Tổng quan điều trị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn docx

Việc điều trị LNMTC phải được cụ thể hóa trên từng bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có như: đau, hiếm muộn, khối LNMTC vào buồng trứng, … đã ảnh hưởng đến chất

Tổng quan điều trị lạc nội mạc tử cung

và hiếm muộn

GIỚI THIỆU CHUNG

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện bên ngoài tử cung cấu trúc mô giống như mô nội mạc tử cung, gây ra những phản ứng viêm mãn tính Tình trạng này gặp nhiều ở phụ nữ trong độ tuổi sanh đẻ, xảy ra ở bất kỳ mọi xã hội và chủng tộc nào

Đây là bệnh lý phổ biến, lành tính, mãn tính, có tính chu kỳ và phức tạp vì triệu chứng lâm sàng thường phối hợp nhau đa dạng, liên quan đến nhiều cơ quan khác nhau, trong khi cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ ràng, đưa đến nhiều quan điểm điều trị khác nhau làm ảnh hường đến tinh thần, thể xác và việc chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ trên toàn xã hội Việc điều trị LNMTC phải được cụ thể hóa trên từng bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có như: đau, hiếm muộn, khối LNMTC vào buồng trứng, … đã ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh như thế nào, nguyện vọng của người bệnh LNMTC, đồng thời cân nhắc tác động có lợi hay có hại do điều trị được chỉ định gây ra

Tần suất LNMTC thay đổi khác nhau tùy các nghiên cứu khác nhau, tác giả Parazzini (1994) nghiên cứu trên 3684 phụ nữ tiền mãn kinh được phẫu thuật vì các lọai bệnh phụ khoa khác nhau đã tìm thấy 12 - 45 % phụ nữ có LNMTC; Moen (1991) quan sát các phụ nữ đã được triệt sản khi bước vào giai đoạn tiền mãn kinh có 22% bị LNMTC

Bệnh có thể tìm thấy ở nhiều nơi trên cơ thể nhưng chủ yếu là tại vùng chậu, gây biến đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu Mức độ nặng nhẹ của bệnh được đánh giá khi thực hiện phẫu thuật thám sát, và dựa vào các hệ thống phân loại khác nhau của Mỹ (bảng phân loại rAFS của ARSM), Châu Âu (bảng phân lọai FOATI của GEE) Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận không có sự tương quan giữa mức độ nặng nhẹ của triệu chứng đau và độ nặng của bệnh, nhưng ngược lại có sự liên quan giữa hiếm muộn và LNMTC ở các mức độ khác nhau (ASRM 1997)

Các triệu chứng chủ yếu của LNMTC bao gồm :

 Đau vùng chậu mãn tính 60 – 70% (Hart 2003)

2004)

 Hiếm muộn: E Somigliana (2006) cho thấy liên quan đến khả năng sinh sản, LNMTC gây hiếm muộn chiếm khoảng 20 - 40%, trong khi chỉ có 5 – 10% LNMTC thấy có ở người sanh đẻ bình thường

 Khối lạc tuyến NMTC vào buồng trứng 17 – 44% (Jenkins 1986, Redwine 1999)

 Ngoài ra có thể đau khi đi cầu, đau khi rụng trứng…

CƠ CHẾ GÂY HIẾM MUỘN TRONG BỆNH LÝ LNMTC

Cơ chế gây bệnh cảnh LNMTC chung hiện nay chưa được biết rõ, và có rất nhiều; tuy nhiên có một số các cơ chế gây nên bệnh cảnh hiếm muộn trong LNMTC đã

được mô tả và có liên quan đến các giai đoạn LNMTC

Môi trường độc tính

lòng tử cung bám lên bề mặt phúc mạc chậu, tại vị trí tế bào NMTC bám vào có sự tăng sinh mạch máu tại chỗ, để phát triển thâm nhập sâu xuống bên dưới, cũng như lan xung quanh các mô kế cận

 Mô LNMTC tiết ra estrogen, prostaglandine E2 (PGE2), các tác nhân thu hút đại thực bào (MCP1), các yếu tố phát triển hướng thần kinh (NGF), các men tái tạo hình dạng mô (MMPS), các chất ức chế mô MMPS (TIMPS), những chất tiền sinh mạch như yếu tố phát triển nội mô mạch (VEGF) và interleukin – 8

 Các tổn thương này cũng sẽ tiết ra haptoglobin là chất làm giảm chức năng kết dính và thực bào của đại thực bào Các tổn thương và các đại thực bào hoạt hóa (các đại thực bào này hiện diện rất nhiều trong dịch ổ bụng của bệnh nhân bị LNMTC), tiết ra các cytokines tiền viêm (interleukin 1β, interleukin 8, interleukine 6 và yếu tố hoại tử bướu TNFα…)

 Các estrogen tại chỗ và toàn thân có thể kích thích tiết ra PGE2, hoạt hóa các sợi thần kinh gây đau, làm tăng sự xâm nhập mô thần kinh tại tổn thương bằng cách kích thích sự sản sinh ra TNF và các chất hướng thần kinh khác, góp phần kéo dài những phản ứng viêm gây nên tình trạng đau dai dẳng, kéo dài

 Các yếu tố gây chảy máu nội mạc EBAF tăng từ từ trong dịch ổ bụng và cũng có thể gây chảy máu TC

 Ảnh hưởng gây độc (toxic effects) từ quá trình viêm tác động lên các giao

tử và phôi, ảnh hưởng đến chức năng của tua loa, làm cho nội mạc TC bình thường cũng trở nên kháng lại với tác động của progesterone, chống lại sự làm tổ của phôi tại lòng tử cung

progesterone do đó nội mạc tử cung không chấp nhận sự làm tổ của phôi Những hóa chất trung gian nội tiết đó đã gây ra sự đề kháng của progesterone và có lẽ đã làm rối loạn chức năng miễn dịch

 ERFFI 1 cũng góp phần vào các chuỗi phản ứng này

Biến dạng cấu trúc giải phẫu vùng chậu

Hiện tượng viêm mãn tính lặp đi lặp lại, sự hoạt động của các chất trung gian, hiện tượng chảy máu theo chu kỳ… đã hình thành nên các dải dây dính tại vùng chậu, làm biến dạng các cấu trúc quanh buồng trứng, vòi trứng, những dây dính và biến dạng chính là các tác nhân cơ học dẫn đến việc làm mất chức năng thu nhận noãn nang từ hiện tượng rụng trứng, các noãn bào bị kẹt lại dưới các màng dính bao quanh buồng trứng

Gây suy giảm chức năng buồng trứng

Các khối LNMTC tại buồng trứng làm choán chỗ và thay đổi các nang noãn, gây giảm số lượng và chất lượng nang noãn, giảm dự trữ buồng trứng, rối loạn chức năng rụng trứng

Điều trị hiếm muộn có liên quan đến LNMTC cần dựa trên việc giải quyết các cơ chế được đưa ra, và trước tiên cần có chẩn đoán xác nhận có bệnh lý LNMTC với mức độ tổn thương giai đoạn nào Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC vẫn là nội soi ổ bụng

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ LNMTC GÂY HIẾM MUỘN

Theo ASRM 1997, có sự liên quan giữa bệnh lý LNMTC và hiếm muộn (subfertility): LNMTC giai đoạn vừa - nặng gây hiếm muộn do có liên quan giữa cấu trúc buồng trứng, vòi trứng và các dây dính dẫn đến việc mất cơ chế hút noãn; ngược lại LNMTC ở giai đoạn nhẹ - trung bình thì sự liên quan giữa hiếm muộn với LNMTC vẫn còn nhiều tranh cãi

D’ Hooghe và cộng sự 2003 cho thấy có sự gia tăng tần suất LNMTC ở nhóm hiếm muộn so với nhóm đã sanh đẻ bình thường Tỉ lệ có thai theo tháng và tỉ lệ

có thai chung không cao khi thực hiện bơm tinh trùng ở các bệnh nhân hiếm muộn

có LNMTC tối thiểu và nhẹ, so với bệnh nhân có vùng chậu bình thường không bị LNMTC (Hughes, 1997: Omland và cộng sự, 1998: Nujua Huttunen và cộng sự) Marcoux và cộng sự 1997 cũng đã báo cáo về sự gia tăng tỉ lệ thụ thai và có thai chung sau phẫu thuật cắt bỏ LNMTC nhẹ và tối thiểu qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm

Ngoài ra Adamson và cộng sự 1993, Guzick và cộng sự 1997, Osuga và cộng sự

2002 cũng đưa ra nhiều chứng cứ cho thấy không có sự tương quan giữa độ nặng hay nhẹ của LNMTC và tỉ lệ có thai chung Dựa trên những nghiên cứu tiền cứu đoàn hệ cũng cho thấy không có chứng cứ liên quan giữa LNMTC và sẩy thai hay sẩy thai liên tiếp (Vercammen và D’ Hooghe 2000); cũng như điều trị nội khoa hay phẫu thuật LNMTC không làm giảm tỉ lệ sẩy thai tự nhiên (Marcoux và cộng

sự, Parrazini 1999)

Giải pháp điều trị LNMTC gây hiếm muộn có thể bao gồm:

Điều trị nội khoa

 Vai trò tác động ức chế chức năng của buồng trứng nhằm cải thiện khả năng thụ thai trong trường hợp LNMTC tối thiểu và nhẹ hoàn toàn không

có hiệu quả, và không nên đề nghị trong điều trị LNMTC gây vô sinh Điều trị nội khoa trước mổ có thể có lợi trong những trường hợp LNMTC gây vô sinh có chỉ định phẫu thuật, nhờ giảm hiện tượng viêm của LNMTC, nên

mổ sẽ ít chảy máu, kiến thiết lại cấu trúc giải phẫu thuận lợi hơn, ít nguy cơ lấy đi mô lành nhiều, bảo tồn được dự trữ buồng trứng, ít tạo dính sau mổ hơn …

 Các chứng cứ qua y văn không nêu rõ chỉ định điều trị nội khoa đối với các

mức độ LNMTC nặng hơn gây vô sinh (Hughes và cộng sự 2007) (level 1a

– khuyến cáo A)

Điều trị phẫu thuật: tùy theo các tổn thương phát hiện được qua nội soi thám sát

và phân giai đoạn bệnh; cho đến hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi liên quan đến việc điều trị bằng phẫu thuật có làm cải thiện kết cục của điều trị hiếm muộn hay không?

 Có cần thiết thực hiện nội soi chẩn đoán chỉ với một mục đích duy nhất là phát hiện LNMTC mức độ I – II, mà không có bằng chứng mức độ này gây

ra vô sinh, tuy vậy điều trị này dường như vẫn còn mang lại hữu ích Một

số các nhà lâm sàng tán thành thực hiện nội soi thường qui để tìm LNMTC, một số khác phản đối động thái này Khuyến cáo của ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) 2005, CNGOF (College national des Gynecologues - Obstetriciens Francais) 2006 cũng đưa ra quan điểm thừa nhận hiệu quả của điều trị bằng phẫu thuật nội soi đối với LNMTC độ I – II (OR : 1.7 CI 95%: 1,1 – 2,5); nên thực hiện NS can thiệp

để cải thiện tình trạng thụ thai (grade B), và ESHRE cũng khuyến cáo nhấn mạnh nội soi ổ bụng chỉ làm khi bệnh nhân có triệu chứng gợi ý LNMTC

độc chính là sự tổng hợp các yếu tố như yếu tố tăng trưởng mạch máu VEGF và prostaglandine E2 do sự kích thích của cyclo-oxygenase-2 estrogeno – dependante, nhiều yếu tố viêm nhiễm khác và gây ngộ độc các giao tử có trong dịch của phúc mạc có thể đóng vai trò trong việc hủy hoại trên sự sinh sản noãn nang hoặc trên sự di động của tinh trùng Do vậy việc bằng cách nào đó có thể phá hủy mô LNMTC nhìn thấy được có thể sẽ làm giảm thiểu môi trường gây độc

thấy có hiệu quả cải thiện tình trạng vô sinh trong LNMTC tối thiểu và nhẹ, khi so sánh với việc chỉ nội soi ổ bụng để chẩn đoán đơn thuần không can

thiệp gì (Jacobson và cộng sự 2002) (level 1a – khuyến cáo A) Chưa thấy

có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng RCT hay phân tích gộp meta - analysis nào để trả lời câu hỏi đặt ra liệu rằng phẫu thuật cắt bỏ tổn thương LNMTC

độ trung bình và nặng có làm tăng tỉ lệ có thai lên hay không Các nghiên cứu của Adamson 1993, Guzick 1997, Osuga 2002, cho thấy dường như không có liên quan nào giữa giai đọan bệnh với tỉ lệ có thai tự nhiên sau khi

phẫu thuật (level 3 – khuyến cáo B)

 Đối với u lạc tuyến vào buồng trứng có kích thước > 4cm, phẫu thuật nội soi bóc u đã làm cải thiện khả năng thụ thai, so với nội soi dẫn lưu nang và đốt cầm máu (Beretta và cộng sự 1998, Chaprons và cộng sự 2002); hơn nữa việc đốt điện lưỡng cực hoặc laser phá hủy LNMTC mà không bóc nang lạc tuyến vào buồng trứng cho thấy có tỉ lệ gia tăng một cách đáng kể tái phát lại các nang lạc tuyến này (Vercellini và cộng sự 2003, Hart và

cộng sự 2005) (level 1b – khuyến cáo A)

 Sau mổ LNMTC trên các bệnh nhân có vô sinh, có nên điều trị nội khoa hỗ trợ không? Một số nghiên cứu khi so sánh giữa phẫu thuật đơn thuần, hoặc phẫu thuật sau đó có kết hợp điều trị giả dược và điều trị nội tiết hỗ trợ, đã cho thấy việc điều trị nội tiết hỗ trợ sau mổ hoàn toàn không có hiệu quả cải

thiện tỉ lệ có thai (Yap và cộng sự 2004) (level 1a – khuyến cáo A)

 Khi bệnh lý LNMTC gây ra các biến dạng có tính cơ học tại vùng chậu thì phẫu thuật nên được thực hiện để kiến tạo lại cấu trúc giải phẫu bình

thường của vùng chậu, và kiểm soát sự thông thương của vòi trứng Một số nghiên cứu cho thấy dường như không có liên quan giữa giai đoạn LNMTC

và tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật lấy bỏ LNMTC Tuy nhiên các dữ liệu được thu thập từ các nghiên cứu khác nhau nên không thể dễ dàng so sánh với các phẫu thuật khác, kỹ năng phẫu thuật của các phẫu thuật viên khác nhau do đó chắc chắn là không thể được tiêu chuẩn hóa Qua một nghiên cứu cohort với n = 495 bệnh nhân làm IUI, Tanahatoe và cộng sự

2006 cho thấy sau khi thực hiện NS chẩn đoán và can thiệp đã có sự thay đổi protocol IUI trước đây trong 25% trường hợp, mà thường gặp nhất là LNMTC mức độ I / II; cho thấy nếu có điều trị bằng phẫu thuật nội soi đối với LNMTC trước những chu kỳ kích thích buồng trứng và IUI, làm tăng tỉ

lệ có thai lên và giảm thời gian chờ đợi thụ thai xuống

 Điều trị vô sinh bằng cách bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) hay thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) trên những phụ nữ có lạc tuyến NMTC vào buồng trứng cho thấy không làm tăng tỉ lệ thụ thai lên được (Oliviennes và cộng sự, Arici và cộng sự 1996) Chính vì vậy, việc phẫu thuật giải quyết nang lạc tuyến buồng trứng được xem là cần thiết trước khi thực hiện các biện pháp hỗ trợ sinh sản

 Mục đích của phẫu thuật điều trị các nang lạc tuyến buồng trứng trước khi làm IUI hay IVF nhằm xác nhận chẩn đoán mô học, giảm nguy cơ nhiễm trùng khi chọc hút trứng, nhưng lại có nhược điểm có thể phẫu thuật can

thiệp sẽ làm mất một khối lượng mô buồng trứng lành chứa nhiều nang noãn nằm dưới bao nang lạc tuyến, gây suy giảm chức năng buồng trứng Chính vì nhuợc điểm đó của phẫu thuật, nên đối với LNMTC gây vô sinh, thật sự đôi khi rất khó khăn để quyết định chọn phương pháp phẫu thuật nào là phù hợp nhất để điều trị nang lạc tuyến tại buồng trứng: chọc hút - dẫn lưu, hay là chọc hút - dẫn lưu - đốt thành nang lạc tuyến, hoặc là bóc nang lạc tuyến (Fayez và cộng sự 1988; Fayez và cộng sự 1991; Hemmings

và cộng sự 1998; Saleh và cộng sự 1999) Chọc hút và dẫn lưu thường không đủ (Saleh và cộng sự 1999), trong khi bóc nang lạc tuyến với đốt điện lưỡng cực được xem là tốt hơn với mục đích trên

 Chapron và cộng sự 2002 cũng nhấn mạnh các nang có kích thước nhỏ < 3

cm có thể được hút, rửa và thám sát trong lòng nang, thành bên trong có thể được đốt phá hủy bằng điện hay laser để phá hủy lớp mô LNMTC lót trong, các u > 3cm nên được bóc lấy hoàn toàn mô LNMTC Donnez và cộng sự

1996 cũng nêu ra vấn đề u dính nhiều hay quá to, tiên lượng gặp nhiều khó khăn khi phẫu thuật bảo tồn, để tránh mất mô lành làm giảm kết quả điều trị

vô sinh sau đó, có thể nên áp dụng giải pháp 2 bước điều trị: chọc hút để hở miệng nang và rửa sạch, sau đó điều trị GnRH 3 – 6 tháng, rồi mổ lại sau

đó

 Điều trị bằng phẫu thuật LNMTC nói chung và bóc u lạc tuyến LNMTC buồng trứng nói riêng, cần có sự thảo luận trước cùng với người bệnh về

việc cần có được chẩn đóan mô học, để loại trừ ung thư, kế đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng khi chọc hút trứng, cải thiện sự tiến triển của nang noãn và khả năng đáp ứng của buồng trứng khi kích thích buồng trứng Người bệnh nên được báo và thấy trước những nguy cơ giảm hoặc thậrm chí có thể mất chức năng buồng trứng sau khi phẫu thuật Và quyết định chọn lựa phẫu thuật hay không nên được xem xét lại nếu người bệnh đã có tiền căn mổ nang lạc tuyến vào buồng trứng trước đây (khuyến cáo GPP)

Điều trị hỗ trợ sinh sản: được chỉ định khi có sự biến đổi cơ học cấu trúc giải

phẫu vùng chậu không cải thiện được sau nội soi; thất bại sau nhiều đợt IUI; suy giảm chức năng và dự trữ buồng trứng nhiều … Có thể đó là các giải pháp:

 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung: IUI thực hiện sau khi kích thích buồng trứng làm tăng tỉ lệ có thai, tuy nhiên không có khuyến cáo gì đối với IUI

mà không kích thích buồng trứng trước đó trên các bệnh nhân LNMTC tối

thiểu và nhẹ (Tummon và cộng sự 1997) (level 1b – khuyến cáo A)

 Thụ tinh trong ống nghiệm IVF:

º Thích hợp cho điều trị vô sinh do nguyên nhân vòi trứng, do tinh trùng, hoặc

thất bại với các điều trị khác (level 2b – khuyến cáo B)

º Tỉ lệ có thai từ IVF ở bệnh nhân bị LNMTC thấp hơn nhóm do nguyên nhân vòi

trứng (Barnhart và cộng sự 2002) (level 1a – khuyến cáo A)