Mục đích của cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật hay Laser đều làtạo ra một đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, giải quyếtcơ chế nghẽn đồng tử, làm mở rộng góc tiền p
Trang 1Đặt vấn đề
Glôcôm là nguyên nhân quan trọng gây mù loà ở Việt Nam và trên thếgiới vì bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảmdần thị lực và có thể gây mất thị lực hoàn toàn
Trên thế giới có khoảng 66,8 triệu người bị bệnh glôcôm, trong đó cókhoảng 6,7 triệu người (chiếm khoảng 10%) bị mù do bệnh này Tại Mỹ cókhoảng 80.000 người mù do glôcôm Ở Việt Nam theo kết quả điều tra củaTôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm là 5,7% đứng thứ
ba sau đục thể thuỷ tinh (TTT) và các bệnh bán phần sau [10]
Mặc dù mù do glụcụm là không thể chữa khỏi, tuy nhiên có thể ngănchặn mù do glôcôm gõy ra nếu bệnh được phát hiện sớm, điều trị sớm và theodừi thường xuyên
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì tỷ lệ giữa hai hình thái :glôcômgóc đóng nguyên phát và glôcôm góc mở nguyên phát có sự khác nhau giữacác chủng tộc trên thế giới Glôcôm góc mở nguyên phát thường gặp ở cácnước Chõu Âu và Chõu Mỹ Ở Việt nam và các nước Đông nam Á glôcômgóc đóng nguyên phát là hình thái hay gặp nhất [7]
Từ năm 1920 Curan đã phát hiện ra cơ chế nghẽn đồng tử trong glụcụmgóc đóng, và phẫu thuật cắt mống mắt chu biờn đã trở thành kinh điển trongđiều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm
Trước những năm đầu của thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuậtrạch qua giác mạc hoặc củng mạc để cắt mống mắt chu biờn Phẫu thuật có
mở vào tiền phòng, vì vậy có thể gây ra một số biến chứng như: viêm nộinhón, viờm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng
Với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học, đặc biệt là củangành vật lý đã phát minh ra Laser và tác dụng của nó đã được ứng dụngtrong nhiều ngành nghề Đặc biệt là ứng dụng trong ngành y nói chung vàchuyên ngành nhãn khoa nói riêng thì việc cắt mống mắt chu biên bằng lasercàng trở thành phẫu thuật an toàn và được nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn
Trang 2Mục đích của cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật hay Laser đều làtạo ra một đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, giải quyết
cơ chế nghẽn đồng tử, làm mở rộng góc tiền phòng ngăn chặn dính góc, từ đóthuỷ dịch thoát ra ngoài nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng một cách dễdàng, kịp thời phòng ngừa hoặc ít ra có thể làm bệnh ngừng tiến triển cả khi
đã xuất hiện tổn thương ban đầu
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của cắt mốngmắt chu biên điều trị glụcụm gúc đóng Tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp (NA)của phẫu thuật giảm dần theo thời gian
Theo Ramalingam sau điều trị cắt mống mắt chu biên bằng laser tỷ lệ duytrì nhãn áp sau 1 năm giảm xuống còn 80%, sau 5 năm còn 50%, sau 10 nămcòn 30%
Ở Việt Nam từ rất nhiều năm nay cắt mống mắt chu biên đã là phươngpháp điều trị chính trong điều trị glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt giai đoạnsớm Một số nghiên cứu đã được tiến hành để đỏnh giá kết quả của phẫuthuật này với thời gian từ 6 tháng hoặc 9tháng Nhằm đỏnh giá kết quả điềutrị với thời gian hậu phẫu dài hơn chúng tôi đã tiến hành đề tài.:
" Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát tại khoa Glụcụm Bệnh viện Mắt Trung ương"với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát.
2 Tìm mèi liên quan của một số yÕu tè đến kết quả điều trị.
Trang 3Chương I Tổng quan
1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý tiền phòng, góc tiền phòng
1.1.1 Tiền phòng.
Tiền phòng là một khoang chứa thuỷ dịch, nằm giữa giác mạc củngmạc phía trước và mống mắt - thể thuỷ tinh ở phía sau
Độ sâu tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3-3,5mm [3] càng gần rìa
độ sâu tiền phòng càng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, tìnhtrạng khúc xạ của mắt Ở người lớn tuổi, độ sâu tiền phòng càng giảm dần dothể tích thể thuỷ tinh (TTT) tăng lên Mắt viễn thị tiền phòng thường rất nông,mắt cận thị tiền phòng thường sâu hơn người bình thường
Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng ở người Việt Nam là2,94 mm khi đo bằng phương pháp quang học Độ sâu tiền phòng trên mắtglụcụm góc đóng nhỏ hơn trên mắt người bình thường Theo Tôn Thất Hoạt độsâu tiền phòng trên mắt người bình thường là 3 mm, còn người glụcụm gócđóng là dưới 2,8 mm[6] Theo nghiên cứu của Marchini và cộng sự (1998) thấyrằng độ sâu tiền phòng trên mắt glụcụm góc đóng còn là 2,41 ± 0,25mm ,trênmắt glụcụm góc đóng mãn tính là 2,77 ± 9,31 mm và ở người bình thường 3,33
± 0,31 mm [3]
1.1.2 Góc tiền phòng
* Giải phẫu
Góc tiền phòng được giới hạn bởi :
+ Giác củng mạc ở phía trước
+ Mống mắt - thể mi ở phía sau
Trang 4Góc tiền phòng có vai trò rất quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch
và phẫu thuật, phần lớn thuỷ dịch thoát ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng(chiếm tới xấp xỉ 80% lượng thuỷ dịch trong nhãn cầu) và phần lớn các phẫuthuật nội nhãn đều phải đi qua vùng này Vùng góc tiền phòng có bốn thànhphần quan trọng là [1], [4]
- Vùng rìa củng giác mạc là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phíatrước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây là thành ngoài của góc Vùngrìa có hình nhẫn rộng ở phía trên 1,5mm phía dưới 1mm, hai bên 0,8mm
- Vùng bè là một dải hình lăng trụ tam giác nằm trong chiều sâu củavùng rìa củng giác mạc Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm cònmặt trong là giới hạn của tiền phòng Vùng bè gồm có 3 phần, có cấu trúckhác nhau Từ trong ra ngoài là:
+ Bè màng bồ đào: Gồm những sợi mỏng hình vòng cung có đườngkính 5 - 12m Có từ 2 - 4 lớp cách nhau khoảng 20m tạo nên một mạnglưới rộng từ 20 - 75m nên thủy dịch đi qua dễ dàng
+ Bè củng giác mạc: các lớp sợi xếp chồng lên nhau phối hợp với cáclớp sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên những lá bè có những lỗ thủng đườngkính 2 - 12m
+ Bè sàng (bè cạnh ống Schlemm) được tạo bởi 2 - 5 lớp tế bào xếpthành một mạng lưới
C¬ vßng
TTT
Cùa cñng m¹c ThÓ ThÓ mi
Gi¸ Gi¸c m¹c Vßng Schwallbr le
L íi bÌ
èng Schlemm TÜnh m¹ch
Cùa cñng m¹c
Cñng m¹c
Tua mi Cñng m¹c
C¬ däc
Trang 5- Èng Schlemm: Có hình nhẫn rộng nằm trong máng củng mạc chạysong song với vùng rìa, dài khoảng 40mm Đường kính khoảng 200m ÈngSchlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài đượctạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục
- Chỗ nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau của góc , chân mống mắtgắn vào đáy thể mi, chỗ dính này nằm ngay sau củng mạc, phía trước cơ thể
mi và vòng động mạch lớn của mống mắt Vị trí của chỗ dính quyết định độsâu của tiÒn phòng
* Hình ảnh khi soi góc tiền phòng
- Đường Schwalbe: là chỗ tận hết của hỡnh chờm tạo bởi 2 vạch sángcủa giác mạc bằng khe sáng hẹp và nét ta thấy vạch 2 sáng phản xạ, một vạch
từ mặt ngoài giác mạc và chỗ tiếp nối với củng mạc, một vạch từ mặt tronggiác mạc
- Lưới bè: nằm từ đường Schwalbe đến cựa củng mạc, có dạng kớnhnhỏm (ground glass) Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau của lưới bè
- Cựa củng mạc: Dải trắng chạy vòng cung, nằm giữa lưới bè và thể mi
- Dải thể mi: Thường có mầu xỏm nõu hoặc nâu xẫm Thường chânmống mắt bám vào thể mi Nếu chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạcthì sẽ che khuất thể mi
- Mống mắt chu biên: hình dạng chân mống mắt và góc bám vào dải thể mi
* Đánh giá độ mở góc tiền phòng
Phương pháp Van - Herick cho phép ước lượng độ rộng của góc mộtcách đơn giản khi khám với đèn khe sinh hiển vi Bằng cách so sánh khoảngcách giữa mặt sau giác mạc và mặt trước mèng mắt với bề dày giác mạc khiđèn khe đặt nghiêng 300 so với trục sinh hiển vi thẳng trục [ 1] [ 4] người ta có
thể sơ bộ đánh giá:
- Góc rộng: lớn hơn hoặc bằng chiều dày giác mạc
- Góc trung bình: bằng 1/2 chiều dày giác mạc
- Góc hẹp: bằng 1/4 chiều dày giác mạc
- Góc rất hẹp: Nhỏ hơn1/4 chiều dày giác mạc
Trang 6Soi góc tiền phòng giúp đánh giá chính xác độ mở của góc Có nhiềucách phân loại khác nhau, phổ biến nhất là phân loại của Schaffer [27], [41]
- Độ 4: (góc tiền phòng 35 - 450) là góc rộng nhất quan sát được tất cảcác thành phần của góc, từ vòng Schwallbe tới dải thể mi
- Độ 3: (góc tiền phòng 20-350) là góc mở trong đó không quan sátđược dải thể mi mà chỉ thấy được các thành phần từ cựa củng mạc trở ra
- Độ 2: (góc tiền phòng 200) là góc hẹp trung bình trong đó chỉ quansát được vùng bè.Độ mở góc tiền phòng)
Hình thể: Mống mắt hình tròn, ở giữa có lỗ tròn gọi là lỗ đồng tử Mặt trước mống mắt là giới hạn phía sau của tiền phòng,
Trang 7Mặt sau mống mắt: là giới hạn trước của hậu phòng Bờ tù do của
mặt sau mống mắt áp vào mặt trước của thể thuỷ tinh
Cấu trúc mô học: Có 3 lớp chính:
- Líp nội mô ở mặt trước
- Lớp đệm: ở phía trước có tổ chức liên kết những tế bào sắc tố, mạchmáu và các đoạn tận cùng của dây thần kinh Ở phần sau của lớp đệm cónhiều mạch máu và hai loại tế bào sắc tố, trong phần sâu của lớp đệm có 2loại cơ: cơ vòng co đồng tử và cơ xoè đồng tử
- Lớp biểu mô ở mặt sau: Gồm những tế bào mang sắc tố xếp dày đặclàm cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Lớp biểu mô sắc tố này vượt quá bờđồng tử lên mặt trước mống mắt hình thành một vòng sắc tố
Mạch máu - thần kinh chi phối của mống mắt.
Đéng mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn của
mống mắt , các tiểu động mạch xếp theo hình nan hoa đi hướng trung tâmđồng tử Các tiểu động mạch nối chắp nhau nhiều nhất ở 2 vùng: ở chân mốngmắt và gần cơ vòng
Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử đi theo
hướng nan hoa qua vùng thể mi
1.1.4 Sự lưu thông thuỷ dịch
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh ra, nằmtrong hậu phòng và tiền phòng của nhãn cầu, giữ hai chức năng quan trọng là:
- Duy trì hình dạng nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt
- Dinh dưỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh
Thuỷ dịch được tạo ra là do sự kết hợp của các cơ chế vận chuyển tíchcực (chế tiết) Siêu lọc và khuyếch tán đơn thuần với lưu lượng trung bìnhkhoảng 2-3ml/ phót Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ảnh hưởng bởi nhiêùyếu tố như sự toàn vẹn của hàng rào máu - thuỷ dịch, lưu lượng máu vào thể mi
Trang 8và sự điều hoà thần kinh thể dịch của mạch máu và biểu mô thể mi Lượng thuỷdịch tiết ra thay đổi trong ngày, giảm đi vào buổi tối, đạt thấp nhất từ nửa đêmđến 4h sáng Sau đó lại tăng trong khoảng từ 4h-8h (Ericksơn 1958).
Thuỷ dịch lưu thông được chính là do sự chênh lệch áp lực giữa các bộphận trong nhãn cầu
Sự lưu thông này phụ thuộc vào vị trí, kích thước và độ cong phíatrước của thể thuỷ tinh
Sau khi thấm qua các lớp của vùng bè thuỷ dịch đi vào ống Schlemmgiữa các tế bào nội mô lót thành trong ống rồi từ đấy đi vào đám rối tĩnh mạchthượng củng mạc nhờ các tĩnh mạch nước
Sự lưu thông này không phụ thuộc vào năng lượng và trở ngại chủ yếucủa đường lưu thông này nằm ở mô cạnh ống Schlemm Vùng bè hoạt độngtheo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thuỷ dịch ra khỏi mắtnhưng hạn chế dòng chảy theo các hướng khác
Phần thuỷ dịch còn lại (khoảng 20%) được thoát ra ngoài qua đườngmàng bồ đào củng mạc ở đường lưu thông này thuỷ dịch từ tiền phòng đi vàocác cơ thể mi rồi vào khoang trên thể mi và thượng hắc mạc Từ đó ra khỏi nhãncầu qua củng mạc hoặc theo các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc
1.2 ỨNG dụng của Laser trong điều trị GLễCễM
1.2.1 Các tương tác laser với tổ chức sinh học.
Các hiệu ứng sinh học tạo ra bởi laser gồm ba loại: Nhiệt, Ion hoá vàhiệu ứng quang hoá học Trong đó hiệu ứng nhiệt và ion hoá (quang huỷ) làhai hiệu ứng được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật glôcôm [4, 22, 23]
1.2.1.1 Hiệu ứng nhiệt:
Trong trường hợp này các mô đích hấp thụ năng lượng laser và bị đốtnóng đến nhiệt độ đủ cao để tạo ra các biến đổi hoá học, gây viêm và làm sẹotại chỗ (hiệu ứng quang đông) hoặc làm bay hơi các dịch lỏng nội bào và
Trang 9ngoại bào tạo nên vết rạch trong nội mô (hiệu ứng quang bay hơi) Các yếu tốảnh hưởng đến hiệu ứng nhiệt của laser bao gồm: Bước sóng của ánh sánglaser; thời lượng chiếu; mật độ ánh sáng trên diện tích chiếu
Nhiệt tạo ra bởi sự hấp thụ năng lượng laser cũng bị phát tán bởi cỏc
mụ xung quanh Ở mức năng lượng thấp hơn, hiệu ứng quang đông có thể làm
co sợi tạo keo (collagen) là cơ chế tác dụng trong tạo hình đồng tử và tạo hìnhmống mắt và có thể tạo hình vùng bÌ bằng laser [4, 22]
1.2.1.2 Hiệu ứng ion hoá (quang huỷ, quang cơ)
Nếu laser năng lượng rất cao được hội tụ vào diện tích rất nhỏ trongkhoảng thời gian rất ngắn, sẽ xảy ra phản ứng không phụ thuộc vào sự hấp thụnăng lượng bởi sắc tố và được gọi là quang huỷ (Photodisruption) Điện trườngtức thời được sinh ra tách các điện tử khỏi nguyên tử, tạo ra một dạng khí gọi là
“Plasma” Khi các ion trong plasma tác hợp với các điện tử tự do, chúng bức xạcác photon trong dải bức xạ rất rộng, tạo ra tia lửa ánh sáng trắng không kết hợp.Chấn động và sóng áp suất kèm theo gây thêm lực hại cơ học cho mô đích, hậuquả là một phản ứng có thể phá huỷ cả các cấu trúc sắc tố và không sắc tố Hiệuứng nhiệt cũng đóng góp vào cơ chế quang huỷ [22 23]
1.2.2 Một số loại laser sử dụng trong phẫu thuật Glôcôm
Laser dùng cho phẫu thuật glụcụm phổ biến nhất là Argon và Neodym:YAG
Trang 10- Đa số Laser Argon phát chế độ liên tục có công suất cực đại 2 - 6W Tuynhiên có loại phát xung độ dài khoảng 100 giây và công suất 20-50W
- Thời gian ngắn và mức năng lượng cao của Laser Argon phát xung cóthể có ưu thế trong việc thực hiện mở mống mắt
- Năng lượng xung làm bay hơi các mô mống mắt với ảnh hưởng pháhuỷ đến các vùng xung quanh Ýt hơn [4]
* Neodym: YAG Laser
- Neodym: YAG Laser có thể hoạt động ở chế độ liên tục để sử dụnghiệu ứng quang đông, tuy nhiên chúng thường được sử dụng ở chế độ xung.[4, 40, 41]
- Các chế độ hoạt động của laser Nd: YAG
+ Chế độ phát tự do: Độ dài và dạng của xung này có thể điều chỉnh bằngcách thay đổi các tham số của đèn chớp và đặc tính cuả buồng cộng hưởng
+ Laser chuyển mạch xung (Laser Q - switch) công suất cao phát ra cácxung ngắn hơn xung laser phát tự do nhiều lần
+ Laser dao động đồng bộ (laser khoá mode - mode locked) là laserphát xạ một chuỗi các xung cực ngắn (hay xung kim: 7-10x) mỗi xung kim có
độ dài là 30 - 80 pico giây, khoảng cách giữa các xung là 5 - 10 nanogiâyTrong nhãn khoa ,Laser Nd: YAG được dùng ở chế độ phát tự do, Q -switch hay khoá mode, laser cũng có thể hoạt động ở chế độ liên tục (CW)
Cả hai chế độ chạy liên tục và phát tự do đều dẫn đến hiệu ứng nhiệt (ngượcvới laser công suất cao là loại quang huỷ)
* Laser frequence - double Nd: YAG.
Laser frequence - double Nd: YAG là laser Nd: YAG (bước sóng1064nm) nhân đôi tần số tức là bước sóng ngắn bằng 532nm (tần số nhõn đôilàm bước sóng giảm đi một nửa) Nhân tần được thực hiện khi cho tia laser điqua các tinh thể phi tuyến (LBO, BBO hoặc KDP) nhờ các hiệu ứng phi tuyến
Trang 11cho ra ánh sáng laser có bước sóng Với bước sóng 532nm người ta không thấy
có tác dụng phá huỷ tổ chức, bước sóng này chỉ có hiệu ứng nhiệt và được dùnglàm quang đông giống laser Argon Tuy nhiên cũng có thiết bị laser bước sóng532nm được sản xuất ở chế độ Q - switch có hiệu ứng plasma
1.3 CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLễCễM GểC ĐÓNG NGUYấN PHÁT VÀ QUI TRÌNH CẮT MMCB
1.3.1 Cơ chế gây tăng nhãn áp trong glụcụm gúc đúng nguyờn phát [1] [4]
1.3.1.1 cơ chế nghẽn đồng tử
- Ở mắt bình thường, thể thuỷ tinh tiếp xúc với mống mắt ở vị trí nhỏ
xa bờ đồng tử cho phép thuỷ dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng ra tiềnphòng Ở những mắt có tiền phòng nông thể thuỷ tinh lớn, diện tích tiếp xúcgiữa thể thuỷ tinh và mống mắt lớn hơn bình thường làm cản trở lưu thôngthuỷ dịch, khi đồng tử giãn trung bình thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thểthuỷ tinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng, đâỷ móng mắt ra trước, đồngthời mống mắt ngoại vi dày lên do hiện tượng nghẽn đồng tử, dẫn tới đónggóc tiền phòng
1.3.1.2 Cơ chế nghẽn góc:
Do hiện tượng nghẽn đồng tử, thuỷ dịch bị cản trở lưu thông từ hậuphòng ra tiền phòng sẽ ứ lại làm tăng áp lực hậu phòng Chân mống mắt bịđẩy ra trước áp vào vùng bè củng giác mạc gây đóng góc và tăng NA Lúc
Trang 12đầu góc tiền phòng chỉ đóng cơ năng chưa dính, quá trình đóng góc kéo dàidẫn tới dính góc
1.3.2 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên bằng laser.
1.3.2.1 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên bằng laser.
* Thiết bị
- Máy laser: Thiết bị laser phổ biến nhất đã được sử dụng sớm trongphẫu thuật laser Argon sóng liên tục Ngoài ra còn máy khác: Laser krypton,laser argon phát xung Gần đây laser frequency double Nd: YAG bước sóng532nm tác động lên mô theo hiệu ứng nhiệt tương tự laser argon
- Kính tiếp xúc có tác dụng giữ cho mi mắt luôn mở; giảm thiểu bỏngnội mô giác mạc và cố định nhãn cầu đỡ chuyển động Thêm vào đó kính tiếpxúc có bề mặt lồi được thiết kế để tăng mật độ công suất lên mống mắt Được
sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là loại kính cắt mống mắt Abraham
* Thuốc trước phẫu thuật:
- Thuốc co đồng tử và hạ nhãn áp: Pilocacpin 1- 2% co đồng tử
- Thuốc gây tê: Nhỏ tại chỗ dicain 0,1%
- Thuốc dự phòng tăng nhãn áp: Apraclonidin nhỏ một giờ trước phẫu thuật
* Lựa chọn vị trí cắt mống mắt.
Bất cứ góc phần tư nào của mống mắt đều có thể được sử dụng để tạo
lỗ mở mống mắt bằng laser Thường mổ ở góc phần tư phía trên của mốngmắt, vị trí mà sẽ được che bởi mi trên (tránh vị trí 12h) Góc phần tư mũi trêncủa mống mắt sẽ an toàn hơn khi chiếu laser
Nên chọn chỗ mống mắt mỏng hoặc một hốc rộng sẽ dễ dàng xuyênthủng hơn
1.3.2.2 Các kỹ thuật mở mống mắt bằng laser – Mở mống mắt băng laser
Argon sóng liên tục Có nhiều kỹ thuật để mở mống mắt bằng laser argonsóng liên tục có một số kỹ thuật được nhiều tác giả áp dụng như sau:
Trang 13+ Kỹ thuật “Hump”
+ Kỹ thuật “Drumhead” dùng các vết đốt có đường kính lớn, năng lượngthấp xung quanh vị trí dự định mở mống mắt để kéo mống mắt căng ra , rồi tạovùng đó được xuyên thủng bằng vết đốt với năng lượng cao, đường kính nhỏ
+ Kỹ thuật “Chipping” tia laser đi trực tiếp để đốt thủng mống mắt theokiểu đục dần bằng nhiều vết đốt với thời gian ngắn
- Mở mống mắt băng laser phát chế độ xung
+ Laser Neodymium: YAG chế độ xung (Q – Swithched) hiện nay lasernày trở lên phổ biến nhất trong kỹ thuật mở mống mắt bằng laser với mật độcông suất cao phát trong thời gian xung cực ngắn tính bằng nano giây (10-9)laser này tạo ra hiệu ứng quang huỷ đối với tổ chức không phụ thuộc vào sựhấp thụ của sắc tố và hiệu ứng nhiệt Nhờ kết quả đó nó có lợi đặc biệt trongviệc tạo lỗ mống mắt ở những mắt có màu xanh nhạt và còn hiệu quả ở tất cảcác mắt
Kỹ thuật này bao gồm đồng thời đục lỗ qua nhu mô và biểu mô sắc tốmống mắt với mức năng lượng đặt từ 5-15mj [15, 13]
- Một sè laser xung khác
+ Laser Argon chế độ xung
+ Laser Q – Swithched rubi
- Phối hợp hiệu ứng nhiệt và quang huỷ trong cắt mống mắt
Có mét số tác giả đưa ra một vài thay đổi trong kỹ thuật bằng cách phốihợp cả hai: Laser hiệu ứng nhiệt (Argon frequence - double Nd: YAG) vàhiệu ứng quang huỷ (Q – Switchedld: YAG) trong một lần diều trị: Đầu tiêndùng vết đốt laser Argon thời gian ngắn tạo một hố ở nhu mô sau đó xuyênthủng mống mắt bằng laser Nd: YAG với xung điện năng lượng thấp Điềunày làm giảm biến chứng chảy máu nhờ quang đông trước các mạch máumống mắt Nó cũng có Ých trong các mắt có nhu mô mống mắt dày [13]
Trang 14trong đó năng lượng laser Nd: YAG có thể gây ra sự phá huỷ và tan nhu mômống mắt một cách đáng kể trước khi xuyên thủng mống mắt
1.3.3 Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi
Cắt mống mắt chu biên được xem là phương pháp điều trị ban đầu đốivới glụcụm góc đóng và đây cũng là phương pháp an toàn và hiệu quả đểđiều trị dự phòng những mắt có nguy cơ cao
Trong suốt thập kỷ qua kỹ thuật cắt mống mắt chu biên bằng laser pháttriển mạnh mẽ đã được lựa chọn để thay thế rộng rãi cho phương pháp cắtmống mắt chu biên bằng phẫu thuật thông thường để điều trị glụcụm gócđóng, trong đó laser Nd: YAG được ưu tiên lựa chọn hàng đầu
1.3.3.1 Mục đích:Tạo đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng 1.3.3.2 Cơ chế mở góc tiền phòng sau cắt mống mắt chu biên.
Cắt mống mắt chu biên phávỡ cơ chế nghẽn đồng tử tạo đường chothuỷ dịch đi từ hậu phòng ra tiền phòng Khi dòng thuỷ dịch lưu thông, áp lựchậu phòng giảm xuống làm cho mống mắt bị đẩy ra phía sau không còn áp sátvào vùng bè nữa, nhờ vậy góc tiền phòng được mở rộng thuỷ dịch dễ dàngqua góc tiền phòng ra ngoài
Do thuỷ dịch đi từ tiền phòng ra ngoài làm cho nhãn áp hạ xuống Skauskik (2006) và Yoon KC (2004) cho rằng do tác dụng chảy liên tụccủa dòng thuỷ dịch qua lỗ cắt chu biên làm tăng độ mở góc sau phẫu thuật và độ
mở góc tại vị trí phẫu thuật lớn hơn các góc khác ở cùng thời điểm theo dõi [43]
1.3.3.3 Chỉ định:Cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật và laser
+ Glụcụm góc đúng nguyờn phỏt giai đoạn sớm, khi góc tiền phũng đúng
<180 độ
+ Ở mắt thứ hai ,khi mắt kia đã xuất hiện glụcụm gúc đúng cấp tínhtinh nghẽn đồng tử ở mắt đã lấy thể thủy tinh ngoài bao có đặt TTT nhân tạohoặc không
Trang 15+ Nghẽn đồng tử ở mắt đã lấy thể thủy tinh trong bao do nút dịch kính+ Nghẽn đồng tử do TTT nhỏ hình cầu gõy nỳt đồng tử
+ Nghẽn đồng tử trong lệch TTT chấn thương,khi chưa có chỉ định phẫuthuật TTT
1.3.3.5 Biến chứng của cắt mống chu biên
- Xuất huyết tiền phòng:
1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA GLễCễM
1.4.1 Nhãn áp và sự tiến triển của bệnh glụcụm.
Trước kia nhãn áp được coi là yếu tố duy nhất gây ra bệnh glụcụm Hiệnnay nhãn áp vẫn được khẳng định rõ ràng là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong sốnhiều yếu tố nguy cơ khác có vai trò trong tiến triển bệnh glụcụm Mức nhãn áp
có liên quan đến tổn hại đầu thị thần kinh (TTK) [18]
Vào mức :
Từ 20-24 mmHg thì đầu TTK tổn hại 3%
Trang 16Từ 25-29 mmHg thì đầu TTK tổn hại 7%
Từ 30-34 mmHg thì đầu TTK tổn hại 14%
Từ 35-39 mmHg thì đầu TTK tổn hại 52%
Từ trên 40 mmHg thì đầu TTK tổn hại trên 60%
Khi nhãn áp hạ được 1mmHg thì bảo tồn được 0,5 mm của bề dày lớp sợithần kinh quanh gai [11] Nhãn áp còn ảnh hưởng đến tổn hại thị trường Ở mứcnhãn áp dưới 16 mmHg tỷ lệ thị trường ổn định chiếm 98,53%, ở mức nhãn áp
từ 17-21 mmHg tỷ lệ này giảm xuống còn 89,06% [18]
Việc kiểm soát nhãn áp là cần thiết, được coi là quan trọng nhất trongqui trình theo dõi, quản lý bệnh glụcụm Mục đích của các phương pháptrong điều trị bệnh glụcụm là hạ nhãn áp, đạt được mức nhãn áp đích, để bảotồn được đầu TTK, lớp sợi thần kinh quanh gai và hạn chế được những tổnhại thị trường Nhãn áp đích là nhãn áp mà ở đó không có tổn hại tiếp tụccủa đầu TTK và thị trường Mức nhãn áp này tuỳ thuộc vào từng giai đoạncủa bệnh, vào từng bệnh nhân, do mỗi bệnh nhân có sức chịu đựng với nhãn
áp khác nhau, tuỳ thuộc vào sự nhạy cảm của đầu TTK với nhãn áp
Ở mỗi giai đoạn của bệnh, nhãn áp đích có giá trị khác nhau: Giai đoạncàng nặng, tiến triển bệnh càng nhanh,càng nhiều yếu tố nguy cơ bao nhiêuthì nhãn áp đích càng cần phải thấp hơn
Do đó việc tái khám đánh giá tiến triển bệnh là cần thiết và trong mọilần khám phải kiểm tra NA đích còn giá trị hay không,tổn thương TTK và TT
có tiếp tục tiến triển hay không ?
Nhãn áp là yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng nhiều nhất đến tiến triển củabệnh glụcôm và là yếu tố duy nhất hiện nay khoa học có thể điều chỉnh được
1.4.2 Tổn hại của gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.
1.4.2.1 Cơ chế gây tổn hại đầu TTK trong bệnh glụcụm
Trang 17Nhãn áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra tổn hại TTK Gầnđây có hai giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của glụcụm đó là: [ 40 ]
- Thuyết cơ học: Nêu lên vai trò sức Ðp trực tiếp của áp lực nội nhãnkhi tăng cao lên đầu TTK, lên lớp lá sàng kèm gián đoạn lượng bào tươngcủa tế bào thần kinh
- Thuyết thiếu máu cục bộ: Thuyết này cho rằng giảm cấp máu đầuTTK gây ứ trệ dòng bào tương của sợi trục, hậu quả là teo các sợi trục thầnkinh dẫn đến sự chết của các tế bào hạch võng mạc
Ngày nay có thêm nhiều giả thuyết giải thích sự tổn hại TTK trongbệnh glụcụm như nhiễm độc tế bào, giảm sức đề kháng quá trình thoái hoácủa thần kinh thị giác Vì vậy trong điều trị glụcụm ngoài tác động làm hạ
NA người ta còn nhấn mạnh đến vai trò của việc cải thiện lưu thông dòngchảy của mạch máu trong mắt, tăng cường các yếu tố bảo vệ TTK Mục đíchcủa việc điều trị là giảm tốc độ thoái hoá của các tế bào thần kinh ,giảm tốc
độ chết của các tế bào hạch võng mạc để bảo tồn chức năng thị giác
1.4.2.2 Các phương pháp đánh giá tổn hại gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.
- Khám lâm sàng: Dùng máy soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp hoặc
dùng sinh hiển vi cắt khe kết hợp với kính khám hậu cực phương pháp này mangtính chủ quan, độ chính xác không cao, nhưng không thể bỏ qua vì nó cho nhậnđịnh sơ bộ về lâm sàng
- Khám cận lâm sàng:
+ Chụp ảnh đĩa thị hình nổi (Simultaneous Stereophotography)
+ Chụp laser cắt lớp đĩa thị cùng tiêu điểm (Confocal Scaning laserophthalmoscopy Phương pháp này đánh giá được kích thước đĩa thị, kíchthước vành TTK, tỷ số lõm/đĩa, độ dày lớp sợi thần kinh bao quanh đĩa thị
+ Chụp laser cắt lớp đĩa thị phân cực (Scanning laser polarimetry
Trang 18+ Chụp cắt lớp đĩa thị bằng tia X (optical coherence tomography OCT)
1.4.2.3 Những biến đổi của đầu TTK theo tiến triển glôcôm
- Tỷ số lõm/đĩa: Bình thường tỷ số lõm/đĩa ≤ 3/10 và cân xứng ở haimắt Tuy nhiên có khoảng 5% người bình thường có tỷ số lõm đĩa 0,6 và 1%
có lõm đĩa không cân xứng trên 0,2 [40]
Trên bệnh nhân glụcụm; Tỷ số lõm/đĩa theo chiều dọc tăng nhanh hơntheo chiều ngang, tỷ số lõm/đĩa hơi lớn hơn bình thường và không cân xứng ởhai mắt , lõm đĩa nhiều về phía thái dương làm cho các mạch máu dạt về phíamũi Khi tỷ số lõm/đĩa càng tăng dần đĩa thị bạc màu dần rồi teo gai thị thì tổnhại glôcôm càng nặng
Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương tiến triển của lớp sợi TK võng mạc
- Vành thần kinh võng mạc: được tính từ bờ đĩa thị đến bờ lõm đĩa.Bình thường có diện tích khoảng 1,4mm2 đến 2mm2 và giảm dần theo tuổi Sùthay đổi của vành TTK là dấu hiệu sớm trong tiến trình của bệnh glôcôm Ởgiai đoạn sớm, vành thần kinh phía dưới ảnh hưởng trước tiên sau đó phíatrên, tiếp đó là thái dương, phía mũi là sau cùng
- Vành thần kinh thu hẹp tương ứng với sự teo của các sợi trục thầnkinh, khi các sợi trục thần kinh teo 20% thì thị trường tổn hại 5dB tương tựteo 40% thì thị trường tổn hại 10dB [28]
Trang 19- Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai: Lớp sợi thần kinh được tạo bởicác sợi trục của tế bào hạch thần kinh Bình thường bề dày của lớp sợi thầnkinh là 200m gần đĩa thị, 60m gần hoàng điểm, 40m ở vùng còn lại Bềdày của lớp sợi thần kinh này giảm dần theo tuổi Người bình thường mỗinăm có 5000 sợi trục thần kinh bị thoái hoá Nhiều nghiên cứu gần đây đã xácđịnh tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý TTK
Hình 1.4 Hình ảnh teo chu biên gai thị và tổn thương thị trường
Có nhiều phương pháp đánh giá cận lâm sàng cho biết độ dày lớp sợithần kinh Tuy nhiên theo một số tác giả cho rằng: Chụp cắt lớp đĩa thị bằngtia X (OCT) để đánh giá bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai theo giai đoạnbệnh lý là chính xác nhất
- Teo chu biên gai thị: Chu biên gai thị gồm 2 vùng: anpha và Beta.Vùng anpha ở ngoài, vùng Beta ở trong.Hai vùng này rộng ra đặc biệt là vùngBeta là dấu hiệu của bệnh glụcụm đang tiến triển Vùng Beta thường có liên quan
Trang 20mật thiết với vành TTK, giảm bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị, giảm đườngkính mạch máu võng mạc [28].
Hình 1.5 Hình ảnh lõm đĩa
Teo chu biên gai thị là do giảm tưới máu của hắc mạc nên khi chụpmạch huỳnh quang có giảm huỳnh quang ở vùng chu biên ở giai đoạn muộn.Hiện nay phương pháp cần làm là chụp laser cắt lớp đĩa thị phân cực cho phépđánh giá teo chu biên gai thị chính xác
1.4.3 Tổn hại thị trường
Thị trường là chức năng thị giác quan trọng để đánh giá tiến triển củabệnh glụcụm Bảo tồn thị trường cũng là mục đích trong điều trị glụcụm Trước đây tổn thương thị trường được coi là dấu hiệu sớm để chẩn đoánglụcụm, nhưng ngày nay nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng khi có bất kỳtổn thương nào được phát hiện trên thị trường thì đã có từ 25% đến 35% số tếbào hạch võng mạc bị chết
1.4.3.1 Cơ chế tổn hại thị trường trong bệnh glôcôm
Tổn hại đầu TTK cùng với bó sợi thần kinh quanh gai dẫn đến vùngvõng mạc chi phối tương ứng cũng bị tổn hại, cuối cùng là biểu hiện bằngnhững biến đổi thị trường đặc trưng
1 4.3.2 Những phương pháp đánh giá thị trường và kết quả
- Ước lượng bằng tay: ở những cơ sở y tế không có máy đo thị trườngngười ta có thể đánh giá sơ bộ tổn thương thị trường bằng phương pháp đốichiếu, so sánh TT của bệnh nhân với TT/của thày thuốc
Trang 21- Đo thị trường bằng thị trường (TT ) kế
+ Đo thị trường động: là phương pháp kết hợp kỹ thuật khám các đườngđồng cảm với kỹ thuật khám trên ngưỡng của thị trường trung tâm Có hai loạithị trường (TT) kế thông dụng đó là thị trường kế Goldmann và Maggiore Dựatrên kết quả đo được người ta phân chia glụcụm thành các giai đoạn khác nhau
(+) Giai đoạn tiềm tàng, sơ phát: TT chưa tổn hại
(+) Giai đoạn tiến triển: TT hẹp < 500 đến 150 cách điểm trung tâm vềphía mũi
(+) Giai đoạn trầm trọng: TT hẹp dưới 150 đến điểm trung tâm về phíamũi có thể chỉ còn đảo nhỏ TT ở trung tâm hoặc phía thái dương
(+) Giai đoạn gần mù, mù: TT không làm được
+ Đo thị trường tĩnh: là phương pháp đo độ nhạy cảm ngưỡng ở nhiềuđiểm khác nhau trong TT Hiện nay có 3 loại TT kế tự động bao gồm TT kế
tự động chuẩn, TT kế tự động bước sóng ngắn, TT kế tự động tần số kép
(+) Đánh giá TT theo dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trung bình+ Chưa có tổn hại: dưới 2dB
+ Có tổn hại khởi phát: dưới 6dB
+ Có tổn hại vừa: dưới 12dB
+ Có tổn hại nặng: trên 12dB
(+) Đánh giá thị trường dựa vào những tổn hại khu trú
+ Giai đoạn 1: Những ám điểm nhỏ kích thước thay đổi nằm trongvùng hình cung
+ Giai đoạn 2: Những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng không nối vớiđiểm mù
+ Giai đoạn 3: Ám điểm hình cung lan ra chu biên phía mũi tạo tổnthương dạng bậc phía mũi
Trang 22+ Giai đoạn 4: Ám điểm hình vòng hoặc nửa vòng tạo thành đảo thịgiác trung tâm.
+ Giai đoạn 5: Mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía tháidương [38] [30]
1.4.3.3 Những biến đổi của thị trường theo tiến triển bệnh glôcôm
Những tổn hại TT thường đi kèm với thay đổi của đầu TTK và độ dàycủa lớp sợi thần kinh quanh gai nhất là ở giai đoạn muộn Dao động của độnhạy cảm ánh sáng trung bình giữa các điểm là dưới 12dB Ở giai đoạn nặnghơn khi độ dày lớp sợi thần kinh chỉ còn 55,65 ± 14,2 m thì dao động của
độ nhạy cảm ánh sáng trung bình giữa các điểm là trên 12dB
Trên những bênh nhân glụcụm tiến triển, tốc độ tổn hại TT khác nhaugiữa các vùng Tính theo đơn vị năm, nếu vùng trung tâm có tốc độ tổn hại
TT là 1,3% trong 1 năm thì ở chu biên là - 1,4% Cụ thể ở phía trên là - 1,5%phía dưới là - 1,4% và phía thái dương là - 1,2% [36]
Dùa vào độ dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trung bình giữa cácđiểm ở lần đo đầu và tốc độ đo tổn hại của TT, có thể tiên lượng được tiếntriển các bệnh
1.5 KẾT QUẢ CẮT MỐNG MẮT CHU BIấN ĐIỀU TRỊ GLễCễM GểC ĐểNG NGUYấN PHÁT.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài cho phẫuthuật cắt mống mắt chu biên Các nghiên cứu đã công bố về chức năng thịgiác, mức dộ tổn thương thực thể của bệnh glôcôm và các biến chứng sauphẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Trang 23- Các tác giả đều thấy rằng phẫu thuật cắt mống mắt chu biên cho kết quả
hạ NA tốt Tuy nhiên kết quả giảm dần theo thời gian Theo S Ramalingam(Modern Ophthalmology Third Ed Edition - Trang 589): Thì tác dụng hạ NAsau 1 năm 80%, sau 5 năm 50% và sau 10 còn 30%
Theo Bobrow JC trung tõm mắt lõm sàng trường ĐH Washington đãnghiên cứu 522 mắt của 275 bệnh nhõn được điều trị Laser Nd: YAG từ1/1991 đến 31/12/2000 Có 146 mắt phải phẩu thuật đục thể thủy tinh Trong
đó chỉ có 5,9% sau 1 năm Laser cắt mống mắt chu biên phải mổ đục thể thủytinh Và đi đến kết luận: Laser cắt mống mắt chu biên không làm tăng tỷ lệphẩu thuật đục thể thủy tinh
Cũn theo nhúm tác giả Hsiao CH, Hsu CT, Sheu CT, Chen CT trungtõm mắt Chang Gung bệnh viện mắt Meomorital Đài Bắc, Đài Loan: Nghiêncứu 231 mắt của 138 bệnh nhõn trong thời gian 3 năm ( 1989 - 1991) Trong
đó có 25,1% glụcụm góc đóng món tớnh và 10,8% glụcụm góc đóng cấptớnh Hầu hết các mắt đều giảm nhón áp sau Laser cắt mống mắt chu biên.Chỉ có 10 mắt là phải phẫu thuật lại Như vậy có 97,9% có nhón áp giảm sauLaser Kiểm tra góc tiền phòng sau Laser thấy 97% trong tổng số góc điềuđược mở rộng Biến chứng sau Laser có 12,3% chảy mỏu và 23,5% tăngnhón áp
Từ đó nhúm tác giã đi đến kết luận: Laser cắt mống mắt chu biên là antoàn và hiệu quả trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
Theo nhúm tác giả Fleck BV, Phillon B, Khann V, Fairlev E, Mc Hynntheo dõi điều trị dự phòng bằng cắt mống mắt chu biên mắt thứ 2 của 52 bệnhnhõn trong thời gian 11,8 tháng, thấy rằng cắt mống mắt chu biên điều trị dựphòng cho mắt chưa lên cơn là rất hiệu quả
Theo nhúm tác giả bệnh viện Habit Thamenr Tunis Nghiên cứu 25 mắtcủa 22 bệnh nhõn Trong đó nghẽn góc tiền phòng là 19 ca, mống mắt hình
Trang 24cao nguyên 4 ca và Nanophthalmos 2 mắt đi đến kết luận: Cắt mống mắt chubiên rất có hiệu quả trong điều trị glôcôm góc đóng.
Còn theo các tác giả: Aung T, Chew PT; Trung tâm nhãn khoa quốc giaSingapore: Nghiên cứu 96 mắt bị glụcụm gúc đúng cấp tính Thời gian nghiêncứu từ 1/1990-12/1994 ,thời gian theo dõi 50,8 thỏng.Trong đú cú 80 mắt đạttiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả 70 mắt (88,8%) bệnh không tiến triển thêmsau khi laser; 7 mắt(8,8%) có NA tăng cao trên 21mmHg;2mắt chuyển sangglụcụm gúc đúng mãn tính Kết luận của nhóm tác giả:Laser điều trị glụcụmgúc đóng cấp tính ở cộng đồng người châu Á là có hiệu quả ngăn cản sự tăng
NA lâu dài
Các tác giả: Lam Ds , Lai JS ,Tham ce ,Chue JK, Poon AS Nghiên cứutrên 73 mắt của 64 bệnh nhân chia thành 2 nhóm (để đối chứng ) được chẩnđoán glụcụm gúc đúng cấp tính NA khoảng 40mmHg Các bệnh nhõn(BN)đều được giỏ pilocarpin 4% hoặc Timoptol 0,5% và uống Acetazolamid500mg, có 33mắt dược Laser Argon cắt MMCB, còn 4o mắt dùng thuốc đểđiều trị
Kết quả những BN điều trị bằng Laser NA hạ thấp hơn nhóm kia sau15phút, 30 phút và 1giờ sau
Nhóm nghiên cứu kết luận: Dùng Laser Argon điều trị glụcụm gúcđúng cấp tính hiệu quả hơn dựng thuốc.Dựng Laser cú ớt biến chứng và sửdụng phương pháp này an toàn hơn cả dùng thuốc
Cũn ở Việt Nam (1970) Theo tác giả Tôn Thất Hoạt, Nguyễn TrọngNhõn, Nguyễn Năng và Trương Thị Giang (Bệnh viện mắt TW) nghiên cứuđánh giá 25 mắt được cắt mống mắt chu biên và theo dừi trong 2 năm kếtluận: Cắt mống mắt chu biên của viện mắt có thể coi là tương đương với kếtquả của các tác giả khác
Trang 25Theo tác giả Trần Thị Nguyện Thanh và Phạm Tõn Tiến tỷ lệ thànhcông trong phẫu thuật cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG là 95,13%.thờigian theo dừi từ 6 tháng đến 9 tháng
Như vậy trong vài thập kỹ qua kỷ thuật cắt mống mắt chu biên ngàycàng phát triển mạnh mẽ và ngày càng hoàn thiện, mang lại hiệu quả rất caotrong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm
Trang 26Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng
Những bệnh nhân được chẩn đoán là glụcụm góc đúng nguyên phát đãđược cắt mống mắt chu biên tại khoa glụcụm, Bệnh viện Mắt trung ương từ1/2006 - 12/2007
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa ,có hồ sơ lưu.
- Bệnh nhân bị glụcụm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng hoặc
sơ phát đã được điều trị cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật và laser
- Các góc đóng < 1800
- Đủ sức khoẻ để cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các hình thái glụcụm khỏc
- Bệnh lý giác mạc không cho phép quan sát tốt tình trạng bán phầntrước, sau
- Mắt đang bị viêm nhiễm
- Glụcụm phối hợp với các bệnh lý khác của mắt nh: Chấn thươngbệnh lý dịch kính võng mạc, rối loạn vận nhãn
- Hồ sơ không đạt yêu cầu: không đủ thông tin phục vụ cho nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang với cỡ mẫu theo công thức:
2
2 2
1
d
pq Z n
Trang 272.2.2 Phương tiện nghiên cứu
- Kính tiếp xúc Goldmann một mặt gương
2.2.3 Tiến hành nghiên cứu
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượngnghiên cứu Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhõn thuộctiêu chuẩn lựa chọn
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại
- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu
Trang 28+ Đĩa thị
+ Giai đoạn bệnh
- Cách điều trị: + Cắt mống mắt bằng phẫu thuật
+ Cắt MMCB bằng laser
- Các biến chứng trong và sau điều trị
2.2.3.2 Tiến hành khám lại bệnh nhân
- Thử thị lực
- Đo lại nhãn áp :do trước điều trị bệnh nhõn được đo NA bằng nhón áp
kế Maclakov vì vậy tại thời điểm khám lại chúng tôi cũng sử dụng nhón kếMaclakov
- Đo thị trường: sử dụng loại TT kế và các test thử như trước điều trị
cắt mống mắt chu biên
- Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng: lỗ cắt mống mắt chu biên.Kích thước lỗ cắt
- Tình trạng tiền phòng, độ sâu tiền phòng ,giác mạc , đồng tử, thể thủy tinh
- Khám đáy mắt đánh giá tình trạng đĩa thị giác
- Soi góc tiền phòng:Ghi nhận tình trạng của góc tiền phòng (độ mởtrung bình của 4 góc phần tư ,tình trạng dớnh góc ,sắc tố trong góc)
