từ những năm 1990 cũng đã cho thấy có mối liên quanđơn biến nghịch giữa BNP nước tiểu và độ thanh thải creatinin (r= -0,43;p<0,01) Nghiên cứu của Austin cho thấy tương quan giữa nồng độ BNP và NT-proBNP là như nhau (r=0,91; p<0,01) trong các giai đoạn bệnh thận mãn tính, và

sự tương quan này vẫn không mất đi khi tình trạng bệnh thận xấu hơn[10]

 Dựa trên những phân tích từ nghiên cứu của PRIDE (ProBNPInvestigation of Dyspnea in the Emergency department) và BNPMS, độ chínhxác của XN BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở BN có MLCT

<60ml/ph giảm ở mức độ vừa phải so với BN có MLCT >60ml/ph, làm chogiá trị của điểm cắt tối ưu tăng lên (sơ đồ 1.2) Nhưng theo khuyến cáo củanghiên cứu ICON (the International Collaborative of NT-proBNP), các điểmcắt của NT-proBNP đã hiệu chỉnh theo tuổi nờn khụng nhất thiết phải điềuchỉnh theo chức năng thận

1.3.3.2.Đặc điểm ngưỡng giá trị BNP và NT-proBNP trong vùng xám:

Vựng xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩnđoán xác định STC[65]:

o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán đã được đềnghị của BNP (>400 và <100pg/ml) không được hiệu chỉnh theo tuổi,thỡ cú đến 27% kết quả của BN rơi vào vựng xỏm

o Với ngưỡng XN NT-proBNP được hiệu chỉnh như trên, giúp hạn chếcác kết quả rơi vào vựng xỏm, chỉ còn khoảng 17%

1.3.3.3 Những vấn đề khi làm XN:

o NT-proBNP có tính ổn định cao ở các nhiệt độ khác nhau, nên dễ dàng xử

lý và bảo quản, đặc biệt ở cỏc phũng XN lớn, phải thực hiện một số lượng lớn

XN trong ngày Trong khi BNP lại không ổn định ở nhiệt độ phòng [10], [35]

Môi trường nhiệt độ BNP NT-proBNP

1.3.4 Giá trị của XN NT-proBNP trong vùng xám [65]:

Trong STC, các giá trị vựng xỏm thường gặp ở BN có triệu chứng suy timnhẹ (độ I, II theo NYHA), suy tim không có rối loạn chức năng tâm thu vànhững BN tăng chỉ số khối cơ thể

Tuổi, đây có thể là nguyên nhân quan trọng khiến cho các kết quả vượttrên ngưỡng chẩn đoán dù không có tình trạng STC ở các BN lớn tuổi, vì thế,NT-proBNP đã hiệu chỉnh kết quả theo tuổi giúp hạn chế kết quả rơi vàovựng xỏm

Rối loạn chức năng thận cũng là nguyên nhân chính khiến cho kết quả rơivào vựng xỏm Tuy nhiên người ta ghi nhận được rằng giá trị NT-proBNP chỉthay đổi nhiều khi chức năng thận suy giảm nặng Và chúng ta cũng có thểhiệu chỉnh kết quả NT-proBNP theo MLCT như đó nờu trên

Ngoài ra, một số nguyên nhân khác có giá trị NT-proBNP trong vùng xám

mà không có suy tim:

Bảng 1.3: Các nguyên nhân cho giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở các

BN không có suy tim, theo nghiên cứu của ICON [65].

Khác (thiếu máu, sốc nhiễm trùng, ung thư…) 21

Một nghiên cứu con của nghiên cứu ICON cho thấy ở BN có kết quả nằmtrong vựng xỏm, nếu có kèm theo sử dụng lợi tiểu quai khi nhập viện, khó thởkịch phát về đêm, TM cổ nổi, tiền căn suy tim và không ho thì cũng chính làyếu tố giúp tiên đoán suy tim

Bảng 1.4: Phõn tớch cỏc yếu tố liên quan độc lập đến chẩn đoán STC và

kết quả NT-proBNP trong vùng xám.

Đặc điểm Tỷ số chênh Giá trị p

 Các BN có nồng độ NT-proBNP nằm trong vựng xỏm điển hình sẽ

có dư hậu có lợi hơn so với giá trị trên ngưỡng chẩn đoán Tuynhiên, tiên lượng trong vùng xám sẽ xấu hơn so với những người cónồng độ dưới điểm cắt loại trừ chẩn đoán (<300pg/ml) Điều nàynhấn mạnh tầm quan trọng của các giá trị nằm trong vựng xỏm

Vì vậy các kết quả nằm trong vựng xỏm không nên coi như kết quả âmtính mà cần được phân tích kỹ, toàn diện vỡ nú không những có vai trò chẩnđoán mà còn quan trọng trong tiên lượng

1.4 XÉT NGHIỆM NHANH NT-proBNP:

Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai có thể làm XN NT-proBNP bằng

2 cách:

- XN gửi làm tại khoa Hóa sinh trên máy Roche Elecsys 2010

- XN làm nhanh tại khoa Cấp cứu trên máy Cobas h232

Máy Elecsys cho phép định lượng nồng độ NT-proBNP với biên độ rấtrộng (5-35000 pg/ml) và thời gian chạy XN là 18 phút Tuy nhiờn trên thực

tế, thời gian từ lúc gửi XN đến khi có được kết quả, theo con đường này, kộodài khỏ lõu Do phải trải qua nhiều công đoạn: lấy XN, chờ gửi mẫu XN từkhoa Cấp cứu lên khoa Hóa sinh, tiến hành làm XN, đợi trả kết quả tại khoaHóa sinh và lại đợi đưa kết quả từ khoa Hóa sinh về khoa Cấp cứu Ngoài ra,đôi khi do nhiều điều kiện cả khách quan lẫn chủ quan, các giai đoạn gửi –làm và nhận XN không được thực hiện ngay

XN nhanh NT-proBNP làm trờn mỏy Cobas h232, tuy giới hạn phát hiệnkhá ngắn 60  3000pg/ml (được xem là máy XN bán định lượng NT-proBNP), nhưng thời gian thực hiện XN lại rất nhanh (12 phút), ngoài ra XNlàm ngay tại phòng cấp cứu với kỹ thuật rất đơn giản, khụng cần các biệnpháp bảo quản làm giảm các sai số do không được bảo quản đúng cách gây ra.Hơn thế nữa, STC là tình trạng bệnh lý nặng, cần được chẩn đoán và điều trịcàng sớm càng tốt Ngày nay người ta cho rằng thời gian lý tưởng là nên trả

XN trong vòng 30 phút hoặc lâu nhất là trong vòng 1 giờ Vì thế việc áp dụng

XN nhanh NT-proBNP tại các khoa cấp cứu chứng tỏ được nhiều ưu điểmvượt trội

Ngoài ra, cho đến nay, các nghiên cứu trên thế giới về NT-proBNP đã đềnghị nhiều điểm cắt chẩn đoán STC khác nhau, tuy nhiên tất cả các điểm cắtnày đều có giá trị ≤2000 pg/ml Trong khi giới hạn phát hiện của máy XNnhanh NT-proBNP là 3000 pg/ml, nên hầu như không ảnh hưởng đến khả năngchẩn đoán STC Theo nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm CARPRO[61], trên

217 BN suy tim và 189 người không suy tim (nhưng có thể có tăng HA, tiểuđường, COPD hay hoàn toàn khỏe mạnh), đã chứng minh khả năng chẩn đoánsuy tim của máy XN nhanh Cobas h232 và máy XN chuẩn Elecsys là tươngđương nhau (diện tích dưới đường cong ROC của máy Cobas h232 là 0,88 với

KTC 95%: 0,85-0,92 và máy XN chuẩn Elecsys là 0,89 với KTC 95%: 0,92).

0,86-Biểu đồ1.1: So sánh khả năng chẩn đoán STC của máy XN

chuẩn NT-proBNP và máy XN nhanh

Tóm lại, XN nhanh NT-proBNP có vai trò rất quan trọng giúp cho việcchẩn đoán và điều trị sớm STC tại các khoa cấp cứu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

80 BN khó thở nhập vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai thỏa các tiêuchuẩn sau:

- Có kiểu thở bất thường: nhanh nụng, khụng đều…

- Thở co kéo cơ hô hấp phụ.

- Tím tái, vã mồ hôi, rối loạn tri giác hay SpO2<92%

 Có ít nhất 1 yếu tố nghi ngờ suy tim cấp:

- Có tiền sử bệnh tim mạch mạn tính (Cao HA, bệnh mạch vành,

bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, thông liên nhĩ haythông liên thất, myxoma, suy tim)

- Có đau ngực

- TM cổ nổi

- Phù ngoại biên, báng bụng, tràn dịch màng phổi

- Phù phổi

- Khám tim có bất thường: tim to (mỏm tim lệch, diện đập mỏm tim

rộng, phản hồi gan TM cổ (+)), tiếng tim bất thường (âm thổi tâm thuvà/hoặc tâm trương, bất thường T1 và/hoặc T2, có gallop T3 hay T4)

- XQuang tim phổi có hình ảnh bóng tim to

- Có biểu hiện bất thường trên ĐTĐ (thiếu máu hay NMCT, dày nhĩ

hay dày thất, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, RLNT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 BN có bệnh thận nặng, MLCT <30pg/ml

 Thiếu máu cơ tim nặng biểu hiện trên ĐTĐ là hình ảnh ST chờnh lờnhay chênh xuống >0,1mV

 Cú dùng thuốc lợi tiểu quai cấp cứu bằng đường TM trong vòng 2 ngày

 BN và/hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã đượcgiải thích

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán STC

Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005):

Sơ đồ 2.1: Hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005)

Siêu âm tim / các phương tiện

chẩn đoán hình ảnh khác

Xác định SUY TIM, đánh giá bởi siêu âm tim

Bất thường

Bất thường

Bình thường

Bình thường

Xột các triệu chứng LS và CLS theo tiêu chuẩn sau:

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán STC

-2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

) (

) 1 ( 2

2 2 /

 

p

p p Z

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.3: Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chọn BN vào nghiên cứu:

- Chọn BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

- Đối tượng là các BN trên 15 tuổi bị khó thở nhập vào khoa Cấp cứu BV

Bạch Mai Nếu BN thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêuchuẩn loại trừ (xem phần 2.1.1 và 2.1.2) sẽ được đưa vào nhóm BNnghiên cứu

Bước 2: Thu thập dữ kiện:

- Khám BN: thu thập tiền sử, triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể theo

(XN sinh hóa, ĐTĐ, Xquang TP, SA tim…)

Chẩn đoán sơ bộ Chuyển khoa điều trị tương ứng

Xác định có hay không tình trạng SCT lúc vào viện

Xét tiêu chuẩn chẩn đoánXét tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

 ĐTĐ 12 chuyển đạo thực hiện ngay sau khi nhập viện bằng máyĐTĐ của khoa Cấp cứu Kết quả do bác sĩ khoa Cấp cứu đọc.

 XQuang tim phổi thẳng thực hiện ngay sau khi nhập viện: do bác sĩkhoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả

 Kết quả siêu âm tim thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện: dobác sĩ tim mạch tiến hành và đọc kết quả

 Các XN thường quy: CTM, sinh húa mỏu khỏc (ure, creatinine,điện giải, CK, CKMB)

Bước 3: làm XN NT-proBNP:

Chuẩn bị mẫu và phương tiện XN:

- Cách lấy mẫu: lấy 2ml máu TM toàn phần vào ống chứa thông thường

có heparin khỏng đụng

- Bảo quản mẫu máu: mẫu máu có thể bảo quản trong 8 giờ ở nhiệt độ

phòng Không được giữ lạnh hoặc làm đông

- Địa điểm tiến hành XN: phòng XN khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai.

- Phương tiện XN: máy Cobas h232.

- Que thử: Pipettes Roche CARDIAC

Kiểm tra chất lượng:

Tiến hành làm XN:

- Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy

bằng cao su Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau

đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su Luôn đảm bảo mỏu đó đồng nhấthoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lầntrước khi lấy mẫu) Rút từ ống chứa mẫu đỳng 150àl mỏu vào pipette (theovạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí

2.3.2 Các bước phân tích kết quả:

Mô tả các đặc điểm chung của BN:

 Tuổi

 Giới tính

 Nguyên nhân khó thở

 Các loại STC

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

So sánh giữa 2 nhóm khó thở có hay không do STC về đặc điểm:

 Cá nhân: Tuổi và giới

 Tiền sử bệnh tật: bệnh cơ tim, RLNT, tăng HA, COPD…

 Triệu chứng cơ năng: thời gian khó thở, kiểu khó thở kịch phát về đêm,khó thở khi nằm, đau ngực, ho, sốt, thay đổi số lượng đờm

 Dấu hiệu LS: nhịp tim, gallop T3, âm thổi của tim, ran ẩm, ran co thắt,

TM cổ nổi, gan to, Harzer, phù ngoại biên

 Các XN khác: ĐTĐ, Xquang tim phổi, troponin T…

 MLCT

Test so sánh:

- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình: khi biến số có phân

phối chuẩn

- Sử dụng Mann – Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị: khi biến số

có phân phối không chuẩn

- Sử dụng Chi-bỡnh phương để so sánh 2 tỉ lệ, với điều kiện là

không có tần số lý thuyết nào <5

- Sử dụng test Fisher để so sánh 2 tỉ lệ, trong trường hợp có ít nhất

một tần số lý thuyết <5

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị.

So sánh sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm:

Test so sánh: vì là phân bố không chuẩn, nên:

- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình nếu biến có phân

phối chuẩn

- Sử dụng test Mann-Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị, nếu biến

phân phối không chuẩn

- Sử dụng test Kruskal – Wallis để so sánh 3 giá trị trung vị, nếu

biến phân phối không chuẩn

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Giá trị trung vị 50% và khoảng trung vị 25%-75%

- P của test Mann Whitney hay Kruskal-Wallis H

Dựa theo các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến giá trị NT-proBNP, tách

BN theo từng phân nhóm có yếu tố ảnh hưởng giống nhau Phân tích giá trịchẩn đoán của NT-proBNP theo từng nhóm từng phân nhóm ấy, bằng cách vẽđường cong ROC, xác định:

 Diện tích dưới đường cong: biểu hiện khả năng chẩn đoán đúng của XNNT-proBNP, giá trị càng tiến gần đến 1 thì XN càng có giá trị chẩnđoán đúng cao

 Xác định điểm cắt phù hợp giúp chẩn đoán và loại trừ STC: trên đườngcong ROC, tìm điểm giá trị NT-proBNP mà tại đó XN đạt độ nhạy vàĐĐH tối ưu nhất

 Cuối cùng, áp dụng cách phân nhóm với những điểm cắt phù hợp chotoàn bộ nhóm BN nghiên cứu: xác định độ nhạy, ĐĐH và độ chính xáccủa XN

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Diện tích dưới đường cong và giá trị p.

- Giá trị điểm cắt và KTC 95%.

- Độ nhạy = Số BN có XN dương tính thật

Tổng số BN khó thở do STC

Test so sánh: dùng test T-test, Mann-Whitney, Chi bình phương hay

Fisher tùy vào đặc điểm của biến như đó nờu ở phần trên

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.

- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị.