Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 13 dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK ESWL v tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

Sỏi niệu quản 1/3 dưới cũng như ở vị trí khác của niệu quản đều gây ranhững biến chứng nguy hiểm như ứ nước, ứ mủ thận đặc biệt là khi gây tắcniệu quản trên bệnh nhân sỏi nệu quản hai bê

đặt vấn đề

Sỏi tiết niệu là mét bệnh phổ biến trên thế giới, đứng hàng đầu trong cácbệnh tiết niệu Việt nam là một nước nằm ở vùng có mật độ sỏi cao [13].Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh sỏi tiếtniệu chiếm 30%- 40% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh về tiết niệu TheoNgô Gia Hy [13], trong số sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ 40%, sỏi niệuquản chiếm 28,27%, sỏi bàng quang chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm5,43% Sỏi niệu quản đứng hàng thứ 2 sau sỏi thận, 80% sỏi niệu quản là sỏi

từ thận di chuyển xuống, còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệuquản Sỏi niệu quản có thể gặp ở 1/3 trên, 1/3 giữa, và sỏi niệu quản 1/3 dưới

Sỏi niệu quản 1/3 dưới cũng như ở vị trí khác của niệu quản đều gây ranhững biến chứng nguy hiểm như ứ nước, ứ mủ thận đặc biệt là khi gây tắcniệu quản trên bệnh nhân sỏi nệu quản hai bên hoặc sỏỉ niệu quản trên thậnđơn độc thì gây vô niệu, suy thận cấp, đồng thời gây viêm xơ chít hẹp niệuquản ở vị trí sỏi Sỏi niệu quản nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thờiđúng phương pháp thường đưa đến kết quả khả quan Điều trị sỏi niệu quảnnói chung và sỏi niệu quản 1/3 dưới nói riêng có nhiều phương pháp, trong đóđiều trị nội khoa và bằng phẫu thuật được tiến hành từ rất lâu Ngày nay nhờ sựphát triển của khoa học công nghệ mà việc điều trị sỏi niệu quản đã áp dụngcác phương pháp điều trị Ýt sang chấn như: phẫu thuật nội soi qua ổ bụnghoặc sau phúc mạc lấy sỏi và phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngượcdòng đã thu được những thành công nhất định rút ngắn thời gian nằm viện

Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể còng là phương pháp điều trị Ýt sangchấn, được ưa chuộng do nó có nhiều ưu điểm, phương pháp này điều trị chokhoảng 70-75% bệnh nhân sỏi tiết niệu[34] Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thểđược thực hiện lần đầu vào năm 1980 tại Cộng Hoà Liên Bang Đức, sau đóphương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Cho tới nay

trong số các trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa, nếu kết hợpphương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với các phương pháp khác như tán sỏi qua

da, tán sỏi qua nội soi niệu quản thì tiến hành mổ mổ lấy sỏi chỉ còn lại 5%[14],[15],[78] Ở Việt Nam máy tán sỏi ngoài cơ thể được trang bị và sử dụngđầu tiên tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh năm 1990 Đến naynhiều trung tâm y tế trong cả nước đã được trang bị (Quy Nhơn, TháiNguyên, Huế, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103 )

Tháng 1/2006 Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển Uông Bí được trang bịmáy tán sỏi ngoài cơ thể (HK ESWL-V) do Trung Quốc sản xuất, từ đó chođến nay đã tán sỏi cho nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản trong đó có không Ýt sốbệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới và bước đầu đã thu được những kết quảnhất định, bên cạnh đó còn một số trường hợp thất bại phải chuyển phương

pháp điều trị khác Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “

Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK-ESWL-V tại Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí” với hai mục đích:

1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

2 Tìm hiểu một sè yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp trên.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu và sinh lý niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản.

1.1.1.1 Hình thể chung.

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang dàichõng 25 cm Niệu quản nằm Ðp vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, saukhi đã bắt cheó các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và

đổ vào bàng quang Theo chiều dài, niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: nơi nốitiếp bể thận – niệu quản (2 cm); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu (4cm), chỗ nối tiếp niệu quản - bàng quang, lỗ niệu quản (3- 4 cm) Các đoạnkhác của niệu quản có đường kính lớn hơn [31]

1.1.1.2 Liên quan.

Niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơquan lân cận

* Đoạn thắt lưng: dài 9 - 11 cm, nằm trước cơ đái chậu, có các dây

thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi) Phía trong bên trái làđộng mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ

Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống

hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [32]

* Đoạn chậu: dài 3 – 4 cm, có liên quan với:

- Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trênchỗ phân nhánh 1,5 cm; bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗphân nhánh 1,5 cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và độngmạch chậu ngoài đều cách đường giữa khoảng 4,5 cm Khi tìm niệu quản thì tìmbắt chéo động mạch tương đương 4,5 cm cách đường giữa hay ụ nhô

- Phúc mạc: niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúcmạc, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc làđại tràng.

* Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm Niệu quản chậu hông nằm sát vào

thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng Sự liênquan có khác nhau giữa nam và nữ [32]

- Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu trong

và liên quan với mặt bên trực tràng

- Khúc tạng:

+ Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phiá sau Ngoài ra, còn hệ thốngmạch máu tiểu khung rất phong phó

+ Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dâychằng rộng tới mặt bên của âm đạo, rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàngquang Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong – trên xuốngbắt chéo động mạch tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản

để đi vào tử cung)

* Đoạn bàng quang: dài từ 1 – 1,5 cm Niệu quản đi vào thành bàng

quang có độ chếch xuống dưới vào trong, tạo thành một van sinh lý có tácdụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản

1.1.1.3 Mạch máu

Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:

- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận

- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràngdưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/ 3dưới niệu quản

- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch châu trong cho 1/3dưới niệu quản [32]

- Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một lưới mạchxung quanh niệu quản rất phong phó

- Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạchchậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Hình1.1 Niệu quản và liên quan

(Nguồn: Atlas giải phẫu người của Netter F.H., Nhà xuất bản Y học, 2009).

1.1.2 Sinh lý niệu quản.

Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động củathận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuốngbàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh

là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay sau khi nước tiểu đượcđẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại,sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệuquản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế mộtnhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới ( hình 1.2)

Hình 1.2 Sù di chuyển của giọt nước tiểu.

A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.

B Giọt nước tiểu liền nhau.

C Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.

Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nứơc tiểu từ bể thận xuống bàngquang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lênthận áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp tăng dần chênh lệch nhau khá rõ:

từ 20 – 30 cm H20 ở đoạn thắt lưng đến 30-40 cm H20 ở đoạn chậu và đến

40-50 cm H20 ở đoạn chậu hông

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn niệuquản là nhê sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống niệuquản Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường

tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản Hoạt động co bóp này phụ thuộcvào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số co bóp của bể thận có thểtăng gấp 2- 3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ cobóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay saukhi tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhuđộng co bóp thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thayđổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ chokhông có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điềukiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bịcản trở hay không.

1.2 Bệnh lý sỏi thận và niệu quản.

1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi và sinh lý bệnh đường tiết niệu do sỏi niệu quản.

Sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến trên thế giới, nhất là các nước ở vùngnhiệt đới Trong sỏi có 90% là trọng lượng tinh thể, 5 % là nước, 3% làprotein, 2% là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [39],[56] [48], [66]…

Nhìn chung sái calci oxalat và phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), rồiđến amoni magie phosphat (15%), acid uric 2- 3%, cystin 1% Trong hội thảo

về sỏi tiết niệu ở Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần của sỏi tiết niệu ở bắcViệt Nam như sau: sái oxalat calci kết hợp với calci phosphat 80%, sái calciphosphat 17%, sái acid uric và cystin 3%, [18], [31]

Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp ).Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệuquản tách đôi niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệuquản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài… số còn lại(20%)thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp ( niệu quản bắt chéo động mạchchậu, niệu quản sát thành bàng quang) Các sỏi lớn, đường kính trên 1 cm, xù

xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệuquản [18].

Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận Nếu sỏi gây tắc niệu quản thìgây biến chứng rất nhanh và nặng đến thận: giãn to đài, bể thận NÕu kèmtheo nhiễm khuẩn thì nhu mô thận xẽ bị viêm và dẫn tới xơ hoá [56]

Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắtđường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận TheoGasman D và cs Khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng tới ngưỡng 65 mmnước, khi đó thận tiết ra prostaglandin E2 gây đau

Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau 3 ngày niệu quản bị tắc, lớp cơcủa niệu quản phì đại giãn và nhẽo Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục tắctiếp hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ và rõ rệtnhất là tuần thứ 8 Nếu có sự nhiễm khuẩn thì chức năng của thận càng bị suygiảm nhanh

Về vị trí thấy 70 – 75% sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưói, 25% nằm ở 1/3trên, và 1/3 giữa Lamotte F và cs [83] theo dõi 137 bệnh nhân sỏi niệu quản(152 viên sỏi) thấy rằng 44% trường hợp sỏi nằm ở niệu quản đoạn thắt lưng,

10 nằm ở đoạn chậu, 46% nằm ở đoạn chậu hông

Đa sè sỏi có hình bầu dục nhẵn hoặc xù xì, đường kính trên dưới 1 cm.Sái oxalat canxi có mầu đen, rắn, sỏi phosphat canxi có mầu trắng ngà

Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợpxếp thành chuỗi gọi là “chuỗi sỏi niệu quản”

1.2.2 Nguyên nhân cơ chế hình thành sỏi

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự hình thành sỏi đã được nêu lên: địa dư

và khí hậu, dân tộc, điều kiện làm việc, chế độ ăn uống Những vùng có nhiềusỏi nhất là Ên Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Ai Cập, Hy Lạp , Anh

Hiện nay cơ chế hình thành sỏi chưa được xác định rõ ràng, có rất nhiềuthuyết được các tác giả đưa ra như một số thuyết sau:

Kết thể Carr: Carr nhận thấy rằng ở một số người hay bị sỏi thận tái phát,

ở đầu của những ống góp, ở quanh các gai thận tạo thành sỏi nhỏ, tròn cứng Cácthể này được cấu tạo bởi calcium phosphat và mucoprotein [15], [20]

Đám Randall: khi niêm mạc bị viêm mãn tính, niêm mạc trở lên sầnsùi(mảng Randall) nên các tinh thể dễ gắn vào và kết tụ lại thành các đám vôihoá sau đó sẽ bong ra rơi xuống đài thận tạo thành sỏi nhỏ và niêm mạc ở nơisỏi bong ra sần sùi và đó lại là nơi hình thành sỏi

Thuyết “keo- tinh thể”: trong nước tiểu nhiều chất muối tồn tại dướidạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo (albumin,mucin, mucoprotein) Các chất keo này ngăn cản không cho các tinh thể dínhvào nhau Do một nguyên nhân nào đó (nhiễm khuẩn niệu, có vật ngoại laitrong đường niệu ) làm giảm chất keo che chở, hoặc tăng các chất tinh thểquá cao, các tinh thể sẽ kết hợp lại hình thành sỏi [6], [25]

Thuyết “hạt nhân”: mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một “hạt nhân”ban đầu, đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu Những hạt nhân này là

“cốt” để các muối canxi, phospho, magie bám vào, bồi đày dần dần tạo lên sỏi[6]

Thuyết nhiễm khuẩn xác đinh tương quan nhân - quả giữa nhiễm khuẩnniệu và sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hìnhthành sỏi Mặt khác, một số chủng vi khuẩn (Proteur, Pseudomonas ) có thểphân huỷ men Ure bởi men Urenase tạo thành các gốc amoni, phosphat tạođiều kiện hình thành sỏi [25]

Một số tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành trong nhu mô từnhững tế bào của tháp thận, hoại tử tháp thận [20], [27]

Trên thực tế, mỗi thuyết hình thành sỏi chỉ giải thích được một khía cạnh,một giai đoạn của quá trình phức tạp hình thành sỏi tiết niệu Các lý thuyết này

hỗ trợ, bổ xung cho nhau trong quá trình hình thành sỏi

1.2.3 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.

Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bịviêm phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dầy Đoạn niệu quản phía trên chỗ cósỏi bị giãn to, đài bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô thận bịphá huỷ Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường, nếuviên sỏi chưa ở đấy lâu, nhưng thường hẹp lại do viêm nhiễm lâu

1.2.3.1 Thận to do ứ nước hoặc mủ:

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi ởmột hoặc hai bên Theo Vanegas tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [24] là 36/39 trường hợp và Lê Văn

Vệ [23] là 38,62%

1.2.3.2 Suy thận cấp và mãn tính:

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trênthận đơn độc Biểu hiện là vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng,cần được xử trí cấp cứu, gặp trong thận đơn độc, sỏi thận hai bên hoặc sỏiniệu quản hai bên mà viên sỏi rơi xuống gây tắc đường bài niệu cấp tính Hiệnnay, các tác giả cho rằng khi lượng nứơc tiểu ≤ 20 ml/ giờ được coi là vôniệu, thiểu niệu khi lượng nước tiểu / 24h < 500 ml Joual A và cs (1997)thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, sỏi thận, sỏi cả hai bên là 54%.Nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệuquản hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%)

Fenlly R C đã gặp 75/209 trường hợp (35,88) sỏi niệu quản gây tắc niệuquản, suy thận mạn Về lâm sàng, do thận đã bị mất chức năng hoặc thươngtổn nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn Các chấtđộc không được đào thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong

Các tác giả Nguyễn Bửu Triều [28], [29], Ngô Gia Hy [13], Trần QuánAnh [3], đều nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớmsỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận.

1.2.3.3.Viêm thận - bể thận do sái:

Do tình trạng ứ đọng nước tiểu lâu ngày dẫn đến tình trạng viêm nhiễm đài

bể thận Biểu hiện đau vùng thận, sốt cao rét run, có thể có đái đục

Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài

bể thận, niệu quản trên chỗ tắc

Theo Nguyễn Kỳ [15], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới61,96% Qua nghiên cứu 112 ca sỏi niệu quản, Hoàng Tạo [23] cũng thấy tỷ

lệ nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34%

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thươngsớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải điều trịsỏi sớm trước khi có biến chứng nhiễm khuẩn [81]

1.3 Đặc Điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi niệu quản.

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng.

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng.

Cơn đau quặn thận: do sỏi niệu quản gây bít tắc đường bài niệu làmtăng áp lực đột ngột trong thận, biểu hiện cơn đau quặn thận điểu hình: đauđột ngột dữ dội vùng thắt lưng, đau thành từng cơn vài phút có khi vài giờ.Thường đau lan xuống vùng bẹn, vùng sinh dục, đau tăng khi đi lại, vận động,nằm nghỉ ngơi thì đỡ Sỏi ở vị trí 1/3 trên niệu quản sẽ đau dọc xuống tinhhoàn cùng bên Sỏi ở 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu, còn sỏi ở 1/3 dưới đaulan xuống bìu [14]

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặckhi lao động nặng, vận động nhiều

- Đái ra máu: có khi nhìn thấy bằng mắt thường hoăc qua xét nghiệm.

- Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở gần lỗ đổ vào bàng quang gây

kích thích

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể.

- Khám bụng thấy đau bên có sỏi, bụng chướng, Ên điểm niệu quản trên

hoặc giữa bệnh nhân đau, rung thận (+)

- Sỏi niệu quản 1/3 giữa bên phải gây đau hố chậu phải, dễ nhầm vớiviêm ruột thừa, còn sỏi niệu quản ở 1/3 trên gây đau dưới sườn phải, nhưngkhông gây cảm ứng màng bụng, co cứng thành bụng

- Nếu sỏi gây tắc nghẽn niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận

có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận (+)

- Ngoài ra, còn có thể có sốt khi sỏi gây tác niệu quản và có nhiễmkhuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi trên thận đơn độcthì nhanh chóng ảnh hưởng đến toàn thân, gây ure máu cao, thiểu niệu hoặc

vô niệu [69]

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng.

1.3.2.1 Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm

khuẩn, xét nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận

1.3.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy hồng cầu và bạch cầu, protein, cấy

nước tiểu có thể thấy vi khuẩn

1.3.2.3 Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% các trường hợp sỏi

có cản quang, chó ý sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hoá tĩnh mạchchậu ( thường nhỏ và tròn) Sỏi phosphat calci cản quang đậm, sỏi oxalat calci

có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm Sỏi amoni- magie- phosphat cảnquang kém, sỏi cystein cản quang mờ nhạt, còn sỏi acid uric có bờ tròn, nhẵnkhông cản quang, có hình khuyết trên UIV [3]

1.3.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá

chức năng thận, mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận Ngoài ra, còn pháthiện được các dị dạng của thận và niệu quản

- Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch trong trường hợp sỏi niệu quản màthấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì tiến hành chụpchậm hệ tiết niệu trong 60 – 120 phót

1.3.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (UPR): có giá trị phát hiện

hình sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quảnlàm thận giãn to đẩy niệu quản nằm trùng trước cột sống

1.3.2.6 Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng

như mức độ giãn các đài bể thận [3],[1]

1.3.2.7 Nội soi bàng quang - niệu quản: giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở

nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cảnquang [2]

Nhìn chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản thường dựa vào cận lâmsàng, đặc biệt là chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và chụp UIV

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.

1.4.1 Điều trị nội khoa.

Sỏi niệu quản là loại sỏi phá huỷ thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điềutrị sỏi khi còn bé, đường kính dưới 7 mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hìnhthể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường [77]

Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện tống sỏi ra ngoài

- Trong cơn đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản ( atropin, papaverin…)

- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

- Lợi tiểu: furosemid, hydroclorothiazide, orthsophene …, uống nhiềunước, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch ngọt, mặn đẳng trương

- Vận động nhiều

- Các thuốc đặc hiệu: bơm rửa bằng dung dịch Tiopromim đối với sỏiCystin; thuốc tan sỏi như Piperazin, dung dịch THAM đối với sỏi amoniphosphat;kiềm hoá nước tiểu bằng Bicacbonat Natri hoặc dùng Allopurinol (thuốc ức chếpurin) với sỏi acid uric

Ngoài ra, còn sử dụng các phương pháp khác như dùng thuốc y học cổtruyền như uống nước râu ngô, rễ cỏ chanh, kim tiền thảo…[21]

1.4.2 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản.

Phẫu thuật lấy sái niệu quản là phương pháp được tiến hành từ rất lâungày nay thường áp dụng trong các trường hợp thận ứ nước to do sỏi niệuquản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi cónhiễm khuẩn [64].

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên hoặc1/3 giữa thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản 1/3dưới thì rất khó do sỏi nằm sâu trong tiểu khung [31], [69]

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi, nhất

là sỏi to đường kính > 1 cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thấtbại như điều trị nội, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi thất bại hoặc cócác dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hoá niệu quản gây hẹp nhất là đoạncuối niệu quản đổ vào bàng quang [13], [31]

1.4.3 Tán sái qua nội soi niệu quản ngược dòng.

Lấy qua niệu quản được thực hiện đầu tiên vào năm 1929 bởi Young vàMackay, nhưng phải tới năm 1970, nội soi niệu quản mới được áp dụng rộngrãi Phương pháp này điều trị được khoảng 10% số bệnh nhân sỏi tiết niệu cầnđược can thiệp (chủ yếu là sỏi niệu quản 1/3 dưới) [43], [48]

Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng được áp dụng cho các trường hợp:sỏi bể thận rơi xuống niệu quản (đặc biệt là sỏi niệu quản 1/3 dưới), chống chỉđịnh của phương pháp này là khi có nhiễm khuẩn niệu, đường niệu bên dưới

bị chít hẹp Thủ thuật này có thể gặp biến chứng chảy máu, thủng niệu quản,hoặc sỏi có thể chạy lên thận khi đang làm thủ thuật [48], [50]

Tán sỏi nội soi ra đời vào những năm 1980 và điều trị có hiệu quả đốivới những sỏi niệu quản đoạn thấp Ở Việt nam, tán sỏi qua nội soi bắt đầuđược thực hiện trong vòng 10 năm trở lại đây Trong 3 năm (1988 – 2000),bệnh viện đa khoa Cần Thơ đã thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi ngược

dòng với tỷ lệ thành công là 62%, còn ở bệnh viện Bưu Điện trong 1 năm đãtán sỏi qua nội soi cho 210 bệnh nhân, đạt kết quả là 91,4% [5], [26].

1.4.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi.

Nhờ ứng dụng nội soi qua ổ bụng, qua các trocard có thể bóc tách niệuquản tìm vị trí sỏi, lấy sỏi niệu quản ra, đặt ống thông niệu quản và khâu lại,phương pháp này thường ứng dụng lấy sỏi niệu quản ở đoạn thắt lưng

Nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ, tỷ lệ điều trị ngoại khoa sỏitiết niệu bằng phẫu thuật mở ngày càng giảm, còn tỷ lệ tán sỏi ngoài cơ thểngày càng gia tăng Hiện nay ở các nước phát triển tỷ lệ điều trị sỏi tiết niệubằng tán sỏi ngoài cơ thể khoảng 70%; lấy sỏi thận qua da khoảng 15%; tánsỏi nội soi ngược dòng 10% và tỷ lệ mổ lấy sỏi chỉ còn khoảng 5% [84]

1.5 Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) được đánh giá là một trong những thànhtựu rất quan trọng vào những năm cuối của thế kỷ 20 Nếu kết hợp với tán sỏiqua da (Percutaneous lithotripsy, PCNL) và tán sỏi qua nội soi niệu quản(Intra Ureteral Nephrolithotripsy) thì phần lớn sỏi tiết niệu đều có thể điều trịkhỏi, mà không cần đến phẫu thuật Các chỉ định phẫu thuật theo các phươngpháp kinh điển chỉ còn được sử dông trong các trường hợp:

- Sỏi kèm theo dị dạng bẩm sinh hay mắc phải

- Sái san hô quá lớn

- Các trường hợp chống chỉ định của các phương pháp trên

1.5.1 Lịch sử của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

Fossmann(1977) [44], có nhận định rằng khi lực căng (tensile force)vượt trội hơn lực nén (Compressive strength ) của một vật rắn thì xảy ra sùtan vỡ cơ học trên bề mặt của vật rắn đó Hiện tượng này xảy ra khi các giọtnước mưa hoặc các tiểu thiên thạch (small meteorites) tác động cực mạnh vào

kim loại thân máy bay Tương tự, trên thực nghiệm, một vật rắn để trongnước có thể bị phá vỡ khi bị tác động bởi một loạt sóng xung lan truyền trongnước (Chaussy, 1987) Các ứng dụng tiếp theo được thực nghiệm để tán sỏiniệu quản bằng các loại sóng xung được tạo ra bằng thuỷ điện lực Các sóngxung được tập trung vào tiêu điểm F1 của một bầu bán bầu dục để hướng vàotiêu điểm F2 là vị trí viên sỏi Tháng 2 năm 1980 bệnh nhân sỏi thận đầu tiên

đã được Chaussy, Fossmann và cộng sự tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể bằngmáy của hãng Dornier thế hệ thứ nhất (HM1) tại trường Đại học Munich(CHLB Đức) [37],[34] Từ đó cho đến nay phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

đã được nhiều nước trên thế giới tiếp tục phát triển Đã có 3 thế hệ maý ra đờivới những công nghệ ngày càng cao và hoàn thiện [12], [15],[57]

1.5.2 Nguyên lý và kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể

1.5.2.1 Nguyên lý và cơ chế phá sỏi.

Nguyên lý của phương pháp này là dùng những nguồn sóng xung từbên ngoài cơ thể và hướng tâm vào viên sỏi Khác với sóng siêu âm, sóngxung tạo ra một lực đẩy áp lực cao không tuyến tính, tạo nên một đỉnh cao rấtnhanh nhưng lại giảm từ từ Sóng xung bao gồm một phổ rộng và liên tục từvài KHz đến vài trăm MHz

Sóng xung đi qua các mô sinh vật nhanh hơn siêu âm và theo các địnhluật của âm vang (phản chiếu, khúc xạ, lan tỏa) Khi đi qua các mô sinh vật,sóng xung được truyền và phản chiếu tuỳ thuộc vào trở kháng âm thânh

Trở kháng âm thanh của một môi trường bằng tích của tỷ trọng và tốc

độ của âm vang Nước và mô mề sinh vật đều có trổ kháng âm thanh gầngiống nhau, vì vậy có thể sử dụng nước làm môi trường trung gian

Khi sóng xung đi qua các mô của cơ thể trong môi trường đồng nhất thìnăng lượng sóng hầu như không bị mất đi, nhưng gặp vật cản là môi trườngrắn (viên sỏi) thì sức công phá của sóng xung là rất lớn Do lực căng củaluồng sóng xung lớn hơn lực liên kết của viên sỏi thì sỏi sẽ vỡ ra và sau nhiềuđợt sóng xung liên tiếp tác động, sỏi sẽ vỡ vụn thành những mảnh rất nhỏ.Ngoài việc công phá trực tiếp của sóng xung, còn có hiện tượng hình thànhcác bong bóng do thay đổi áp lực âm và dương một cách liên tục trong quátrình hoạt động của sóng xung Sự hình thành và vỡ các bóng gây nên một áplực lớn có khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi [54], [45]

Nhiều nghiên cứu về kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể đã chứng minh rằngnếu dùng năng lượng quá cao, sỏi vỡ nhanh nhưng tạo nên nhiều mảnh vỡlớn Ngược lại, nếu dùng năng lượng vừa phải và nhịp độ phát sóng xungđược tăng cường thì viên sỏi sẽ vỡ vụn và thoát ra qua niệu quản dễ dàng hơn.Các mô mềm có thể dẫn truyền sóng xung, nhưng có thể bị tổn thương nặng

hay nhẹ tuỳ theo vị trí của chúng so với tiêu điểm F2 lớn hơn, có thể xuất hiệntổn thương ở các ống thận hoặc các mạch máu gây ổ tụ máu nhá trong nhu môthận (tĩnh mạch cung) hoặc tụ máu quanh thận (động mạch liên thuỳ) Vì vậy,việc định vị rất quan trọng để tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các cơ quankhác (phổi, tụy, rột, gan…) [51], [58], [80]

Hình 1.3 Sơ đồ công phá sỏi bằng sóng xung.

1.5.2.2 Các nguồn phát sóng xung.

Các nguồn phát sóng xung dựa trên nguyên tắc biến năng lượng điệnthành những loạt sóng xung âm thanh để phá vì sỏi [37], [73], [79]

Hiện nay trên thế giới có 3 phương pháp tạo sóng xung :

- Tạo sóng xung bằng phương pháp điện thuỷ lực

- Tạo sóng xung bằng phương pháp sứ áp điện

- Tạo sóng xung bằng phương pháp điện từ trường

Máy HK3 của hãng Dornier sử dụng thuỷ điện lực với năng lượng 12-24 KV.Hãng Siemens và Storz sử dụng điện từ trường Năng lượng điện đượctập trung vào tiêu điểm F2 nhờ vào một loại kính lăng trụ hoặc một bầu phảnchiếu hình parabol (Storz Mudulith) Việc dẫn truyền sóng xung không cầnđến bồn nước như HM-3, mà chỉ sử dụng các đệm nước tiếp xúc ứng với các

vị trí sỏi cần tán

Hãng Wolf (CHLB Đức) và Hãng EDAP (Cộng hoà Pháp ) sử dụng nguồnphát áp sứ điện (Piezoelectric), với công suất yếu hơn các loại máy kể trên

1.5.2.3 Các phương pháp định vị sỏi.

Các phương pháp định vị của máy tán sỏi rất quan trọng Để đảm bảo

độ chính xác vị trí sỏi và tránh làm tổn thương đến các mô cạnh vien sỏi, nhất

là máy sử dụng cường độ mạnh (800-900 bars) cần phải định vị chính xác

Tuỳ vào từng loại máy mà có các phương pháp định vị khác nhau: siêu

âm, X quang, hoặc bằng cả siêu âm và X quang

- Định vị bằng siêu âm:

Siêu âm giúp cho định vị sỏi thuận lợi với những đặc điểm sau:

+ Tránh gây độc hại cho thầy thuốc và bệnh nhân

+ Định vị chính xác và có thể theo dõi trong suốt quá trình tán sỏi

+ Các sái Ýt cản quang và sỏi nhỏ vẫn có thể phát hiện được chính xác.+ Ýt tốn kém về giá thành

+ Sỏi khó định vị khi bị xương sườn 12 hoặc các mỏm ngang của cộtsống che khuất

+ Sỏi khó định vị ở vùng 1/3 giữa niệu quản

+ Phụ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc [37], [40]

- Định vị bằng X quang:

Ngoài siêu âm, việc kết hợp với định vị bằng X quang là rất cần thiết,các máy tán sỏi thường kèm theo một cần chữ C để bổ xung cho việc định vịbằng siêu âm Nếu sử dụng X quang trong một phút với 90 KV và 3.0 mA cóthể chịu được 3 rad Nhưng một pha chụp nhanh (500 mili giây) với 60 KV,

160 mA thì chỉ chịu 0,5 rad

1.5.3 Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể [44], [45], [75].

1.5.3.1 Chỉ định

- Kích thước viên sỏi từ 5- 20 mm

- Số lượng viên sỏi < 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở 2 vị trí khácnhau

- Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đÓ tạo áp lực đẩy vụnsỏi xuống bàng quang

- Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viênsỏi định tán

- Không có nhiễm khuẩn đường niệu

- Viên sỏi không nằm chồng lên xương

- Sỏi có độ cản quang phát hiện được trên phim X quang

Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất nhiều vào thành phần hoá học

của sỏi, những sỏi quá rắn (cystin) hay mềm như sỏi (calculmus) nói chung làkhó tán vì không vỡ hoặc vỡ lại quánh lại với nhau không đào thải được

1.5.3.2 Chống chỉ định:

- Sỏi có đường kính > 2 cm

- Sỏi quá rắn như sỏi cystin, sái acid uric hoặc sỏi mềm (calculmus).

- Sỏi nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn niệu

- Trẻ em nhỏ tuổi

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim

- Bệnh nhân suy thận

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân có rối loạn về chỉnh hình xương

- Bệnh nhân quá béo bệu.

Nhìn chung đối với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và 1/3 dưới tán sỏithường dễ dàng và có hiệu quả Đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa do nằm chồnglên xương nên Ýt được thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể [60], [61], [62]

1.5.3.3 Tai biến, biến chứng tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể bằng sóng xung [44], [45], [75].

- Đái máu đại thể

- Tụ máu thành niệu quản

- Tổn thương các cơ quan lân cận như: tụ máu dưới da, tụ máu hay trànmáu màng phổi, viêm tụy cấp do thương tổn, tụ máu thành ruột, thủng đại tràng

- Nhiễm khuẩn niệu sau tán với tỷ lệ 5%

- Tắc niệu quản do sỏi tụt xuống niệu quản tỷ lệ 15%

- Đau quặn thận sau tán với tỷ lệ 10- 15%

1.5.4 Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể trên thế giới và Việt Nam.

1.5.4.1 Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể trên thế giới.

Phải nói rằng trong số các tiến bộ kỹ thuật y học thế giới trong thế kỷ

20, đây là một trong những phương pháp đạt được nhiều thành công

Kể từ khi trường hợp sỏi thận đầu tiên được điều trị thành công bằngphương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Munich, hàng loạt bệnh nhân đã đượcđiều trị tại đây Nếu đến tháng 5/ 1983 số bệnh nhân đã tăng lên đến hàngngàn người Và phương pháp này đã nhanh chóng được các nước tiên tiếntrên thế giới áp dụng, cho đến cuối năm 1988 đã có khoảng 3000 thiết bị tánsỏi ngoài cơ thể ở hơn 80 nước hoạt động Đến nay, đã có hàng triệu bệnhnhân sỏi tiết niệu trên thế giới đã được điều trị bằng phương pháp tán sỏ ngoài

cơ thể đơn thuần hay kết hợp với các thủ thuật khác như: lấy, tán sỏi qua da,lấy, tán sỏi qua ống nội soi niệu quản Hiện nay, có khoảng 70% trường hợp

sỏi tiết niệu được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể [64], [71],[72].

Cùng với việc phát triển của kỹ thuật y học, các công trình nghiên cứu

về ứng dụng và kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể đối vớisỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng cũng ngày càng phong phó[42], [65],

Tại Pháp, trong 7 năm (1990 – 1997), Lamotte F và cs [63] phân tíchkết quả điều trị sỏi niệu quản ở 137 bệnh nhân (152 viên sỏi), trong đó có 103bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần và 31 bệnh nhân được tán sỏi ngoài

cơ thể 2 lần Kết quả điều trị đạt 97%, trong đó 91% đối với sỏi niệu quảnđoạn chậu, đạt 100% là sỏi niệu quản vùng thắt lưng và chậu hông Tác giảcho rằng tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng tốt cho các trường hợp sỏi niệu quản

Tại Anh, Gnanpragasam V J và cs [47] tán sỏi ngoài cơ thể cho 180bệnh nhân sỏi niệu quản (196 viên sỏi), theo dõi 3 tháng thấy tỷ lệ hết sỏi là88%, có 21 bệnh nhân tán sỏi ngoài cơ thể thất bại phải chuyển sang tán sỏiqua niệu quản Các tác giả thấy rằng tỷ lệ hết sỏi là 90% đối với sỏi niệu quảntrên, 89% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 86% với sỏi niệu quản ở đoạn 1/3dưới Những trường hợp thất bại thường có kích thước sỏi lớn hơn 1,3 cm

Kupeli B và cs [54] ở trường Đại học Y khoa Ankara, Thổ Nhĩ Kỳcũng thông báo rằng trong 4 năm (1993 – 1997) đã tiến hành tán sỏi ngoài cơthể cho 165 bệnh nhân với kích thước từ 4 đến 42 mm Tác giả cho rằng tánsỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị hợp lý và có hiệu quả Còn ở trườngĐại học Y khoa Istanbul trong 3 năm (1990 – 1993) cũng đã có 2680 trườnghợp được tán sỏi ngoài cơ thể

Ở Nhật Bản, tác giả Inaba Y [39] từ năm 1986 đến 1993 đã tán sỏingoài cơ thể cho 238 bệnh nhân sỏi niệu quản thấy đạt kết quả 91,9% trong

đó sỏi niệu quản 1/ 3 giữa và 1/3 dưới là 86,2% - 85,2%

Matsuoka Y và cs [59] đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể bằng phươngpháp áp sứ điện trên máy ESL – 500 A cho 2019 bệnh nhân sỏi tiết niệu (815bệnh nhân sỏi thận và 1.204 bệnh nhân sỏi niệu quản) Trong đó số lần tántrung bình là 1,49 lần với sỏi thận và 1,16 lần với sỏi niệu quản Số trườnghợp phải tán nhiều lần trung bình là 24,2% trường hợp với sỏi thận và 12,0%với trường hợp sỏi niệu quản Các tác giả thấy rằng đa số trường hợp sỏi tồn

dư có kích thước 4 mm, sau một tháng điều trị là 97,7% đối với sỏi thận và98,7% đối với sỏi niệu quản Trong quá trình điều trị không gặp biến chứngnghiêm trọng nào, chỉ có 3 trường hợp nhiễm khuẩn sau tán sỏi, thiểu niệu ởbệnh nhân thận đơn độc và chuỗi sỏi sau tán ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiếtniệu Các tác giả cũng cho rằng vấn đề quang trọng là điều trị nhiễm khuẩnniệu triệt để trước khi tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể

Ở Oman, Al Busaidy S S và cs [35] đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thểcho 63 trẻ em sỏi niệu quản (76 niệu quản) trong đó có 14 sỏi niệu quản trên,

13 sỏi niệu quản giữa và 44 sỏi niệu quản dưới, với kích thước sỏi trung bình

là 12,6 mm (4 – 17,8 mm) Theo dõi kết quả sau 3 tháng thấy tỷ lệ hết sỏi là87% (55 trường hợp) Tỷ lệ hết sỏi là 89% với sỏi niệu quản trên và giữa;85% với sỏi niệu quản dưới Các tác giả đã gặp các biến chứng là nhiễmkhuẩn niệu (2 trường hợp), chuỗi sỏi gây tắc niệu quản (4 trường hợp)

Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể cũng có thể gây nên một số biến chứngnhư nhiễm khuẩn máu nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn niệuchưa được điều trị, tắc nghẽn sỏi niệu do mảnh vỡ không thoát ra được dẫnđến ứ nước ứ mủ thận…, máu tụ ở thận do xóng xung động quan nhu mô thận

có gây chẩy máu [34], [46]

1.5.4.2 Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể ở Việt Nam.

Ở Việt Nam, năm 1990, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh

đã lắp đặt máy tán sỏi ngoài cơ thể của hãng EDAP (Pháp) và trong 6 năm

(1990-1996), tại đây đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể cho 2611 bệnh nhân vớikết quả tốt là 53,52% và không gặp trường hợp tử vong nào [7].

Từ đó đến nay, đã có nhiều trung tâm tán sỏi ra đời tại Hà Nội, ThànhPhố Hồ Chí Minh, Quy Nhơn, Huế, Đà Nẵng, Thái Nguyên…

Đến năm 1994, bệnh viện Việt –Tiệp, Hải Phòng cũng đã sử dụng máytán sỏi của hãng Weida (Trung Quốc) điều trị cho 130 bệnh nhân từ tháng 11/1994- 2/1995, và cũng đã thu được những thành công nhất định [9]

Năm 1996, tại bệnh viện Việt - Đức đã được trang bị máy STORZModulith của CHLB Đức và trong 5 năm (1996-2000) đã tán sỏi ngoài cơ thểcho 687 bệnh nhân, với 700 sỏi tiết niệu, bao gồm 467 sỏi thận và 224 sỏiniệu quản Số bệnh nhân tán vụn sỏi và hết sỏi (stonefree) sau 2 ngày là 325(46,4%) và sau 3 tháng là 569 (89,3%) Không có trường hợp tử vong và biếnchứng nặng nào [28], [29],

Nguyễn Bửu Triều và cs [29] đánh giá hiệu quả của 296 lần tán sỏiniệu quản ngoài cơ thể thấy kết quả điều trị đối với sỏi niệu quản trên (216trường hợp) và dưới (80 trường hợp) như sau: vỡ vụn (50,0% và 37,0%), vỡthành mảnh khoảng 2 mm (12,0% và 9,0%), vì > 5 mm (16% và 27%) vàkhông vỡ (22% và 7%) Tại trung tâm tán sỏi Quy Nhơn từ tháng 6/1998 đếntháng 12/2000 đã điều trị cho 1136 bệnh nhân, còn ở trường Đại học Y khoaHuế từ tháng 5/2001 đã điều trị cho 170 bệnh nhân và cũng không có trườnghợp nào có biến chứng nặng [16], [16]

Từ tháng1/2001 đến tháng 6/2002, tại bệnh viện C Thái Nguyên cũng

đã tán sỏi ngoài cơ thể cho 105 bệnh nhân sỏi thận, không gặp trường hợp nào

có biến chứng nặng Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán là 42,98% và sau 3 lần tán là86,84% [22]

Ngày nay hầu hết các tỉnh thành phố lớn trong cả nước đều có máy tánsỏi ngoài cơ thể như Quảng Ninh, Thái Bình, Đà Nẵng, Cần Thơ, Bệnh viện

108, Bệnh viện 103… và đã có hàng nghìn bệnh nhân được điều trị với tỷ lệthành công cao và không có biến chứng nguy hiểm.

Tóm lại, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng là bệnh haygặp và có nhiều phương pháp điều trị Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể làphương pháp thường được lựa chọn hàng đầu, nhưng hiệu quả tán sỏi phụthuộc vào nhiều yếu tố như: máy tán sỏi, hòn sỏi (thành phần hoá học, kíchthước, vị trí), kinh nghiệm của chuyên gia tán sỏi

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 78 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới được điều trị bằng phươngpháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí trong

3 năm 6 tháng Trong đó 35 BN hồi cứu, tiến cứu 43 BN

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Kích thước viên sỏi: từ 5 - 20 mm

- Số lượng sỏi ≤ 2 viên ở một bên niệu quản và 2 viên sỏi phải nằm cạnh nhau

- Chức năng bài tiết thận còn tốt và trung bình, còn bài tiết nước tiểu đểđẩy các vụn sỏi xuống bàng quang

- Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên sỏi bên tán

- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

- Viên sỏi có độ cản quang phát hiện được trên phim X quang

- Siêu âm thận giãn độ 2 trở xuống.

2.1.2 Chống chỉ định.

- Bệnh nhân nữ đang mang thai

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,các bệnh tim mạch, rối loạn đông máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang trên tất cả các bệnhnhân sỏi niệu quản 1/3 dưới được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơthể tại bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí từ tháng 1/2006 đến 7/2009

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

Các bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thốngnhất bao gồm các chỉ tiêu:

- Đau âm ỉ, mạng sườn thắt lưng

- Cơn đau quặn thận

- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt

- Rối loạn thành phần nước tiểu: đái máu, đái đục

- Sốt nhiễm khuẩn

- Dấu hiệu thận to: chạm thận, bập bềnh thận (+)

* Bệnh lý sỏi tiết niệu kết hợp.

- Sỏi thận cùng bên hoặc khác bên, vị trí đài thận hay bể thận

- Sỏi niệu quản khác bên, vị trí sỏi.

* Tiền sử điều trị ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên.

- Mổ lấy sỏi thận

- Tán sỏi thận ngoài cơ thể

- Phẫu thuật sỏi niệu quản cũ, ESWL

- Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

* Chẩn đoán các bệnh kèm.

- Cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim

2.2.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng.

- * Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm: đánh giá hệ thống đài bể thận, niệu quản, mức độ giãn thận,

vị trí hình dạng sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, hình dáng niệu quản.Trong trường hợp sỏi gây giãn đài bể thận cần đánh giá mức độ giãn của thận,

tỷ lệ nhu mô/ bể thận, ranh giới nhu mô, đài, bể thận, qua đó tiên lượng khảnăng phục hồi của thận sau tán sỏi cũng như khả năng đào thải sỏi sau tán

Khi thận bị giãn được chia làm 3 mức độ [19]

+ Giãn thận độ 1: giãn ra mức độ nhẹ của đài bể thận đủ làm tách rờiphản xạ trung tâm, bề dày của chủ mô thận chưa bị thay đổi đáng kể

+ Giãn thận độ 2: giãn tương đối lớn của bể thận lan tràn ra ngoại vi từphễu đến các cổ đài, phần phản hồi âm tăng của phản xạ trung tâm giảmtương ứng, bề dày của chủ mô mỏng đi phẩn nào, trên mặt cắt vành kíchthước của bể thận lớn hơn bề dày của chủ mô

+ Giãn thận độ 3: đài bể thận giãn rộng, thận to chứa nhiều dịch,không phân biệt được bể thận và đài thận, nhu mô thận còn lại mỏng

- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: nhằm chẩn đoán kíchthước, hình thể, vị trí và mức độ cản quang của sỏi Để đánh giá mức độ cảnquang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của mám ngang 3 đốtsống thắt lưng (L1, L2, L3) để làm tiêu chuẩn so sánh

Mức độ cản quang của sỏi được chia là 3 mức độ:

+ Cản quang mạnh: khi độ cản quang của sỏi mạnh hơn độ cản quangcủa mám ngang các đốt sống thắt lưng

+ Cản quang trung bình: khi độ cản quang của sỏi bằng với độ cảnquang của mám ngang các đốt sống thắt lưng

+ Cản quang yếu: khi độ cản quang của sỏi yếu hơn độ cản quang củamám ngang các đốt sống thắt lưng

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: nhằm đánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết niệu,

dị dạng đường tiết niệu cũng như chức năng của thận để quyết định có tán sỏihay dùng phương pháp khác

Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận:+ Chức năng thận tốt: là các trường hợp thận ngấm thuốc tốt, rõ hìnhđài bể thận ở phút thứ 15 hoặc 30

+ Chức năng thận trung bình: thận ngấm thuốc kém, sau 30 phút mớithấy hình đài bể thận

+ Chức năng thận kém: thận ngấm thuốc rất chậm sau 60 phút hoặckhông ngấm thuốc [3]

- Các xét nghiệm máu: Ure, Creatinin, Hồng cầu, bạch cầu, hematocrit,máu chảy, máu đông, prothrompin, APTT , để đánh giá chức năng gan thận,chức năng đông máu

- Xét nghiệm nước tiểu: Nước tiểu thường quy, cấy khuẩn nước tiểu,kháng sinh đồ khi cấy khuẩn niệu (+)

2.2.2.4 Kỹ thuật điều trị.

- Phương pháp vô cảm: chúng tôi chủ động không dùng thuốc giảm đaucho BN trước tán sỏi Trong quá trình tán sỏi nếu BN đau nhiều chúng tôidùng Piroxicam 20 mg tiêm bắp

Sau khi tán trường hợp đau nhẹ chúng tôi dùng thuốc giảm đau nhẹnhư paracetamol, hoặc thuốc giãn cơ Atropin, spasfon

Trường hợp có cơn đau quặn thận sau tán chúng tôi thường sử dụngthuốc giảm đau là Amynazin 25 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch hoặc piroxicam

20 mg tiêm bắp kết hợp vơi một số thuốc giãn cơ như Atropin, spasfon

- Phương pháp định vị sỏi: định vị bằng X quang

- Tư thế bệnh nhân: nằm xấp vùng hạ vị và hố chậu áp xát vào bóngcao su qua một lớp gen siêu âm

2.2.2.5 Kết quả điều trị.

- Thời gian tán sái

- Số lần tán hết sỏi

- Tỷ lệ hết sỏi sau khi tán

- Các tai biến và biến chứng sau tán sỏi niệu quản

+ Cơn đau quặn thận

+ Đái máu đại thể kéo dài

+ Sốt nhiễm khuẩn

2.2.2.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

- Vị trí sỏi

- Kích thước sỏi

- Mức độ giãn thận trên siêu âm

- Mật độ cản quang của sỏi

- Chức năng thận trên phim UIV

- Số lượng sỏi

2.2.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.4 Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể.

2.2.4.1 Phương tiện.

Máy tán sỏi ngoài cơ thể HK ESWL-V do Trung Quốc sản xuất làloại máy thế hệ thứ 3 sử dụng hệ thống điện thuỷ lực Cường độ phát sóngxung từ 1- 20 KV

Hình2.2 Máy tán sỏi HK.ESWL-V 2.2.4.2 Phương pháp vô cảm.

Chúng tôi không dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân trước khi tán,

trong quá trình tán nếu bệnh nhân đau sẽ được tiêm thuốc giảm đau tuỳ

từng trường hợp.

2.2.4.3 Phương pháp định vị sỏi.

Máy HK ESWL-V chỉ có hệ thống định vị bằng X quang Bệnh nhânnằm sấp, vùng hạ vị và hố chậu áp sát vào bãng cao su chứa nước, da bệnhnhân tiếp xóc trực tiếp vào bãng cao su qua một lớp gien siêu âm, định vị sỏibằng X quang thẳng và nghiêng 300 để cho vị trí của viên sỏi định tán nằmđúng vào vị trí tiêu điểm của hệ thống phát sóng xung động, tạo điều kiện chosóng xung tập trung đúng vào viên sỏi cả về đường đi và tiêu cự Thầy thuốcngồi ở phòng điều khiển riêng có tường và kính chì bảo vệ Theo dõi viên sỏi

và tiêu cự trên màn hình tăng sáng với độ phóng to lên gấp 1,8 lần Trong suốtquá trình tán sỏi, viên sỏi có thể thay đổi vị trí hoặc bệnh nhân không nằm bấtđộng được lâu, do vậy khoảng 300 xung hoặc sau khi bệnh nhân cử động lạiphải chiếu tia X để kiểm tra vị trí sỏi với tiêu điểm của maý tránh tán ra mômềm xung quanh sái

2.2.4.4 Kỹ thuật tán sỏi.

Sau khi sỏi được định vị xong, bệnh nhân được yêu cầu nằm bất động

và quá trình tán sỏi bắt đầu

+ Cường độ tán sái: Khi khởi đầu với cường độ thấp khoảng 7,5 KV,sau đó tăng dần tuỳ thuộc vào mức độ chịu đau của mỗi bệnh nhân và mức độ

vì của viên sỏi biểu hiện là sự cản quang của sái mờ dần đi trên màn hình tăngsáng, thông thường chúng tôi thường tán sái với cường độ từ 8-10 KV

+ Số sóng xung sử dụng cho mỗi lần tán: tính từ sóng xung đầu tiênđến số sóng xung cuối cùng được ghi trên máy, thường chúng tôi sử dụngkhoảng 3000 xung cho mỗi lần tán

Sau tán sỏi bệnh nhân được về khoa theo dõi:

+ Nếu bệnh nhân ổn định: không đau, không đái máu thì sau 6h được

về ngoại trú hẹn sau 14 ngày đến chụp kiểm tra (Bệnh nhân được hướng dẫnuống nhiều nước, và sử dụng kháng sinh khi cần thiết)

+ Nếu bệnh nhân đau nhiều hoặc đái máu đại thể thì giữ tại khoa điềutrị giảm đau và theo dõi

+ Chúng tôi không chụp X quang và siêu âm kiểm tra mức độ vỡ củasỏi ngay sau tán

+ Thuốc giảm đau chóng tôi thường sử dụng là: piroxicam, Aminazincho những trường hợp cơn đau quặn thận hoặc mức độ đau vừa tuỳ từngtrường hợp Một số trường hợp dùng thuốc giãn cơ như : Spasfon, Atropin…

- Sái vỡ đã được bài tiết hết ra ngoài (X quang không còn sỏi)

- Không có tai biến, biến chứng phải can thiệp

+ Trung bình:

- Sỏi vì đường kính ≥ 4 mm, phải tán lại lần sau

- Cã biến chứng nhẹ không phải can thiệp gì, điều trị nội khoa ổnđịnh

- Có dùng kỹ thuật lấy sỏi hỗ trợ

+ Xấu:

- Sỏi không vỡ, phải chuyển phương pháp điều trị

- Có tai biến biến chứng phải chuyển phương pháp điều trị

Sau tán sỏi 100% BN được điều trị ngoại trú

2.2.5.2 Biến chứng.

+ Cơn đau quặn thận

+ Đái máu đại thể kéo dài

+ Nhiễm khuẩn niệu

2.2.6 Tìm hiểu một sè yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

+ Vị trí sỏi

+ Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm

+ Kích thước của sỏi

+ Chức năng thận biểu hiện trên phim UIV

+ Số lượng sỏi

+ Mức độ cản quang của sỏi

2.2.7 Đánh giá hiệu quả của máy tán sỏi dựa trên chỉ số EQ của Clayman.

Căn cứ vào kết quả điều trị sau 3 tháng để tÝnh chỉ số hiệu quả của

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Trong 3 năm 7 tháng từ 1/2006 đến 7/2009 tại khoa Ngoại thận - tiếtniệu bệnh viên Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí đã tiến hành tán sỏi ngoài cơthể cho 78 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưói

Nhận xét: Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 42,77 ± 13,21 tuối (ít

nhất là 14 tuổi và cao nhất là 84 tuổi, lứa tuổi từ 21 – 60 tuổi (89,7%) lứa tuổidưới 20 tuổi và trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ Ýt là 2,6% và 7,7%.)

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân.

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới mắc bệnh sỏi niệu quản 1/3 dưới (66,7%) gấp

đôi so với nữ giới (33,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ

lệ nam/nữ là 2/1

3.1.3 Bên niệu quản có sái.

Bảng 3.2 Bên niệu quản có sái.

Vị trí sỏi Sè BN Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy sỏi niệu quản phải (48,7%)

chiếm tỷ lệ Ýt hơn so với bên trái (51,3%) Tuy nhiên sự khác biệt là không

có ý nghĩa thống kê

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi niệu quản 1/3 dưới.

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của sỏi niệu quản 1/3 dưới.

3.2.1.1 Các triệu chứng lâm sàng.

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng.

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân sỏi niệu quản khi

vào viện vẫn chủ yếu là đau âm ỉ mạng sườn thắt lưng (85,9%), các triệuchứng như sốt, cơn đau quặn thận, đái buốt, đái rắt, cao huyết áp gặp Ýt,không gặp trường hợp đái máu đại thể nào

3.2.1.2 Thời gian mắc bệnh.

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh.

Nhận xét: Qua nghiên cứu thấy số bệnh nhân sỏi niệu quản mắc bệnh <

1 năm chiếm tỷ lệ (88,5%), tiếp đến là từ 1- 3 năm (6,4) Số trường hợp sỏiniệu quản mắc bệnh > 3 năm chiếm tỷ lệ thấp (5,1%)

3.2.1.3 Bệnh lý sỏi tiết niệu kết hợp và tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu.

Bảng 3.4 Bệnh lý sỏi tiết niệu kết hợp.

Nhận xét: có 5,1 % sè BN có sỏi thận kết hợp trong số đó có 1 BN có sỏi

ở bể thận bên đối diện còn lại là sỏi nhỏ ở các đài thận

Bảng 3.5 Tiền sử can thiệp trên thận - niêụ quản cùng bên

Tán sỏi niệu quản nội soi 1 1,3

Nhận xét : có 5,1% sè BN có tiền sử can thiệp bệnh sỏi thận và niệu quản

cùng bên

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của sỏi niệu quản 1/3 dưới.

3.2.2.1 Xét nghiệm máu và nước tiểu.

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu.

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm ure và creatinin máu.

Chỉ sè sinh hoá máu Giá trị

Creatinin (μmolmol)

(min ; max)

100,67 ± 22,61(64 ; 163) 61 (78,2%) 17 (21,8%)

Nhận xét: Qua xét nghiệm chức năng thận thấy hàm lượng ure trung

bình là 5,91 ± 1,48 mmol/l và hàm lượng creatinin trung bình là 100,67 ±22,61 Hầu hết các bệnh nhân có hàm lượng ure và creatinin máu trong giớihạn bình thường (88,5% và 78,2%), trường hợp có hàm lượng ure máu tăng là11,5% và creatinin máu tăng là 21,8%