đánh giá kết quả phẩu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫuthuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trịlao cột sống còn rất Ýt, kinh nghiệm phẫu thu

Đặt vấn đề

Lao là bệnh thường gặp trên thế giới Theo ước tính của WHO, 1/3 dân

số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50] Ngày nay, bệnh lao có xu hướng gặp

ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển đặc biệt do sù gia tăng sốbệnh nhân cã suy giảm hệ thống miễn dịch[50] Bệnh lao ngày càng khó điềutrị do nó được kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu người nhiễm đồng thờilao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca khángthuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguyhiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu người hàng năm[7][21][43]

Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thươnglao thứ phát, thường qua đường máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2%các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xương khớp[1], [2],[4], [5][30][31][34] Vùng ngực là vị trí thường gặp hàng đầu chiếm 50-60%các tổn thương cột sống do lao[11][17][42][44] Các tổn thương này bao gồmtổn thương thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp,dính các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề như gù vẹocột sống, áp xe cạnh sống, chèn Ðp tủy sống gây liệt hai chi dưới

Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó Mặc dù ngày nay cónhững phương pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và cáctổn thương cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quanđiểm và thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3] Nhìn chung, điều trịphẫu thuật được chỉ định khi có dấu hiệu chèn Ðp thần kinh; có biến dạng cộtsống hoặc có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36]

Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫuthuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trịlao cột sống còn rất Ýt, kinh nghiệm phẫu thuật chưa được chia sẻ nhiều.

Tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương, hàng năm chúng tôi tiến hànhphẫu thuật khoảng 60-80 trường hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểm giảiphẫu cột sống đoạn ngực tương đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế vàphương tiện chưa cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sốngđoạn ngực trong bệnh lao Trong đa số các trường hợp chúng tôi áp dụng phẫuthuật mở ngực dẫn lưu áp xe Các bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi đầy đủ

về lâm sàng và xét nghiệm Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phÉu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương” nhằm hai mục đích:

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe do lao cột sống ngực.

2 Nhận xét về chỉ định và phương pháp phẫu thuật.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đường lây truyền lao cột sống.

1.1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.

Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minhbệnh lao xuất hiện trên cơ thể con người từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trướccông nguyên[22][38] Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiềubiến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phó

Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên các xác ướp Ai Cập khoảng

3000 năm tcn[4][38]

Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: laocột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần như chẳng có phương pháp

gì để điều trị

Năm 1779, Percival Pott[34][38] là người đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh

có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dưới, từ đó tên của ôngđược đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott

Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do mét vikhuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis Từ đó người ta có thể phân biệtlao xương khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh

Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan

y Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lầnlượt ra đời Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mớiđiều trị bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin(1965), Pyrazinamid (1978) Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao

hiệu quả đã được hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43] Các mạnglưới chống lao quốc gia được phát triển mạnh, chiến lược DOTS giúp quản lýbệnh lao tuân thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng Đến thậpniên 1970, bệnh lao đã được đẩy lùi ở hầu hết các nước phát triển và đượckiểm soát ở hầu hết các nước đang phát triển Đã có lúc các nhà quản lý chorằng có thể tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhưng đến cuối thập niên

1980, bệnh lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trước[38][50], đến thậpniên 1990, số trường hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới Nguyênnhân sự quay trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác

dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện củanhững chủng vi khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43] Một số tácgiả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng

tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38]

Lao cột sống là lao xương khớp thường gặp nhất Nó chiếm khoảng 70% các bệnh nhân lao xương khớp [5][34][35] Trong đó, tỉ lệ lao cột sốngngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lưng khoảng 30-40% các bệnh nhânlao cột sống [17][35]

50-Trước khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theotrường phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giường, bộthoặc áo bột kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển

Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả được hoàn chỉnh, việc điều trị laocột sống đã có những thay đổi rõ rệt Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫuthuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đưa họ trở lại cuộc sốngbình thường Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đường trước vào cộtsống giải thoát chèn Ðp tuỷ và ghép xương tự thân để kết hợp các đốt sống bịtổn thương Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác

đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Quá trình điều trị cho

thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm,nhanh, áp xe lạnh được giải quyết tốt, Ýt khi bị biến dạng cột sống Tuli S.M(1975) [48] đưa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếukhông có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản Giải pháp này được Ali

R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lược điều trị phùhợp với điều kiện hạn chế ở các nước đang phát triển ở các nước phát triển vớinền y học và điều kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và đượcchỉ định phẫu thuật sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh.

Lao cột sống do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberculosishominis[17][38]gây ra

Mycobacterium ngoài lao là họ gồm nhiều trực khuẩn thường vô hại,

Ýt khả năng gây bệnh đối với người bình thường nhưng có thể gây bệnh đốivới người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS Mặc dù chưa thấy nêutrong bệnh nguyên lao cột sống nhưng có thể gây ra lao cột sống ở nhữngngười nhiễm HIV-AIDS[17][38]

1.1.3 Đường lây truyền.

Đường mạch máu, bạch huyết: đây là đường chủ yếu Trực khuẩn lao từ

ngoài môi trường vào cơ thể qua đường hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây

Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đường máu, bạch huyết đến cột sống

Đường tiếp cận: đường lây truyền này chưa được nói nhiều trong y

văn và chưa có bằng chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủlao ở các tạng lân cận với cột sống như màng não, thận, cơ có thể tới cột sốnggây lao cột sống

Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổnthương lao, ổ lao trong cơ thể qua đường máu tới cột sống trung bình 3-5năm[17]

Lao Ýt xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2đốt sống bị tổn thương, khoảng 20% có tổn thương từ 3 đốt sống trở lên[17].

Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát Bệnh thường bắt đầu từ góctrước trên hoặc dưới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận

1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực.

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.

1.2.1.1 Cấu tạo các đốt sống ngực[47].

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và sau hầu như bằng nhau Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xương sườn Lỗđốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau như ởcác đốt sống cổ Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ

trước-cổ Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.Mỏm gai chúc xuống dưới Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống

và mảnh Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ởgần đỉnh mỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườntương ứng

Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểuthân đốt sống ngực Các đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốtsống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầmgấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của cột sống ngực

 Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động Đoạn trên cột sống là cáckhớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ Bao khớp càng xuống dướicàng dầy, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọcsau Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoaycủa mỗi đoạn sống.

Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên.

 Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe

và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

1.2.1.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực[40][47].

Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm,cao về phía sau hơn phía trước.

Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng

Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và cácđốt sống thắt lưng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7đến T12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 và 8o

ở khớp ngực-thắt lưng Trục xoay của đốt sống khoảng 80 từ T1-T8 Trụcxoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lưng giảm đến 2o.

Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thường bắt đầu từ mức T11 vàkết thúc ngang mức L1-L2

Đường kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng Đườngkính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lầnlượt là 23mm và 26mm

1.2.2 Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ 17].

1.2.2.1 Đại thể.

* Các tổn thương theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống.

Giai đoạn xâm nhiễm.

Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xương sống, khu trú và phát triểnchủ yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phầnxốp của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống),chân cung, các mấu khớp trên và dưới, mấu gai và mấu ngang

Tổn thương thân đốt sống: có hai dạng tổn thương.

Dạng lan tỏa nông: Tổn thương lao chỉ ở nông, trên bề mặt Y văn gọi

là trực khuẩn lao “liếm” trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện Nếu có tổnthương nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ

Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một

điểm Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống

Tổn thương đĩa đệm:

Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi Vì vậy,không có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn Tấm sụn cũng không bị nhiễmlao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen Vi khuẩn lao pháttriển hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làmcho đĩa đệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên

Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm chưa bị tổn thương trên đại thể

Giai đoạn phá hủy.

Tổn thương thân đốt sống.

Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống Nếu tổn thương thân đốt sốngngực, do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dưới nên mức độ pháhủy sẽ làm sụp nhanh các đốt sống gây “gù” rõ Tổn thương thường ở phầnyếu của đốt sống, nơi có Ýt bè xương Nếu tổn thương ở các đốt sống thắtlưng, tổn thương sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vữngchắc hơn nhất là ở các đốt sống thắt lưng phía dưới

Hình 1.3: Tổn thương thân đốt sống ngực do lao

Vi khuẩn lao có thể phát triển dưới dây chằng dọc trước, gây tổnthương phần bề mặt trước trên hay dưới đốt sống hoặc tổn thương mặt bênthân đốt sống Khi đốt sống tổn thương mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sangbên

Tổn thương đĩa đệm.

Giai đoạn này đĩa đệm thường bị tổn thương Do dinh dưỡng kém, đĩađệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹpgiữa hai thân đốt sống Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm

lơ lửng giữa hai thân đốt Trường hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọtvào ống sống gây chèn Ðp tuỷ hay rễ thần kinh

Giai đoạn sửa chữa.

Đây là giai đoạn hàn gắn Tùy theo mức độ tổn thương trong giai đoạnphá hủy mà các tổn thương trong giai đoạn này có các biểu hiện như sau

Nếu tổn thương Ýt, nhá.

Người bệnh không có biểu hiện khác thường, cột sống vẫn giữ đượchình dạng ban đầu, Ýt thay đổi Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến tanghĩ tới trước đó người bệnh đã bị lao cột sống

Nếu tổn thương nhiều, nặng.

Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, các thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống

bị lao hình thành một khối xương không còn hình dáng ban đầu, có rò xương

Nếu tổn thương ở mức độ trung gian.

Có thể do điều trị làm tổn thương bị giới hạn lại, ổn định Tuy nhiên,các phần xương đã bị phá hủy rất khó tái tạo hoặc chỉ tái tạo một phần, cộtsống vẫn bị biến dạng

Áp xe cạnh sống.

Là khối áp xe lạnh, không có các triệu chứng sưng, nóng đỏ đau của áp xethông thường Tiến triển mãn tính, xuất hiện cạnh cột sống, thường do mủ từ tổnthương lao tại thân đốt sống và đĩa đệm gây viêm dây chằng và tổ chức phầnmềm hình thành nên Mủ từ áp xe lạnh có thể di chuyển đến các nơi khác

Áp xe di chuyển ra phía trước và lan ra hai bên: Không có bao cơ,

áp xe thường bị hạn chế trong bình diện của xương do bị dây chằng cột sốngtrước và quanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại

Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên cạnh cột sống Hình

thoi to hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lượng mủ lao nhiều hay Ýt Hình thoinày thường đi dọc theo nhiều đốt sống

Hình bán thoi: có thể thấy lúc khởi đầu của áp xe lạnh trông giống

hình tổ yến

Mủ lao có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sườn, có

thể chảy dưới cơ vuông thắt lưng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màngphổi vào phổi

Hình 1.4 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực

Áp xe di chuyển ra phía sau.

Có thể tạo thành áp xe trước dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằngcột sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dưới dây chằng do dây chằng cột

sống sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoàimàng cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗtiếp hợp tạo nên các tổn thương rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoàimàng cứng, u hạt.

* Xương đặc hay xương xơ.

Có thể phát hiện trên XQ thường quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa làbệnh đã lâu ngày

Cheveland và Bosworth gọi tổn thương này là hoại tử thiếu máu do khi

mổ thấy xương cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu

* Sự mất vững trong lao cột sống[23].

Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trước Theo

Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trường hợp bệnh nhân có cột sống cấpkênh không vững Hiện tượng này thường thấy khi tổn thương lao hai bên đĩađệm Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dưỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữahai thân đốt Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sốngkhiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều

* Mô xơ trước màng cứng[23].

Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thànhlớp dày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày Hodgsonghi nhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca được phẫu thuật Võ VănThành tại trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhậnchưa gặp trường hợp nào có viêm dày màng cứng từ 1971 đến nay

* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23].

Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tamgiác Khi nhiều thân đốt bị tổn thương tạo ra còng thấy rõ ở người bị lao cộtsống từ nhỏ

Hình 1.5 : Gù cột sống ngực do lao

Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thương ở mặt bên Gù, vẹo cộtsống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnhnhân Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tưởngchừng lao đã ổn định Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gùnội gây chèn Ðp tuỷ sống muộn

1.2.3 Tổn thương vi thể[4][17].

Mét nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bàobán liên, lympho bào, tế bào xơ

Hình 1.6 : Nang lao điển hình.

Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thương do vi khuẩn

lao Các tế bào chết như đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,lổn nhổn như bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủhóa thì vàng xẫm Chất bã đậu bắt mầu eosin Sự hoại tử bã đậu liên quan đến

sự nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hưởng của hiện tượng dị ứng

Tế bào khổng lồ : Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu

mô Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thànhmột tế bào lớn Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhântheo kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đangtrên đà thoái hóa, hoại tử

Tế bào bán liên : là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo như

vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành mộtmạng lưới

Lymp ho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, Ýt bào tương.

Tế bào xơ.

1.3 Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực.

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực.

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng.

* Giai đoạn khởi phát.

Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khuvực tổn thương

Đau cột sống: thường đau ê Èm liên tục khu vực tổn thương Đau tăng

khi vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau Đau thường kèm theo sốt

về chiều hoặc đêm Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệusốt[trích từ 4]

* Giai đoạn toàn phát [1][8].

Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):

Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹpthân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù

Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thường gặp nhất khi bị lao cộtsống ở vùng chuyển tiếp nh vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng

Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biếndạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầudưới xương ức gồ cao lên

Ở người lớn, lồi cột sống ra phía sau thường xuất hiện muộn

Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lưng

Áp xe cạnh sống:

Tùy theo vị trí, áp xe có thể di chuyển ra phía trước hoặc sau nh mô tả

ở phần giải phẫu bệnh Trong một số trường hợp, áp xe có thể bị vỡ gâyđường dò ra ngoài Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%[26]

Hội chứng chèn Ðp tủy sống:

Hội chứng chèn Ðp tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quảcuối cùng là liệt do tổn thương thần kinh Các cơ chế gây chèn Ðp tủy baogồm[35]:

 Chèn Ðp tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xương hoặc đĩađệm lồi vào trong lòng ống tủy

 Chèn Ðp tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún

và có xu hướng trượt ra sau

 Chèn Ðp tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc)viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm

Hội chứng chèn Ðp tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạntrên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp

Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn Ðp tuỷ:

Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm:

- Cơn đau thường kịch phát

- Đau tăng khi ho, hắt hơi

- Thường đau khi nằm

Rối loạn vận động và phản xạ: Ýt xảy ra trong giai đoạn khởi phát.

- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn Ðp rễ

- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy

+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính.+ Chứng tập tễnh từng lúc: thường khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thương

bó gai-đồi thị, nếu chèn Ðp một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard

Dấu hiệu tại cột sống.

- Cứng cột sống: thường khó xác định trong chèn Ðp tuỷ sống vùngngực

- Đau khi Ên vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống Dấu hiệu này thườngthấy nếu sự chèn Ðp khởi phát tại xương

Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn Ðp tuỷ.

Liệt hai chi dưới:

Liệt xuất hiện do sự chèn Ðp trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống hoặcvào các rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có triệuchứng khác nhau Tổn thương ở vùng ngực và thắt lưng cao thường gây liệthai chi dưới Tổn thương ở đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng đuôingựa Liệt trong giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tại tủy sống cóthể hồi phục nếu được can thiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956)[33], hyvọng phuc hồi của biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh Liệtsau 2 năm hoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật TheoKasab (1982), liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13]

Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh: Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt

Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phụchơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn

Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năngphục hồi tốt Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém

Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đưa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống

[trích từ 23]

Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học

Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh.

Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.Hodson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.Tại viện lao và bệnh phổi trung ương, để tiện cho việc áp dụng và theodõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phân loại liệttheo ASIA impairment scale, được cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel

* Các dấu hiệu toàn thân

Các dấu hiệu chung của bệnh lao nh sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút,suy mòn Có thể có loét do nằm lâu Có thể thấy tổn thương lao ở các cơ quankhác nh phổi, hạch, các màng

- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu,

tế bào khổng lồ, tế bào bán liên

- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch

Khảo sát XQ nhằm đánh giá được toàn bộ các tổn thương như sau [4][23]

- Số đốt sống tổn thương

- Góc gù, còng

- Sự toàn vẹn của cung sau

- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh

- Sự có mặt của áp xe

Đánh giá tổn thương không phải lúc nào cũng đạt được Cần lưu ý rằngviệc chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực giữa

và thấp T5-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ

Dấu hiệu XQ thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng Các tổnthương XQ trong lao cột sống được chia làm3 giai đoạn[18]:

Giai đoạn 1:

Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại

Đường viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thương kém đậm so vớicác đốt sống khác

Cột sống bị gập thành góc mở ra trước tương ứng điểm gù trên lâm sàng.Đốt sống có thể trượt sang bên hoặc ra trước chèn Ðp vào tủy sống gây liệt.

- Đánh giá mức độ huỷ xương trong các ca gù nhiều

* Chụp CHT[12].

Rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý viêm đốt sống CHT chophép xác định rõ tổn thương phần mềm Chụp CLVT và CHT có thể gúp chẩnđoán phân biệt bệnh lý lao cột sống với các tổn thương viêm đốt sống khác

1.3.2 Chẩn đoán lao cột sống.

1.3.2.1 Chẩn đoán xác định[17].

- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:

 AFB dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết

 Giải phẫu bênh: viêm lao

- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:

 Lâm sàng:

Triệu chứng tại cột sốngHội chứng nhiểm trùng mãn tính

 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

 Có tổn thương lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng

 Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình)

 Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả

1.3.2.2 Chẩn đoán phân biệt[10][17].

Cần phân biệt lao cột sống với các tổn thương khác tại cột sống bao gồm:

 Viêm đốt sống do vi khuẩn

Thường xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng xương chậu, saucắt tiền liệt tuyến Lâm sàng biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng cấp với sốtcao, đau vùng tổn thương, bạch cầu tăng cao Nguyên nhân thường do tụ cầu,liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas

 Viêm cột sống dính khớp

Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹpnhiều Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùngcột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai

Trên XQ thường cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốtsống: vôi hoá dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốtsống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng

 Các tổn thương u: ung thư cột sống, ung thư nơi khác di căn vào cộtsống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy xương, u hạt ưa eosin.

Trong ung thư di căn cột sống thường là ung thư vú, ung thư phổi, ungthư tuyến giáp trạng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận

Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều Nếu ung thư XQ thường thấytổn thương huỷ xương vùng chân cung Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

 Các dị dạng bẩm sinh của cột sống

Một số dị tật bẩm sinh có tổn thương dễ lầm với lao cũ như còng cộtsống bẩm sinh, tật nửa đốt sống Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩnđoán phân biệt

1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.

1.4.1 Điều trị lao cột sống.

Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫuthuật và điều trị phục hồi chức năng

1.4.1.1 Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24].

* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao.

- Phối hợp thuốc kháng lao

- Đủ thời gian

- Đúng liều lượng

- Có kiểm soát.

* Các thuốc kháng lao.

Các thuốc được áp dụng chủ yếu điều trị hiện nay là: Rifampicin (R),Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E)

* Các công thức sử dụng trong điều trị lao cột sống.

Hiện tại, chúng tôi vẫn dùng phác đồ chống lao chung của bộ Y tế nh sau:

- Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE

- Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

- Lao trẻ em: 2RHZ/4RH

- Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ

1.4.1.2 Điều trị phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi[14][17][23]:

 Có dấu hiệu chèn Ðp thần kinh

 Có biến dạng cột sống

 Mất vững cột sống gây đau

 Có áp xe lớn cạnh sống

1.4.1.3 Điều trị phục hồi chức năng[23].

Phục hồi chức năng là một tiến bộ mới trong điều trị y học Phục hồichức năng ngày nay không thể thiếu trong điều trị lao cột sống Điều trị phụchồi chức năng ngay khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao hay ngay sau phẫuthuật rất quan trọng Nó giúp bệnh nhân sớm phục hồi về vận động, đồng thờitránh được các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu,loét vùng tì đè

1.4.2 Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.

Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngànhphẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những bước tiến đáng kể đểtạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu đượcnhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đưa lao cộtsống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ như trước kia.

1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[trích từ 23].

Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chialàm các phẫu thuật giải Ðp, các phẫu thuật hàn xương và các phẫu thuật dẫnlưu ổ áp xe

* Các phẫu thuật giải Ðp.

Phẫu thuật cắt cung sống để giải Ðp phía sau.

Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là người đầu tiên thực hiện

Chipault (1869), lần đầu sử dụng phương pháp cắt cung sống để điều trịlao xương sống có chèn Ðp tuỷ Chipault tổng hợp 103 ca cắt bảng sống donhiều người thực hiện và thấy chỉ 28 ca khỏi bệnh, 44 bệnh nhân khác chết vìcuộc phẫu thuật Về sau Ménard và Galland khuyên bỏ phương pháp này vì

nó có thể gây mất vững cột sống, mặt khác nó cũng không cho phép đi đếntận nơi gây chèn Ðp phía trước do đó không thể thực hiện hoàn chỉnh sự giải

Ðp tuỷ sống

Để khắc phục sự mất vững sau khi cắt bảng sống, một số tác giả khác

đã đề ra phương pháp sau:

- Girdlestone (1931), đề nghị ghép thêm hai mảnh xương chày bên trên

và dưới nơi cắt cung sống

- Albee (1919), đề nghị chỉ cắt nửa cung sống, chừa lại mặt khớp liênđốt đối diện, ghép xương nếu cần

- Fraser (1923), cắt hai bên cung sống, giữ lại và di chuyển ra sau để

mở rộng ống tuỷ giải Ðp Tác giả báo cáo thực hiện thành công 4 ca nhưngchính ông đã tuyên bố huỷ bỏ phương pháp này vì không mang lại thành côngnhư mong muốn

Nhược điểm của phương pháp cắt cung sống giải Ðp tuỷ trong điều trịlao cột sống :

- Không giải quyết được tổn thương lao ở phía trước vì không thể kéotuỷ sang bên để vào tổn thương

- Cột sống sẽ mất vững do tổn thương lao đã phá huỷ cột trụ1 và cột trụ

2 Nếu ta cắt cung sống sẽ làm mất luôn cột trụ còn lại

Phẫu thuật giải Ðp phía sau bên bằng cắt nửa cung sống hay giải Ðp tuỷ phía sau bên.

Phương pháp này có hiệu quả khi tuỷ bị chèn Ðp bởi mô xơ, xươngchết, mô hạt hay gù nội

- Capener và Seddon (1933) đề xuất nếu muốn giải Ðp tuỷ có hiệu quảthì phải tấn công thẳng vào nơi chèn Ðp tuỷ

- Norman Capener (1933) thực hiện đầu tiên cuộc mổ cắt nửa cungsống trên một bệnh nhân lao cột sống lâu ngày, bị liệt với biến chứng co giậthai chi dưới Tác giả đã cắt hai mám ngang, hai cuống cung, hai nửa cungsống Tác giả đã đi tới được nơi tổn thương và lấy đi một mẩu xương chếtphía trước tuỷ sống gây chèn Ðp tuỷ Bệnh nhân đã hồi phục liệt ngay trongđêm đầu sau mổ

Về sau Capener thay đổi phương pháp, tác giả cắt phần cuối của một hay haixương sườn, mỏm ngang, chân cung và nửa cung sống Năm 1954 ông báocáo14 ca lao cột sống có liệt được phẫu thuật với kết quả khả quan

Phương pháp này tuy đi được tận vào ổ bệnh nhưng phải cắt ngang quamỏm khớp nên dễ bị mất vững trong trường hợp thân đốt bị tổn thương Dovậy, phương pháp này hiện nay Ýt được áp dụng.

Phẫu thuật giải Ðp phía trước bên.

- G L Alexandre, Norman Dott (1946), thực hiện phương pháp nhưCapener khi đi vào lối sau bên ra trước màng cứng nhưng không chạm đếncung sống chân cung và mỏm khớp tránh làm mất vững cột sống Hai tác giảbáo cáo 13 ca lao cột sống

- Seddon, Griffiths và Roaf (1946-1954), tiến hành phẫu thuật 50 cagiải Ðp tuỷ đường trước bên, kết quả 29 bệnh nhân khỏi hẳn, 7 bệnh nhân đỡbệnh, 3 bệnh nhân không đỡ, 11 bệnh nhân chết

- Cauchoix (1961), tại Pháp báo cáo 13 ca với 9 ca thành công, 4 ca thất bại

- Trần Ngọc Ninh, Hoàng Tiến Bảo (1961) tại bệnh viện Bình Dân,thực hiện giải Ðp trước bên cho 11 ca đạt kết quả tốt trong 9 ca, 2 bệnh nhânkhông thuyên giảm

Đoàn Lê Dân (1994) trình bày kết quả phẫu thuật tốt 100% trên 12 caphẫu thuật loại này

Phẫu thuật giải Ðp trước bên là một phẫu thuật khó và tiềm Èn nhiềunguy cơ Theo Seddon, đối với các trường hợp thuận lợi thì phẫu thuật này đãkhó, càng khó khăn hơn khi hoại tử bã đậu và mô hạt làm xáo trộn cấu trúc giảiphẫu của vùng mổ Do đó có thể gây tổn hại đến các cấu trúc quan trọn xungquanh như màng phổi, màng tim, động mạch chủ, tuỷ sống, các rễ thần kinh

Phẫu thuật giải Ðp phía trước.

Phẫu thuật giải Ðp tuỷ dùng lối vào trước được mô tả từ lâu bởi Gerard(1750), Maisoneuve (1852), Rodolf (1859)

Ito, Tsuchiya, Asami (1934), tại Nhật là những người đầu tiên thực hiệnphẫu thuật dùng lối vào trước điều trị cho bệnh nhân lao cột sống Các tác giả

đã dùng lối vào trước sau phúc mạc trong 8 ca, đặt ghép liên đốt trong 2 ca vàghép kiểu Albee ở lần mổ thứ 2 trong 5 ca.

Hoddson và Stock bắt đầu thực hiện những ca đầu tiên tại Hồng Kôngnăm 1954, báo cáo vào năm 1960 Vào thời điểm đó phẫu thuật dùng lối vàotrước là một đại phẫu thuật khiến các tác giả châu Âu và Bắc Mỹ rất dè dặt,thậm chí không tin là đã thực hiện với kết quả tốt

Debeyre (1961) tổ chức hội thảo chuyên đề về lao cột sống tại hôi nghịchấn thương chỉnh hình pháp, nhiều tác giả tên tuổi đã than dự như Hodson,Cauchoix, Ferand, Kastert báo cáo điều trị phối hợp kháng lao và phẫu thuậttriệt để vào ổ lao dùng lối vào trước cho kết quả rất tốt Các báo cáo cho thấy85% tốt, 80% hàn xương, tử vong 1-4%

Sau đó lần lượt nhiều tác giả khác nhau đă thực hiện điều trị khánglao phối hợp phẫu thuật lối vào trước cho kết quả rất khả quan Aguilar(1968, Philipin), Michel Martini (1988), Balley (1972), Lifeso (1985),Rajasekaran (1987)

Ưu điểm của phương pháp:

- Dọn dẹp triệt để ổ lao

- Giải Ðp được tuỷ nếu bị chèn Ðp

- Ghép được xương trong trường hợp tổn thương huỷ hoại xương, đĩađệm gây mất vững

Nhược điểm của phương pháp:

- Vấn đề góc gù trong lao cột sống chưa được giải quyết triệt để

Đây là một cuộc cách mạng lớn trong phẫu thuật lao cột sống Hiệnnay, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Hodgson và được áp dụng rộng rãitrên thế giới Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả áp dụng phương pháp này vàbáo cáo cho kết quả tốt

* Phẫu thuật hàn xương phía sau.

Vấn đề bất động cột sống trong lao cột sống được đề cập từ rất sớm.Calot (1909) chủ trương bất động bệnh nhân trong tư thế duỗi Một số tác giảkhác nhận thấy phương pháp của calot không đem lại kết quả tốt và đề xuấtcách bất động phía sau để cho các đốt xương sống liền nhau.

Hibbs (1911) dùng phương pháp hàn bảng sống và mỏm khớp bằngcách ghép xương vào bảng sống, mỏm khớp sau khi cạo bỏ vỏ xương Năm

1928, Hibbs và Risser báo cáo 286 ca lao cột sống mổ từ 1915 đến 1920 chokết quả tốt 70,7%, 26,2% chết

Albee (1911), dùng phương pháp chẻ đôi mổ gai và dây chằng liên gaithành một rãnh rồi ghép xương vào Theo Albee, hàn xương phía sau bằngphương pháp của ông là phương pháp tốt nhất để điều trị liệt do lao cột sống.Bosworth (1940) cho rằng hàn xương phía sau cột sống cho kết quả tốt đến80%, có khả năng phòng ngừa lẫn chữa trị lao cột sống Năm 1953, tác giảkhuyên dùng phương pháp hàn quanh đốt sống vì nó có hiệu quả trong phòng

và điều trị biến chứng liệt

Hallock (1954) báo cáo 192 ca lao mới được mổ từ 1931 đến 1947 vớiphương pháp Hibbs Riêng các ca liệt trước mổ, tác giả thực hiện cắt bảngsống giải Ðp đồng thời với hàn xương, Trước mổ bệnh nhân thường được bấtđộng trong bét hay nẹp Taylor, sau mổ phải nằm giường 3 tháng đối vớingười lớn và 6 tháng đối với trẻ em hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân có liệt Tỉ lệkhỏi bệnh 74%, , khớp giả trong 26% Có 39/192 bệnh nhân chết, 23/192 caliệt

Một số tác giả không đồng ý với phẫu thuật hàn xương phía sau:

King (1933) và McKee (1937) phê phán xự hàn xương sớm có thể ngănchặn sựi xẹp của thân đốt phía trước làm chậm sự lành bệnh

Garceau, Brady (1956), Seddon, Roaf (1956) cho rằng hàn xương phía sau không ngăn ngừa được biết chứng liệt và chỉ có giá trị sau khi thực hiện phẫu thuật giải Ðp tủy.

Ngày nay, các phẫu thuật viên có thể nhận thấy rõ nhược điểm của phương pháp hàn xương phía sau là không giải quyết được ổ bệnh ở phía trước Phẫu thuật này có thể là phẫu thuật bổ xung nếu ổ lao phía trước đã được phẫu thuật

* Các phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe và nạo ổ bệnh.

Phương pháp chọc hút ổ áp xe trước tủy.

Calve (1917) đề ra phương pháp chọc hút ổ áp xe phía trước tủy sống bằng cách dùng một ống hút dài và cong đặt xuyên qua lỗ liên hợp vào tận ổ

áp xe thân đốt sống thường ăn thông với áp xe cạnh sống Tác giả báo cáo 10

ca vào năm 1922 và 15 ca vào năm 1923 với kết quả khiêm tốn

Galland (1952) dùng phương pháp của Calve thực hiện 500 lần chọc hút trên nhóm 50 bệnh nhân Ông kết luận phương pháp này có giá trị trên cáctrường hợp mới nhiễm bệnh

Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe bằng cách cắt mỏm ngang và đầu xương sườn.

Menard, Pháp (1894) thực hiện dẫn lưu áp xe cạnh sống, một cách dẫnlưu gián tiếp ổ áp xe phía trước tủy sống Tuy nhiên, vào thời điểm chưa cóthuốc kháng lao, sự mở ổ áp xe gây ra nhiễm trùng thứ phát còn nguy hiểmhơn cả liệt khiến tác giả phải bỏ phương pháp này

Galland (1952) áp dụng lại phương pháp trên khi đã có thuốc chống laohiệu quả cho thấy kết quả khả quan của phương pháp

Ưu điểm của phương pháp:

- Giải quyết được sự chèn Ðp tủy sống do ổ áp xe

- Dẫn lưu được ổ bệnh

- Tạo điều kiện cho thuốc kháng lao phát huy tác dụng.

- Phẫu thuật có thể thực hiện phổ biến tại nhiều trung tâm ngoại khoa.Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhược điểm là không giải quyếtđược sự chèn Ðp tủy do nguyên nhân khác như mảnh xương chết Mặt khác,theo Ingerlran và Lacheretx (1963) thì phương pháp này dù dẫn lưu tốt vàgiúp khỏi bệnh nhưng không giúp bệnh nhân tránh được xẹp đốt sống về sau

Tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chúng tôi thực hiện phẫuthuật dẫn lưu ổ áp xe qua đường mổ trước bên hoặc đường mổ trước hoặc dẫnlưu qua nội soi ngực cho thấy kết quả rất tốt đối với các trường hợp lao mới,

có đáp ứng với thuốc kháng lao

1.4.2.2 Các phẫu thuật mới áp dụng trong điều trị lao cột sống.

 Các phẫu thuật chỉnh hình trong lao cột sống[10][22][23].

Trong những nghiên cứu gần đây, một số tác giả trong nước và trên thếgiới đã nhận thấy lao cột sống mặc dù đã được phẫu thuật triệt để ổ bệnhnhưng góc gù vẫn gia tăng Từ đó các tác giả đã tiến hành đưa các dụng cụchỉnh hình áp dụng điều trị trong lao cột sống và đã có những thành côngđáng kể

Các dông cụ chỉnh hình bao gồm dụng cụ kết hợp xương và dụng cụthay thế đốt sống, đĩa đệm

Các phẫu thuật kết hợp xương.

Phẫu thuật kết hợp xương phía trước: bao gồm 3 hệ thống cố

định lối trước

 Hệ thống dùng nẹp, vít được thực hiện bởi Yuan, 1985., Senegas,1987., Armstrong, 1988., Hass, 1991

 Hệ thống dùng thanh nối và vít được thực hiện bởi Kaneda, 1984.,Dunn, 1984., Kostuik, 1983.

 Hệ thống đặt giữa thân đốt được thực hiện bởi Rezaian, 1983., Harms,1990)

Trong lao cột sống, phẫu thuật kết hợp xương lối trước được Võ VănThành tổng kết thực hiện trên 7 bệnh nhân từ 1991 đến 1995 cho kết quả tốt6/7 bệnh nhân Tuy nhiên phẫu thuật kết hợp xương lối trước trong lao cộtsống ngực có nhiều nhược điểm như:

 Phải đặt phương tiện kết hợp xương trong một môi trường nhiễmkhuẩn lao

 Nguyên lí của kết hợp xương thường đặt ở phía căng ra chứ không đặtphía nén Ðp Do đó nếu đặt phía trước dễ bị gãy vít do lực nén Ðp tạobởi sự gù cột sống

PhÉu thuật kết hợp xương phía sau :

 Phẫu thuật cố định các mỏm gai (Lewis, 1974., Drummond, 1984).Phẫu thuật này thường bất động kém hiệu quả do không vững chắc

 Phẫu thuật Harington: phẫu thuật này được Harington P.R áp dụng từ

1950 cho các trường hợp vẹo cột sống được bất động nhờ sự căng dãncác móc dọc theo các thanh Tuy nhiên trong lao cột sống phẫu thuậtnày cũng Ýt được áp dụng do những nhược điểm sau:

Dễ bị bật móc, gãy đinh theo thời gian

Bất động không vững chắc do đó cần tăng cường bột sau mổ

Dụng cụ đắt tiền

 Phẫu thuật Luque: được Eduardo Luque, Mexico áp dụng vào nhữngnăm 1970 trong các trường hợp gãy cột sống Tại Việt Nam, phẫu thuậtnày được thực hiện thành công bởi Dương Đức Bính, 1993; NguyễnThế Luyến, 1996.

 Phẫu thuật dùng hệ thống nẹp vít cuống cung: được thực hiện bởi Camille, 1960., Rene Louis, 1971., Edward, 1984 Hệ thống Roy-Camille cải tiến được giới thiệu vào năm 1992

Roy-Trong Lao cột sống phẫu thuật kết hợp xương phía sau được thực hiệnđồng thời với phẫu thuật Hodgson Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến (1996)

đã báo cáo phẫu thuật kết hợp Hodgson-Luque cho 15 trường hợp có biếnchứng liệt kết quả phục hồi loại A ( theo Kaplan) 9/15 trường hợp

Các phẫu thuật thay thế thân đốt sống và đĩa đệm:

Để phục hồi lại cột sống về mặt giải phẫu và chức năng trong trườnghợp lao cột sống phá hủy toàn bộ thân đốt sống và (hoặc) đĩa đệm cần phảithay chúng bằng thiết bị nhân tạo Ngày nay cac thiết bị này đã được thựchiện thành công, tuy nhiên giá thành còn đắt và hiệu quả xa chưa được đánhgiá một cách đầy đủ

 Phẫu thuật nội soi trong lao cột sống[10][39].

Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong điều trị lao cột sống từ 1999 bởiDusmet M, sau đó Huang., Tsung-Jen, 2000 Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soivới đường mổ nhỏ được áp dụng lần đầu năm 2001 Âu Dương Huy, 2008 đãbáo cáo thực hiện phẫu thuật này trên 30 bệnh nhân cho kết quả tốt

Phẫu thuật nội soi có ưu điểm:

- Tổn thương phần mềm tối thiểu, bệnh nhân đỡ đau

- Bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm, thuận lợi cho phục hồi chức năng