Nghiên cứu các biểu hiện tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có HIV được quản lý và điều trị tại trung tâm phòng, chống HIVAIDS tỉnh lạng sơn

Từ khi triển khai năm 2006 cho đến nay sốlượng bệnh nhân được quản lý, chăm sóc, tiếp cận các dịch vụ y tế ngày càngtăng, mạng lưới hoạt động của dự án ngày càng mạnh mẽ đã góp phần chăm

ĐẶT VẤN ĐỀ

AIDS là chữ viết tắt tiếng Anh (Acquired Immuno DeficiencySyndrom) nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS là bệnh domột loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người gây nên, virus có tên gọiHuman Immuno deficiency Virus (HIV) Hội chứng này hiện nay chưa cóvacxin dự phòng và thuốc điều trị virus gây bệnh hiệu quả Khi nhiễm HIV,virus sẽ tấn công vào hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm sức đề kháng của cơthể giảm dần rồi kiệt quệ hoàn toàn và người bệnh sẽ tử vong do các nhiễmtrùng cơ hội[1][2]

Hiện nay AIDS được coi như một căn bệnh như Lao, ung thư vàngười bệnh có quyền sống, làm việc và được điều trị bệnh như những ngườimắc các căn bệnh khác

Theo báo cáo của Chương trình HIV/AIDS Liờn hợp quốc (UNAIDS),tính đến 31/12/2007 trên toàn thế giới số người sống với HIV là 33.2 triệu(30.6 - 36.1 triệu) Số ca mới nhiễm HIV trong năm 2007 là 2.5 triệu (1.8 -4.1 triệu) Số ca tử vong do AIDS trong năm 2007 là 2.1 triệu (1.9 - 2.4 triệu).Khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp sau đó là khu vựcĐông Nam Á.[21]

Năm 1990, khi virus HIV lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam,dịch HIV đã lây lan nhanh chóng trên toàn quốc Theo Báo cáo của bộ Y tế,tính đến ngày 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống ở ViệtNam là 160.019 người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 35.603 và có44.540 trường hợp tử vong do AIDS Riờng năm 2009, toàn quốc phát hiện15.713 trường hợp nhiễm HIV, 5.785 bệnh nhân AIDS và 803 trường hợp tửvong do AIDS Phát hiện trường hợp nhiễm HIV tại 70,51% xã/phường,97,53% Quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố Hiện nay tỷ lệ lây nhiễm

HIVchủ yếu là người nghiện chích ma tuý chiếm 50,6%, tiếp theo là gái mạidâm, bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục[6]

Những năm trước đây Lạng Sơn là một trong 10 tỉnh, thành trong cảnước có số nhiễm HIV/AIDS trên 100.000 dân cao nhất toàn quốc và là địabàn nóng về số lượng phát hiện nhiễm HIV và tỉ lệ lây nhiễm HIV/AIDS.Tính đến hết năm 2009 Lạng Sơn đã phát hiện 3.004 người nhiễm HIV/AIDS,trong đó có 1759 người đã chuyển sang AIDS, 1625 người đã tử vong doAIDS và liên quan, số trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV/AIDS tổng cộng là 64,tổng số xã, phường, thị trấn có người nhiễm HIV/AIDS là 124/226 xã,phường[5]

Tất cả bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, tự nguyện bộc lộ tên, tuổi đềuđược khám, điều trị miễn phí thuốc kháng virus (ARV) và những bệnh nhiễmtrùng cơ hội Nếu là đối tượng nguy cơ được phát bao cao su, bơm kim tiêm

từ các dự án phòng chống AIDS trong tỉnh Dự án “Quỹ toàn cầu” với mụctiêu tăng cường chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và các hoạtđộng phòng chống HIV/AIDS dựa vào cộng đồng tại Việt Nam Dự án cómạng lưới hoạt động tại 20 tỉnh/thành phố trong cả nước Tại Lạng Sơn dự ántriển khai tại 5 huyện/thành phố Từ khi triển khai năm 2006 cho đến nay sốlượng bệnh nhân được quản lý, chăm sóc, tiếp cận các dịch vụ y tế ngày càngtăng, mạng lưới hoạt động của dự án ngày càng mạnh mẽ đã góp phần chămsóc, quản lý được các trường hợp nhiễm HIV/AIDS trong toàn tỉnh

Trung tâm y tế huyện Cao Lộc tỉnh Lạng sơn là một trong những đơn

vị tuyến huyện đầu tiên tiếp nhận và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS thông qua

dự án Quỹ toàn cầu Đây là một trong số những địa điểm triển khai có hiệuquả dự án, tính đến ngày 30 tháng 9 năm 2009 tổng số nhiễm HIV cộng dồn

là 415 người được quản lý

Vấn đề đi sâu nghiên cứu diễn biến lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS,những thay đổi triệu chứng bệnh lý, bệnh cơ hội và các biến chứng do dùngthuốc kháng virus trên bệnh nhân HIV/AIDS luôn là vấn đề thời sự của xã hội

và thách thức của y học Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến lâmsàng, biến chứng và các bệnh cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS khác nhaunhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về các biểu hiện tổn thương hệ vận động

ở bệnh nhân có HIV tại Việt Nam

Với những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu các biểu hiện tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có HIV được quản lý và điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Lạng Sơn”

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm sàng tổn thương

hệ vận động trên bệnh nhân có HIV

2 Đánh giá mối liên quan tổn thương hệ vận động trên bệnh nhân có HIV với các yếu tố dịch tễ, giai đoạn miễn dịch và thời gian điều trị

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa HIV/AIDS

1.1.1 HIV

Là chữ viết tắt của tiếng Anh “ Human Imuno deficiency Virus” cónghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người HIV tấn công và tiêu diệt dầncác tế bào miễn dịch, làm suy giảm miễn dịch của cơ thể tạo điều kiện thuậnlợi cho các nhiễm trùng cơ hội, các rối loạn tõm thần kinh và ung thư pháttriển dẫn đến tử vong [4], [10]

1.1.2 AIDS

Là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Immuno deficiencySyndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người donhiễm HIV [4],[10], AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, hệthống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ trước các nhiễm trùng

cơ hội hoặc các biến đổi tế bào mà một người bình thường có thể chống đỡđược [4]

1.2 Một số đặc điểm của HIV

1.2.1 Cấu trúc

- Virus HIV thuộc họ Retrovirus có hình cầu kích thước 80 đến 120

nm Genom (nhân) là ARN một sợi có men RT (men phiờn mó ngượcReverse Trancsriptse - RT)

- Cấu trúc của HIV: Có 3 lớp:

+ Lớp vỏ ngoài là Lipid kộp cú 72 cấu trúc lồi

+ Lớp vỏ trong có 2 lớp, lớp ngoài hình cầu và lớp trong hình trụ

+ Lớp lõi gồm Genom HIV, các gen mó hoỏ, điều hoà quá trình nhân lêncủa HIV

1.2.2 Các enzym

- RT (Reverse Trancsriptse): Enzym sao chép ngược là enzym AND

polymerase phụ thuộc ARN, có tác dụng sao chép bộ gen virus thành ANDtiền virus

- Protease: Cú tỏc dụng tỏch cỏc protein được mó hoỏ bởi gen Gag và

gen Pol thành các phân tử hoạt động

- Endonuclease: Đảm nhiệm tích hợp ADN của virus vào nhiễm sắc thể

tế bào chủ

1.3 Sinh lý bệnh học nhiễm HIV

1.3.1 Cơ chế tấn công của HIV vào tế bào

1.3.1.1 Các tế bào bị HIV tấn công:

- Các tế bào máu: Tế bào Lympho T CD4 ( T CD4), Monocyte, đạithực bào, tế bào Lympho B, Tế bào Dendritic, tiền tuỷ bào

- Các tế bào não: Tế bào sao, tế bào thần kinh đệm

- Các tế bào dạ dày, ruột

- Các tế bào da: Langerhans, sơ non

- Các tế bào khác: Xương, cơ, biểu mô mao mạch, tế bào mỡ

1.3.1.2 Cơ chế xâm nhập vào tế bào của HIV :

HIV xâm nhập và nhân lên ở nhiều loại tế bào Các tế bào này đều cóphân tử tiếp nhận HIV như CD4 và đồng thụ thể ỏi tớnh đại thực bào là CCR5

và ỏi tớnh tế bào lympho là CXCR4

- Phân tử CD4 là thụ thể đối với gp120 của HIV:

Do có sự tương tác giữa gp120, gp41 của HIV với phõn tử CD4 ở màng

tế bào Gp120 gắn vào màng của tế bào đớch, cũn gp41 có vai trò hoà màng

để giải phóng nhân của virus vào trong bào tương tế bào đích Phức hợpgp120- CD4 được tạo thành làm cho gp120 bị thay đổi hình dạng, bộc lộgp41, virus và tế bào hợp nhất bằng cách phần kị nước của màng virus chènvào giữa lớp lipid kép của màng tế bào đích, hiện tượng hoà màng sảy ra, lõiRNA của HIV được đẩy vào bào tương của tế bào đích

- Các đồng thụ thể khỏc giỳp HIV xâm nhập tế bào đích: CXCR-4,CCR-5, CCR-3, CCR-2b, HFPG (Heparan sunphat proteoglycans), ICAM-1

Cơ chế xâm nhập HIV vào tế bào ngoại vi nhờ phân tử CD4 thông qua cácđồng thụ thể, CCR-5 là đồng thụ thể đối với chủng HIV ỏi tớnh M và làchủng hoạt động ở giai đoạn sớm của AIDS, trong khi đó CXCR4 chủ yếucho chủng HIV ỏi tớnh T và thường thâm nhập vào TCD4 ở giai đoạn muộncủa bệnh Vì vậy khi có đột biến ở các gen mà cho đồng thụ thể thì virus khóxâm nhập vào tế bào tương ứng, bệnh sẽ phát triển chậm HIV còn xâm nhậpvào cả các tế bào đớch cú CD4g trên bề mặt không phải tế bào lympho như tếbào cơ, tế bào trophobast, nguyên bào sợi ở da, tế bào glial ở não cũng nhờ

có quá trình gắn gp120 của HIV với các đồng thụ thể mà kênh Ca++ được hoạthoá và hướng động các tế bào có phân tử CD4+ khác, quá trình chết theochương trình được khởi động

1.3.1.3 Chu trình nhân lên và lan truyền HIV sau khi xâm nhập vào tế bào.

Gồm 5 giai đoạn :

Giai đoạn 1: Gắn kết hoà màng HIV gắn vào màng tế bào TCD4 và

đồng thụ thể Chemokine trên màng tế bào sau đó có hiện tượng hoà mànggiữa màng của virus với màng của tế bào T CD4

Giai đoạn 2 : Xâm nhập ARN men RT của viurus di chuyển vào trong

nguyên sinh chất của tế bào T CD4

Giai đoạn 3: Sao chép ngược Dưới tác dụng của men sao chép ngược

RT thì ARN một sợi của virus chuyển thành ADN sợi kép

Giai đoạn 4 : Tích hợp AND của virus di chuyển vào nhân và tích hợp

vào AND của vật chủ, nó sử dụng bộ máy thông tin di truyền của tế bào vậtchủ để sản xuất ra ARN của virus và các thành phần cấu tạo khác của virus

Giai đoạn 5 : Tổng hợp Các protein của virus và virion nẩy chồi thoát

ra khỏi tế bào quá trình này có sự hỗ trợ hoạt động của men Protease và virustrưởng thành này tiếp tục đi xâm nhập vào tế bào T CD4 khác

1.3.2 Các thay đổi về miễn dịch trong nhiễm HIV/AIDS

1.3.2.1 Các thay đổi về miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV:

Nhờ có hệ thống miễn dịch của cơ thể mà hầu hết các tác nhân gâybệnh xâm nhập vào cơ thể đều bị loại trừ Song đối với HIV thỡ khỏc, do HIVtấn công trực tiếp vào các tế bào của hệ thống miễn dịch

1.3.2.1.1 Tế bào lympho T CD4:

Mặc dù HIV sau khi vào tế bào lympho T CD4 nhân lên và phát triển.Song số lượng và chức năng của các tế bào này chưa bị giảm mà vẫn còn hoạthoá được khi có yếu tố kích thích của đại thực bào ( Interleukin 1: Il-1) Tếbào T CD4 phân chia và phát triển khi có Il-2 ( autocrin) do chính tế bào Tnày tiết ra Chức năng hỗ trợ của tế bào lympho T CD4 đối với tế bào lympho

B và tế bào lympno T CD8 chưa bị thay đổi

1.3.2.1.2 Tế bào lympho T CD8:

Ở giai đoạn nhiễm HIV, tế bào lympho T CD8 không giảm mà còn tăngnhờ có sự hỗ trợ của IL-2 do tế bào T CD4 hoạt hoá tiết ra nhằm làm giảmnồng độ HIV trong huyết thanh trước khi có kháng thể

1.3.2.1.3 Đại thực bào :

Tế bào này ở các tổ chức như hệ thần kinh trung ương, biểu mô âmđạo, ruột, phổi và các hạch lympho nhiều hơn ở máu ngoại vi Số lượng vàchức năng của tế bào này ở giai đoạn không có triệu chứng chưa thay đổi màchỉ thay đổi khi giảm số lượng tế bào lympho T CD4, do không cũn yếu tốhoạt hoá đại thực bào( MAF : macrophage activating factor) do tế bào lymphoTCD4 hoạt hoá tiết ra

1.3.2.1.4 Tế bào diệt tự nhiên (NK: nature killer cell):

NK là những tế bào lympho có tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất lớn Chúngcũng có thụ thể với Fc của IgG và có cơ chế diệt tế bào nhiễm virus như tếbào lympho T CD8 Ở giai đoạn nhiễm HIV số lượng và chức năng của loại tế

bào này chưa giảm do vẫn được kích thích bởi IL-2 của tế bào lympho T CD4hoạt hoá tiết ra.

1.3.2.1.5 Kháng thể trong nhiễm HIV:

Sau khi nhiễm HIV từ 3 đến 6 tháng sẽ phát hiện được kháng thể khángnhiều loại kháng nguyên của HIV Trước tiên là kháng thể lớp IgM, sau đóIgM giảm dần và thay đó lớp kháng thể IgG và tồn tại suốt thời gian nhiễmbệnh, kháng thể giúp tế bào lympho T CD8, tế bào diệt tự nhiên diệt tế bàonhiễm HIV bằng cơ chế gõy độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC:Antibody dependent cell cytotoxicity) nghĩa là nhờ kháng thể kết hợp vớikháng nguyên đặc hiệu của HIV ở tế bào nhiễm, tế bào lympho T CD8 và NK

có thụ thể với Fc của IgG sẽ đến tiêu diệt tế bào nhiễm

Diễn biến của kháng thể có trong huyết thanh của người nhiễm HIV sẽ

là cơ sở cho các xét nghiệm phát hiện và theo dõi những người nhiễmHIV/AIDS

1.3.2.2 Các thay đổi miễn dịch khi bị AIDS :

Thời gian nhiễm HIV kéo dài từ 8 đến 10 năm, các kháng thể đặc hiệuvới các kháng nguyên của HIV đều không ngăn cản hoàn toàn được sự pháttriển của HIV Cơ thể nhiễm HIV sẽ tiến triển dần vào tình trạng suy giảmmiễn dịch với các biểu hiện:

- Số lượng tế bào lympho T CD4 giảm :

Tế bào T CD4 giảm là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn dịch mắcphải do HIV Chức năng của tế bào này cũng giảm nên không còn khả năng

hỗ trợ cho tế bào lympho B sinh kháng thể dịch thể, tế bào lympho T CD8không được hoạt hoá để tiêu diệt tế bào nhiễm HIV Vì vậy hệ thống miễndịch của cơ thể không kiểm soát được sự phát triển của HIV

- Các tế bào khác:

+ Giảm số lượng tế bào lympho T CD8, tế bào lympho B, tế bào NK do giảmIL-2 từ tế bào lympho T CD4 hoạt hoá tiết ra và do giảm hay không có tế bào nguồn.

+ Giảm chức năng diệt HIV của tế bào lympho T CD8 và NK, giảmchức năng sinh kháng thể đặc hiệu của tế bào lympho B , giảm chức năngtrình diện kháng nguyên của đại thực bào và chức năng thực bào của các tếbào thực bào ( đại thực bào và tiểu thực bào)

+ Nhiễm trùng cơ hội và ung thư:

AIDS không có dấu hiệu đặc trưng mà chủ yếu là các dấu hiệu nhiễmtrùng cơ hội đối với các vi khuẩn, virus và nấm Biểu hiện tiêu chảy kéo dài,viêm phổi, Zona, Herpes, viêm não hoặc ung thư Kaposi sarcoma

1.4 Đường lây truyền HIV

Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ thể, nhiều nghiên cứu

về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹđóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền HIV Do đó chỉ có 3 phươngthức lây truyền HIV chủ yếu Chưa tìm thấy bằng chứng về các phương thứclây truyền khác

1.4.1 Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn:

Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trênthế giới, chiếm khoảng 3/4 trường hợp nhiễm HIV trên thế giới Đa sốnhững người này bị nhiễm là do quan hệ tình dục khác giới giữa nam và

nữ Tần suất lây nhiễm HIV qua một lần giao hợp là 0,1% đến 1%, nhìnchung nam truyền HIV cho nữ nhiều hơn gấp 2 lần trong quan hệ tình dục[2,10,11,15]

Nhiều nghiên cứu về sinh học và dịch tễ học đã chứng tỏ, người mắccác bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) cú loột và không có loét đềulàm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV gấp 10-20 lần Hơn nữa, nhiễm virus HIVlàm thay đổi tiến triển bệnh lý thông thường của một số bệnh STDs HIV và

STDs được coi là "đồng yếu tố lây nhiễm” STDs tạo điều kiện thuận lợi cho

virus HIV lây truyền qua đường tình dục Nhiễm HIV/AIDS làm cho STDstrở nên khó chữa hơn, làm tăng khả năng kháng với các trị liệu thông thường,cần phải dựng cỏc thuốc kháng sinh mới và bệnh kéo dài hơn Những ngườinhiễm HIV mà mắc STDs thì sẽ nhanh tiến triển sang AIDS hơn [2,10,11,15]

1.4.2 Lây truyền qua đường máu:

Nguy cơ lây truyền HIV qua đường máu rất cao (trên 90%) HIV lâytruyền qua đường máu do nhận máu hoặc sản phẩm của máu, cấy ghép tổchức, cơ quan bị nhiễm HIV HIV cũng có thể được truyền do dùng chungbơm kim tiêm, vật sắc nhọn đâm qua da mà không được tiệt trùng đúng cách,phổ biến nhất là tiờm chớch ma tuý HIV có thể bị lây nhiễm qua vết thương

hở, qua niêm mạc khi dính máu, dịch tiết của người nhiễm HIV [2,10,11,15]

1.4.3 Lây truyền từ mẹ sang con:

Sự truyền HIV từ mẹ sang con bao gồm sự lây truyền trong thời kỳmang thai, trong lúc đẻ và thời gian cho con bú Nếu không có sự can thiệpnào, 15-30% những người mẹ nhiễm HIV sẽ lây nhiễm cho con trong thờigian mang thai và khi sinh Xấp xỉ 75% trong số những trường hợp đó HIVđược lây truyền trong giai đoạn cuối thai kỳ hoặc trong khi sinh Khoảng 10%lây nhiễm HIV từ mẹ sang con xảy ra trước 3 tháng cuối thai kỳ và 10-15%lây nhiễm HIV qua nuôi dưỡng bằng sữa mẹ[2,10,11,15]

Các nghiên cứu cho thấy rằng HIV không lây truyền qua tiếp xúc hàngngày, qua ôm và hôn, qua thực phẩm, nước uống hoặc do muỗi và các côntrùng đốt khác

Ở Việt Nam, đường lây truyền chủ yếu là tiờm chớch ma túy và quan

hệ tình dục khác giới(mại dâm) Theo báo cáo của Bộ Y tế tỷ lệ lây nhiễmHIV do tiờm chớch ma túy 87% năm 1993 còn 51,5% năm 1996 và 65,5%năm 2002 tỷ lệ lây nhiễm do quan hệ tình dục có xu hướng ngược lại[6,7]

1.5 Cỏc xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV/AIDS

Xét nghiệm HIV là xét nghiệm dựa trên sự phát hiện các khángnguyên(KN) và/ hoặc kháng thể (KT) liên quan đến HIV trong mẫu bệnhphẩm

Kỹ thuật xét nghiệm HIV bao gồm hai phương pháp chính:

- Phương pháp gián tiếp: Phát hiện sự hiện diện của kháng thể kháng

HIV trong máu ( huyết thanh, huyết tương, mỏu toàn phần, giọt máu khô)hoặc các dịch tiết ( nước bọt, nước tiểu) đế xác định tình trạng nhiễm HIV

- Phương pháp trực tiếp: Tìm trực tiếp tác nhân gây bệnh:

+ Nuôi cấy phân lập virus

+ Phát hiện ARN của virus trong huyết tương

+ Phát hiện AND của tiền virus trong tế bào nhiễm

+ Phát hiện kháng nguyên p24 của virus

1.5.1 Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV trong huyết thanh

Cho tới nay đó cú 4 thế hệ ELISA:

+ Thế hệ 1: Kháng nguyên HIV được tinh chế từng phần lấy từ HIV bịphá vỡ hoàn toàn trong nuôi cấy tế bào

+ Thế hệ 2: Kháng nguyên là các Protein tái tổ hợp, tổng hợp

+ Thế hệ 3: Kháng nguyên là các Protein tái tổ hợp, tổng hợp, phát hiệnkháng thể Typ IgG và IgM

+ Thế hệ 4: Xét nghiệm này tìm cả Kháng nguyên và Kháng thể

Dựa vào nguyên lý kỹ thuật người ta chia ELISA ra làm 4 loại: ELISAgián tiếp, ELISA cạnh tranh, ELISA“ Sandwich” KN, ELISA tìm cả KN vàKT(thế hệ 4).

- Kỹ thuật sắc ký miễn dịch( Immuno Chromato Assay)[2,3,12]

1.5.1.2 Các Xét nghiệm chẩn đoán xác định

- Kỹ thuật miễn dịch điện di (Westem- Blot)

- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (Immuno Fluorescence Assay- IFA)

- Xét nghiệm kết tủa miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno PrecipitationAssay- RIPA)

- Kỹ thuật miễn dịch dải băng ( Line Immuno Assay- LIA)[2,3,12]

1.5.1.3 Chiến lược xét nghiệm

Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra chiến lược xét nghiệm như sau:

- Bước I: Tất cả mẫu mỏu dựng để cho máu đều kiểm tra bằng xétnghiệm lần I (SERODIA hoặc ELISA)

- Bước II: Tất cả mẫu máu làm xét nghiệm lần 1 dương tính đều làmxét nghiệm lần II bằng ELISA

- Bước III: Nếu lần II dương tính cần làm xét nghiệm lần III bằng Westem- Blot

Ở Việt Nam, theo tài liệu “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịHIV/AIDS” của bộ Y tế 5/2000 và sửa đổi 9/2009 quy định xét nghiệm chẩnđoán nhiễm HIV ở nước ta hiện nay:[2,3,4]

Một mẫu máu được gọi là có KT HIV dương tính khi có cả ba lần xétnghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm KN khác nhau và nguyên lý phảnứng khác nhau đều dương tính Ví dụ:

- Lần xét nghiệm thứ nhất: SERODIA- HIV hoặc Quick test (+)

- Lần xét nghiệm thứ hai: ELISA- HIV( Uni- form II) (+)

- Lần xét nghiệm thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+)

( Ghi chú: Thứ tự các lần xét nghiệm trên có thể thay đổi)

Kết luận: Kháng thể kháng HIV(+)[1,2,3,4,12)

1.5.2 Xét nghiệm phát hiện HIV và kháng nguyên của HIV

Các xét nghiệm này được chỉ định khi kết quả huyết thanh chẩn đoánkhông rõ ràng hoặc khắc phục sai sót của huyết thanh chẩn đoán[1,2,3,4,12]

Tỷ lệ dương tính của các xét nghiệm này phụ thuộc vào giai đoạn củabệnh và kỹ thuật sử dụng: 97- 98% với PCR- DNA, 90 – 95% với PCR-RNA, 100% với nuôi cấy virus ở tế bào máu ngoại vi, 8- 25% với khángnguyên p24[1,2]

Hiện nay tại Việt Nam, cỏc phòng xét nghiệm tuyến tỉnh đều sử dụngphương pháp phát hiện kháng thể trong chẩn đoán nhiễm HIV[2,3,4]

1.6 Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV

1.6.1 Phân giai đoạn lâm sàng:

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùythuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viờm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sẩn, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm

đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viờm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L),và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèmtheo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõnguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục,quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quảnhoặc phổi)

- Lao ngoài phổi

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

- Bệnh lý não do HIV

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocalleukoencephalopathy -PML)

- Tiờu chảy mạn tính do Cryptosporidia

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi)

- Nhiễm trùng huyết tái diễn ( bao gồm nhiễm Sallmonella không phảithương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non- Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV[1,2,10]

1.6.2 Phân giai đoạn miễn dịch:

Các tế bào Lympho TCD4 có chức năng là các tế bào T hỗ trợ, sau khinhận diện các kháng nguyên được trình diện cùng phân tử MHC lớp II trênmàng tế bào trình diện kháng nguyên thỡ cỏc tế bào T hỗ trợ (T CD4) tăngsinh một cách ồ ạt Các tế bào T hỗ trợ chế tiết nhiều Cytokine khác nhau

thường được gọi là các lymphokine đóng vai trò là trung tâm trong quá trìnhhoạt hóa tế bào Lympho B, tế bào lympho T gây độc và nhiều tế bào kháctham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch Tình trạng miễn dịch của ngườilớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào T CD4.[1,2,10]

1.7.1 Các thuốc kháng Virus (ARV) và cơ chế hoạt động

1.7.1.1 Thuốc ức chế Enzyme sao chép ngược.

- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nucleoside (NsRTI) gồm: AZT (Zidovudine), D4T (Stavudine, Zerit), 3TC (Lamivudine, Epivir), DdI ( Didanosine, Videx), ABC ( Abacavinr), Emtricitabine

- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nucleotide (NtRTI)

Tenofovir (TDF)

- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI) Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP)

1 7.1.2 Thuốc ức chế Protease (PI)

Loperavir, Atazanavir, Indinavir, Saquinavir, Fos-amprenavir

1.7.1.3 Thuốc ức chế hoà màng

Anfuvirtide

1.7.1.4 Ngoài ra cũn cú một số nhóm thuốc khác[1,2,9,11]

Một số thuốc dạng kết hợp liều cố định

- AZT + 3TC = Combivir, Duovir, Lamzidivir

- AZT + 3TC + ABC = Trizivir

- d4T + 3TC + Nevirapine = Triomune, GPOvir, Nevitrio, Triviro

- TDF + FTC = Truvada

- ABC + 3TC = Epzicom

1.7.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1

* Phác đồ ưu tiên: D4T + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + NVP

Chỉ định: Thông thường sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các

người bệnh bắt đấu điều trị ARV Liều dùng (thông thường cho người lớn):

- Phác đồ D4T + 3TC + EFV: Chỉ định khi người bệnh có chống chỉ

định hoặc không dung nạp với NVP

- Phác đồ AZT + 3TC + EFV: Chỉ định khi người bệnh có chống chỉ

định hoặc không dung nạp với D4T và NVP

- Phác đồ TDF + 3TC + EFV/EFV: Sử dụng tối ưu để thay thế trong

các trường hợp người bệnh có chống chỉ định hoặc không dung nạp với AZT

và D4T, bệnh nhân đồng nhiễm HIV/viờm gan B

- Phác đồ TDF + 3TC + AZT: Sử dụng tối ưu để thay thế trong các

trường hợp người bệnh có chống chỉ định hoặc không dung nạp với NVP vàD4T, bệnh nhân đang điều trị lao có Rifampicin, phụ nữ có thai có số lượng

CD4 từ 250 - 350 tế bào/ mm3[1,2,9,11]

1.7.3 Độc tính của thuốc

1.7.3.1 Độc tính Zidovudine (AZT)

- Độc tính huyết học:

+ Thiếu máu (thường 4- 6 tuần đầu)

+ Giảm bạch cầu hạt ( thường 6 tháng đầu)

- Rối loạn tiờu hoỏ (thường thoáng qua) Buồn nôn, nôn, chán ăn

- Đau đầu, mệt mỏi (thường thoáng qua)

- Khác: Bệnh lý cơ, ngộ độc gan/viờm gan, nhiễm toan lactic

+ Xuất hiện sau 3- 12 tháng điều trị, thường sau 6 tháng điều trị

+ Biểu hiện: Rát bỏng, đau, giảm cảm giác, thường bắt đầu từ ngọn chi,nếu nặng gây hạn chế đi lại, mất cảm giác nhiều nơi trên cơ thể Các tổnthương thần kinh thường vĩnh viễn

1.7.3.3 Nhiễm toan lactic

- Toan lactic là một biến chứng nặng, hiếm xảy ra, là hậu quả rối loạn chứcnăng ti lạp thể do các thuốc nhóm NRTI gây ra, trong đó chủ yếu là do d4T

- Triệu chứng thường tiến triển chậm và không đặc hiệu, bao gồm mệtmỏi, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn và sút cân

- Xét nghiệm: Tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion

1.7.3.4 Rối loạn phân bố mỡ

- Nguyên nhân do điều trị bằng các thuốc nhóm NRTI, hay gặp nhất là

do d4T nhưng có thể do các NRTI khác (d4T > DDI > AZT)

- Thường xuất hiện sau điều trị từ 6-12 tháng: Biểu hiện gồm teo mỡdưới da ở mặt, tay, chõn, mụng và/hoặc tăng tích tụ mỡ ở bụng, ngực, vú,vai, cổ (thông thường không hồi phục) Nếu nặng có thể gây rối loạn chuyểnhoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường

1.7.3.5 Nhiễm độc ty lạp thể của NRTIs: Teo mô mỡ ( ngoại vi và mặt)

- Toàn thân: Sút cân nhanh, mệt mỏi, tăng lactat huyết thanh, tăngkhoảng trống anion

- Cơ: Bệnh lý cơ, đau cơ, teo cơ, yếu, mệt, tăng CPK

- Tim: Bệnh cơ tim

- Thần kinh: Đau, dị cảm, mất cảm giác, mất phản xạ, yếu cơ

- Gan: Gan to, tăng men gan, nhiễm toan lactic

- Tụy: Viêm tuỵ cấp, tăng amylase huyết thanh

- Mô mỡ: Teo mỡ (điển hình là ở ngoại vi)

+ Nhiễm toan lactic

+ Gặp 20% BN, trong vòng 2- 8 tuần đầu điều trị

+ Dùng liều tăng dần làm giảm tỷ lệ phát ban

+ Có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân, nhiễm độc gan

- Nhiễm độc gan:

+ Xuất hiện ở 10- 20% BN dùng NVP

+ Hay gặp nhất trong vài tuần đến vài tháng đầu tiên

+ Tăng ALT, có thể kèm theo biểu hiện lâm sàng

+ Xét nghiệm ALT trước khi điều trị phác đồ có NVP, nếu có điều kiệnlàm xét nghiệm HBsAg, anti- HCV

+ Xét nghiệm ALT định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng điều trị và bất cứ khinào nghi ngờ có nhiễm độc gan

1.7.3.9 Độc tính của Efavirenz (EFV)

- Phát ban:

+ Có thể tiếp tục EFV một cách bình thường nếu phát ban mức độ nhẹ+ Điều trị bằng thuốc kháng Histamin

+ Phần lớn tốt lên sau 3- 5 ngày

+ 3% phải dừng EFV do phát ban

- Nhiễm độc gan:

- Các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương:

+ Trầm cảm, lú lẫn, ác mộng và thường hết trong vòng 2- 4 tuần

+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên (đặc biệt nếu dựng cựng d4T)

1.7.3.11 Độc tính của Abacavir (ABC)

- Phản ứng quá mẫn (khoảng 4%)

- Sốt, khó chịu, có thể phát ban, rối loạn tiờu hoỏ, suy hô hấp

- Xuất hiện trong vòng 6 tuần điều trị (>90%)

- Hết sau khi ngừng thuốc 2 ngày

1.7.3.12 Thuốc ức chế protease (PI)

- Độc tính của Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) và Saquinavir (SQV)

+ Phát ban + Tăng Transaminase+ Tăng lipid máu

1.7.3.13 Độc tính của Indinavir (IDV)

& giảm tiểu cầu

- Kháng insulin và đái tháo đường - Phát ban

- Tăng lipid máu - Rối loạn vị giác (vị kim loại)

- Không dung nạp đường tiờu hoỏ - Rụng tóc & lông

- Tăng bilirubin gián tiếp trong máu - Móng chân mọc vào trong

1.7.3.14 Loạn dưỡng mỡ do nhóm thuốc PI

- Lắng đọng mỡ ở các vị trí khác - Kháng insulin và tăng

đường và mỡ máu[1,2,9,11]

1.8 Những biểu hiện bệnh hệ vận động hay gặp trong nhiễm HIV/AIDS

1.8.1 Các rối loạn về khớp trên bệnh nhân HIV/AIDS

Nhiễm HIV có nhiều điểm tương đồng với một loạt các bệnh tự miễn.Khoảng 33% bệnh nhân bị đau khớp, hơn nữa 5- 10% bệnh nhân nhiễm HIVđược chẩn đoán là bị một dạng viêm khớp nào đó như: hội chứng Reiter hayviêm khớp vảy nến…

1.8.1.1 Hội chứng Reiter

Biểu hiện lâm sàng: Bộ ba cổ điển của viêm khớp, viêm niệu đạo và

viêm kết mạc xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV Một triệu chứng phổbiến là viêm khớp chịu trọng lực lớn (thường là khớp cổ chân hay khớp gối).Thường kèm theo rối loạn của cơ hoặc gân xương và là một nguyên nhântương đối phổ biến của tình trạng khuyết tật

Viêm màng hoạt dịch của khuỷu tay, cổ, vai không phổ biến nhưng cóthể dẫn đến co rút và teo cơ đáng kể

Bệnh sinh: Các bệnh sinh của hội chứng Reiter liên quan đến HIV là

phức tạp và bao gồm các yếu tố sau: giảm TCD4+, tế bào lympho, tăng bạchhuyết bào TCD8+, độc tế bào, cảm ứng bởi các tác nhân truyền nhiễm, gắn vớilớp HLA- B27 là hậu quả trực tiếp và gián tiếp của nhiễm HIV

1.8.1.2 Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến

Ở người nhiễm HIV có thể giống như người không lây nhiễm HIV, nhưngbệnh cảnh nặng nề hơn Triệu chứng phổ biến là viêm khớp, đặc biệt là ở cáckhớp xa bàn tay và bàn chân Nhiều bệnh nhân có biểu hiện da vẩy nến hoặcchỉ có những phát hiện cơ xương và không đáp ứng đủ các tiêu chí cho một chẩnđoán viêm khớp vẩy nến

Bệnh sinh: Đó là hội chứng vẩy nến liên quan đến HIV tương tự như

viêm khớp vẩy nến tự phát ở bệnh nhân không bị nhiễm HIV Bằng chứng

chống lại khả năng này là không có kháng nguyên bạch cầu người (HLA) tìmthấy ở những bệnh nhân với bệnh vẩy nến tự phát (không có HIV)

1.8.1.3 Các bệnh nhân nhiễm HIV còn bị một loạt các vấn đề về khớp mà nguyên nhân không rừ được coi là đau khớp liên quan với HIV/AIDS:

Hội chứng này là viêm khớp bán cấp phát triển trong thời gian từ 1–6tuần và kéo dài từ 6 tuần đến 6 thỏng Nú thường gây tổn thương ở các khớplớn chủ yếu là mắt cá chân, không ăn mòn mà chỉ là 1 phản ứng viêm nhẹ.Các phim chụp khớp không phát hiện được gì Một thể viêm khớp thứ 2 cũng

có thể coi là thứ phát do nhiễm HIV Hội chứng đau khớp này đã được mô tả

ở khoảng 10% các bệnh nhân HIV/AIDS biểu hiện bằng đau nhói ở khớp ,cấp tính, chủ yếu là ở khớp gối, khuỷu tay, vai kéo dài từ 2 đến 24 giờ có thểnặng đến mức cần phải dùng thuốc giảm đau gây ngủ Nguyên nhân của bệnhkhớp này chưa rõ Tuy nhiên nó được coi là hậu quả của một tác dụng trựctiếp của HIV lên khớp[2]

Một loạt các bệnh khớp miễn dịch khỏc đã được báo cáo ở các bệnhnhân bị nhiễm HIV có thể là mới hoặc kết hợp với các nhiễm khuẩn hay liênquan đến dùng thuốc Nếu đánh giá theo các tiêu chuẩn đau cơ, xương lanrộng trong ít nhất 3 tháng và có ít nhất 11 trong 18 điểm đau có thể phát hiệnbằng sờ nắn.[2]

Tăng CK thường gặp trong khi điều trị TDF, đặc biệt ở bệnh nhân đồngnhiễm HBV hoặc HCV Điều này xảy ra do Macroenzyme Creatine Kinase(Macro CK) type 2 và không nên coi đây là chỉ điểm của bệnh thiếu cung cấpmáu hoặc bệnh cơ Việc tớch lũy loại isoenzyme của gan có lẽ là hậu quả củaviệc suy giảm khả năng thải loại Macro CK2 do TDF gây ra.

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh cơ ở bệnh nhân HIV thường biểu hiện bằng đau cơ sau tập luyện,xảy ra ở các cơ gốc chi, sau đó là liệt đối xứng tiến triển chậm và teo các cơgốc chi Các cơ gốc chi là các cơ hay bị bệnh nhất, nhưng đôi khi các cơ ngọnchi, cơ thân mình, cổ, mặt hoặc họng cũng có thể chịu ảnh hưởng

Chẩn đoán

Đau cơ, mệt mỏi và tăng CK huyết thanh rất phổ biến trong HIV.Nhưng các triệu chứng không đặc hiệu đó không thể chẩn đoán được bệnh cơ.Chẩn đoán bệnh cơ cần có các triệu chứng liệt, teo cơ hoặc các biểu hiện trênđiện cơ đồ Sinh thiết cơ sẽ khẳng định chẩn đoán và đưa ra manh mối giúpphân loại để tìm ra quá trình bệnh sinh của bệnh cơ

Bệnh cơ trong HIV

- Tiờn phát do HIV

- Viêm đa cơ, bệnh cơ do AZT

- Bệnh cơ nemaline (thể que), bệnh cơ do viêm mạch máu

- Bệnh cơ hốc (vacuolar myopathy), thâm nhiễm u lympho vào cơ

- Viêm cơ thể vùi, viờm cơ nhiễm trùng

- Tiêu cơ vân do nhiễm độc thuốc[1]

Viêm cơ ở bệnh nhân HIV: Bệnh vêm cơ xảy ra thường xuyên ở những

bệnh nhân có HIV hơn là trong dân số chung Sự kết hợp giữa lây nhiễm HIVvới bệnh viêm cơ đã được công nhận đầu tiên năm 1983 và được báo cáo vàonăm 1986 ở hai bệnh nhân với biểu hiện ban đầu của nhiễm HIV Cả hai bệnh

nhân sau đó được Trung tâm chẩn đoán bệnh (Control- CDC) xác định AIDSsau 2 và 6 tháng

Nói chung mức độ yếu cơ, đau cơ là triệu chứng phổ biến và không đặchiệu ở bệnh nhân nhiễm HIV

Mẫu sinh thiết cơ là không bình thường trong đa số các bệnh nhân cóHIV Kiểm tra mô học của cơ cho thấy khoảng kẽ rộng và thâm nhiễm tế bàoviêm, hoại tử và thực bào Nhuộm mô miễn dịch bằng cách sử dụng kháng thểđơn dòng chống lại các kháng nguyên p24 lọc HIV cho thấy phản ứng tíchcực của tế bào đơn nhân và tế bào chất của một vài sợi cơ bị thoái hóa TCD4

và TCD8 cả hai lympho đã được xác định trong cỏc viờm nhiễm xâm nhập.Trong đó tế bào TCD8 chiếm ưu thế, tiếp theo các tế bào lympho B và HLA-

DR Một nghiên cứu được sử dụng trong lai tạo tại chỗ và chuỗi RNA đểkiểm tra các mẫu sinh thiết cơ từ 10 bệnh nhân có HIV đã tìm thấy bằngchứng của acid nucleic HIV trong tế bào bạch huyết thưa thớt xung quanh cácsợi cơ, nhưng không có trong các sợi cơ

Khỏng nguyên p24 của HIV hiện diện trong tế bào đơn nhân và nguyênsinh chất của tế bào cơ bị thoái hóa Các bệnh nhân có HIV không phát hiệnnhiễm trùng cơ hội đủ điều kiện cho chẩn đoán xác định AIDS Nhìn chunghầu hết bệnh nhân có HIV đau cơ không có liên quan đến phản ứng với thuốckháng viêm không steroid và các thuốc giảm đau

Viêm cơ do sử dụng thuốc kháng virus

AZT là một Nucleoside ức chế polymerase cản trở sự sao chép DNAcủa ti thể Phản ứng mang phong cách riêng của AZT gồm yếu cơ, bất thườngcủa enzyme cơ phổ biến ở người nhiễm HIV và có thể xảy ra ở mọi mức độgiảm tế bào TCD4 Thông thường bệnh nhân có một khởi đầu đau cơ bán cấp,đau cơ và sự yếu dần cơ Creatine kinase tăng cao là phổ biến, mẫu sinh thiếtcho thấy bệnh cơ ti thể liên kết với tế bào viêm xâm nhập bao gồm các tế bào

TCD8 và các đại thực bào xung quanh hoặc xâm nhập các sợi cơ thể hiện sựphức tạp của kháng nguyên Các ty lạp thể bất thường chỉ được tìm thấy trongmẫu sinh thiết cơ từ bệnh nhân được điều trị AZT Vì vậy có khả năng khi sửdụng AZT thỡ cú những thay đổi này[2]

Tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch không triệu chứng là 0.4% trong số bệnhnhân HIV, cao hơn so với quần thể dân cư chung Vị trí hay gặp nhất của hoại

tử là chỏm xương đùi và ít hơn là chỏm xương cánh tay Đầu tiên bệnh nhânđau khi vác nặng triệu chứng ngày càng nặng sau nhiều ngày, nhiều tuần Cácgiai đoạn đầu có thể không triệu chứng, nhưng sau đó là triệu chứng đauxương và giảm vận động Hoại tử chỏm xương đùi gây đau vùng bẹn, có thểlan xuống gối Mọi bệnh nhân điều trị HAART, đặc biệt là bệnh nhân cú cỏcnguy cơ khác (steroid!), kể cả ở những bệnh nhân chỉ đau nhẹ ở xương vàkhớp, nên chụp MRI sớm do xét nghiệm này nhạy hơn X quang thường[2]

1.8.4 Loãng xương/xốp xương

Bệnh nhân HIV có mật độ xương thấp hơn người không nhiễm Mật độxương được đo bằng độ hấp thụ tia X (ví dụ DEXA) Kết quả được ghi dướidạng số độ lệch chuẩn (T-score) tính từ giá trị trung bình của người trẻ khỏemạnh Giá trị giữa -1 và -2,5 SD được coi là xốp xương (osteopenia), giá trịtrên -2,5 SD được coi là loãng xương (osteoporosis) Ngoài nhiễm HIV, điềutrị PI, NNRTI được coi là có vai trò bệnh sinh trong bệnh lý này Loãng

xương và xốp xương thường không triệu chứng Loãng xương thường xảy ra

ở đốt sống, cẳng tay và háng.[2]

1.8.5 Bệnh lý đa dây thần kinh và bệnh lý đa rễ thần kinh

Bệnh lý thần kinh ngoại vi có thể là biến chứng ở mọi giai đoạn củanhiễm HIV Trong các giai đoạn sớm chưa có triệu chứng, bệnh lý thần kinhngoại vi tương đối hiếm gặp nhưng các xét nghiệm điện học đã phát hiệnđược các bằng chứng lâm sàng ở khoảng 10% số ca

Trong các giai đoạn muộn hơn, bệnh lý thần kinh xảy ra ở 30-50%bệnh nhân Các nghiên cứu bệnh học thần kinh cho thấy các thay đổi bệnh lý

có ở gần như 100% bệnh nhân AIDS Bệnh lý dây thần kinh có thể chia thànhbệnh lý tiờn phỏt do HIV hoặc thứ phát sau các thuốc độc thần kinh hoặc thứ

phát sau các nhiễm trùng cơ hội Mặc dù các bệnh lý dây thần kinh liên quanđến HIV đã giảm đi từ khi có HAART, tỷ lệ mắc các bệnh lý thần kinh donhiễm độc vẫn tăng lên[2]

1.8.5.1 Các loại bệnh lý dây thần kinh ngoại vi

Có thể được phân biệt dựa trên thời điểm xảy ra (giai đoạn nào củaHIV), theo diễn biến lâm sàng, triệu chứng chính, các đặc điểm điện sinh lý

và bệnh học

Biểu hiện lâm sàng

- Điển hình là mất phản xạ, yếu chi đối xứng lan lên trong khi các sợicảm giác vẫn còn nguyên vẹn

- Tổn thương các dây thần kinh sọ, các dây thần kinh tủy cổ và ngực cóthể dẫn tới suy hô hấp, nói ngọng, nói khó, nuốt khó

- Tổn thương cỏc dõy giao cảm, phó giao cảm có thể gây loạn nhịp timnguy hiểm và tăng hoặc tụt huyết áp nặng Sau giai đoạn tiến triển vài ngàyhoặc vài tuần là giai đoạn ổn định kéo dài cho tới khi phục hồi Nếu các tổnthương thứ phát của sợi trục xảy ra, quá trình hồi phục có thể kéo dài tới 2năm Khuyết tật nhiều mức độ có thể gặp ở 30% bệnh nhân

1.8.5.2 Bệnh đa dây thần kinh mất myelin dạng viêm mạn tính (CIDP)

Luôn tiến triển mạn tính hoặc tái phát Yếu chi và các rối loạn cảmgiác thường xuất hiện trong vài tháng Trong một số ca các đợt tái phát và cácđợt ổn định thường xen kẽ nhau

Cơ chế bệnh sinh có lẽ là mất myelin do đại thực bào và bổ thể Hiệnchưa rõ lý do tại sao có hiện tượng tự miễn tồn tại mạn tính ở CIDP CIDP làmột biến chứng hiếm của thời kỳ chuyển đảo huyết thanh hoặc giai đoạn sớmcủa nhiễm HIV trước khi có AIDS

1.8.5.3.Bệnh dây thần kinh do viêm mạch máu

Viêm mạch hoại tử ảnh hưởng tới các dây thần kinh ngoại vi là một cănnguyên hiếm của bệnh dây thần kinh trong HIV Phần lớn bệnh nhân biểuhiện phức hợp viêm đơn dây thần kinh đều đặc trưng bởi hiện tượng mất chứcnăng cấp tính và hay tái phát của từng dây thần kinh ngoại vi riêng biệt Tiênlượng phụ thuộc có biểu hiện của quá trình viêm mạch ở các cơ quan kháchay không, ví dụ tim, thận hoặc cơ Phức hợp miễn dịch hình thành trongviêm gan C hoặc cryoglobulin có lẽ cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chếbệnh sinh

1.8.5.4 Hội chứng tăng bạch cầu lympho thâm nhiễm lan tỏa (DILS)

DILS là một căn nguyên hiếm của bệnh dây thần kinh đối xứng ngọn chivới biểu hiện thường gặp là đau Nó tương tự hội chứng Sjửgren, nhưng có sựthâm nhiễm nhiều phủ tạng với số lượng lympho bào CD8 tăng vọt (T CD8 >1000/mm3)[2]

1.8.5.5 Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi (DSSP)

DSSP là bệnh lý dây thần kinh phổ biến nhất ở người HIV dương tính

và bộc lộ triệu chứng trong giai đoạn muộn của bệnh khi CD4 giảm dưới mức200/mm3

Diễn biến lâm sàng:

- Chủ yếu là các triệu chứng cảm giác tiến triển từ từ, tờ bì, dị cảm ởbàn chân và cẳng chân

- Khoảng 30-50% bệnh nhân than phiền về các triệu chứng bỏng rát,đau nhói hoặc như dao cắt

- Biểu hiện chủ yếu ở ngón chân và bàn chân, đôi khi khiến đi lại khókhăn Dấu hiệu lâm sàng rõ nhất là giảm hoặc mất phản xạ gõn gút, tăng ngưỡngcảm giác rung ở ngón chân và mắt cá và giảm nhạy cảm với cảm giác đau vànhiệt độ phân bố kiểu “đi tất”, trong khi cảm giác bản thể thường bình thường

- Yếu cơ, teo cơ ở bàn chân thường nhẹ và không phải là biểu hiệnchính của bệnh Ngón tay và bàn tay rất hiếm khi biểu hiện triệu chứng Biểuhiện ở đùi, thân mình, liệt chõn rừ hoặc giảm cảm giác bản thể đều là các biểuhiện không điển hình cho DSSP và cần phải hướng tới bệnh khác, ví dụ mộtbệnh lý của cơ kèm theo

1.8.5.6 Các bệnh dây thần kinh do nhiễm độc thuốc

Bệnh dây thần kinh cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi xảy ra ở 30% số bệnh nhân điều trị bằng DdI, D4T hoặc DdC Không thể phân biệt

10-bệnh lý này với Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi (DSSP)

do HIV khi khám lâm sàng hoặc xét nghiệm điện học Khác biệt duy nhất làtiền sử phơi nhiễm với các thuốc nucleoside gây độc thần kinh

Bệnh dây thần kinh do Nucleoside xảy ra sau trung bình 12- 24 tuầnđiều trị Sau khi ngừng điều trị, có thể có một giai đoạn bệnh tồi đi trong 2- 4tuần sau đó bắt đầu có những cải thiện sau 6- 12 tuần Trong một số ca, sự

phục hồi là không hoàn toàn Trong những ca đó, có lẽ cũn cú một tổn thườngkhác của dây thần kinh ngoại vi tồn tại trước đó do bản thân HIV gây ra Cácbiểu hiện dưới lâm sàng được khẳng định bằng các xét nghiệm bệnh học đãlàm tăng nguy cơ phát bệnh dây thần kinh do NRTI

Các thuốc gây độc thần kinh hay dùng trong HIV

NRTI : Ddi, Ddc, D4t

Kháng sinh: Dapsone, Metronidazole, Isoniazid

Độc tế bào: Vincristine

1.8.5.7 Bệnh lý đa dây thần kinh và đa rễ thần kinh do các bệnh khác

Ở bệnh nhân HIV giai đoạn nặng, các bệnh lý đa rễ thần kinh cấp hoặcbán cấp của vùng đuôi ngựa với biểu hiện liệt mềm 2 chân tiến triển nhanh,rối loạn vận động ruột và rối loạn cảm giác đều có thể xảy ra trong bệnh cảnhnhiễm trùng cơ hội hoặc u lympho non Hodgkin xâm lấn màng não Cácnguyên nhân quan trọng khác gây bệnh lý đa rễ thần kinh là nghiện rượu, tiểuđường, suy dinh dưỡng ở bệnh nhân có bệnh tiêu hóa kéo dài, ung thư hoặcsuy mòn[2]

1.9 Một số nghiên cứu hệ vận động trên bệnh nhân HIV/AIDS.

1.9.1 Nước ngoài

- Evelyn V Hess; Alexander D.Brown: Trung tâm Y tế Đại họcCincinnati, Ohio , USA Zhang và các đồng nghiệp trình bày các biểu hiệnthấp khớp trong 98 bệnh nhân nhiễm HIV điều trị nội trú liên tục 1999-2006tại Trung Quốc

+ Thấp khớp rối loạn như viêm mạch (20 trường hợp), như hội chứngSjogren / khuếch tán hội chứng lymphocyt thâm nhập (11 trường hợp), nhưhội chứng lupus (10 trường hợp) và viêm cơ (8 trường hợp)

+ Rối loạn khớp rất hiếm (1/98 bệnh nhân)

+ Tế bào TCD4 giảm và đồng nhiễm HCV dễ mắc các biểu hiện thấpkhớp (20/53, 38%)

+ 75% số bệnh nhân bị nhiễm HIV do truyền máu, trong đó 60% đến70% nhiễm HIV từ tiờm chớch ma túy

+ Vắng mặt của viêm khớp phản ứng, khớp sưng là triệu chứng chínhcủa viêm khớp nhiễm khuẩn

- Chiowchanwisawakit P, Koolvisoot A, Ratanasuwan W, SuwanagoolS Phòng Thấp khớp, Khoa Y học, bệnh viện Siriraj, Đại học Mahidol,Thailand (12/2005)

+ Mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc bệnh thấp khớp ở bệnh nhân nhiễmHIV tại Bệnh viện Siriraj, Thái Lan

+ Đối tượng nghiên cứu: 178 bệnh nhân tham dự HIV-Phũng khỏm tạiBệnh viện Siriraj giữa tháng 11 năm 2002 và tháng hai 2003

Chẩn đoán nhiễm HIV được thực hiện bằng phương pháp ELISA vàxác nhận bằng cách kiểm tra ngưng kết một phần

Bệnh nhân nhiễm HIV đã được phân loại theo Trung tâm Kiểm soátDịch bệnh (CDC) 1993 sửa đổi hệ thống phân loại

Tiêu chuẩn tiêu chuẩn đã được sử dụng để phân loại các bệnh thấp khớp

+ Kết quả: 98 bệnh nhân có bệnh thấp khớp Trong đó 70 bệnh nhânđược điều trị bằng thuốc kháng virus 49 bệnh nhân đau thắt lưng cơ, 24 bệnhnhân có đau khớp, 19 bệnh nhân có đau cơ không đặc hiệu, 13 bệnh nhân cóđau xơ cơ và 11 bệnh nhân có bệnh khác

+ Kết luận: Bệnh thấp khớp thường thấy ở bệnh nhân nhiễm HIV Biểuhiện đau khớp, đau cơ không đặc hiệu chiếm ưu thế ở phụ nữ và không đượcđiều trị bằng thuốc kháng virus

- Kevin McKown, MD: phân chia viêm khớp tại Đại học Wisconsin ởMadison (2005)

+ Phản ứng viêm khớp Phản ứng viêm khớp là một bệnh thấp khớp mà

phát triển sau khi cơ thể bị nhiễm trùng Có 10 % bệnh nhân HIV sẽ có phản ứngviêm khớp HIV xuất hiện kích hoạt phản ứng viêm khớp ở những người bịnhiễm bệnh một số virus vào các khớp gây ra đau sưng và viêm khớp đặc trưng

+ Viêm khớp vẩy nến Có thể là một trong những dấu hiệu đầu tiên củaHIV ở một số người Hugh McGrath Jr, MD, Đại học Tulane, Y khoa ở NewOrleans "Các bệnh liên quan đến HIV đáng chú ý nhất là bệnh viêm khớpvẩy nến" Các nghiên cứu vẫn đang tìm hiểu mối liên hệ giữa viêm khớp vẩynến và nhiễm HIV

+ HIV / AIDS, liên quan cơ, xương Số lượng bệnh nhân đau và sưng

khớp đã giảm đi với việc điều trị HAART Viêm khớp nhiễm khuẩn ở ngườinhiễm HIV không nhất thiết nhiều hơn người khác, viêm khớp có khả năng xảy

ra ở người nhiễm HIV mà tiờm chích ma túy hoặc số TCD4 khoảng 250/mm3

Mc Kown cho biết thêm rằng những người có HIV : Nhiễm HIV là yếu

tố nguy cơ bệnh thấp khớp Các virus HIV tự nó có thể gây ra triệu chứng ởmột số người Một số thuốc chống HIV đặc biệt là những người lớn tuổi đaukhớp là một tác dụng phụ

1.9.2 Tại Việt Nam

Chưa có đề tài nghiên cứu nào

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là 159 bệnh nhân bao gồm 78 nữ và 81 nam Số người này được lựachọn từ 305 bệnh nhõn đã chẩn đoán xác định có HIV và đang điều trị tạiPhòng khám ngoại trú của Trung tâm y tế huyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn

- Thời gian từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào Phòng khám ngoại trú:

Có xét nghiệm khẳng định theo tiêu chuẩn Quốc gia về xét nghiệm HIVdương tính và khi tham gia vào phòng khám ngoại trú phải thực hiện đầy đủcác quy định của phòng khám ngoại trú:

+ Phiếu xét nghiệm khẳng định HIV dương tính do phòng xét nghiệmtheo chuẩn thức quốc gia (theo phương thức III)

+ Có chứng minh thư nhân dân

+ Có ảnh 3 x 4

+ Là người của địa phương quản lý (thuộc tỉnh Lạng Sơn)

+ Các bệnh nhân được điều trị dự phòng lựa chọn theo tiêu chuẩn lâmsàng như ở trên

+ Ưu tiên người bị nhiễm HIV do tai nạn nghề nghiệp, phụ nữ, trẻ em,

là người đã từ bỏ ma tuý

+ Phải cam kết tuân thủ điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân điều trị ARV:

Nếu có xét nghiệm CD4, điều trị ARV khi:

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng IV, không phụ thuộc số lượng

tế bào T CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng III với CD4 < 350 tế bào/mm3

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng I, II với CD4 < 200 tế bào/mm3.

Nếu không làm được xét nghiệm CD4, điều trị ARV khi:

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng III, IV.

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng I, II có tổng số tế bào Lympho

< 1200/mm3

* Ngoài ra bệnh nhân HIV/AIDS còn được điều trị dự phòng nhiễm trùng

cơ hội bằng Co-trimoxazonle

Co-trimoxazonle là kháng sinh phổ rộng do phối hợp liều cố định củaSulfamethazole và Trimetroprim, cú tỏc dụng trên nhiều loại vi khuẩn Gram(+) ưa khí, nấm, đơn bào

Co-trimoxazonle có hiệu quả dự phòng tiờn phỏt và tái phát bệnhviêm phổi (PCP) và dự phòng viêm não do Toxoplasma

Co-trimoxazonle làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do các vi khuẩn như:Nocardia, Negionella, Haemophilus influenzae, Phế cầu, tụ cầu vàng vànhiều trực khuẩn Gram âm

Co-trimoxazonle làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do một số vi khuẩn nhưSalmonella, tiêu chảy do Isospora và một số kí sinh đơn bào khác Làm giảm

tỷ lệ mắc sốt rét

Tiêu chuẩn điều trị dự phòng tiên phát bằng Co-trimoxazonle

- Có xét nghiệm CD4: nếu CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ thuộcvào giai đoạn lâm sàng

- Khụng có xét nghiệm CD4: Giai đoạn lâm sàng II,III, IV kể cả ngườibệnh mắc lao

Thời gian bắt đầu dự phòng bằng Co-trimoxazonle và thời gian điều trị ARV.

- Tất cả người bệnh đủ tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng nhiễm

trùng cơ hội bằng Co-trimoxazonle

- Đối với người bệnh đủ tiêu chuẩn điều trị ARV: Điều trị dự phòng bằng

Co-trimoxazonle trước, sau hai tuần khi đã dung nạp tốt với Co-trimoxazonle vàkhông có dấu hiệu nghi ngờ dị ứng thuốc mới dùng thuốc ARV

Dự phòng cho phụ nữ mang thai Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đủ tiêu

chuẩn cần được điều trị dự phòng Co-trimoxazonle bất kể giai đoạn nào củathời kỳ mang thai và thời gian cho con bú

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HIV(+) đang điều trị thuốckháng virus tại Phòng khám ngoại trú của Trung tâm y tế huyện Cao Lộc tỉnhLạng Sơn

- Có hồ sơ bệnh án quản lý, cấp thuốc điều trị liên tục, đỳng phỏc đồ vàđược theo dõi định kỳ theo chương trình phòng chống HIV/AIDS “Quỹ toàn cầu”

- Bệnh nhân được xét nghiệm đếm tế bào TCD4

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhõn có HIV nhưng không được quản lý theo dõi và điều trị tạiTrung tâm y tế huyện Cao Lộc-Lạng Sơn

- Bệnh nhõn có HIV điều trị không liên tục, bỏ trị

- Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh về cơ, xương và khớp

- Bệnh nhân không được xác định số lượng tế bào TCD4

- Đang điều trị kết hợp một số thuốc có ảnh hưởng đến cơ, xương vàkhớp: Corticoid

- Bệnh nhân nặng đe dọa tử vong

- Bệnh nhân có HIV không muốn tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp và thết kế nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với phân tích các thông tin vềbệnh nhân trên bệnh án theo dõi bệnh nhân HIV/AIDS và khám bệnh nhânđịnh kỳ

2.2.2 Thiết bị và phương pháp thu thập số liệu

- Hỏi bệnh và thu thập các thông tin: Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền

sử gia đình, thói quen sinh hoạt, tiền sử sản khoa đối với nữ, thu thập các triệuchứng của HIV cấp

- Đo chiều cao bằng thước dây không co giãn, đo 2 lần sau đó lấy trị sốtrung bình

- Đo cân nặng (kg), sử dụng cân bàn, đo 2 lần, lấy trị số trung bình

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI

- Đo vòng cơ: Đo 2 lần bằng thước dây không chun giãn (mm) tại vị trígiữa chi lấy trị số trung bình, so sánh 2 bên, so sánh tổng thể toàn thân

- Khám trương lực cơ: Làm động tác cầm, nắm, co kéo, nâng cao Sosánh 2 bên và thời gian thực hiện động tác, mật độ cơ

- Khám phản xạ gân xương: Búa thử phản xạ, so sánh 2 bên

- Khám khớp: Quan sát cử động, đi lại, biến dạng, giới hạn động tác,vận động chủ động, tìm điểm đau

- Định lượng các chỉ số sinh húa mỏu: Lấy máu tĩnh mạch buổi sánglỳc đúi

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Dịch tễ học.

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

- Các yếu tố nguy cơ: Tiờm chớch ma túy, quan hệ tình dục không antoàn

2.2.3.2 Lâm sàng: khai thác bệnh sử, khám lâm sàng phát hiện các triệu

chứng, đo chiều cao, cân nặng, BMI

2.2.3.3 Cận lâm sàng :

- Xét nghiệm đếm số lượng tế bào TCD4

- Xét nghiệm sinh húa mỏu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Cholesteroltoàn phần, Triglycerid

- Phân tích hồ sơ bệnh án: thời gian điều trị, phác đồ điều trị, dùngthuốc phối hợp

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Chẩn đoán dương tính HIV/AIDS

Theo tài liệu “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” của

bộ Y tế 5/2000 và nay là Quyết định số 3003/QĐ - BYT ngày 19/08/2009 của

Bộ trưởng bộ Y tế Quy định xét nghiệm chẩn đoán HIV ở nước ta như sau [2][32][36]

Một mẫu máu được coi là HIV dương tính khi có cả 3 lần xét nghiệmvới 3 loại sinh phẩm Kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứngkhác nhau đều dương tính

+ Lần xét nghiệm thứ nhất: Serodia- HIV hoặc Quick test (+)

+ Lần xét nghiệm thứ hai: ELISA- HIV ( Uni- formII ) (+)

+ Lần xét nghiệm thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+)

(Ghi chú: Thứ tự các lần xét nghiệm có thể thay đổi)

Kết luận: Kháng thể HIV (+)

- Đánh giá giai đoạn miễn dịch theo tế bào CD4

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thôngqua chỉ số tế bào CD4 Bình thường số lượng tế bào TCD4: 500- 1400 tế bào/

mm3 Người Việt Nam ở tuổi trưởng thành dao động 430- 1200TB/mm3